INTRAKRANIAL SPACE OCCUPYING LESSION ( TUMOR METASTASIS)

Oleh:
Sintia Widiawati 1310311167

Preseptor:
dr. Syarif Indra, Sp.S
dr. Hendra Permana, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2017
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Pengertian

Intracranial space occupying lession(ICSOL) adalah adanya massa didalam ruang atau

fossa intracranial yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial.1

1.2 Epidemiologi

Intracranial space occupying lession merupakan masalah kesehatan yang signifikan.

Insiden dari Intrakranial space occupying lession akibat neoplasma berkisar antara 10-17 per

100.000 penduduk.2 Tumor metastasis merupakan tumor yang paling sering mengenai otak

dibandingkan tumor primer.3 Hampir 30% tumor pada dewasa dan 6-10% tumor pada anak

akan bermetastasi ke otak, terutama dari keganasan paru, payudara, dan melanoma.4

1.3 Etiologi dan faktor risiko

Penyebab Intracranial space occupying lession, antara lain:

1.3.1 Neoplasma

Keganasan dapat menjadi salah satu penyebab Intracranial space occupying lession

baik tumor jinak maupun ganas.

Tumor primer

Tumor sekunder

1.3.2 Non Neoplasma

abses serebral karena infeksi toxoplasmosis, amoebiasis dan sistiserkosis.

kista koloid

kista dermoid

kista epidermoid

malformasi vaskuler
 inflamasi

Faktor risiko dari ICSOL adalah radiasi, trauma, infeksi dan toksin. Bahan-bahan

industri tertentu juga dapat menjadi karsinogenik.4

1.4 Patofisiologi

Ruangan intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal.

Ruang intra kranial dibatasi oleh tuang-tulang kranium sehingga volume dari ruang tersebut

relatif tetap. Kranium mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum dan

memiliki tentorium yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. Keseimbangan isi

komponen dalam ruang intra kranial diterangkan dengan konsep Hipotesis Monro-Kellie.

Timbulnya massa yang baru di dalam kranium seperti neoplasma, akan menyebabkan isi

intrakranial normal akan menggeser sebagai konsekuensi dari space occupying lesion (SOL).

Isi ruangan intrakranial adalah :

a. Parenkhim otak, 1100-1200 gram. Merupakan komponen paling besar, kurang

lebih 70%.

b. Komponen vaskuler, terdiri dari darah arteri, arteriole, kapiler, venula, dan

vena-vena besar 150 cc, kurang lebih 15-20%.

c. Komponen CSS (Cairan serebro Spinal) 150 cc, 15-20% pada keadaan tertentu

sangat potensial untuk pengobatan karena cairan CSS dapat dikeluarkan.

Setiap bagian pada ruangan intrakranial menempati suatu volume tertentu yang

menghasilkan suatu tekanan intrakranial normal sebesar 50-200 mmH2O atau 4-15 mmHg.

Ruangan intrakranial adalah suatu ruangan baku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya

dengan unsur yang tidak dapat ditekan : otak (1400 gr), cairan serebrospinal ( 75 ml), dan

darah ( 75 ml). Hipotesis Monroe-Kellie memberikan suatu konsep pemahaman

peningkatan tekanan intrakranial. Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat
meluas sehingga bila salah satu dari ketiga ruangannya meluas, dua ruangan lainnya harus

mengkompensasi dengan mengurangi volumenya.5

Sirkulasi darah ke otak berperan dalam penentuan lokasi tumor. Tumor metastasis lebih

sering muncul di serebrum, terutama dipertemuan white mater & gray mater junction. Hal ini

disebabkan karena terperangkapnya sel tumor pada ujung-ujung kapiler dengan proporsi

aliran darah ke otak yang lebih banyak ke kompartemen supratentorial. Sementara tumo-

tumor yang berasal dari pelvis dan abdomen akan cenderung bermetastasis ke fossa

posterior.6

Sel tumor harus melewati serangkaian proses untuk dapat bermetastasis, harus tumbuh

secara efisien, mempenetrasi pembuluh darah dan limfe, bertahan di sirkulasi darah,

terperangkap di mikrosirkulasi organ target, ekstravasasi, migrasi ke organ target,dan

tumbuh. Khusus di otak setelah melewati sawar darah di otak, sel tumor harus melewati

matriks ekstraseluler, sel tumor dapat mengeluarkan enzim yang dapat melisiskan matriks

tersebut.6

1.5 Gejala Klinis

Gambaran klinis ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakranial.

Gejala tersebut meliputi peningkatan tekanan intrakranial seperti, sefalgia, mual, dan muntah.

Manifestasi klinis fokal, seperti defisit motorik hemiparesis, afasia, gangguan mental dan

gangguan visus. Gejala lain antara lain konvulsi fokal dan perdarahan.4 Interval waktu antara

diagnosis tumor primer dan metastasisnya bervariasi, antara 4 bulan pada tumor paru dan 3

tahun untuk tumor payudara.3

 Tabel 1.1 Insiden defisit motorik7
Jenis defisit motorik Insiden

Hemiparesis atau hemiplegia 26-47%

Lemah tungkai proksimal bilateral 25%

Ataxia atau gangguan koordinasi 26-91%

Spastik 12%

Gangguan berjalan 26-62%

Myopati 10-44%

1.6 Diagnosis

Diagnosis tumor metastasis harus dicurigai pada semua pasien dengan tumor sistemik

yang mempunyai defisit neurologik fokal.3 Diagnosis pada penderita yang dicurigai tumor

otak harus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan neurologik yang teliti. Pungsi lumbal,

arteriografi, dan pneumoensefalografi sudah tidak dilakukan lagi karena pemeriksaan ini

bersifat invasif.4

Foto Rontgen minimal diambil dari 2 arah, yaitu antero-posterior dan lateral. Tumor

dapat menyebabkan edema vasogenik yang pada CT-Scan akan tampak hipodens jika

dibandingkan jaringan otak sekitarnya.4 Pemeriksaan dengan MRI lebih unggul dibanding

CT-Scan , karena dapat membedakan tumor metastasis dengan tumor primer, serta jumlah

lesinya.3

1.7 Tatalaksana

Begitu pasien ditegakan diagnosis brain tumor metastasis, maka pasien haru segera

diterapi dengan kortikosteroid, terutama jika akan dimulai radioterapi. Tujuan pemberian

kortikosteroid adalah untuk menurunkan permeabilitas kapiler dan edema vasogenik. pilihan

steroidnya adalah deksametason, karena mempunyai efek mineralokortikoid yang rendah dan
risiko infeksi oportunistik juga rendah. Dosis deksametason adalah 4 mg IV tiap 6 jam. Pada

pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial, dapat diberi bolus 10 mg.3

Tindakan operatif dilakukan pada lesi tunggal atau salah satu dari lesi multipel yang

cukup besar yang dapat membahayakan klinis pasien, dengan persyaratan kondisi klinis

stabil. Tatalaksana lain adalah radiosurgery.3

1.8 Prognosis

Data di negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat

melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar

50-60 % dan angka ketahanan hidup 10 tahun berkisar 30-40 %.

Beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis pada kasustumor intrakarnial:21

a. Lokasi dan jumlah metastasis tumor.

b. Tingkat dan tipe tumor primernya.

c. Ada atau tidaknya metastasis ke organ tubuh lain.

d. Usia pasien.

e. Jumlah metastasis tumor yang dapat diangkat oleh dokter bedah saraf.
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama :Tn. D

Umur/tanggal lahir : 3-6-1961/ 55 tahun

Kelamin :Laki-laki

No.RM : 966544

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Tanggal Pemeriksaan : 24 Februari 2017

Status Perkawinan : Kawin

Negeri Asal : Kerinci

Agama : Islam

Nama Ibu kandung :SA

Suku :Minang

Alamat : Koto batu air hangat Kerinci

Anamnesis:

Keluhan Utama :Nyeri kepala

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 3 bulan yang lalu, nyeri di bagian puncak

kepala dan menjalar hingga keseluruh kepala, nyeri awalnya hilang timbul namun sejak

2 bulan yang lalu nyeri kepala dirasakan meningkat, dan semakin parah sejak 4 hari

yang lalu.

Lemah anggota gerak kiri sejak 20 hari yang lalu, terjadi berangsur-angsur, hingga

pasien tidak mampu menggerakkan lengan dan kesulitan mengangkat tungkai kiri.
 Riwayat bicara pelo dan mulut mencong sejak 2 bulan yang lalu, hal ini menyebabkan

saliva sering mengalir dari sudut bibir sebelah kiri.

Terjadi penurunan berat badan dari 78kg menjadi 63kg dalam 2 bulan terakhir, nafsu

makan berkurang, demam afebris, batuk (+) tidak berdahak dan hilang timbul, keringat

malam tidak ada,sesak nafas tidak ada.

Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien pernah mengalami batuk berdarah di bulan Juni, volume darah 1 sendok makan

tiap batuk. Pasien sudah 3 dirawat di bangsal paru dan didiagnosa Ca Bronkogenik sejak

2,5 bulan yang lalu. Pasien telah mendapat terapi asetazolamid, KSR, paracetamol, codein.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga menderita keluhan yang sama atau suatu neoplasma. Ibu meninggal

sejak kecil.

Riwayat Pribadi dan sosial:

Pasien buruh bangunan dengan aktivitas sedang, namun sering berkontak dengan

semen. Pasien tidak merokok, minum alkohol, ataupun mengonsumsi narkoba.

Pemeriksaan Fisik

1. Umum

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran :Somnolen

Keadaan Gizi : baik

Tekanan darah :130/90

Nadi : 88 kali/menit,kuat angkat

Nafas : 22 kali/menit

Suhu : 37,7C
 Kulit dan kuku :tidak ditemukan kelainan ( sianosis -, clubbing finger -)

Kelenjer getah bening :tidak ada pembesaran

Status Internus

1. Paru

Inspeksi :normochest,simetris

Palpasi :fremitus kiri=kanan

Perkusi :sonor

Auskultasi : bronkovesikuler, ronki +/+,wheezing-/-

2. Jantung

Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat

Palpasi :iktus kordis teraba 2 jari medial linea midclavikula sinistra RIC

Perkusi :Batas Jantung dalam batas Normal

Auskultasi :Bunyi jantung I dan II, bising (-)

3. Abdomen

Inspeksi :distensi (-)

Palpasi :tidak ada pembesaran hepar dan lien

Perkusi :timpani

Auskultasi : BU (+) normal

4. Korpus Vertebre

Inspeksi :tidak ada deformitas

Palpasi :tidak ditemukan kelainan

Status neurologis

1. Tanda rangsang meningeal:

 a. Kaku kuduk(-)

b. Bruzinski I (-)

c. Bruzinski II (-)

d. Kernig (-)

2. Tanda peningkatan TIK (-)

Pupil isokor, bulat, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya+/+, kornea +/+

3. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N I olfaktorius
Penciuman Kanan Kiri

Subjektif + +

Objektif Sulit dinilai Sulit dinilai

N II Optikus
Penglihatan Kanan Kiri

Tajampenglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapanganpandang + +

Melihatwarna + +

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III Okulomotor
Kanan Kiri

Bola mata Ortho Ortho

Ptosis - -

Gerakanbulbus Segalaarah Segalaarah

Strabismus - -

Nistagmus - -
Ekso/endotalmus - -

Pupil

Bentuk Bulat 3mm- Bulat 3mm-

3mm 3mm

Reflekcahaya + +

Reflekakomodasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflekkonvergensi Sulit dinilai Sulit dinilai

N IV Troklear
Kanan Kiri

Gerakankebawah + +

Sikapbulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N VI Abdusen
Kanan Kiri

Gerakanmatake lateral + +

Sikapbulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N V Trigeminus
Kanan Kiri

Motorik

Membukamulut + +

Menggerakkanrahang Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

 Mengunyah Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensori

Divisioftalmika

Reflekkornea + +

Sensibilitas + +

Divisimaksila + +

Reflek masseter + +

N VII Fasialis
Kanan Kiri

Rautwajah Simetris Lateralisasi kiri bawah

Sekresi air mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Fisurapalpebral + +

Menggerakkandahi + +

Menutupmata + +

Mencibir/bersiul + Lateralisasi

Memperlihatkangigi + Lateralisasi

Sensasilidah 2/3 + +

Plika nasolabialis Normal Sedikit mendatar

N VIII Vestibulococlearis

Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeal
Kanan Kiri

Sensasilidah 1/3 belakang + +

Reflekmuntah Tidakdilakukan Tidakdilakukan

N X Vagus

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris

Uvula Simetris Simetris

Menelan + +

Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Suara Sulit dinilai Sulit dinilai

Nadi Regular, kuatangkat Regular,kuatangkat

N XII assesorius
Kanan Kiri

Menolehkekanan + +

Menolehkekiri + +

Mengangkatbahu + +

N XII Hipoglosus
Kanan Kiri

Kedudukan lidahdalam asimetris Simetris

Kedududkanlidahdijulurkan Simetris Asimetris

Tremor - -

Fasikulata - -

Atrofi - -
D. pemeriksaan koordinasi dan keseimbangan

Tidak dilakukan

E.Pemeriksaan fungsi motorik

A.Badan Respirasi + +

Duduk + +

B. Gerakanspontan Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Berdiridanberjalan

Tremor Tidakdilakukukan Tidakdilakukan

Atetosis Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Mioklonik Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Khorea Tidakdilakukan Tidakdilakukan

Mioklonik tidakdilakukan Tidakdilakukan

Khorea

C.ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Kurang Aktif Aktif

aktif

Kekuatan 555 222 555 333

Trofi eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

F. pemeriksaan sensibilitas
Sensibilitastaktil +

Sensibilitasnyeri +
 Sensibilitassendidanposisi +

Sensibilitastermis +

Sensibilitasgetar +

Pengenalanrabaan +

G. Pemeriksaan reflek

1 Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea + + Bisep ++ ++

Babinski Trisep ++ ++

Laring APR ++ ++

Maseter KPR ++ ++

2 patologi

Lengan Tungkai

Hoffman - - Babinski - -

tromner

Chadoks - -

Openheim

Gordon - -

Scaffer - -

4. Fungsi otonom

Miksi :+

Defekasi :+

Sekresi keringat :+
 5. Fungsi luhur

Kesadaran Tandademensia

Reaksibicara Sulit dinilai Reflek snout -

Reaksiintelek + Reflekmenghisap -

Reaksiemosi + Reflekmemeganreflekpalmomental -

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 12,3 g/dL

Leukosit : 9.000/mm3

Trombosit : 401.000/mm3

Ht : 34%

GDS : 99mg/dL

Ur/Cr : 32/1,2 mg/dL

Na/K : 143/3,5 mmol/L

Pemeriksaan EKG: dalam batas normal

Rontgen thorax: bronkopneumonia

CT-Scan thorax: terdapat massa di lobus kanan paaru bagian basal

Brain CT Scan: kesan brain tumor metastasis

Diagnosis

Diagnosis Klinis: Hemiparese sinistra + parese nervus X diduga tipe sentral

Diagnosis Topik: temporo-parietal kanan

Diagnosis etiologi: SOL Intrakranial sugestif brain tumor metastasis

Diagnosis Sekunder: Susp. Ca bronkogenik

Tatalaksana
Umum:

Elevasi kepala 30

IUFD asering 12jam/kolf

Pasang NGT

Folley catheter

Khusus:

Dexametason 410mg (iv) tapp off

Ranitidin 250mg (iv)

Paracetamol 3750mg (po)

Sukralfat syrup 3 2 sendok makan

 BAB 3
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RSUP DR. M. Djamil padang

dengan keluhan nyeri kepala lokasi di puncak dan menjalar keseluruh kepala, 2 bulan yang

lalu sakit semakin meningkat. Anggota gerak kiri lemah dan bicara pelo. Terjadi penurunan

berat badan 15kg dalam 2 bulan terakhir, nafsu makan berkurang, suhu afebris, mual tidak

ada, muntah tidak ada, batuk tidak berdahak dan hilang timbul, keringat malam tidak

ada,sesak nafas tidak ada.Pasien memiliki riwayat Ca bronkogenik sejak 2,5 bulan yang lalu

dan 3 dirawat di bangsal paru RSUP DR. M. Djamil Padang. Riwayat keluarga tidak ada

yang menderita tumor jinak ataupun ganas.

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan pupil isokor dengan diameter 3mm-3mm,

tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial,kelainan neurologis berupa lemah anggota

gerak kiri, dan parese nervus VII. Untuk menentukan penyebab dan menyingkirkan diagnosa

banding maka dilakukan pemeriksaan brain CT-Scan,brain MRI, EKG,rontgen thorak, dan

CT-Scan thorax. Hasil brain CT-Scan kesan brain tumor metastasis dengan gambaran

hipodens di lobus temporo-parietal kanan, pemeriksaan rontgen thorax hasil rontgen thorax

kesan bronkopneumoni, dan EKG dalam batas normal.

Pada pasien diterapi khusus dengan Dexametason 410mg (iv) tapp off dengan tujuan

untuk mengurangi udem sehingga dapat menurunkan tekanan intrakranial. Ranitidin 250mg

(iv) diberikan untuk mengurangi stress ulcer, Paracetamol 3750mg (po), dan Sukralfat

syrup 3 1 sendok makan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar R, Pitchal ADP, Mudali S. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in

characterizing intracranial space occupying lession. International Journal of Scientific

Study. 2016; 70-72.

2. Dawoud MA, Arabawy RA, Eldeinb AIM, Darwish NA. Intracranial solid occupying

lession. Tanta Medical Journal. 2016.

3. Perides G, Julian K. Molecular markers of metastatic disease. Dalam: Black PM, Loeffler

JS. Cancer of the nervous sysem. Philadelphia: Lippcott Williams & wilkins. 2005;849-

854.

4. Harsono. Tumor otak. Dalam: buku ajar neurologi klinis. Gajah Mada University Press.

2005.

5. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta.

EGC. Halaman 1167.

6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis. Dian Rakyat. 2008; 391-402.

7. Amidei C, Khasner DS. Clinical implications of motor deficits related to brain

tumors.Oxford University Press on behalf of the Society for Neuro-Oncology. 2015; 2(4):

179 184.