DEFINISI

Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, yang terbentuk ketika
konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat, dan asam urat meningkat.
Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltic ureter
mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan
sebagai nyeri hebat dan dapat mengakibatkan sumbatan total pasa saluran kemih sehingga terjadi
hidronefrosis.

PATOLOGI
Uropati obstruktif dengan akibat hidronefrosis merupakan hasil akhir dari penyakit urologi, yang
mana diketahui berakhirnya obstruksi ureteral komplit pada akhirnya merusak fungsi ginjal.
Mekanismenya diduga dari peningkatan tekanan ureteral dan penurunan aliran darah ginjal yang
menyebabkan atrofi seluler dan nekrosis.
Obstruksi ureter total bilateral menyebabkan pelvis renis berdilatasi secara progresif dalam
beberapa minggu pertama berat ginjal meningkat seiring dengan oedemnya walaupun jaringan
parenkim ginjal mengalami atrofi. Jadi merupakan oedem peri renal dan peri ureteral, setelah 4-8
minggu ada penurunan berat karena atrofi jaringan lebih banyak terjadi dibanding dengan oedem
intra renal.
Obstruksi ureter total bilateral menyebabkan dilatasi bagian proksimal dengan perubahan
morfologi dan fungsi pada ureter proksimal dan pelvis renis, menyebabkan aliran balik urine ke
proksimal ke pielo kanalikuli, pielo limfatik, pielo venous dan forniks ginjal.
Selama beberapa hari pertama obstruksi terjadi pendataran papilla dengan dilatasi nefron
distal, tubulus proksimal tampak berdilatasi sementara selama beberapa hari pertama dan
kemudian secara perlahan-lahan mengalami atrofi. Pada hari ke-4 terjadi dilatasi. Pada hari ke-7
obstruksi, tubulus kollektivus mengalami atrofi dan nekrosis. Pada hari ke-14 obstruksi, terjadi
dilatasi progresif pada tubulus kollektivus, tubulus distal dan atrofi tubulus proksimal, sel-sel epitel
terlihat. Pada hari ke-28 obstruksi terjadi penurunan ± 50 % dari ketebalan medulla dengan atrofi
dan dilatasi lanjut pada tubular distal dan kollektivus, korteks menjadi lebih tipis dengan atrofi
tubulus proksimal. Setelah 8 minggu obstruksi, ketebalan parenkim 1 cm yang mengandung
jaringan ikat dan sisa-sisa glomerulus berbentuk oval kecil.
Obstruksi traktus urinarius menyebabkan dilatasi proksimal dengan perubahan fungsional
dan morfologis pada tubulus proksimal dan pelvis renis. Perubahan patologis pada ginjal yang
mengalami obstruksi total berhubungan dengan perubahan yang terlihat, perubahan-perubahan
histologis meliputi atrofi, mulai pada 7 hari pertama pada nefron distal, pada hari ke 14, atrofi
terlihat pada daerah kortikal, adanya cetakan protein TammHossfall pada ruang bowman
glomerulus merupakan patognomonik khas untuk obstruksi.
Pada obstruksi ureter akut total 1 minggu, terjadi reabsorbsi pielo limfatik ke dalam
limfatik hilus, ke dalam interstitial sel dan terjadi udem parenkim ginjal dan peri ureter. Pada
obstruksi lanjut, terjadi rebsorbsi urine dari pelvis renis pada hidronefrosis masuk kedalam system
vena. Banyak peneliti membuktikan berbagai senyawa yang disuntikkan ke dalam pelvis renis
dengan obstruksi total keluar melalui pembuluh limfe dan vena.
Pada obstruksi ureter akut total, menyebabkan peninggian tekanan di proksimal obstruksi
sehingga terjadi ekstravasasi urin melalui forniks ginjal ke ruang peri renal membentuk urinoma
yang mana pada urinoma retroperitoneal mengalami proses ekstravasasi, urin masuk kedalam
rongga peritoneum membentuk ascites.
 Pada hidronefrosis cairan keluar dari pelvis renis dengan cara : ekstravasasi ke ruang
peritoneal, aliran balik pielovenous dan aliran balik pielo limfatik. Urinoma memberi respon yang
baik terhadap drainase urin pada obstruksi ureter akut total dan dapat hilang spontan pada drainase
urine adekuat.

ETIOLOGI
Sampai saat sekarang penyebab terbentuknya batu belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor
predisposisi terjadinya batu :
1. Ginjal Tubular rusak pada nefron, mayoritas terbentuknya batu
2. Immobilisasi Kurang gerakan tulang dan muskuloskeletal menyebabkan penimbunan
kalsium. Peningkatan kalsium di plasma akan meningkatkan pembentukan batu.
3. Infeksi : infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan menjadi
inti pembentukan batu.
4. Kurang minum : sangat potensial terjadi timbulnya pembentukan batu.
5. Pekerjaan : dengan banyak duduk lebih memungkinkan terjadinya pembentukan batu
dibandingkan pekerjaan seorang buruh atau petani.
6. Iklim : tempat yang bersuhu dingin (ruang AC) menyebabkan kulit kering dan pemasukan
cairan kurang. Tempat yang bersuhu panas misalnya di daerah tropis, di ruang mesin
menyebabkan banyak keluar keringat, akan mengurangi produksi urin.
7. Makanan, kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi kalsium seperti susu, keju, kacang
polong, kacang tanah dan coklat. Tinggi purin seperti : ikan, ayam, daging, jeroan. Tinggi
oksalat seperti : bayam, seledri, kopi, teh, dan vitamin D

