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INTRODUCCIN
Consideramos importante que para nuestra formacin es necesario conocer sobre los cuadros de
aracneismo ms frecuentes en nuestra regin, para saber cmo manejar el caso apropiadamente.
Se pretende con este trabajo, facilitar el reconocimiento de las especies de arcnidos ms
importantes clnicamente hablando, lo que aumentara nuestra capacidad resolutiva si debemos
afrontar este tipo de patologa, sobre todo en zonas perifricas y rurales.
LOXOSCELISMO
FISIOPATOLOGIA
La L. laeta posee un aparato venenoso constituido por un par de glndulas ubicadas en el interior
del cefalotrax que desembocan en sendas piezas llamadas quelceros.
Existen tres factores que se deben evaluar para un acertado diagnst ico de loxoscelismo:
identificacin correcta del insecto agresor, evaluacin crtica del relato del accidente y evaluacin de
la presentacin clnica.
Aunque puede variar de tonalidad, siempre es de color marrn y su abdomen tiene forma de globo
y es de un marrn ms oscuro que el resto del cuerpo.
El cuerpo mide entre 0,75 a 1,5 cm. de longitud y 3 a 4 cm. incluyendo las patas. La hembra es
ms grande, tiene un abdomen ms prominente que el macho y produce mayor cantidad de veneno.
Presenta dos quelceros anteriores en cuyo interior contiene dos estructuras afiladas y curvas a
manera de colmillos que introduce en la piel cuando muerde provocando una huella semiolgica
importante en la piel a manera de dos agujeros simtricos pequeos en el centro de la lesin.
Cuando muerde a las personas es porque se ha sentido amenazada. Recordar que muerde una
sola vez.
2. Buscar correspondencia del relato que da el paciente con las caractersticas del accidente
con esta araa:
Los accidentes ocurren generalmente dentro del domicilio, en zonas urbanas y por las maanas
cuando las personas se estn vistiendo o cuando estn limpiando reas dentro de la casa que no se
remueven con frecuencia. Tambin se reportan mordeduras por la noche mientras se duerme.
Cuando la persona est consciente puede referir un dolor sbito lancinante una sola vez o la
mordedura puede pasar desapercibida.
Las zonas ms afectadas los miembros superiores, el rostro, el cuello, los miembros inferiores y el
tronco.
a. LOXOSCELISMO CUTNEO
La mordedura puede ser dolorosa o no, pero casi siempre se presenta un dolor secundario a
isquemia luego de 2 a 18 horas.
El LC vara desde lesiones eritematosas leves hasta necrosis extensas y est asociado a la salud
de la persona, grado de obesidad, cantidad de veneno inoculado, sexo de la araa, parte del cuerpo
afectada, etc.
En la mayora de casos luego de 6 a 8 horas del accidente, la lesin adquiere caractersticas propias
casi inconfundibles para el profesional de la salud bien entrenado. En la figura 2 se presenta la
evolucin de un caso de LC.
Inicialmente se produce eritema, edema, huella de los dos quelceros.
Posteriormente presenta un halo de vasoconstriccin plido grisceo que se extiende alrededor del
rea mordida, la cual se convierte en una placa equimtica oscura con flictenas y ampollas que
posteriormente se tornan hemorrgicas.
Seguidamente se produce induracin del tejido y coloracin violcea con aumento de tamao de
una manera geogrfica y gravitacional, constituyendo la placa liveloide.
El centro de la lesin usualmente est por debajo de la superficie de la piel lo que junto a la coloracin
violcea ayuda a diferenciar de la mordedura de otros artrpodos creciendo en extensin y
profundidad formando una escara negra la cual se desprende dejando una ulcera profunda que cura
en 4 a 6 semanas
La evolucin total de la lesin puede llevarse a cabo entre 6 a 8 semanas, en ocasiones incluso 4
meses. La necrosis generalmente se presenta despus de las 24 horas, pero en casos severos
puede ser antes de este tiempo.
Debe tenerse como paradigma que todo cuadro de loxoscelismo es una forma de LCV hasta que no
se demuestre lo contrario, sobre todo en las primeras 24 horas de evolucin, por lo que si no
aparecen las manifestaciones de esta forma de loxoscelismo en este tiempo, lo ms probable es que
se trate de una forma cutnea con buen pronstico.
