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APOSTILA
(FINS DIDÁTICOS)
ANÁLISE DE RISCOS E
PREVENÇÃO E
CONTROLE DE PERDAS
Técnico em Segurança no Trabalho
JOSÉ LUIZ CIESLACK

PROFESSOR
ENGENHEIRO CIVIL
ENGENHEIRO DE SEGURANÇA NO TRABALHO
2007
COLÉGIO ESTADUAL ANA VANDA BASSARA
GUARAPUAVA-PR.
ANÁLISE DE RISCOS
1 - ANTECEDENTES HISTÓRICOS
1.1- INTRODUÇÃO: A MATÉRIA, VISÃO HISTÓRICA, SISTÊMICA E

HOLÍSTICA DO ASSUNTO
1.1.1 ) – Resumo Histórico: -Origem, nascimento e oficialização da

Segurança e a Higiene no Trabalho:
Muito embora o trabalho organizado no mundo civilizado tenha
surgido a milhares de anos, como podemos ver testemunhado em diversas
obras históricas, tais como, as Pirâmides do Egito antigo, a Acrópole de
Atenas, o Coliseu de Roma, a Muralha da China, além de muitas outras
Construções Medievais de grande porte, tais como as Catedrais, Castelos,
Monumentos e Túmulos, verificamos contudo que, ao longo da história, parece
não ter havido uma organização e preocupação maior das Nações e Povos
daquelas épocas, com os aspectos referentes a Segurança de todos estes
trabalhadores anônimos e desconhecidos que empenharam-se em promover
toda a construção do nosso Mundo Civilizado.
Cumpre lembrar ainda que grande parte destas obras
monumentais utilizou Mão de Obra escrava.
Na história do mundo, seguindo a linha do tempo a partir das
épocas remotas, verificamos que nos séculos XVIII e XIX, ocorreram
importantes eventos e descobrimentos científicos que culminaram com o
surgimento da consagrada Revolução Industrial, a qual, apoiou-se na evolução
técnica decorrente do advento das Novas Tecnologias.
Exemplo disto foram a descoberta e o desenvolvimento das
Máquinas a Vapor, dos Motores de Combustão Interna, dos Motores Elétricos,
dos Barcos a Vapor, dos Trens e Ferrovias, além de diversas outras máquinas
para produção em larga escala, como as máquinas de Tecelagem e diversos
outros inventos.
Em conseqüência de todos estes acontecimentos históricos
ocorridos neste nosso “Admirável Mundo Novo” tivemos o desenvolvimento
acelerado da tecnologia e da economia, modernizando e modificando
radicalmente toda uma antiga Civilização.
Todo este desenvolvimento tecnológico entretanto infelizmente
não se fez acompanhar do correspondente desenvolvimento e equilíbrio
social, ocasionando assim muitos e graves problemas sociais.
O agravamento da situação social deu-se principalmente pelo
deslocamento em massa dos trabalhadores e da população envolvida que
passaram do trabalho na agricultura e no campo para o trabalho nas diversas
Indústrias que surgiram, tais como, as Indústrias de Tecelagem, Confecções,
de Bebidas e Alimentícias, de Veículos de transporte terrestre, naval e aéreo
Indústrias Químicas e Metalúrgicas, Siderúrgicas, da Construção Civil e outras
tantas existentes.
Além disto, a maioria dos trabalhadores daquela época não
possuia formação, conhecimento, preparo, treinamento e experiências
adequadas e suficientes para as transformações tão intensas que ocorreram.
Naquelas épocas passadas as condições de trabalho conseqüentemente eram
bastante precárias e inseguras.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 2/75

Curso: TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
Professor: JOSÉ LUIZ
GUARAPUAVA-PR.
Documentários antigos mostrando as condições de trabalho

existentes nos EUA, Inglaterra e demais países da Europa, no final do século
XIX e início do século XX, como os que são apresentados no GNT, Discovery,
National Geographic e outros canais de TV a Cabo, além de diversos artigos
publicados em livros e enciclopédias, impressionam pelos fatos e cenas
apresentadas.Respeitáveis obras literárias (Victor Hugo, A. J. Cronin, Steinbeck
e outros ) também atestaram as condições de trabalho desumanas a que
eram submetidos os trabalhadores, como por exemplo, os das Minas de
Carvão na Inglaterra, das Fábricas e Usinas, dos Portos e Estaleiros e os da
Construção Civil em todo o mundo.
Recentemente, a TV Globo, na novela “Esperança”, líder em
audiência, também abordou estas questões sociais ocorridas no Brasil.
Não faltam exemplos das condições de trabalho deploráveis que existiram nas
épocas passadas, as quais infelizmente ocorrem ainda na época atual, pois
apesar de avanços tecnológicos e sociais ocorridos no mundo, ainda hoje em
dia encontramos casos de displicência, abusos e situações ilegais relativas ao
Trabalho, como provam as notícias divulgadas e as estatísticas de Acidentes
do Trabalho publicadas.
Tendo em vista então ao grande número de acidentes
desastrosos ocorridos naquelas épocas passadas, bem como, pela divulgação
feita através dos diversos meios de comunicação, além da decorrente pressão
da opinião pública, medidas organizadas de proteção ao trabalhador
finalmente começaram a ser tomadas no mundo. Mesmo assim com toda da
evolução tecnológica dos tempos atuais, por incrível que pareça, encontramos
ainda hoje em dia casos de Trabalho Infantil e Trabalho Escravo!
Em continuidade a este breve histórico, cronológica e
resumidamente indicamos alguns fatos e acontecimentos de maior relevância
relacionados com a Segurança do Trabalho:
Ano de 1911:
Começa-se a implementar com maior amplitude o tratamento médico
industrial;
Anos de 1919 até 1921:
Fundação da Organização Internacional do Trabalho – OIT, em 1919, em
Genebra, na Suíça;
O Tratado de Versalhes que selou o fim da Primeira Grande Guerra Mundial
incluiu em seu bojo ações para melhorias das condições de trabalho no
mundo.
Surgimento oficial de Ações Coordenadas e abrangentes ligadas a Segurança
e Higiene do Trabalho, ocorridas no ano de 1.921, quando a OIT organizou um
Comitê para o Estudo de Assuntos referentes a Segurança e a Higiene no
Trabalho.
Nesta época o Comitê da OIT estabelecido em Genebra na Suíça, estudando
as condições de trabalho e vida dos trabalhadores no mundo, tomou uma
decisão histórica recomendando e tornando obrigatória a constituição de
Comissões,compostas de representantes do empregador e dos empregados,
com o objetivo de zelar pela prevenção dos acidentes do trabalho, quando as
empresas tivessem 25 ou mais empregados.
No Brasil simultaneamente surge a primeira Lei sobre Acidentes do Trabalho,
a de n o 3.724 de 15 de janeiro de 1919.

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Ano de 1934:
Tempos depois, em 10 de julho de 1934 foi promulgada a segunda Lei de
Acidentes do Trabalho através do Decreto n o 24.637.
Ano de 1943:
o
Criação da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT conforme o Decreto Lei n
5.452 de 01.05.1943
Ano de 1944:
Oficialmente instituída a criação da CIPA - Comissão Interna Para Prevenção
de Acidentes, no Brasil:
Getúlio Vargas, um dos políticos de maior expressão em nossa História,
conhecido como o “Pai dos Trabalhadores”, 21 anos após a recomendação
feita pela OIT, promulgou em 10.11.1944, o Decreto – Lei n o 7.036 , fixando a
obrigatoriedade da criação de Comitês de Segurança em Empresas que
tivessem 100 ou mais empregados. Este decreto ficou conhecido como Nova
Lei de Prevenção de Acidentes.
Ano de 1953:
Em 27.11.1953 a Portaria 155 oficializava a sigla CIPA – Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes.
1.2 – ETAPAS INTERMEDIÁRIAS OCORRIDAS NO BRASIL:
Ano de 1967:
Em 26.02.1967, no Governo do Presidente Costa e Silva, o Decreto-Lei n o 229
modificou o texto do Capítulo V, título II , da CLT, o qual dispunha de assuntos
de Segurança e de Higiene no Trabalho.
Com esta modificação, o artigo 164 da CLT que tratava de assuntos
referentes a CIPA foi alterado e ficou conforme o seguinte texto:
Art. 164 – As empresas que, a critério da autoridade competente em matéria
de Segurança e Higiene no Trabalho, estiverem enquadradas em condições
estabelecidas nas normas expedidas pelo Departamento Nacional de
Segurança e Higiene do Trabalho,
deverão manter obrigatoriamente, o Serviço Especializado em Segurança e
em Higiene do Trabalho e constituir Comissões Internas de Prevenção de
Acidentes – CIPAs.
§ 1. 0 O Departamento Nacional de Segurança e Higiene do Trabalho definirá
as características do pessoal especializado em Segurança e Higiene do
Trabalho, quanto as atribuições , à qualificação e a proporção relacionada ao
número de empregados das empresas compreendidas no presente artigo.
§ 2. 0 As Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPAS) serão
compostas de representantes de empregadores e empregados e funcionarão
segundo normas fixadas pelo Departamento Nacional de Segurança e Higiene
do Trabalho.
Ano de 1968:
Portaria 3.456: - Em 29 de novembro de 1968, a Portaria 3.456 reduziu o
número de 100 para 50 empregados como o limite em que torna-se

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obrigatório a criação das CIPA s em

cada Empresa.
Anos 2000:
Ainda hoje, apesar de toda a legislação criada e existente, o desenvolvimento
tecnológico continua defasado do desenvolvimento econômico e social,
causando em conseqüência o desemprego em massa, a má distribuição da
mão de obra e da renda, fatos estes que combinados com os programas
educacionais, da saúde e habitacionais ainda deficientes, atingem e
prejudicam principalmente as trabalhadores e as classes sociais menos
favorecidas.
Assim sendo, o grande desafio a ser vencido em nossa Sociedade continua
sendo o de progredirmos em harmonia e equilíbrio, buscando o
desenvolvimento tecnológico acompanhado do desenvolvimento econômico,
social e da cidadania de modo a melhorarmos as condições de vida, da
educação, da saúde, da habitação e do trabalho no Brasil e no mundo.
Como descreve Alvin Tofler em seu livro “A terceira onda”, no Brasil temos
presentes simultaneamente as 3 ondas básicas de desenvolvimento que
ocorreram nas principais nações do mundo:
O desenvolvimento Agrícola;
O desenvolvimento Industrial;
E o desenvolvimento da Tecnologia da Informação.
Temos assim grandes contrastes, existindo empresas com um alto grau de
desenvolvimento técnico e social, cujos resultados em termos da Segurança
no Trabalho são excelentes, ao lado de empresas tecnicamente e socialmente
não adequadamente estruturadas, sem a mínima responsabilidade social,
cujos trabalhadores sofrem as conseqüências, pagando com a sua saúde e a
com a sua vida.
Em vista disto ocorrem os resultados tão ruins relativamente aos principais
índices de Segurança do Trabalho, a ponto do Brasil situar-se atualmente
entre as 15 piores nações em termos de Segurança do Trabalho no mundo.
Esta situação todavia não deve nos desestimular, mas sim motivar na busca
de um desenvolvimento mais equilibrado, com ações modificadoras que
revertam este quadro desfavorável para uma situação mais compatível
comparativamente as nações econômica e socialmente mais desenvolvidas.
Isto requer de todos nós atitudes reconhecidas como as chaves de sucesso no
alcance de objetivos maiores e marcas de excelência em termos de
Segurança e Qualidade de Vida, tais como:
Ideais maiores;
Ciência, Ética e Humanismo;
Constância de propósitos;
Organização;
Planejamento permanente;
Comunicação;
Treinamento constante;
Coordenação;
Decisão;
Execução;

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1.3– SITUAÇÃO ATUAL EM TERMOS DAS LEIS, NORMAS, PORTARIAS E

REGULAMENTAÇÕES
- A regulamentação referente a Segurança e Medicina do Trabalho
atualmente é regida pelas seguintes Leis, Normas e Portarias abaixo
colocadas, entre outras diversas tantas existentes:
Constituição Federal de 1988;
Consolidação das Leis do Trabalho – CLT, Capítulo V - Segurança e Medicina
do Trabalho, (Decreto Lei n o 5.452 de 01.05.1943, atualizada pela Lei n. 0
6.514, de 22 de janeiro de 1977)
Lei n. 0 6.514, de 22 de janeiro de 1977 (D.O.U. 23.12.1977);
Normas Regulamentadoras (NR´s) , aprovadas pela Portaria n. 0 3.214 , de 08
de junho de 1978;
Normas Regulamentadoras Rurais (NRR´s) , aprovadas pela Portaria n. 0
3.067 , de 12 de abril de 1988.
Decreto n o 4.085 de 15 de janeiro de 2002 o qual promulgou a Convenção n o
174 da OIT , bem como, a Recomendação n o 181 sobre a Prevenção de
Acidentes Industriais Maiores.
Demais Portarias, Decretos e Leis vigentes constantes da Legislação
Complementar.
Responsabilidades Civil e Criminal por Acidente do Trabalho:

Sob o aspecto das Responsabilidades Civil e Criminal por Acidente do Trabalho
temos,
( vide em anexo):
Responsabilidade Civil;
Art. 30, da Lei de Introdução ao Código Civil Brasileiro;
Art. 157 da CLT;
Arts. 159, 1521, 1522, 1524 do Código Civil;
Súmula 229 do Supremo Tribunal Federal;
Decreto n 0 2172/97 , art. 160
Responsabilidade Criminal;
Arts. 15, 121, 129, 132, do Código Penal;
Decreto n 0 2172/97 , art. 157 , § 1
2 – TEORIA DE SISTEMAS E SUBSISTEMAS
2.1- INTRODUÇÃO
Uma das muitas definições de risco é:
“Risco é o efeito acumulado das chances de ocorrências incertas que vão
afetar negativamente os objetivos do projeto”.
O risco está relacionado com o grau de exposição a eventos negativos e
suas prováveis conseqüências, sempre se tratando de uma ocorrência
futura.
Outra das muitas definições de risco é:
“Risco é o dano ou perda esperados no tempo”.

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Sem uma definição do que seja dano e perda fica difícil compreender a
frase acima. Então vamos iniciar o estudo da Gerência de Riscos com a
conceituação de diversos termos básicos, o que facilitará a posterior
compreensão do estudo.
2.2- DANO
Dano é a alteração indesejável do estado do objeto que resulta da ação de
um agente qualquer.
Como exemplos de objetos de estudo em segurança podemos citar:

organizações, sistemas específicos (mecânicos, elétricos) e atividades
(soldagem, dirigir automóveis); pois objeto de estudo de segurança é tudo
aquilo que pode ser escolhido para análise quanto a eventos indesejáveis
que causem agressão a pessoas, meio ambiente e patrimônio, provocando
danos físicos, psicológicos e morais, degradação ambiental, danos ao
patrimônio e os diversos tipos de perda.
A alteração indesejável que o dano provoca pode ser anatômica
(aspectos relativos à estrutura e forma) ou fisiológica (aspectos relativos
a funções, processos e atividades).
O dano pode ser produzido de forma lenta, gradual e muitas vezes

imperceptível ou abrupta, em fração de segundo.
O dano pode ser reversível ou irreversível.
É reversível se a normalidade puder ser restabelecida. Caso contrário, é

irreversível.
A reversibilidade total não existe na prática, pois há sempre um dano
residual.
Quando a alteração não é suficiente para afetar a normalidade, o dano é
desprezível.
Por exemplo: o estado da pele é uma das variáveis necessárias à

caracterização do estado normal de uma pessoa, a marca deixada pela
vacina anti-varíola é um dado, mas ninguém considera alterado seu
estado de normalidade por causa dessa cicatriz.
Em geral, os defeitos de fabricação, nascença, projeto, construção,
montagem e concepção não são danos. Também não são danos os
desgastes e degradações decorrentes da fisiologia sob condições normais.
Quando falamos em defeito ou estado falho, estamos preocupados com o
estado em si.
Quando falamos em dano, está implícita a idéia de que o estado anormal
foi produzido por algum agente.
Os danos podem ser pessoais, patrimoniais e ambientais.
Quando o meio ambiente sofre danos, dizemos que há degradação

ambiental.
Os danos pessoais podem ser anatômicos ou fisiológicos.
Lesão é o dano anatômico em homens, animais e vegetais.

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Os danos psicológicos e moral são mais difíceis de constatar que os

físicos.
O dano moral é abstrato, mas tem sido considerado em sentenças
judiciais.
A alteração fisiológica ou funcional pode ser temporária ou
permanente e é revelada por sinais e/ou sintomas.
Sinal é evidência objetiva, como temperatura e pressão, enquanto
sintoma é alteração relatada pelo paciente e não pode ser constatada de
forma objetiva, como dor de cabeça e cansaço.
É importante ressaltar que sinais e sintomas são alterações do estado
normal, mas não decorrem necessariamente de danos (podem resultar de
reações ao agente que tende a provocá-los).
2.3- PERDA
Perda é o rompimento da relação possuído-objeto.
É importante ressaltar a diferença entre dano e perda.
Dano é alteração no objeto e perda é alteração na relação possuidor-

objeto.
Tanto o dano quanto a perda podem resultar da perda de controle sobre
um risco.
Quando o corpo sofre dano, a pessoa sofre perda.
Se um carro é furtado, o proprietário tem perda mesmo que o carro não
sofra danos.
Quando energia elétrica é transformada em calor e dispersada no meio
ambiente, a empresa tem perdas.
A perda é reparável quando o bem é restaurável, substituível ou

indenizável com total satisfação (é o caso do automóvel).
A perda é irreparável quando o bem não pode ser restaurado ou é
insubstituível (é o caso de partes do corpo, vidas, bens de estima e moral);
nesses casos, qualquer indenização tem apenas o caráter de
compensação.
2.4- AGREGADO
Agregado é um conjunto no qual as propriedades do todo são deduzidas
das propriedades das partes. O agregado é definido como a soma de suas
partes. Não há interligação adequada entre os componentes, não importa
como as partes estão organizadas e as propriedades do todo são a soma
das propriedades dos componentes. A essência do agregado não muda se
acrescentarmos ou retirarmos algumas peças. Exemplos: conjunto de
livros, monte de areia.
2.5- SISTEMA
Sistema é uma entidade composta de elementos inter-relacionados e
interdependentes que interagem entre si e com o meio ambiente,
desenvolvendo transformações a partir de estímulos recebidos do exterior
e com uma finalidade bem definida.

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No sistema, as relações são mais importantes que as partes.
As interações dos diversos componentes fazem surgir características

novas para o todo, inexistentes nos componentes isolados ou agrupados.
Os sistemas podem ser mecânicos (controle de temperatura por

termostato), humano-mecânicos (homem-automóvel), biológicos
(controle da temperatura do corpo), ecológicos (sistema predador-caça)
e sociais (empresa-cliente).
Os sistemas mecânicos são construídos e os sistemas vivos se
desenvolvem.
Os sistemas vivos de maior importância nos estudos de segurança são
as organizações.
Um sistema apresenta os seguintes elementos característicos:
- insumos,
- processo, produtos,
- padrões,
- feedback,
- sensores e
- função reguladora.
A representação gráfica do funcionamento de um sistema pode ser vista

na figura 1.
Figura 1 – Representação gráfica do funcionamento de um sistema.
Insumos são entradas recebidas do ambiente.
Podem ser ativos ou passivos.
Os insumos passivos (matéria-prima) recebem a ação do processo para

cumprir a finalidade do sistema.
Os insumos ativos (energia, informações) são necessários ao exercício
de funções.
Processo é um conjunto de funções organizadas, ou seja, uma estrutura

formada por funções com relações bem definidas.

