Format Resume Keperawatan Gawat Darurat

.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/ Jam : No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Jenis Kelamin :

IDENTITAS

Umur : Alamat :
Agama : Status Perkawinan :
Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :

Keluhan Utama :
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Mekanisme Cedera (Trauma) :

Sign/ Tanda Gejala :

Allergi :

Medication/ Pengobatan :

Past Medical History :

Last Oral Intake/Makan terakhir :

Event leading injury :

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
AIRWAY

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
 Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
CIRCULATION

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
DISABILITY

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan:
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
EXPOSURE

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : … …%
FIVE INTERVENSI

Kateter Urine :  Ada  Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada  Tidak

GIVE COMFORT

Problem : ... ...

Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ...
Skala : ... ...
Timing : ... ...
Lain-lain : ... ...
 Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata:
d. Hidung:
e. Mulut :
HEAD TO TOE

f. Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

Jejas :  Ada  Tidak

POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/

Tenderness :  Ada  Tidak

Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
2. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem

3. Diagnosa Keperawatan Utama

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
1. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil

2. Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi proses Paraf

3. Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

4. Perencanaan Pasien Pulang

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.

Singaraja, ......................................2016
Mahasiswa,

.............................................................
NIM.............................................

Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI) Clinical Teacher (CT)
Ruang............RSUD Kabupaten Buleleng STIKES Buleleng

................................................................... ...................................................................
NIP.................................................. NIK..................................................