El LCV se manifiesta casi siempre dentro de las primeras 24 horas post accidente. En una serie de
casos, el 80% de personas con LCV tuvieron la oliguria, hemoglobinuria y hematuria en las primeras
6 horas. Tiene una letalidad entre 5 a 20%. Algunas observaciones sealan que las mordeduras que
se realizan en el tronco, principalmente trax, tienen mayor riesgo de desarrollar esta forma clnica,
as como las mordeduras en las personas de la tercera edad o en infantes y aquellos que presentan
fiebre, nuseas y vmitos en las primeras horas de evolucin.
Las manifestaciones clnicas precoces, en las primeras 6 horas, incluyen: orinas en escaso volumen
y de color caf oscuro, fiebre, ictericia y trastorno del sensorio: irritabilidad y sopor. Se requiere de
pruebas de laboratorio para descartar hemlisis intravascular en forma precoz.
Las siguientes pruebas son de utilidad clnica: deteccin de hemoglobinuria y hematuria por examen
completo de orina, cada de hematocrito y aumento de reticulocitos, aumento de la deshidrogenasa
lctica (intraeritrocitaria), cada de la haptogloblina (protena que se une a la hemoglobina libre en
sangre para ser limpiada por el hgado) e incremento de la bilirrubina indirecta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En las primeras horas el cuadro puede no ser muy caracterstico y confundirse con otras picaduras
o mordedura de insectos, celulitis, fornculos, herpes simple infectado, herpes zoster, penfigoides,
eritema multiforme, eritema migratorio, equimosis por traumatismos, carbunco cutneo.
Una buena anamnesis y una buena evaluacin clnica, hasta el momento, son los nicos
procedimientos de diagnstico.
MANEJO
Se recomienda lavar la herida con agua y jabn, aplicacin de compresas fras para inhibir la
actividad de la esfingomielinasa D ,evitar movimiento y calor en la zona, mantener elevada la
extremidad afectada y acudir al centro de salud ms cercano. Debe incentivarse a que la persona
afectada lleve al insecto agresor muerto o vivo para su identificacin.
Terapia con suero anti-loxosclico heterlogo (equino) Al momento no hay experiencias clnicas
adecuadas que permitan evaluar la eficacia del suero heterlogo en el manejo del loxoscelismo.
Existen varios estudios que demuestran su beneficio en modelos animales cuando el veneno es
administrado en las primeras horas, tanto en su actividad hemoltica como dermo-necrtica.
Actualmente se necesita de ensayos prospectivos y controlados, pero por la naturaleza de los
accidentes se produce una demora en el diagnstico, lo que dificulta la ejecucin de un buen diseo
que tenga impacto en la conducta teraputica. En el algoritmo de decisiones que presentamos las
recomendaciones de diversas publicaciones internacionales y nacionales; as como informacin de
los fabricantes, la evidencia de todas ellas est basada en reportes de serie de casos y opinin de
expertos. En el Per se dispone de suero anti-loxosclico monovalente producido a partir del plasma
de equinos hiperinmunizados con veneno de la araa Loxosceles laeta. Su presentacin es un frasco
ampolla de 5 ml de una solucin incolora o amarillo verdosa que contiene inmunoglobulinas equinas
que neutralizan no menos de 80 glndulas de veneno de Loxosceles laeta. Las pruebas de
sensibilidad previas a la administracin del suero carecen de valor predictivo, por lo que se debe
administrar el suero en un establecimiento de salud con capacidad de resolver las potenciales
reacciones adversas.
Antihistamnicos Son recomendables cuando haya exantema local o general y prurito asociado.
Clorfeniramina tabletas 4 mg VO cada 6 horas. Corticoides Utilidad no bien demostrada, se usa en
casos severos con manifestaciones sistmicas, sobre todo para disminuir el edema que es
importante cuando afecta el rostro y cuello ya que puede obstruir la va area. Dexametasona o
betametasona 0,025mg/kg/ dosis EV cada 6 horas por 3 a 4 das, o hidrocortisona 100 mg. EV cada
6 horas.
Antibiticos Utilizarlos slo cuando haya signos de sobreinfeccin bacteriana, no como prevencin
de infeccin, salvo cuando se presente necrosis y exista el riesgo de infeccin por Clostridium sp,
que puede estar presente en el veneno de Loxosceles sp. Usar clindamicina a una dosis de 300 mg
VO cada 8 horas, o cefalosporina de primera generacin VO cada 8 horas, o dicloxacilina 500 mg
VO cada 6 horas.
Azcar granulada Una vez realizada la escarectoma deja una ulcera con lecho an necrtico, se ha
demostrado su utilidad en la formacin de granulacin de la herida y por sus propiedades
antispticas. Vacuna para ttanos Recomendado en aquellos no inmunizados previamente.
