La fiebre tifoidea se caracteriza por enfermedad sistémica severa con fiebre y dolor

abdominal [1]. El organismo clásicamente responsable del síndrome de fiebre entérica

es Salmonela typhi (anteriormente Salmonella typhi). Otros salmonelas que pueden
causar un síndrome clínico similar incluyen:

● Salmonellaparatyphi A
● schottmuelleri Salmonella(Anteriormente Salmonella paratyphi B)
● hirschfeldii Salmonella(Anteriormente Salmonella paratyphi C)
● Salmonellacholeraesuis

El término "fiebre entérica" es un término colectivo que se refiere tanto a la fiebre

tifoidea y paratifoidea.

La patogénesis de la fiebre tifoidea será revisado aquí. La epidemiología,

microbiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención de la
fiebre tifoidea se discuten por separado. (Ver"Epidemiología, microbiología, las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la fiebre tifoidea"y"Tratamiento y
prevención de la fiebre tifoidea"y"Vacunas para viajes".)

PATOGENESIA-La patogenia de la fiebre entérica depende de una serie de factores

que incluyen las especies que infectan y dosis infecciosa. organismos ingeridos
sobrevivir a la exposición al ácido gástrico antes de acceder al intestino delgado,
donde penetran el epitelio, entran en el tejido linfoide, y difundir a través de la linfático
o vía hematógena. Un estado de portador crónico se establece en un estimado de 1 a
5 por ciento de los casos [1-3]. (Ver"Epidemiología, microbiología, las manifestaciones
clínicas y el diagnóstico de la fiebre tifoidea", en la sección 'Los portadores crónicos'.)

los organismos-La microbiología de los organismos responsables de la fiebre

entérica se examina por separado. (Ver"Epidemiología, microbiología, las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la fiebre tifoidea", en la sección
'Microbiología'.)

A diferencia de la mayoría de los serotipos de S. enterica, que tienen rangos de

huéspedes amplios, salmonelas tifoidea son patógenos restringida en humanos, lo que
ha dado forma a su historia evolutiva. Se ha sugerido que S. Typhi representa un único
clon con pequeños dentro de una especie de divergencia [4,5]. Sin embargo, otros
estudios han demostrado que el genoma de S. Typhi ha sido objeto de reordenamiento
evolutiva significativa [6,7]. Se han encontrado diferencias entre los aislamientos de S.
Typhi en electroforética en gel de campo pulsado (PFGE), los perfiles de proteínas de
membrana externa [8] Y ribotypes [9]. Ciertos serotipos flagelares [10] y patrones de
PFGE [11] Se han asociado con la enfermedad clínica más grave y una mayor
resistencia a los antibióticos en las zonas endémicas. análisis de la secuencia
completa del genoma bacteriano ha identificado un H58 designado dominante
multirresistente linaje que ha surgido y se extendió por Asia y África durante los
últimos 30 años [12]. Además, los operadores de larga duración pueden secretar S.
Typhi variantes con una considerable diversidad genética [13]. Tales cambios pueden
ocurrir en respuesta a la terapia antimicrobiana y / o respuestas inmunes del huésped.
Es de destacar, S. paratyphi A y S. Typhi han sufrido una evolución convergente a
través de la recombinación y la formación compartida pseudogen [14].

Tomados en conjunto, estos estudios sugieren que S. Typhi evoluciona en respuesta a

presiones ambientales, que pueden existir clones especialmente virulentos, y que se
necesita más estudios para comprender las propiedades de virulencia específicos de
este patógeno.

dosis infecciosa-Los datos sobre el número de organismos de S. Typhi necesarios

para causar la enfermedad han sido obtenidos a partir de estudios con voluntarios
humanos y de las investigaciones epidemiológicas [15]. En general, cuanto mayor es
la dosis infecciosa, mayor es la tasa de ataque y el más corto es el período de
incubación. En un estudio de exposición humana moderna, la cepa Quailes se
administró en una solución de bicarbonato de voluntarios sanos y dio lugar a la fiebre
tifoidea con bacteriemia documentada en 11 de 20 (55 por ciento) y 13 de 20 (65 por
ciento) los sujetos que recibieron 103y 104 formadoras de colonias dosis unitarias
(CFU), respectivamente [dieciséis]. La tasa de ataque global fue del 59 por ciento. De
nota, un número de voluntarios desarrollado síntomas y tenía S. Typhi detectó en su
corriente de la sangre por la polimerasa pruebas de reacción en cadena de a pesar de
cultivos de sangre negativos, lo que sugiere una posible tasa de ataque global de 73
por ciento [17].

Es difícil generalizar datos obtenidos en inoculaciones experimentales a la ingestión

real de alimentos y agua contaminados; extrapolaciones de estudios con voluntarios
sugieren que del 10 al 20 por ciento de los individuos sanos ingerir 103organismos S.
Typhi desarrollarán fiebre tifoidea [18]. Los datos compilados a partir de 12 brotes
relacionados con los alimentos, el agua o las exposiciones de laboratorio
ocupacionales mostraron "vida real" dosis infecciosas son generalmente bajos (<103)
Con tasas relativamente bajas de ataque (con un promedio de 4 por ciento) y períodos
de incubación bastante largos (12 a 21 días) [18]. Los números más pequeños de los
organismos son propensos a inducir la enfermedad en individuos de alto riesgo, tales
como aquellos con aclorhidria o enfermedades inmunosupresoras tales como el SIDA
[19].

La infección gastrointestinal-Después de la ingestión, los organismos S. Typhi que

sobreviven a la exposición gástrica acceso ganancia ácido al intestino delgado, donde
penetran el epitelio, entran en el tejido linfoide, y difundir a través de la linfático o vía
hematógena.

La diarrea y estreñimiento parecen ocurrir con aproximadamente igual frecuencia. Las

razones para la variabilidad en enteritis entre las cepas de Salmonella no son ciertas.
En un modelo de cultivo celular de la gastroenteritis, las cepas de Salmonella no
tifoídicas asociados con enteritis inducida por IL-8 mediada por la transmigración de
neutrófilos a través de la célula epitelial; estas observaciones no fueron vistos con S.
Typhi u otras cepas no asociada con enteritis [20]. El silenciado IL-8 respuesta y
ausencia relativa de la infiltración de neutrófilos visto con S. Typhi pueden ser
mediados por los receptores de tipo Toll y requieren el polisacárido capsular Vi [21].
S.Typhi acceder a la región de la submucosa del intestino por dos mecanismos: a
través de la célula M, una célula epitelial especializada que sirve como toma de
muestras y célula presentadora de antígeno en la mucosa (o intestino) -asociado
sistema linfoide [22]; y a través de la penetración directa en o alrededor de la misma
[células epiteliales23-25]. La entrada de S. Typhi en la célula epitelial parece estar
mediada por el regulador de la fibrosis quística de la conductancia transmembrana
(CFTR), la proteína que es anormal en la fibrosis quística. En un estudio, los ratones
que eran heterocigotos para la mutación CFTR más común visto en la fibrosis quística
en los seres humanos (Delta F508) translocados 86 por ciento menos de S. Typhi en
la submucosa que los ratones de tipo salvaje; no translocación se produjo en Delta
508 ratones homocigotos [26]. Los análisis genéticos de una cohorte de casos y
controles de Indonesia mostraron que un polimorfismo específico CFTR sabe que
afectan a la expresión de proteína CFTR apareció para conferir protección modesta
contra la adquisición de la fiebre tifoidea [27]. Por lo tanto, los individuos que son
heterocigotos para CFTR pueden tener una protección selectiva contra la fiebre
tifoidea.

S.Typhi proliferan en la submucosa, que conduce a la hipertrofia de las placas de

Peyer mediante el reclutamiento de células mononucleares y linfocitos. los sujetos no
tratados previamente que desarrollaron fiebre tifoidea después de la provocación oral
tenían diferentes patrones de activación de monocitos y células dendríticas que
aquellos que no desarrollaron la enfermedad [28]. La hipertrofia y la posterior necrosis
de los tejidos submucosos son probablemente responsables de dolor abdominal y
posterior perforación ileal, una complicación potencialmente fatal. Los pacientes con
fiebre tifoidea pueden desarrollar bacteremia "secundaria" con otros organismos
debido a violaciones microscópicas o macroscópicas en la barrera de la mucosa
intestinal [29].

El papel potencial de la toxina en la patogénesis de la enfermedad tifoidea es un área

de enfoque de investigación [30]. toxina tifoidea es una holotoxina piramidal que
contiene un homopentámero de pertussis-como subunidad B de la toxina (pLTB), en
su base, con la tos ferina-como toxina A (PLTA; un ribosiltransferasa difosfato de
adenosina) en el centro, y citoletal toxina de distensión (CdtB; una DNasa que resulta
en la detención del ciclo celular) en el ápice [31]. La inyección de la toxina en los
animales causa muchos de los síntomas asociados con la fiebre tifoidea.

La diseminación sistémica y persistencia-Difusión de S. Typhi de las placas de

Peyer en el sistema retículo endotelial se produce a través del sistema linfático y la
circulación sanguínea. La replicación dentro del sistema retículo endotelial es un sello
distintivo de la fiebre tifoidea y es responsable de los resultados clínicos de la
postración, sepsis generalizada, y hepatoesplenomegalia. Algunos individuos contener
el organismo dentro del sistema gastrointestinal y no convertirse en enfermedad
sistémica pero tienen persistente S. Typhi carro [32,33].

Los estudios cuantitativos utilizando densidad de separación en gradiente de células

de la sangre o cultivos de la capa leucocitaria de pacientes con fiebre tifoidea
demostraron que S. Typhi aislado de cultivos de sangre están localizados
frecuentemente dentro de la capa mononuclear célula-plaquetaria [34,35]. La difusión
de los organismos a través del torrente sanguíneo se produce temprano en el curso de
la enfermedad; bacteriemias son más frecuentemente detectados y son de mayor
grado durante la primera semana de la enfermedad clínica [35].

