DZIENNIK URZDOWY

WOJEWDZTWA DZKIEGO

d, dnia 29 padziernika 2013 r. Elektronicznie podpisany przez:

Anna Siwiska; dzki Urzd Wojewdzki w odzi
Data: 2013-10-29 13:18:19
Poz. 4667

UCHWAA NR XXXIV/185/13
RADY GMINY W GIDLACH

z dnia 20 wrzenia 2013 r.

w sprawie wzoru deklaracji o wysokoci opaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,

skadanej przez wacicieli nieruchomoci na terenie Gminy Gidle

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (t.j.:
Dz.U. z 2013 r. poz. 594, zmiana: poz. 645) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 wrzenia 1996 r. o utrzymaniu czy-
stoci i porzdku w gminach (t.j.: Dz.U. z 2012 r. poz. 391, zmiana: poz. 951, z 2013 r. poz. 21 i 228) uchwala
si, co nastpuje:
1. Okrela si wzr deklaracji o wysokoci opaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, skadanej
przez waciciela nieruchomoci, w brzmieniu zacznika do niniejszej uchway.
2. 1. Deklaracj, o ktrej mowa w 1, waciciel nieruchomoci zobowizany jest zoy:
1) w Urzdzie Gminy Gidle, ul. Pawiska 22, 97-540 Gidle lub
2) przesa na adres Urzdu Gminy w Gidlach, ul. Pawiska 22, 97-540 Gidle lub
3) przesa w formie elektronicznej do Urzdu Gminy za porednictwem Elektronicznej Platformy Usug
Administracji Publicznej (ePUAP) jako zacznik do wniosku w pliku o formatach: PDF lub DOC.
2. Wzr deklaracji bdzie dostpny w pliku PDF i DOC na stronie biuletynu informacji publicznej Gminy
Gidle pod adresem www.bip.gidle.pl oraz jako formularz w wersji papierowej w Urzdzie Gminy w Gidlach.
3. Deklaracja przesana w formie elektronicznej musi by opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicz-
nym weryfikowanym za pomoc kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 18 wrze-
nia 2001 r. o podpisie elektronicznym (t.j.: Dz. U. z 2013 r. poz. 262) lub podpisem potwierdzonym profilem
zaufanym e-PUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaalnoci podmiotw
realizujcych zadania publiczne (Dz. U. z 2013 r. poz. 235).
4. Dla nieruchomoci wielolokalowych i terenw zabudowy zbiorowej dla ktrych powoano organ Za-
rzdu, deklaracj skada ten organ lub mieszkacy indywidualnie.
5. Traci moc uchwaa Nr XXVI/133/12 Rady Gminy w Gidlach z dnia 18 grudnia 2012 r. w sprawie usta-
lenia wzoru deklaracji o wysokoci opaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, skadanej przez waci-
cieli nieruchomoci na terenie Gminy Gidle.
6. Wykonanie uchway powierza si Wjtowi Gminy Gidle.
Dziennik Urzdowy Wojewdztwa dzkiego 2 Poz. 4667

7. Uchwaa wchodzi w ycie po upywie 14 dni od dnia jej ogoszenia w Dzienniku Urzdowym Woje-
wdztwa dzkiego.

Przewodniczcy Rady
Gminy w Gidlach:
Maria Przerada
Dziennik Urzdowy Wojewdztwa dzkiego 3 Poz. 4667

Zacznik nr 1
do uchway nr XXXIV/185/13
Rady Gminy w Gidlach
z dnia 20 wrzenia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOCI OPATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 wrzenia 1996 r. o utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach (Dz.U.
z 2012 r. poz. 391).
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla wacicieli nieruchomoci zamieszkaych na terenie Gminy Gidle.
Miejsce skadania: Urzd Gminy Gidle, ul. Pawiska 22, 97-540 Gidle (osobicie w sekretariacie UG). W
formie elektronicznej do Urzdu Gminy w Gidlach za porednictwem Elektronicznej Platformy Usug Admini-
stracji Publicznej (ePUAP) jako zacznik do wniosku w pliku o formatach: PDF lub DOC.
Termin skadania: w cigu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomoci pierwszego mieszkaca
lub 14 dni od dnia, w ktrym nastpiy zmiany danych okrelonych w deklaracji.
A. ORGAN WACIWY DO ZOENIA DEKLARACJI

WJT GMINY GIDLE

ul. Pawiska 22,
97-540 Gidle
B. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI
PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W PIERWSZEJ DEKLARACJI

data powstania zmiany dd/mm/rr .

(zaznaczy waciwe)
C. FORMULARZ PRZEZNACZONY DLA WACICIELI NIERUCHOMOCI ZAMIESZKAYCH

WACICIEL; DZIERAWCA; NAJEMCA LOKALU; UYTKOWNIK

(podkreli waciwe)
D. DANE SKADAJACEGO DEKLARACJ
D.1. Imi i nazwisko, Nazwa

PESEL .......................................................................................... REGON ..

(osoby fizyczne) (dotyczy osb prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadajcych osobowoci prawnej)
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY
KRAJ WOJEWDZTWO POWIAT

GMINA ULICA NR DOMU/LOKALU

MIEJSCOWO KOD POCZTOWY POCZTA

Dziennik Urzdowy Wojewdztwa dzkiego 4 Poz. 4667

E. ADRES NIERUCHOMOCI, NA KTREJ POWSTAJ ODPADY KOMUNALNE (jeeli inne ni w rubryce D.2.)
KRAJ WOJEWDZTWO POWIAT

GMINA ULICA NR DOMU/LOKALU

MIEJSCOWO KOD POCZTOWY POCZTA

F. RODZAJ SKADAJCEGO (Zaznaczy waciwe)

OSOBA FIZYCZNA
OSOBA PRAWNA
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJCA OSOBOWOCI PRAWNEJ
G. SPOSB ZBIERANIA ODPADW
Owiadczam, e na terenie nieruchomoci wskazanej w cz D2 lub E niniejszej deklaracji zamieszkuje:
.... osb.
(naley poda liczb mieszkacw)

Odpady komunalne gromadzone bd w sposb:

selektywny zmieszany1 (zaznaczy waciwe)

H. WYLICZENIE WYSOKOCI MIESICZNEJ OPATY

Wysoko miesicznej opaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:

(stawka opaty x liczba osb zamieszkaych) ...... z

sownie zotych .....

I. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO DEKLARACJ / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e powysze dane s zgodne z prawd.

.
(Miejscowo i data) (czytelny podpis)
J. ADNOTACJE ORGANU

POUCZENIE
W przypadku niedokonania wpaty w okrelonych ustawowo terminach kwoty opaty wynikajcej z dekla-
racji lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w admini-
stracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954, z pn. zm.).
OBJANIENIA
1. W przypadku wyboru metody zmieszanego zbierania odpadw komunalnych naley wybra stawk pod-
stawow, a przy wyborze selektywnej zbirki odpadw komunalnych naley wybra opat obnion.
2. Przez waciciela nieruchomoci rozumie si take wspwacicieli, uytkownikw wieczystych oraz
jednostki organizacyjne i osoby posiadajce nieruchomoci w zarzdzie lub uytkowaniu, a take inne podmio-
ty wadajce nieruchomoci.