PSICOSIS MANACO-DEPRESIVA

Perla Albaya

I - HISTORIA

Ya en la antigedad clsica la melancola era descripta por Hipcrates como una

enfermedad producida por la bilis negra, dentro de su teora humoral de las enfermedades
humanas.

Hasta el siglo XIX mana y melancola son estados patolgicos independientes. Pinel y
Esquirol as las consideran, aunque este ltimo observa en 1816 que no es raro ver
alternarse ambos estados. En la nosografa de Pinel el trmino mana designa un estado de
delirio generalizado, en tanto que melancola hace lo propio con los delirios limitados a un
solo objeto. Esquirol conserva para la mana el sentido pineliano, sustituyendo el nombre
melancola por el de monomanas (delirio acotado) propiamente dichas (pasin alegre) o
lipemanas (pasin triste).

En 1854, Falret denomina locura circular a la repeticin regular del ciclo estado manaco-
estado melanclico intervalo de lucidez. En el mismo ao Baillarger llama locura de doble
forma a la sucesin de dos perodos: excitacin depresin.

En 1883, Ritti consagra la nocin de enfermedad nica caracterizada por la sucesin de

crisis de mana y melancola. Unos aos despus, Griesinger acua la denominacin
psicosis peridica.

En 1899, Kraepelin ubica a la locura manaco depresiva (PMD) en el 9 lugar de la

nosografa expuesta en la 6 edicin de su Tratado. La caracteriza como una psicosis
esencialmente endgena, englobando las categoras anteriores al demostrar clnicamente la
profunda imbricacin de estados diferentes.

Poco despus, Ballet establece la nosografa de la PMD presentando dos variedades

clnicas: formas intermitentes y alternantes.

En 1957 Leonhard introduce la dicotoma formas unipolares y bipolares de la PMD,

nomenclatura que ha relevado a la clsica en las escalas DSM.

II SEMIOLOGA CLNICA EVOLUCIN

Kraepelin caracteriza la Psicosis manaco-depresiva en la 8 Edicin de su

Tratado (1913). La enfermedad cursa en forma de accesos que se suceden,
se alternan, o irrumpen a partir del estado normal, sin producir deterioro intelectual.
El "estado normal" se caracteriza por una tonalidad afectiva especial y
uniforme. Los perodos de transicin entre uno y otro acceso comportan desde
estados de profunda confusin con incoherencia e ideas delirantes hasta ligeras
oscilaciones del humor.

II. I a) Semiologa del acceso melanclico (se subrayan los sntomas de 1 rango)

Puede presentarse sbitamente, o bien en forma de un decaimiento

progresivo. El desencadenante puede ser localizable o no.

- Alteraciones del humor: dolor moral, hipertimia displacentera,

pesimismo, auto-recriminaciones, se combinan con angustia, sentimientos de
inutilidad, imposibilidad de anticipacin positiva del porvenir. Momentos de
anestesia afectiva alternan con otros de hipersensibilidad dolorosa. Hay
desinters por las ocupaciones habituales, anhedonia e incapacidad de disfrutar
placenteramente de la actividad sexual. Sentimientos de despersonalizacin
(desvitalizacin, desrealizacin, vivencia de autmata) pueden acompaar este
cuadro.

- Inhibicin de la actividad intelectual: dificultad extrema para sostener

atencin y concentracin, abulia, ausencia de iniciativas y proyectos, etc.
- Enlentecimiento de la actividad motriz: esta se reduce a los gestos
esenciales, que asimismo se realizan con gran esfuerzo. Para ciertos autores
(Widlocher) esta dimensin de enlentecimiento (rallentando)
constituye el modelo explicativo de la patologa depresiva. Sobre este fondo
pueden presentarse estados de agitacin angustiosa as como impulsiones
autoagresivas.
- Trastornos somticos: alteraciones digestivas, insomnio
particularmente matinal, fatiga permanente, todo tipo de sensaciones corporales
penosas.
- Riesgo de suicidio: inherente a cualquier acceso melanclico.

II. I b) Evolucin del acceso melanclico

Se estima la duracin media de un acceso melanclico en 6

meses, pudiendo producirse su remisin de un modo tan abrupto como su
comienzo. El acceso puede, asimismo, prolongarse por aos.

II. I c) Formas clnicas del acceso melanclico

-melancola delirante: forma procesual que implica un comienzo en

ruptura con la modalidad ideo-afectiva habitual al sujeto. Temas del delirio:
ideas de ruina, sistemas culpa-autorreproches, ideas hipocondriacas y
persecutorias en congruencia con la temtica de culpabilidad.

- melancola simple: forma benigna o acentuada, se reduce a los

sntomas de 1 rango del acceso melanclico.

- melancola ansiosa: las crisis de angustia se prolongan en un

permanente estado de opresin con dolor moral atroz. Esta forma comporta un
importante riesgo de suicidio.

- melancola estuporosa: la inhibicin psicomotriz se exacerba hasta la

inmovilidad con mutismo, sin prdida de la conciencia y rehusando
alimentarse.

