Trombose venosa e arterial

Dr. Nelcivone S Melo.

Médico Hematologista e patologista clínco
Diretor Técnico do Laboratório Atalaia

Introdução

Os trombos são massas sólidas formados no interior dos vasos por

constituintes do sangue. O significado clínico dos trombos depende
da isquemia resultante da obstrução vascular local ou da
embolização e obstrução à distância. A trombose tem papel
dominante na patogênese do infarto do miocárdio, doenças
cerebrovasculares, doenças arteriais periféricas e oclusões venosas.

A doença tromboembólica é enfermidade comum e importante causa

de morte em todo o mundo. Nos EUA ocorrem de 5 a 6 milhões de
novos casos a cada ano e provocam cerca de 300.000 a 500.000
mortes.

A patogênese dos trombos formados em diversas partes da

circulação é semelhante, mas, existem diferenças estruturais entre
trombos arteriais e trombos venosos. Nas artérias, os trombos
desenvolvem-se de acordo com a seguinte sequência de eventos:
lesão da parede vascular, exposição do colágeno subendotelial,
adesão e agregação plaquetária. Na veias a formação de trombos
geralmente inicia-se com a geração de trombina em áreas com fluxo
sanguíneo lento. O coágulo sanguíneo é o elemento predominante
nestes casos. Múltiplos trombos na microcirculação resulta em
coagulação intravascular disseminada (CIVD).

A trombose torna-se mais comum à medida que a idade avança e

está frequentemente associada a fatores de risco. Em algumas
ocasiões não se consegue evidenciar um fator de risco subjacente.

O termo trombofilia descreve distúrbios familiares ou adquiridos da

hemostasia que predispõem à trombose.

TROMBOSE ARTERIAL
Patogênese

1. Aterosclerose da parede arterial, rotura da placa de ateroma e

lesão endotelial expõe o colágeno subendotelial ao sangue e libera
fatores tissulares. As plaquetas aderem ao colágeno exposto e são
ativadas, sintetisam prostraglandinas e produzem tromboxane A2
que causa agregação plaquetária. A agregação é ampliada pela
liberação de ADP pelas plaquetas lesadas e pela parede vascular. A
quantidade de prostaciclina produzida pela parede vascular é crítica
na prevenção e propagação do trombo inicial.

2. O agregado de plaquetas é ancorado em sua superfície externa

por fibrina formada após a exposição de fatores tissulares na parede
vascular e liberação de atividade coagulante das plaquetas.

3. Fluxo sanguíneo reduzido e turbulência devido a estenose da

parede arterial são fatores importantes na trombose das coronárias e
de outras artérias de calibre médio.

4. Pequenos êmbolos de plaquetas e fibrina podem ser produzidos

pela fragmentação do trombo primário e provocar oclusão de
pequenas artérias distais.

5. A deposição de plaquetas e formação de trombos são importantes

na patogênse na aterosclerose. O fator de crescimento derivado da
plaqueta (PDFG) estimula a migração e proliferação de células de
músculo liso e fibroblastos na íntima arterial. O crescimento do
endotélio e o reparo no local da lesão arterial resulta em
adelgaçamento da parede vascular.

Fatores de risco

Os fatores de risco para trombose arterial são aqueles relacionados

ao desenvolvimento da aterosclerose e estão listado na Tabela 1.

Tabela 1. Fatores de risco para trombose arterial

História familiar positiva
Sexo masculino
Hiperlipidemia
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Gota
Policitemia
Hábito de fumar
Anormalidades no ECG
Fator VII elevado
Fibrinogênio elevado

A identificação dos pacientes de risco depende de uma boa

avaliação clínica.

TROMBOSE VENOSA
Patogênese

1. O aumento da coagulabilidade sanguínea desempenha papel

predominante. Trombose venosa profunda per e pós-operatória é
consequência da ativação da coagulação sanguínea por fatores
tissulares procoagulantes liberados durante a cirurgia. Em muitos
pacientes existe excessiva produção local de trombina na veias das
pernas imóveis. Trombose venosa de repetição ocorre em vários
distúrbios hereditários e adquiridos associados com
hipercoagulabilidade.

2. Estase venosa é também de grande importância. Ela contribui no

processo de coagulação sanguínea com a formação de fibrina no
sítio onde iniciou-se o trombo. Isto geralmente ocorre nas válvulas ou
em dilatações venosas nos membros inferiores de pacientes
imobilizados.

3. Lesão da parede vascular não é obrigatória na patogênese da

trombose venosa mas, pode ser importante naqueles pacientes com
sepsis ou catéter de demora.

4. Adesão e agregação plaquetária são de importância secundária. A

estrutura do trombo venoso é primariamente de coágulo de fibrina.
Entretanto, a formação de trombina resulta em agregação plaquetária
e acumulação. As plaquetas contribuem para a expansão e
propagação do trombo fornecendo fosfolípides para a formação de
complexos enzimáticos da coagulação sanguínea e altas
concentrações de fator V derivado dos grânulos plaquetários.

5. A propagação do trombo é aumentada pela estagnação do sangue

e fluxo turbulento. O aumento da viscosidade sanguínea devido a
policitemia ou aumento do fibrinogênio plasmático ou gamaglobulinas
também promove o crescimento do trombo.