Con el tiempo, los organismos residen dentro de los macrófagos derivados de

monocitos o tejido en el hígado, el bazo y la médula ósea. La médula ósea es un
"santuario" clínico para S. Typhi y una posible fuente de material de cultivo de
diagnóstico, incluso después de la iniciación de la terapia antimicrobiana [36,37]. Estos
organismos intracelulares son posibles fuentes de infección recurrente y las
complicaciones piógenos finales, tales como pericarditis, abscesos viscerales, o
osteomielitis. (Ver"Epidemiología, microbiología, las manifestaciones clínicas y el
diagnóstico de la fiebre tifoidea", en la sección 'Otras manifestaciones clínicas'.)

macrófagos repletos hemofagocíticos pueden proporcionar un nicho para Salmonella

persistencia [38]. Aguda fiebre tifoidea inducida experimentalmente condujo a un
rápido aumento de la hepcidina hormona hierro-reguladora y una disminución en el
hierro sérico y la saturación de transferrina [39]. También se ha propuesto que la
mutación C282Y hemocromatosis (presente en hasta un 12,5 por ciento de europeos
del norte y centrales) puede conferir resistencia a la infección con S. Typhi y
micobacterias, que requieren hierro para el crecimiento en los macrófagos. A pesar de
la total de la sobrecarga de hierro del cuerpo, los macrófagos en los homocigotos
C282Y son bajos en hierro. pacientes hemocromatosis no son especialmente
susceptibles a la salmonelosis u otras infecciones intracelulares, aunque pueden tener
un mayor riesgo para la infección con otros organismos, tales como Vibrios [40,41].

Persistencia de la intracelulares organismos S. Typhi dentro de los macrófagos de

médula viscerales y óseas mucho tiempo se ha creído central para la virulencia.
enfoques moleculares para el estudio de la patogénesis y la persistencia de S. Typhi
han sido facilitados por los experimentos con modelos murinos de la fiebre tifoidea e
identificado los genes y las proteínas [clave42-44]:

●Los genes phoP / phoQ, que modulan la activación transcripcional de proteínas

bacterianas dentro de los macrófagos, son importantes para la virulencia
completa; eliminación de estos genes marcadamente atenuada S. Typhi en
voluntarios humanos [45].
●Análisis del proteoma S. Typhi en condiciones que imitan el entorno intracelular
de macrófagos identificó un subconjunto de proteínas altamente expresadas
única de S. Typhi (frente a salmonelas no tifoidea) que probablemente juegan un
papel en la patogénesis y tal vez en la especificidad de huésped humano [46].
Una proteína identificada era CdtB, parte de una toxina tripartita que causa la
detención del ciclo celular y el daño del ADN [47].
●La deleción de genes que facilitan la colonización de tejidos profundos (CDT)
[48], Modular los niveles de adenilato ciclasa (cya / PCR) [49], O codificar la
síntesis de nutrientes esenciales, tales como purinas (purA) [50] o aminoácidos
aromáticos (aroC / aroD) [49], También da lugar a cepas que se atenuó
significativamente en los seres humanos.
 ●En contraste, la supresión del polisacárido capsular Vi (un antígeno polisacárido
de protección que sirve como parenteral tifoidea vacuna contra la fiebre [51,52])
No dio lugar a una atenuación significativa de administrado por vía oral S. Typhi
en voluntarios [53]. Además, los aislados fenotípicamente Vi-negativas causan la
fiebre tifoidea [54].

Varios mutantes de S. Typhi están siendo investigados actualmente como vacunas

vivas para la fiebre tifoidea [45,48,50] Y como microorganismos de vectores para la
entrega de otros antígenos al sistema inmune de la mucosa gastrointestinal.

la inmunidad del huésped / especificidad de la especie-Alojar defectos

inmunológicos, tales como inmunidad deprimida mediada por células (por ejemplo, el
SIDA, la terapia glucocorticoide) y la función fagocítica alterada (por ejemplo, anemia
de células falciformes, la malaria), no se han asociado con la infección tifoidea más
grave o complicada [55,56]. Por el contrario, una variedad de defectos inmunológicos
anfitrión se sabe que predisponen a la enfermedad más grave y complicada debido a
la salmonelosis no tifoidea. (Ver"Patogénesis de la Salmonella gastroenteritis".)

Existe alguna evidencia de que los pacientes inmunocomprometidos pobres resultados

con infecciones tifoideas, sin embargo. Un estudio de cuatro personas con SIDA en el
Perú describe la diarrea o colitis atípicamente severa [19]. Otros informes de casos
han documentado manifestaciones inusuales de la infección por S. Typhi, tales como
arteritis [57] O corioamnionitis [58], En pacientes infectados por el VIH. Toll-like
receptor 4 mutaciones pueden aumentar la susceptibilidad a la fiebre tifoidea [59]; en
contraste, las variantes de HLA-DRB1 parecen estar asociados con la resistencia a la
fiebre entérica [60]. Además, el trabajo a partir de un modelo de exposición humana
demostró que, en contraste con altos títulos de anticuerpos contra S. Typhi, altos
niveles de S. Typhi sensible células CD4 realmente aumentan el riesgo de desarrollar
enfermedad tifoidea tras la exposición [61].

Durante mucho tiempo se ha sabido que S. Typhi y Paratyphi A son patógenos

exclusivamente humanas que no afectan a otros mamíferos (incluyendo los ratones de
laboratorio), a diferencia de las salmonelas no tifoidea. Esto parece estar relacionado
con las diferencias fundamentales en la forma en que los sistemas inmune innata y
adaptativa interactúan con estos organismos relacionados. Esto ha sido evaluada
utilizando ratones genéticamente alterados que se pueden representar susceptibles a
S. Typhi. Los ratones que carecen del receptor Toll-like 11, que no está presente en
los seres humanos, pueden ser infectados con S. Typhi; El mecanismo de esta
aparece depende de la presencia de la flagelina bacteriana [62]. Otros modelos de
ratones humanizados (rag2 inmunodeficiente - / -? C - / - ratones injertados con células
hematopoyéticas de hígado fetal humano o células madre de cordón umbilical
humano) se pueden hacer susceptibles a la infección con S. Typhi [63,64]. Además,
Rab GTPasas, el reclutamiento de los cuales están bloqueados en Salmonella
Typhimurium, juegan un papel en la restricción de crecimiento de Salmonella tifoidea
en huéspedes no humanos [sesenta y cinco]. Estos modelos recapitulan algunas
características clínicas importantes de la fiebre tifoidea humana y pueden ser de valor
para las pruebas de vacunas contra la tifoidea.
portador crónico-carro Salmonella crónica se define como la excreción del organismo
en las heces o la orina> 12 meses después de la infección aguda. carro crónica se
produce más frecuentemente en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otras
anomalías del tracto biliar [66,67]. (Ver"Epidemiología, microbiología, las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la fiebre tifoidea", en la sección 'Los
portadores crónicos'.)

Los cálculos biliares pueden servir como nido de infección persistente [66,67]. biofilm
cálculo biliar se ha observado en seres humanos y ratones, que parece facilitar la
colonización de la vesícula biliar y derramando [68]. En animales y en modelos in vitro,
la exposición S. Typhi a la bilis parece inducir la formación de componentes de
polisacáridos bacterianos específicos que contribuyen a la formación del biofilm, y las
proteínas flagelares puede mejorar la adherencia bacteriana [69,70]. En casos raros,
portador crónico se ha observado a persistir incluso después de la terapia con
antibióticos y la colecistectomía sugieren que otros factores además de anormalidades
biliares también pueden contribuir al estado de portador [71].

En general, los portadores crónicos no desarrollan la enfermedad sintomática

recurrente. Aparecen para llegar a un equilibrio inmunológico en el que están
colonizados crónicamente y pueden excretar grandes cantidades de organismos, pero
tienen un alto nivel de inmunidad y no desarrollan la enfermedad clínica [2,72-74]. Los
portadores crónicos frecuentemente tienen títulos de anticuerpos séricos elevados
contra el antígeno Vi; algunos estudios han encontrado Vi serología para ser una
prueba útil para la identificación rápida de tales pacientes [75,76], Mientras que otros
no tienen [77]. Las respuestas inmunes dirigidas a la proteína HAV YncE sido
identificado para identificar portadores crónicos en Nepal; Se requiere investigación
adicional para evaluar más a fondo la utilidad de este marcador [78]. La susceptibilidad
a la colonización con S. Typhi también puede estar relacionada con antígenos de
grupo sanguíneo [67].

El estado de portador S. Typhi puede ser un factor de riesgo independiente para el

carcinoma de la vesícula biliar, así como otros tipos de cáncer [79,80], Tal vez como
resultado de la activación de MAPK y Akt vías [81]. (Ver"El cáncer de la vesícula biliar:
Epidemiología, factores de riesgo, características clínicas y el diagnóstico".)

carro crónica también puede resultar de la infección con cepas de S. Paratyphi, que ha
sido aislado a partir de muestras de colecistectomía Nepal casi tan frecuentemente
como S. Typhi. [82]. (Ver"Salmonella no tifoidea: infección gastrointestinal y el carro".)

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RESISTENCIA ANTIMICROBIANA- El tratamiento de la fiebre tifoidea se ha

complicado por el desarrollo y la rápida propagación mundial de organismos
resistentes a tifoideasampicilina,trimetoprim-sulfametoxazolycloranfenicol. Además, el
desarrollo de la creciente resistencia a las fluoroquinolonas es un desafío cada vez
mayor.

resistencia a múltiples fármacos- resistente a múltiples fármacos (MDR) cepas (es

decir, aquellos resistentes a laampicilina,trimetoprim-sulfametoxazolycloranfenicol)
Son frecuentes en todo el mundo.

cepas MDR de S. typhi y S. paratyphi han causado numerosos brotes en regiones

endémicas, incluyendo el sur y el sudeste de Asia, China y África [1-3]. Debido a
esto,ampicilina,trimetoprim-sulfametoxazolycloranfenicolya no se utilizan como
agentes de primera línea para el tratamiento de la fiebre tifoidea.

En lugares como Bangladesh, Vietnam y Camboya, MDR aísla cuenta para la gran
mayoría de S. Typhi [4,5]. La prevalencia de cepas resistentes a múltiples fármacos
varía, a través de África, Oriente Medio y Asia Central, del 10 al 80 por ciento,
dependiendo del país [6-8]. secuenciación y análisis de los aislados internacionales del
genoma ha identificado una cepa predominante MDR S. Typhi, H58, que se ha
difundido a través de Asia y África, desplazando cepas más susceptibles y conducción
epidemias MDR en curso [9].

