ANEXO I

A: IGAFOM - CORRECTIVO/METLICA
Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

I. DATOS GENERALES

1.1 IGAFOM DE FORMA: (marque con una X segn corresponda):

Individual Colectivo1

1.2 Datos del Minero:

Registro nico de Contribuyente

Nombre de la Persona Natural o Persona

Jurdica:
Nombre del Representante Legal en caso de
ser una Persona Jurdica

Listar a los mineros informales que conforman el IGAFOM Colectivo, de corresponder:

N Minero Informal Registro nico del Contribuyente (RUC)

1.3 Condicin* (marcar con un aspa X):

Subterrnea o cielo abierto: PMA* (hasta 25 TM/da) PPM** (hasta 350 TM/da)

Placeres aurferos: PMA* (hasta 200 m3/da) PPM** (hasta 3,000 m3/da)

* Productor Minero Artesanal - PMA hasta 1,000 hectreas.

** Pequeo Productor Minero - PPM hasta 2,000 hectreas.
La condicin debe guardar relacin con la informacin que se describe en los siguientes tems.

1.4 Datos del o los Derecho(s) Minero(s), de corresponder:

N Nombre Cdigo
Colocar el nombre del Derecho Minero segn Colocar el cdigo nico del Derecho Minero segn
01
INGEMMET Ej. Paquita INGEMMET Ej. 010000101

1
El IGAFOM a presentar en forma colectiva ser considerado cuando:
El minero informal (persona natural y/o jurdica) inscrita en el REINFO, se agrupa y designa a un representante, a efectos de elaborar y presentar dicho
formato (IGAFOM Colectivo) teniendo en cuenta lo siguiente:

- Las actividades mineras se deben desarrollar en una misma concesin minera o en concesiones mineras colindantes.
- Solo para actividades mineras de explotacin, cuyas caractersticas del yacimiento deben ser similares, es decir la extraccin de la misma sustancia
metlica, asimismo dicha actividad debe ubicarse dentro de una misma cuenca hidrogrfica.
- Se debe identificar claramente los compromisos ambientales y sociales de manera individual (por rea l y colectiva.
 ANEXO I
A: IGAFOM - CORRECTIVO/METLICA
Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM
II. INFORMACIN GENERAL DE LA ACTIVIDAD MINERA DE EXPLOTACIN (subterrnea, cielo abierto o placeres aurferos)
Y/O BENEFICIO

a. Ubicacin geogrfica en sistema de coordenadas UTM DATUM WGS 84 precisando la zona (17S, 18S o 19S), de la
actividad minera, respecto de los vrtices del polgono que encierra a los componentes principales y auxiliares
de la actividad que se viene realizando o realiz por cada rea de actividad del minero informal:

rea de la actividad minera

UTM WGS 84 Zona* Produccin
rea (TM/Da)
Nombre del minero informal Vrtice Norte Este (ha)**
Ej. 1.- Pedro Sarmiento Perez Ej. 1 Ej. 8 435 000 Ej. 392 000
1.00 50
...
*Las coordenadas UTM en DATUM WGS84 debe ser expresado en metros.
**Los componentes principales y auxiliares deben estar circunscrito dentro del polgono que conforma el rea de la actividad minera.

b. Produccin Total diaria Estimar la produccin diaria, el cual debe estar expresado en toneladas mtricas o
estimada (promedio da/mes): metros cbicos (para placeres aurferos).

Indicar el tipo de mineral que extrae: Ej. Sulfuro de oro, sulfuro de cobre, xidos de oro,
c. Tipo de mineral que explota: oxido de cobre, etc.

d. Tiempo de vida til estimado*: Estimar el tiempo de vida til de la actividad minera expresado en meses o aos respecto
a su reserva
*Computado a partir de la fecha de presentacin del IGAFOM.

e. Usa explosivos (marcar con un aspa X):

f. Usa insumos qumicos (marcar con un aspa X): Si No
Si No
g. Consumo y fuente de abastecimiento de agua para la actividad minera:

Uso Industrial:

Ubicacin geogrfica del punto(s) de captacin:

UTM WGS 84 Zona

Vrtice Norte Este
Ej. 1 Ej. 8 546 000 Ej. 375 000

Fuente de abastecimiento (marcar con un X, segn corresponda):

Rio Manantial Puquial Lago Laguna

Quebrada Riachuelo Arroyo Oconal Acufero

Pozo propio Pozo de tercero Otros (Especificar)

Indicar volumen
... gal/da
de agua requerido:

Uso Domstico:
 ANEXO I
A: IGAFOM - CORRECTIVO/METLICA
Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