A propagação do trombo é inibida pelo fluxo sanguíneo rápido que

remove o ninho inicial de fibrina e plaquetas, causa a dispersão da
trombina e de fatores ativados da coagulação e leva a uma efetiva
neutralização dos inibidores fisiológicos, tais como antitrombina III e
proteina C. Outro mecanismo protetor importante é a atividade
fibrinolítica natural do sangue e da parede vascular.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para trombose venosa são aqueles

relacionados a fluxo sanguíneo lento e hipercoagulabilidade.
Alterações na parede vascular desempenham papel menos
importante do que na trombose arterial. Na Tabela 2 estão
relacionados os principais fatores de risco para a trombose venosa.

Tabela 2. Fatores de risco para trombose venosa.

a. Defeitos hereditários da hemostasia
Hemogloobinúria paroxística noturna
Deficiência de Proteína C
Deficiência de Proteína S
Fator V de Leiden
Mutação genética da Protrombina (G20210A)
Fibrinogênio anormal
Plasminogênio anormal
b. Distúrbios hereditários ou adquiridos da hemostasia
Deficiência de Antitrombina III
Deficiência de Proteina C
Deficiência de Poteina S
Deficiência de Antitrombina III
Fator VII elevado
Fibrinogênio elevado
c. Fatores relacionados a estase
Insuficiência cardíaca
Imobilizações prolongadas
Obstrução pélvica
Síndrome nefrótica
Desidratação
Hiperviscosidade
Policitemia
Varizes
d. Outros
Idade > 45 anos
Anticoagulante lúpico
Terapia com estrógenos
Gravidez e puerpério
Cirurgia abdominal
Cirurgia do quadril
Traumatismos e fraturas
Neoplasias
Infarto do miocárdio
Trombocitoses
Obesidade
Sépsis

Laboratório
Muitas das condições associados ao aumento do risco trombótico
são evidentes após uma avaliação clínica. Uma avaliação
hematológica está indicada nos seguintes casos:
1. Trombose venosa profunda recorrente.
2. Embolia pulmonar especialmente se ela ocorre durante o uso de
anticoagulantes.
3. História familiar de tendência a trombose.

Testes para diagnóstico

1. Hemograma: para detectar elevação no hematócrito,
leucocitoses, plaquetoses, aumento no fibrinogênio e globulinas.
2. VHS: elevações das concentrações fibrinogênio e globulinas
aceleram a VHS.
3. Tempo de protrombina: Avalia as vias extrínseca e comum da
coagulação.
4. Tempo de tromboplastina parcial ativado: Avalia as vias
intrínseca e comum da coagulação. Um TTPA encurtado é
geralmente encontrado nos estados trombóticos e indica a presença
de fatores da coagulação ativados no plasma. Um TTPA prolongado,
que não é corrigido pela adição de plasma normal, sugere a
presença de anticoagulante lúpico.
5. Tempo de trombina: Um TP prolongado sugere a presença de
fibrinogênio anormal.
6. Fibrinogênio.
7. Antitrombina III - identificação de deficiência de AT-III hereditária
ou adquirida.
8. Proteína C - identificação de deficiência de Proteína S hereditária
ou adquirida.
9. Proteína S (total e livre) - identificação de deficiência hereditária
ou adquirida de Proteína S.
10. Fator V de Leiden - Identificação da mutação genética para a
resistência a Proteína C ativada. Esta é considerada atualmente a
principal causa hereditária de trombose (cerca de 20% dos casos).
11. Mutação Genética da Protrombina (G20210A).
12. FAN.
13. Anticardiolipina G.
14. Anticardiolipina M.
15. Anticoagulante Lúpico.
16. Homocisteina, dosagem.
17. Homocisteina, mutação genética.
18. Fatores de coagulação VIII, IX, XI.

Um diagnóstico hematológico positivo é encontrado em apenas um

terço dos pacientes investigados. Na maioria dos casos, mesmo
após reiteradas pesquisas, não se consegue realizar o diagnóstico
etiológico e o tratamento com anticoagulantes é iniciado de maneira
empírica.

Testes para monitoragem terapêutica de anticoagulantes

1. Heparina EV
TTPA: deve ser mantido entre 1,5 a 2,0 vezes em relação ao
plasma normal.

2. Heparina subcutânea
Não altera o TTPA. Deve ser monitorada pela dosagem do Fator Xa.

3. Anticoagulantes orais
TP com RNI. A RNI (Relação Normalizada Internacional) é relação
de tempos entre o plasma do paciente e o plasma normal (P/N)
corrigida pela sensibilidade da tromboplastina utilizada (ISI). A
sensibilidade varia em cada lote de tromboplastina e vem impressa
no frasco do reagente. Quanto mais sensível for a tromboplastina
mais o ISI se aproxima de 1,0. Se o ISI for igual a 1,0 a relação P/N é
igual ao RNI. A Tabela 3 lista as faixas terapêuticas de
anticoagulação para algumas situações clínicas de acordo com a
Sociedade Britânica de Hematologia.

Tabela 3. Faixas terapêuticas para controle de anticoagulantes orais

RNI Situação clínica
2,0 - 2,5Profilaxia da TVP, incluindo cirurgia de alto risco.
Cirurgia do quadril, fratura do fêmur.Tratamento da TVP,
embolia pulmonar, embolia sistêmica, prevenção de
2,0 - 3,0tromboembolismo venoso após infarto do miocárdio,
estenose mitral com embolismo, fibrilação atrial e ataque
isquêmico transitório.
TVP recorrente, embolia pulmonar, doença arterial incluindo
3,0 - 4,5infarto do miocárdio, enxertos arteriais, válvulas prostéticas e
enxertos.