Instituciones de Salud Previsional

Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) son creadas para

otorgar servicios de financiamientos, beneficios y seguros en
materia de salud. Estas son un sistema privado de seguros de
salud creado en Chile en 1981.
El Art. 22 de la ley 18.933 de 1990 define tácitamente sus objetivos,
expresando: «Las Instituciones tendrán por objeto exclusivo el
financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como
las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las
que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas
prestaciones y beneficios ni participar en la administración de
prestadores». Se distingue dos tipos de ISAPRE: abierta (la
afiliación y planes de salud son de oferta pública) y cerrada
(prestaciones a trabajadores de una determinada empresa o
institución).
Las ISAPRE son supervisadas, desde el 1 de enero del 2005, por
la Superintendencia de Salud. Anteriormente lo eran por FONASA
(Fondo Nacional de Salud1981-1990) y la Superintendencia de
Isapres (1990-2004), de la cual se forma la actual Superintendencia
de Salud.
Historia[editar]
Las ISAPREs nacen con el DFL N°3 del Ministerio de Salud, del 27
de abril de 1981, su puesta en marcha fue el año 1983. Que crea
las Instituciones de Salud Previsional y faculta a los trabajadores,
pensionados (que ganen más de $255.000) y personas en general,
a depositar sus cotizaciones obligatorias (7% de su remuneración
imponible) en organismos privados en base a un esquema de
seguros, en que las personas cotizan periódicamente para cubrir el
financiamiento de sus gastos de salud. El 28 de agosto de 2011,
el presidente Sebastián Piñera promulgó la ley que reduce y elimina
la cotización de 7% en salud de los jubilados, lo que hizo fue que a
partir de noviembre de 2011, todos los pensionados que tengan
pensiones inferiores a 255 mil pesos quedarían exentos de pagar la
cotización del 7%, la que paso a ser financiada por el estado, por lo
cual el beneficio cubre cerca de 700 mil personas que reciben
pensiones inferiores a los 255 mil pesos. Sin embargo, quienes
reciban una renta entre $255 mil y $286 mil tienen una rebaja en el
pago de salud de un 7% a un 5%, que se hizo efectiva dentro del
año 2012.1
Estadísticas de las ISAPRES[editar]
La estimación de afiliados de ISAPRE con respecto a la población
nacional (según datos FONASA) alcanza al 2006 un 16,3%
(2.684.554) de beneficiarios. El nivel más alto de afiliación en las
ISAPRE se alcanzó en 1997 con un 26,1% (3.882.572).

Segur Segu
% Poblaci
o ro % %
particip ón
Añ públic priva particip particip
ación Otros (proye
o o do ación ación
FONAS cción
(FON (ISAP ISAPRE Otros
A INE)
ASA) RE)

19 9.729. 2.108. 1.463. 13.300.

73,1 15,9 11,0
90 020 308 068 396

19 8.637. 3.763. 2.094. 14.495.

59,6 26,0 14,4
95 022 649 551 222

20 10.157 3.092. 2.234. 15.484.

65,6 20,0 14,4
00 .686 195 851 732

20 11.120 2.660. 2.569. 16.349.

68,0 16,3 15,7
05 .094 338 549 981

20 11.479 2.684. 2.351. 16.515.

69,5 16,3 14,2
06 .384 554 436 374

Notas a tabla: considera beneficiarios de enero a diciembre de cada

año. Otros se refiere a personas particulares y miembros de la
Fuerzas Armadas y Carabineros. Proyección INE 1990-2050
llevados a diciembre de cada año. Fuente: Estadísticas FONASA
En cuanto al total de ISAPREs su mayor número se alcanza en
1993 con 36 en total (22 abiertas y 14 cerradas).

Año ISAPRE abierta ISAPRE cerrada Total

1981 6 0 6

1985 10 7 17

1990 21 13 34

1995 21 13 34

2000 15 8 23

2005 8 7 15

Fuente: Superintendencia de Salud

Desarrollo y hechos[editar]
Entre 1996 y 1999 recibían un subsidio estatal del 2% (del sueldo
imponible) por cada cotizante afiliado. En el 2002 se retiro la
entrega del subsidio maternal por las ISAPRE, debido a
discriminaciones en su otorgamiento por estas y la restricción de los
planes de salud para mujeres en edad fértil. El Estado desde dicho
año asume la entrega del subsidio maternal.

 1984: 21 de agosto, se forma la Asociación de Isapres de Chile.

 1995: A la fecha existen 17 Isapres que concentran el 5% de la
población de Chile.
 1987: Se funda la Federación de Seguridad Privada (FIS).
 2000: Junio, comienza a operar el sistema de autorización y
pago electrónico mediante lectores ópticos. Además las Isapres
ponen en marcha el CAEC (Cobertura Adicional de
Enfermedades Catastróficas).
Administradoras de fondos de pensiones de Chile

(Redirigido desde «Administradoras de Fondos de Pensiones de

Chile»)

Para otras instituciones similares, véase Administradoras de Fondos

de Pensiones.
Se ha sugerido que Evolución de las Administradoras de Fondos de
Pensiones de Chile sea fusionado en este artículo o sección
(discusión).

Una vez que hayas realizado la fusión de artículos, pide la fusión de

historiales aquí.

Las administradoras de fondos de pensiones (AFP) son

instituciones financieras privadas encargadas de administrar los
fondos y ahorros de pensiones. Fueron creadas en Chile en
noviembre de 1980, durante la dictadura militar de Augusto
Pinochet, mediante el decreto ley 3500 que reformó el sistema
previsional transformándolo en un sistema de capitalización
individual de las pensiones de vejez, invalidez y supervivencia.1
Anteriormente, existía un sistema de reparto a cargo de las cajas
previsionales por medio de las cuales cotizaban y entregaban las
prestaciones correspondientes, el que se mantuvo para las Fuerzas
Armadas y Carabineros.

1 Catacterísticas

2 Implementación

3 Resultados

4 Exportación del modelo

5 Críticas y propuestas de cambios

5.1 Fondo Monetario Internacional

5.2 Paul Krugman

5.3 Estudio CENDA

5.4 Propuestas políticas

6 Véase también

7 Referencias

8 Bibliografía
9 Enlaces externos

Catacterísticas[editar]

Las administradora de fondos de pensiones (AFP), son sociedades

anónimas cuyo objeto social exclusivo es la administración de un
fondo de pensiones, así como el otorgamiento de las prestaciones
por vejez, invalidez y sobrevivencia a sus afiliados, según lo
dispuesto en la ley del sistema de ahorro para pensiones.1

El sistema chileno tiene las siguientes características:

Capitalización individual: cada trabajador es propietario de una

cuenta individual única de ahorro para su vejez, en la que se
deposita sus cotizaciones de forma forzosa. Estos depósitos se
capitalizan de acuerdo al rendimiento que hubieren experimentado
los fondos. Al final de su vida laboral el monto de la cuenta, las
expectativas de vida del trabajador y sus cargas familiares, son
utilizados para calcular la pensión.

Responsabilidad individual: la pensión que recibirá el trabajador en

el futuro depende de los ahorros acumulados en su cuenta de AFP
durante toda su vida de trabajo. Con esto, el sistema de
capitalización relaciona los beneficios que recibe el pensionado con
su esfuerzo de ahorro.

Libertad individual: el sistema de capitalización individual tuvo como

principio fundamental a la libertad individual, manifestándose en
distintas situaciones. La primera fue que existió, en 1981, la total
libertad para todos los trabajadores de cambiarse al sistema recién
creado o mantenerse en el antiguo sistema público. Junto con ello,
los trabajadores chilenos son libres de elegir la AFP donde se
capitalizarán sus ahorros, de realizar los aportes voluntarios para
mejorar su pensión o adelantarla, de escoger la modalidad de
pensión entre las opciones que le entrega la ley. Además, la edad
de jubilación en Chile no es obligatoria. Cada trabajador es libre de
decidir si jubila a la edad legal (65 años para los hombres y 60 años
para las mujeres) o si decide postergar o anticipar el momento de
su jubilación. En el ámbito de las AFP, existe un amplia libertad de
entrada al mercado de la administración de fondos de pensiones.
Transparencia: cada trabajador puede ver mes a mes lo que se
deposita en su cuenta y observar como el monto ahorrado aumenta
con los aportes que se realizan y observar la fluctuación de la
rentabilidad durante toda su vida laboral.

Seguridad: las AFP tienen un patrimonio distinto de los fondos que

administran, por lo cual no pueden utilizar recursos de sus afiliados
en sus gastos, pudiendo solo financiarse por lo que reciben por
comisión de administración. Además, las AFP solo pueden realizar
las inversiones en los instrumentos financieros señalados por la ley
y, a la vez, deben mantener estrictas pautas de diversificación en
sus inversiones.

Seguro de invalidez y sobrevivencia: el sistema de AFP contempla

la existencia de un seguro de invalidez y sobrevivencia (SIS) que
financie las pensiones en caso de muerte o invalidez del trabajador
y que deben ser contratados por las AFP, para sus afiliados, a una
compañía de seguros. El costo del SIS en 2014 para todas las AFP,
producto de la licitación, es de 1,15% sobre la renta bruta de los
trabajadores.2

Cotización: cada trabajador dependiente debe depositar de forma

forzosa en su cuenta de capitalización, el 10% de su renta bruta,
depósito que debe ser efectuado por su empleador. Con la reforma
previsional de 2008, se incorporó a los trabajadores independientes
en esta obligación. Se permite que se incorporen gradualmente
entre el 2012 y el 2015, pudiendo solicitar expresamente no cotizar.
Desde esa fecha, es indeclinable.3 Existe un tope máximo
imponible que, a contar del día 01 de enero de 2014, es de 72,3
UF.4 Además, cada trabajador puede hacer un aporte voluntario a
sus cuenta de capitalización con el objeto de mejorar su pensión o
de poder adelantar la edad en que inicie su retiro.5

Tipos de pensión: existen tres tipos de pensión. La pensión de vejez

que se financia con los aportes hechos por el trabajador durante
toda su vida laboral, sean estos los aportes obligatorios del 10% de
su renta bruta y los aportes voluntarios que realizó el ahorrante.
Esta pensión puede ser pagada cuando el trabajador cumple la
edad legal de jubilación o antes de esta si acumula los fondos
necesarios para ello. Los otros tipos de pensión son las pensiones
de invalidez y sobrevivencia, que se activan en caso de muerte o
invalidez del trabajador y se financian con los aportes realizados
con el trabajador a su cuenta y complementado con el SIS.

