PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
DENGAN
PUSKESMAS BELAKANG PADANG
NOMOR : MoU/01/V/Ka/Ke/2015/BNNP
NOMOR : MoU/19/V/UPT PKM-BLP/2015

TENTANG
PELAKSANAAN DUKUNGAN PENINGKATAN KEMAMPUAN LAYANAN LEMBAGA
REHABILITASI KOMPONEN INSTANSI PEMERINTAH

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Drs.Benny Setiawan,MH, selaku Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi

Kepulauan Riau dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Badan
Narkotika Nasional Provinsi Kepulauan Riau, berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : KEP/141/IV/2013/BNN di Jl. Hang Jebat,
KM 3, Batu Besar- Nongsa, Batam, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Dr.Agnes Sintalia Saing,MKKK, selaku Kepala Puskesmas Belakang Padang,

dari dan karenanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama Kepala
Puskesmas Belakang Padang berkedudukan diJl. Hang Tuah, Kecamatan Belakang
Padang, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang

memiliki tugas untuk meningkatkan kemampuan lembaga rehabilitasi komponen
Instansi Pemerintah dalam bentuk layanan rehabilitasi medis bagi korban penyalah
guna dan/ atau pecandu narkotika;

b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah lembaga Instansi Pemerintah yang bergerak dalam
bidang layanan terapi dan rehabilitasi bagi korban penyalah guna dan/ atau pecandu
narkotika dalam bentuk layanan rehabilitasi medis;
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang

Nomor 16 Tahun 2001 Tentang Yayasan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 15);

2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika (Lembaran Negera

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5062);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

4. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 Tentang Badan Narkotika Nasional;

5. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pelaksanaan Kebijakan dan

Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran
Gelap Narkoba Tahun 2011-2015;

6. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 14 Tahun 2011 tentang

Rehabilitasi Narkotika Komponen Masyarakat;

7. Nomor Registrasi Puskesmas P2171010101

8. Nomor NPWP Puskesmas : 00.077.172.5.215.000

Berdasarkan pertimbangan tersebut, PARA PIHAK sepakat menyusun Perjanjian

Kerjasama mengenai Pelaksanaan Dukungan Peningkatan Kemampuan Layanan
Lembaga Rehabilitasi Komponen Instansi Pemerintah dengan ketentuan sebagai
berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai landasan kerjasama bagi PARA
PIHAK dalam melaksanakan program dukungan peningkatan kemampuan atas
penyelenggaraan rehabilitasi pada lembaga rehabilitasi komponen Instansi
Pemerintah.

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah :

a) terlaksananya program peningkatan kemampuan atas penyelenggaraan

rehabilitasi pada lembaga rehabilitasi komponen Instansi Pemerintah secara
efektif, terarah dan akuntabel.
 b) menjaga keberlangsungan layanan lembaga rehabilitasi yang dikelola oleh
Instansi Pemerintah dalam memberikan pelayanan rehabilitasi bagi korban
penyalah guna dan/ atau pecandu narkotika.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama meliputi:

a. peningkatan kemampuan lembaga rehabilitasi komponen Instansi Pemerintah melalui
pemberian penguatan, dorongan dan fasilitasi layanan rehabilitasi bagi korban
penyalah guna dan/ atau pecandu narkotika di Puskesmas Belakang Padang;

b. pelaporan pelaksanaan layanan rehabilitasi bagi korban penyalah guna dan/ atau
pecandu narkotika di Puskesmas Belakang Padang.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dalam hal:

a. menetapkan lembaga-lembaga rehabilitasi komponen Instansi Pemerintah yang

memperoleh dukungan peningkatan kemampuan sesuai dengan kebutuhan
penyelenggaraan layanan di lembaga rehabilitasi komponen Instansi Pemerintah;
b. menentukan kriteria dan bentuk peningkatan kemampuan yang diberikan ke
lembaga berdasarkan hasil pemetaan, pengajuan proposal dan kelengkapan
administrasi lembaga;
c. menerima laporan dari PIHAK KEDUA tentang pelaksanaan layanan rehabilitasi
yang diselenggarakan di lembaga dan laporan pemanfaatan pembiayaan yang
diberikan setiap bulan.
d. memutuskan dukungan peningkatan kemampuan layanan rehabilitasi komponen
Instansi Pemerintah pada tahun berjalan jika dianggap lembaga tidak menjalankan
kewajibannya dan/ atau memberikan/ melaporkan data klien fiktif yang memperoleh
dukungan pembiayaan.

PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban dalam hal:

a. menyediakan dukungan peningkatan kemampuan layanan rehabilitasi di lembaga

sesuai dengan kesepakatan;

b. memberikan dukungan fasilitasi pembiayaan rehabilitasi sesuai dengan bentuk

layanan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA;

c. mendorong lembaga untuk meningkatkan dan mengembangkan program layanan

rehabilitasi sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan;
d. melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program layanan
rehabilitasi yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dalam hal:

a. menerima dukungan fasilitasi pembiayaan layanan rehabilitasi bagi korban penyalah

guna dan/ atau pecandu narkotika yang sedang menjalankan program terapi dan
rehabilitasi sesuai dengan bentuk layanan yang tersedia di lembaga dan telah
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala BNN dengan komponen pembiayaan
sebagai berikut :

Rawat Jalan Medis

ALOKASI TINDAKAN & BESARAN
NO TINDAKAN/KEGIATAN BIAYA
FREKWENSI SATUAN TOTAL
1 Pemeriksaan Kesehatan 1 kali 175.000 175.000
2 Asesmen 1 kali 75.000 75.000
3 Konseling 8 kali 50.000 400.000
4 Terapi Kelompok 2 kali 75.000 150.000
5 Pemeriksaan Urine dengan rapid tes 2 kali 100.000 200.000
6 Transport Rujukan 100.000
7 ATK 100.000
TOTAL 1.200.000

b. memperoleh petugas tambahan yang diperbantukan untuk mengembangkan

layanan sesuai dengan kebutuhan lembaga yang honornya akan dibayarkan
berdasarkan DIPA PIHAK PERTAMA berdasarkan kontrak yang ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA;

c. menerima dukungan penguatan berupa pelatihan teknis tentang rehabilitasi

ketergantungan narkotika yang dapat meningkatkan pelayanan rehabilitasi di
lembaga yang bersangkutan; dan

d. mempergunakan dukungan peningkatan kemampuan untuk pelaksanaan kegiatan

layanan terapi dan rehabilitasi bagi korban penyalah guna dan/ atau pecandu
narkotika sesuai dengan peruntukannya.

PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban dalam hal:

a. melaksanakan layanan terapi dan rehabilitasi bagi pecandu narkotika sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal yang telah ditetapkan Deputi Bidang Rehabilitasi BNN;

b. menggunakan anggaran fasilitasi layanan rehabilitasi sesuai dengan komponen

pembiayaan yang telah ditetapkan dan dapat dipertanggungjawabkan secara
akuntabel;
c. melaporkan nama klien yang berbeda dengan nama yang dilaporkan untuk
menerima dukungan dari pihak lain, kecuali pelaporan tersebut dilakukan pada
periode perawatan yang berbeda
.
d. terkait dengan poin c, jika lembaga tidak melaksanakan sesuai dengan aturan dan
ketetapan sehingga ditemukan ketidaksesuaian pada saat dilakukan audit oleh tim
auditor internal maupun eksternal maka PIHAK KEDUA berkewajban untuk
mengembalikan ke negara sesuai dengan hasil temuan;

e. dalam hal klien telah menjalani program rehabilitasi medis pada suatu lembaga dan
diperlukan perawatan dalam bentuk lainnya dapat dilanjutkan pada lembaga yang
sama atau dilakukan rujukan pada lembaga lain yang menyediakan layanan yang
dibutuhkan oleh klien

f. membuat dan mengirimkan laporan kegiatan bulanan yang dilampiri bukti

pertanggungjawaban keuangan atas biaya rawatan yang akan diklaim kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya diterima pada minggu pertama bulan
berikutnya.

JANGKA WAKTU
Pasal 4

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) bulan Desember
2015 terhitung sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang, diubah,
atau diakhiri dengan persetujuan PARA PIHAK.

PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Pasal 5

Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini
sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 (empat) berakhir, maka
pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum diakhirinya Perjanjian Kerjasama ini.

FORCE MAJEUR
Pasal 6

Selain karena berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama ini, dalam hal terjadi
keadaan force majuer/keadaan kahar yang tidak dapat diatasi, PARA PIHAK dapat
mengakhiri perjanjian kerjasama ini.

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 7

PARA PIHAK melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan perjanjian

Kerjasama ini paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun

PEMBIAYAAN
Pasal 8

Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan
pada anggaran PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat ditafsirkan menurut hukum negara Republik
Indonesia dan dalam hal terjadinya perbedaan pendapat, penafsiran atau perselisihan
yang timbul dari dan/atau sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 10

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dan dituangkan secara tertulis dalam suatu perubahan
(addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama
ini.

PENUTUP
Pasal 11

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandantangani pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini, dalam rangkap 2
(dua) asli, masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerja yang baik untuk
dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BNNP KEPULAUAN RIAU KEPALA PUSKESMAS BELAKANG PADANG

Drs.Benny Setiawan,MH dr. Agnes Sintalia Saing,MKKK