CONSIDERACIONES PEDITRICAS - El loxoscelismo sistmico es raro, pero puede ocurrir ms
comnmente en nios. Debido a que los efectos sistmicos pueden preceder a los hallazgos
cutneos, el loxoscelismo debe considerarse en el diagnstico diferencial de hemlisis aguda de
etiologa desconocida que ocurre en el grupo de edad peditrica en regiones en las que las araas
recluse son indgenas.
Todos los nios con signos sistmicos despus de una presunta mordedura de araa recluse
justifican la hospitalizacin y la evaluacin de hemlisis aguda y rabdomilisis. El tratamiento es de
apoyo.
Los nios que no tienen hallazgos sistmicos pueden ser dados de alta despus del cuidado local
de heridas y medidas generales. Sin embargo, debido a que la hemlisis se ha descrito hasta siete
das despus de una picadura de araa, los cuidadores deben tener instrucciones claras para buscar
atencin mdica de inmediato si se presentan hallazgos sistmicos (vmitos, fiebre, mialgias o
hematuria). Adems, se sugiere la reevaluacin del nio a los tres y siete das despus de la
mordedura, independientemente de los sntomas.
Los informes de casos de mordeduras de Loxosceles durante el embarazo han documentado que
no hay efectos adversos en los resultados fetales
Carlos Alberto Mendoza Ticona, Csar Cabezas Snchez (2012). Loxoscelismo: Evaluacin Clnica,
Tratamiento y Prevencin (Tabla) Recuperado de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/speit/2006_n1/pdf/a02.pdf
LATRODECTISMO
Las viudas negras pertenecen a la familia Theridiidae, gnero Latrodectus. Hay aproximadamente
30 especies de viudas negras encontradas en todo el mundo. No todos estn relacionados con
mordeduras humanas, esto puede ser en parte debido a la distribucin de las araas lejos de
poblaciones humanas. Las viudas negras hembras son responsables de las picaduras ms
significativas.
Es muy difundida en el mundo, recibe distintos nombres vulgares: Viuda negra en Norte Amrica,
araa del lino o rastrojera en Argentina, Capulina en Mxico, Pallu o Brava en Chile,
Lucacha en la costa y en Arequipa, Huilca en Ayacucho y Apurmac.
A. IDENTIFICACIN :
MANIFESTACIONES CLINICAS
Historia de la enfermedad
Los pacientes que presentan mordeduras de viuda suelen tener una historia reciente (<8 horas) de
una actividad de riesgo, como jardinera, cortar madera, usar muebles de jardn o limpiar un
garaje. Aproximadamente el 75% de las mordeduras estn en las extremidades, sobretodo en
miembros inferiores. La mayora de las mordeduras son inicialmente asintomticas o causar dolor
leve en el sitio de la mordedura. El tiempo de inicio de los sntomas ms generalizados es de
aproximadamente 30 a 120 minutos desde el momento de la mordedura, pero puede ser ms largo
en ocasiones.
Signos vitales: los signos vitales son normales en aproximadamente el 70% de los
pacientes. La taquicardia, taquipnea y / o hipertensin pueden surgir de dolor, ansiedad y /
o efectos de veneno.
Los hallazgos raros incluyen leo intestinal, priapismo, cardiomiopata, edema pulmonar y
colapso cardiovascular. La hematuria, el sndrome de Horner, el sndrome compartimental, la
rabdomiolisis y la necrolisis epidrmica txica son hallazgos adicionales que han sido
reportados. Los pocos casos de latrodectismo con rabdomilisis documentada muestran un
aumento moderado pero no alto en la creatina fosfoquinasa srica. La muerte es inusual, incluso
en los nios, que son generalmente ms afectados por envenenamientos.
DIAGNSTICO
Cabe sealar que el diagnstico de una mordedura de araa viuda slo puede considerarse
definitivo si se cumplen los dos criterios siguientes:
Sin embargo, estos criterios para el diagnstico definitivo slo se cumplirn en una minora de
casos ya veces es necesario hacer el diagnstico del latrodectismo basado en criterios ms
limitados, como los siguientes:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los espasmos musculares dolorosos del latrodectismo pueden imitar una variedad de otras
condiciones dolorosas.