Modalidades de pensión: existen cuatro opciones que cada

trabajador, libremente, puede escoger al momento de pensionarse.
Estas son: retiro programado, renta vitalicia inmediata, renta
temporal con renta vitalicia diferida y renta vitalicia inmediata con
retiro programado. La primera alternativa consiste en mantener los
ahorros previsionales en la AFP efectuando giros mensuales con
cargo a la cuenta de AFP como pensión la cual es calculada y
actualizada conforme a distintos factores entre los que están el
saldo acumulado, la esperanza de vida, el saldo en la cuenta, etc.
En esta opción, el afiliado mantiene la propiedad de los fondos y en
caso de fallecer constituyen herencia para sus sucesores. La
segunda alternativa que tiene el pensionado consiste en comprar, a
una compañía de seguros, una renta vitalicia por la cual, la
compañía de seguros se compromete a pagar un monto fijo, en UF,
para toda la vida del trabajador y para sus beneficiarios, según
corresponda, en caso de fallecimiento. En la tercera opción, el
trabajador compra una renta vitalicia para un fecha futura,
manteniendo en su cuenta, un saldo que le permita financiar una
renta temporal. Por último, en la cuarta alternativa, el trabajador
elige, simultáneamente, una renta vitalicia y una pensión de retiro
programado.

Rol del Estado: El aparato estatal regula y supervisa el

cumplimiento, por parte de las AFP, de las normas legales que
regulan el sistema, mediante la Superintendencia de Pensiones
(anteriormente Superintendencia de Administradoras de Fondos de
Pensiones).

Multifondos y comisiones: Para su gastos, las AFP cobran un

porcentaje de la renta bruta del trabajador como comisión de
administración, la cual, actualmente varía desde el 0,77% en la AFP
que cobra menos, hasta el 2,36% en la AFP que cobra más. La
renta fija corresponde a títulos del Banco Central, Tesorería General
de la República, depósitos a plazo, pagarés, letras hipotecarias y
similares. La renta variable son acciones, cuotas de fondos de
inversión o fondos mutuos, certificados negociables emitidos por
bancos depositarios extranjeros (ADR) y similares.

Implementación

El decreto ley 3500 de 1980 permitió a los cotizantes del sistema de

las cajas previsionales tomar una de dos opciones:

1mantenerse en el antiguo sistema (Instituto de Normalización

Previsional, actual Instituto de Previsión Social), o

trasladarse al nuevo sistema, emitiéndose un bono de

reconocimiento por los montos anteriormente aportados para el
afiliado y que constituye la primera cotización en una AFP.

Desde el 31 de diciembre de 1982 a la fecha se constituye en el

único sistema previsional para todos los trabajadores nuevos,
incorporándose automáticamente los nuevos trabajadores y
contratos al nuevo sistema.

Esta normativa -curiosamente- no afectó a los integrantes de las

Fuerzas Armadas y Carabineros, quienes mantienen sus sistemas
de cotización en base al sistema de reparto, en la Caja de Previsión
de la Defensa Nacional (CAPREDENA) y en la Dirección de
Previsión de Carabineros de Chile (DIPRECA).6

Resultados[editar]

Los pilares del sistema de pensiones de capitalización individual se

han mantenido intactos durante seis gobiernos de distintas
tendencias políticas y en 2014 ascienden a 9,5 millones los afiliados
con una cuenta de ahorro para la vejez. No obstante, en marzo de
2014 se llevó un cambio: se agregó un pilar solidario que se hará
cargo de todas aquellas personas que hoy no están en el sistema
por no haber cotizado.7

En cuanto a la rentabilidad, desde el año 1981, los fondos han

rentado al año, en promedio, un 3,7% por sobre la inflación. Según
estudios, del total de ahorros acumulados por los trabajadores, un
30% corresponde únicamente a rentabilidad obtenida por el
sistema; y el otro 70%, a aportes realizados por los
trabajadores.[cita requerida]

Un cuestionado estudio del profesor Ricardo Paredes de la

Pontificia Universidad Católica de Chile, elaborado en base a
26.000 casos reales de pensionados, que el sistema de AFP pagó
pensiones similares al 87% de las remuneraciones promedio de los
últimos 10 años en el caso de los hombres y 58% para las
mujeres.8

“Este estudio demuestra que el sistema ha sido eficiente en la

administración de los fondos previsionales –convertir el ahorro en
pensiones– pues las tasas de reemplazo son similares a los
promedios de los países de la OCDE, que oscilan en torno al 69%”

Ricardo Paredes8

Para aumentar la competitividad del mercado, la Superintendencia

de Pensiones creó un proceso de licitación, en que la AFP que
presentara los menores costos para los afiliados se adjudicaría la
cartera de nuevos afiliados al sistema por dos años. En febrero del
año 2010, se realizó la primera licitación, siendo AFP Modelo la que
ofreció la menor comisión con 1,14% de la remuneración imponible
para los afiliados dependientes, independientes y voluntarios.9 De
esta forma, a AFP Modelo ingresaron todos los nuevos afiliados al
sistema entre los meses de agosto de 2010 y julio de 2012,
debiendo permanecer en esta AFP por 2 años desde su fecha de
incorporación. En febrero de 2012, AFP Modelo se adjudicó la
segunda licitación, esta vez para el período agosto de 2012 y julio
de 2014 cobrando una comisión del 0,77% de la remuneración
imponible, prácticamente la mitad que la comisión promedio del
sistema.10 La tercera licitación, en enero del 2014, la ganó AFP
Planvital, que bajó la comisión al 0,47%.11

Exportación del modelo[editar]

El modelo de capitalización individual de pensiones chilena ha sido

estudiado por otras naciones del orbe como Estados Unidos12 y
China.13
En Europa el sistema fue implementado en Hungría y Polonia, pero
ante las constantes perdidas en el sistema individual Hungría abolió
el sistema de capitalización individual; mientras que Polonia ha
reducido la importancia de su operación para evitar el colapso del
sistema individual.14 En septiembre de 2014 el primer ministro
polaco Donald Tusk anunció su intención de deshacer las reformas
del sistema de pensiones y volver a uno estatal.15

En Argentina también se implantó pero fue renacionalizado debido a

que ocasionó un perjuicio para el Estado, debido a la pérdida de
ingresos fiscales que fue estimada en 65.000 millones de dólares
(considerando el período 1994-2003).16 En Bolivia, desde el 10 de
diciembre de 2010 se inicia el retorno de la administración de los
fondos de pensiones al Estado, con esta ley de pensiones se
establece que la administración estatal de estos fondos, al mismo
tiempo que reduce la edad mínima necesaria para la jubilación a 58
años y 56 para los trabajadores mineros, de igual manera crea un
fondo solidario formado por aportes patronales y de aquellos
trabajadores con mayores ingresos, para mejorar la renta de los
trabajadores de menores ingresos.17

Críticas y propuestas de cambios[editar]

Fondo Monetario Internacional[editar]

En numerosos países latinoamericanos las posiciones económicas

del Fondo Monetario Internacional han promovido la implantación
de fondos privados de pensiones que no sustituyen los sistemas
públicos ya que solamente son perceptores aquellos ciudadanos
que acceden o pueden acceder a un fondo privado. Además, al
estar sujetos a los vaivenes de la bolsa, pueden obtenerse
beneficios o pérdidas que pueden enfrentar a millones de personas
a la pobreza en la ancianidad.

En Latinoamérica la privatización de los sistemas públicos de

pensiones tuvo su baluarte en Chile con la creación de
administradoras de fondos de pensiones (AFP) en 1980. Las
administradoras de fondos de pensiones de Chile buscaban acabar
con los sistemas de reparto administrado por el Estado a través de
aseguradoras estatales de pensión. Se argumentaba que las
inversiones de las pirámides de poblaciones laborales y por tanto de
aportes económicos por cotizaciones, presentaban una evolución
de inviabilidad financiera. Las AFP debían administrar esas
cotizaciones como ahorros en cuentas individuales de los
trabajadores, y preveían tasas de interés que prometían superar las
de los certificados de depósito a plazo fijo.

En 2004, el informe Mantener la promesa de la seguridad del

ingreso en la vejez en América Latina del Banco Mundial alertaba
del problema de la insuficiente cobertura de la reforma previsional
impulsada para toda América Latina por el Fondo Monetario
Internacional (FMI) durante los años noventa, siguiendo los
resultados aparentemente triunfales del sistema en Chile.18 Entre
las causas se mencionan las excesivas comisiones cobradas por
las AFP (a pesar de que solo afectan el salario de las personas y no
su pensión), que se han mantenido desde los primeros días así
como la emergencia de un oligopolio.19 20 21 Un estudio reciente
demuestran que la pensión promedio de una persona que ha
cotizado 40 años o más en el sistema chileno, ha obtenido una
pensión 6 veces superior a la que entregaba el antiguo sistema de
reparto chileno.22

Paul Krugman[editar]

El sistema de AFP chileno fue fuertemente criticado por el

economista estadounidense y premio Nobel de economía Paul
Krugman cuando visitó Chile en 2009. En esa ocasión señaló: «En
2005 estaba de moda adoptar el sistema de pensiones chileno.
Gracias a Dios seguimos teniendo un modelo estatal de pensiones»
y añadió que, de haber hecho suyo el modelo de las AFP, en el país
del norte «se hubiera producido otra gran crisis» (tomado del diario
La Segunda).[¿dónde?]23 24 25

Estudio CENDA[editar]

En enero del 2013, el economista Joaquín Vial sostuvo que cerca

del 60% de quienes cotizan en las AFP desde su creación en 1981
recibirían $150 mil de pensión en promedio - lo cual encendió la
discusión sobre cómo incentivar un mayor ahorro previsional. Sin
embargo, el cálculo de Joaquín Vial era equivocado como lo señaló
Mario Marcel, presidente de la Comisión de Reforma Previsional
durante el gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet. El error de
Joaquín Vial consiste en que su cálculo de pensiones promedio de
$150.000 se basa en el ahorro hecho por los cotizantes desde la
creación del sistema, sin considerar lo que las personas recibirían
en razón del bono de reconocimiento, por haberse cambiado del
sistema antiguo de reparto al nuevo de capitalización y además, no
hacer alguna separación entre cotizantes que han ahorrado pocos
años de aquellos que lo han hecho durante toda su vida laboral, es
decir, 35 a 45 años.26

De acuerdo a un estudio de noviembre de 2013 del Centro de

Estudios Nacionales de Desarrollo Alternativo (CENDA) y liderado
por el economista Manuel Riesco, los trabajadores en 2012
cotizaron más del doble (4,3 billones de pesos) que las pensiones
pagadas (2,1 billones) y adicionalmente el Estado entrega 1,4
billones en subsidios a las AFP, equivalente a dos tercios de las
jubilaciones. Es decir, aproximadamente de cada 3 pesos
ingresado, por cotizaciones y subsidios, solo sale uno (37%). En su
opinión "Es un sistema de ahorro forzoso, en que se saca dinero del
bolsillo de los afiliados, equivalente al 13% del sueldo, y se saca,
por otro lado, una parte significativa de los ingresos fiscales, es
decir, del IVA y los excedentes de Codelco, y se traspasa
directamente a los bolsillos de las AFP y compañías de seguros y a
los grandes grupos financieros". Igualmente acusa errores
metodológicos en estudios que sostienen que la pensión promedio
es el 80% del sueldo imponible.