- depresiones enmascaradas ("sin depresin"): los trastornos somticos se

presentan sin alteracin concomitante del humor: insomnio, astenia, algias
diversas. Su evolucin lenta e invalidante implica riesgo de suicidio.

II. II a) Semiologa del acceso manaco

En su forma tpica se presenta como el reverso de la crisis depresiva

Sobreviene al finalizar sta (mediante tratamiento o por resolucin
espontnea) o precedindola. En el primer caso se observa una inversin del humor
(de la tristeza a la alegra desaforada); en el segundo, la sobreexcitacin manifiesta
se acompaa de un optimismo exagerado y conductas extravagantes (cambios
radicales en el hbitat, vestimenta, intolerancia e irritabilidad, agitacin catica).
Fcilmente reconocible en la clnica, el acceso manaco muestra un polimorfismo
variable de un sujeto a otro.

- Alteraciones del humor: hipertimia expansiva, euforia patolgica,

exuberancia desbordada. La inestabilidad tmica es caracterstica: se pasa de la
alegra enftica a la angustia sino a la depresin sin solucin de continuidad.

- Alteraciones intelectuales: (Kraepelin las coloca en primer plano).

Atencin superficial, representaciones que se suceden en forma inmediata e
indiscriminada, distorsin de los razonamientos, groseros errores de la
memoria: fenmenos estos del orden de la taquipsiquia que culmina en la
"fuga de ideas". Tamaa aceleracin del curso del pensamiento., puede
confinar al sujeto al mutismo. En este contexto de expansividad, las iniciativas
que el sujeto puede tomar son radicales: cambios de trabajo, negocios
fabulosos, contratos millonarios, etc., con graves consecuencias socio
econmicas y legales.

- Trastornos motores e impulsivos: la incesante agitacin motriz del

manaco es la expresin de su excitacin psquica. Los desbordes son
frecuentes, en concordancia con la conducta, frentica: alcoholizaciones
peridicas, transgresin de normas sociales, relajamiento de la censura tica,
promiscuidad sexual.

- Perturbaciones somticas: correlato de la excitacin y agitacin

patolgicas (insomnio, adelgazamiento, bulimia, etc.)

II. II b) Evolucin del acceso manaco

Altamente influida por los psicofrmacos, una crisis

maniaca no dura actualmente ms de dos o tres semanas (hay casos
atpicamente resistentes a la medicacin) y usualmente es sucedida por un
movimiento depresivo de magnitud variable.

II. II c) Formas clnicas del acceso manaco

- mana aguda: la excitacin psicomotriz y los violentos ataques de rabia

o furia, as como cierta ideacin de carcter reivindicativo, constituyen un
cuadro de riesgo importante.

- mana delirante: la temtica megalomanaca es la ms frecuente, en

forma de ideas fluctuantes, ms del orden de una mitomana fabulatoria que
una construccin delirante elaborada. En general, el delirio es
ms fugaz y voluble que racional y estructurado, las
reivindicaciones son provisorias y mviles. El tema delirante - erotomanaco,
mstico, mesinico- proviene de ilusiones, interpretaciones, distorsiones
perspectivas.

- hipomana: merece un lugar particular, debiendo distinguirse entre un

estado permanente de excitacin psquica (hipomana crnica) y el acceso
hipomanaco que suele suceder (ms frecuentemente que la gran crisis recin
descrita) a uno melanclico. Los trastornos descriptos para el acceso tpico se
encuentran presentes an cuando su intensidad es manifiestamente aminorada:
la euforia y la hiperactividad trastornan el comportamiento habitual del sujeto en forma
de decisiones precipitadas y alteraciones del humor (impaciencia, intolerancia,
autoritarismo). Esta forma clnica es la ms frecuente en la presentacin actual de las
crisis manacas, debido a la administracin regular de los frmacos que yugulan los
grandes accesos otrora observables.

II. III Los estados mixtos manaco - depresivos

Descripto por Kraepelin, el curso de estos cuadros se caracteriza por la rpida

alternancia de los sntomas depresivos y manacos. El humor cambiante y lbil oscila
entre la euforia y el abatimiento desesperanzado; los temas delirantes alternan las
ideas de grandeza con las de ruina y culpabilidad.

Estos estados plantean importantes problemas de diagnstico

diferencial, respecto de ciertas formas de Esquizofrenia paranoide o Paranoia.

III - NOSOGRAFA

La concepcin kraepeliniana de una nica PMD fue criticada en Europa

por Leonhard, Angst y Perris, y por Winokur en USA. Estos psiquiatras
contemporneos separaron el grupo de las MONOPOLARES (ulteriormente
designadas UNIPOLARES) del grupo de las BIPOLARES.

