DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PENANAE

J l. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

Chek List Pemulangan Pasien

NO Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Keterangan

Ya Tidak
1 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien sudah bisa pulang karena sembuh
atau karena tidak dapat di tangani di PKM

2 Diskusi dengan keluarga tentang proses

pemulangan atau rujukan
3 Siapkan lembar informed consent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga,
4 Buat surat rujukan dan form umpan balik
rujukan untuk pasien yang dirujuk,
5 Persiapkan hal - hal yang perlukan dalam proses
pemulangan,
6 Persiapkan transportasi yang akan digunakan,

7 Anjurkan pada pasien untuk kontrol pada waktu

yang sudah ditentukan,
9 Petugas menganjurkan pada pasien untuk
menyerahkan surat umpan balik rujukan dari
rumah sakit ke puskesmas pada pasien yang
dirujuk.