La considera "la tercera fuente de desigualdad del ingreso es esta,

porque se lleva el 3,6% del PIB" y en consecuencia propone
estatizar los fondos de pensiones con el fin de rentener ese
"excedente de 4,7 billones de pesos anuales, que equivalen al 3,6%
del Producto Interno Bruto de 2012. Eso permitiría duplicar todas las
pensiones que paga el sistema de AFP, para igualarlas con las que
paga el sistema público. El resultado es que el Estado recibiría un
3,6% del PIB, lo que equivale a aumentar en 10% los ingresos
fiscales generales. Con esto, el Estado podría duplicar las
pensiones, que es hoy una demanda masiva del millón de personas
que hoy reciben pensiones del sistema de AFP. Tú no puedes tener
un país sin pensiones. Esto es insostenible". Y prevé que la crisis
se agrave en 2016 cuando jubile la primera generación de
trabajadores nativa del sistema actual, que no contarán con el bono
de reconomiento de quienes transitaron ambos sistemas de
pensión.27 28

Propuestas políticas[editar]

Entre las propuestas que han aparecido está la creación de una

administradora de fondos de pensiones estatal, la cual ha sido
propuesta la presidenta Michelle Bachelet en el programa de su
segundo mandato. Ella tendría por objetivo mejorar los niveles de
competencia en la industria de las AFP, bajar las comisiones,
mejorar la cobertura y las pensiones.29 Esta propuesta ha sido
criticada por muchos expertos, por cuanto es dudoso que una AFP
del Estado vaya a lograr una mayor rentabilidad que la que ha
tenido el sistema y que pueda cobrar menor comisión que la AFP
que cobra menos, sin recibir subsidios estatales.30 Otros opinan
que al menos mejorará la competencia en el sector.31

El creador del sistema y exministro del Trabajo, José Piñera, ha

propuesto dos medidas que otorgarían un mayor grado de libertad a
los cotizantes del sistema. La primera, en atención al progresivo
empoderamiento de los afiliados, consiste en ir permitiendo un
mayor grado de autonomía a los trabajadores en la administración
de sus propios ahorros, sujeto a idénticos criterios de seguridad y
diversificación que el resto del sistema, junto con proteger al Estado
de tener que subsidiarlos en el futuro. La segunda, considerando el
aumento de la demanda de libertad de la sociedad chilena, consiste
en ir eliminando la obligatoriedad de cotización cuando los fondos
acumulados superen un determinado umbral que asegure
pensiones un determinado número de veces superiores a la pensión
básica, siempre que el afiliado esté dispuesto a renunciar de
manera irrevocable a subsidios fiscales en el futuro.32 Actualmente,
el sistema privado paga un poco más de un millón de pensiones y
en promedio (incluyendo todos los subsidios del Estado) éstas no
superan los $200.000. En el caso de las pensiones de vejez, las
que pagan directamente las AFP, el 90% son menores a $144.000,
lo que equivale al 64% delsalario mínimo chileno. Más del 95% de
los países en el mundo tienen como eje central de su sistema de
pensiones un modelo de reparto33

El 16 de junio de 2014 la Presidenta Michelle Bachelet firma

proyecto para la creación de una AFP estatal.

Sistema de Salud

Actualizado al 04 de junio de 2013

El sistema de Salud está compuesto por el Sistema de Salud
Público y el Sistema de Salud Privado.

En el Sistema Público existe un Seguro Social de Salud

administrado por FONASA. El seguro opera sobre la base de un
esquema de reparto (se financia con el pago único del 7% de la
renta imponible de sus asegurados y con recursos provenientes de
impuestos generales de la nación). Los beneficios que este
esquema entrega son los mismos para todos los afiliados,
independientemente del monto de la prima cancelada y del tamaño
del grupo familiar cubierto.

El sistema de salud privado está conformado por las ISAPRE y por

productores de salud particulares. Las ISAPRE operan como un
sistema de seguros de salud basado en contratos individuales
pactados con los asegurados, en el que los beneficios otorgados
dependen directamente del monto de la prima cancelada. Los
proveedores privados de salud son los hospitales, clínicas y
profesionales independientes que atienden tanto a los asegurados
de las ISAPRE como a los cotizantes del sistema público.

Los trabajadores activos y pasivos tienen la obligación de cotizar el

7% de su renta imponible al sistema de salud, con un tope de UF
4,921 mensual. Este pago puede ser realizado a FONASA o a una
ISAPRE. El trabajador puede cancelar un monto adicional al 7% con
el fin de obtener más beneficios.

Los indigentes y no cotizantes forman parte de FONASA. Los

cotizantes adscritos a FONASA pueden elegir entre dos
modalidades de atención: la modalidad institucional (atención
cerrada) y la de libre elección (atención abierta). En la primera, los
cotizantes reciben las prestaciones en hospitales o centros de
atención primaria. En la segunda, los cotizantes reciben sus
atenciones de prestadores privados adscritos a esta modalidad.

La modalidad institucional requiere un copago que varía de acuerdo

al nivel de ingreso de la persona, quedando exentas de este copago
las personas cuyo ingreso es inferior a un nivel mínimo establecido.
La modalidad de libre elección requiere un copago que depende del
nivel en el cual se ha inscrito el prestador de salud. Los
beneficiarios indigentes y no cotizantes del sistema público están
excluidos de esta modalidad.

Licencias Médicas

Actualizado al 24 de agosto de 2015

La Licencia Médica constituye aquella prescripción que es
entregada como parte del tratamiento de una enfermedad,
facultando al trabajador (ya sea dependiente u independiente) del
derecho a ausentarse de su trabajo, de manera parcial o total, con
el fin de la recuperación de su salud.

La Licencia Médica se certifica a través de un formulario (en papel o

electrónico) y debe ser extendido por un médico cirujano, cirujano-
dentista o matrona, mediante el cual el profesional certifica que un
trabajador se encuentra incapacitado temporalmente para trabajar,
indicando reposo parcial o total, por un periodo determinado de
tiempo.

La correcta tramitación de la Licencia Médica, y bajo el

cumplimiento de ciertos requisitos, permitirá al trabajador tener
acceso al pago del „subsidio de incapacidad laboral‟, el que tiene
por finalidad que el trabajador mantenga sus ingresos durante
aquellos días que no los va a generar por encontrarse con reposo.
Existen los siguientes tipos de Licencias

1. Enfermedad o accidente común.

2. Prórroga medicina preventiva.
3. Licencia maternal pre y posnatal.
4. Enfermedad grave del hijo menor de un año.
5. Accidente del trabajo o trayecto.
6. Enfermedad profesional.
7. Patología del embarazo.

Tramitación de la Licencia Médica:

Lugar de presentación

 Si es un trabajador activo dependiente, es decir, tiene un

contrato de trabajo, debe presentar la licencia médica a su
empleador.
 Si es un trabajador independiente, debe presentar la licencia
médica directamente en la COMPIN si se encuentra afiliado a
Fonasa, o en su ISAPRE si se encuentra afiliado a una.
Plazos de presentación

 Si es trabajador dependiente del sector privado tiene 2 días

hábiles de plazo para entregar la licencia a su empleador,
contados a partir de la fecha de inicio del reposo médico
indicado en la licencia.
 Si es trabajador dependiente del sector público tiene 3 días
hábiles para entregar la licencia a su empleador, contados a
partir de la fecha de inicio del reposo médico indicado en la
licencia.
 Si es trabajador independiente tiene 2 días hábiles para
presentar la licencia en la COMPIN, o su ISAPRE. En este
caso, el plazo de 2 días hábiles se contabiliza desde la fecha
de emisión de la licencia médica.
Para el Empleador

 Si el empleador no está afiliado a una Caja de Compensación

de Asignación Familiar –CCAF-, una vez que completa el
formulario en las partes que le corresponde, debe presentarlo
en la COMPIN, o la ISAPRE en un plazo de 3 días hábiles,
siguientes a la fecha de recepción.
 Si el empleador está afiliado a una CCAF, una vez que
completa el formulario en las partes que le corresponde, debe
 presentarlo en la respectiva CCAF, institución que procesará
el Subsidio de Incapacidad Laboral. Esto sólo para el caso de
los afiliados a FONASA.
Licencia Maternal
De conformidad con lo establecido en el artículo 195 del Código del
Trabajo, la trabajadora tiene derecho a un descanso de maternidad
de seis semanas antes del parto y doce semanas después de él.
Este derecho no puede ser renunciado por la trabajadora por
disposición expresa de la Ley, quedando prohibido durante dichos
períodos el trabajo de las mujeres embarazadas.

Para acreditar el derecho al descanso maternal, sea el prenatal o el

postnatal, la trabajadora debe presentar la correspondiente licencia
médica, debiendo el empleador tramitarla en la institución de salud
que corresponda dentro de los días hábiles establecidos, siguientes
a la fecha de recepción del documento.

No obstante, existen algunas situaciones especiales a partir de las

cuales la duración del descanso pre y postnatal puede verse
alterado.

El 17 de octubre de 2011 fue publicada en el Diario Oficial la Ley

20.545, conocida como la nueva Ley de Permiso Postnatal Parental.

La duración del reposo de postnatal son doce semanas (tres

meses) recibiendo un subsidio con tope de 73,2 UF, menos
descuentos legales. A esto se le agrega otras doce semanas de un
nuevo permiso postnatal parental, en idénticas condiciones que el
anterior, con lo que la trabajadora puede acceder a un permiso
pagado de 24 semanas (seis meses). En el periodo postnatal
parental, la trabajadora puede elegir volver a su trabajo por media
jornada, con lo que su extensión será de 18 semanas (cuatro meses
y medio), pero recibiendo la mitad del subsidio que le corresponda.
En resumen, el actual postnatal de 12 semanas se extiende por 12
semanas más, mediante el denominado permiso posnatal parental,
entregado a la madre trabajadora con derecho a un subsidio de
máximo 73,2 UF.
Los descansos a que tiene derecho una madre trabajadora:
  Prenatal: seis semanas antes del parto.
 Postnatal: doce semanas después del parto.
 Postnatal parental: doce o dieciocho semanas (dependiendo
de si la madre regresa a trabajar por media jornada) después
del postnatal recién mencionado.

 Cotización de Salud
 Actualizado al 24 de agosto de 2015
 Cotización de Salud Obligatoria
 La cotización legal para salud es aquella que deben
obligatoriamente efectuar los trabajadores y pensionados para
financiar las prestaciones de salud, la que corresponde a un
7% de la remuneración con un tope imponible de 73,2 UF.
 Existe un sistema de salud público, que lo administra
FONASA, en el cual los trabajadores afiliados a él están
obligados a pagar solo el 7%, además entrega atención a las
personas carentes de recursos.
 Además existe un sistema de Salud Privado, el que es
otorgado a través de las Isapres, en el cual los trabajadores
que optan por él, deben pagar el monto asociado al plan de
salud, el que puede ser superior al 7%.
 La cotización legal para salud debe ser declarada y pagada
dentro de los 10 primeros días del mes siguiente a aquél en
que se pagaron las remuneraciones y pensiones.
 El año 2018, será obligatorio que los trabajadores
independientes que emitan boletas de honorarios, coticen
para salud.
 Cotización de Salud Voluntaria
 En el sistema de Salud, pueden tener cotizaciones Voluntarias
los trabajadores independientes de manera mensual o
afiliados voluntarios de manera permanente o esporádica,
pudiendo optar por los beneficios del sistema de salud de
acuerdo a los meses cotizados.
Cuál es la Noticia?