Ubicacin geogrfica del (los) punto(s) de captacin:

UTM WGS 84 Zona

Vrtice Norte Este
Ej. 1 Ej. 8 546 000 Ej. 375 000

Fuente de abastecimiento (marcar con un X, segn corresponda):

Rio Manantial Puquial Lago Laguna

Quebrada Riachuelo Arroyo Oconal Acufero

Pozo propio Pozo de tercero Otros (Especificar)

Indicar volumen
total de agua requerido:
... gal/da

III. ACTIVIDAD MINERA SEGN EL MTODO DE EXPLOTACIN Y/O BENEFICIO

Consignar la ubicacin geogrfica en sistema de coordenadas UTM DATUM WGS 84 precisando la zona (17S, 18S o 19S), de
los componentes principales y/o auxiliares que se encuentren en superficie.

3.1 ACTIVIDAD MINERA SUBTERRNEA (Marcar con un aspa "X" e indicar la cantidad, segn corresponda):

a. Mtodo de Explotacin (marcar con un X, segn corresponda):

Corte y relleno ascendente Corte y relleno descendente Circado

Cmaras y pilares Otros (especificar)
b. Ciclo de minado (marcar con un X, segn corresponda):

Descripcin:
Realizar una breve descripcin del ciclo de minado
Sostenimiento Acarreo que se viene desarrollando. Limpieza

c. Componentes principales (marcar con un X, segn corresponda):

Pique Cantidad Galera Cantidad

Inclinado Cantidad Polvorn Cantidad
Crucero Cantidad Botadero Cantidad
Chimenea Cantidad Cortada Cantidad

Coordenadas UTM WGS 84

Marcar Componente Zona Cantidad
Norte Este
Bocamina Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01

Otros (Especificar)
 ANEXO I
A: IGAFOM - CORRECTIVO/METLICA
Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM
Descripcin:
Realizar una breve descripcin de los componentes principales que se tiene, respecto de su diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad subterrnea se deber de precisar a
travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales

d. Componentes auxiliares:

Coordenadas UTM WGS

Marcar Componente 84 Zona Cantidad
Norte Este
Ej. 375
Campamento Ej. 8 546 000 Ej. 01
000
Ambiente de Servicios

higinicos

Vas de acceso principal
rea de almacenamiento de

insumos

Otros (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad subterrnea se deber de precisar a
travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros informales.

3.2 ACTIVIDAD MINERA A CIELO ABIERTO (Marcar con un aspa "X" e indicar la a cantidad segn corresponda):

a. Ciclo de minado:

Perforacin Voladura Extraccin Transporte

Clasificacin Almacenamiento de mineral

Descripcin:
Realizar una breve descripcin del ciclo de minado que se viene desarrollando y el mtodo de explotacin
que se aplica. Precisando el nmero de frentes de trabajo.

b. Componentes principales:

Coordenadas UTM WGS 84

Marcar Componente Zona Cantidad
Norte Este
Tajo Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Berma

Banco
Rampa
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A: IGAFOM - CORRECTIVO/METLICA
Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

Polvorin
Botadero
Cancha de Mineral
Otros

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su
diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad a cielo abierto, se deber de
precisar a travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros
informales

c. Componentes auxiliares:

Coordenadas UTM WGS

Marcar Componente 84 Zona Cantidad
Norte Este
Ej. 375
Campamento Ej. 8 546 000 Ej. 01
000
Ambiente de Servicios

higinicos
Vas de acceso principal
rea de almacenamiento de

insumos
Otros (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad a cielo abierto, se deber de precisar a
travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre del mineros informales

3.3 ACTIVIDAD MINERA EN PLACERES AURIFEROS (Marcar con un aspa "X" e indicar la a cantidad segn corresponda):

a. Ciclo de minado:

Extraccin Transporte Almacenamiento de mineral Otros (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin del ciclo de minado que se viene desarrollando.

b. Componentes principales:

Coordenadas UTM WGS 84

Marcar Componente Zona Cantidad
Norte Este
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A: IGAFOM - CORRECTIVO/METLICA
Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

Tajo Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01

Berma

Banco
Rampa
Botadero
Otros

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad en placeres aurferos se deber de
precisar a travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros
informales

c. Componentes auxiliares:

Coordenadas UTM WGS

Marcar Componente 84 Zona Cantidad
Norte Este
Ej. 375
Campamento Ej. 8 546 000 Ej. 01
000
Ambiente de Servicios

higinicos
Vas de acceso principal
rea de almacenamiento de

insumos
Otros (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes auxiliares que se tiene, respecto de su diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad en placeres aurferos se deber de
precisar a travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros
informales