Sin embargo, algunos lugares han reportado una disminución en la prevalencia de

cepas resistentes a múltiples fármacos. A modo de ejemplo, en un estudio de
vigilancia de Calcuta, India llevó a cabo desde 2009 hasta 2013, el 18 por ciento de S.
Typhi y S. Paratyphi no hay aislamientos fueron MDR [10] .Estas patrones de
resistencia se reflejan en viajeros a regiones endémicas. En un análisis de más de
1.000 aislamientos presentado a los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) entre 2008 y 2012, la mayoría de los cuales eran de infecciones
adquiridas en el sur de Asia, el 12 por ciento de S. typhi y S. paratyphi sin aislamientos
fueron cepas MDR [11]. Un porcentaje similar de cepas resistentes a múltiples
fármacos se informó de un estudio de vigilancia en Suiza entre 2002 y 2013 [12].

no susceptibilidad fluoroquinolona- Históricamente, la resistencia a la quinolona

principios de la generación de ácido nalidíxico sirvió como un marcador importante
para disminución de la susceptibilidad a las fluoroquinolonas. Sin embargo, debido a la
aparición de nuevas mecanismos de resistencia a fluoroquinolonas, algunos aislados
pueden aparecer a ser sensibles al ácido nalidíxico, pero todavía tienen disminución
de la sensibilidad a las fluoroquinolonas clínicamente importantes, poniendo en
cuestión la fiabilidad de la utilización de la resistencia al ácido nalidíxico como un
marcador de resistencia a fluoroquinolonas. Como resultado, tanto el Instituto de
Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI) en los Estados Unidos y Comité Europeo
de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana (EUCAST) han revisado los puntos de
interrupción de fluoroquinolona para Salmonella extraintestinal aísla. normas CLSI
ahora designan los siguientes puntos de corte paraciprofloxacinasusceptibilidad en
cepas de Salmonella [13]:

● concentración inhibitoria mínima (MIC) ≤0.064 mcg / mL - susceptible

● MIC 0,125-0,5 mcg / mL - intermedio
● MIC ≥1 mcg / mL - resistente (anteriormente MIC 2 a 4 mcg / ml)

En muchas partes del sur de Asia, la mayoría de los aislados de S. Typhi entre los
casos clínicos es no sensible a las fluoroquinolonas. Un ensayo aleatorio comparando
en Nepalceftriaxonacongatifloxacina, Una fluoroquinolona que habían demostrado ser
muy exitoso en el país sólo varios años antes, tuvo que ser terminado antes de tiempo
debido a las altas tasas de fracaso del tratamiento en el brazo gatifloxacina, que se
asoció con la no susceptibilidad de las fluoroquinolonas. Por el contrario, las
fluoroquinolonas no susceptibilidad parece ser menos común en otras partes del
mundo. En un estudio en varios países de África, no susceptibilidad fluoroquinolona
solamente se documentó en un (Kenia) [14] De los seis países que realizan la
vigilancia. Más recientemente, los aislados resistentes a las fluoroquinolonas se han
reportado en Nigeria [15].

aumento de las tasas de completa resistencia a las fluoroquinolonas también se han

reportado; en algunos casos, estas cepas resistentes se han clasificado como una
subclase de la cepa H58 tifoidea MDR que se había difundido ampliamente en toda
Asia y algunos países africanos [dieciséis]. Una recopilación de los estudios mostró
tasas de organismos totalmente resistente a las quinolonas varió de 0 a 13 por ciento,
con casos reportados de la India, Corea y Nepal [17]. En una revisión sistemática de
los estudios de Nepal, las tasas agrupadas deciprofloxacinala resistencia aumentó
tanto en S. typhi y S. paratyphi A, desde el 1,6 y el 3,9 por ciento en 1998 a 2002, y
10.6 y 14.3 por ciento en 2008 a 2011 [18]. casos aislados de resistencia de alto nivel
a la ciprofloxacina También se ha informado de la India en tanto S. Paratyphi y S.
Typhi (MICs de 8 mcg / ml a 16 mcg / ml) [19-21]. Dada la rápida difusión mundial de
cepas de Salmonella resistentes a los fármacos anteriores del sur de Asia, existe la
preocupación de que estas cepas altamente resistentes pronto aparecer en otras
partes del mundo.

La resistencia a otros agentes- La mayoría de S. typhi y S. paratyphi aislados siguen

siendo susceptibles aazitromicinayceftriaxona, Aunque se han reportado cepas
resistentes.

los puntos de interrupción de MIC claramente definidos paraazitromicinasusceptibilidad

no se han establecido, pero los datos sugieren que los aislados con una MIC mcg ≤16
/ mL generalmente responden bien a la azitromicina (que se concentra
intracelularmente en niveles de 50 a 100 veces mayor que los niveles en suero) y
puede ser considerada susceptible [22]. Una susceptibilidad de disco tamaño de la
zona 5 mcg de ≥13 mm parece consistente con un azitromicina MIC ≤16 mcg / mL
(99,7 por ciento y minúsculas). El primer informe de la resistencia a la azitromicina
(MIC por E-test 64 mcg / ml) en S. Paratyphi A que resulta en el fracaso del
tratamiento se informó en un viajero que regresa desde Pakistán a Gran Bretaña [23].
El paciente fue tratado con éxito con un curso de dos semanas de
intravenosaceftriaxona, 2 g al día.

Resistencia aceftriaxonatambién es raro, aunque los informes de los pacientes con

espectro extendido beta-lactamasa que producen infecciones de S. typhi y S. paratyphi
son preocupantes [24-26].

La terapia antimicrobiana- La fiebre tifoidea es tratada normalmente con un solo

fármaco antibacteriano. la selección de antibióticos depende de la gravedad de la
enfermedad, los patrones de resistencia locales, si los medicamentos orales son
factibles, el entorno clínico, y los recursos disponibles. La elección óptima de fármaco
y la duración de la terapia son inciertos [27-29]. Las principales opciones son las
fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación, yazitromicina. En algunas
circunstancias, los agentes más antiguos, tales
comocloranfenicol,ampicilinaotrimetoprim-sulfametoxazolpuede ser apropiada, pero
estos medicamentos no se utilizan generalmente ampliamente debido a la prevalencia
de la resistencia. cloranfenicol oral ya no está disponible en los Estados Unidos, pero
todavía se utiliza en otras partes del mundo.

La terapia empírica- En el tratamiento presuntivo de la fiebre tifoidea o antes

resultados de las pruebas de sensibilidad están disponibles, opciones adecuadas para
el tratamiento empírico dependen, en parte, de la severidad de la enfermedad y el
riesgo de infección con una cepa resistente a los antibióticos.

enfermedad grave o complicada- Para los pacientes que tienen la enfermedad grave
(por ejemplo, la toxicidad sistémica, la conciencia deprimido, fiebre prolongada, la
disfunción del sistema de órganos, u otra característica que solicita la hospitalización),
el tratamiento inicial con un agente parenteral es apropiado. Sugerimos el tratamiento
empírico conceftriaxonaen esos casos. Si no se dispone de ceftriaxona,cefotaximaes
una alternativa razonable. Aunque algunos estudios han demostrado el tiempo más
lento para desaparición de la fiebre con cefalosporinas (en comparación con las
fluoroquinolonas), resistencia franca a las cefalosporinas de tercera generación es
rara, y así ceftriaxona es probable que sea un agente empírica eficaz [1]. En
situaciones en las que el riesgo de disminución de la susceptibilidad a las
fluoroquinolonas es baja (por ejemplo, enfermedad no adquirido de Asia del Sur), una
fluoroquinolona parenteral también es una alternativa adecuada.

dosis de antibióticos y la duración se enumeran en la tabla (tabla 1). Una vez que
mejoren los síntomas, el paciente puede ser la transición a un agente oral,
seleccionado en base a resultados de las pruebas de sensibilidad, si está disponible.
opciones orales y datos que evalúan la eficacia de las opciones de antibióticos para la
fiebre tifoidea se discuten en otro lugar. (Ver'Terapia dirigida'abajo.)
adyuvante con corticosteroides es una consideración adicional para los pacientes con
fiebre tifoidea grave. (Ver'corticosteroides adyuvantes para la infección grave'abajo.)

enfermedad no complicada- Los pacientes con enfermedad no complicada no tienen

ninguna evidencia de toxicidad sistémica y pueden tolerar la terapia oral. opciones
adecuadas para el tratamiento empírico en estos pacientes dependen del riesgo de
infección con una cepa resistente a los antibióticos, que difiere según la zona
geográfica donde se adquirió la infección. (Ver'No susceptibilidad a las
fluoroquinolonas'encima.)

(fluoroquinolonasciprofloxacinaoofloxacina) Son los fármacos de elección para la

terapia empírica cuando se espera que la infección para ser fluoroquinolona
susceptible. Esto incluye la infección adquirida en la mayoría de áreas de África
subsahariana (a excepción de Kenia y Nigeria). Sin embargo, dado que la resistencia a
fluoroquinolonas se ha convertido rápidamente en algunas áreas, las pruebas de
sensibilidad y una vigilancia continua de las tasas de resistencia local se recomienda
para guiar el tratamiento empírico. A pesar de las fluoroquinolonas no se recomiendan
para uso rutinario en niños en los Estados Unidos a causa de artropatía y el cartílago
toxicidad en animales inmaduros expuestos [30,31], los estudios clínicos no han
demostrado lesiones sostenido para el desarrollo de huesos o articulaciones en los
niños tratados con fluoroquinolonas disponibles [32,33]. Por lo tanto, el uso de
fluoroquinolonas en niños es aceptable para la infección grave, como la fiebre tifoidea,
cuando las alternativas no están disponibles o apropiado.

En contraste, para la terapia oral empírico de pacientes con infecciones adquiridas en

el sur de Asia o otras áreas con un alto riesgo de reducción de la susceptibilidad a las
fluoroquinolonas (por ejemplo, resistencia a ácido nalidíxico), sugerimosazitromicina,
Que logra excelentes concentraciones intracelulares y se ha establecido la eficacia.

La infección con un aislado con susceptibilidad reducida a las fluoroquinolonas se

asocia con más tiempo para desaparición de la fiebre y mayores tasas de fracaso del
tratamiento conciprofloxacina,ofloxacinaygatifloxacina[27,34-37]. Durante un período
de 10 años, la eficacia de las fluoroquinolonas se redujo notablemente en esta
configuración como surgió la resistencia; al mismo tiempo,azitromicinapermanecido
concentraciones inhibidoras eficaces y mínimas (CIM) fueron bajos y la disminución de
[38]. La resistencia a la azitromicina sigue siendo rara.