La ley 20.255 estableció que los trabajadores a honorarios estarán

obligados a realizar cotizaciones previsionales para pensiones,
accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, y salud.
Se entiende por trabajadores a honorarios las personas que
perciban honorarios por actividades independientes, o bien perciban
rentas por Boletas de Honorarios, por Boletas de Prestación de
Servicios de Terceros y por Participaciones en Rentas de Sociedad
de Profesionales, siempre que éstas últimas no hayan optado por
declarar sus rentas en primera categoría.

Esta obligación comenzó a implementarse de manera gradual en el

tiempo. En particular, durante los años 2012, 2013 y 2014, los
trabajadores a honorarios debieron de cotizar para pensiones y
accidentes del trabajo, salvo quienes manifestaron expresamente,
en cada año, su voluntad de no desear realizarlo. La manifestación
de voluntad de no cotizar se debe realizar en el sitio web del SII, en
forma previa a la Declaración Anual de Impuesto a la Renta.

A partir de enero 2015, la obligación de cotizar no admitirá

excepción y todos los trabajadores a honorarios deberán cotizar
para pensiones y accidentes del trabajo. Desde el 2018, deberán
hacerlo también para salud.

El pago de cotizaciones les permitirá acceder a los mismos

beneficios que los trabajadores dependientes, es decir, seguridad
en el trabajo, pensiones de vejez e invalidez y, en caso de
fallecimiento, pago de la cuota mortuoria y de pensiones de
sobrevivencia para sus beneficiarios, y en caso de enfermedad, a
subsidios de incapacidad laboral y atención médica.

Así, cotizando regularmente al respectivo Sistema Previsional, miles

de trabajadores a honorarios y sus familias tendrán protección
económica frente a diversos riesgos y circunstancias de la vida.

1.1.-¿Quiénes deberán hacer cotizaciones?

1.2.- Gradualidad en la obligación de cotizar

1.3.- ¿Qué se debe hacer para cotizar este año?

1.4.- ¿Quiénes no estarán obligados a cotizar?

1.1.-¿Quiénes deberán hacer cotizaciones?

Deberán cotizar los trabajadores a honorarios cuya renta imponible
en el año sea igual o mayor a un ingreso mínimo mensual vigente
en diciembre del año al que correspondan las rentas (para el
periodo julio 2015 - diciembre 2016 el ingreso mínimo es de
$241.000).

La renta imponible anual corresponde al 80% de la suma de los

honorarios brutos percibidos en el año calendario, sin considerar
ningún tipo de descuento y tiene un tope igual al límite imponible
máximo mensual que afecta a las remuneraciones, multiplicado por
12 (para el año 2015 el valor es de 73,2 UF *12 = 878,4 UF
anuales).

Aquellos trabajadores a honorarios que, además, tengan un

contrato de trabajo como dependiente por una remuneración inferior
al límite imponible antes señalado, deberán cotizar también por los
ingresos que reciban por concepto de honorarios, considerando el
máximo imponible anual.

Se mantendrá la obligación de cotizar aun cuando las retenciones

no hayan sido debidamente enteradas.

1.2.- Gradualidad en la obligación de cotizar

Las cotizaciones previsionales obligatorias para pensiones,

accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y salud, se
deberán hacer de acuerdo al siguiente calendario:

Año Gradualidad de la obligación de cotizar

2012

Obligados a cotizar para pensión y accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales, respecto al 40% de su renta imponible
anual, pudiendo renunciar a ello si así lo manifiestan expresamente.

2013

Obligados a cotizar para pensión y accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales, respecto al 70% de su renta imponible
anual, pudiendo renunciar a ello si así lo manifiestan expresamente.
2014

Obligados a cotizar para pensión y accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales, respecto al 100% de su renta
imponible anual, pudiendo renunciar a ello si así lo manifiestan
expresamente.

2015 en adelante

Obligados a cotizar para pensión y accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales, respecto al 100% de su renta
imponible anual, sin posibilidad de renunciar a ello.

2018 en adelante

Estarán obligados a cotizar para pensión, accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales y salud, respecto al 100% de su renta
imponible anual, sin posibilidad de renunciar a ello.

Las cotizaciones para pensiones que se destinan a la AFP, incluyen

el 10% para el Fondo de Pensiones, más la cotización para cubrir el
seguro de invalidez y sobrevivencia, y la comisión de la AFP
respectiva.

Las cotizaciones para seguridad laboral y enfermedades

profesionales es de un 0,95 base, y un porcentaje adicional
dependiendo del riesgo implicado de la actividad desarrollada.

Por ejemplo, si la suma de los honorarios del año fuere de

$5.000.000, la renta imponible anual para el año 2015 será de
$4.000.000 (esto es, el 80% de los honorarios del año).

Considerando que el porcentaje obligatorio de las cotizaciones

previsionales para pensiones y seguridad laboral es de un 13%
(valor promedio estimado), el monto a pagar será, entonces de
$520.000 en el año (13% de $4.000.000).

En todo caso, el trabajador a honorarios puede cotizar

voluntariamente por una renta mayor, y también en forma voluntaria
para salud.
1.3.- ¿Qué se debe hacer para cotizar este año?

En primer lugar, para incorporarse al sistema de pensiones debe

afiliarse a una AFP, correspondiéndole la AFP que tenga el cobro
de comisión más bajo (donde deberá permanecer por al menos 24
meses). En el caso de encontrarse afiliado a una AFP, puede
continuar en la que se encuentra, o cambiarse si así lo desea.

La cotización para pensiones que se realiza en la AFP comprende:

ahorro para pensión, comisión por administración de fondos, y
seguro de invalidez y sobrevivencia (SIS).

En segundo lugar, debe afiliarse al Instituto de Seguridad Laboral

(ISL) o a una Mutual, así quedará cubierto por el seguro de
accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.

Por lo tanto el trabajador que recibe ingresos por concepto de

honorarios y se afilia al ISL o a una Mutual:

Deberá pagar mensualmente la cotización que el ISL o Mutual le

haya señalado sobre la renta que libremente decida, la que al
menos debe ser igual al ingreso mínimo mensual ($241.000) y no
puede ser superior al límite máximo imponible (73,2 UF).

Deberá cotizar para pensiones en su AFP, pudiendo hacerlo

mensualmente.

Podrá voluntariamente cotizar para salud.

Durante la operación renta 2016 el SII determinará, sobre su renta

imponible anual del 2015, las cotizaciones obligatorias para
pensiones adeudadas descontando las enteradas mensualmente
durante el 2015. Sobre la misma renta imponible anual el SII
reliquidará las cotizaciones obligatorias del seguro de la ley de
accidentes del trabajo por pagar, descontando las pagadas
mensualmente.

1.4.- ¿Quiénes no estarán obligados a cotizar?

No estarán obligados a cotizar los trabajadores a honorarios que

estén en alguna de las siguientes situaciones:
Que al 1 de enero del 2012 tengan 55 años de edad o más, en el
caso de los hombres, o 50 años de edad o más, en el caso de las
mujeres.

Que están acogidos a pensión de vejez, vejez anticipada, o

invalidez total, salvo pensionados por invalidez de la ley de
accidentes del trabajo.

Afiliados que coticen mensualmente en calidad de trabajadores

dependientes por una remuneración igual al límite máximo
imponible mensual (para el 2015, 73,2 UF).

Independientes cuya renta imponible anual sea inferior al Ingreso

Mínimo mensual vigente a diciembre del año al que corresponden
las rentas.

Que pertenezcan al Instituto de Previsión Social (ex INP); Dirección

de Previsión de Carabineros de Chile (Dipreca); o Caja de Previsión
de la Defensa Nacional (Capredena).

¿Qué Obtengo por Cotizar?

Los trabajadores a honorarios que paguen cotizaciones

previsionales tendrán derecho a los mismos beneficios que
actualmente tienen los trabajadores dependientes. En particular, las
cotizaciones previsionales dan derecho a:

2.1.- Pensiones

2.2.- Seguridad laboral

2.3.- Salud

2.4.- Otros beneficios previsionales

2.1.- Pensiones

Pensión de vejez

Tienen derecho de pensionarse por vejez todos los afiliados que

cumplan con la edad legal exigida, esto es, 65 años los hombres y
60 años las mujeres. La ley permite pensionarse anticipadamente,
siempre y cuando el afiliado logre financiar una pensión igual o
superior a un 70% del promedio de las rentas imponibles de los
últimos 10 años de trabajo, y a un 80% de la Pensión Máxima con
Aporte Solidario, (PMAS 2015 $291.778).

La cotización del 10% de la renta imponible le permitirá al trabajador

independiente acumular ahorro previsional con el cual financiar su
pensión de vejez. A mayor ahorro, mayor pensión. Mientras antes
comience a cotizar, mayor será su ahorro y su pensión.

Pensión de invalidez y sobrevivencia

Tienen derecho a pensión de invalidez los afiliados no pensionados

que tengan menos de 65 años y sean declarados inválidos por las
Comisiones Médicas, y sufran la pérdida de, al menos, el 50% de su
capacidad de trabajo de acuerdo a las “Normas para la Evaluación y
Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al
Nuevo Sistema de Pensiones".

Son beneficiarios de pensión de sobrevivencia los componentes del

grupo familiar del trabajador o pensionado fallecido, entendiéndose
por grupo familiar, él o la cónyuge sobreviviente, los hijos inválidos
o menores de 18 años de edad o de 24 en caso que estudien, la
madre o el padre de los hijos de filiación no matrimonial y, a falta de
los anteriores, los padres del trabajador. Todos ellos deberán
cumplir con los requisitos establecidos en la ley para tener derecho
al beneficio.

Estos beneficios son cubiertos por un seguro contratado por las

Administradoras de Fondos de Pensiones. El trabajador cotiza para
este seguro siempre y cuando no se haya pensionado y sea menor
de 65 años de edad. La cotización para el seguro de invalidez y
sobrevivencia (SIS) es, actualmente de 1,15% de la renta imponible.
Este seguro opera si el trabajador se encuentra cotizando para
pensiones, y siempre que la causal de la invalidez o del
fallecimiento no tenga origen laboral.

El trabajador a honorarios estará cubierto por el SIS desde mayo de

cada año, y por:

12 meses si la base imponible anual fue igual o superior a 7

ingresos mínimos (actualmente $1.687.000)
Por la cantidad de meses que resulte de multiplicar por 12 la razón
entre el número de cotizaciones equivalentes en ingresos mínimos
mensuales y 7.

