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Fecha
Zona __________________________________ Provincia_____________________________ Cantón__________________
Día Mes Año
Unicódigo E.S__________________ Nombre del Establecimiento_____________________ Tipo de Establecimiento Com. Indigena_________
Lugar de residencia 5
Menor de un año / (0 a 11 meses) 12 a 23 meses 9 años 15 años
habitual años
Sexo
Segunda dosis
Segunda dosis
Primera dosis
Primera dosis
Establecimiento de Salud)
Establecimiento de Salud)
Quinta dosis
Cuarta dosis
No pertenece al
Dosis única
6ta dosis
Establecimiento
Apellidos y Nombres ó Nº de
No (pertenece al
Si (Pertenece al
Historia Clínica ó Cédula de Salud Dosis única Primeras dosis Segunda dosis Tercera dosis
Ciudadanía
Parroquia
Localidad
Provincia
(Código)
(Código)
(Código)
Hombre
Cantón
Mujer
desde
Neumococ
Neumococ
Neumococ
pediátrica
Pentavale
Pentavale
Pentavale
de nacido
día
nacido
nacido
Rotavirus
Rotavirus
dT adulto
Dt adulto
primeras
primeras
hasta los
hombres
horas
24 horas
364 días
Varicela
mujeres
(Tardía)
OPV
OPV
OPV
HPV
HPV
BCG
DPT
SRP
SRP
IPV
nte
nte
nte
24 HB
DT
FA
el 2do
o
BCG
de
de
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TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015