DISCHARGE VOUCHER / ADVANCE DISCHARGE VOUCHER

Policy number: _________ Life Assured: _____________

Claimant/s: Mr. / Mrs.________________

I/We, the claimant[s] herein acknowledge and declare the receipt of all the amounts due
and payable under the above mentioned policy towards the full and final settlement of
the claim herein. I/we hereby declare that HDFC Standard Life Insurance Company Ltd.
is discharged of all its liabilities under the said policy.

Re 1/-
Revenue
Stamp

Place: __________ Signature of the Claimant: ____________

(Please sign across the revenue stamp)
Date: ___________

(The account details of Payee Claimant)

Bank name _______ Branch name ___________.

Bank account no.____________ Identification No. _________________.

[Notes:
1. Please provide a copy of cheque leaf / bank passbook (for Bank Account No.
Verification) along with Discharge Voucher.
2. The identification no. should be the number of identification proof, which will be
provided at the time of collection of cheque. i.e Passport No./Election ID No/PAN
card no/Driving Licence No.
3. This Discharge Voucher and, wherever necessary, the direction shall be signed by
the claimants in presence of a Doctor (who is licensed to practise medicine),
Advocate, Bank Manager, Gazetted officer, Head master of a school, Post master,
Magistrate or President of a Village or Local Body who shall attest the same and affix
his seal thereto.]

Place:__________ Attested by: Signature:

Date:__________ Name:
Seal:
The Direction below is to be completed where there are more than one claimants

I / We ____________________ and ______________ do here by direct HDFC Standard

Life Insurance Company Limited to draw the cheque for the above-mentioned amount in
favour of Mr. / Mrs._______________, being one of the claimants under the policy.

Re 1/-
Revenue
Stamp
Place:__________
________________________________
Date:__________ Signature of all the claimants other than
the payee claimant.
(Please sign across the revenue stamp)

[Notes:
1. Please provide a copy of cheque leaf / bank passbook (for Bank Account No.
Verification) along with Discharge Voucher.
2. The identification no. should be the number of identification proof, which will be
provided at the time of collection of cheque. i.e Passport No./Election ID No/PAN
card no/Driving Licence No.
3. This Discharge Voucher and, wherever necessary, the direction shall be signed by
the claimants in presence of a Doctor (who is licensed to practise medicine),
Advocate, Bank Manager, Gazetted officer, Head master of a school, Post master,
Magistrate or President of a Village or Local Body who shall attest the same and affix
his seal thereto.]

Place:__________ Attested by: Signature:

Date:__________ Name:
Seal:
P.T.O.
 ÌuÉqÉÑÌ£ü (ÌQûxcÉÉeÉï) uÉÉEcÉU / AÌaÉëqÉ ÌuÉqÉÑÌ£ü (ÌQûxcÉÉeÉï) uÉÉEcÉU

mÉÊÍsÉxÉÏ xÉÇZrÉÉ : _______ oÉÏÍqÉiÉ urÉÌ£ü: ´ÉÏ / ´ÉÏqÉiÉÏ ________

SÉuÉåSÉU: ´ÉÏ / ´ÉÏqÉiÉÏ _______

E£ü mÉÊÍsÉxÉÏ Måü iÉWûiÉ qÉæÇ / WûqÉ SÉuÉåSÉU AmÉlÉå SÉuÉå Måü xÉqmÉÔhÉï AüÉæU AÇÌiÉqÉ pÉÑaÉiÉÉlÉ Måü ÂmÉ qÉå mÉëÉÎmiÉ ÎxuÉMüÉU
MüUiÉÉ / MüUiÉÏ WÕûÆ / MüUiÉå Wæû. qÉæ/ WûqÉ CxÉ oÉÉiÉ MüÐ bÉÉåwÉhÉÉ MüUiÉÉ / MüUiÉÏ WÕûÆ/ MüUiÉå Wæû ÌMü E£ü UÉÍvÉ MüÐ
mÉëÉÎmiÉ Måü xÉÉjÉ EmÉUÉå£ü mÉÊÍsÉxÉÏ xÉå xÉÇoÉÇÍkÉiÉ xÉÉUÏ SÉÍrÉiuÉåÉæûxÉå LcÉ. QûÏ. LTü. xÉÏ. xOæûÇQûQïû sÉÉCTü ClxrÉÉåUåÇxÉ MüÇmÉlÉÏ
qÉÑ£ü xÉqÉfÉÏ eÉÉLaÉÏ|