GEJALA KLINIS
Keluhan utama adalah berupa nyeri yang menjalar dan hilang timbul, juga dapat berupa nyeri
yang menetap di daerah costo vertebra. Nyeri ini dapat menjalar dari daerah pinggang sampai ke
testis atau labium majus ipsi lateral. Sesuai penjalaran dari nyeri ini dapat memperkirakan letak
batu, jika batu berada di ureter bagian atas penjalaran dari nyeri biasanya ke testis dan jika di ureter
bagian tengah nyeri biasanya terdapat di bagian bawah, bila batu berada di ureter bagian bawah,
penjalaran nyeri biasanya ke skrotum atau ke vulva.
Jika nyeri menjalar ke penis biasanya menunjukkan batu sedang melalui uretero vesical
junction ke buli-buli. Perut kembung, mual, dan muntah karena system persarafan sama, ginjal
lambung dan kolon yang letaknya berdekatan serta ditutupi oleh peritoneum sehingga peradangan
pada ginjal dan usus dapat menimbulkan tanda-tanda peritonitis. Anemia, gross hematuri dan
penurunan berat badan dapat dialami penderita.
Bila sudah terjadi hidronefrosis, ginjal yang membesar dapat teraba sebagai massa di pinggir
dengan konsistensi lunak sampai kenyal. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan tanda-tanda
spesifik, kecuali bila telah terjadi hidronefrosis, maka ginjal yang membesar akan dapat teraba
sebagai massa di pinggang dengan konsistensi lunak sampai kenyal.
PENATALAKSANAAN
1. Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya,
batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar
aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa :
a) Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
 b) NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk
observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik
berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya
obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan
penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera
dilakukan intervensi.
2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama,
terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada
generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga
memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat
pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas.
Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya
tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.Dengan
ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan
berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan
pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal
sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi
pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah
akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.
ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun 1971, Haeusler
dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang
kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi
ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di
kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian
lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983,
ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai
tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi
terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit
Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.
Pembangkit (generator) gelombangkejutdalam ESWL adatigajenisyaituelektrohidrolik,
piezoelektrikdanelektromagnetik.Masing-masing generator mempunyaicarakerja yang berbeda,
tapisama-samamenggunakan air atau gelatin sebagai medium untukmerambatkangelombangkejut.
Air dan gelatin mempunyaisifatakustik paling
mendekatisifatakustiktubuhsehinggatidakakanmenimbulkan rasa
sakitpadasaatgelombangkejutmasuktubuh.
ESWL merupakanalatpemecahbatuginjaldenganmenggunakangelombangkejutantara 15-
22 kilowatt.Meskipunhampirsemuajenisdanukuranbatuginjaldapatdipecahkanoleh ESWL,
masihharusditinjauefektivitasdanefisiensidarialatini.ESWL
hanyasesuaiuntukmenghancurkanbatuginjaldenganukurankurangdari 3 cm sertaterletak di
ginjalatausalurankemihantaraginjaldankandungkemih (kecuali yang
terhalangolehtulangpanggul).Hal laim yang
perludiperhatikanadalahjenisbatuapakahbisadipecahkanoleh ESWL atautidak.Batu yang keras
(misalnyakalsiumoksalatmonohidrat) sulitpecahdanperlubeberapa kali tindakan.ESWL
tidakbolehdigunakanolehpenderitadarahtinggi, kencingmanis,
gangguanpembekuandarahdanfungsiginjal, wanitahamildananak-anak, sertaberatbadanberlebih
(obesitas).
Penggunaan ESWL untukterapibatu ureter distal padawanitadananak-
anakjugaharusdipertimbangkandenganserius.Sebabadakemungkinanterjadikerusakanpadaovariu
m.Meskipunbelumada data yang valid, untukwanita di bawah 40
tahunsebaiknyadiinformasikansejelas-jelasnya
3. Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran
kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui
alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau
melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,
dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi antara lain:

 PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di

dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises
melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu
menjadi fragmen-fragmen kecil.PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an
secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam
prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun
demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat
untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara
perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau
fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau
dipecah dulu.Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil
atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan
jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau
tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi.
Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL
dibanding PNL.
 Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat
pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),
 ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk
ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti
yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu,
tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat
tersebut.
 ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat
keranjang Dormia).
4. Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan
endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui
pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi
untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang
pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak
berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami
pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung
pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau
anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -
2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter
yang besar.
5. Pemasangan Stent
Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan
penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis
yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang
melekat (impacted).
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah
pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran
kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

KOMPLIKASI
1. Komplikasi akut : kematian, kehilangan ginjal, avulsi ureter, trauma organ pencernaan,
sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma, perforasi
ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.
2. Komplikasi jangka panjang : striktur ureter, Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal
yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau
tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi
lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah
pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadimelalui pembedahan terbuka maupun noninvasif
seperti ESWL.

PENCEGAHAN
Setelahbatudikeluarkandarisalurankemih, tindakanselanjutnya yang
tidakkalahpentingnyaadalahupayamenghindaritimbulnyakekambuhan.Angkakekambuhanbatusal
urankemih rata-rata 7% pertahunataukuranglebih 50% dalam 10 tahun.
Pencegahan yang dilakukanadalahberdasarataskandungan unsure yang
menyusunbatusalurankemih yang diperolehdarianalisisbatu.Padaumumnyapencegahaniniberupa:
1. Menghindaridehidrasidenganminumcukupdandiusahakanproduksiurinsebanyak 2-3 liter
perhari.
2. Diet untukmengurangikadarzat-zatkomponenpembentukbatu.
3. Aktivitasharian yang cukup
4. Pemberianmedikamentosa.
PROGNOSIS
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya
infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang
dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan
jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi
ginjal.
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu,
sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran
kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil
yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

Referensi: Purnomo. B. Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi 2. Sagung seto

Mahargiaz, haekal. 2011. Penyakit batu saluran kemih pada orang dewasa. Fakultas kedokteran UKRIDA.