Sin embargo,azitromicinapuede ser costoso o no está disponible en ciertas partes del

mundo, y la terapia parenteral puede no ser necesario para muchas infecciones no
complicadas. En esos casos,cefiximaes otra alternativa, pero tiene algunos
inconvenientes (véase'Infección fluoroquinolonas no susceptibles'abajo). Si la
resistencia a múltiples no es frecuente,trimetoprim-
sulfametoxazol,amoxicilinaycloranfenicol(Si está disponible) son posibles opciones
(véase'Resistencia a múltiples fármacos'encima). En entornos con recursos limitados,
las opciones pueden ser aún más limitada por el costo y la disponibilidad.

dosis de antibióticos y la duración se enumeran en la tabla (tabla 1). Si las pruebas de

sensibilidad demuestra que un agente empíricamente elegido es activo y el paciente
ha mejorado, que el agente se puede continuar como terapia dirigida. Los datos que
evalúan la eficacia de las opciones de antibióticos para la fiebre tifoidea se discuten en
otro lugar. (Ver'Terapia dirigida'abajo.)

La terapia dirigida- Idealmente, la terapia antimicrobiana definitiva para la fiebre

tifoidea debe basarse en los resultados de las pruebas de sensibilidad. S. typhi y S.
paratyphi aislados deben ser probados directamente
paraciprofloxacinaoofloxacinasensibilidad utilizando los puntos de ruptura como se
describió anteriormente [13,39,40]. Sin embargo, estas pruebas puede ser
técnicamente difícil, especialmente en entornos con recursos limitados. Por otra parte,
el diagnóstico de la fiebre tifoidea es a menudo de presunción, sin aislamiento de un
organismo. En los casos en los que las pruebas de sensibilidad no se puede realizar,
opciones dependen de la probabilidad de resistencia antimicrobiana (ver'La terapia
empírica'encima). consulta de enfermedades infecciosas está garantizado por estos
casos, si los médicos no están familiarizados con la fiebre tifoidea y su tratamiento.

No existen ensayos que demuestran que la combinación de terapia antimicrobiana es

superior a la monoterapia para la fiebre entérica. En un estudio de 37 individuos con
ácido nalidíxico resistentes S. paratyphi A bacteriemia que fueron identificados como
parte de un brote entre los viajeros israelíes que regresan de Nepal, todos los
pacientes mejoraron y sin complicaciones, pero el tiempo de desaparición de la fiebre
fue más corto entre aquellos que fueron tratados conceftriaxonayazitromicinaen
comparación con ceftriaxona sola [41]. Dado el pequeño tamaño y la naturaleza
observacional del estudio y el hallazgo de que todos los pacientes estaban infectados
por una cepa única, se necesitan estudios adicionales para determinar si hay algún
beneficio del uso de dos fármacos sobre uno.

infecciones susceptibles a las fluoroquinolonas- Las fluoroquinolonas son

considerados por muchos expertos como el fármaco de elección en cepas sensibles.
De las fluoroquinolonas,ciprofloxacinayofloxacinaestán ampliamente disponibles y
eficaces.norfloxacinaes muy mal absorbida y no debe ser utilizado. Si una
fluoroquinolona no se puede utilizar, alternativas incluyenazitromicinay las
cefalosporinas de tercera generación. (Ver'Infección fluoroquinolonas no
susceptibles'abajo.)

Las fluoroquinolonas son bactericidas, se concentran intracelularmente y en la bilis, y

el resultado en la rápida eliminación de las bacterias intracelulares. Ellos son más
eficaces que los beta-lactámicos contra organismos susceptibles. A modo de ejemplo,
en un estudio abierto aleatorizado en pacientes mayores de 15 años,ofloxacina(200
mg por vía oral dos veces al día durante cinco días) dio como resultado tasas de
curación más altas en comparación conceftriaxona(3 g por vía intravenosa una vez al
día durante tres días) [42]. En un ensayo abierto aleatorizado separada de 82 niños,
resolución de la fiebre ocurrió más rápidamente (4,4 frente a 8,5 días) con ofloxacino
(10 mg / kg por día dividida dos veces al día durante cinco días) en comparación
concefixima(20 mg / kg por día dividida dos veces al día durante siete días) [43]. Había
un fracaso del tratamiento en el grupo de ofloxacina en comparación con 10 fracasos
de tratamiento y una recaída en el grupo de cefixima.
A pesar de las fluoroquinolonas no se recomiendan para uso rutinario en niños en los
Estados Unidos a causa de artropatía y el cartílago toxicidad en animales inmaduros
expuestos [30,31], los estudios clínicos no han demostrado lesiones sostenido para el
desarrollo de huesos o articulaciones en los niños tratados con fluoroquinolonas
disponibles [32,33]. Por lo tanto, el uso de fluoroquinolonas en niños es aceptable para
una infección grave, como la fiebre tifoidea, cuando las alternativas no están
disponibles o apropiado.

infección fluoroquinolona no susceptibles- infecciones no susceptibles de

fluoroquinolona incluyen aquellos con susceptibilidad reducida a las fluoroquinolonas
(es decir, nalidíxico resistente a los ácidos) y aquellos con resistencia franca. En las
infecciones con susceptibilidad reducida fluoroquinolona, el tratamiento
conciprofloxacinaoofloxacinaestá asociada con más tiempo para desaparición de la
fiebre y mayores tasas de fracaso del tratamiento clínico [27,44], Y así debe ser
evitado.

Cuando no se pueden utilizar fluoroquinolonas, que normalmente

utilizamosazitromicina. Si azitromicina no se puede utilizar debido a su coste,
disponibilidad, o por otras razones, otras opciones incluyen las cefalosporinas de
tercera generación y, si se demuestra la susceptibilidad,trimetoprim-
sulfametoxazol,amoxicilinaocloranfenicol.

●azitromicina- La azitromicina tiene una buena eficacia para la fiebre tifoidea. En

una revisión sistemática que incluyó siete ensayos aleatorios de adultos y niños
con fiebre tifoidea, la azitromicina fue al menos tan eficaz como comparadores
(fluoroquinolonas,cloranfenicol,ceftriaxona) En relación con el fracaso clínico,
tiempo hasta la desaparición de la fiebre, y la recaída [45]. Para la infección
fluoroquinolona no susceptibles, azitromicina parece superior aofloxacina. Como
ejemplo, en un estudio abierto, aleatorizado entre los adultos vietnamitas y niños
con fiebre tifoidea no complicada debido a los aislamientos resistentes a los
ácidos o resistentes a múltiples fármacos nalidíxico, azitromicina (1 g al día
durante cinco días) dio como resultado una tendencia hacia una mayor curación
clínica tasas (82 frente a 64 por ciento), el tiempo más rápido para desaparición
de la fiebre (media 5,8 frente a 7,1 días) y menores tasas de post-tratamiento
carro fecal (1,6 frente a 19 por ciento) [46]. Principios de la eliminación fecal de
convalecientes se puede diseminar el organismo en una comunidad, incluso si
algunas de estas personas se convierten en portadores crónicos.
● Las cefalosporinas - cefalosporinas de tercera generación también han
demostrado su eficacia, sino que requieren una mayor duración de la terapia.
Aunque no se ha establecido la duración óptima, al menos 10 a 14 días se
justifica debido al riesgo de recaída con duraciones más cortas [47-50]. En dos
ensayos aleatorizados, los siete días deceftriaxona(50 a 75 mg / kg por día)
resultó en recaída dentro de cuatro semanas en el 14 por ciento de los niños
[47,48]. En uno de estos estudios, los niños fueron asignados a siete días de
tratamiento, ya sea conazitromicina(10 mg / kg por día; máximo 500 mg) o
ceftriaxona (75 mg / kg por día; máximo 2,5 g por día) [47]. Había cuatro recaídas
 con ceftriaxona en comparación con ninguno con azitromicina (14 frente al 0 por
ciento).
Entre las cefalosporinas de tercera generación,ceftriaxonapuede ser superior
acefotaxima[51]. Oralcefiximano ha sido ampliamente comparado directamente
con ceftriaxona, pero parece ser de eficacia generalmente comparable [49,50].
Cefixima durante 14 días fue comparable aazitromicinadada por 7 días (93 frente
a 87 por ciento de curación) en un estudio de niños con fiebre tifoidea en
Bangladesh [52]. Sin embargo, otros estudios han informado de un tiempo más
lento para desaparición de la fiebre y una relativamente alta tasa de fracaso en el
tratamiento con cefixima en comparación con otros agentes [43,53].

A pesar de quegatifloxacinaanteriormente se había propuesto como una opción para

aislamientos con susceptibilidad reducida a las fluoroquinolonas (es decir, los aislados
resistentes al ácido nalidíxico) porque parecía retener relativamente buena actividad
contra ellos [54-56], La aparición de cepas francamente resistente a la fluoroquinolona
ha limitado su utilidad. Por otra parte, no está ampliamente disponible, después de
haber sido retirado de la mayoría de los países debido a disglucemia asociado.

El ascenso y caída degatifloxacinacomo una terapia eficaz para la fiebre tifoidea se ha

demostrado en varios ensayos de Nepal. En un análisis de cuatro ensayos llevados a
cabo entre 2005 y 2014, gatifloxacina tuvo tiempos equivalentes o mejores
desaparición de la fiebre en los tres primeros ensayos en comparación
concefixima,cloranfenicolyofloxacina[38]. Sin embargo, durante el transcurso de los
ensayos, los PRM a las fluoroquinolonas de manera constante aumentaron, y estos
micrófonos se asociaron con el tiempo más lento de desaparición de la fiebre con
gatifloxacina. En el cuarto ensayo aleatorizado, que se realizó desde 2011 hasta 2014
e incluyó a niños y adultos con fiebre tifoidea documentada o sospechada, el fracaso
del tratamiento fue similar con gatifloxacina frenteceftriaxona, Cada uno dado durante
siete días (15 y 16 por ciento, respectivamente) [37]. Sin embargo, entre aquellos con
infección por S. Typhi confirmada por cultivo, 25 por ciento tenía aislamientos
resistentes a las fluoroquinolonas, y el fracaso fue mayor con gatifloxacina (26 frente a
7 por ciento). El ensayo se interrumpió temprano debido a las altas tasas de
resistencia a fluoroquinolonas identificados. Las fluoroquinolonas son, por tanto, ya no
se considera un tratamiento empírico adecuado para la fiebre entérica en esta región.