3. Rabia: El latrodectismo tambin puede confundirse con la rabia. Los pacientes con rabia
presentan una actividad motora excesiva, excitacin y agitacin con convulsiones y un
caracterstico "miedo al agua" (hidrofobia) debido a una dolorosa, violenta, contraccin
involuntaria de los msculos farngeo y larngeo. En la mayora de los casos de rabia,
los pacientes pueden reportar una mordedura definida o al menos contacto directo con
un animal.
MANEJO
El enfoque de las picaduras de viuda negra depende de la gravedad del envenenamiento:
La mayora de los pacientes que sostienen una mordedura de viuda negra sintomtica
desarrollan un envenenamiento leve que responde bien al cuidado simple de la herida ya la
analgesia oral.
Los pacientes con envenenamientos moderados a severos por las araas viudas negras
garantizan la analgesia opioide parenteral y las benzodiazepinas junto con el monitoreo para las
complicaciones. El antdoto tambin est indicado cuando el dolor muscular y los espasmos
estn mal controlados por estas medidas.
Los pacientes con dolor severo persistente a pesar de las medicaciones parenterales que no
reciben o no responden al antdoto de la araa viuda negra autorizan la hospitalizacin.
La mayora de las mordeduras se pueden manejar con una intervencin mnima y sanar sin
cicatrices. Resolver mordeduras debe ser controlado para el desarrollo de infeccin bacteriana
secundaria, aunque esta es una complicacin rara.
Los antibiticos se prescriben slo si hay signos de infeccin, como el aumento del eritema,
fluctuacin y supuracin y rara vez son necesarios. Si se desarrolla celulitis y / o absceso, el
paciente debe recibir antibiticos dirigidos contra patgenos de la piel que se encuentran
comnmente en la comunidad
El envenenamiento producido por la viuda negra no suele ser mortal, aunque la mortalidad
asociada con la infeccin secundaria de la mordedura o insuficiencia cardaca, que se ha
descrito raramente. En los Estados Unidos, el antdoto es escaso y la distribucin est limitada
por el fabricante.
Sugerimos que los pacientes con mordeduras de viuda no reciben calcio intravenoso,
solo o en combinacin con opioides parenterales o benzodiazepinas, para el tratamiento
de dolor muscular y espasmos. El calcio intravenoso no parece ser eficaz para el
tratamiento de dolor muscular moderado a severo y espasmos despus de una
mordedura de araa viuda. Por ejemplo, en un estudio observacional de 163 pacientes
con picaduras de araas viudas, 23 de 24 (96 %) pacientes con envenenamiento
moderado o severo no tuvieron alivio del dolor y espasmos musculares despus de la
terapia intravenosa de calcio y requirieron otro tratamiento (opiceos parenterales,
benzodiazepinas, y / o antdoto).
Un nuevo antdoto que consiste en fragmentos, 2 de caballo est siendo ensayado, pero
no est disponible fuera de los protocolos experimentales.
INDICACIONES
Recomendamos encarecidamente la consulta con un toxiclogo mdico, un toxiclogo
clnico u otro mdico con experiencia en el manejo de las picaduras de viudas negras
antes de la administracin del antdoto.
Sugerimos que los antdotos de araa viuda se administren para sntomas moderados a
severos de mordeduras de araa viuda que no responden al tratamiento con opioides
parenterales y benzodiazepinas.
Los sntomas representativos son los siguientes:
- Dolor local severo y persistente o clicos musculares
- Dolor significativo o diaforesis que se extiende ms all del sitio inmediato de la
mordedura
- Taquicardia e hipertensin
- Dificultad para respirar
- Nuseas y vmitos
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de mordeduras de antdoto viuda con
antdotos se basan en informes de casos, series retrospectivas y pequeos ensayos
La administracin del antdoto de la viuda negra puede disminuir la duracin del dolor a
menos de 24 horas en hasta 80 por ciento de destinatarios y reducir la gravedad hasta
el punto de que el hogar de descarga es posible en hasta el 90 por ciento de los
pacientes. Sin embargo, su uso tambin est asociado con reacciones alrgicas (del 5
al 9 por ciento de los pacientes), anafilaxis (<1 por ciento de los pacientes) y, para el
antdoto negro de araa viuda negra (Latrodectus mactans).
La enfermedad del suero se ha descrito en el 2 al 16 por ciento de los pacientes que han
recibido viuda antdoto de araa .
DOSIS Y ADMINISTRACIN
Los antdotos de viuda deben administrarse tan pronto como sea posible despus del
inicio de sntomas significativos que justifiquen la terapia con antdotos, aunque los
pacientes con sntomas en curso pueden beneficiarse del tratamiento incluso das
despus de la mordedura.