Los pacientes bipolares se caracterizan por: temprano comienzo de la

enfermedad, ciclos frecuentes y cortos, tendencia a presentar virajes
hipomanacos como efecto de un tratamiento con tricclicos (un tipo de
antidepresivos) y responder favorablemente al litio.

ltimamente se considera que la diferencia BIPOLARES-UNIPOLARES

es relativa, admitindose una entidad intermedia entre ambos ("soft- bipolars") que
sugiere continuidad nosolgica entre los unipolares recurrentes (tres episodios o
ms) y los bipolares.

Estas concepciones han llevado a modificar la nomenclatura clsica de la

PMD por ESPECTRO (de la enfermedad) BIPOLAR, cuyas formas clnicas pueden
dividirse en episdicas e intermitentes/persistentes.

III.I Formas episdicas

a) Trastorno esquizoafectivo: en la frontera del espectro, es

una categora sujeta a controversia, que aparece en el DSM III -R y no en el
DSM IV. Designa ciertos cuadros bipolares que aparecen emparentados con
rasgos esquizofrnicos.

b) Trastorno bipolar tipo I (BP I): la secuencia evolutiva tpica de

este trastorno alterna episodios depresivos y manacos separados por
intervalos libres. Se distinguen dos tipos de ciclo:
- depresin - mana - intervalo libre.

El episodio depresivo inaugura la enfermedad., seguido de otro de excitacin

manaca que precede un intervalo libre, previo a un nuevo episodio depresivo. La
depresin es el trastorno ms severo (con prevalente sintomatologa ansiosa)
que vira abruptamente hacia la mana.

- mana. - depresin - intervalo libre.

La enfermedad comienza con un episodio manaco, seguido de una

depresin e intervalo libre, previos al advenimiento de un segundo episodio manaco.
Los episodios de mana son severos y el pasaje a la depresin se produce
gradualmente en das o semanas. La depresin es moderada y con prevalencia de
sntomas psicomotores (enlentecimiento).

c) Trastorno bipolar tipo II (BP II)

- depresin - episodio hipomanaco depresin (sin intervalos libres)

Episodios depresivos mayores recidivan, alternando con episodios

hipomanacos. Si se presenta un episodio manaco mayor, corresponde nombrar
al trastorno: BP I.

d) Trastorno bipolar tipo III (BP III)

Esta categora ha sido reemplazada en el DSM IV por "Trastorno depresivo

mayor recidivante". Para la psiquiatra europea designa episodios depresivos
recurrentes incluyndolos as en el espectro bipolar "soft", sustituyendo la
categora UNIPOLAR I.

III.II Formas intermitentes y persistentes

Los trastornos bipolares pueden cronificarse produciendo la invalidez social

del sujeto.

a) Formas ciclotmicas e hipertmicas

Estas formas se manifiestan a nivel de la "personalidad": conductas

explosivas, mal rendimiento escolar o profesional, consumo abusivo de
txicos, etc. La ciclotimia corresponde a la alternancia rpida de un polo a otro
(mana-depresin). Las formas hipertmicas, ms raras, corresponden a una
crnica hipomana.
b) Distimia subafectiva

Corresponde a las llamadas "personalidades depresivas": comienzo

temprano, intensidad dbil y sensibilidad a las psicoterapias.

c) Temperamento irritable

Equivalente, a nivel del temperamento, de los "estados mixtos": sujetos

irritables, cambiantes, impulsivos, excesivamente crticos y siempre
descontentos, que raramente advienen eutmicos.

d) Estados mixtos prolongados

Estado persistente de extrema tensin, agitacin, irritabilidad,

hiperemotividad, insomnio, hiperactividad sexual. Sumamente resistentes al
tratamiento mdico o psicoteraputico, suelen automedicarse o ingerir alcohol.
 e) Formas remitentes (recidivantes) y formas a ciclos rpidos

- Recidivantes "a ciclos largos": se presenta un ciclo por ao, sin

intervalos libres, siguiendo un ritmo "estacional" (depresiones en otoo-invierno,
mana-hipomana en primavera-verano).

-"A ciclos rpidos": se presentan entre 3-4 ciclos por ao. Los episodios
depresivos son severos, con riesgo de suicidio; los de excitacin tienen
intensidad hipomanaca. La internacin suele ser necesaria.
f) Mana crnica

En estos pacientes el estado de excitacin decanta progresivamente

hacia persistentes ideas megalomanacas, de contenido ertico y
persecutorio.
Este cuadro clnico evoca los diagnsticos de esquizofrenia paranoide y
parafrenia.

g) Melancola crnica

Los trastornos "neurticos" pasan al primer plano, una vez menguada la

sintomatologa mayor.

IV ETIOLOGA
La psicopatologa psicoanaltica ha producido desarrollos en torno a esta
entidad, que no sern desplegados en esta ocasin. Baste decir que en la obra de
Freud, Melanie Klein y Jacques Lacan pueden hallarse escritos de referencia.

En el campo de la psiquiatra biologista, desde 1957 la

investigacin se ha orientado privilegiadamente a establecer y regular la
accin de ciertos neurotransmisores (IMAO), a fin de tratar los trastornos bipolares y

ejercer cierta accin preventiva ante la aparicin de un episodio aislado.