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

corticosteroides adyuvantes para la infección grave- Para los pacientes con fiebre
tifoidea se sospecha o se sabe y la enfermedad sistémica grave (delirio, obnubilación,
estupor, coma o shock), sugerimos adyuvantedexametasona(3 mg / kg seguido de 1
mg / kg cada 6 horas durante un total de 48 horas).

En un estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego realizado en Indonesia en la

década de 1980 entre los 38 adultos y niños con fiebre tifoidea grave (shock o
obnubilación), la adición de las dosis altasdexametasonaacloranfenicolreducción de la
mortalidad de tratamiento en comparación con cloranfenicol solo (10 frente a 55 por
ciento) [57]. corticosteroides adyuvantes no aumentó la tasa de otras complicaciones,
transporte o en recaída. Posteriores estudios de observación han apoyado también el
beneficio [58,59], Pero si la dexametasona es beneficioso con otros antibióticos o en
diferentes entornos clínicos sigue siendo incierto.

perforación ileal- Para los pacientes con perforación ileal, una pronta intervención
quirúrgica se suele indicar, como es la cobertura antimicrobiano más amplio para
cubrir la peritonitis y el potencial de bacteriemia secundaria con microorganismos
entéricos (ver"Enfoque antimicrobiana a las infecciones intra-abdominales en
adultos"). El alcance de la intervención quirúrgica sigue siendo controvertido; el mejor
procedimiento quirúrgico parece ser la resección segmentaria del intestino involucrado,
cuando sea posible [60,61].

En una revisión retrospectiva de África Occidental incluyendo 112 pacientes sometidos

a laparotomía para la perforación tifoidea, la mayoría de las perforaciones eran solo
(80 por ciento) y en el íleon terminal [62]. La reparación primaria tuvo éxito en el 84 por
ciento de los casos, aunque se requiere una gestión reintervención en algunos
pacientes que no respondieron inmediatamente. Incluso con la cirugía, las tasas de
mortalidad de 14, 16, y 34 por ciento se han reportado en la serie de Nigeria, Togo y
Costa de Marfil, respectivamente [62-64].

SEGUIR- El éxito del tratamiento en los casos no complicados por lo general resulta
en una mejoría clínica dentro de tres a cinco días. En la mayoría de los ensayos
clínicos, el tiempo medio de desaparición de la fiebre es de cuatro a seis días, fiebres
persistentes por lo que de esta duración tras el inicio del tratamiento no implica el
fracaso terapéutico. Los pacientes deben ser monitorizados para posteriormente o
instruidos para reportar síntomas recurrentes, lo que podría reflejar una recaída.

Recaída- La recaída de la fiebre tifoidea después de la curación clínica puede ocurrir

en individuos inmunocompetentes; en tales casos, por lo general se produce de dos a
tres semanas después de la resolución de la fiebre. El riesgo de recaída depende del
antibiótico usado para tratar la infección inicial. Las tasas de recaída concloranfenicol,
Un agente bacteriostático, eran 10 a 25 por ciento, pero estudios posteriores que han
incluido las infecciones por S. Typhi resistentes a múltiples fármacos y antibióticos
más nuevos han observado menores tasas de recaída de 1 a 6 por ciento [43,49,55].

infección recaída debe ser tratado con un curso adicional de antibióticos, guiado por
las pruebas de sensibilidad. Por lo general, el aislado tiene el mismo patrón de
sensibilidad a medida que la infección inicial. Un curso de tratamiento más largo con
una cefalosporina de tercera generación también es razonable.

portador crónico- el transporte crónica de Salmonellae se define como la excreción

del organismo en las heces durante más de 12 meses después de la infección aguda.
cribado enfermedad Post por S. Typhi transporte no se realiza rutinariamente. portador
crónico normalmente se identifica mediante el cribado mandato de salud pública de los
manipuladores de alimentos o personal de atención de la salud después de la fiebre
tifoidea o durante la investigación de un brote o en zonas no endémicas caso.
las tasas de transporte crónica después de S. Typhi gama infección de 1 a 6 por
ciento; tasas son más altas en los pacientes con colelitiasis u otras anomalías del
tracto biliar [sesenta y cinco]. carro Salmonella crónica se produce con mucha más
frecuencia con cepas tifoideas que las cepas no tifoídicas. (Ver"Salmonella no tifoidea:
infección gastrointestinal y el carro".)

A pesar de portadores crónicos son asintomáticos, que representan un riesgo de

infección para los demás, sobre todo si participa en la preparación de alimentos. Por
esta razón, la erradicación de transporte por lo general se trató una vez identificados
estos individuos. carro crónica también puede ser un factor de riesgo independiente
para el carcinoma de la vesícula biliar, así como otros tipos de cáncer [66], Pero el
efecto de la erradicación de esta asociación es desconocido.

El enfoque óptimo para la erradicación es incierto. terapia fluoroquinolonas (por

ejemplo,ciprofloxacina500 a 750 mg por vía oral dos veces al día oofloxacina400 mg
por vía oral dos veces al día) durante cuatro semanas es un enfoque razonable. Si no
se logra la erradicación, pero considera necesario desde una perspectiva de salud
pública, un curso prolongado de antibióticos adicionales y la colecistectomía puede
estar justificada.

Las fluoroquinolonas son relativamente eficaces para la erradicación de portador

crónico. En un estudio de 23 compañías, la tasa de curación connorfloxacina(400 mg
por vía oral dos veces al día durante 28 días) era 86 por ciento en aquellos con
vesículas biliares normales y 75 por ciento en aquellos con cálculos biliares [67].
Varios estudios más pequeños, la evaluación de 10 a 12 pacientes cada uno, han
encontrado queciprofloxacina(500 o 750 mg por vía oral dos veces al día) durante 14 a
28 días carro eliminado en el 90 a 93 por ciento de los casos [68].

PREVENCIÓN- Resultados de la fiebre tifoidea la ingestión de alimentos o agua

contaminados. Para los viajeros, el principal mecanismo de transmisión es la ingestión
de la cocina local o de agua en las zonas donde el saneamiento y la higiene personal
pueden ser pobres. El inóculo en los alimentos es probable mayor que en el agua
contaminada. Por lo tanto, la alimentación y la seguridad en el agua es una estrategia
preventiva esencial. (Ver"Consejos a los viajeros", sección 'Alimentos y agua'.)

vacunación contra la fiebre tifoidea también está indicado en los viajeros y otras
personas con riesgo de exposición, pero las vacunas disponibles no son totalmente
protectora.

vacunas contra la tifoidea- Hay dos vacunas disponibles en el mercado para la

protección contra S. Typhi: vivo Ty21a de S. Typhi cepa de la vacuna oral y vacuna de
polisacárido Vi parenteral. Tampoco es totalmente eficaz contra S. Typhi y tampoco
proporciona protección contra la fiebre paratifoidea causada por S. Paratyphi A. Existe
alguna evidencia de que la vacuna Ty21a puede conferir una protección parcial frente
a S. paratyphi B [69].

En una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, la

eficacia en uno y dos años era 35 y 58 por ciento para la vacuna oral y 69 y 59 por
ciento para la vacuna parenteral [70]. La mayoría de los efectos adversos asociados
con cualquiera de las vacunas fueron leves (por ejemplo, fiebre o lugar de la inyección
dolor o hinchazón).

Por lo tanto, para las personas en zonas no endémicas en riesgo de exposición, la

vacunación tifoidea puede proporcionar algún tipo de protección. En los Estados
Unidos, se recomienda la vacunación para los viajeros tifoidea (incluso a los viajeros a
corto plazo) a las zonas donde hay riesgo de exposición a S. Typhi, para las personas
con exposición íntima a un portador crónico de S. Typhi documentado (por ejemplo,
los contactos familiares) , y para los individuos cuyo trabajo los expone a culturas o
muestras que contienen S. Typhi (por ejemplo, los trabajadores de laboratorio) [71]. De
cualquier formulación de la vacuna es adecuada, aunque la vacuna oral debe evitarse
en individuos inmunocomprometidos y embarazadas, ya que es una vacuna viva. Si se
espera que la exposición repetida a S. Typhi, se aconseja la vacunación tifoidea
repetición para mantener la inmunidad. (Ver"Vacunas para viajes", sección 'vacuna
contra el tifus'.)

En las zonas endémicas, la prevención de la fiebre entérica requeriría la

implementación de la inmunización para los niños pequeños. En un estudio que
incluye más de 37.000 niños de dos a cinco años de edad, la vacuna de polisacárido
Vi parenteral era útil para la inducción de tanto la protección directa e indirecta
(protección global fue 57 por ciento) [72]. Por otra parte, un reto fundamental, además
de la eficacia y la duración de la protección limitada, es que ni vacuna disponible está
indicado para niños menores de dos años de edad. Estos atributos hacen que sea
difícil de incorporar vacunas contra la tifoidea en los programas de inmunización
sistemática.

La vacunación es adecuada incluso en aquellos que tienen una historia de fiebre

tifoidea, especialmente en aquellos que no viven en zonas endémicas, si se espera
que la reexposición. La infección natural no ofrece una protección completa contra la
enfermedad recurrente (que no es lo mismo que la infección recidivante). Un estudio
indica que el tratamiento precoz de la infección natural puede embotar la respuesta
humoral a antígenos capsulares [73]. El momento óptimo para la vacunación después
de la enfermedad clínica no se conoce.

