FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA

I.E...
DIRECCION : Plaza principal
Centro Poblado:.................................................................................................................
Distrito: Vizcatan del Ene. Provincia: Satipo Region:Junin
CODIGO MODULAR : ..... CODIGO DE LOCAL :...............................................
NIVEL EDUCATIVO : Inicial: Primaria: Secundaria:
Se
POBLACIN ESCOLAR : .. Alumnos
FECHA DE INSPECCION : da: 04, mes: 10, Ao: 2017

1. DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Nombre del Director :.....
Telfono:.. Correo Electrnico:
NIVEL N DE ALUMNOS TURNO DE N SECCIONES EXISTENTES
EDUCATIVO FUNCIONAMIENTO

MAANA TARDE MAANA TARDE MAANA TARDE

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
rea del Terreno :M2, Dimensiones del Terreno:...
Pendiente del Terreno :, Acceso a discapacitados (Rampas):................
Altitud del Terreno :..msnm, Clima:, Otros:...
Indicar si cuenta con : Energa Elctrica: Agua: Desage: P
Indicar si la I.E. est ubicado a cercanas de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, lneas de alta
tensin, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):.

2. NECESIDAD DE AULAS : Requiere: . Aulas Provisionales

Descripcin del espacio disponible para la instalacin de aulas prefabricadas:
.
Descripcin de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:

Descripcin del Lugar donde se va a instalar las Aulas provisionales (debe de ser adecuado segn el

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Reglamento Nacional de Edificaciones para tener espacios libres y no afectar reas libres en caso de sismos).

3. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
ESTADO
Pab Ambientes Estructura
# Niveles :.
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :.... Estado de la Estructura (Muros,
. Columnas, Vigas, Techo y Piso):
Columnas :....... .....
... ....................................
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :.... Estado de las Instalaciones (sanitarias
A ... y elctricas): ..
Cobertura :.... ..
Ambientes 3er Nivel: ... ......................................
.. Pisos :..... Entidad que la Construyo:
Puertas:.. ..
Ventanas:. Ao de Construccin:

# Niveles :.
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :.... Estado de la Estructura (Muros,
. Columnas, Vigas, Techo y Piso):
Columnas :....... .....
... ....................................
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :.... Estado de las Instalaciones (sanitarias
B ... y elctricas): ..
Cobertura :.... ..
Ambientes 3er Nivel: ... ......................................
.. Pisos :..... Entidad que la Construyo:
Puertas:.. ..
Ventanas:. Ao de Construccin:

C Exteriores : Material Utilizado:
Patios:.. Estado de conservacin:
Corredores:. Patios:..
... Cerco perimtrico:.. Corredores:.
Escaleras: Cerco perimtrico:..
Losa deportiva:... Escaleras:

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Losa deportiva:...
Asta de Bandera:
Asta de Bandera:
Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalacin de las aulas prefabricadas):
.
.

4. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:

Cantidad de Mdulos: ..Simples: (Aulas), ..Dobles: (.Aulas), .Triples: (..Aulas)
Uso actual de los Mdulos:...Ao de Instalacin:.......
Estado de Conservacin:. Entidad que Entrego.....
Disponibilidad del mdulo: SI ( ) NO ( ) Por qu.

5. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:

Cuenta con vigilancia: NO ( ) SI ( )
Cuenta con cerco perimtrico: NO ( ) SI ( ) Material:..

Firman en seal de Conformidad:

. .
Nombre del Evaluador Nombre del Director de la I.E.
Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP) Sello y Firma del Director
Telfono / Correo Telfono / Correo

. .
VB - Sello y firma de la UGEL VB - Sello y firma de la DRE

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REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:

1. Registro fotogrfico (vistas de los exteriores de la I.E, vistas de las aulas y

ambientes en situacin de emergencia as como el lugar probable de ubicacin del
aula provisional).

2. Plano de localizacin de la Institucin Educativa.

3. Croquis acotado de la ubicacin de las aulas en situacin de emergencia (tomar

modelo 2 como referencia).

4. Croquis acotado de la ubicacin de las aulas provisionales en la I.E. con la firma

aprobatoria del Director (tomar modelo 3 como referencia).
El rea destinada para la ubicacin de las aulas provisionales deben de contar con
el espacio necesario para su instalacin (ver anexo 1).

5. Croquis de distribucin de secciones, por turno de funcionamiento y por niveles

educativos (tomar modelo 1 como referencia).

6. Documento que acredite la tenencia legal o asignacin del predio.

7. Informe Tcnico actualizado de Defensa Civil.

8. Otra documentacin que considere relevante.

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