DIAPOSITIVA 1 DIAPOSITIVA 2

DIAPOSITIVA 3: el examen fsico evidencia DIAPOSITIVA 4:

DIAPOSITIVA 5:

La paciente principalmente presenta sntomas

de carcter sensitivo-motor, lo que se estudiarn los principales nervios encargados de
dichas funciones en las reas afectadas
DIAPOSITIVA 6
NERVIO CUBITAL
DESCRIPCION DEL TRAYECTO Y RELACIONES DEL NERVIO CUBITAL:
Siguiendo con la exposicin, pasar a describir el recorrido que tiene el nervio cubital en la regin
del antebrazo.
Luego de llegar a la epitrclea, pasa por detrs de esta eminencia sea (sealo con el puntero
en la imagen) y desciende a la cara posterior del codo, hasta el extremo superior de la difisis del
cubito rodendola de atrs a adelante alcanzando de este modo la cara anterointerna del
antebrazo y descendiendo verticalmente entre dos msculos (sealo con el puntero en la
imagen): el flexor profundo de los dedos y el flexor cubital del carpo. Finalmente llega a la
regin de la mueca (sealo con el puntero en la imagen) pasando delante del ligamento
anular en un canal formado por el hueso ganchoso y pisiforme donde luego se bifurcara en
dos ramas; una rama superficial y otra profunda, la cual es motora.

DIAPOSITIVA 7

RAMAS, INERVACIN Y FUNCIN:

A nivel del antebrazo emite 3 tipos de ramos: musculares, articulares y cutneos.
Los ramos musculares para el flexor cubital del carpo y para la porcin medial del flexor profundo de los dedos. Los
ramos articulares, para articulacin del codo.
Entre el tercio medio y distal del antebrazo se origina el ramo cutneo dorsal que es sensitivo e inerva del dorso
medial de la palma de la mano al eje medial del 4 dedo. Adems, all dar origen a los nervios digitales dorsales,
para los dedos 5, 4 y la cara medial del 3.
En el tercio distal del antebrazo se origina el ramo cutneo palmar que es sensitivo e inerva la piel de la palma
medial al eje del 4 dedo.
Al llegar a la regin del carpo y pasar entre el pisiforme y ganchoso se divide en sus 2 ramos terminales: El ramo
superficial, sensitivo, emite un ramo para el palmar corto y ramos para la cara distal y palmar del 5 dedo, la cara
medial del 4 dedo y la porcin proximal de la palma. El ramo profundo, motor, emite ramos musculares para los
msculos hipotenares, lumbricales (4 y 5 dedo), todos los interseos, el aductor del pulgar y la cabeza corta del
flexor corto del pulgar

DIAPOSITIVA 8 En nervio mediano emerge por la cara medial de la fosa cubital(sealar la imagen en la fosa
cubital), discurre por las 2 cabezas del musculo PRONADOR REDONDO , llegando a su cara posterior y CRUZA a la
cara anterior de la ARTERIA CUBITAL
y luego pasa por detrs de ARCO FIBROSO RADIOCUBITAL del M. FELXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS

Ubicandose entre los musculos FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS y el M. FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS
(cambia de imagen y seala la imagen en la porcin descrita del nervio mediano).
Desciende y en el 1/3 inferior del antebrazo se ubica entre M. FLEXOR RADIAL DEL CARPO y M. PALMAR LARGO
(cambia de imagen y seala la imagen en la porcin descrita del nervio mediano asi como los msculos implicados).

DIAPOSITIVA 9
El nervio mediano en la zona del antebrazo va a inervar primero a la articulacin del codo (sealar en la diapositiva)
por su ramo articular, siguiendo su trayecto inerva a los flexores superficiales de la cara anterior, por su ramo muscular,
los cuales son el pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y el flexor superficial del carpo (sealar uno
por uno los msculos) a excepcin del flexor cubital de los dedos que es inervado por el cubital.
Siendo ya el nervio interseo anterior, un ramo nervio mediano, inervar al flexor largo del pulgar, al flexor profundo
del carpo los que actan sobre los dedos ndice y medio y el pronador cuadrado. (Sealar uno por uno en las
diapositivas)

DIAPOSITIVA 10
Luego de su paso por el antebrazo, el nervio mediano pasara por el canal del retculo flexor junto con los tendones,
pasa detrs del ligamento carpiano y al salir del tnel carpiano se dirige a la eminencia tenar(sealar la imagen).

DIAPOSITIVA 11
Las ramas terminales del nervio mediano nacen en el canal carpiano por detrs del ligamento anular del carpo.
La Primera rama o rama tenar: Se dirige hacia afuera, llega a la eminencia tenar dividindose en tres ramos: un ramo
superficial para el musculo abductor corto del pulgar; dos ramos profundos para el oponente y el fascculo externo
del flexor corto del pulgar. (sealar los musculos que inervaran la primera rama)

La segunda rama es exclusivamente cutnea, sigue el tendn del flexor propio del pulgar, cruza la cara anterior de la
articulacin metacarpofalngica y viene a formar el ramo colateral palmar externo del pulgar.

La tercer rama constituye el ramo colateral interno del pulgar

La cuarta rama o nervio colateral externo del ndice se dirige hacia abajo y afuera cruzando la cara anterior del
aductor del pulgar, sigue el lado interno del primer lumbrical sumistrndole un filete para luego dirigirse a la parte
externa de la primera falange del ndice en donde se divide en dos ramos anterior o palmar externo del ndice y
posterior o ramo colateral dorsal externo.

La quinta rama desciende verticalmente por el segundo espacio interseo, da un filete al segundo lumbrical y en la
raz de los dedos se bifurca en dos ramos secundarios: el externo va a la parte interna del ndice (colateral palmar
interno del ndice); el interno va a la parte externa del medio (colateral palmar externo del medio). Cada uno de
estos ramos llegado a su dedo respectivo se bifurca a su vez formando el colateral palmar y dorsal.

La sexta rama se dirige oblicuamente hacia el tercer espacio interseo, recibe anastomosis del nervio cubital y en la
raz de los dedos se bifurca en dos ramos: el externo o colateral interno del medio; el interno o palmar externo del
anular. Terminan en ramos colaterales palmares y dorsales.

DIAPOSITIVA 12

Una vez que hemos estudiado la inervacin de la cara anterior del antebrazo y mano
procederemos a explicar los sntomas que present la paciente
DIAPOSITIVA 13: AFECCIONES SENTIVAS
DIAPOSITIVA 14
el dolor en la palma de mano y adormecimiento del dedo meique. Como sabemos en esta zona (se
seala la imagen de la sra con el tumor en el antebrazo) pasan dos nervios importantes, que son el
mediano y el cubital.

De los cules en el nervio cubital ha sido daada su cubierta por tratarse de un neurofibrosarcoma
afectando a ste nervio desde el antebrazo hasta la mano, sabiendo que luego de pasar por encima del
ligamento anular anterior del carpo, por fuera del hueso pisiforme, saliendo de la corredera da sus ramas
terminales sensitivas para la palma de la mano, las cules son el Ramo Cutneo Palmar del nervio cubital
(se afecta sensibilidad de cara interna de la palma de la mano) y Ramo superficial del nervio cubital (se
afecta sensibilidad de la cara palmar del 5 dedo).

En el caso del Nervio Mediano, tenemos que por el mismo tamao del tumor causa presin en los
msculos del antebrazo, la fascia y tendones terminales, afectando la Rama Colateral Cutneo Palmar del
Mediano que nace de 3 a 4 cm encima de la mueca (que afecta la sensibilidad de la parte central de la
palma de la mano, por su ramo interno, y de la piel de la eminencia tenar por su ramo externo).

DIAPOSITIVA 15
En la mano la inervacin sensitiva de la cara palmar se da por el nervio mediano en la mano, en los
tegumentos de la cara palmar inerva lateralmente en un eje longitudinal que pase la mitad del dedo anular
hasta casi todo el dedo pulgar excepto una pequea parte externa, en el caso del nervio cubital, es la otra
mitad de la lnea longitudinal del dedo anular hasta todo el dedo meique.
DIAPOSITIVA 16
HORMIGUEO Y PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD DEL DEDO MEIQUE

La parestesia del dedo meique se debe a la presencia de una masa tumoral en la rama sensitiva del nervio cubital,
debido a que esta inerva el dedo meique y la cara interna del anular por sus ramos digitales palmares propios y
dorsales, al no darse esta inervacin provoca que el impulso nervioso no llegue de forma adecuada y se denote un
adormecimiento del dedo meique y despus un poco sensibilidad de este

DIAPOSITIVA 17
La sensibilidad de la cara anterior del antebrazo est a cargo de los nervios cutaneos antebraquial lateral y
medial.
El nervio Musculocutneo se hace superficial por encima de la fosa del codo y da su ramo terminal: el
NERVIO CUTANEO ANTEBRAQUIAL LATERAL, que provee inervacin sensitiva a la cara lateral del
antebrazo. El fascculo medial del plexo braquial da origen al NERVIO CUTANEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL,
este desciende desde la fosa del codo hasta el carpo por la cara medial del antebrazo, brindando
inervacin sensitiva a toda la regin. Ninguna de estas ramas fue afectada a nivel del antebrazo por lo que
su funcin no fue perjudicada
DIAPOSITIVA 18: AFECCIONES MOTORAS
DIAPOSITIVA 19
Hipotrofia de regin hipotenar con limitacin de abduccin
(Aparece la imagen de mano, sus musculos y nervios) La regin hipotenar comprende el msculo
abductor del dedo meique, flexor corto del dedo meique y oponente del dedo meique, estos se
encuentran inervados por el ramo terminal profundo del nervio cubital Sealar la imagen, uno a
uno los msculos y las ramas del cubital).
(Desaparece y aparece la misma imagen en la esquina)
Y qu pasa cuando hay hipotrofia de la regin?
Al presentar hipotrofia los msculos de la regin hipotenar perderan fuerza limitado sus movimientos, entre ellos el
de abduccin,

La abduccin es el movimiento que aleja el segmento corporal del plano medio, para este caso el dedo meique se
aleja de la lnea axial del tercer dedo. A la abduccion de la regin hipotenar contribuye el msculo abductor del
dedo meique y el 4 msculo interseo dorsal, el cual tiene como funcin separar del eje de la mano a los dedos en
los que se insertan.

A la abduccion de la regin hipotenar contribuye el msculo abductor del dedo meique y el 4 msculo
interseo dorsal, el cual tiene como funcin separar del eje de la mano a los dedos en los que se insertan.

Para este caso la rama motora del nervio cubital que inerva a dichos msculos se encuentra limitada en sus
funciones debido a la compresin proximal, cercano o a su paso por el canal de Gulln, esto debido a la
proliferacin de clulas fusiformes del tumor(Sealar e paso del nervio por el canal de Gulln). Por ello
dicho movimiento es limitado El canal de Gulln es un conducto entre el hueso pisiforme y el
gancho del ganchoso. Su suelo est formado por los ligamentos pisiganchoso y pisimetacarpiano
y el retinculo de los msculos flexores. Est cubierto por un techo integrado por el ligamento
cubitocarpiano palmar, parte de la fascia del antebrazo, tejido conectivo de los msculos flexor
cubital del carpo y palmar corto. Por su interior transcurren la arteria y el nervio cubital (DATOS
EXTRA)
DIAPOSITIVA 20(Aparece la imagen de mano en garra)

No podemos afirmar que existe parlisis completa del nervio cubital, debido a que la paciente no
presenta la deformidad caracterstica conocida como "mano en garra", causada por atrofia,
debilidad muscular e hiperextensin en las articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las
articulaciones interfalngicas. (indicar la imagen referente a la mano en garra)

(aparece la imagen de dedos) Para explorar la abduccin el examinador debe sujetar los dos dedos
adyacentes ( 4 y 5 dedo), extendidos y aducidos y oponer resistencia mientras el paciente intenta
separar o abducir los dedos. El no lograr completar la accin es signo de falla en el nervio cubital.
DIAPOSITIVA 21
COMENTARIO DE LA DIAPOSITIVA:
La rama profunda del nervio cubital inerva motoramente al principal musculo aductor del dedo pulgar,
gracias a dos o tres filetes nerviosos que emite al pasar entre los dos fascculos de este musculo tanto
carpiano como metacarpiano.
El primero tiene insercin de origen en la cara anterior del trapezoide y el hueso grande; el segundo en la
base, borde anterior y cabeza del tercer metacarpiano; luego ambos fascculos se dirigen hacia la
articulacin del primer metacarpiano con la primera falange del pulgar uno en direccin oblicua
(sealamos imagen) y otro en direccin transversal.( sealamos imagen tanto origen como
final);finalmente se fijan en el hueso sesamoideo interno y en la tuberosidad interna y superior de la
primera falange del pulgar.
Debido al neurofibrosarcoma en el nervio cubital de nuestra paciente, a nivel de antebrazo (sealamos la
imagen de este nervio en el antebrazo),la rama profunda de este tambin se vera afectada (sealamos la x
de la diapo),disminuyendo as la funcin motora de los msculos a quien inerva ;siendo uno de ellos el
aductor del dedo pulgar por lo que la paciente manifiesta este sntoma.