Las vacunas experimentales- Se están realizando investigaciones para vacunas

alternativas para la prevención de la fiebre tifoidea debido a la inconveniencia de la
vacuna oral y la frecuente necesidad de re-inmunización con ambas formulaciones
orales e inyectables [74,75]. Un número de fabricantes están desarrollando vacunas
conjugadas de fiebre tifoidea que incluyen el polisacárido Vi conjugado a una proteína
portadora. En comparación con las vacunas de polisacáridos, vacunas conjugadas son
por lo general más inmunogénica y mejor en la inducción de respuestas de memoria a
largo plazo, especialmente en niños pequeños. En particular, dos vacunas conjugadas
tifoidea se han aprobado y comercializado en la India [76]; sin embargo, suficientes
datos sobre la eficacia de la vacuna y de eficacia todavía no están disponibles [77].
ENLACES DE LA SOCIEDAD DE REFERENCIA- Enlaces a la sociedad y directrices
patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver"enlaces directriz Sociedad: diarrea aguda en
adultos"y"enlaces directriz Sociedad: diarrea aguda en niños".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del
paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura
de sexto, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
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que desean una visión general y que prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más
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de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y
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Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema.
Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

● tema Conceptos básicos (véase"La educación del paciente: La fiebre tifoidea

(Conceptos básicos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El tratamiento de la fiebre tifoidea se ha complicado por el desarrollo y la

difusión rápida de organismos resistentes a tifoideasampicilina,trimetoprim-
sulfametoxazolycloranfenicol. Tales cepas resistentes a múltiples fármacos son
frecuentes en todo el mundo. Además, la disminución de la susceptibilidad a las
fluoroquinolonas clínicamente importantes se ha convertido en un problema
importante en todo el mundo, especialmente en Asia. La mayoría de las cepas de
Salmonella typhi y Salmonella Paratyphi siguen siendo susceptibles
aazitromicinay las cefalosporinas de tercera generación. (Ver'Resistencia
antimicrobiana'encima.)
● selección de antibióticos depende de la gravedad de la enfermedad, los
patrones de resistencia locales, si los medicamentos orales son factibles, el
entorno clínico, y los recursos disponibles (tabla 1). (Ver'La terapia
antimicrobiana'encima.)
• Los pacientes con enfermedad grave (toxicidad sistémica, la conciencia
deprimido, fiebre prolongada, la disfunción del sistema de órganos, u otra
característica que solicita la hospitalización) deben ser tratados inicialmente
con un antibiótico parenteral. Para estos pacientes,
sugerimosceftriaxona(Grado 2B).cefotaximao, si el riesgo de disminución de
la susceptibilidad a las fluoroquinolonas es baja (por ejemplo, enfermedad no
adquirido de Asia del Sur), una fluoroquinolona parenteral son alternativas.
 • Para los pacientes con fiebre tifoidea, la selección de antibióticos depende
de la probabilidad de reducción de la susceptibilidad a las fluoroquinolonas,
que es más alto en las infecciones adquiridas en el sur de Asia. En ausencia
de susceptibilidad fluoroquinolona reducida conocida o sospechada,
sugerimos la terapia con antibióticos conciprofloxacina(Grado 2B). Para los
pacientes con fiebre tifoidea debido a un aislado sabe o sospecha que han
reducido la susceptibilidad de las fluoroquinolonas,
sugerimosazitromicina(Grado 2B);ceftriaxonaes una alternativa. Los
antibióticos pueden ajustarse si y cuando las sensibilidades formales están
disponibles.
● Para los pacientes con fiebre tifoidea sospecha o se sabe y la enfermedad
sistémica grave (delirio, obnubilación, estupor, coma o shock), sugerimos
adyuvantedexametasona(3 mg / kg seguido de 1 mg / kg cada 6 horas durante un
total de 48 horas) (Grado 2B). (Ver'corticosteroides adyuvantes para la infección
grave'encima.)
● Tratamiento de la terapia quirúrgica ileales de perforación garantiza además de
la terapia con antibióticos para cubrir tanto la fiebre tifoidea y organismos
entéricos. (Ver'Perforación ileal'encima.)
● El éxito del tratamiento en los casos no complicados por lo general resulta en
una mejoría clínica dentro de tres a cinco días, con la desaparición de la fiebre a
las cuatro a seis días. La recaída de la fiebre tifoidea después de la curación
clínica puede ocurrir de dos a tres semanas después de la resolución de la
enfermedad y debe ser tratado con un curso adicional de antibióticos, guiado por
las pruebas de sensibilidad. (Ver'Recaída'encima.)
● carro Salmonella crónica se define como la excreción del organismo en las
heces> 12 meses después de la infección aguda. Los portadores crónicos
representan un riesgo infeccioso a otros, en particular en el contexto de la
preparación de alimentos. Sugerimos tratamiento de portadores crónicos con
cuatro semanas de tratamiento con fluoroquinolonas para la erradicación de
transporte (grado 2C). (Ver'Carro crónica'encima.)
● resultados fiebre tifoidea de la ingestión de alimentos o agua contaminados;
atención a la seguridad de los alimentos es importante para los viajeros a
regiones donde el saneamiento y la higiene personal puede ser pobre. Dos
vacunas están disponibles para la protección contra S. Typhi: vivo Ty21a de S.
Typhi cepa de la vacuna oral y vacuna de polisacárido Vi parenteral. Tampoco
ofrece una protección completa, y es necesaria la revacunación periódica si hay
riesgo de exposición continua. (Ver'Prevención'arriba y"Vacunas para viajes",
sección 'vacuna contra el tifus'.)

EPIDEMIOLOGÍA-La fiebre tifoidea es más común en niños y adultos jóvenes que en

los pacientes de mayor edad [3]. A nivel mundial, la fiebre tifoidea es más frecuente en
las zonas empobrecidas que están superpobladas con escaso acceso a servicios de
saneamiento. estimaciones de incidencia sugieren que el centro-sur de Asia, el
sudeste asiático y el sur de África son las regiones con alta incidencia de infección por
S. Typhi (más de 100 casos por cada 100.000 personas-año) [4-6]. Otras regiones de
Asia y África, América Latina, el Caribe, y Oceanía tienen una incidencia media de 10
a 100 casos por cada 100.000 personas. Estas estimaciones, sin embargo, están
limitadas por la falta de coherencia de los informes de todas las regiones del mundo y
se basan en la extrapolación de datos a través de las regiones y los grupos de edad.
Los estudios basados en la población más recientes de América Latina, en particular,
se carece, y la vigilancia sugiere que las tasas han disminuido sustancialmente en los
últimos 30 años. Además, los datos posteriores procedentes de África han revelado
una heterogeneidad significativa entre los países, con algunos países de África del
Norte y del Sur que tienen tasas muy bajas (<5 casos por cada 100.000 personas),
mientras que varios países de África del Este y del Oeste tienen tasas de> 100 por
100.000 [7]. S. paratyphi A permanece poco común en África [7], Pero representa una
proporción sustancial de los casos de fiebre entérica en áreas del sur de Asia [8].

Debido a que los seres humanos son el único reservorio de S. Typhi, una historia de
los viajes a lugares en los que el saneamiento es deficiente o contacto con un caso
conocido tifoidea o portador es útil para identificar personas en riesgo de infección por
fuera de las áreas endémicas, aunque una fuente específica o el contacto se identifica
en una minoría de casos. La transmisión de un caso índice a un contacto rara vez se
documenta en entornos ricos en recursos [9].

se reportan alrededor de 200 a 300 casos de S. Typhi en los Estados Unidos cada año
[10]. Alrededor del 80 por ciento de estos casos se producen entre los viajeros a
países donde la fiebre tifoidea es endémica, particularmente en los países del Sur-Asia
Central, pero se sigue produciendo adquisición doméstica [11]. En un estudio de 428
casos de fiebre tifoidea reportado entre los viajeros de los países ricos en recursos a
través de la multinacional Red de Vigilancia GeoSentinel entre 2006 y 2011, el 67 por
ciento de los casos fueron adquiridos en el sureste de Asia central (34, 13, 7 y 6 por
ciento de total procedente de la India, Nepal, Pakistán y Bangladesh, respectivamente)
(Figura 1) [12]. Las personas que visitan familiares en los países endémicos
representaron el 28 por ciento de los casos de fiebre tifoidea.

Muchos viajeros que posteriormente desarrollan fiebre tifoidea no han recibido la

vacunación adecuado a pesar recomendaciones de las guías. Entre 580 casos de
enfermedades prevenibles por vacunación entre los viajeros internacionales devueltos
informó a la Red de Vigilancia GeoSentinel entre 1997 y 2007, confirmó la fiebre
entérica o probable (debido principalmente a S. Typhi, sino también S. paratyphi) fue el
más común [13]. Sólo el 38 por ciento de las personas con fiebre entérica tuvo un
encuentro clínico pre-viaje. Sin embargo, la posibilidad de infección por S. Typhi en la
devolución de los viajeros con una historia de la recepción de la vacuna no debe
descartarse, ya que la vacuna no es completamente efectivo. (Ver"Vacunas para
viajes", sección 'vacuna contra el tifus'.)

Los pacientes que adquieren la infección en el extranjero suelen ser mayores que los
que adquieren la enfermedad en los Estados Unidos y los brotes son más propensos a
tener una infección resistente a los fármacos. brotes de S. Typhi en los Estados
Unidos son lo más a menudo transmitidas por los alimentos; por lo general son de
tamaño limitado, pero pueden causar morbilidad sustancial [11,14].
Los factores de riesgo para el desarrollo de la fiebre entérica debido a la fiebre tifoidea
o paratifoidea pueden ser diferentes. En un estudio realizado en Indonesia, la
transmisión de la fiebre paratifoidea se observó con mayor frecuencia fuera del hogar
(por ejemplo, a través del consumo de alimentos comprados a vendedores
ambulantes); la transmisión de la fiebre tifoidea se observó con mayor frecuencia
dentro del hogar (por ejemplo, a través de intercambio de utensilios, la presencia de un
paciente con fiebre tifoidea, la falta de jabón o instalaciones sanitarias adecuadas)
[15]. Algunas evidencias sugieren que S. Paratyphi puede ser más susceptible de
transmitirse por los alimentos, mientras que S. Typhi se puede propagar más
contaminado a través de suministro de agua [dieciséis], Aunque esto aún no se ha
confirmado. S. paratyphi también parece ser una causa cada vez mayor de la fiebre
entérica vacunados entre los viajeros, ya que el polisacárido Vivacuna contra la
tifoideaes ineficaz frente a la mayoría S. Paratyphi [17,18], Que carecen del antígeno
Vi dirigida por la vacuna. Las vacunas para S. Typhi inducen respuestas inmunes
detectables a S. paratyphi in vitro, pero la importancia clínica de este hallazgo es
desconocida [19,20]. Hay datos de campo mixtos relativas a la protección de la Ty21a
oral contra infecciones por S. Paratyphi [21,22].