LMü ÂmÉrÉå
MüÉ UÉeÉxuÉ
xjÉÉlÉ: _________ ÌOûÌMüOû

ÌSlÉÉÇMü: ________ SÉuÉåSÉU Måü WûxiÉɤÉU ____________

MÚümÉrÉÉ UÉeÉxuÉ ÌOûÌMüOû mÉU WûxiÉɤÉU MüUå
[mÉëÉmiÉ MüUlÉå uÉÉsÉå SÉuÉåSÉU Måü ZÉÉiÉÉ xÉÇoÉÇkÉÏ orÉÉåUÉ ]

oÉæÇMü MüÉ lÉÉqÉ _______________ vÉÉZÉÉ MüÉ lÉÉqÉ __________

ZÉÉiÉÉ YëqÉÉÇMü ______________ mÉWûcÉÉlÉ xÉÇZrÉÉ __________

[lÉÉåOxÉû-
1. cÉåMü MüÐ mÉëÌiÉ / ZÉÉiÉÉûëmÉÑÌxiÉMüÉ (ZÉÉiÉÉ ¢üqÉÉÇMü MüÐ eÉÉÆcÉ Måü ÍsÉrÉå)å ÌuÉqÉÑÌ£ü (ÌQûxcÉÉeÉï) uÉÉEcÉU / AÌaÉëqÉ ÌuÉqÉÑÌ£ü
ÌQûxcÉÉeÉï) uÉÉEcÉU xuÉÏMüÉU MüUiÉå xÉqÉrÉ mÉëxiÉÑiÉ MüUlÉÉ WûÉåaÉÉ|
2. mÉWûcÉÉlÉ xÉÇZrÉÉ MüÉ AÉvÉrÉ mÉWûcÉÉlÉ mÉ§É MüÐ xÉÇZrÉÉ (lÉÇoÉU) xÉå Wæû eÉæxÉå mÉÉxÉmÉÉåOïû ¢üqÉÉÇMü / cÉÑlÉÉuÉ mÉWûcÉÉlÉ mÉ§É xÉÇZrÉÉ /
mÉælÉ MüÉQïû ¢üqÉÉÇMü / QíûÉrÉÌuÉÇaÉ sÉÉCxÉålxÉ ¢üqÉÉÇMü
3. rÉWû ÌQûxcÉÉeÉï (ÌuÉqÉÑÌ£ü) uÉÉEcÉU LuÉÇ eÉWûÉÆ MüWûÏÇ AÉuÉvrÉMü WûÉå SÉuÉåSÉUÉåÇ ²ÉUÉ ÌlÉSåïvÉÉåÇ mÉU sÉÉCxÉålxÉ mÉëÉmiÉ QûÊYOûU,
LQèuÉÉåMåüOû, oÉæÇMü mÉëoÉÇkÉMü, UÉeÉmȨ́ÉiÉ AÍkÉMüÉUÏ, xMÔüsÉ Måü mÉëkÉÉlÉÉkrÉÉmÉMü, mÉÉåxOû qÉÉxOûU, aÉëÉqÉ mÉÇcÉÉrÉiÉ AjÉuÉÉ xjÉÉlÉÏrÉ
ÌlÉMüÉrÉ Måü AkrÉ¤É Måü xÉqÉ¤É WûxiÉɤÉU ÌMürÉÉ eÉÉLaÉÉ AÉæU ElÉMåü ²ÉUÉ qÉÑWûU Måü xÉÉjÉ xÉirÉÉÌmÉiÉ ÌMürÉÉ eÉÉLaÉÉ.]