DIAPOSITIVA 22
Flexor Corto del pulgar :
Este musculo tiene un fascculo externo o superficial que se inserta tanto en el tubrculo del trapecio
como el retnaculo extensor y termina en la base del falange proximal adems de su hueso sesamoideo ,
se encuentra inervado por la primera rama terminal del nervio mediano . .su afeccin del nervio mediano
es producido por un aplastamiento del tumor qe afecta al musculo flexor corto del pulgar,
DIAPOSITIVA 23
El aumento de densidad de partes blandas (sealar la imagen de la seora) se debe a que este tipo de tumor
invade al tejido conectivo que conforma al epineuro del nervio cubital lo que va a producir un aumento en
esta zona desplazando a msculos, vasos, entre otros como. (Sealar las partes blandas)
Se podra pensar que existe un compromiso en la irrigacin sangunea del antebrazo, sin embargo A pesar
que el nervio cubital tiene un recorrido muy prximo a la arteria cubital, No existe isquemia debido a que la
arteria braquial y la arteria radial pueden irrigar a esas zonas gracias a las anastomosis que existe tanto en
el codo como en el arco palmar.
A nivel del codo se conforman el crculos periepicondileo medial, por delante se unen la arteria colateral
cubital inferior con la rama anterior de la arteria recurrente cubital (cuadros fuccias), por detrs se unen la
arteria colateral cubital superior con la rama posterior de la arteria recurrente cubital (cuadros morados)
Tambin encontramos el circulo periepicondileos lateral, por delante se unen la arteria colateral radial con
la arteria recurrente radial (cuadros amarillos) y por detrs la arteria colateral media con la arteria intersea
recurrente (cuadros verdes).
En la cara palmar de la mano las anastomosis entre la arteria radial y la arteria cubital conforman los arcos
palmares superficial y profundo. El arco superficial une la arteria cubital con la rama palmar superficial de la
arteria radial, mientras que el arco profundo une a la arteria radial con la rama palmar profunda de la arteria
cubital. Gracias a estas anastomosis la irrigacin de la mano se encuentra asegurada.
DIAPOSITIVA 24
DIAPOSITIVA 25
El neurofibrosarcoma (NFS) es un tumor de tejidos blandos (diapo 1, imagen 1). Se presenta generalmente en
brazos y piernas y puede diseminarse a lo largo del tejido nervioso empujando el tejido circundante y afectando su
funcin (diapo 1, imagen 2). En el caso clnico presentado: el NFS comenz en el nervio cubital a nivel del antebrazo,
su lnea de proliferacin sigui hasta llegar a la parte distal del brazo, comprometiendo la regin del codo, siendo
preferible una amputacin ms proximal a la daada (diapo 1, imagen 3)
INFORMACION EXTRA
SARCOMA DE PARTES BLANDAS DE ANTEBRAZO IZQUIERDO (NEUROFIBROSARCOMA)
El neurofibrosarcoma es un tumor de clulas malignas de tejidos blandos que derivan de componentes de la vaina
nerviosa. Se presenta generalmente en los brazos y las piernas y puede diseminarse a lo largo del tejido nervioso
creciendo y empujando a un lado el tejido circundante (nervios y msculos).
Reconocimiento y tratamiento: Una vez que el neurofibrosarcoma ha sido diagnosticado, se le da una etapa
(por lo general estadio I, II, III o IV). Esto indica hasta qu punto el tumor se ha diseminado desde su ubicacin
original y ayuda a decidir qu tipo de tratamiento es el ms apropiado, el cual vara desde la simple escisin hasta
la amputacin.

DIAPOSITIVA 26
(AMPUTACIN INTERESCAPULOTORCICA); la cual, sigue el borde superior de la clavcula hasta su extremidad
acromial. En la parte posterior sigue el acromion y contina hacia abajo por el borde externo de la escpula (diapo
2).

Informacin extra-: AMPUTACIN INTERESCAPULOTORCICA, T. DE LITTEWOOD O CUARTERECTOMA

Comprende la reseccin de la totalidad de la extremidad y la cintura escapular superior. Est indicada en casos de
lesiones localmente avanzados, as como en tumores grandes (neurofibrosarcoma) estrechamente relacionados con
los nervios principales (en el caso: nervio cubital) o el suministro vascular a la extremidad superior.
En el caso clnico presentado: El neurofibrosarcoma comenz en el antebrazo, por lo que su lnea de proliferacin
sigui hasta llegar a la parte distal del brazo, comprometiendo la regin del codo, siendo preferible una amputacin
ms proximal que incurrir a amputaciones sucesivas; la cual, sigue el borde superior de la clavcula hasta su extremidad
acromial, donde se contina con una oval alrededor del miembro en la parte anterior. En la parte posterior se sigue el
acromion y se contina hacia abajo siguiendo el borde externo de la escpula.

DIAPOSITIVA 27