Las cuestiones relacionadas con la epidemiología de la resistencia a los fármacos se

analizan por separado. (Ver"Tratamiento y prevención de la fiebre tifoidea", en la
sección de 'resistencia a múltiples fármacos'.)

portador crónico-carro Salmonella crónica se define como la excreción del organismo

en las heces o la orina> 12 meses después de la infección aguda. Las tasas de
portador crónico después de gama infección por S. Typhi de 1 a 6 por ciento [1,23,24].
carro crónica se produce más frecuentemente en mujeres y en pacientes con
colelitiasis u otras anomalías del tracto biliar [25,26]. carro crónica en la orina es raro y
casi siempre asociada con un defecto en el tracto urinario (por ejemplo, la urolitiasis,
hiperplasia prostática) o infección de la vejiga concurrente con Schistosoma [27].

Los portadores crónicos representan un riesgo infeccioso a otros, en particular en el

contexto de la preparación de alimentos. La historia de "fiebre tifoidea", un cocinero en
Nueva York a principios del siglo 20 que infecta aproximadamente 50 personas (tres
fatalmente), pone de relieve el papel de los portadores asintomáticos en el
mantenimiento del ciclo de transmisión de persona a persona [28]. Por esta razón, la
erradicación del carro cuando identificó debe intentarse. Esto se discute más por
separado. (Ver"Tratamiento y prevención de la fiebre tifoidea", sección 'portador
crónico'.)

El estado de portador S. Typhi puede ser un factor de riesgo independiente para el

carcinoma de la vesícula biliar, así como otros tipos de cáncer [29,30]. (Ver"El cáncer
de la vesícula biliar: Epidemiología, factores de riesgo, características clínicas y el
diagnóstico".)

MICROBIOLOGÍA-El organismo clásicamente responsable del síndrome de fiebre

entérica es S. enterica serotipo Typhi (antes S. typhi). Otros serotipos de Salmonella
enterica que pueden causar un síndrome clínico similar incluir, pero no se limitan a
[31]:

● Salmonellaparatyphi A
● Salmonellaparatyphi B
● Salmonellaparatyphi C
● Salmonellacholeraesuis

Estos organismos son ingeridos y sobreviven exposición al ácido gástrico antes de

acceder al intestino delgado, donde penetran el epitelio, entran en el tejido linfoide, y
difunden a través del sistema linfático o vía hematógena. (Ver"La patogénesis de la
fiebre tifoidea".)

S. enterica serotipo Typhi causa la enfermedad sólo en los seres humanos; que no
tiene reservorio animal conocido. Por lo tanto, la infección implica el contacto directo
con un contacto individual o indirecta infectado a través de alimentos o agua
contaminados.

La infección por S. Paratyphi especies (también llamados Salmonella enteritidis

serotipo Paratyphi en los informes de más edad) es menos común que la infección por
S. enterica serotipo Typhi. La variación regional de la prevalencia de las especies S.
Paratyphi se ha descrito; S. paratyphi A se identifica comúnmente como una causa de
la fiebre tifoidea en Asia [8]. especie S. Paratyphi generalmente se cree que causa
enfermedades más leves que los de S. Typhi, aunque no es posible predecir el
organismo causante en base a los hallazgos clínicos [2]. Entre 609 casos de fiebre
entérica bacteriémica en Nepal (409 con S. Typhi y 200 con S. Paratyphi A), los
síndromes clínicos causados por estos dos organismos eran indistinguibles y de igual
gravedad [32].

"No tifoidea" Salmonella también puede causar una enfermedad grave consistente con
la fiebre entérica. En un estudio de 809 pacientes con sospecha de fiebre entérica en
Nigeria, por ejemplo, no tifoidea Salmonellae (lo más comúnmente S. enteritidis y
Salmonella typhimurium) se aislaron en un 7 por ciento de los casos [33]. En África, la
bacteriemia con Salmonella no tifoidea es a menudo asociada con la infección por VIH
subyacente, que debe ser considerado en estos pacientes. (Ver"Bacteriemia por
Salmonella no tifoidea", en la sección 'Epidemiología'.)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS-La fiebre tifoidea es una enfermedad febril con

aparición de los síntomas 5 a 21 días después de la ingestión del microorganismo
causante de alimentos o agua contaminados. En general, los inóculos inferior están
asociados con tiempos de incubación más largos. Sin embargo, tanto el período de
incubación y el inóculo necesaria para causar enfermedad varían dependiendo de
factores del huésped tales como la edad, la acidez gástrica, y el estado inmunológico.
(Ver"La patogénesis de la fiebre tifoidea", en la sección 'dosis infecciosa'.)

La mayoría de los pacientes con fiebre tifoidea se presentan con dolor abdominal,
fiebre y escalofríos.
presentación clásica-informes clásicos describen las etapas características de la
fiebre tifoidea en individuos no tratados [34]. En la primera semana de la enfermedad,
el aumento de la fiebre ( "paso a paso") y bacteriemia desarrollar [35]. Mientras
escalofríos son típicos, rigores francas son raras [17]. pueden observarse bradicardia
relativa o disociación pulso-temperatura. En la segunda semana de la enfermedad, el
dolor abdominal se desarrolla y "manchas rosas" (máculas en el tronco y el abdomen
tenue color salmón) se puede ver (foto 1). Durante la tercera semana de la
enfermedad, hepatoesplenomegalia, sangrado intestinal y perforación debido a la
hiperplasia linfática ileocecal pueden ocurrir, junto con bacteriemia secundaria y
peritonitis las placas de Peyer. El shock séptico o una alteración del nivel de
conciencia puede desarrollarse; entre los 300 casos de fiebre tifoidea en Indonesia, se
observaron estos resultados en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes
[36]. En ausencia de complicaciones agudas o la muerte por sepsis abrumadora, los
síntomas desaparecen gradualmente durante semanas o meses.

Efecto de la terapia antimicrobiana-Las características clínicas de la fiebre tifoidea

en los Estados Unidos han cambiado drásticamente en la era de los antibióticos.
Cuando se compararon las series de casos desde la década de 1930 con la serie a
partir de los años 1970 y 1980, la prevalencia de esplenomegalia pasado del 63 al 10
por ciento, y la prevalencia de puntos de rosa se redujo de 30 a 1,5 por ciento [37].
hemorragia intestinal también fue menos frecuente.

En la era anterior a los antibióticos, las tasas de mortalidad fueron del 15 por ciento o
más [34,38] Y sobrevivientes experimentaron una enfermedad prolongada que dura
semanas, con meses de debilitamiento posterior. Aproximadamente el 10 por ciento de
los pacientes no tratados recayeron y hasta 4 por ciento se convierten en portadores
crónicos del organismo.

En la era post-antibiótica, la tasa media de mortalidad de la fiebre tifoidea se estima en

menos de 1 por ciento [1], Pero esto varía ampliamente basado en sitio y los recursos,
y puede ser mayor en los entornos gravemente con recursos limitados, donde el
tratamiento puede retrasarse [39]. Un estudio epidemiológico de unos 1.100 casos en
España (1997 a 2005) demostró una tasa de mortalidad del 0,9 por ciento [40]. A
Estados Unidos Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
compilación de 10 series de fiebre tifoidea en los hospitales reportaron una tasa de
letalidad media de 2 por ciento (rango de 0 a 14,8 por ciento), pero señalaron que
dicha captura de serie sólo los más graves y los casos hospitalizados en los que
tienen acceso a la atención [41].

Otras manifestaciones clínicas-Los síntomas, signos y complicaciones de la fiebre

tifoidea varían ampliamente en diferentes series y pueden estar relacionados con la
edad, área geográfica, el organismo causante, o el momento en el cual los pacientes
buscan atención médica.

Las manifestaciones gastrointestinales-Informes en la era anterior a los antibióticos

sugirieron que el estreñimiento se produjeron con más frecuencia que la diarrea [34].
Los informes posteriores sugieren que estos síntomas se producen con una frecuencia
aproximadamente igual o diarrea que pueden ser más comunes, especialmente en
niños pequeños y en adultos con infección por VIH [42,43]. En concreto, la incidencia
de diarrea en niños con fiebre tifoidea comprobada por cultivo fue de 78 por ciento en
una serie de Australia [44] Y 50 por ciento en un informe de Vietnam [45]. El
estreñimiento se produce en aproximadamente el 30 por ciento de los individuos
[45,46], Tal vez con más frecuencia en los adultos. Entre 552 pacientes con fiebre
tifoidea confirmada por cultivo en Bangladesh, sensibilidad abdominal o distensión (57
por ciento) y sangrado rectal (9 por ciento) se distribuyeron por igual en todos los
grupos de edad [47]. (Ver"La patogénesis de la fiebre tifoidea", en la sección 'La
infección gastrointestinal'.)

perforación intestinal generalmente ocurre con mayor frecuencia en adultos que en los
niños y se asocia con altas tasas de mortalidad. Entre 105 adultos con fiebre tifoidea
en la India, se observó esta complicación en el 10 por ciento de los pacientes [48]. Un
brote de fiebre tifoidea en Uganda se detectó específicamente debido a una alta
incidencia de perforación intestinal, visto en pacientes de todas las edades [49].
Durante un período de 18 meses, se identificaron 249 pacientes con perforación; La
mediana de edad fue de 16 años, y el 18 por ciento murió. En una revisión sistemática
de los estudios publicados más de 20 años, la tasa de letalidad estimada entre los más
de 4600 pacientes de fiebre tifoidea hospitalizados con perforación intestinal fue de
aproximadamente 15 por ciento, aunque no se observaron diferencias regionales [50].

perforación intestinal tifoidea por lo general ocurre en el íleon durante la tercera

semana de enfermedad febril y se debe a la necrosis de las placas de Peyer en la
pared intestinal antimesentérica [51]. Los pacientes afectados presentan con dolor
creciente abdominal, distensión, peritonitis, y bacteriemia veces secundaria con
microorganismos aerobios y anaerobios entéricos.

manifestaciones neurológicas-Aunque el dolor de cabeza se reportó un síntoma

frecuente en el 44 al 94 por ciento de los casos [45,46,49,52,53], Se han observado
otras manifestaciones neurológicas que incluyen patrones desordenados del sueño,
psicosis aguda, mielitis y rigidez, pero son poco frecuentes [54], Como son la
meningitis e infecciones del sistema nervioso central de coordinación con S. Typhi
[55]. Un brote de fiebre tifoidea en la frontera Malawi-Mozambique fue notable por una
relativamente alta incidencia de hallazgos neurológicos asociados, que se encuentra
en 40 de 303 casos (13 por ciento) [52]. Estos signos Incluido de enfermedad de la
neurona motora superior (por ejemplo, hiperreflexia, espasticidad, clonus sostenidos),
ataxia, y parkinsonismo.