xjÉÉlÉ:_________
ÌSlÉÉÇMü:_________ xÉirÉÉÌmÉiÉ ²ÉUÉ:
WûxiÉɤÉU:____________
lÉÉqÉ:____________
qÉÑWûU:
LMü xÉå AÍkÉMü SÉuÉåSÉUÉåÇ MüÐ ÎxjÉÌiÉ qÉå SÉuÉåSÉUÉåÇ ²ÉUÉ ÌlÉqlÉÍsÉÎZÉiÉ ÌlÉSåïvÉ ÌSrÉÉ eÉÉrÉÇ

qÉæ/ WûqÉ ________LuÉÇ ________ LcÉ. QûÏ. LTü. xÉÏ. xOæûÇQûQïû sÉÉCTü ClxrÉÉåUåÇxÉ MüÇmÉlÉÏ ÍsÉ. MüÉå
LiÉSè²ÉUÉ ÌlÉSåïvÉ SåiÉÉ / SåiÉÏ WÕû / SåiÉå WæûÇ ÌMü uÉWû SÉuÉåSÉUÉåÇ qÉåÇ xÉå LMü ´ÉÏ/ ´ÉÏqÉiÉÏ_____ ________
Måü mÉ¤É qÉåÇ E£ü mÉÊÍsÉxÉÏ Måü AÇiÉaÉïiÉ SårÉ EmÉUÉå£ü UÉÍvÉ MüÉ kÉlÉÉSåvÉ eÉÉUÏ MüUå| LMü ÂmÉrÉå
MüÉ UÉeÉxuÉ
xjÉÉlÉ: _________ ÌOûÌMüOû
ÌSlÉÉÇMü: ________ _______________
mÉëÉimÉMüiÉÉï Måü AÌiÉËU£ü xÉpÉÏ SÉuÉåSÉUÉåÇ Måü WûxiÉɤÉU
MÚümÉrÉÉ UÉeÉxuÉ ÌOûÌMüOû mÉU WûxiÉɤÉU MüUå

[lÉÉåOxÉû-
4. cÉåMü MüÐ mÉëÌiÉ / ZÉÉiÉÉûëmÉÑÌxiÉMüÉ (ZÉÉiÉÉ ¢üqÉÉÇMü MüÐ eÉÉÆcÉ Måü ÍsÉrÉå)å ÌuÉqÉÑÌ£ü (ÌQûxcÉÉeÉï) uÉÉEcÉU / AÌaÉëqÉ ÌuÉqÉÑÌ£ü
ÌQûxcÉÉeÉï) uÉÉEcÉU xuÉÏMüÉU MüUiÉå xÉqÉrÉ mÉëxiÉÑiÉ MüUlÉÉ WûÉåaÉÉ|
5. mÉWûcÉÉlÉ xÉÇZrÉÉ MüÉ AÉvÉrÉ mÉWûcÉÉlÉ mÉ§É MüÐ xÉÇZrÉÉ (lÉÇoÉU) xÉå Wæû eÉæxÉå mÉÉxÉmÉÉåOïû ¢üqÉÉÇMü / cÉÑlÉÉuÉ mÉWûcÉÉlÉ mÉ§É xÉÇZrÉÉ /
mÉælÉ MüÉQïû ¢üqÉÉÇMü / QíûÉrÉÌuÉÇaÉ sÉÉCxÉålxÉ ¢üqÉÉÇMü
6. rÉWû ÌQûxcÉÉeÉï (ÌuÉqÉÑÌ£ü) uÉÉEcÉU LuÉÇ eÉWûÉÆ MüWûÏÇ AÉuÉvrÉMü WûÉå SÉuÉåSÉUÉåÇ ²ÉUÉ ÌlÉSåïvÉÉåÇ mÉU sÉÉCxÉålxÉ mÉëÉmiÉ QûÊYOûU,
LQèuÉÉåMåüOû, oÉæÇMü mÉëoÉÇkÉMü, UÉeÉmȨ́ÉiÉ AÍkÉMüÉUÏ, xMÔüsÉ Måü mÉëkÉÉlÉÉkrÉÉmÉMü, mÉÉåxOû qÉÉxOûU, aÉëÉqÉ mÉÇcÉÉrÉiÉ AjÉuÉÉ xjÉÉlÉÏrÉ
ÌlÉMüÉrÉ Måü AkrÉ¤É Måü xÉqÉ¤É WûxiÉɤÉU ÌMürÉÉ eÉÉLaÉÉ AÉæU ElÉMåü ²ÉUÉ qÉÑWûU Måü xÉÉjÉ xÉirÉÉÌmÉiÉ ÌMürÉÉ eÉÉLaÉÉ.]

xjÉÉlÉ:_________
ÌSlÉÉÇMü:_________ xÉirÉÉÌmÉiÉ ²ÉUÉ:
WûxiÉɤÉU:____________
lÉÉqÉ:____________
qÉÑWûU: