FORMULIR ISIAN UNTUK WISUDA UNIVERSITAS RIAU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Yudisium Sarjana
Pendidikan FKIP Universitas Riau

Ke :
Pada Bulan :

1. Nama : _____________________________________
2. Nomor Mahasiswa : _____________________________________
3. Tempat/Tgl.Lahir : _____________________________________
4. Jenis Kelamin : _____________________________________
5. Agama : _____________________________________
6. Jurusan : _____________________________________
7. Alpha Studi : -
8. Masa Langkau : -
9. Tanggal/Bulan/ Tahun Lulus : _____________________________________
10. Predikat Lulus/IPK : _____________________________________
11. Pekerjaan : _____________________________________
12. Alamat. No. Telp/Hp : _____________________________________
13. Judul Skripsi : _____________________________________

14. Lama Masa Studi :

Data Orang Tua/Wali

1. Nama Ayah/Ibu : _____________________________________

2. Umur Ayah/Ibu : _____________________________________
3. Agama : _____________________________________
4. Pekerjaan : _____________________________________
5. Alamat : _____________________________________

Untuk itu saya lampirkan persyaratan yudisium/Wisuda sesuai daftar lampiran yang telah saya sanggupi
yang ditetapkan oleh Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru.

Pekanbaru, Januari 2017

Mengetahui :

Koordinator Prodi Pendidikan Mahasiswa Yang Bersangkutan

Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Kristi Agust, S.Pd, M.Pd

NIP. 19870817 201404 1 001 NIM.
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan : Data yang tercantum dibawah ini adalah data yang dicantumkan dalam ijazah
saya pada Program :

1. Pascasarjana
2. Profesi
3. Sarjana
4. Diploma

Nama
NIM
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, Januari 2017

Yang bersangkutan

_____________________
NIM.
 LAMPIRAN FORMULIR ISIAN WISUDA

KELENGKAPAN
PERSYARATAN JLH PENERIMA
YA TIDAK
1. TRANSKIP NILAI
1. Fotocopy ijazah terakhir dilegis 1 lb Diterima oleh Petugas
2. Fotocopy Ket. Lulus 1 lb Jurusan :
3. KHS Asli smt. 1 sd terakhir 1 lb Nama :
4. Transkip nilai yg sudah ditandatangan 1 lb Pada tgl :
ketprodi
5. Fotocopy sertifikat TOEFL 1 lb Tanda Tangan
Masukkan kedalam map diserahkan ke Ket. Tambahan :
Pelaksana Jurusan
2. FILE BIODATA DAN FOTO
Dimasukkan ke Operator Pemeriksa Ijazah

3. IJAZAH Nama :
1. Pas photo 3x4 cm latar belakang merah 3 lb Tanda Tangan
2. Pas photo 3x4 cm pakai toga 3 lb
3. Fotocopy KTM 1 lb
4. Rekap pembayaran SPP 1 sd selesai
5. Fotocopy keterangan lulus 1 lb
6. Fotocopy ijazah terakhir dilegis 1 lb Ket. Tambahan :
7. Bukti penyerahan skripsi ke :
1. Perpustakaan pusat UR 1 lb
2. Perpustakaan FKIP UR 1 lb
3. Program Studi 1 lb
(masing-masing asli)
8. Surat Keterangan Bebas Pustaka :
1. Perpustakaan pusat UR 1 lb
2. Perpustakaan FKIP UR 1 lb
3. Perpustakaan Wilayah 1 lb
(masing-masing asli)
9. Surat Keterangan Bebas Labor (khusus 1 lb
jurusan PMIPA)
10. Surat Keterangan Bebas Kopma 1 lb
11. Fotocopy SK bagi yang bekerja 1 lb
(honor/PNS)
12. Fotocopy KKN dilegis 1 lb
13. Fotocopy PPL dilegis 1 lb

Persyaratan tersebut dimasukkan ke dalam

map warna kuning ditulis nama, nim, prodi dan
serahkan ke bagian akademis
Pekanbaru, Januari 2017

Mengetahui :

Koordinator Prodi Pendidikan Mahasiswa Yang Bersangkutan

Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Kristi Agust, S.Pd, M.Pd ________________________

NIP.19870817 201404 1 001 NIM.
 Surat Keterangan
Bebas dari segala sangkutan paut di program studi

Yang bertanda tangan di bawah ini, koordinator program studi penjaskesrek dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama :
Nim :
Tempat/Tgl Lahir :

Nama yang tertulis di atas telah bebas dari segala sangkut paut nya dengan program studi Pendidikan
Jasmani Kesehatan dan Rekreasi. Universitas Riau

Pekanbaru, Januari 2017

Koordinator Prodi Pendidikan

Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Kristi Agust, S.Pd, M.Pd

NIP. 19870817 201404 1 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nim :
Prodi :

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, Januari 2017

Yang menyatakan

________________________
NIM.