Los pacientes con fiebre tifoidea severa pueden desarrollar "encefalopatía tifoidea,"
con alteración de la conciencia, delirio y confusión. Esto se ha observado en hasta el
17 por ciento de los pacientes, sin diferencias de frecuencia clara entre niños y adultos
[47]. En un estudio de 38 pacientes en Indonesia con la fiebre tifoidea, el delirio,
obnubilación, estupor y eran graves signos pronósticos, con una tasa de mortalidad de
hasta el 55 por ciento [36]. En este estudio, intravenosadexametasonase administró de
una manera aleatorizado controlado con placebo como un adyuvante a la terapia con
antibióticos; Se observó una reducción de la mortalidad por 55 a 10 por ciento. En otra
serie de 23 casos de encefalopatía tifoidea de Bangladesh, la tasa de mortalidad fue
del 13 por ciento; en un análisis retrospectivo de esta serie, los sobrevivientes fueron
más probabilidades de haber recibido intravenosa dexametasona [56].
(Ver"Tratamiento y prevención de la fiebre tifoidea".)

Otras manifestaciones extraintestinales-Otros síntomas proteicas han sido

reportados en diversos grados. Tos no es raro y se ha observado en aproximadamente
20 a 45 por ciento; artralgias y mialgias ocurren en aproximadamente el 20 por ciento
[45,46,49,52,53]. manifestaciones extraintestinales focales, incluyendo la participación
de la hepatobiliar, cardiovascular, respiratorio, genitourinario, musculoesquelético, y
nervioso central, se han descrito como resultado de la siembra bacteriémica, pero se
observa con poca frecuencia [57].

Las anormalidades de laboratorio-Los pacientes con fiebre tifoidea con frecuencia

tienen anemia y leucocitosis o leucopenia o bien; leucopenia con desviación a la
izquierda se ve típicamente en los adultos, mientras que la leucocitosis es más común
en los niños. Si se observa en la tercera semana de la enfermedad, leucocitosis debe
llevar a la sospecha de perforación intestinal.

pruebas de función hepática anormal se observan con frecuencia [37,58]. En un brote

en 34 pacientes, no se observaron pruebas de función hepática anormal en todos
menos un paciente [37]. En algunos pacientes, el cuadro clínico y de laboratorio puede
ser sugestiva de la hepatitis viral aguda [59]. En un estudio que comparaba 27
pacientes con Salmonella hepatitis a 27 casos de hepatitis viral, hepatitis Salmonella
fue más frecuentemente asociada con bradicardia (42 frente a 4 por ciento) y la fiebre>
40ºC (44 frente a 4 por ciento); aminotransferasas séricas también tendían a ser más
baja (suero pico ALT 296 frente a 3.234 unidades internacionales / L). Un reto
diagnóstico potencial en los pacientes que presentan pruebas de función hepática
anormal es que las dos infecciones pueden estar presentes a la vez.

estudios de líquido cefalorraquídeo generalmente son normales o revelan una

pleocitosis leve (<35 células / mm3),incluso en pacientes con síntomas
neuropsiquiátricos [55].

poblaciones especiales

Niños-Ciertas manifestaciones clínicas asociadas con fiebre tifoidea ocurren con

diferente frecuencia en niños en comparación con adultos [60]; las diferencias de edad
se examinaron específicamente en una revisión de 552 casos confirmados por cultivo
en Bangladesh [47]. La neumonía y convulsiones febriles fueron en general poco
frecuentes, pero se produjeron con más frecuencia en los niños, mientras que la
perforación intestinal no se observó en los pacientes menores de cinco años. Los
pacientes más jóvenes también tendían a tener niveles más altos de glóbulos blancos
(WBC); 14 de los 15 pacientes con un recuento leucocitario> 20 x103/ mm3eran
menores de cinco años de edad. En una revisión sistemática, se registraron las tasas
de mortalidad más altas entre los niños menores de cinco años de edad en
comparación con niños mayores y adolescentes [39].
Incluso entre los lactantes, existe una gran variabilidad en la severidad de la
enfermedad. En una serie de Chile, los lactantes febriles con fiebre tifoidea tenían
enfermedades relativamente leves que no requieren hospitalización [61], Mientras que
un estudio de Bangladesh observó una tasa de mortalidad de 11 por ciento [47].

pacientes infectados por el VIH-La gravedad de la fiebre entérica no parece ser

aumentado notablemente en el contexto de la infección por VIH, en contraste con la
salmonelosis no tifoidea, en el que las tasas de complicaciones mayores se ven con
coinfección por el VIH. Sin embargo, existe alguna evidencia de que los pacientes
inmunocomprometidos pobres resultados con infecciones tifoideas. Un estudio de
cuatro personas con SIDA en el Perú describe la diarrea o colitis atípicamente severa
[42]. En una serie de Tanzania de 104 casos de perforaciones intestinales debido a la
fiebre tifoidea tratados quirúrgicamente en un hospital universitario, la mortalidad se
asoció con VIH-positividad y bajo recuento de CD4 en la admisión, entre otros factores
[62]. Otros informes de casos han documentado manifestaciones inusuales de la
infección por S. Typhi, tales como arteritis [63] O corioamnionitis [64] En pacientes
infectados por el VIH.

Los portadores crónicos-En general, los portadores crónicos no desarrollan la

enfermedad sintomática recurrente. Aparecen para llegar a un equilibrio inmunológico
en el que están crónicamente colonizados, por lo general en el tracto biliar, y pueden
excretar grandes cantidades de organismos, pero tienen un alto nivel de inmunidad y
no desarrollan la enfermedad clínica [23,65-67]. Los portadores crónicos
frecuentemente tienen títulos de anticuerpos séricos elevados contra el antígeno Vi,
aunque la evidencia de la utilidad de esta prueba para la identificación de portadores
se mezcla [24,68,69]. (Ver"La patogénesis de la fiebre tifoidea", sección 'portador
crónico'.)

DIAGNÓSTICO-El diagnóstico de la fiebre tifoidea se hace por cultivo del

microorganismo causal en el contexto de una enfermedad clínica compatible. La fiebre
tifoidea se debe considerar en un paciente vivo en, viajando desde o visitante de un
área endémica que se presenta con dolor abdominal, fiebre y escalofríos. Además, los
casos autóctonas o brotes pueden ocurrir debido a la transmisión a través de
portadores crónicos [70-72]. Las pruebas serológicas son de utilidad clínica limitada.
En entornos con recursos limitados, el diagnóstico de fiebre tifoidea a menudo se basa
en las manifestaciones clínicas por sí solos.

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye la malaria, las infecciones por rickettsias,

amebiasis, fiebre del dengue, la leishmaniasis, la fiebre Q, la tularemia tifoidea,
melioidosis, y otras causas de gastroenteritis bacteriana. (Ver"Evaluación de la fiebre
en el viajero que regresa".)

Cultura-Los cultivos de sangre son positivos en el 40 a 80 por ciento de los pacientes,

dependiendo de las técnicas de series y de cultivo utilizados. Los cultivos de sangre
pueden requerir varios días de incubación. El diagnóstico también se puede realizar
por cultivo de las heces, orina, manchas o contenido duodenal (a través de la cápsula
string) Rose [73]. Cultivo de heces es positivo hasta en un 30 a 40 por ciento de los
casos, pero suele ser negativa para el momento en que los síntomas sistémicos
trasladar a los pacientes a la atención médica [61].

Cultivo de médula ósea es la herramienta de diagnóstico disponible habitualmente

más sensible [74]. Esto puede ser particularmente importante en los casos
complicados o cuando ya se ha iniciado la terapia antimicrobiana y el diagnóstico
sigue siendo incierto. cultivos de médula ósea son positivas en> 90 por ciento de los
pacientes y pueden permanecer positivos en hasta el 50 por ciento de los pacientes
después de un máximo de cinco días de antibióticos [43]. En una revisión sistemática
de 10 estudios en los que 635 individuos fueron probados por los dos cultivos de
sangre y de médula ósea, la sensibilidad de cultivo de sangre fue del 66 por ciento
cuando se utilizaron los resultados del cultivo de médula ósea como la referencia [75].

S. aislamientos Typhi deben ser examinados para la sensibilidad a las

fluoroquinolonas utilizados clínicamente [76,77]; la mayoría de los aislados de las
zonas del sur de Asia no son susceptibles. (Ver"Tratamiento y prevención de la fiebre
tifoidea", en la sección 'no susceptibilidad a las fluoroquinolonas'.)

Serología-Las pruebas serológicas como la prueba de Widal son de utilidad clínica

limitada en las zonas endémicas debido a resultados positivos pueden representar
infección previa. La prueba de Widal detecta anti-S. anticuerpos Typhi, y los títulos de
mínimos definidos como positivo para el O (polisacárido de superficie) antígenos y H
(flagelar) antígenos deben determinarse para áreas geográficas individuales; que son
más altos en las regiones en desarrollo que en los Estados Unidos [78]. Cuando se
estudiaron muestras agudos y convalecientes apareados, un aumento de cuatro veces
o mayor se considera positiva. Los resultados positivos han sido reportados en el 46 al
94 por ciento de los casos [79]. En un estudio de donantes de sangre sanos realizado
en el centro de la India, se observó la seropositividad para la fiebre tifoidea usando el
antígeno de S. Typhi O o antígeno de S. Typhi H en 8 y 14 por ciento, respectivamente
[79].

pruebas de diagnóstico basados en anticuerpos rápidas nuevos tienen precisión

diagnóstica sólo moderada en el campo de pruebas [80-82]. Un ensayo de
inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) para anticuerpos contra el polisacárido
capsular Vi antígeno puede ser útil para la detección de portadores, pero no para el
diagnóstico de la enfermedad aguda [24,68]. reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) de diagnóstico basados han tenido sensibilidad limitada en la mayoría de los
estudios, dada la baja concentración de bacterias durante bacteriemia. Los métodos
más nuevos están en desarrollo.

ENLACES DE LA SOCIEDAD DE REFERENCIA-Enlaces a la sociedad y directrices

patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver"enlaces directriz Sociedad: diarrea aguda en
adultos"y"enlaces directriz Sociedad: diarrea aguda en niños".)

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