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O processo pode ser unitário, constituído por uma única função, ou

multifuncional, constituído por duas ou mais funções.
As funções são exercidas por componentes. Cada componente tem uma
função básica ou principal e funções complementares.
Para caracterizar completamente o processo não bastam funções e
relações. São necessárias também as variáveis de processo, grandezas
que determinam as condições nas quais as funções são exercidas.
Exemplos de variáveis de processo: temperatura, pressão, vazão de

fluidos e propriedades químicas.
Produto é o resultado da transformação dos insumos.
Pode ser equipamento, material, energia, instalação ou risco. Funções

intermediárias geram produtos intermediários.
O processo completo gera o produto final. Os produtos devem ser
observados quanto à quantidade e propriedades.
Podem ser desejados ou indesejados.
Os indesejados podem ser inócuos ou nocivos. Entre os nocivos estão
alguns tipos de resíduos e os poluentes em geral.
Serviço é a transformação que resulta da ação do homem sem assumir a
forma de bem material.
Padrão é o parâmetro de referência para avaliar o desempenho do
sistema.
Há padrões de produtividade, qualidade de produtos, segurança e
preservação ambiental.
Sensor é o dispositivo que mede atributos do sistema. Os desvios são
informados ao controlador.
Feedback ou retroalimentação é a informação sobre a saída que
alimenta a entrada.
Resulta na modificação de insumos, processo, produtos e dos próprios
padrões.
No ciclo de feedback negativo há reação contra mudanças e as ações
são no sentido de anulá-las.
No ciclo de feedback positivo há amplificação de qualquer distúrbio do
sistema.
Os ciclos de feedback têm tempos de reação variáveis com o tipo de
sistema. Podem ser curtíssimos (reflexo da dor), mais demorados
(sistema de controle de temperatura com termostato) ou muito longos
(sistemas sociais).
2.6- RISCO
Risco é o dano ou perda esperados no tempo.
É uma variável aleatória associada a eventos, sistemas, instalações,
processos e atividades.
A distribuição de probabilidades do risco é caracterizada pelo valor

esperado e pela variância.

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Quando abordamos um objeto de estudo estamos interessados no risco

total, num tipo particular de risco ou no risco associado à determinada
área ou setor.
O risco global resulta da soma dos riscos associados a todos os eventos
danosos possíveis.
Risco real é o que está associado ao objeto de estudo.
Risco percebido é o que o observador acredita estar associado.
Em muitos casos há diferenças consideráveis entre o real e o percebido.
Em geral, o público utiliza métodos subjetivos para avaliar riscos.
Exemplo: o risco percebido da viagem de avião é maior que o dá viagem
de automóvel, mas os ricos gerais guardam relação inversa,
principalmente no caso de algumas estradas.
Risco bruto é o que está associado a um objeto na ausência de ações de
controle.
Risco líquido é o que está associado após a implantação de sistemas de
controle.
Risco individual é o risco associado a um indivíduo.
Risco social é o associado a uma comunidade
Geralmente, o risco é expresso em potências negativas de dez e tem por
unidades mortes/pessoa-ano para as pessoas que residem ao lado de uma
industria química.
Para termos uma idéia do significado desse número, devemos imaginar o
seguinte: se fosse possível eliminar todas as outras causas de morte, as
pessoas que residem ao lado da indústria viveriam dez milhões de anos
em média.
O risco associado ao evento perigoso resulta de 2 fatores: freqüência e
conseqüência do evento.
O risco pode ser expresso matematicamente pela expressão:
RISCO = FREQUÊNCIA x CONSEQUÊNCIA
A freqüência é expressa é expressa em ocorrência/ano ou

ocorrência/hora.
A conseqüência é expressa em dano/evento ou perda/evento.
O produto é expresso em dano/ano ou perda/ano e pode ter por unidades
dólar/ano, morte/ano ou morte/pessoa-ano.
O risco associado ao evento perigoso não depende apenas do evento, mas
também do cenário, que inclui local, agentes promotores de exposição e
sistemas de controle de emergência.
Portanto, um evento perigoso de conseqüências grave pode ter baixo risco
associado se a freqüência de ocorrência for muito baixa.
Por outro lado, um evento de conseqüências menos grave pode ter
elevado risco associado se a freqüência for muito elevada.
Por isso, a comparação entre riscos associados a eventos requer o
conhecimento dos dois fatores do risco.
Para exemplificar, consideremos dois eventos cujos riscos se quer
comparar: picada de coral e picada de jararaca.
A conseqüência da picada da coral é mais grave que a da picada da
jararaca.

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Entretanto, a picada de jararaca tem freqüência maior e o resultado é um

risco associado também maior.
Também chamamos de fator de risco a qualquer elemento que possa
contribuir para produzi-lo, como comportamento, falha, estado físico de
instalação, agressividade de agente agressivo etc.
A freqüência e a conseqüência podem ser decompostas em fatores.

São fatores de freqüência: falhas de contenção, de recomposição, de
antiexposição e de proteção; agressividade dos agentes e ação de agente
promotor ou redutor.
São fatores de conseqüência: potência da fonte, capacidade agressiva
e nocividade do agente, vulnerabilidade e susceptibilidade do alvo,
eficácia dos sistemas de combate e defesa e eficácia do sistema de
recuperação.
2.7- SEGURANÇA
Segurança é uma variável inversamente proporcional ao risco.
Quanto maior o risco menor a segurança e vice-versa, e aumentar a

segurança significa reduzir riscos.
A palavra segurança é utilizada para designar a variável inversa do risco, a
função segurança e a organização, ou seja que exerce assessoria de
segurança ou faz controle de emergências.
Ao utilizá-la, convém deixar claro o sentido que se quer atribuir-lhe.
Ë interessante analisar as relações entre desempenho da missão,
confiabilidade e segurança.
O carro de corrida precisa ter elevado desempenho, mesmo que isso
implique redução de confiabilidade e de segurança. O carro que não
quebra, mas não ganha corridas não sobrevive.
O mesmo ocorre com o carro que não sofre acidentes, mas também não
ganha corridas.
Um avião militar projetado e construído com elevada confiabilidade, ou
seja, que dificilmente caia por falhas, pode ter o desempenho prejudicado
e vir a ser facilmente abatido pelo inimigo.
Portanto, sua segurança não depende apenas da confiabilidade, mas
também do desempenho.
Num avião de passageiros a confiabilidade é mais importante que o
desempenho, mas não a ponto de tirar a empresa do mercado por baixa
produtividade.
Segurança também pode ser definida como o conjunto de ações exercidas
com o intuito de reduzir danos e perdas provocados por agentes
agressivos.
O objetivo da segurança é neutralizar agentes agressivos, mas a

neutralização total é impossível.
As ações não são 100% eficazes ou têm custo tão elevado que
inviabilizariam empreendimentos e atividades. Permanece sempre um
risco residual, que é tolerado e incorporado aos custos de foram pontual

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ou distribuído ao longo do tempo por meio de seguro. E quanto menor o

risco tolerado, maior o custo para atingi-lo.
O risco pode ser baixo por dois motivos:
- Os perigos são de pequena magnitude.
- Os perigos estão neutralizados. Nesse caso, o descuido com a função
segurança eleva abruptamente os riscos.
− A segurança desdobra-se nas funções auxiliares controlar riscos e
controlar emergências.
− A primeira visa controlar fatores latentes, e a segunda, as
manifestações dos riscos em fatos reais.
Portanto, há duas formas complementares de ação: a preventiva e a
corretiva.
3- APLICAÇÃO DAS TEORIAS DE SISTEMAS NA

SEGURANÇA DO TRABALHO
3.1- SEGURANÇA DE SISTEMAS
Uma empresa pode ser entendida não como um elemento isolado, mas
sim como um sistema e na engenharia de segurança de sistemas esse é o
enfoque adotado.
Uma das formas de se analisar o comportamento de um sistema é através
da simulação. Pela simulação, através de modelos adequados, é possível
prever certas características do sistema representado e a sua possível
evolução dentro de condições específicas. Dessa forma, pode-se predizer
como irá o sistema reagir em situações críticas e quais serão os efeitos
resultantes, antes que tais condições se apresentem na realidade.
Em segurança de sistemas, a representação através de modelos é
utilizada para o conhecimento mais amplo e completo do sistema real.
O modelo é utilizado com o principal intuito de se analisar cada variável

em sua possibilidade de produzir danos humanos, materiais ou
econômicos.
Todas as variáveis envolvidas num particular processo, operação ou
situação, deverão ser enumeradas e analisadas de forma a se conseguir a
organização lógica de seu comportamento e inter-relacionamento.
Sendo o modelo um sistema representativo do sistema real, a sua
manipulação será sempre mais funcional, segura e econômica do que
neste (fato óbvio) e esta é a própria razão de ser da simulação e do uso de
modelos.
Assim, o modelo irá conter variáveis que irão obedecer às mesmas regras
de comportamento do sistema.
Em análise de riscos, as conseqüências de contingências resultantes das
mais variadas causas podem ser adequadamente avaliadas, e previstos
procedimentos de contra-ataque ou a adoção de medidas de contenção ou
correções a priori.
Os resultados advindos de mudanças em variáveis críticas podem ser
estabelecidos antes que as mesmas ocorram, e avaliados os diferentes
níveis de criticidade dos fatores intervenientes; decisões alternativas

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podem ser exploradas sem risco de perdas em equipamentos, materiais

ou mesmo de recursos humanos.
A existência de riscos específicos, detectada num modelo, pode ser muito
mais facilmente contra-atacada ou corrigida, a custos menores e maior
probabilidade de eliminação ou redução do risco, particularmente se o
sistema em questão está em fase experimental ou de projeto.
3.2- PROGRAMAS DE SEGURANÇA
A necessidade de um programa de segurança eficiente, constante e

integrado, nasce primordialmente do fato de que um esforço de segurança
deve ter um resultado final compatível como custo e exigências dessa
missão, pois de outra forma sua própria existência não teria sentido.
Esse programa é uma responsabilidade da alta direção da empresa, mas

cada indivíduo tem uma responsabilidade pessoal na prevenção e no
esforço da segurança.
Como tarefas técnicas do programa de segurança podemos citar, entre

outras:
Desenvolvimento de um plano global para a indicação das tarefas de

segurança exigidas, e por quem, quando e como serão cumpridas;
Estabelecimento de critérios e práticas recomendadas, a serem
observados pelos técnicos no desenvolvimento de produtos,
procedimentos e tarefas específicas;
Séries de análises, envolvendo condições ambientais, estudos dos
sistemas e subsistemas, suas funções e fatores que possam afetar sua
segurança e efetividade;
Outras análises para identificação de técnicas de produção cuja
segurança seja crítica, e um controle geral que deve ser exercido de modo
que não seja feita nenhuma mudança sem que se avalie o impacto na
segurança;
Testes em subsistemas ou componentes críticos, para a
determinação de seus principais modos de falha e respectivas taxas de
ocorrência;
Definição de testes e procedimentos de verificação das
características desejadas de dispositivos e equipamentos de segurança,
não se limitando simplesmente à escolha.
4- TÉCNICAS DE ANÁLISES
As técnicas de análises são:

4.a- Série de Riscos
4.b- Análise de Riscos
4.c- Análise de Modos e Falhas
4.d- Análise de Operações - Análises dos Acidentes e Incidentes

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4.a- SÉRIE DE RISCOS
Esta é uma técnica básica da Análise de Riscos que permite a determinação da

seqüência de riscos associados ao evento catastrófico, que é considerado o
risco principal.
A partir dos riscos iniciais ou básicos, são seqüenciados todos os riscos

subseqüentes capazes de contribuir na série, resultando no risco principal.
A determinação exata de qual foi o risco diretamente responsável por um
acidente não é tão simples quanto parece.
Seguindo a metodologia empregada por De Cicco & Fantazzini, as séries de
risco e seus principais componentes serão introduzidos através de um exemplo
proposto por Hammer e que ilustra perfeitamente estes conceitos que serão
paralelamente apresentados.
Consideremos um tanque pneumático de alta pressão, feito de aço carbono
comum sem nenhuma espécie de proteção.
A umidade pode provocar corrosão, reduzindo a resistência do metal, que,
debilitado, irá romper-se e fragmentar-se sob o efeito da pressão.
Os fragmentos irão atingir e lesionar o pessoal e danificar equipamentos

vizinhos.
Qual dos riscos – a umidade, a corrosão, a debilitação do material, ou a pressão

– causou a falha?
Nesta série de eventos, a umidade desencadeou o processo de degradação,
que finalmente resultou na ruptura do tanque. Se o tanque fosse de aço
inoxidável, não teria havido corrosão; a umidade não teria sido um problema e
não haveria nenhum dano.
A ruptura do tanque, causadora de lesões e outros danos, pode ser considerada
como o risco PRINCIPAL ou fundamental.
A umidade iniciou a série e pode ser chamada de risco INICIAL; a corrosão, a
perda de resistência, e a pressão interna são chamadas de riscos
CONTRIBUINTES.
O risco principal é muitas vezes denominado catástrofe, evento catastrófico,

evento crítico, risco crítico, ou falha singular.
Pode ser visto então que o risco principal é aquele que pode direta e
imediatamente causar:
· morte ou lesão;
· danos a equipamentos, veículos, estruturas;
· degradação de capacidades funcionais (serviços e utilidades);
· perda de material (por exemplo, derramamentos de óleo, combustíveis).
Na elaboração de séries de riscos, são apresentados passo a passo, a partir do

risco ou riscos iniciais (pode haver mais de um), todos os riscos capazes de
contribuir na série, que irá resultar finalmente no risco principal e nos possíveis
danos.

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O inter-relacionamento dos riscos na série é feito através de seqüência simples

ou pelo uso das comportas lógicas (E / OU).
Uma vez obtida a série, cada risco é analisado em termos das possíveis
inibições que podem ser aplicadas a cada caso, desde o risco inicial at;e a
inibição dos danos (efeitos).
Assim, por exemplo, o uso de aço inoxidável é uma inibição ao processo de

corrosão, e o superdimensionamento da chapa também é uma possível inibição
à debilitação do material, uma vez que há corrosão.
Recomenda-se a observação cuidadosa da série mostrada na Figura 1, que se
refere ao exemplo, verificando-se o relacionamento entre os riscos e as
respectivas inibições propostas.
4.b- ANÁLISE DE RISCOS
4.b.1 – INTRODUÇÃO
A possibilidade de eventos indesejados, previsíveis ou não, se
concretizarem estará sempre presente ao dia-a-dia das empresas.
Para evitar a ocorrência destes, o que seria ideal – ou, ao menos poderia
reduzir a probabilidade da sinistralidade – ou, ainda, minimizar seus
impactos danosos, quer sobre o homem, sobre os meios materiais, quer
sobre o meio ambiente, haverá a necessidade de o gestor incorporar ao
cotidiano da organização uma série de práticas.
Para tanto, deverá investigar exaustivamente todas as possibilidades de
incidentes, de acidentes e de perdas, para conhecer suas causas e efeitos
e, em seguida, estabelecer os instrumentos eficazes de sua prevenção e
controle.

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Essas práticas estarão relacionadas ao papel de cada um dos

trabalhadores na busca do objetivo coletivo de integridade – saúde e
segurança.
Assim sendo, a formação de hábitos – conscientização e participação – em
uma cultura organizacional voltada a esse objetivo é de fundamental
importância para o propósito de gerenciamento dos riscos.
Cuidados com a limpeza e a ordem dos ambientes, máquinas e

ferramentas, bem como a estrita observância dos procedimentos para a
execução das operações – baseados em critérios que visam assegurar a
integridade – com a adequação e conservação dos meios de proteção, o
estabelecimento de sistemáticas de atuação na ocorrência de sinistros,
como incêndios, enchentes, explosões, planos de evacuação de
edificações, etc., tomarão parte no sistema a ser gerenciamento.
Tanto quanto melhor for estruturado o plano de gerenciamento de riscos e
melhores preparadas estiverem as pessoas de uma organização, menores
serão as chances de ocorrência de perdas de maior significância para esta.
Por conseqüência, menores serão os custos de, por exemplo, proteções de
patrimônio na forma de seguros.
Para o desenvolvimento de hábitos desejáveis, a empresa deverá adotar
uma série de medidas, independentemente da obrigação formal da
existência de Cipas e/ou SESMTs.
Por exemplo: pode instituir como obrigatória para cada um dos

operadores a realização de inspeções programadas de segurança nas
máquinas nas quais trabalham e o treinamento de todos os funcionários
em técnicas de combate a princípios de incêndio e de ação de primeiros
socorros.
Todavia, mais importante do que orientar os funcionários sobre como agir
em determinada situação com base em planos de intervenção, é a correta
definição das probabilidades de ocorrência de cada sinistro aos quais
poderá estar sujeita a organização e de suas dimensões sobre os mais
variados aspectos, que determinará uma prioridade de atenções.
Nessa fase de elaboração do plano, o gestor deverá executar a
identificação dos riscos, analisá-los e avaliá-los, para propor meios de
tratamento (prevenção ou proteção, em suas diversas formas).
A Figura 1, adaptada por Barbosa Filho do original de Cortez Díaz,
representa uma melhor visualização das fases do gerenciamento de riscos.

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Figura 1 – Fases do gerenciamento de riscos.
Para pode executar o gerenciamento de riscos, o gestor poderá fazer uso

de uma infinidade de ferramentas gerenciais aplicadas à temática, como
por exemplo: análise de modos de falha e efeito (FMEA), análise da
árvore de falhas (FTA), análise preliminar de riscos (APR), série de riscos,
método Hazop, entre outras.
Algumas dessas ferramentas serão vistas no decorrer do curso.
4.b.2 - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

Os acidentes são manifestações dos riscos associados a atividades,
intervenções, tarefas, procedimentos, projetos e instalações. Para reduzir
a freqüência de acidentes é preciso controlar esses riscos.
As medidas de controle são estabelecidas em função da identificação dos

eventos perigosos possíveis e da avaliação dos riscos a eles associados,
ou seja, da análise dos riscos.
A Análise Preliminar de Riscos (APR), também chamada de Preliminary

Hazard Analysis (PHA), normalmente é a primeira técnica aplicada
durante a análise de riscos de sistemas em fase de concepção e/ou
projeto, principalmente quando do uso de novas tecnologias que carecem
de maiores informações sobre os seus riscos.
Através dessa técnica, uma análise superficial dos riscos é realizada ainda
na fase de projeto do processo, de modo que as mudanças necessárias,
devido aos riscos identificados, não implicam em gastos expressivos,
sendo mais fácil a sua execução.
A APR, que também é muitas vezes chamada de APP (Análise Preliminar
de Perigos), é, num grande número de casos, suficiente para estabelecer
medidas de controle para a redução dos riscos a valores inferiores ao
tolerado.

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4.b.2.1 - CARACTERÍSTICAS NECESSÁRIAS ÀS APR

Existem diferentes modelos de APR e, no entender de Cyro Eyer do Valle
& Henrique Lage, a melhor a ser utilizada deve ter as seguintes
características:
· Deve permitir uma visão ampla do negócio em avaliação;
· Deve permitir o trabalho em equipe;
· Como resultado dessa análise de risco, os seguintes resultados devem
ser obtidos:
- Uma relação de todos os perigos existentes na atividade;
- O cenário em cada um desses perigos;
- O impacto previsto caso o perigo se transforme em problema;
- Relação de medidas já tomadas para evitar o acidente ou para reduzir o
seu impacto;
- Pontos ainda vulneráveis;
- Medidas a serem tomadas para evitar o acidente;
- Medidas a serem tomadas, caso o acidente ocorra (planos de
contingência).
4.b.2.2 - ETAPAS BÁSICAS DE UMA APR

Segundo Ce Cicco & Fantazzini, os seguintes passos podem ser seguidos
no desenvolvimento de uma APR:
1. REVER PROBLEMAS CONHECIDOS – Revisar a experiência passada
em sistemas similares ou análogos, para a determinação de riscos que
poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.
2. REVISAR A MISSÃO – Ou seja, os objetivos, as exigências de
desempenho, as principais funções e procedimentos, os ambientes onde
se darão as operações.
3. DETERMINAR OS RISCOS PRINCIPAIS – Quais serão os riscos
principais, com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões,
perda de função, danos a equipamentos, perda de material.
4. DETERMINAR OS RISCOS INICIAIS E CONTRIBUINTES – Para cada
risco principal detectado, elaborar as Séries e Riscos, determinando-se os
riscos iniciais e os contribuintes.
5. REVISAR OS MEIOS DE ELIMINAÇÃO OU CONTROLE DOS RISCOS
– Elaborar uma revisão dos meios possíveis, procurando as melhores
opções compatíveis com as exigências do sistema.
6. ANALISAR OS MÉTODOS DE RESTRIÇÃO DE DANOS – Devem ser
considerados os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de
danos, no caso de perda de controle sobre os riscos.
7. INDICAR QUEM LEVARÁ A CABO AS AÇÕES CORRETIVAS – Indicar
claramente os responsáveis pelas ações corretivas, designando as
atividades que cada unidade deverá desenvolver.
4.b.3 - CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS

· Estimativa da severidade das conseqüências:
- Categoria I – Desprezível – Quando as conseqüências/danos estão
restritas à área industrial da ocorrência do evento com controle imediato.
- Categoria II – Marginal – Quando as conseqüências/danos atingem
outra subunidades e/ou áreas não industriais com controle e sem
contaminação do solo, ar ou recursos hídricos.

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- Categoria III– Crítica – Quando as conseqüências/danos provocam

contaminação temporária do solo, ar ou recursos hídricos, com
possibilidade de ações de recuperação imediatas.
- Categoria IV – Catastrófica – Quando as conseqüências/danos
atingem áreas externas, comunidade circunvizinha e/ou meio ambiente.
· Estimativa da freqüência provável:
- Categoria A – Provável – Quando se situa na faixa de freqüência
(ocorrência/ano) igual a 1< f < 10 –3 – Esperado ocorrer várias vezes
durante a vida da unidade. Ocorrências envolvendo falha humana.
- Categoria B – Pouco Provável – Quando se situa na faixa de
freqüência (ocorrência/ano) igual a 10 –3 < f < 10 –4 – Esperado ser pouco
provável ocorrer durante a vida da unidade. Ocorrências envolvendo a
falha de equipamentos/operação sem automação e controle.
- Categoria C – Remota – Quando se situa na faixa de freqüência
(ocorrência/ano) igual a f < 10 –4 – Conceitualmente possível, mas
improvável ocorrer durante a vida da unidade. Ocorrências envolvendo a
falha de equipamentos/operação com automação e controle.
· Enquadramento a partir da Análise Preliminar de Risco - Basicamente são
três os níveis de risco e mais dois extremados aos três:
- Catastrófico
- Crítico
- Moderado
- Não Crítico
- Desprezível
O enquadramento acima irá propor a necessidade ou não de um estudo de

risco quantitativo ou qualitativo, acompanhado ou não de um Plano de
Ação de Emergência e um Programa de Gerenciamento de Risco,
sempre compatíveis com o grau de risco observado.
4.b.4 – FORMULÁRIO
A Figura 1 apresenta um exemplo de formulário de Análise

Preliminar de Riscos.
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
Objeto da Análise: _________________ Fase:__________________

Executado por: ______________ Data: ___________ Número: __________
Caus Consequênci Categoria do Medidas preventivas
Risco
a a risco ou corretivas
Figura 1 – Exemplo de formulário de APR.
TÉCNICAS PRINCIPAIS DE ANÁLISE DE RISCO

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Nome Características Básicas Aplicações Principais Observações

APP – Análise
Preliminar de Revisão dos principais
Técnica básica e de
Perigo; perigos/riscos através de Simplicidade permite
primeiro ataque a uma
APR - Análise um formato padrão uso geral e ampla
situação. Serve de revisão
Preliminar de considerado causas, participação nos grupos
de segurança, desde a
Risco; efeitos, categorias de de estudo. Documento
fase inicial de um novo
AST - Análise perigo/risco e medias de fácil compreensão
projeto
de Segurança preventivas e corretivas
da Tarefa,
ATR -
Autorização
para Trabalho
em Risco, Uso antes de tarefas não
Mesma característica da
PTE – rotineiras, e que existe
APP/APR pode ser mais
Permissão potencial de perigo/risco,
Variante da APP/APR/AST, simples usando-se
para que deverá ser analisado
considerado os passo de apenas a descrição dos
Trabalhos antes de seu início para
um tarefa na análise passos da atividade, o
Especiais liberação do trabalho e
perigo/risco e medidas
PTPR - monitorado
preventivas
Permissão de periodicamente
Trabalho com
Potencial de
Risco
Análise dedicada à área de
processamento químico,
busca analisar como o
processo pode se desviar
das intenções do seu
projeto. Através de
questionamento
estruturado sobre seus
HAZOP – Processamento químico e Técnica muito popular na
parâmetros (pressão,
Hazard and petroquímico, instalações engenharia de
temperatura, vazão, etc.).
Operability com automação e processos. Deve ser
Os desvios são aplicados
Studies controle. Pode ser aplicada
com palavras – guias
(Estudo de aplicada em sistemas sistematicamente e de
(mais, menos, nenhum)
Operabilidade elétricos (fluxo por forma exaustiva,
gerando uma análise sobre
de Risco) corrente elétrica, etc.) exigindo disciplina.
causas, efeitos, respostas
capazes de reequilibrar e
medidas de controle em
geral. São selecionados
pontos-chaves para a
observação dos
parâmetros, denominados
nós ou nodos.
Os efeitos considerados
FMEA – Análise que busca os
Dispositivos, mecanismos,
incluem a possibilidade
Failure Mode principais modos de falhas
equipamentos em geral,
de lesões ao pessoal,
and Effects de um dispositivo,
sistemas de controle de
dano ambiental e
Analysis equipamento ou sistema
processos. Útil na
problemas de
verificando ainda os
definição de ações nas
continuidade
(AMFE - efeitos, modos de
emergências operacionais
operacional. Técnica
Análise de detecção e ações de
oriundas de
detalhada, vai ao nível
Modo de compensação a serem
equipamentos. dos componentes do
Falha e Efeito) tomadas em cada caso.
sistema analisado.
What if – (E Procedimento de revisão Uso geral em projetos , Altamente eficiente
Se) dos perigos/riscos através procedimento, mudanças, quando bem aplicado,

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de um questionamento pode ser exaustivo e

livre porem estruturado, única ferramenta de
etc.
produz medidas objetivas análise na grande parte
de prevenção e controle dos casos
Aplicabilidade limitada,
pois sua profundidade e
Eventos altamente
Técnica que permite detalhamento
indesejados em sistemas
analisar a ocorrência de demandam maiores
complexos incluindo
um evento indesejado, esforços e uso de
interações operacionais.
partindo-se do fato software especializado.
Aplicações em
catastrófico e Grandes benefícios
confiabilidade de sistemas
AAF – Análise questionando-se, podem ser obtidos
em geral.
de Árvores de retroativamente, os mesmo na fase
Obtenção da
Falhas eventos que levariam ao qualitativa. Estudos
probabilidade de eventos
mesmo. O processo evolui completos permitem
de risco, como parte de
de forma muito detalhada gerenciar a alocação de
estudos de risco social e
até as causas básicas das verbas de controle, onde
individual em um entorno
diferentes ramificações sua eficiência seja
industrial, para fins de
geradas. máxima na redução dos
proteção ambiental
riscos (estudos de custo-
benefício).
Forma simplificada das
Árvores de Falhas, serve
muito bem para a
descrição e a análise de
Simplicidade permite seu
acidentes (basicamente a
Análise e descrição de uso generalizado, seja
posteriori) não inclui
ADC - Árvores acidentes ocorridos. pela CIPA ou pelo SESMT,
quantificação e o uso de
das Causas Podem eventualmente ser incluindo–se
comportas lógicas é
usados "a priori". trabalhadores no grupo
limitado às principais. Os
de estudo.
eventos da cadeia são
analisados quanto à sua
possível “inibição”, para
fins de ações de controle.
Técnica que desenha uma
sistemática organizacional
para o relato, pelo próprio
trabalhador, dos incidentes Os incidentes ocorrem
que ocorrem em uma em quantidade muito
empresa, para sua superior aos acidentes, e
posterior análise e gestão representam os mesmo
Todo tipo de empresa, em
dos perigos por eles perigos, sem redundar
qualquer fase do seu ciclo
Técnica de representados. Os relatos em danos, daí seu
de vida, para o
Incidentes são voluntários, enorme potencial
reconhecimento
Críticos resguardando-se o preventivo. A técnica
constante de perigo e seu
anonimato e sem qualquer deve ser bem
controle.
tipo de represália. Deve-se implantada, para que se
divulgar os avanços e dar consiga sua perenização
retorno adequado às como um valor de
informações recolhidas, prevenção.
permitindo uma
retroalimentação positiva
do processo.
4.c- ANÁLISE DOS MODOS E EFEITOS DAS FALHAS

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4.c.1 – INTRODUÇÃO
Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE) vem do termo em inglês

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA).
A FMEA é um método de análise de projetos (de produtos ou
processos, industriais e/ou administrativos) usado para identificar
todos os possíveis modos potenciais de falha e determinar o efeito de
cada uma sobre o desempenho do sistema (produto ou processo),
mediante um raciocínio basicamente dedutivo.
A FMEA envolve um estudo detalhado e sistemático das falhas de
componentes e/ou sistemas mecânicos.
Os modos de falhas de cada componente do sistema são identificados
e os efeitos destas falhas nos sistema são avaliados, sendo propostas
medidas de eliminação, mitigação ou controle das causas e
conseqüências destas falhas.
A FMEA identifica os modos de falha dos componentes de um sistema
e os efeitos dessas falhas para o sistema, para o meio ambiente e para
o próprio componente.
O objeto da FMEA são os sistemas, o foco são os componentes e suas
falhas.
A FMEA se preocupa essencialmente com componentes mecânicos de
um sistema, negligenciando problemas relacionados a processos
químicos, os quais envolvem substâncias químicas reativas (estes
últimos não devem ser analisados apenas por FMEA).
A FMEA nos permitirá analisar como podem falhar os componentes de
um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar os
efeitos que poderão advir, e, conseqüentemente, estabelecer as
mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de
que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira
satisfatória.
A FMEA á uma ferramenta que busca, em princípio, evitar, por meio
da análise das falhas potenciais e propostas de ações de melhoria, que
ocorram falhas no projeto do produto ou do processo.
Com a sua utilização, se está diminuindo as chances do produto ou
processo falhar, ou seja, estamos buscando aumentar sua
confiabilidade.
A FMEA foi extensivamente usada no projeto Apollo nos anos 60 e sua
principal característica é ser um processo indutivo, “de baixo para
cima” (bottom-up process), ou seja, procura-se determinar modos de
falha dos componentes mais simples, as suas causas e de que

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maneira eles afetam os níveis superiores do sistema.

4.c.2- FMEA E A SEGURANÇA
Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novo
produtos e processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade,
passou a ser empregada também em aplicações específicas como
análises de fontes de risco em engenharia de segurança.
O modo de falha tem efeito sobre a segurança se a perda da função ou
outro dano que possa ferir ou matar alguém ou se algum requisito
ambiental não for atingido. Vale lembrar aqui alguns conceitos:
· RISCO - Tradução para o inglês: risk, hazard.
O risco é uma ou mais condições de uma variável com potencial
necessário para causar danos.
Expressa a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento
anormal ou falha e a severidade das conseqüências que o evento ou
falha venha causar ao sistema, usuários ou ao meio.
Ou seja, o risco é composto de duas partes:
chance de ocorrer perdas ou danos (probabilidade de ocorrência);
o perigo provável, iminente (severidade da conseqüência).
Matematicamente o risco é expresso pela relação: risco = (prob.
ocorrência) x (detecção) x (severidade conseqüências); onde
detecção é uma avaliação da probabilidade de se encontrar uma
falha antes que a mesma se manifeste.
· PERIGO - Tradução para o inglês: danger. Expressa uma exposição

relativa a um risco, que favorece a sua materialização dos riscos.
· RELAÇÃO ENTRE PERIGO E RISCO: risco = . perigo.
medidas de controle
· ANÁLISE DE RISCO - Também chamada de análise de criticidade. É o
processo ou procedimento para identificar, caracterizar, quantificar e
avaliar os riscos e seu significado.
· GERENCIAMENTO DE RISCOS - É qualquer técnica usada para
minimizar a probabilidade de ocorrência de um evento ou falha ou
reduzir a severidade de suas conseqüências.
A FMEA é um processo largamente utilizado para a análise de risco e de
criticidade de um sistema, bem como no gerenciamento dos riscos.
Freqüentemente, haverá vários modos de falha para um único
componente.
Um ou mais modos de falha poderão gerar acidentes, enquanto que
outros não. Portanto, cada falha deverá ser considerada

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separadamente, como um evento independente, sem nenhuma relação

com outras falhas no sistema, exceto os efeitos subseqüentes que
possa produzir. A probabilidade de falha do sistema ou subsistema será,
então, igual à probabilidade total de todos os modos de falha. Quando
da determinação de probabilidades de acidentes, deverão ser
eliminadas todas as taxas de falha relativas aos modos de falha que
não geram acidentes.
4.c.3- APLICAÇÃO DA FMEA
- Pode-se aplicar a FMEA nas seguintes situações:
· para reduzir o custo global de projetos;
· para reduzir o tempo de ciclo de um produto;
· para diminuir a probabilidade da ocorrência de falhas em projetos de
novos produtos ou processos;
· para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou seja, que ainda
não tenham ocorrido) em produtos/processos já em operação;
· para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos já em
operação por meio da análise das falhas que já ocorreram;
· para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em processos
administrativos.
- Como o desenvolvimento da FMEA é formalmente documentado,
permite:
· padronizar procedimentos;
· fazer um registro histórico de análise de falhas.
A FMEA é:
· um meio para identificar os testes necessários e os meios requeridos
para certificar um projeto;
· um meio documentado de revisão de projeto;
· um sistema lógico para considerações, avaliações ou certificação de
mudanças em: projetos, processos ou materiais.
4.c.4- PERGUNTAS BÁSICAS DA FMEA

As perguntas básicas feitas em uma análise FMEA para se descobrir de quais
maneiras um componente pode falhar são:
· Que tipos de falhas são observadas?
· Que partes do sistema são afetadas?
· Quais são os efeitos da falha sobre o sistema?
· Qual é a importância da falha?
· Como preveni-la?

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4.c.5- TIPOS DE FMEA
As etapas e a maneira de realização da análise são as mesmas,

diferenciando-se somente quanto ao objetivo. As análises FMEA são
classificadas em:
· FMEA DE PRODUTO - São consideradas as falhas que poderão

ocorrer com o produto dentro das especificações do projeto. O
objetivo desta análise é evitar falhas no produto ou no processo
decorrentes do projeto. É comumente denominada também de FMEA
de projeto.
· FMEA DE PROCESSO - São consideradas as falhas no

planejamento e execução do processo, ou seja, o objetivo desta
análise é evitar falhas do processo, tendo como base as não
conformidades do produto com as especificações do projeto.
· FMEA DE PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS - Nela

analisamos as falhas potenciais de cada etapa do processo com o
mesmo objetivo que as análises anteriores, ou seja, diminuir os riscos
de falha.
4.c.6- IMPORTÂNCIA A metodologia FMEA é importante porque

pode proporcionar para a empresa:
·uma forma sistemática de se catalogar informações sobre as falhas dos

produtos/processos;
·melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos;

· ações de melhoria no projeto do produto/processo, baseadas em dados e
devidamente monitoradas (melhoria contínua);
· diminuição de custos por meio da prevenção de ocorrência de falhas;
· o benefício de incorporar dentro da organização a atitude de prevenção de

falhas, a atitude de cooperação e trabalho em equipe e a preocupação com
a satisfação dos clientes.
4.c.7- SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS PARA ELABORAÇÃO

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DA FMEA
O princípio da metodologia é o mesmo independentemente do tipo

de FMEA e a aplicação, ou seja, se é FMEA de produto, processo ou
procedimento e se é aplicada para produtos/processos novos ou já
em operação.
A análise consiste basicamente na formação de um grupo de pessoas

que identificam para o produto/processo em questão suas funções,
os tipos de falhas que podem ocorrer, os efeitos e as possíveis
causas desta falha.
Em seguida são avaliados os riscos de cada causa de falha por meio

de índices e, com base nesta avaliação, são tomadas as ações
necessárias para diminuir estes riscos, aumentando a confiabilidade
do produto/processo.
Os seguintes passos devem ser habitualmente seguidos para a

condução de uma análise via FMEA:
1. DEFINIR A EQUIPE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
· Nomeie um responsável pela coordenação dos trabalhos.

· Monte uma equipe multidisciplinar e multihierárquica, envolvendo
profissionais de áreas distintas: por exemplo, engenheiros de projeto,
processo, materiais, confiabilidade, pessoas da área de marketing, etc.
· Pessoas revestidas de autoridade sobre os demais devem trabalhar como
um membro comum da equipe. O trabalho poderá ser prejudicado se forem
incluídas pessoas que imponham a sua autoridade.
· Elabore um primeiro cronograma prevendo os prazos de condução dos
trabalhos e a divisão de tarefas entre os membros da equipe.
2. DEFINIR OS ITENS DO SISTEMA QUE SERÃO CONSIDERADOS

· Se a FMEA estiver sendo conduzida para um produto ou processo que ainda
se encontra na prancheta (em fase de concepção) selecione os componentes
ou etapas do processo que serão estudados a partir dos seguintes fatores:
· sobre que componentes a equipe tem menor conhecimento?
· faça um levantamento de produtos semelhantes fabricados pela empresa,
ou processos similares; quais componentes ou etapas tem apresentado mais
falhas?

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· quais são os componentes ou etapas considerados mais críticos (sua falha

terá maior repercussão sobre o sistema como um todo)?
· Se o produto já se encontra em fabricação (ou o processo encontra-se com
a rotina implantada), pergunte:
· que componentes/etapas do processo tem apresentado mais falhas?
· examine os relatórios de falhas (internos e provenientes da assistência
técnica).
· quais são os componentes ou etapas considerados mais críticos (sua falha
terá maior repercussão sobre o sistema como um todo)?
· Para os itens selecionados, defina claramente os seus itens de controle.
· Estabeleça para cada componente a sua função e suas respectivas metas
de desempenho.
· Identifique claramente qual é a função do item considerado. Lembre-se que
isto é primordial para identificar quais são as possíveis falhas.
· Verifique se os itens considerados estão amarrados em outros, ou seja, a
análise de um dado item necessariamente implica na análise de um outro,
seja porque estão fisicamente conectados, ou porque os resultados de uma
tarefa dependem dos resultados da tarefa anterior, etc.
3. PREPARAÇÃO PRÉVIA E COLETA DE DADOS

· Reunir todas as informações possíveis sobre o sistema, tais como:
· esquemas prévios de projeto.
· projetos detalhados.
· desenhos (esboços e desenhos definitivos),
· memoriais de cálculo.
· especificação de materiais.
· planos de fabricação.
· fluxogramas do processo.
· padrões técnicos de operação.
· normas pertinentes.
· procedimentos de ensaio e inspeção.
· FMEA e FTA realizadas anteriormente, desse produto/processo ou de
similares.
· registros internos de falhas.
· relatórios de falhas oriundos de assistência técnica.
· dados obtidos do controle estatístico do processo.
· dados obtidos de análises anteriores, para solução de problemas específicos
(através do PDCA).

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· Reveja o plano de condução dos trabalhos definido no item 1.

· Reveja a divisão das tarefas entre os membros da equipe efetuada no item
1.
· Determine os procedimentos para a documentação dos trabalhos e registro
dos passos seguidos na condução da FMEA.
4. ANÁLISE PRELIMINAR DOS ITENS CONSIDERADOS

· Faça uma compilação das falhas já conhecidas (no caso de produtos já
existentes ou processos em execução).
· Estude os fluxogramas das etapas consideradas do processo ou os
diagramas funcionais dos itens do produto considerados:
· verifique se e como os componentes estão fisicamente ligados entre si.
· verifique se e como as etapas do processo estão relacionadas.
· Examine ou elabore os diagramas de blocos de confiabilidade.
· Estude as metas de desempenho do item considerado. Determine que
elementos ou condições de uso e operação não serão considerados, ou seja,
serão admitidas como externas ao sistema, tais como:
· falta de energia elétrica.
· uso inadequado por parte do cliente.
· desrespeito às instruções de uso fornecidas pelo fabricante, voltagem, etc.
· Examine as metas de desempenho do item considerado, fazendo uma
primeira relação de falhas (inadequação a essas metas de desempenho).
· Verifique quais são os benchmarks para esse item.
5. IDENTIFICAÇÃO DOS MODOS DE FALHA E SEUS EFEITOS

· Em função dos dados reunidos anteriormente, e da análise preliminar
efetuada, elabore Diagramas de Ishikawa reunindo possíveis agrupamentos
de falhas. (ver anexos)
· Identifique o(s) efeito(s) correspondentes a cada falha.
· Estude os diagramas funcionais e os diagramas de confiabilidade. Pergunte:
· que tipos de falhas ocorreram?
· que tipos de falhas podem ocorrer?
· qual é o efeito (conseqüência vista ou não pelo cliente) de cada falha?
· Examine novamente as metas de desempenho para o item considerado.
Pergunte novamente: que outras falhas podem ocorrer?
· Faça uma revisão dos Diagramas de Ishikawa elaborados. Verifique se há
repetições, imprecisões, incoerências.
· Transforme os diagramas em listas de verificação, contendo os modos de

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falha para cada componente ou etapa considerados, e seus respectivos

efeitos.
· Registre as falhas de modo claro e conciso. Registre os efeitos de modo que
possa ser facilmente avaliada a sua gravidade.
· Reveja as listas de verificação, verificando se não há repetições ou
informações pouco precisas, e se seguiu-se um padrão de documentação.
6. IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DAS FALHAS
· Elabore Diagramas de Ishikawa (feitos pelo grupo por meio de
brainstorming, relacionando para cada falha, as suas possíveis causas).
· Analise as árvores de falhas (FTA), se tiverem sido feitas anteriormente.
· Analise as causas mais prováveis, com base:
· nos dados levantados;
· na experiência do grupo;
· nas informações obtidas da análise do projeto ou processo;
· em testes e simulações;
· em históricos de manutenção e/ou reparo, quando pertinentes;
· em FMEAs feitos anteriormente em produtos ou processos similares.
· Elabore listas de verificação, a partir das listas de falhas confeccionadas
anteriormente, relacionando para cada falha as possíveis causas.
· Analise essas listas de verificação, vendo se são consistentes, e se se
chegou efetivamente às causas fundamentais das falhas.
· Elabore uma lista preliminar de providências que permitam detectar as
causas das falhas antes que aconteçam.
7. IDENTIFICAÇÃO DOS MODOS DE DETECÇÃO DAS FALHAS
· Pergunte: como uma possível falha poderia ser detectada?
· Classifique os procedimentos para detecção de uma falha, quanto à sua
viabilidade:
· providências facilmente implementáveis.
· providências que podem ser implementadas com certa dificuldade.
· providências muito difíceis de serem implementadas.
· Identifique as falhas cujas não poderão ser detectadas e bloqueadas, e o
efeito será percebido pelo cliente.
· Elabore listas de verificação, relacionando as falhas e seus modos de
detecção. Identifique claramente as falhas que não poderão ser detectadas
caso venham a ocorrer.
8. ANÁLISE DAS FALHAS PARA DETERMINAÇÃO DE ÍNDICES

DE CRITICIDADE

GUARAPUAVA-PR.
· Para cada falha, determine o índice de ocorrência.

· Para sua análise, examine:
· históricos de manutenção, se existirem.
· dados estatísticos ou relatórios de falhas de componentes similares
ou etapas similares de um processo.
· dados obtidos de fornecedores.
· dados da literatura técnica.
· Se a FMEA estiver sendo feita por ocasião de uma revisão do projeto
do produto ou processo, então poderão ser utilizados:
· relatórios de falhas (internos ou de assistência técnica autorizada).
· históricos de manutenção, quando for o caso.
· gráficos de controle.
· outros dados obtidos do controle estatístico do processo.
· dados obtidos de fornecedores.
· dados obtidos de literatura técnica.
· Para cada falha, determine o índice de gravidade:
· examine os efeitos das falhas, classificando-os quanto ao grau de
insatisfação que poderão trazer ao seu cliente.
· verifique qual é o grau de desrespeito às metas de desempenho
previamente estabelecidas para o item considerado.
· Para cada falha, determine o índice de detecção:
· examine as listas de verificação elaboradas anteriormente, que
relacionam as falhas e seus modos de detecção.
· Calcule os índices de risco para cada falha levantada.
· Monte novamente as listas de verificação, relacionando para cada
falha suas causas, efeitos e índices.
· Examine novamente essas listas, buscando inconsistências.
· Verifique se foram seguidos os mesmos critérios no estabelecimento
dos índices para cada falha.
9. ANÁLISE DAS RECOMENDAÇÕES

· Elabore listas com recomendações (eventualmente um plano de ação), ou
seja, para cada falha quais são as providências (contramedidas) que devem
ser tomadas para evitá-la.
· Verifique se as recomendações visam a atuar sobre as causas das falhas, e
não sobre os seus efeitos.
· Comece pelas falhas que forem consideradas mais críticas (tiverem o maior
índice de risco).
· Se for necessário, elabore uma justificativa para a adoção dessas

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contramedidas propostas.
· Lembre-se que os índices de risco anteriormente levantados são utilizados
principalmente para a priorização das falhas e das ações gerenciais que
darão lugar ao estabelecimento de contramedidas que bloqueiam as suas
causas.
· A indisponibilidade dos índices de risco não invalida o raciocínio lógico
inerente ao FMEA, que continua sendo de grande utilidade no caminho do
aumento da confiabilidade.
· As ações recomendadas podem afetar profundamente a produtos e
processos. Estas ações podem servir para:
· Reduzir a probabilidade de ocorrência de uma falha.
· Reduzir a gravidade de um modo de falha.
· Incrementar a probabilidade de detecção.
· Geralmente o aumento dos controles para melhorar a detecção é custoso e
pouco eficiente para melhorar a qualidade. O incremento dos controles não é
uma ação corretiva positiva e deve ser usado como um recurso extremo e
temporário. Todos os esforços deverão ser orientados preferentemente no
sentido de diminuir a ocorrência das falhas (prevenir defeitos), mais do que a
detectá-los.
10. REVISÃO DOS PROCEDIMENTOS

· Pergunte: O que mais pode acontecer? Incluir nas listas de verificação
outras possíveis falhas.
· Rever os índices atribuídos a cada falha.
· Ordenar as falhas de acordo com os índices de risco. Verificar se há
consenso na equipe quanto a essa hierarquização.
· Rever as listas de verificação:
· os dados estão listados de forma clara e concisa?
· há repetições?
· as listagens seguem os padrões?
· Fazer as correções oportunas.
11. PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS DA FMEA, A PARTIR

DAS LISTAS DE VERIFICAÇÃO
12. REFLEXÃO SOBRE O PROCESSO

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· Verificar se:
· o cronograma de trabalho foi seguido.
· o método de trabalho se mostrou adequado.
· buscou-se o consenso.
· as conclusões podem ser encaminhadas às chefias competentes.
· Se for o caso, propor alterações na forma de condução de próximas
análises.
· Arquivar toda a documentação e resultados obtidos, formando uma
biblioteca de FMEAs.
UTILIZAÇÃO DO FORMULÁRIO DE FMEA

A descrição do formulário de FMEA serve de roteiro para a explicação
sobre como se utiliza o método.
A Figura 1 ilustra um exemplo típico de FMEA mostrando os diversos
campos do formulário.
( ) projeto de produto ( ) projeto de processo divisão

FMEA 1 ( ) revisão do projeto do produto ( ) revisão do projeto do processo folha
cliente/ref. 2 aplicação áreas envolvidas data elaboração
data ult.rev. proj. produto/processo fornecedor data prox. revisão
nome do função do
componen componente
te / falhas possíveis atual ação corretiva resultado
recome índices
/ processo controles índices n revistos
mod efeito(s causa(s toma responsáv
Item processo o ) ) atuais O G D R dações da O G R el
1
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 19 20
probabilidade de ocorrência gravidade probabilidade de detecção Risco
* muito * baixo ..........................1
* muito remota...............................1 * apenas perceptível.................1 alta......................................1 a 135
* alta............................................2 * moderado ..............135
* muito pequena............................2 * pouca importância..............2 e 3 e3 a 500
* moderada......................... ........4 * alto.......................501 a
* pequena.....................................3 * moderadamente grave.......4 a 6 a6 1.000
* pequena....................................7
* moderada.............................4,5,6 * grave..................................7 e 8 e8
* muito
* alta..........................................7,8 * extremamente grave.........9 e 10 pequena..............................9
*
* muito alta...............................9,10 remota.........................................10
Figura 1 - Exemplo de formulário da FMEA
CAMPO 1 - IDENTIFICAÇÃO DA FMEA: PRODUTO OU PROCESSO
· Deixe registrado se trata-se de uma FMEA de produto ou processo. Essa distinção é muito importante para nortear
a análise que será conduzida. Por exemplo: Considere a análise de:
· item: carcaça do eixo traseiro de um veículo.
· modo de falha: fratura.
· efeito: perda dos freios, perda de controle do veículo.
· causa: deve-se fazer-se uma distinção clara entre FMEA de produto e processo.

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· Se for considerada uma FMEA de projeto de um produto, as causas de falha serão aquelas pertinentes a problemas
no projeto, como mau dimensionamento, desconhecimento do estado de tensões sobre a peça, especificação
errônea do material, etc.
· Por outro lado, não serão consideradas as causas de falha decorrentes de uma inadequação do processo de
fabricação, como por exemplo “formação de vazios durante a fundição”, mesmo que dessa inadequação decorra a
fratura, com a conseqüente perda de controle do veículo. Ainda que a falha e a conseqüência sejam as mesmas, o
tipo de causa é distinto: a primeira diz respeito ao projeto; a segunda é decorrente do processo de fabricação, e a
falha poderá ocorrer mesmo que o projeto seja perfeito.
· Registre se trata-se da primeira análise que está sendo feita, e se o produto ou processo ainda estão em fase de
elaboração (projetos), ou se trata-se de uma revisão de produto em produção e/ou processo em operação.
CAMPO 2 - DADOS DE REGISTRO
· Coloque as informações básicas que podem facilitar a posterior identificação do produto/processo e da FMEA
realizada. Inclua, por exemplo:
· nome do produto e número de série
· identificação da etapa do processo, se for o caso
· data da liberação do projeto
· data da revisão
· data da confecção da FMEA
· número da versão da FMEA
· data da versão anterior, se existir
· setores responsáveis pela execução
· coordenador e responsáveis.
· Estabeleça um procedimento operacional para registrar esses dados.
CAMPO 3 - ITEM
· Item é um termo que designa qualquer parte, subsistema, sistema ou equipamento que possa ser considerado
individualmente ou separadamente.
· Numere os itens considerados. Dependendo da extensão, coloque um item por formulário.
CAMPO 4 - NOME DO COMPONENTE OU ETAPA DO PROCESSO
· Identifique o elemento ou etapa do processo de forma clara e concisa. Identificar todos os elementos que compõem
aquele item.
· Utilize a nomenclatura usada internamente na empresa, mesmo que não seja a tecnicamente mais correta.
· Se a FMEA precisar ser mostrado ao cliente, como requisito contratual, utilize - se for preciso - mais de um nome
para o item (o interno da empresa e como é conhecido pelo cliente).
CAMPO 5 - FUNÇÃO DO COMPONENTE OU PROCESSO
· Descreva de maneira sucinta a função que o item (componente, subsistema ou etapa do processo) deve
desempenhar.
· Pergunte-se: Qual é o propósito desta peça (operação)? A resposta definirá a função principal da peça (ou

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operação).
· Por exemplo:
· item: “carcaça do eixo traseiro”.
· função: “suportar o conjunto do eixo”.
· Tenha clara a função do item examinado. Tenha em mente que as funções serão sempre uma inadequação a essa
função, ou seja, uma redução do nível de desempenho esperado.
· Pode ser útil (embora não obrigatório) anexar à descrição da função os resultados esperados para o item, por meio
dos valores dos itens de controle estabelecidos para ele, que servirão como metas de desempenho. Lembre-se que
as falhas serão uma inadequação a essas metas de desempenho.
CAMPO 6 - MODO (TIPO) DA FALHA
· Entende-se por “modos de falha” os eventos que levam associados a eles uma diminuição parcial ou total da
função do produto e de suas metas de desempenho.
· É a descrição da maneira pela qual um item falha em cumprir com a sua função.
· Pergunte-se: De que maneira este processo pode fracassar na sua função estabelecida? Que poderia impedir que
esta peça atenda as especificações? Quais fatos poderiam ser considerados inconvenientes pelo cliente?
· Descreva a maneira pela qual o componente falha, em termos físicos e objetivos. Por exemplo: eixo fraturado, cabo
cortado, nota fiscal emitida com atraso.
· O esforço deve concentrar-se na forma como o processo pode falhar e não se falhará ou não falhará.
· Encare as falhas sob a óptica dos elementos básicos que compõem a qualidade total de um sistema,
particularmente qualidade intrínseca, custo, segurança e prazo de entrega.
· Evite descrições genéricas, que são acrescentam nenhuma informação aos técnicos envolvidos na análise ou não
possibilitem identificar o tipo de falha. Por exemplo, utilize: “amplificador com fonte de alimentação queimada” em
vez de “amplificador não funciona”.
· Alguns típicos modos de falha: aberto, desbalanceado, poroso, encurtado, excêntrico, rugoso, deformado, mal
montado, trincado, desalinhado, omitido, medidas em excesso.
· Os modos de falha mais usuais são:
· falha em operar no instante prescrito Þ operação intermitente
· falha em cessar de operar no instante prescrito Þ operação intermitente
· operação prematura
· falha em operação Þ operação contínua.
CAMPO 7 - EFEITO DA FALHA
· Entende-se por “efeitos das falhas” as formas como os modos de falha afetam o desempenho do sistema, do ponto
de vista do cliente. É o que o cliente observa.
· Conseqüência que o modo de falha tem sobre a operação, função ou estado de um item.
· Pergunte-se: O que acontecerá se ocorrer o tipo de falha descrito? Quais conseqüências poderá sofrer o cliente?
· Descreva qual é a conseqüência da ocorrência da falha, percebida ou não pelo cliente.
· Tome cuidado para não confundir o efeito com o modo da falha.
· Lembre-se que um modo de falha pode ter mais de um efeito. Relacione todos eles.

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· Alguns efeitos típicos em máquinas: esforço de operação excessivo, vazamento de ar, funcionamento ruidoso,
desgaste prematuro, consumo excessivo, baixa resistência, vapores tóxicos, escasso rendimento.
CAMPO 8 - CAUSA DA FALHA
· “Causas de falha” são os eventos que geram (provocam, induzem) o aparecimento do tipo (modo) de falha.
· Pergunte-se: Quais variáveis do processo podem provocar este modo de falha.
· Descreva de maneira simples e concisa o fator, embora potencial, que é origem de falha.
· Evite informações genéricas, busque a causa fundamental.
· Lembre-se que as causas das folhas devem ser descritas de tal maneira que possam ser propostas ações
preventivas (contra-medidas) ou corretivas.
· Algumas causas típicas de modos de falha: erro de montagem, peças danificadas, tratamento térmico inadequado,
superfície rugosa, falta de ventilação, torque escasso, aquecimento excessivo, matéria-prima inadequada, falta de
lubrificação, operação faltante.
CAMPO 9 - CONTROLES ATUAIS (situação existente)
· Registre as medidas de controle implantadas durante a elaboração do projeto ou no acompanhamento do processo
que objetivem:
- prevenir a ocorrência de falhas.
- detectar falhas ocorridas e impedir que cheguem ao cliente.
· Podem ser citadas como exemplo:
- sistemas padronizados de verificação de projeto.
- procedimentos de revisão de projetos e desenhos (conferência)
- confrontação com normas técnicas.
- técnicas de inspeção e ensaios.
- procedimentos de controle estatísticos do processo (gráficos de controle,etc..)
CAMPO 10 - ÍNDICE DE OCORRÊNCIA
· Ë uma estimativa das probabilidades combinadas de ocorrência de uma causa de falha, e dela resultar o tipo de
falha no produto/processo.
· Sempre que possível, estabeleça um índice de ocorrência (nota) para cada causa de falha.
· A atribuição desse índice despenderá do momento em que se está conduzindo a FMEA. Por ocasião do projeto do
produto ou processo, não se dispõe de dados estatísticos, uma vez que o produto ou processo ainda não existe.
Baseie sua análise em:
- dados estatísticos ou relatórios de falhas de componentes similares ou etapas similares de um processo.
- dados obtidos de fornecedores.
- dados da literatura técnica.
Se a FMEA estiver sendo feita por ocasião de uma revisão do projeto do produto ou processo, então poderão ser
utilizados.
- relatórios de falhas (internos ou de Assistência Técnica Autorizada).
- histórico de manutenção, quando for o caso.
- gráficos de controle.

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- outros dados obtidos do controle estatístico do processo.
- dados obtidos de fornecedores.
- dados obtidos de literatura técnica.
CAMPO 11 - ÍNDICE DE GRAVIDADE OU SERENIDADE:
· É o índice que deve refletir a gravidade do efeito da falha sobre o cliente, assumindo que o tipo da falha ocorrera.
· A atribuição do índice de gravidade deve sr feita olhando para o efeito da falha, a avaliando o “quanto” ele pode
incomodar o cliente.
· Uma falha poderá ter tantos índices de gravidade quantos forem os seus efeitos.
CAMPO 12 - ÍNDICE DE DETECÇÃO:
· Éo índice que avalia a probabilidade de a falha ser detectada antes que o produto chegue ao cliente.
· O índice de detecção deve ser atribuído olhando-se para o conjunto “modo de falha-efeito” e para os controles
atuais exercidos.
CAMPO 13 - ÍNDICE DE RISCO:
· Registra o produto dos três índices anteriores, ou seja:
Índice de Risco = Gravidade x Ocorrência x Detecção
· Lembre-se que as falhas com maior índice de risco deverão ser tratadas prioritariamente, e sobre elas deve ser
feito um plano de ação para o estabelecimento de contramedidas.
- Note que o índice de riscos é uma maneira mais precisa de hierarquizar as falhas.
Uma falha pode ocorrer freqüentemente, mas ter pequena importância e ser facilmente detectável: nesse caso, não
apresentará grandes problemas (baixo risco).
Seguindo o mesmo raciocínio, uma falha que tenha baixíssima probabilidade de ocorrer, mas que seja extremamente
grave
- por exemplo o vazamento de material radioativo de um reator nuclear - merecerá uma grande atenção, e deverão
ser redimensionados os equipamentos de segurança e sistemas de detecção e alarme.
CAMPO 14 - AÇÕES PREVENTIVAS RECOMENDADAS:
· Registre as ações que devem ser conduzidas para bloqueio da causa da falha ou diminuição da sua gravidade ou
ocorrência.
· Registre essas ações de forma objetiva e concisa.
Por exemplo:
- redimensionamento do eixo.
- revisão dos cálculos de resistência a fadiga.
- modificação da tolerâncias, etc..
· As ações recomendadas deverão fazer parte de um plano de ação para o estabelecimento das contramedidas
adotadas.
· Elabore um plano de ação, utilizando o “5W - 1H”.
CAMPO 15 - AÇÕES PREVENTIVAS ADOTADAS (condições resultantes)
· Anote nesse campo as medidas efetivamente adotadas e aplicadas.
· Lembre-se que nem sempre todas as ações recomendadas são adotadas.

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Às vezes critérios de facilidade e/ou custo decidem pela não implementação de alguma recomendação.
CAMPOS 16 A 20:
Deverão ser preenchidos após ter sido concluída a análise via FMEA e implementadas as ações preventivas
recomendadas. Eles serão uma maneira de reavaliar as falhas, a partir dessas medidas.
Espera-se que os índices de criticidade das falhas - ocorrência, gravidade e detecção - tenham os seus valores
reduzidos.
CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DOS ÍNDICES EMPREGADOS NA FMEA
ÍNDICE DE OCORRÊNCIA
O índice de ocorrência avalia a probabilidade de ocorrer a causa de uma falha e a partir dela
resultar este tipo de falha no produto (Tabela 1).
Ìndice Probabilidade de ocorrência Ocorrência
1 Muito remota Excepcional
2 Muito pequena Muito poucas vezes
3 Pequena Poucas vezes
4-5–6 Moderada Ocasional, algumas vezes
7–8 Alta Freqüente
9 - 10 Muito alta Inevitável, certamente ocorrerá a falha
Tabela 1 - Índices de ocorrência (Fonte: Helman & Andery).
Um outro enfoque de índice de ocorrência para processos que estão sob controle estatístico
pode ser visto na Tabela 2.

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Ìndice Freqüência Relativa Cpk (médio)
1 Menor que 1 em 500000 1,67 [ +/- 5,0 ]
2 1 em 500000 - 1 em 500000 1,5 [ +/- 4,5 ]
3 1 em 5000 - 1 em 50000 1,33 [ +/- 4,0 ]
4 1 em 1000 - 1 em 5000 1,17 [ +/- 3,5 ]
5 1 em 200 - 1 em 1000 1,0 [ +/- 3,0 ]
6 1 em 50 - 1 em 200 0,83 [ +/- 2,5 ]
7 1 em 15 - 1 em 50 0,67 [ +/- 2,0 ]
8 1 em 5 - 1 em 15 0,5 [ +/- 1,5 ]
9 1 em 2 - 1 em 5 0,33 [ +/- 1,0 ]
10 Maior ou igual que 1 em 2 0,22 [ +/- 0,67 ]
Tabela 2 - Índices de ocorrência (Fonte: Helman & Andery).
ÍNDICE DE GRAVIDADE
Índice de gravidade é uma avaliação das conseqüências que o cliente sofre, assumindo-se que
o tipo de falha aconteceu (Tabela 3)

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Ìndice Conceito
· Falha de menor importância.

1
· Quase não são percebidos os efeitos sobre o produto ou processo.
· Provoca redução de performance do produto e surgimento gradual de

2a3 ineficiência.
· Cliente perceberá a falha, mas não ficará insatisfeito com ela.
· Produto sofrerá uma degradação progressiva:

· ineficiência moderada;
· produtividade reduzida;
4a6
· início de frustração por parte do operador do processo ou cliente do
produto.
· Cliente perceberá a falha e ficará insatisfeito.
· Mais de 50 a 70% das vezes não se consegue manter a produção e se requer

grande esforço do operador, há baixa eficiência e produtividade.
7a8 Alta taxa de refugo.
· Em campo, o produto não desempenha sua função.
· O cliente perceberá a falha e ficará muito insatisfeito com ela.
· Não se consegue produzir, colapso do processo. Problemas são catastróficos e

9 a 10 podem ocasionar danos a bens ou pessoas.
· Cliente ficará muito insatisfeito.
Tabela 3 - Índices de gravidade (Fonte: Helman & Andery).
ÍNDICE DE DETECÇÃO
O índice de detecção mede a probabilidade da falha ser detectada antes que o produto chegue
ao cliente (Tabela 4).

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Tabela 4 -
Índic
Conceito
e
1 Muito alta probabilidade de detecção.
Alta probabilidade de detecção. Em processos, ações corretivas são

2a3 tomadas em pelo menos 90% das vezes em que os seus parâmetros
saem fora de controle.
Moderada probabilidade de detecção. Somente em 50% das vezes em

4a6
que o processo sai de controle são tomadas ações corretivas.
Pequena probabilidade de detecção. Nível de controle muito baixo. Até

7a8
90% das peças produzidas podem estar fora de especificação.
Muito pequena probabilidade de detecção. Não há nenhum tipo de

9
controle ou inspeção.
Muito remota probabilidade de detecção.A falha não pode ser

10
detectada.
Índices de detecção (Fonte: Helman & Andery).
4.d- ANÁLISE DE OPERAÇÕES - ANÁLISES DOS ACIDENTES E

INCIDENTES
4.d.1- OBJETIVO
O objetivo deste procedimento é descrever detalhadamente os passos
necessários para se realizar uma Investigação de incidente/Acidente.
4.d.2- DEFINIÇÕES
Acidente: É aquele que ocorre pelo exercício do trabalho à serviço da
empresa (dentro ou fora dos limites da empresa), provocando lesão
corporal, perturbação funcional, morte perda ou redução permanente ou
temporária da capacidade de trabalho.
Incidente: É aquele que ocorre pelo exercício do trabalho à serviço da

empresa (dentro ou fora dos limites da empresa), envolvendo apenas
danos materiais.
Ato Inseguro: Comportamento errado da pessoa que o cometeu.

Exemplos:
− Não usar EPI's
− Não seguir as práticas seguras de cada área de trabalho
− Não obedecer aos avisos de segurança
− Desatenção ao trabalho

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− Fumar em local proibido

− Remoção de dispositivos de segurança de máquinas e equipamentos
− Colocar as mãos em máquinas em movimento
− Dirigir empilhadeiras acima da velocidade máxima permitida
− Dirigir empilhadeiras sem estar devidamente habilitado
− Subir em máquinas, produtos ou usar empilhamentos de caixas ao
invés de uma escada
− Levantamento de carga imprópria
− Permanecer embaixo de cargas suspensas
Condição Insegura: Falhas nas condições de trabalho. Exemplos:

− Falta de proteção mecânica nas máquinas
− Falta de treinamento
− Equipamentos de Combate a Incêndio e Saídas de Emergência
obstruídos
− Empilhadeiras sem condições ideais de funcionamento (sem freio,
sem buzina, sem extintor, etc.)
− Falta de sinalização de segurança
− Máquinas com defeitos
− Iluminação deficiente
− Falta de arrumação e limpeza do local de trabalho
4.d.3- PROCEDIMENTO
Uma investigação de acidente/incidente é uma compilação de dados e

informações obtidas através do exame detalhado de um
acidente/incidente.
É responsabilidade do Gerente da Área coordenar a Investigação de
Acidente/Incidente, convocando todas as pessoas necessárias, coletando
todas as informações necessárias e preenchendo da maneira mais
completa e correta possível o Comunicado Interno de Incidente/Acidente
(parte referente à investigação) que se encontra em anexo.
Durante a investigação do acidente, deve-se tomar alguns cuidados
básicos:
Faça com que o acidentado se sinta à vontade
Se possível, conduza a investigação no local do acidente
Permita que acidentado descreva a sua versão do acidente (Não
interrompa a sua descrição)
Pergunte tudo o que for necessário
Repita a versão do acidentado para checar que você a entendeu
Termine a investigação com um comentário positivo, discutindo possíveis
planos de ação.
Toda investigação de acidente deve ser realizada o mais rapidamente

possível, para se aproveitar que os detalhes estão “claros” na memória.
Recomenda-se um prazo máximo de 72 horas (para finais de semana).
Observação: O Acidente deve ser reportado (via telefone, correio

eletrônico, etc.) ao Gerente de Operações e ao Gerente de Planta até no
máximo 24 horas depois de sucedido.

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4.d.4- DESCRIÇÃO DO INCIDENTE/ACIDENTE
Deve-se tentar descrever o incidente/acidente da maneira mais precisa

possível, indicando QUEM, O QUE, COMO, QUANDO e ONDE. A descrição
do acidente/incidente “NÃO é uma simples repetição do que foi dito pelo
acidentado”.
Deve-se descrever também os tipos de ferramentas ou equipamentos,
materiais e produtos químicos envolvidos.
4.d.5- CAUSAS BÁSICAS
As causas básicas são definidas como a origem dos incidente/acidentes. É

também o ponto que deve ser eliminado para que se possa evitar a
repetição do mesmo tipo de incidente/acidente. As causas básicas mais
comuns são descritas abaixo:
a) Falta de Conhecimento ou Treinamento Inadequado
O funcionário não tem a habilidade ou conhecimento para executar o
trabalho com segurança. Exemplos:
−Pessoa dirigindo empilhadeira sem ter recebido treinamento
−Pessoa operando máquinas sem ter sido treinada.
b) Cargo Inadequado do Funcionário

O funcionário não é capaz de fazer o trabalho com segurança por faltar-lhe
condições físicas ou emocionais. Exemplo:
-Operador de empilhadeira com problemas auditivos ou visuais
-Pessoa com problemas de coluna levantando carga excessiva
c) Práticas Seguras Não Cumpridas

As práticas seguras existem mas não são seguidas. Exemplos:
-Colocar as mãos em máquinas em movimento
-Fumar em local com sinalização de Proibido Fumar
d) Projeto Inadequado (Engenharia)

O projeto de um equipamento ou área de trabalho não considerou itens de
segurança ou fatores humanos (ergonômicos). Exemplos:
-Guardas de proteção inadequadas ou ausentes
-O funcionário torceu o pé pois tem que descer a cada minuto um degrau
de 50 cm.
e) EPI Inadequado
Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) não foram fornecidos ou são
inadequados. Exemplos:
− Luvas de pano para manusear produtos corrosivos
− Capacetes de alumínio para eletricistas
f) Inspeção/Manutenção Inadequada
Equipamentos críticos ou de proteção não são bem mantidos ou as
inspeções são ineficazes. Exemplos:
− Guardas de proteção em estado precário

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− Empilhadeiras sem freio

− Máquinas com fios elétricos descascados
g) Compra Inadequada ou Inferior

Não existe um sistema para assegurar que os equipamentos/materiais
comprados cumpram sua função com segurança. Exemplos:
-Cabos de aço de qualidade inferior quebraram e causaram um ferimento
no pé de um funcionário.
h) Recompensa Inadequada (Incentivar Insegurança)

O sistema de recompensa e reconhecimento não incentiva formas seguras
de trabalho. Exemplos:
-O funcionário estava com pressa de terminar uma manutenção e acabou
se machucando com uma ferramenta.
i) Método Inseguro
O procedimento adotado como correto mostra uma falha que pode levar a
incidentes/acidentes. Exemplos:
-O procedimento indica o uso de uma chave de boca e o funcionário se

machuca ao utilizá-la; a chave mais segura para aquele tipo de trabalho
seria uma chave estrela.
FLUXOGRAMA DE COMUNICADO INTERNO DE ACIDENTE/INCIDENTE
LÍDER DE GERENTE DE DEPARTAMENTO GERENTE DE GERENTE DE

SEGURANÇA ÁREA DE SEGURANÇA OPERAÇÕES FÁBRICA
Obtêm dados e Informa toda a Gerência

preenche o do Acidente
Relatório (acidente registrável)
Participa da Investigação
Coordena a Investigação (acidentes registráveis)
Fornece suporte e
Participa da Investigação
Recebe Cópia da
Envia Relatório Investigação
Completo (acidentes registráveis)
Registra e arquiva Dados.

Mantem controles Atualizados
Follow Up das Ações

Corretivas

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INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE
CONTROLE Nº TIPO DE INCIDENTE ENVOLVIDO
 RESTRIÇÃO FUNCIONAL  TRATAMENTO EMPREGADO
MÉDICO  CONTAMINAÇÃO CONTRATADO
 DERRAME  FOGO PROPRIEDADE TERCEIRO
 PRIMEIROS SOCORROS
 VEÍCULO  DANOS À
PROPRIEDADE
NOME DO ENVOLVIDO LOCAL DE TRABALHO/NOME DA EMPRESA ENVOLVIDA
DATA HORA ATIVIDADE DE ROTINA? HORÁRIO DE

 SIM EXPEDIENTE?
 NÃO  SIM
 NÃO
LOCAL DO INCIDENTE CIDADE ESTADO
Nº DE IDENTIFICAÇÃO PARTE DO CORPO AFETADA RELACIONADO À DIA NORMAL DE

FUNÇÃO? TRABALHO?
 SIM  SIM
 NÃO  NÃO
CUSTO ESTIMADO DO INCIDENTE (EM R$): QUANTIDADE PRODUTOS ENVOLVIDOS :
TOTAL: PRODUTO 1:
EMPRESA: _________________ TERCEIROS: PRODUTO 2:
$_________________ ______________ PRODUTO 3:
LITROS
NOMES DE OUTRAS PESSOAS ENVOLVIDAS ENDEREÇOS
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE (INCLUSIVE OS FATOS SOBRE FERIMENTOS, ACIDENTES OU PERDAS,

RECURSOS UTILIZADOS NO SOCORRO):
PARA PEQUENOS INCIDENTES DESCREVA O POTENCIAL DE PERDAS QUE PODERIAM TER OCORRIDO:
INFORMAÇÕES ANEXAS:  JORNAIS  FOTOS  CROQUIS  BOLETIM DE OCORRÊNCIA

 OUTROS
NOME DO ENDEREÇO TELEFON

PROPRIETÁRIO E
DANOS A DESCRIÇÃO DOS DANOS

PROPRIEDADE DE
TERCEIROS
NOME ENDEREÇO TELEFON

E
TESTEMUNHAS
AUTORIDADES NOTIFICADAS

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PUBLICIDADE
COMENTÁRIOS
PREPARADO POR POSIÇÃO DO TELEFONE DATA

PREPARADOR
ASSINATURA DO PREPARADOR NOME DO SUPERVISOR IMEDIATO POSIÇÃO DO

SUPERVISOR
Operações Sem Falhas - Ninguém Se Machuca!EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
CONCLUSÃO: DESCREVA EM DETALHES PORQUE O INCIDENTE OCORREU

(PERGUNTE "POR QUE?" NO MÍNIMO CINCO VEZES)
CAUSA BÁSICA
FATORES DE TRABALHO: FATORES PESSOAIS:
 A) Falta de Procedimentos ou Procedimentos  D) Falta de Conhecimento ou Habilidade
Inadequados  E) Fazer o Trabalho de Acordo com os
 B) Comunicação Inadequada das Expectativas Relativas Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis Leva Mais
aos Procedimentos ou as Práticas Aceitáveis Tempo ou Requer Maior Esforço
 C) Falta de Equipamentos ou de Ferramentas Adequadas  F) Atalho aos Procedimentos ou as Práticas
Aceitáveis é Positivamente Reforçado ou Tolerado
 G) No Passado os Procedimentos ou as Práticas
Aceitáveis não Foram Seguidos e Nenhum Incidente
Ocorreu
RECOMENDAÇÕES: COMO PREVENIR INCIDENTES PESSOA ASS. DATA DAT
SIMILARES RESPONSÁVEL ACORDA A DE
DA CON
CLU
SÃO
EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
NOME POSIÇÃO DATA ASSINATURA
REVISADO POR
NOME POSIÇÃO DATA ASSINATURA
SOMENTE PARA CONTATOS
CARGO: ____________________________________ TAREFA

REALIZADA:_____________________________________________
COMENTÁRIOS DO CONTATO: ________________________________________________________________________________
Operações Sem Falhas - Ninguém Se Machuca!
5- TEORIA E ESTUDOS DE CONFIABILIDADE
Fundamentos Matemáticos
CONFIABILIDADE
5.1 – INTRODUÇÃO
Se alguém lhe perguntasse quais são as características desejáveis em um

produto, certamente você responderia que ele deveria ter uma vida
ilimitada e que durante esta vida ele deveria funcionar isento de falhas,

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porém, isto dificilmente será algum dia alcançado.

A confiabilidade está diretamente relacionada com a confiança que temos
em um produto, equipamento ou sistema, ou seja, que estes não
apresentem falhas.
5.2 - DEFINIÇÕES DE CONFIABILIDADE
Confiabilidade é a probabilidade de que um componente ou sistema

funcionando dentro dos limites especificados de projeto, não falhe durante
o período de tempo previsto para a sua vida, dentro das condições de
agressividade ao meio. [Lafraia]
Confiabilidade é a probabilidade de que um componente, equipamento

ou sistema exercerá sua função sem falhas, por um período de tempo
previsto, sob condições de operação especificadas. [Lafraia]
Confiabilidade é a probabilidade de um equipamento ou sistema

desempenhar satisfatoriamente suas funções específicas, por um período
de tempo, sob um dado conjunto de condições de operação. [De Cicco &
Fantazzini]
Confiabilidade é a probabilidade de um sistema (componentes,

aparelhos, circuitos, etc) desempenhar sem falhas uma missão de duração
determinada. [Helman & Andery]
A confiabilidade de um item corresponde à sua probabilidade de

desempenhar adequadamente ao seu propósito especificado, por um
determinado período de tempo e sob condições ambientais pré-
determinadas. [Fogliatto]
5.3 - BENEFÍCIOS COM A APLICAÇÃO DA CONFIABILIDADE
a) Aumentar os lucros através de:

1. Menos paradas não programadas.
2. Menores custos de manutenção/operação/apoio.
3. Menores perdas por lucro cessante.
4. Menores possibilidades de acidentes.
b) Fornecer soluções às necessidades atuais das indústrias como:

1. Aumentar a produção de produtos/unidades mais lucrativas.
2. Flexibilidade para utilização de diversos tipos de cargas.
3. Responder rapidamente às mudanças nas especificações dos produtos.
4. Cumprir com a legislação ambiental, de segurança e higiene.
c) Permitir a aplicação de investimento com base em informações quantitativas:

1. Segurança.
2. Continuidade operacional.
3. Meio ambiente.
d) Eliminação de causas básicas de paradas não programadas de indústrias ou

instalações:
1. Diminuir os prazos de paradas programadas.

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2. Através do aumento na manutenabilidade das instalações.
e) Atuação nas causas básicas dos problemas e não nos sintomas através de:
1. Histórico de falhas dos equipamentos.
2. Determinação das causas básicas das falhas.
3. Prevenção de falhas em equipamentos similares.
4. Determinação de fatores críticos para a manutenabilidade de equipamentos.
5.4 - FALHAS
Falha é a perda de uma função.
Função é toda e qualquer atividade que o item desempenha, sob o ponto

de vista operacional. Item é um termo geral que designa qualquer parte,
subsistema, sistema ou equipamento que possa ser considerado
individualmente e ensaiado separadamente.
O inverso da confiabilidade seria a probabilidade do componente ou
sistema falhar.
Assim a definição de falha é: Falha é a impossibilidade de um sistema ou
componente cumprir com sua função no nível especificado ou requerido.
Os equipamentos falham, numa visão ampla, devido a 3 fatores básicos:
a) Falha de projeto – Ocorre quando o projetista não consegue identificar

claramente as necessidades do cliente ou quando estas não estão
adequadamente identificadas e não se consegue aplicar os requisitos de
engenharia corretos para a aplicação. Exemplos dessas falhas: seleção de
materiais inadequados ao uso, dimensionamento inadequado de peças, etc.
b) Falha na fabricação – Ocorre quando os processos de fabricação/montagem
são inadequados para o produto sendo processado. O processo inclui pessoal
capacitado e equipamentos adequados.
c) Falha na utilização – Ocorre quando do uso incorreto do produto, o que inclui
manutenção inadequada, por falta de instrução do fabricante ou de treinamento
do cliente.
As fases da vida de um componente ou sistema são descritas, de maneira geral,
pela curva da banheira (figura 1).
Embora ela seja apresentada como genérica, a curva da banheira só é válida
para componentes individuais.
Nesta curva, podemos ver que um componente apresenta 3 períodos de vida
característicos, a saber: mortalidade infantil com elevados índices de falhas,
período de vida útil com um índice de falhas constante devido às falhas casuais e
período de desgaste.
Figura 1 – Curva da banheira.
No período de mortalidade infantil ocorrem as falhas prematuras.
A taxa de falhas é decrescente.

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Estas falhas podem ter as seguintes origens: processos de fabricação

deficientes, controle de qualidade deficiente, mão-de-obra desqualificada,
amaciamento insuficiente, pré-teste insuficiente, materiais fora de
especificação, componentes não especificados, componentes não
testados, componentes que falharam devido a estocagem/transporte
indevidos, sobrecarga no primeiro teste, contaminação, erro humano,
instalação imprópria, partida deficiente, entre outras.
O período de vida útil é caracterizado por taxa de falhas constante.
Normalmente, as falhas são de natureza aleatória, pouco podendo ser
feito para evitá-las.
Alguns exemplos de causas de falhas neste período são: interferência
indevida tensão/resistência, fator de segurança insuficiente, cargas
aleatórias maiores que as esperadas, resistência menor que a esperada,
defeitos abaixo do limite de sensibilidade dos ensaios, erros humanos
durante o uso, aplicação indevida, abusos, falhas não detectáveis pelo
melhor programa de manutenção preventiva, causas inexplicáveis e
fenômenos naturais imprevisíveis.
No período de desgaste, inicia-se o término da vida útil do
equipamento; a taxa de falhas cresce continuamente.
São causas do período de desgaste: envelhecimento,

desgaste/abrasão, degradação de resistência, fadiga, fluência, corrosão,
deterioração mecânica, elétrica, química ou hidráulica, manutenção
insuficiente ou deficiente, vida de projeto muito curta.
5.5 - CONFIABILIDADE E PROBABILIDADE DE FALHA
A função de confiabilidade é expressa na forma R(t), pois seu valor

depende do instante t considerado.
A confiabilidade deve apresentar valores entre 0 e 1.
A probabilidade de falha F(t) é a probabilidade de um sistema falhar ao
longo de um período de tempo especificado e seu valor depende do
instante t considerado.
A função de confiabilidade é dada pela probabilidade da unidade
(componente/sistema) não falhar no intervalo [0, t].
Assumindo um mesmo período de tempo para o cálculo de R(t) e F(t),
resulta:
5.6 - TAXA DE FALHAS
A taxa de falhas é a freqüência com que as falhas ocorrem, num certo

intervalo de tempo, medida pelo número de falhas para cada hora de
operação ou número de operações do sistema ou componente.
A taxa de falhas (ou índice de falhas) é normalmente representada por À.

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onde f(t) é a função “distribuição de probabilidade” que caracteriza esse

conjunto de equipamentos, e R(t) é a confiabilidade.
5.7 - TEMPO MÉDIO ENTRE FALHAS (TMEF)
Define-se o Tempo Médio Entre Falhas como sendo o tempo médio de

trabalho de um dado equipamento (reparável), com desempenho acima
do mínimo aceitável.
O Tempo Médio Entre Falhas (TMEF) é a tradução de Mean Time Between
Failures (MTBF).
Para o caso específico da distribui-se exponencial, tem-se que o TMEF é o
inverso da taxa de falhas:
5.8 - LEI EXPONENCIAL DE CONFIABILIDADE
A expressão matemática indicando a confiabilidade com que os

componentes operarão, num sistema de taxa de falha constante, até a
data t, sem falhas, é a Lei Exponencial de Confiabilidade. E é dada
por:
Onde e = 2,718; À = taxa de falhas; t = tempo de operação; TMEF =

tempo médio entre falhas.
5.9 - TEMPO MÉDIO PARA REPARO (TMPR)
É o tempo para o reparo de componentes, obtido de uma amostra nas

mesmas condições de uso do componente desejado.
O Tempo Médio Para Reparo (TMPR) é a tradução de Mean Time to Repair
(MTTR).
O termo genérico “tempo médio de reparo” inclui, geralmente, uma série

de tempos elementares, nem sempre bem definidos ou fáceis
de serem computados. Dentre eles, pode-se relacionar os seguintes:
a) tempo de verificação da falha verdadeira (verificar se ocorre um alarme

falso);
b) tempo de diagnóstico da causa e tipo de falha;
c) tempo de acesso ao equipamento;
d) tempo de desmontagem e transporte ao local de reparo;
e) tempo de espera no local de reparo;
f) tempo de substituição de peças ou de manutenção corretiva;
g) tempos de testes no local de reparo;

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h) tempos de transporte e montagem na área;

i) tempos de ensaios e testes locais;
j) entre outros.
Freqüentemente, os maiores componentes dos tempos de reparo são os

chamados “tempos mortos”, devido à má organização, ineficiência dos
serviços e burocracia interna. Alguns desses aspectos merecem ser
mencionados:
a) falta de peças de reposição no almoxarifado;

b) má definição dos graus de prioridade de atenção;
c) indisponibilidade de mão-de-obra;
d) demoras no esquema de transmissão de ordens e de planejamento do
trabalho;
e) horários dos turnos mal compatibilizados.
Esses tempos mortos devem ser analisados com o mesmo nível de

importância dos tempos ativos.
5.10 - TEMPO MÉDIO PARA FALHA (TMPF)
É o tempo médio para falha de componentes que não podem ser

reparados.
É aplicável a componentes cuja vida termina na primeira falha.
É similar ao Tempo Médio Entre Falhas (TMEF), que é aplicável a
componentes reparáveis.
O Tempo Médio Para Falha (TMPF) é a tradução de Mean Time to Failure
(MTTF).
O Tempo Médio Para Falha (TMPF) inclui o tempo do bom funcionamento
e o tempo de reparo:
5.11 - ANÁLISE DE SISTEMAS SIMPLES

Nesse tópico, não iremos nos preocupar com a confiabilidade de um único
componente e sim a de um grupo formando um conjunto funcional.
5.11.1 - SISTEMAS EM SÉRIE

Os componentes são considerados em série quando a falha de qualquer
um deles provocar a falha de todo o sistema, ficando completamente
inoperante.
Logo, o funcionamento do sistema dependerá da plena capacidade de
cada componente.
Sejam ri (i = 1, 2, 3, ... n), as funções de confiabilidade dos componentes,
e R a função de confiabilidade do equipamento.
Demonstra-se que:

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Esta expressão é chamada Lei do Produto de Confiabilidade, que nos

diz que a confiabilidade total do sistema/equipamento é igual ao produto
das confiabilidades individuais dos componentes.
5.11.2 - SISTEMAS EM PARALELO

Os componentes serão considerados em paralelo quando a falha do
sistema só ocorrer quando todos os componentes falharem ou o sistema
continuar operando. Neste sistema, a confiabilidade atingirá altos valores.
De uma maneira geral, se tivermos m componentes em paralelo, a

probabilidade de falha total de um sistema, até a data t, será:
E a probabilidade de não falhar (confiabilidade), até t, é:
Redundância é a existência de mais de um meio de execução de uma

determinada tarefa, ou seja, de um modo geral, todos os meios precisam
falhar antes da quebra do sistema.
Portanto, a redundância paralela é uma ferramenta de projeto para

aumentar a confiabilidade de um sistema ou equipamento.
Para se conservar suas vantagens, devem existir recursos que detectem

os componentes que falham, e meios que garantam a substituição desses
componentes o mais breve possível.
Os sistemas de redundância paralela apresentam, entretanto, algumas

desvantagens: aumentam o custo, peso, volume, complexidade e
manutenção.
6 - TÉCNICAS DE INCIDENTES CRÍTICOS

6.1 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS
6.1.1. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)
A Técnica de Incidentes Críticos, também conhecida em português como

"Confissionário" e em inglês como "Incident Recall", é uma análise
operacional, qualitativa, de aplicação na fase operacional de sistemas,
cujos procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau. É um
método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para

GUARAPUAVA-PR.
a ocorrência de acidentes com lesões reais e potenciais, onde se utiliza

uma amostra aleatória estratificada de observadores-participantes,
selecionados dentro de uma população.
A TIC possui grande potencial, principalmente naquelas situações em que
deseja-se identificar perigos sem a utilização de técnicas mais sofisticadas
e ainda, quando o tempo é restrito. A técnica têm como objetivo a
detecção de incidentes críticos e o tratamento dos riscos que os mesmos
representam.
Os observadores-participantes são selecionados dentre os principais
departamentos da empresa, procurando representar as diversas
operações da mesma dentro das diferentes categorias de risco. Um
entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever os incidentes
críticos, ou seja, os atos inseguros que tenham cometido ou observado, e
ainda condições inseguras que tenham lhes chamado a atenção. Os
observadores-participantes devem ser estimulados a descrever tantos
incidentes críticos quantos possam recordar, sendo necessário para tal
colocar a pessoa à vontade procurando, entretanto, controlar as
divagações. A existência de um setor de apoio psicológico seria de grande
utilidade durante a aplicação da técnica.
Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser
transcritos e classificados em categorias de risco, definindo a partir daí as
áreas-problema, bem como a priorização das ações para a posterior
distribuição dos recursos disponíveis,
tanto para a correção das situações existentes como para prevenção de
problemas futuros.
A técnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando os observadores-
participantes a fim de detectar novas áreas-problema, e ainda para aferir
a eficiência das medidas já implementadas.
Estudos realizados por William E. Tarrants apud DE CICCO e FANTAZZINI
(1994c) revelam que a TIC detecta fatores causais, em termos de erros e
condições inseguras, que conduzem tanto a acidentes com lesão como a
acidentes sem lesão e ainda, identifica as origens de acidentes
potencialmente com lesão.
Assim sendo, a técnica descrita, por analisar os incidentes críticos, permite

a identificação e exame dos possíveis problemas de acidentes antes do
fato, ao invés de depois dele, tanto em termos das consequências com
danos à propriedade como na produção de lesões.
7 - AVALIAÇÃO DE PERDAS DE UM SISTEMA
Gerência de riscos
Identificação de riscos
AVALIAÇÃO DE PERDAS DE UM SISTEMA
Não a nada de novo a ser dito sobre as conseqüências danosas dos

acidentes de trabalho e por analogia também das doenças ocupacionais
que afetam.

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· as pessoas que se incapacitam de forma total ou parcial, temporária ou

permanente para o trabalho;
· as empresas com a perda da mão-de-obra, de material etc... e
conseqüente a elevação dos custos operacionais;
· a sociedade com o aumento do número de inválidos e dependentes da
previdência social;
· enfim, a própria nação, com o todo conjunto de efeitos negativos dos
acidentes do trabalho;
Nem todos, infelizmente têm suficiente discernimento para entender toda
a extensão dos efeitos negativos dos acidentes do trabalho e doenças
ocupacionais.
E nem toda a responsabilidade que assumem diante de si mesmo,

da empresa e da sociedade.
Nesse particular, encontram-se exemplos extremos:

· do empregado que não se importa se
a fábrica for destruída em uma explosão, desde que ele não sofra;
· do empregador que nem quer ouvir falar no que pode acontecer aos
empregados, pis é seu patrimônio e sua produção que não podem ser
afetados;
Excluídos os extremos, ainda se encontram muitas falhas na interpretação
da vasta cadeia de danos originados dos acidentes do trabalho, cujos
efeitos sempre afetam negativamente os campos humano, social e
econômico.
É bom lembrar que a própria potencialidade de danos dos acidentados é
bem maior do que geralmente se imagina.
Um exemplo: O cochilo operacional de um operário ocasionou um
acidente sério.
O referido operário tem de ser removido urgentemente para um hospital,
dois dos outros são atendidos no ambulatório da empresa e um
equipamento de fundamental importância é paralisado em conseqüência
de quebras de algumas peças.
A análise das conseqüências do acidente, levantados os ferimentos das
vítimas e os custos dos danos materiais, poderia parar por aí.
Todavia, em casos como esse, é conveniente pensar também na
potencialidade de danos e riscos que se originou do acidente.
O equipamento paralisado pelo acidente é um conjunto de moinho e

misturador que prepara matéria-prima para os vários segmentos da área
de produção.
Deve, portanto, ser reparado com toda a urgência possível. Entra em ação
o grupo de manutenção que, em ocasiões como essa, se excede em
esforços, com ampla tendência em passar por cima de muitos princípios
de segurança, a menos que a mentalidade prevencionista na empresa já
esteja consolidada em patamar altíssimo.
Não se trata de indisciplina no cumprimento das normas de segurança
nem de heroísmo no cumprimento do dever.

GUARAPUAVA-PR.
Esse comportamento nos casos de emergência é resultado do

desprendimento dos que se dedicam com amor ao que fazem e que se
manifesta com mais ou com menos intensidade em função do preparo e
do espírito prevencionista das pessoas. Quando se trata em função do
preparo e do espírito prevencionista das pessoas.
Quando se trata de trabalhos de manutenção, esse comportamento a as
situações críticas e invulgares que surgem formam um conjunto de fatores
que propiciam novos riscos de acidentes.
São situações que requerem mais cuidados na aplicação dos recursos
preventivos disponíveis, não há dúvida. No entanto, o que vem ao caso
nesses comentários é o fato de elas se constituírem em extensões da
potencialidade do risco inicial do acidente já, ocorrido, propiciando novas
ocorrências de acidentes.
Além disso, na remoção do acidentado para o hospital, novos riscos
poderão ser criados.
O arrojo que o condutor da ambulância imprimir em seu trabalho, para
tentar chegar logo ao hospital, poderá criar condições desfavoráveis a sua
segurança, bem como dos ocupantes do veículo que dirige e de outros
veículos na rua.
Como se perceber, um acidente do trabalho tem muitas vezes uma
potencialidade de risco e danos maior do que aquela que se percebe na
ocorrência do acidente em si.
É mais um fato que pesa favoravelmente na justificativa de tudo o que se
procura fazer para prevenir acidentes do trabalho.
1. O LADO HUMANO
O lado humano costuma estar mais em evidência nos acidentes do

trabalho quando destes resulta alguma vítima.
Em primeiro lugar, porque o acidente que fere alguém é mais aceito e

entendido como acidente do trabalho; em segundo, porque o homem é o
elemento mais valioso de tudo o que acidente pode danificar.
O sofrimento do acidentado é inevitável.
Os ferimentos, pequenos ou grandes, são sempre indesejáveis.
O tratamento, fácil ou difícil, curto ou prolongado, é em geral doloroso.
O tempo de recuperação pode tornar-se fastidioso e até ocasionar

abatimento psicológico à vítima.
O sofrimento estende-se, às vezes, aos membros da família, por

preocupação, compaixão, ou pela incerteza, em casos mais graves,
quanto à continuidade normal da vida do acidentado.
Há famílias que sofrem por longo tempo a angústia dramática do futuro

incerto, em casos em que é o arrimo da família que o ocorre o risco de
invalidez permanente.

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Vítima da incapacidade parcial, o mutilado, embora voltando a

trabalhar, poderá sentir-se inferiorizado diante dos demais ou se sentir
piedosamente aceito pela empresa e pouco útil para o trabalho. Isso
ocorre quando não recebe apoio moral necessário após o acidente ou não
lhe é propiciada uma reintegração psicológica adequada ao trabalho.
Pode, mesmo, vir a representar problemas para a própria segurança do

trabalho.
Tudo isso acontece, mesmo com a estabilidade temporária garantida,
hoje pela legislação previdenciária.
Em casos de incapacidade parcial permanente e grave, o acidentado nem

sempre adquire, por si só, condições psicológicas de retornar ao trabalho
isento de preocupações de passar a ser um objeto de curiosidades, de
ficar marginalizado.
Em virtude dessa condição, das circunstâncias em que ocorreu o acidente

ou de alguma falha notada durante o tratamento, o indivíduo pode
tornar-se revoltado contra o patrão, contra a previdência social ou contra
a própria sociedade.
São apenas alguns dramas humanos que costumam envolver as vítimas
de acidentes de trabalho e seus familiares, especialmente os menos
favorecidos, os mais atingidos por esse tipo de infortúnio, pois são os que
mais se submetem aos trabalhos rudes de mais acentuados riscos.
Todos esses sofrimentos, físicos ou psicológicos, podem ser evitados

ou reduzidos ao mínimo pela aplicação correta de medidas adequadas
contra os acidentes de trabalho.
2. O ASPECTO SOCIAL
Os acidentes do trabalho e as doenças ocupacionais sempre foram

problemas sociais, embora nem sempre repercutissem como tal.
Nos períodos de escravatura e de servidão remunerada, quando não se

ligava para acidentes e acidentados, esses problemas existiam sem que
fossem reconhecidos como hoje.
Os problemas sociais ocasionados por acidentes do trabalho e doenças

ocupacionais têm sido objeto de muitos estudos e recomendações em
função da extensão que assumem no âmbito da sociedade.
Basta imaginar a quantidade de portadores de incapacidade total e

permanente para o trabalho, vítimas de acidentes ou doenças
ocupacionais e dependentes hoje, da previdência social.
Muitos mutilados reintegram-se ao trabalho após um período de

reabilitação funcional em clínicas ou serviços especializados.

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Dignos de toda sorte de elogios, esses serviços atenuam um dos grandes

problemas sociais do acidente do trabalho. Não o solucionam.
O ideal prevencionista leva ao desejo de que esses serviços sejam um dia

extintos pela falta do que fazer, ou seja, de acidentados para reabilitar.
Muitas vítimas de acidentes sofrem, temporária ou permanentemente,

redução de vencimentos que obriga a família a baixar repentinamente o
padrão de vida, a proceder a cortes no orçamento, a privar-se de coisas
até então usuais, fatos que ferem profundamente a felicidade de
indivíduos e de famílias.
Apesar da justiça que se pretende imprimir com o pagamento de

indenizações às vítimas ou seus familiares, o valor indenizatório jamais
compensa os danos físicos ou funcionais das vítimas, e muito menos os
repara.
Esses aspectos sociais, quer voltados para os acidentes ou para sua

prevenção, devem até merecer destaques nas campanhas preventivas
dos infortúnios do trabalho.
O que acontece, muitas vezes, é que se dá tal ênfase aos problemas

sociais a ponto de encobrir e tornar ignoradas outras conseqüências
também danosas e muitas falhas técnicas e administrativas ainda mais
comprometedoras da segurança do trabalho.
Há casos em que os acidentados ou doentes recebem do serviço social

empresa toda a atenção possível durante o tratamento e até a
reintegração ao trabalho.
Apoio moral, psicológico e mesmo material com extensão à própria
família, numa clara demonstração de que a empresa reconhece os
problemas sociais oriundos dos acidentes e procura atenuá-los
socialmente. Digna de elogios essa atitude tomada pela empresa.
No entanto, acontece muitas vezes que empresas que dispensam o

acidentado e familiares toda sorte de atenção depois do infortúnio
ocorrido não fazem o suficiente do ponto de vista técnico e
administrativo para que o acidente e a doença não ocorram.
Não seria o caso de considerar a prevenção dos acidentes e

doenças como obra social mais importante do que a assistência
aos acidentados e familiares?
Não seria, do ponto de vista social, mais coerente prevenir os

acidentes do trabalho e doenças ocupacionais em vez de apenas
remediar suas conseqüências?
Não há, nas perguntas, qualquer intenção de criticar serviços sociais nem
de sugerir-lhes diretrizes. Tanto que ficam nessas páginas as perguntas.
As respostas ficam a cargo dos responsáveis pelos serviços sociais, pelo

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serviço de segurança e principalmente pelo departamento recursos

humanos (RH) das empresas, sobretudo das que mais assistem os
acidentados do que previnem acidentes.
Não se deve interpretar, no entanto, que o serviço de segurança do

trabalho deva ser uma atividade do serviço social da empresa ou que
ambos devam ser o mesmo.
Serviço de segurança de trabalho e serviço social são atividades

específicas, com técnicas próprias e pessoal especializado. Não podem,
portanto, ser confundidos.
Como qualquer outro órgão da empresa, o serviço social deve prestar

serviços em favor da prevenção de acidentes em sua área específica.
Ambos os serviços devem trabalhar em estreita colaboração, sem, no
entanto, um usurpar as atribuições que cabem ao outro nas atividades
prevencionistas.
Uma coisa, porém, deve ficar clara para ambos: prevenir acidentes é
obra social muito mais importante do que assistir as vítimas de
infortúnios do trabalho.
1. PROBLEMAS ECONÔMICOS
Os problemas econômicos oriundos dos acidentes do trabalho têm sido

postos mais freqüentemente em evidência nos últimos tempos, em
função principalmente da grande divulgação do muito discutido e pouco
aplicado controle de perdas nas empresas, em cujo contexto o acidente e
a prevenção assumem posição de destaque.
Não se vai cuidar desse assunto aqui, mas é bom lembrar que, sem a
pretensão de propor medidas de controle, a primeira edição deste livro,
em 1965, já apontava uma série de problemas, que hoje parece
novidade, apresentada com o título de controle de perdas.
O que interessa apresentar neste testo, para entendimento, são fatos
que comprovam que os acidentes ferem economicamente a empresa.
Esta nem sempre percebe este lado negativo do infortúnio do trabalho,
embora seja a empresa a inicialmente mais afetada.
Qualquer empresa pode calcular com relativa precisão o custo do produto
ou do serviço que pões à disposição do público ou de outras empresas,
no que se refere aos materiais empregados, à mão de obra aplicada, à
energia consumida, aos impostos e obrigações sociais etc..
Todavia, calcular com que parcela os acidentes do trabalho contribuem
para o custo final não é tarefa fácil.
Para alguns, o custo aparente dos acidentes do trabalho é a taxa de
seguro à previdência social, as diárias pagas ao acidentado até o décimo
quinto dia de afastamento e coisas assim relacionadas com o
atendimento dos acidentados.
Este, também denominado custo de despesas que aparecem na
contabilidade das empresas, identificadas como resultados dos

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acidentes, cobrindo, no entanto, apenas as despesas com as obrigações

sociais do seguro e da assistência aos acidentados.
Outras despesas, usualmente denominadas custo indireto, diluem-se no
custo final, agravando uma outra conta da empresa sob outros títulos,
tais como: manutenção, perdas e danos, reposição (de algo inutilizado
por acidente) etc.
Custo oculto é um título que assenta melhor nesses casos, visto que
essas despesas se ocultam em diversas contas e sob diversos títulos,
embora tenham origem nos acidentes do trabalho.
4. O QUE OS ACIDENTES AFETAM E COMO
É fácil entender a dificuldade de uma empresa teria para controlar o

custo dos acidentes do trabalho em toda a sua danosa extensão.
Seria necessário manter um serviço preciso e dispendioso para esse fim
que o tornaria inviável para muitas empresas, que deixariam de alcançar
qualquer resultado economicamente compensador.
Não é necessário saber quanto custam os acidentes para compreender
que sua prevenção compensa.
Para isso é necessário, todavia, perceber como eles afetam o custo global
das empresas, com suas diversas modalidades de interferência.
5. OS ACIDENTES QUE INTERFEREM NA QUALIDADE
QUALIDADE: na interpretação que se deve dar, nesses casos, não é só a

que se refere ao produto final ou serviço prestado pela empresa.
Embora a qualidade final possa não comprometer a imagem da empresa,

pois ela sai de acordo com as especificações estabelecidas, operações e
serviços intermediários podem ter suas próprias qualidades afetadas por
acidentes, resultando no mínimo em mais refugos e tempo perdido, e isto
significa ônus para o custo final.
Qualidade existe em tudo: no produto final, nas operações

intermediárias, no trabalho do mensageiro, do faxineiro etc.; em qualquer
desses pontos o custo pode ser elevado por motivo de acidente e, vai
influenciar no custo final do produto ou serviço da empresa.
6. OS ACIDENTES INTERFEREM NA QUANTIDADE
QUANTIDADE: para efeito desse estudo, não é só a quantidade final

prevista pelo programa de produção.
Tanto essa quantidade, como as que devem ser conseguidas por seções
da empresa, por grupos de trabalho, por máquinas e mesmo por
indivíduos, podem ser afetadas por acidentes do trabalho.

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Os expedientes ou artifícios empregados para compensar as quantidades

prejudicadas em setores da empresa, para que a quantidade final não
seja comprometida, são, em geral, onerosos.
É mais uma forma de elevação de custos por motivos de acidente e nem

sempre assim interpretada por dirigentes empresariais.
7. OS ACIDENTES INTERFEREM NOS PRAZOS

PRAZOS: não se trata somente dos prazos estabelecidos para entregar
certa quantidade de produto acabado ao mercado ou de serviço realizado
ao cliente.
Os prazos intermediários têm de ser levados em consideração no

raciocínio pleno do custo do acidente:
· prazo de uma seção tem para entregar peças ou materiais para outra
seção ou estágio seguinte de produção;
· o estabelecido para o processamento de modificações em ferramental
ou instalações
· aquele dentro do qual algum trabalho crítico de manutenção tenha de
ser terminado;
· enfim, são muitos os prazos intermediários que podem ser
comprometidos por acidentes;
Em geral, as tentativas de compensar o tempo perdido para salvar o
prazo comprometido oneram o custo operacional da empresa e criam,
muitas vezes, condições propícias a novos acidentes.
É de considerar, também, que um prazo não correspondido numa linha
de produção pode comprometer uma enorme seqüência de outras
operações.
E quantas vezes é um acidente o ponto inicial desse grande transtorno

operacional de uma empresa.
8. OS ACIDENTES INTERFEREM NO CUSTO
Afetando de uma outra maneira, com mais ou menos intensidade,

qualidade, quantidade e prazo, qualquer estágio da produção ou nos
serviços assessórios, o custo operacional da empresa será afetado pelos
acidentes.
9. ABSENTEÍSMO
Podemos definir absenteísmo como sendo a ausência dos trabalhadores

ao serviço, quando a escalados para trabalhar.
Para avaliarmos as perdas pelo absentismo, empregaremos o chamado

“FATOR DE UTILIZAÇÃO DE PESSOAL” - FUP - que é a relação entre o
tempo efetivamente trabalhado e o tempo disponível para a execução do
que foi programado, ou seja:

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FUP = HORAS HOMEM EFETIVEMENTE TRABALHADAS HORAS

HOMEM PROGRAMADAS
Este fator representa a fração dos recursos humanos programados que

participou da produção fixada.
A fração que não participou (absenteísmo) foi a causa de não se alcançar

a produção programada, resultando, desse modo uma produção menor.
Isto pode ser traduzido matematicamente pela expressão:
onde: incidência ao absenteísmo na produção;
P P = produção programada; e,
FUP= fator de utilização de pessoal.
10. PARALISAÇÃO DE EQUIPAMENTOS
Podemos representar a incidência da paralisação de equipamentos na

produção através da seguinte expressão matemática:
onde: incidência da paralisação do equipamento na produção;
P P = produção programada;
t = tempo de duração da falha;
T = período de execução da tarefa; e,
N = número de equipamentos comprometidos na linha;
Para que possamos explicar melhor o significado dos elementos dessa

expressão, vamos considerar o diagrama de fluxo abaixo:

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Tivemos:
- equipamento B:
falha 1 : F1 - duração : t = 2 dias
número de equipamentos comprometidos : N = 2
- equipamento C:
falha 2 : F2 - duração : t = 3 dias
- equipamento E:
falha 3 : F3 - duração : t = 1 dia

Aplicando-se a expressão:
em cada uma das falhas acima, obtemos as seguintes incidências:
Desse modo, para o cálculo da incidência da falha 2 , subtraímos da

produção programada a incidência da falha 1; e, para a falha 3,
subtraímos da produção programada resultante a incidência da falha 2
anteriormente calculada.
Portanto, a incidência (total) das paralisações dos equipamentos na

produção é igual a :

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que seria o caso mais desfavorável, visto que consideramos cada falha
ocorrendo isoladamente, isto é, admitimos não haver qualquer relação
entre os tempos de duração das falhas 1,2 e 3 (eventos mutuamente
exclusivos).
8 - CONTROLE DE PERDAS
Gerência de riscos
Prevenção e controle de perdas
PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS
A análise de perdas e de ocorrências indesejadas se constitui num dos

pilares da procura da qualidade e da excelência, pois parte do princípio de
que, para se prevenir adequadamente uma perda, primeiro é necessário
conhecer os mecanismos básicos que a ocasionaram.
Embora possa parecer óbvia a necessidade de se analisar as perdas e os

eventos indesejados ocorridos, isto não costuma ser analisá-las.
E há alguns motivos para esta realidade:
· muitos chefes acreditam que perdas existem normalmente, na realidade do

trabalho, e que é muito difícil trabalhar-se sobre elas.
· muitos, atolados no meio de tantas perdas, não acham tempo para analisá-las,
ficando na ingrata tarefa de “apagar incêndios” e correr atrás do prejuízo.
· muitos outros falam simplesmente do baixo nível do trabalhador, e não
procuram causas mais fundamentais das perdas.
· e finalmente há aqueles que procuram esconder as perdas (esconder as sujeiras
debaixo do tapete).
POR QUÊ ACONTECEM AS PERDAS E OS EVENTOS

INDESEJADOS
O ser humano erra por um ou mais de seis fatores: falta de

capacidade, falta de informação, falta de aptidão, motivação
incorreta, por condição ergonômica inadequada por deslize.
No caso de acidentes humanos, são bem conhecidas as principais

causas relacionadas à condição do ambiente de trabalho:
· problemas de espaço e circulação, como insuficiência de espaço para o
trabalho, insuficiência de espaços para movimentação de objetos e pessoas,
passagens e saídas inadequadas, controle inadequado de trânsito nas
instalações da empresa;
· ventilação ou refrigeração inadequados;
· excesso de ruídos;
· excesso de vibração;

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· iluminação inadequada;
· defeito ou inadequação na ferramenta ou máquina agente do trabalho, como
por exemplo uma máquina projetada para atender a outros serviços que não
aquele que está sendo feito, uma ferramenta construída de material
inadequado, em condições inadequadas de funcionamento, etc.;
· colocação perigosa de materiais, empilhamento mal feito, má fixação contra
movimento indesejável, etc....;
· proteção coletiva inadequada ou inexistente, como falta de escoramento,
material elétrico não aterrado, conexão ou chave elétrica descoberta,
equipamento elétrico sem identificação ou inadequadamente identificado;
Durante muitos anos, a análise das perdas e das ocorrências indesejadas

parava na superficialidade do problema, definindo que o erro humano ou a
condição inadequada era a causa básica da perda.
Atualmente, está bem demonstrado que em pelo menos 95% dos
casos, a falha humana e a condição inadequada presentes numa
perda/acidente/ocorrência indesejada são decorrentes de alguma forma
de falha administrativa; nos outros 5% fica muito difícil atribuir a causa
da perda no sistema administrativo.
UM EXEMPLO PARA ESCLARECIMENTO:

Um eletricista de manutenção, fazendo uma operação de reparo no
painel de um equipamento eletrônico que parou de funcionar, verificou
estar um fusível especial queimado; procurou na sua bolsa e não achou
daquele tipo de fusível; procurou na ferramentaria e também não
encontrou.
Tomou então um pedaço de arame e o colocou no circuito, fazendo o que
é conhecido como “jump” ou gravata.
Daí a 2 dias, houve um curto-circuito, provocando uma explosão no
painel, com danos materiais diretos estimados em US$ 4,000.00, além de
10 dias de parada do equipamento.
2. CAUSA DO ACIDENTE, PELA ANÁLISE CLÁSSICA
Vítima de um fator pessoal, que poderia ser um desconhecimento do risco

ou mesmo um excesso de autoconfiança, ou mesmo uma negligência um
eletricista de manutenção, não encontrando facilmente um fusível e sua
bolsa ou na ferramentaria
(condição ambiente inadequado), cometeu uma falha humana, que foi

usar um material inadequado para operação que deveria fazer
corretamente.
Para pesquisarmos corretamente as causas de um acidente ou perda,

teremos sempre que colocar a seguinte interrogação: POR QUÊ ?
Assim cabe-se perguntar por exemplo dado:
· Por quê o eletricista colocou o arame, apesar de ser muito pouco provável que
um eletricista não saiba que isto não deve ser feito?
· Por quê não havia fusível na bolsa do eletricista?
· Por quê não havia fusível na ferramentaria?

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A análise posterior, questionando os por quês , mostrou o seguinte:
- Um eletricista de manutenção, graduado, possuidor de um grande

conhecimento sobre o assunto, possuidor de um bom desempenho, foi chamado
para reparar um circuito de um painel eletrônico que parou de funcionar.
- Verificou que um fusível especial estava queimado, procurou na sua bolsa e não
encontrou tal tipo de fusível.
- Procurou na ferramentaria e verificou que não havia daquele tipo de fusível, já
que houve uma falta de sincronia entre o sistema de compras da empresa e o
estoque mínimo necessário.
- Procurou o supervisor para discutir a situação com ele, principalmente porque
havia pressão da área para que o equipamento fosse reparado rapidamente.
- O supervisor, a quem havia sido transmitido a ordem da urgência do reparo,
avaliou com o eletricista (dentro de seus limites técnicos) a possível resistência
elétrica daquele material e ambos concordaram que poderia ser colocado aquele
arame para resolver o problema, até que chegasse o material específico.
Mas parece que houve uma avaliação errada, e daí a 2 dias aconteceu o curto-
circuito e a explosão.
3. AS CAUSAS DAS FALHAS , ATUALIZADA
Como se pode perceber, quando se pergunta os por quês, a análise

clássica se mostra insuficiente. E a seqüência de origem será demonstrada
na figura 01:
Figura 01 - A falha inicial: uma falha administrativa
Conforme destacamos anteriormente, podemos afirmar, sem qualquer

medo de erro, que em cada 100 acidentes humanos, ou acidentes
materiais ou perdas, em pelo menos 95 consegue-se identificar terem
ocorrido falhas administrativas importantes, e que contribuíram para o
desfecho no acidente ou na perda.
A falha administrativa pode estar em qualquer uma das fases da

administração : planejamento, organização direção e controle.
As falhas administrativas que mais freqüentemente se constituem em

causas de perdas, de acidentes materiais e de danos materiais são:
· não fazer inspeções sobre as condições do ambiente e da área de

trabalho;
· fazer inspeções, mas não tomar providências devidas, ou haver
morosidade nas providências;
· não instruir os trabalhadores novos sobre a maneira correta de trabalhar

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e de operar equipamentos;
· não analisar adequadamente quando alguma coisa acontece em sua
área (e dessa forma não tomar medidas capazes de prevenir outra
ocorrência semelhante);
· não analisar e observar se o trabalho está sendo desenvolvido
corretamente;
· não rever os regulamentos e procedimentos;
· não instituir procedimentos de trabalho adequados para tarefas em que
se houver o erro humano o prejuízo será muito grande;
· não dar instruções de trabalho;
· permissividade com atitudes inadequadas dos subordinados;
· não acompanhar as variações do estado físico-psicológico dos
subordinados no cotidiano do trabalho.
4. AS CAUSAS BÁSICAS DE FALHAS OU DE PERDAS
A falta de controle administrativo acima citada permite a existência de

fatores que deterioram a operação ou a condição do ambiente de
trabalho:
• A falta de controle administrativo resulta em que haja subordinados:

· incapazes para a função, irão errar por falta de capacidade;
· mal informados , irão errar por falta de informação;
· motivados incorretamente, irão errar por motivação incorreta;
· sem aptidão física ou mental (ou perda da mesma), irão errar por
falta de aptidão.
* A falta de controle administrativo também resulta em que haja

condições de trabalho:
· que induzem ao erro, muitos trabalhadores irão errar devido a esta
indução;
- em que projeto está errado;
- em que a manutenção está errada;
- em que ocorre deterioração das condições de trabalho;
- em que a arrumação, limpeza e condições do piso estão
deteriorados;
- etc.....;
5. O ATO INADEQUADO E A CONDIÇÃO INADEQUADA, APENAS

SINTOMAS DE FALHAS ADMINISTRATIVAS
A existência das causas básicas das perdas citadas no item anterior cria
oportunidade para existência de atitudes inadequadas e de condições
inadequadas.
Antigamente, quando uma atitude inadequada de um trabalhador
resultava num acidente do trabalho, falava-se de ato inseguro, e quando
o acidente tinha associada uma condição inadequada, utilizava-se a
expressão condição insegura.
Contemporaneamente, estas duas expressões devem ser abandonadas, e

ao invés de ato inseguro, deve-se utilizar a expressão ato inadequado e

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ao invés de condição insegura, deve-se utilizar a expressão condição

inadequada.
Isto porque, quando usamos o termo ato inadequado, pressupomos a
existência de um ato adequado, que deveria ser o padrão ao se executar
aquela operação. Ou, respeitando-se a variação individual, pode-se
mesmo dizer que para algumas tarefas existem algumas formas
adequadas de se fazê-la, e o ato inadequado significa um desvio deste
padrão.
De forma idêntica, quando usamos o termo condição inadequada,
pressupomos a existência de uma condição adequada, que deveria ser o
padrão de arranjo daquele ambiente, daquele piso, daquela arrumação,
daquela máquina.
Todo este raciocínio, associado à experiência prática ao se analisar
acidentes e perdas na empresa, nos mostra que a grande maioria dos
atos inadequados ocorre porque houve falhas administrativas na
definição e no controle das práticas comuns dos trabalhadores, e que a
grande maioria das condições inadequadas ocorre porque houve falhas
administrativas na definição ou na preservação das condições de
trabalho corretas, padrão, da área.
O raciocínio desenvolvido até aqui mostra a necessidade de detectarmos
a causa real da perda, é insuficiente apenas atribuir a causa a uma falha
humana ou a condição ambiente inadequada, como comumente é feito.
Muitas vezes adota-se medidas de natureza punitiva contra aqueles que
praticaram o ato inadequado, sem se ter apurado a causa básica.
O resultado desta prática será a criação dos bodes expiatórios,
permanecendo a causa básica da perda.
E a perda ocorrerá outra vez...
E DE FORMA É POSSÍVEL PREVENIR AS CAUSAS BÁSICAS DOS

ATOS INADEQUADOS E CONDIÇÕES INADEQUADAS?
A resposta é: utilizando, no dia-a-dia, os 10 instrumentos básicos que o
supervisor tem ao seu alcance para administrar adequadamente, e que
são:
1 - Análise de perdas - permite detectar porquê ocorrem as perdas e o que fazer
para prevenir novas ocorrências;
2 - Análise detalhada de causas de problemas;
3 - Inspeção periódica planejada dos equipamentos, dos materiais e das
condições de trabalho;
4 - Desenvolvimento de normas e regras de trabalho para operações
específicas, de algum potencial de perdas;
5 - Análise de tarefas críticas, com o posterior desenvolvimento de práticas-
padrão, que irão garantir a execução da tarefa pelos subordinados, da forma
adequada e sem erros;
6 - Orientação aos funcionários novos, ou funcionários novos da função;
7 - Habilitação formal para as tarefas críticas;
8 - Permissão de trabalho para as tarefas de alto potencial de gravidade e que
exigem controle;
9 - Observação planejada da forma como os subordinados trabalham, corrigindo
os aspectos inadequados através da análise de desempenho;
10 - Reuniões periódicas com subordinados.

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Pode-se dizer então que, se a chefia aplicar os 10 instrumentos

acima nada dará errado?
Não se pode afirmar isto.
Na realidade para evitar as falhas e obter-se o controle total de perdas é
necessário um pouco mais do que 10 instrumentos. É necessário, por
exemplo, fazer uso dos utilitários da qualidade na hora certa e é
necessário ainda mais.Aplicando-se tudo isso, minimiza-se a perdas, mas
sempre é possível haver algum desvio,principalmente quando falamos de
fenômenos humanos, e em relação ao ser humano, a previsibilidade não
é total e absoluta. Mas pode-se dizer que, pela falta dos 10 instrumentos
acima, muitos subordinados de bom nível trabalham errado, muita gente
comete erros e muitas condições inadequadas no ambiente de trabalho
não são corrigidas da forma que deveriam ser.
E as conseqüências têm sido: perdas e mais perdas, a maioria delas
atribuídas às falhas humanas dos subordinados, ou “porque tinha que
acontecer mesmo”.
6. FAZENDO UMA ANÁLISE DE PERDA / OCORRÊNCIA INDESEJADA
A primeira coisa a ser ter à mão é um bom formulário de análises, como o
modelo da figura 02, o qual é recomendado por COUTO, o qual tem a
vantagem de solicitaras informações adequadas nos pontos certos, e de
ser relativamente completo e de ser não ser muito complicado.

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Como preencher adequadamente o formulário de análise de

perdas:
· Na indicação do local exato da perda - a informação deverá ser tão

precisa quanto possível; o uso de códigos de identificação de
equipamentos ou de numeração de colunas facilita a análise pela gerência
e por pessoas que não viram ou que não souberam dos fatos.
· Danos ocorridos - pode às vezes ser necessário solicitar ajuda ao

médico, quanto tiver havido lesão humana; no caso de perdas materiais,
tentar estimar o custo real, ou relatar da perda, caso esta informação já
esteja disponível.
· Descrição da ocorrência - esta parte deve ser escrita de forma que dê,
a quem
venha a ler o relatório da análise, a seqüência exata dos acontecimentos
que levaram à perda.
As palavras deverão ser selecionadas cuidadosamente, para que sejam
precisas e diretas.
· Análise dos fatores contributivos - esta seção é considerada a
“medula espinhal” da análise, já que deve proporcionar ao leitor um
entendimento claro das atitudes inadequadas (causa imediata) e do que
causou ou influenciou estes atos ou omissões (causas básicas); deve
também descrever quais eram as condições inadequadas existentes e
quais foram as causas básicas destas condições inadequadas.
· Prevenção - aqui está o objetivo final da análise.
Para saber se este item está bem feito, o responsável pela análise deve se
questionar: “as medidas por mim relacionadas neste campo garantem
realmente que a perda semelhante não vá ocorrer novamente?” - “que
medidas provisórias estou adotando para reduzir o risco? São eficazes?”.
· Assinatura da chefia imediata - assinatura do chefe imediato é
fundamental e recomenda-se que ele só assine quando tiver discutido a
análise com o supervisor, e ambos estejam concordando que as medidas
adequadas são as sugeridas, que os prazos são viáveis, e foram tomadas
as providências para reduzir o risco imediato de perdas semelhantes.

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7. O PAPEL DA GERÊNCIA
O sistema de análise de perdas pode originar resultados extraordinários,

desde que a média gerência conheça suas responsabilidades e as cumpra.
São elas:
1 - Avaliar criticamente as análises feitas pelos supervisores - um critério
interessante é o de dar um conceito (0 a 100) a todas análises que lhe
forem passadas pela supervisão.
A distribuição destes 100 pontos poderia ser feita assim:
Caracterização do tipo de perda, caracterização da lesão, perda ou dano à

máximo de 10 pontos
propriedade - preenchidas de forma precisa e completa
Descrição clara e precisa máximo de 20 pontos
Análise minuciosa das causas e fatores contributivos máximo de 20 pontos
Prevenção: medidas relacionadas são suficientes e adequadas máximo de 30 pontos
Assinaturas adequadas ( do supervisor e de seu chefe) máximo de 05 pontos
Apresentação da análise automaticamente máximo de 05 pontos
Apresentação do informe dentro de 24 horas após a ocorrência (descontar até

máximo de 10 pontos
10 pontos; 05 pontos para cada dias de atraso)
A avaliação da chefia, dando um conceito ao relatório feito pelo

supervisor, costuma ser uma forma de avaliação de desempenho simples
e fácil, reforçando quando o informe estiver bem feito e corrigindo quando
o informe estiver mal feito.
2 - Contratar com supervisor as medidas preventivas propostas - de
máxima importância é o gerente checar a qualidade destas medidas (se
estão indo nas causas fundamentais do problema), definindo com ele os
passo e estabelecendo prazos.
3 - Arquivamento das fichas de análise de perdas no setor - as perdas
devem ser guardadas no setor, sendo enviada cópia para área de
Segurança toda vez que houver acidente humano ou em outros casos,
dependendo de empresa para empresa.
4 - Revisão periódica do cumprimento das medidas propostas -
mensalmente o gerente deve rever todas as medidas propostas num
determinados período de tempo, assinalando com um “X’’ as medidas já
adotadas e concluídas, e um círculo e torno do número das medidas
desenvolvidas parcialmente.

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5 - Análise estatística periódica das perdas - o estudo estatístico poderá

evidenciar, de forma científica, os eventos predominantes naquela
empresa, facilitando assim a tomada de decisão gerencial.
AMFE
Análise dos Modos de Falha e Efeitos
Objeto da análise: Órgão Folha
Número Data
Executado por:
Modo
Método de Medidas de controle de
Componente de Efeitos
detecção risco e de emergência
falha
Em outros
component No sistema
es
AMFE
Análise dos Modos de Falha e Efeitos
Objeto da análise: Órgão Folha
Número Data
Executado por:
Método
Component Modo Medidas de controle de
Efeitos de
e de falha risco e de emergência
detecção
Em outros
component No sistema
es

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9 – ANEXOS
ANEXO I – METODOLOGA DE ÁRVORE DE CAUSAS

Para se utilizar a metodologia da árvore de causas deve ser respondida a
pergunta Por que? a partir da conseqüência da doença / acidente / incidente. A
cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não
seja mais possível ou não se consiga mais responder o porque da última causa
constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à conseqüência ou para cada
causa avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a
cadeia explicativa, ou a árvore de causas da doença / acidente / incidente.
Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados métodos de
visualização, escrevendo-se em cartões, cada uma das causas e montando-se um
painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto.
Após desenhada a Árvore de Causas, identificam-se as mudanças necessárias no
ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenças / acidentes /
incidentes semelhantes.
Exemplo:
Não consegui
chegar a
tempo na
conferência
Houve atraso Deixei o hotel

no transporte muito tarde
Houve Prolonguei-me
Houve atraso O jantar
atraso na ao me
no transporte prolongou-se
saída aprontar
O
Excesso A roupa Atrasei O papo
Acidentes Outros Restaurante
de passada meu estava
no trajeto imprevistos é
tráfego atrasou cronograma bom
demorado
ANEXO II – METODOLOGIA DA ESPINHA DE PEIXE

Para se utilizar a metodologia da espinha de peixe deve ser respondida a
pergunta Por que? a partir da conseqüência da doença / acidente / incidente. A
cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não
seja mais possível ou não se consiga mais responder o porque da última causa
constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à conseqüência ou para cada
causa avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas explicativas, formando-se a
cadeia explicativa, ou a árvore de causas da doença / acidente / incidente.
Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados métodos de
visualização, escrevendo-se em cartões, cada uma das causas e montando-se um
painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto.
Após desenhada a Espinha de Peixe, identificam-se as mudanças necessárias no
ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir doenças / acidentes /
incidentes semelhantes.
Exemplo:
Máquina Material Mão-de-obra
Perdas
(E feito)
Método Medição Meio-Ambiente

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ANEXO III - RELAÇÃO DE PESSOAS PARA COMUNICAÇÃO

ORD. FUNÇÃO NOME ENDEREÇO TELEFONE
01 Eng. de Fábrica
02 Eng. De Segurança
03 Tec. Segurança
04 Eng. De Produção
05 Ger. Fábrica
06 Ger. de RH
ANEXO IV – DIAGRAMA DE FLUXO PARA ANÁLISE DE

ACIDENTES/INCIDENTES
1) Dar primeiros socorros e RCP

Política e GUIA Acidente ou
Pôr em prática as 2) P revenir acidentes secundários
procedimentos incidente
ações inciais 3) Comunicar
de ocorre
Investigação
Programa de Há conseqüências NÃO

O Supervisor da Entrevistar
Investigação reais de perdas
linha investiga testemunhas
de Acidentes graves ou potenciais
SIM INCLUIR
COLETA DE EVIDÊNCIAS
Equipe Examinar
Treinar Diagrama e mapa materiais
administrativa Fotografias
investigadores do local
investiga
Análise Examinar
Analisar ações de detalhada do equipamentos
Analisar posições
reação e contenção de equipamento
relativas
perdas
Examinar
Analisar atos e registros
Analisar as partes Testar
condições fora do
que falharam materiais
padrão
Analisar causas básicas
- Fatores pessoais
- Fatores de trabalho
Reconstruir o
Analisar administração acidente
do programa Analisar as
1) Escopo causas
2) Padrões
3) Cumprimento
Desenvolver e
tomar
medidas
corretivas
A análise mostra o que
NÃO Coletar mais
aconteceu, o que
evidências e
deveria ter sucedido e o
reanalisar
por quê das diferenças
Relatar o
VERIFICAR encontrado e
ações
Conduzir reuniões para Preparar:

revisão das perdas 1) Informação de perdas
2) Boletim de informação
de perdas Ações de
seguimento

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ANEXO V – DIAGRAMA DE FLUXO SIMPLIFICADO PARA O SISTEMA
Incidente Acidente
Chefia do
E nfermaria
Setor
Análise da
Gravidade
Time de
Comunicação
Trabalho
Interna Externa Investigação
Análise de
causas
P lanejarações Determinar
corretivas e custos
preventivas
Revisão para Medição de

Grau A Controle
Um incidente é classificado segundo o seu grau de severidade e impacto:
CLASSIFICAÇÃO
TIPO DE GRAVE SÉRIO LEVE
INCIDENTE
Ferimentos/Doen Morte(1) Acidente sem Pequenos ferimentos, com
ça Doença ocupacional com afastamento(2) retorno imediato ao
Ocupacional afastamento(1) trabalho
Acidente com afastamento(1)
Emissões/ Emissões/vazamentos Autuações/multas do Pequenas emissões/
Vazamentos/ reportáveis ao Órgão Órgão Ambiental(2) vazamentos, sem danos
Nuvens de Gases Ambiental(1) Relatos de cortesia à ao meio ambiente
Danos à comunidade(1) Órgão Ambiental(2)
Não cumprimento das
Licenças de
Funcionamento(2)
Perda de Perda de produtos, maior Perda de produto, menor Respingo de produtos
Produção/ que X kg(1) que Xkg Interrupção dos negócios,
Danos a Interrupção dos negócios Interrupção dos negócios, com custo menor que US$
Propriedade/ (fogo/explosão/desastres com custo entre US$ Z e Z
Equipamentos naturais/outros), com custo US$ Y
maior que US$ Y(1)
Outros Operações fora do controle Exposição a agentes Abertura de válvulas de
dos parâmetros críticos de químicos/físicos acima dos segurança de alívio de
operação limites de tolerância pressão de sistemas de
Ocorrência ou previsão de Operações no limite dos controle
publicidade/mídia(1) parâmetros críticos de
Atentados à operação
bomba/sequestros ou
ameaças aos funcionários,
fábrica ou produtos da
EMPRESA(1)
Incidentes, ocorridos
próximos à fábrica,
afetando os negócios da
EMPRESA ou causando
impacto quanto aos
aspectos de saúde,
segurança e meio ambiente
Nota: Para efeito de comunicação à EMPRESA., cabe a seguinte classificação:

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10 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBERTON, Anete. Uma metodologia para auxiliar no gerenciamento de
riscos e na seleção de alternativas de investimentos em segurança
(dissertação de mestrado). UFSC, Florianópolis/SC, 1996.
ARRUDA, Henrique Furtado. Proteção contra incêndios e explosões. Apostila de

aula do Curso de Especialização em Engenharia de Segurança do
Trabalho. Florianópolis: FEESC, 1994.
BASTIAS, Hernán Henríquez. Engenharia de prevenção de perdas. Saúde

Ocupacional e Segurança, São Paulo, v.11, n.1, p.9-26, 1976.
FERREIRA, Satunino Moraes. Reengenharia na prevenção: instalação e

funcionamento da CIPA. Rio de Janeiro: Jolan, 1994.
DE CICCO, Francesco M. G. A. F. & FANTAZZINI, Mario Luiz. Introdução à

engenharia de segurança de sistemas. 3. ed. São Paulo: FUNDACENTRO,
1994.
SOARES, Paulo. Saúde e higiene do trabalho, Canoas: Ed. ULBRA, 1994.
DE CICCO, Francesco M. G. A. F. & FANTAZZINI, Mario Luiz. Prevenção e

controle de perdas: uma abordagem integrada. São Paulo: FUNDACENTRO,
1984.
TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em

segurança no trabalho. São Paulo: Ed. SENAC, 1996.
*Estes textos foram elaborados colaborativamente com os alunos do Curso

de Especialização em Engenharia de Segurança do Trabalho da
Universidade Estadual de Ponta Grossa – EngSeg2004


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APOSTILA

JOSÉ LUIZ CIESLACK

1.1- INTRODUÇÃO: A MATÉRIA, VISÃO HISTÓRICA, SISTÊMICA E

1.1.1 ) – Resumo Histórico: -Origem, nascimento e oficialização da

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 2/75

Documentários antigos mostrando as condições de trabalho

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 3/75

1.2 – ETAPAS INTERMEDIÁRIAS OCORRIDAS NO BRASIL:

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 4/75

obrigatório a criação das CIPA s em

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 5/75

1.3– SITUAÇÃO ATUAL EM TERMOS DAS LEIS, NORMAS, PORTARIAS E

Responsabilidades Civil e Criminal por Acidente do Trabalho:

2 – TEORIA DE SISTEMAS E SUBSISTEMAS

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 6/75

Como exemplos de objetos de estudo em segurança podemos citar:

O dano pode ser produzido de forma lenta, gradual e muitas vezes

O dano pode ser reversível ou irreversível.

É reversível se a normalidade puder ser restabelecida. Caso contrário, é

Por exemplo: o estado da pele é uma das variáveis necessárias à

Quando o meio ambiente sofre danos, dizemos que há degradação

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 7/75

Os danos psicológicos e moral são mais difíceis de constatar que os

É importante ressaltar a diferença entre dano e perda.

Dano é alteração no objeto e perda é alteração na relação possuidor-

A perda é reparável quando o bem é restaurável, substituível ou

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 8/75

No sistema, as relações são mais importantes que as partes.

As interações dos diversos componentes fazem surgir características

Os sistemas podem ser mecânicos (controle de temperatura por

A representação gráfica do funcionamento de um sistema pode ser vista

Figura 1 – Representação gráfica do funcionamento de um sistema.

Insumos são entradas recebidas do ambiente.

Podem ser ativos ou passivos.

Os insumos passivos (matéria-prima) recebem a ação do processo para

Processo é um conjunto de funções organizadas, ou seja, uma estrutura

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 9/75

O processo pode ser unitário, constituído por uma única função, ou

Exemplos de variáveis de processo: temperatura, pressão, vazão de

Produto é o resultado da transformação dos insumos.

Pode ser equipamento, material, energia, instalação ou risco. Funções

A distribuição de probabilidades do risco é caracterizada pelo valor

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 10/75

Quando abordamos um objeto de estudo estamos interessados no risco

RISCO = FREQUÊNCIA x CONSEQUÊNCIA

A freqüência é expressa é expressa em ocorrência/ano ou

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 11/75

Entretanto, a picada de jararaca tem freqüência maior e o resultado é um

A freqüência e a conseqüência podem ser decompostas em fatores.

Segurança é uma variável inversamente proporcional ao risco.

Quanto maior o risco menor a segurança e vice-versa, e aumentar a

O objetivo da segurança é neutralizar agentes agressivos, mas a

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 12/75

ou distribuído ao longo do tempo por meio de seguro. E quanto menor o

3- APLICAÇÃO DAS TEORIAS DE SISTEMAS NA

3.1- SEGURANÇA DE SISTEMAS

O modelo é utilizado com o principal intuito de se analisar cada variável

Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 13/75

podem ser exploradas sem risco de perdas em equipamentos, materiais

3.2- PROGRAMAS DE SEGURANÇA

A necessidade de um programa de segurança eficiente, constante e

Esse programa é uma responsabilidade da alta direção da empresa, mas

Como tarefas técnicas do programa de segurança podemos citar, entre

Objeto da Análise: _ Fase:__