3.4 ACTIVIDAD DE BENEFICIO (Planta).-

3.4.1 De minerales provenientes de explotacin minera subterrnea o a cielo abierto (Marcar con un aspa "X" e indicar
la cantidad segn corresponda:

a. Produccin diaria estimada: Indicar su produccin en toneladas mtricas por da (TM/da)

b. Tipo de mineral que beneficia: Indicar el mineral que beneficia Ej. Sulfuros de oro, sulfuros de
cobre, xidos de oro y xidos de cobre, etc.
c. componentes principales:

Marcar Componente Coordenadas UTM WGS Cantidad

84 Zona
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Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

Norte Este
Tolva Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Chancadora
Molino
Celdas de Flotacin
Laboratorio
rea Almacenamiento Concentrado
Tanque de Agitacin
Columna de Carbn Activado
Otros (Especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes principales que se tiene, respecto de su diseo y
funcionamiento.

d. Componentes auxiliares:

Coordenadas UTM WGS

Marcar Componente 84 Zona Cantidad
Norte Este
Ej. 375
Campamento Ej. 8 546 000 Ej. 01
000
Ambiente de Servicios

higinicos
Vas de acceso principal
rea de almacenamiento de

insumos
Otros (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin de cada uno de los componentes auxiliares respecto de su diseo.

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad a cielo abierto, se deber de
precisar a travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre de los mineros
informales

e. Proceso metalrgico:

Chancado Molienda Cianuracin Adsorcin

Desorcin Flotacin Refinacin Otros (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin del proceso metalrgico que se desarrolla.

3.4.2 De minerales proveniente de placeres aurferos (Marcar con un aspa "X" e indicar la cantidad segn corresponda:

a. Produccin diaria estimada: Indicar su produccin en metros cbicos por da (m3/da)

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Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

b. Tipo de mineral que beneficia: Indicar el mineral que beneficia Ej. Material aurfero.

c. componentes principales:

Coordenadas UTM WGS 84

Marcar Componente Zona Cantidad
Norte Este
Tolva Ej. 8 546 000 Ej. 375 000 Ej. 01
Canaleta
rea de Clarificado
rea de Amalgamado
Concentrador Gravimtrico
Ambiente de Torsin
rea de Refogado
Otros (Especificar)

En caso de tener componentes compartidos con relacin a la actividad de placeres aurferos se deber de
precisar a travs de un listado en el que se indique el componente con el nombre del minero(s)
informal(es)

d. Proceso metalrgico (Planta concentradora y otros):

Seleccin Concentracin
Primer clarificado Amalgamado
granulomtrica gravimtrica

Segundo Otros
Torsin Refogado
clarificado (especificar)

Descripcin:
Realizar una breve descripcin del proceso metalrgico que se desarrolla.

3.5 HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MAQUINARIAS E INSUMOS QUE SE EMPLEA EN LA ACTIVIDAD MINERA, SEGN EL
MTODO DE EXPLOTACIN Y/O BENEFICIO

Para desarrollar la actividad minera, es necesario el uso de herramientas y/o equipos y/o maquinarias y/o insumos
(Marcar con un aspa x segn corresponda). En caso de tener herramientas, equipos, maquinarias compartidos
deber indicar los nombres de los mineros informales de quienes corresponde. Los insumos debern detallarse por
cada minero informal.

Herramientas Equipos Maquinarias Insumos

Listar e indicar su especificacin tcnica:

Propio o
N Herramientas Caractersticas Cantidad Estado (bueno,
Alquilado
regular o malo)
01 Ej. Carretilla Ej. 50 Kg Ej. 01 Ej. Regular Ej. Propio
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Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

Especificaciones
N Equipos Cantidad Propio o
tcnicas Estado (bueno,
Alquilado
regular o malo)
01 Ej. Grupo electrgeno Ej. 25 Kw Ej. 01 Ej. Regular Ej. Propio

Especificaciones
N Maquinarias Cantidad Propio o
tcnicas Estado (bueno,
Alquilado
regular o malo)
0 Ej. Capacidad de Ej.
Ej. Cargador frontal de bajo perfil Ej. 01
1 cuchara 1.0 m3 Ej. Bueno Alquilado

N Insumos Cantidad/da Uso y/o Fines (para que y cul es

Unidad de Medida el propsito)

01 Ej. Petrleo, Gasolina, otros Ej. 10 Ej. Gal Ej. Transporte

IV. SITUACIN ACTUAL DEL REA DE LA ACTIVIDAD MINERA

a. En el rea de la actividad minera existe cuerpos de agua como (Marcar con un aspa "X", segn corresponda):

Rio Lago Manantial Pozo Riachuelo Otros (especificar)

b. En el rea de la actividad minera hay presencia de vegetacin (Herbceas, arbustos, rboles y/o cultivos, etc.):

Indicar el nombre comn de cada uno de ellos Ej. ichu, Molle, ortiga, etc.

c. En el rea de la actividad minera hay presencia de fauna (animales) silvestre:

Indicar si pasa por ah o habita o permanece estacionalmente alguna fauna silvestre e indicar el nombre comn de cada uno
de ellos Ej. Vizcacha, Venado, Zorro, Puma, etc.

d. En el rea de la actividad minera el tipo de suelo es:

Arcilloso Arenoso Pedregoso Otros (especificar)

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SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

e. En el rea de la actividad minera o circundante a esta, se encuentran asentadas poblaciones (Marcar con un aspa
"X", segn corresponda):
Si No

Indicar el (los) nombre (s) de las poblaciones (anexo, casero, centros poblados), si existe algn conflicto social.

f. Existe conflicto social en el rea donde se desarrolla la actividad minera o circundante a esta (Marcar con un aspa
"X", segn corresponda):

Si No

Comentario:
Realizar un breve comentario del conflicto que existe y si este afecta a su actividad que viene desarrollando.

V. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL A IMPLEMENTAR

El(los) minero(s) informal(es) desarrollara, de forma detallada, las acciones que implementar para corregir, mitigar y/o
establecer otras medidas, respecto de los impactos negativos generados como producto de la actividad minera.
Me comprometo a ejecutar las medidas de manejo ambiental conforme a (sealar la etapa de operacin, segn la
VI. MEDIDAS mtodo
naturaleza, DE CIERRE
deYexplotacin
POST CIERRE
y/o beneficio que desarrolla), los mismos que a continuacin detallo, y que estas
se encuentran desarrollados de acuerdo al catlogo de medidas de manejo ambiental establecido para tal fin:
1. Accin 1
2. Accin 2
3. Accin 3
4.

Establecer las acciones de cierre y post cierre, cuyo cronograma debe estar reflejado en el Cronograma de Implementacin
de las Medidas de Manejo Ambiental del presente formato.

VII. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS DE MANEJO AMBIENTAL

Me comprometo a ejecutar las medidas de cierre y pos cierre conforme a (sealar la etapa de operacin, segn la
naturaleza, mtodo de explotacin y/o beneficio que desarrolla), los mismos que a continuacin se detalla:

1. Medida
Indicar A de ejecucin de las acciones establecidas en el Plan de Manejo Ambiental y Medidas de Cierre
el tiempo
2. Medida B de acuerdo a la etapa de operacin, naturaleza, mtodo de explotacin y/o beneficio que se aplica
y Post Cierre,
3.
en la actividad minera.
4.

Ej.

VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL

DEMANEJOAMBIENTAL
Indicar conforme a la naturaleza de la actividad minera los monitoros ambientales de agua, suelo, aire, ruido u
otros que realizar precisando la ubicacin de los puntos de monitoreo en sistema de coordenadas UTM WGS -
84, para el seguimiento y control de la operacin minera. Asimismo deber indicar la frecuencia de dichos
monitoreos.
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Condicin: Mtodo de Explotacin
Productor Minero Artesanal - PMA y Pequeo
SUBTERRNEA, CIELO ABIERTO O PLACERES AURFEROS
Productor Minero - PPM

IX. ANEXOS

9.1 Croquis de ubicacin de la actividad minera.

9.2 Croquis de interior mina respecto de galeras, rampas, cruceros, etc.
9.3 Mapa de distribucin de componentes principales y auxiliares, para IGAFOM Colectivo de ser el caso deber
ser diferenciando por cada minero informal indicando componentes comunes.
9.4 Adjuntar fotografas de los componentes principales y auxiliares de cada uno, como mnimo dos vistas
panormicas de cada uno, indicando la fecha y hora.

La informacin consignada en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada

De conformidad con el prrafo 3.2 del artculo 32 de la Ley N 27444-Ley del Procedimiento Administrativo
General, modificado por Decreto Legislativo N 1272, me encuentro sujeto a las acciones que hubiere lugar;
por lo que Declaro bajo juramento que toda la informacin antes consignada en el presente documento es
veraz y se ajustan a las normas en materia de formalizacin Minera Integral que el Estado estableci, estando
acorde a lo antes sealado firmo la presente declaracin.

_____________________________________________________
Firma, nombre y nmero de DNI del minero informal o del
representante legal, en caso de ser Persona Jurdica o responsable
del grupo de mineros informales