Por ejemplo (considerando Ingreso Mínimo = $241.000):

Base imponible anual Número de meses de cobertura.

Base imponible anual/Ingreso mínimo Meses de Cobertura

$ 270.000 1,12*12/7=2 Mayo y junio

$ 400.000 1,65*12/7=3 Desde mayo a julio

$ 600.000 2,48*12/7=4 Desde mayo a agosto

$ 800.000 3,31*12/7=6 Desde mayo a octubre

$ 1.000.000 4,14*12/7=7 Desde mayo a noviembre

$ 1.200.000 4,97*12/7=9 Desde mayo a enero

$ 1.600.000 6,63*12/7=11 Desde mayo a marzo

Por ejemplo, un trabajador cuyos ingresos brutos por honorarios

durante el año 2015 fueren de $3.000.000, y por lo tanto su renta
imponible anual de $2.400.00 (80% de $3.000.000), la cobertura
del SIS es para los 12 meses siguientes a abril del 2016.

En todo caso, para acceder a la cobertura del Seguro de Invalidez y

Sobrevivencia durante el año 2015, será necesario cotizar
mensualmente para pensiones (a través de pagos provisionales de
cotizaciones), caso en que el trabajador a honorarios estará
cubierto durante el mes siguiente a cada pago.

En caso de fallecimiento del afiliado (trabajador o pensionado), sus

beneficiarios podrán acceder a una Cuota Mortuoria de 15 UF y a
una pensión de sobrevivencia para su cónyuge, como también para
la madre o padre de sus hijos de filiación no matrimonial, siempre
que ella o él sea soltera o viuda que viva a sus expensas, y
pensiones de orfandad para sus hijos menores de 18 años de edad
o de 24 años si son estudiantes, o inválidos de cualquier edad.
En caso que el trabajador sufra una invalidez total o parcial -que
califiquen las Comisiones Médicas del sistema de pensiones- podrá
acceder a pensiones de invalidez las que, además, a su
fallecimiento generan pensiones de viudez y orfandad y el pago de
la Cuota Mortuoria.

De esta forma, el seguro permite generar ingresos para el

trabajador o su familia, cuando por invalidez o fallecimiento este no
pueda proveerlos.

Para mayor información visite: www.spensiones.cl

2.2.- Seguridad laboral

Los trabajadores a honorarios deben efectuar mensualmente las

cotizaciones para el Seguro de Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales que norma la ley N° 16.744, la que
establece prestaciones económicas y médicas.

Prestaciones Médicas:son gratuitas para el trabajador y se otorgan

mientras existan secuelas. Dichas prestaciones médicas son las
siguientes:

Atención, médica, quirúrgica y dental.

Hospitalización si fuere necesario a juicio del facultativo.

Medicamentos y productos farmacéuticos.

Prótesis y aparatos ortopédicos y su reparación.

Rehabilitación física y reeducación profesional.

Gastos de traslado, si correspondiere.

Prestaciones Económicas:

Incluyen subsidio por incapacidad laboral; indemnización; pensiones

de invalidez parcial, total o gran invalidez; y pensiones de
supervivencia.

Para acceder al seguro, los trabajadores a honorarios deben

registrarse en el Instituto de Salud Laboral (ISL) o en una
Mutualidad de Empleadores. Estas entidades mantendrán a su
disposición formularios de registro o adhesión.

Se debe efectuar una cotización de 0,95% de la renta imponible (la

misma por la que cotiza para pensión), más una cotización adicional
diferenciada de acuerdo a la actividad que realice el trabajador
independiente.

Para acceder a las prestaciones del Seguro de Accidentes del

Trabajo y Enfermedades Profesionales, no es necesario un período
mínimo de cotizaciones, pero sí se exige encontrarse al día en el
pago de las cotizaciones. Esto significa, no registrar un atraso
superior a dos meses en las cotizaciones mensuales que haya
debido efectuar desde que se incorporó al seguro de que se trata.

Las personas que por estar ya pensionadas, o por su edad, no

estén obligadas a cotizar para pensión, pero voluntariamente lo
hagan, podrán también cotizar para el seguro de la Ley N° 16.744.

El seguro de la Ley N° 16.744 establece prestaciones médicas y

económicas.

Para mayor información visite: www.suseso.cl

2.3.- Salud

La cotización del 7% para salud permite al trabajador independiente

acceder al sistema de salud bajo la modalidad de libre elección, ya
sea en FONASA, o en una Isapre.

Con ello el trabajador puede utilizar el sistema de salud, adquiriendo

el derecho a bonificaciones en las prestaciones médicas y a los
subsidios de incapacidad laboral que generan las licencias médicas
en caso de enfermedad o embarazo.

Para tener derecho a las prestaciones médicas y a la atención en la

modalidad de “Libre Elección” se requiere:

Haber pagado a lo menos 6 cotizaciones continuas o discontinuas

en los últimos 12 meses anteriores a la fecha en que se solicite los
beneficios.
Los trabajadores tendrán derecho a un subsidio por incapacidad
laboral cuando estén temporalmente incapacitados para trabajar,
siempre que cumplan con los siguientes requisitos:

contar con licencia médica autorizada,

tener 12 meses de afiliación anterior al mes en que se inicia la

licencia,

haber enterado al menos 6 meses de cotizaciones continuas o

discontinuas dentro del período de 12 meses anteriores a la
licencia,

estar al día en el pago de sus cotizaciones. Se entiende que está al

día si pagó las cotizaciones correspondientes al mes anterior.

Para el cálculo del subsidio se considerará las rentas y/o subsidios

por los que se hubiere cotizado en los seis meses inmediatamente
anteriores al mes en que se inicia la incapacidad laboral.

Las trabajadoras a honorarios que coticen para pensiones y salud

tendrán derecho al pago del subsidio pre y post natal, incluido el
permiso parental, siempre que cumplan los siguientes requisitos:

tener 12 meses de afiliación anterior al mes en que se inicia la

licencia,

haber enterado al menos 6 meses de cotizaciones continuas o

discontinuas dentro del período de 12 meses anteriores a la
licencia,

estar al día en el pago de sus cotizaciones. Se entiende que está al

día si pagó las cotizaciones correspondientes al mes anterior.

Para el cálculo del subsidio por las licencias médicas de descanso

pre y postnatal, primero se efectúa el mismo cálculo que el indicado
para las demás licencias médicas, y luego se realiza un segundo
cálculo, para establecer el límite del subsidio diario, con el promedio
de los ingresos y subsidios de los 3 meses anteriores al octavo mes
anterior al inicio del prenatal, debidamente actualizado de acuerdo a
la variación del IPC e incrementado en un 10%. Se paga el subsidio
diario que resulte menor.
El mismo subsidio que se haya determinado para las licencias
médicas de descanso pre y postnatal, se pagará por el período del
permiso parental.

Aunque la obligación de cotizar para salud se inicia el año 2018, se

debe tener presente que para tener derecho a los subsidios por
incapacidad laboral de origen común y maternal, se debe haber
cotizado para pensión y salud.

Para mayor información visite: www.minsal.cl

2.4.- Otros beneficios previsionales

2.4.1.- Derecho a Asignación Familiar

El trabajador a honorarios que cotice y acredite sus cargas

familiares en el Instituto de Previsión Social, IPS, tendrá derecho al
pago de Asignación Familiar. El monto de este beneficio dependerá
de la renta anual que haya percibido en el año calendario anterior, y
será pagada en el proceso de operación renta de cada año.

Para acreditar las cargas familiares se deben presentar los

antecedentes y declaraciones que solicite el IPS, tales como
certificados de matrimonio o nacimiento, certificados de estudio,
declaración de vivir a expensas, etc.

El trabajador o trabajadora a honorarios podrá solicitar el

reconocimiento de cargas familiares ante el Instituto de Previsión
Social, por los siguientes causantes:

La cónyuge; y el cónyuge declarado inválido;

Los hijos, incluidos los adoptivos, hasta los 18 años de edad y los
mayores de dicha edad y hasta 24 años de edad, que sean solteros,
estudiantes regulares;

Los nietos o bisnietos, huérfanos de padre y madre o abandonados

por éstos, bajo los mismos requisitos que los hijos;

La madre viuda;

Los ascendientes mayores de 65 años o inválidos de cualquier

edad;
Los menores en los mismos términos que los hijos que hubiesen
sido confiados judicialmente al cuidado de personal del trabajador o
trabajadora independiente, como medida de protección.

Si un causante de asignación familiar es inválido, el monto de la

asignación familiar que le corresponda se le pagará en valor doble
(“duplo”). La declaración de invalidez la debe efectuar la COMPIN
correspondiente al domicilio del inválido. De la Resolución que dicte
la COMPIN se puede apelar ante la Superintendencia de Seguridad
Social, SUSESO.

Los principales requisitos que deben cumplir los causantes para ser
reconocidos como cargas familiares son:

Vivir a expensas del beneficiario.

No tener ingresos mensuales iguales o superiores al 50% del

ingreso mínimo mensual o de tener ingresos superiores al indicado,
que no sea por más de tres meses durante el año calendario. Para
estos efectos no se consideran las pensiones de sobrevivencia
(orfandad) que perciba el hijo, nieto o menor entregado al cuidado.

Para mayor información visite: www.asignacionfamiliar.cl

2.4.2.- Derecho a afiliarse a una Caja de Compensación

Los trabajadores a honorarios que coticen para pensión y salud

podrán, además, afiliarse individualmente a una Caja de
Compensación de Asignación Familiar - C.C.A.F., con el objeto de
acceder al régimen de prestaciones adicionales, crédito social y
prestaciones complementarias de estas entidades, siempre que la
Caja los contemple en sus Estatutos como beneficiarios de los
referidos regímenes.

Para acceder a las prestaciones de los regímenes de prestaciones

adicionales, de crédito social y de prestaciones complementarias,
deberán encontrarse al día en el pago de sus aportes mensuales a
la respectiva Caja de Compensación y estar haciendo sus pagos
provisionales para pensiones. A contar del 1° de enero del año 2018
se exigirá también cotizar para salud.

Para mayor información visite: www.suseso.cl

2.4.3.- Ahorro Previsional Voluntario (APV)

El ahorro previsional voluntario (APV) tiene como principal objetivo,

incrementar el saldo acumulado en la cuenta de capitalización
individual de un trabajador, a través de recursos adicionales al
ahorro obligatorio.

El APV permite generar un ahorro complementario, que busca

aumentar el monto de la pensión a recibir o, alternativamente,
anticipar la fecha de jubilación. Del mismo modo, estas cotizaciones
pueden compensar períodos no cotizados, generados por
desempleo u otras causas, o simplemente en algunos casos servir
como ahorro para los fines que el afiliado determine.

Alternativas Tributarias

Cuando el trabajador realiza un APV, debe elegir entre dos

alternativas tributarias y el régimen que afectará a sus aportes, en
consideración al pago o exención de impuestos, al momento de
realizar el aporte o en el momento del retiro de los recursos del
ahorro voluntario.

La primera opción, no rebaja el monto del APV de la base imponible

del impuesto único de segunda categoría y cuando los fondos son
retirados pagan impuesto sólo por la rentabilidad obtenida. La AFP
o Institución Autorizada informará la rentabilidad de los retiros al
trabajador y al SII, para su declaración de impuestos. El retiro de los
aportes por el trabajador, no serán gravados. Los trabajadores que
opten por esta opción, recibirán una Bonificación del Estado por el
ahorro que destinen a incrementar o adelantar su pensión. Esta
Bonificación será de cargo fiscal equivalente al 15% de todo o parte
del ahorro del trabajador, con un máximo de 6 UTM.

Si el trabajador efectúa retiros antes de pensionarse, la AFP

reintegrará de la Bonificación el 15% de los fondos retirados a la
Tesorería General de la República. La Bonificación y su rentabilidad
no estarán afectas al Impuesto a la Renta en tanto no sean
retiradas.

La segunda opción, permite recibir un beneficio tributario, rebajando

el monto de APV de la base imponible del impuesto único de
segunda categoría. Cuando los fondos son retirados desde la AFP o
Institución Autorizada, retienen en calidad de impuesto único el 15%
de su monto. Al momento del retiro de los aportes el trabajador
deberá cancelar una sobretasa al impuesto global complementario
que está obligado a pagar o ser retirados como excedentes de libre
disposición, si corresponde.

IMPORTANTE: Una vez elegido un régimen tributario, el afiliado

siempre podrá optar por el otro régimen, para los sucesivos aportes
que efectúe por concepto de ahorro previsional voluntario o ahorro
previsional voluntario colectivo. En todo caso, el monto total de los
aportes que se realicen acogiéndose a uno u otro régimen tributario,
no podrá exceder de UF 600 por cada año calendario.

Para mayor información visite: www.spensiones.cl

¿Cuánto Debo Cotizar?

3.1.- ¿Cuál es el monto anual de las cotizaciones obligatorias?

3.2.- ¿Cuál es el monto de la Renta Imponible anual para el
cálculo de las cotizaciones previsionales?
3.3.- ¿Qué pasa si el trabajador que percibe honorarios cotiza
también como dependiente?
3.4.- ¿Cuál será la base sobre la cual se determinarán las
cotizaciones para los trabajadores a honorarios para el año
2015?

3.1.- ¿Cuál es el monto anual de las cotizaciones obligatorias?

El monto anual de las cotizaciones obligatorias se determina

como la suma de los siguientes porcentajes, que se aplican sobre
la renta imponible anual:

Pensiones (Obligatorio desde el 2015):

 10% para el Fondo de Pensiones administrado por la AFP.

o Si el trabajador independiente no se ha incorporado

nunca a una AFP, debe entonces afiliarse a la AFP que
se haya ganado la licitación de nuevos afiliados
(actualmente, AFP Plan Vital).
  Entre 0,47% a 1,54% para comisión de la AFP (porcentajes
vigentes a la fecha). El monto de esta comisión dependerá de
la AFP a la que esté afiliado o se afilie en el futuro.

 1,15% para el Seguro de invalidez y Sobrevivencia (SIS) (tasa

vigente hasta el 30/06/2016).

Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (Obligatorio

desde el 2015):

 0,95% para el seguro de accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales de la ley N° 16.744, más una
tasa adicional según cual sea la actividad desarrollada. Esta
tasa adicional depende de los riesgos asociados a la actividad
y será informada al momento de registrarse en el ISL o en una
Mutual.

Salud: 7% para salud (ISAPRE o FONASA) (Obligatorio desde el

2018).

En total, las cotizaciones hasta el año 2017, serán de

aproximadamente 13% de la Renta Imponible anual, más la tasa
adicional para el seguro de ley N° 16.744 de accidentes del
trabajo y enfermedades profesionales, en caso que corresponda.
En régimen, es decir a partir del año 2018, serán de
aproximadamente el 20% de la Renta Imponible anual.

3.2.- ¿Cuál es el monto de la Renta Imponible anual para el cálculo

de las cotizaciones previsionales?

La Renta Imponible anual la determinará el SII, en base al 80%

de la suma de los honorarios brutos percibidos en un año
calendario, sin considerar ningún descuento.

La Renta Imponible anual no podrá ser inferior a un ingreso

mínimo mensual, ni superior a 878,4 UF anuales (73,2 UF
mensuales).
(El límite imponible mensual se reajusta anualmente por la
variación del índice de remuneraciones reales del año anterior,
quedando vigente el nuevo valor por todo un año calendario).

Si la Renta Imponible anual es menor al ingreso mínimo mensual

($241.000 actualmente), el trabajador a honorarios estará exento
de cotizar.
(El Ingreso Mínimo que deberá usarse es el vigente a diciembre
del año al que corresponden las rentas).

Ejemplos: Estimaciones en base a los parámetros vigentes en el

año 2015

Renta Imponible Anual Base para el año 2015

Suma de para cotizaciones en adelante
Honorarios previsionales (100%)
brutos del (80% de la Suma de Sobre la cual se
año Honorarios brutos del pagarán las
calendario año calendario con un cotizaciones. (Sin
tope de 878,4 UF) poder renunciar)
$192.800(Menor a un
$241.000 Ingreso Mínimo Mensual) Exento
Exento
$500.000 $400.000 $400.000
$1.000.000 $800.000 $800.000
$5.000.000 $4.000.000 $4.000.000
$10.000.000 $8.000.000 $8.000.000
$21.632.357 (878,4 UF
$50.000.000 $21.632.357
si UF es igual a $24.627*)

*Valor UF calculado al 1ero de enero de 2015.

3.3.- ¿Qué pasa si el trabajador que percibe honorarios cotiza
también como dependiente?

Si el trabajador a honorarios, además recibe una remuneración

mensual inferior al límite máximo imponible (actualmente de 73,2
UF), es decir, cotizó durante el año por menos de 867,6 UF,
estará obligado a cotizar por sus honorarios; en todo caso la
suma de las remuneraciones y honorarios imponibles no deben
superar el límite de las 878,4 UF.

3.4- ¿Cuál será la base sobre la cual se determinarán las

cotizaciones para los trabajadores a honorarios para el año 2015?

La base sobre la cual se determinarán las cotizaciones para los

trabajadores a honorarios el año 2015, será del 100% del 80% de
los honorarios brutos percibidos en un año calendario, sin
considerar ningún descuento de los honorarios, con un tope de
878,4 UF.

Cómo Cotizo?

4.1.- ¿Cómo se determinará el monto a cotizar?

4.2.- ¿Qué son los pagos provisionales de las cotizaciones
(PPC)?
4.3.- ¿Cuáles son las otras ventajas de hacer pagos provisionales
de las cotizaciones?
4.4.- ¿Cómo se pagan las cotizaciones para la Ley 16.744
accidentes de trabajo y enfermedades laborales?

4.1 ¿Cómo se determinará el monto a cotizar?

Durante el proceso de declaración anual del impuesto a la renta,

el Servicio de Impuestos Internos (SII) determinará el monto total
de las cotizaciones previsionales a pagar para pensiones sobre la
base de la renta imponible correspondiente al año calendario
anterior a dicho proceso.

Al monto total de las cotizaciones para pensiones a pagar, el SII

restará los pagos provisionales de cotizaciones mensuales (PPC)
que pudiera haber efectuado el trabajador respectivo en su AFP.
Así, en el proceso de Operación Renta de cada año, el Servicio
de Impuestos Internos (SII) determinará el monto efectivo que el
trabajador a honorarios debe cotizar para pensiones, descontará
los PPC, y el saldo se pagará con la retención del 10% de las
boletas de honorarios y/o pagos provisionales (PPM) y las
asignaciones familiares (si corresponde). En caso que la suma de
las asignaciones familiares y de la retención del 10% y/o PPM no
alcance a cubrir el total de las cotizaciones para pensiones
adeudadas, el trabajador deberá pagar la diferencia directamente
a la respectiva AFP.

Por su parte, a partir del año 2012 las cotizaciones que cubren
los riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales, y desde el año 2018 las de Salud, deberán
pagarse mensualmente en el organismo administrador del seguro
de accidentes y enfermedades laborales y en FONASA o en una
ISAPRE respectivamente. El SII practicará anualmente una
reliquidación para determinar las eventuales diferencias que
puedan existir entre las rentas por las cuales se cotizó y la renta
imponible anual determinada por ley.

4.2 ¿Qué son los pagos provisionales de las cotizaciones (PPC)?

Los “pagos provisionales de cotizaciones” corresponden a los

pagos mensuales para pensiones que el trabajador independiente
realice durante un año determinado, con el objeto de acceder a
los beneficios previsionales (Seguro de Invalidez y Sobrevivencia,
SIS y, accidentes del trabajo y salud si se cotiza para ello) y
reducir el monto de las cotizaciones a pagar que el SII determine
en el año siguiente. Los pagos provisionales son mensuales,
voluntarios y se determinan sobre la renta que el trabajador
libremente defina para cada mes. Además, este PPC permite
cubrir el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia del mes siguiente,
cuando producto de la Operación Renta anterior no se ha
generado cobertura.

Así, los pagos provisionales sirven para aportar durante el año al

cumplimiento de la obligación legal de cotizar, además de
contribuir a la cobertura mensual del seguro de invalidez y
sobrevivencia.

Estos pagos se podrán realizar en las entidades recaudadoras de

las AFP, incluyendo Internet.

Ejemplo (A partir de las rentas del año 2015):

Cotizaciones obligatorias
Pagos
Suma en base a la Renta
Provisionales
de Renta Imponible Anual
de las
Honora Impon (considera 13% de
Ca Cotizaciones
rios del ible cotización para pensión)
so
año Cotiza restan Entera Cotizaci
Base Determi
calend ción te das ones
Imponi nadas
ario entera por adeuda
ble por SII
da PPC das
$1.000. $800.0 $104.00
1 $0 $0 $104.000 $0
000 00 0
$1.000. $500.0 $65.00 $800.0 $65.00
2 $104.000 $39.000
000 00 0 00 0
$10.00 $8.000 $1.040.0 $1.040.0
3 $0 $0 $0
0.000 .000 00 00
 $10.00 $7.000. $910.0 $8.000 $1.040.0 $910.0 $130.00
4
0.000 000 00 .000 00 00 0
$10.00 $12.00 $1.560 $8.000 $1.040.0 $1.560
5 $0
0.000 0.000 .000 .000 00 .000

Los pagos provisionales se podrán pagar por Internet, a través

del Sitio Web de las empresas que presten este servicio,
utilizando las modalidades Full electrónico o Pago mixto; o en los
Bancos, Instituciones Financieras o Cajas de Compensación con
que las AFP tengan convenios para el servicio de recaudación.

4.3 ¿Cuáles son las otras ventajas de hacer pagos provisionales de

las cotizaciones?

Los pagos provisionales de las cotizaciones, junto con contribuir a

reducir el pago de cotizaciones para pensiones en el año
siguiente, permiten estar cubierto por el seguro de invalidez y
sobrevivencia en el mes siguiente al del pago.

4.4 ¿Cómo se pagan las cotizaciones para la Ley 16.744 accidentes

de trabajo y enfermedades laborales?

Las cotizaciones de la ley de accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales deben pagarse mensualmente sobre
la renta que el trabajador a honorarios libremente declare.

El SII practicará anualmente una reliquidación para determinar las

diferencias entre las rentas por las cuales cotizó y la renta
imponible anual establecida en la ley.

Para tener acceso al seguro de accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales, el trabajador independiente debe:

 Registrarse en el Instituto de Seguridad Laboral o en una

mutual de seguridad, y
 Cotizar mensualmente para este régimen.

Nota: si sólo cotizan una vez al año (mediante operación renta),

la cobertura será un mes hacia adelante.
1.- Importancia del Pago Mensual
2.- Distribución del Monto Cotizado
3.- Pago Mensual de Cotizaciones
4.- Coberturas Obtenidas a Través de la Cotización Mensual
5.- Continuidad de la Cotización y de la Cobertura Mensuales

1- Importancia del Pago Mensual

Mediante el pago de cotizaciones mensuales, accederán los

trabajadores independientes que emiten boletas de honorarios, a
las coberturas previsionales del Sistema de Pensiones, Salud y
Seguridad Laboral.

De esta forma, el trabajador cotizará mes a mes, declarando

libremente la renta sobre la cual realizará el pago de sus
cotizaciones. (Esta renta no podrá ser inferior a un ingreso
mínimo mensual, actualmente $241.000)
Bajo esta modalidad, el trabajador podrá obtener mensualmente,
las siguientes coberturas:

1. Sistema de Pensiones: Permitiendo junto al ahorro en su

Cuenta de Capitalización Individual, obtener la cobertura del
Seguro de Invalidez y Sobrevivencia SIS.
2. Salud: Prestaciones modalidad libre elección.
3. Seguridad Laboral: A través del Seguro de Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Importante

Para acceder al Seguro de Accidentes del Trabajo y

Enfermedades Profesionalesdebe cotizar mensualmente.

2- Distribución del Monto Cotizado

 10% Ahorro Previsional.

 X% comisión AFP.
 1,15% Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS).
 0,95% (Base) Seguro de Accidentes del trabajo y
Enfermedades Profesionales, más Tasa de Siniestralidad por
Actividad Económica.
 7% Cotización Salud FONASA/ISAPRE.
3- Pago Mensual de Cotizaciones

Inicio: Total de Ingresos percibidos en el mes a través de Boletas

de Honorarios.
Paso 1: El trabajador determinará voluntariamente el monto
imponible mensual (No inferior a un ingreso mínimo).
Paso 2: Cotización
Pensión y SIS
Salud
Seguridad Laboral

4- Coberturas Obtenidas a Través de la Cotización Mensual

Cobertura del Sistema de Pensiones, Ahorro Mensual en la Cuenta
de Capitalización Individual y Cobertura Mensual del Seguro de
Invalidez y Sobrevivencia.
Actualmente, para el caso de Fonasa, bastará con tener un mes
cotizado para acceder a las coberturas de compra de bonos y
atención médica.
Cobertura Mensual de Seguridad Laboral, a través del Seguro
contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales

5- Continuidad de la Cotización y de la Cobertura Mensuales

El Trabajador Independiente podrá entonces obtener, mediante el

pago MENSUAL de sus cotizaciones, las coberturas del Sistema
de Pensiones, Salud y Seguridad Laboral, mes a mes.
Debido a que un alto porcentaje de Trabajadores a Honorarios NO
realiza el pago de sus cotizaciones previsionales de manera
mensual, la Ley 20.255, establece la obligación del pago de
cotizaciones de estos trabajadores de manera anual.

Descarga los documentos que respaldan y explican la nueva

medida.

Decreto Supremo N°23 del 29 de agosto de 2011, que Modifica

Decreto N° 57, de 1990 del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social, Reglamento para la aplicación del decreto ley N° 3.500 de
1980.
Decreto Supremo N°26 del 24 de octubre de 2011, que
Reglamenta la incorporación de los Trabajadores Independientes
como beneficiarios del Sistema Único de Prestaciones Familiares
del Decreto con Fuerza de Ley Nº 150, de 1981.
Decreto Supremo N°27 del 24 de octubre de 2011, que
Reglamenta la afiliación individual de los Trabajadores
Independientes a las Cajas de Compensación de Asignación
Familiar reguladas por la Ley Nº 18.833

Rebaja del 7% al 5% de Salud

Actualizado al 22 de mayo de 2013

Desde el 1 de diciembre de 2012, los pensionados que cumplen con
las condiciones establecidas en la ley N°20.531, pueden acceder a
la rebaja del 7% al 5% de su cotización de salud.

La reducción del 7% al 5% de la cotización de salud está dirigida a

los pensionados de las AFP, Instituto de Previsión Social (IPS),
incluyendo la Pensión de Vejez, Invalidez y Sobrevivencia,
pensionados por accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales, y exonerados políticos acogidos a la Ley N°19.234.

Consulte con su RUT si es beneficiario de la rebaja del 7% al 5% de

cotización para salud.
¿Quiénes son los beneficiados?
Todos los pensionados que:

 Tengan 65 o más años de edad.

 Han vivido al menos 20 años en Chile y que, además, hayan
estado 4 de los últimos 5 años viviendo en el país antes de
tener derecho al beneficio.
 Integran un grupo familiar perteneciente a los cuatro quintiles
más vulnerables de la población. El IPS determinará si la
persona pertenece a ese grupo, a partir de la información
contenida en la Ficha de Protección Social (FPS) y otros
antecedentes de ingresos de las personas.
¿Cómo se accede a la reducción del 7% al 5% de la cotización
de salud?
Las personas que cuentan con Ficha de Protección Social y se
pudo comprobar su residencia en Chile: acceden al beneficio
automáticamente. Los que no estén en esa condición deben
solicitar la FPS en su municipalidad, y acreditar el requisito de
residencia en Chile, firmando una declaración jurada simple de
residencia en oficinas de ChileAtiende.

¿Quiénes no acceden a la rebaja del 7% al 5%?

Los pensionados de la Dirección de Previsión de Carabineros de
Chile (DIPRECA), la Caja de Previsión de la Defensa Nacional
(CAPREDENA) y aquéllos que no cumplan los requisitos
establecidos por la ley.

¿Cambian los beneficios en salud con esta reducción del 7%?

No. Los beneficios de salud serán los mismos vigentes al 1 de
diciembre de 2012.

Eliminación del 7% de Salud

Actualizado al 22 de mayo de 2013

Este beneficio se encuentra vigente desde fines de 2011 e implica
la eliminación del pago del 7% de cotización de salud a quienes
reciben los beneficios del Pilar Solidario, es decir, quienes son
beneficiarios de una Pensión Básica Solidaria de Vejez e Invalidez
(PBS) o del Aporte Previsional Solidarios de Vejez e Invalidez
(APS). Así, es el Estado el que se hace cargo de financiar esta
cotización manteniendo los mismos beneficios del plan de salud.

¿Quiénes tienen derecho a la exención del 7% de salud?

Tienen derecho todas las personas que reciben algún beneficio del
Sistema de Pensiones Solidarias, o sea Pensión Básica Solidaria o
Aporte Previsional Solidario, ya sea de Vejez o Invalidez.

¿Qué trámite debo realizar para obtener la exención de la

cotización del 7% de salud?
Ninguno. La exención del 7% se realiza automáticamente a todos
los beneficiarios del Sistema de Pensiones Solidarias.

¿Se ven afectados los planes de salud con la exención del 7%?
No. En el caso de los beneficiarios de esta exención, que hayan
optado por aportar su cotización de salud a una Institución de Salud
Previsional (ISAPRE), podrán continuar con sus planes de salud
actuales, manteniendo su calidad de pensionados cotizantes para
todos los efectos legales, sin que se modifiquen los contratos de
salud vigentes con las respectivas instituciones de salud.

En este caso se mantienen los beneficios médicos asociados a las

consultas de los especialistas, cirugías y controles de salud para los
afiliados al Fondo Nacional de Salud (FONASA) o una Institución de
Salud Previsional (ISAPRE). La eliminación o el descuento de la
cotización de salud se efectúan automáticamente a través de la
pensión.

BONO INVIERNO
Durante el mes de mayo se efectuará el pago del Bono Invierno que
beneficiará a más de 630 mil personas a nivel nacional. De ese
total, 492.765 son pensionados del Instituto de Previsión Social
(IPS, ex INP) que cumplen con los requisitos establecidos en la ley.
Para este 2013 el monto del beneficio es de $49.500 por
pensionado, totalizando una inversión estatal de 31 mil 680 millones
de pesos.
Para más información sobre el Bono Invierno haga CLIC AQUÍ

BONO MARZO
Beneficio extraordinario que se entrega una sola vez para apoyar a
personas y familias chilenas de bajos ingresos y que cumplen con
los requisitos. Se estima que el Bono Marzo llegará a 1,7 millones
de familias vulnerables, que recibirán un monto base de $40.000 y
$7.500 adicional por hijo menor de 18 años. Pero además se
extiende a 300 mil familias de la clase media vulnerable, que podrán
recibir el monto base.

Más información en www.bonomarzo.cl

BONO LEÑA
El Bono Leña es una iniciativa que impulsada por el Gobierno, que
comenzó a implementarse en el año 2012 y que tiene una duración
de tres años. Su objetivo es aliviar el presupuesto de miles de
familias ayseninas con la entrega de $100.000 destinados a
enfrentar los gastos de calefacción durante el invierno.

Sistema de Salud

Actualizado al 04 de junio de 2013

El sistema de Salud está compuesto por el Sistema de Salud
Público y el Sistema de Salud Privado.

En el Sistema Público existe un Seguro Social de Salud

administrado por FONASA. El seguro opera sobre la base de un
esquema de reparto (se financia con el pago único del 7% de la
renta imponible de sus asegurados y con recursos provenientes de
impuestos generales de la nación). Los beneficios que este
esquema entrega son los mismos para todos los afiliados,
independientemente del monto de la prima cancelada y del tamaño
del grupo familiar cubierto.

El sistema de salud privado está conformado por las ISAPRE y por

productores de salud particulares. Las ISAPRE operan como un
sistema de seguros de salud basado en contratos individuales
pactados con los asegurados, en el que los beneficios otorgados
dependen directamente del monto de la prima cancelada. Los
proveedores privados de salud son los hospitales, clínicas y
profesionales independientes que atienden tanto a los asegurados
de las ISAPRE como a los cotizantes del sistema público.

Los trabajadores activos y pasivos tienen la obligación de cotizar el

7% de su renta imponible al sistema de salud, con un tope de UF
4,921 mensual. Este pago puede ser realizado a FONASA o a una
ISAPRE. El trabajador puede cancelar un monto adicional al 7% con
el fin de obtener más beneficios.

Los indigentes y no cotizantes forman parte de FONASA. Los

cotizantes adscritos a FONASA pueden elegir entre dos
modalidades de atención: la modalidad institucional (atención
cerrada) y la de libre elección (atención abierta). En la primera, los
cotizantes reciben las prestaciones en hospitales o centros de
atención primaria. En la segunda, los cotizantes reciben sus
atenciones de prestadores privados adscritos a esta modalidad.

La modalidad institucional requiere un copago que varía de acuerdo

al nivel de ingreso de la persona, quedando exentas de este copago
las personas cuyo ingreso es inferior a un nivel mínimo establecido.
La modalidad de libre elección requiere un copago que depende del
nivel en el cual se ha inscrito el prestador de salud. Los
beneficiarios indigentes y no cotizantes del sistema público están
excluidos de esta modalidad.
En Estados Unidos

En Estados Unidos ningún trabajador por cuenta propia o por

cuenta ajena tiene seguro público médico antes de los 65 años, y
debe elegir entre distintas formas de seguro de salud que
proporcionan compañías privadas.
Las personas mayores de 65 años, o las que padecen alguna
discapacidad y las personas con enfermedad renal en su etapa
final, y que han cotizado en su vida laboral, tienen el seguro público
federal denominado “Medicare”, y no es exportable a España. Para
más información www.medicare.gov.
El único seguro gratuito es el seguro público “Medicaid”, para
personas de bajos ingresos. Más información sobre todos los
programas y cobertura de los servicios de asistencia sanitaria
 relacionados con Medicare y Medicaid, en la página
web http://www.cms.gov.
Hasta la reforma sanitaria de 2009 el empleador no estaba obligado
a proporcionar una póliza de seguro médico al trabajador a través
de un seguro privado. A partir del 2014, el empleador (empresas de
más de 50 empleados) estará obligado so pena de multa.
En España
A. Personas que tienen derecho a la asistencia sanitaria en
España, con carácter general
 Los trabajadores, por cuenta ajena o por cuenta propia, en situación
de alta en la Seguridad Social española.
 Quienes perciben una pensión de la Seguridad Social española.
 Quienes perciben cualquier otra prestación periódica de la
Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u
otras de similar naturaleza.
 Quienes han agotado la prestación o el subsidio por desempleo u
otras prestaciones de similar naturaleza y están en situación de
desempleo.
 Quienes no tengan ingresos superiores a cien mil euros anuales ni
tengan cobertura sanitaria por ninguna otra vía que sean de
nacionalidad española y residentes en territorio español, nacionales
de países UE, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y
estén inscritos en el Registro Central de Extranjeros, o quienes
sean nacionales de otros países o apátridas con autorización a
residir en territorio español.
 Los familiares (cónyuge, ascendientes y descendientes) de quienes
se encuentren en cualquiera de las situaciones anteriores, al
margen de su nacionalidad, siempre que residan en España y
cumplan los siguientes requisitos:
o Convivir con el titular (salvo separados y divorciados que perciban
del titular pensión compensatoria) y estar a su cargo.
o No realizar trabajo remunerado alguno, ni percibir renta patrimonial
ni pensión alguna superiores al doble del IPREM
o No tener derecho a esta prestación por título distinto.
(para más información consulte la página web de la Seguridad
Social)
B. Asistencia sanitaria para españoles residentes en Estados
Unidos en sus desplazamientos temporales a España.
1. Asistencia sanitaria en desplazamientos temporales a
España para españoles de origen, trabajadores por cuenta
ajena.
 Los emigrantes españoles de origen, trabajadores por cuenta
ajena pueden obtener la cobertura sanitaria para sí mismos y los
hijos dependientes que le acompañen durante sus desplazamientos
temporales a España.
Documentación necesaria:
 Certificación literal de nacimiento que acredite la nacionalidad
española de origen.
 Certificado consular de residencia (el plazo de validez de este
documento es de tres meses desde su expedición).
 Informe (Certificación) de la Consejería de Empleo y Seguridad
Social relativo al empleo del emigrante en Estados Unidos y la
legislación norteamericana vigente respecto de la exportación del
derecho a la prestación de asistencia sanitaria y su incidencia en la
situación del interesado.
 Solicitud cumplimentada en el modelo oficial.
Cómo solicitarla
Antes de salir de Estados Unidos, remita a la Consejería una carta
(original) de su empresa en la que consten su nombre y dos
apellidos y la fecha en que comenzó su empleo. Añada una nota en
la que explique que nos remite la carta de empleo para solicitar en
España la Asistencia Sanitaria a través del RD 8/2008. Le
enviaremos el informe (certificación) al domicilio que nos indique.
Plazo de validez
La tarjeta sanitaria tendrá una validez de tres meses desde la fecha
de expedición, con la posibilidad de una única renovación por otros
tres meses. La duración del derecho a la prestación no puede
exceder seis meses en el periodo de un año.
2. Emigrantes españoles trabajadores por cuenta propia.
Los emigrantes españoles trabajadores por cuenta propia pueden
obtener la cobertura sanitaria de la Seguridad Social española tanto
para sí como para sus familiares dependientes mediante
el Convenio especial, RD 1564/98
3. Españoles de origen que reciben pensión estadounidense de
jubilación, invalidez o viudedad.
Tanto si se trata de una pensión de la Seguridad Social
estadounidense como de otro tipo de pensión pública (no de la
Seguridad Social), tienen derecho a asistencia sanitaria en sus
desplazamientos temporales a España.
Tendrán también derecho a la asistencia sanitaria los hijos que
dependan del pensionista que les acompañen durante su estancia
temporal en España.
 Documentación necesaria:
 Certificación literal de nacimiento que acredite la nacionalidad
española de origen.
 Certificado consular de residencia (el plazo de validez de este
documento es de tres meses desde su expedición).
 Documento expedido por la institución competente del país de
residencia que acredite la condición de pensionista.
 Informe (Certificación) de la Consejería de Empleo y Seguridad
Social relativo a la legislación norteamericana vigente respecto de la
exportación del derecho a la prestación de asistencia sanitaria y su
incidencia en la situación del interesado.
 Solicitud cumplimentada en el modelo oficial.
 Cómo solicitarla
Antes de salir de Estados Unidos, pida a la Consejería de Empleo y
Seguridad Social el envío del impreso de solicitud y de la
certificación. Se lo enviaremos al domicilio que nos indique.
Plazo de validez
La tarjeta sanitaria tendrá una validez de tres meses desde la fecha
de expedición, con la posibilidad de una única renovación por otros
tres meses. La duración del derecho a la prestación no puede
exceder seis meses en el periodo de un año.
C. Retorno
Asistencia sanitaria para españoles que retornan
definitivamente a España
Los españoles de origen residentes en el extranjero que retornan a
España tendrán derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria
de la Seguridad Social española.
Documentación necesaria:
 Certificación literal de nacimiento que acredite la nacionalidad
española de origen.
 Certificado consular en donde consten el alta y la baja en el
Registro de Matrícula.
 Certificado de empadronamiento en el municipio.
 Informe de la Consejería de Empleo y Seguridad Social relativo a la
legislación norteamericana vigente respecto de la exportación del
derecho a la prestación de asistencia sanitaria y su incidencia en la
situación del interesado.
 Solicitud cumplimentada en el modelo oficial.
Cómo solicitarla
Antes de salir de Estados Unidos, envíe a la Consejería de Empleo
y Seguridad Social el certificado de la Seguridad Social de Estados
Unidos y solicite el informe (la certificación) de la Consejería de
Trabajo sobre la no exportación de la asistencia sanitaria de
legislación norteamericana. Se lo enviaremos al domicilio que nos
indique.
Plazo de validez
La tarjeta sanitaria tendrá una validez de doce meses desde la
fecha de expedición, tras el cual la persona titular deberá proceder
a su renovación por otro periodo de doce meses.

D. Nuevo servicio de la Seguridad Social: “Asistencia sanitaria:

comprobación del derecho”
Puede comprobar su derecho a la asistencia sanitaria en la web de
la Seguridad Social.

4. Reforma Sanitaria en EEUU: Necesidad Ético-Moral,

Económica y Social

El tema de la necesidad de reforma sanitaria y de la sostenibilidad

de los sistemas de salud vuelve a estar de moda y como tema de
actualidad, en este caso de la mano del nuevo presidente
americano, Barack Obama, figura 19, y del proyecto de reforma
sanitaria propuesto por él y el vicepresidente Joe Binden,
presentado en el Congreso en septiembre de este año 2009 para la
sociedad americana.

EEUU es un país, con datos del 2007, de una Figura 19

población de 303,9 millones de habitantes; una
esperanza de vida de 76,9 años los hombres y
de 81,4 años las mujeres; un crecimiento anual
de la población (2010-2015) de 0,90%;
población menor de 15 años de 20,3%;
población mayor de 60 años del 17,9%; tasa de
fertilidad por mujer de 2; tasa bruta de natalidad
de 14; tasa bruta de mortalidad de 7,8; con un
PIB (en miles de millones de euros) de 13.751;
con un crecimiento medio anual del PIB (2002-
2007) del 2,9%; y un PIB per cápita de 45.592 $;
tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 15,3; 2,9 médicos por cada
1.000 habitantes y 3,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.
EEUU es el único país desarrollado de la OCDE que no cuenta con
un sistema de cobertura sanitaria universal, lo que origina que algo
más de 45 millones de ciudadanos americanos (cifra similar a la
población española total censada), que representan
aproximadamente el 15% de la población americana, uno de cada
seis americanos, carezcan de algún tipo de protección sanitaria,
bien estatal o pública, bien privada a través de aseguradoras
médicas, lo que origina problemas no sólo sanitarios, sino sociales,
económicos y políticos. EEUU es además el país de la OCDE y del
mundo con mayor gasto sanitario y menor cobertura que el resto de
los países desarrollados. En las figuras 20 y 21 están reflejados,
durante el periodo del año 2000 al 2007, los datos demográficos
(esperanza de vida); datos de recursos sanitarios (número de
médicos por 1.000 habitantes, camas hospitalarias); indicadores
sanitarios (número de consultas per cápita); gasto sanitario (total,
público y privado) del SNS de España. (Fuente: ECO-SALUD
OCDE 2008).
Figura 20

Figura 21
4.1. ASISTENCIA
SANITARIA PÚBLICA
Figura 22
En EEUU que se
encuentra dividido en
Estados no hay un
sistema sanitario
actuando como tal, los
organismos públicos
de EEUU simplemente
administran y
distribuyen fondos para
ofrecer la cobertura
sanitaria, pero no
suministran la atención
médica, farmacéutica u
hospitalaria, al carecer
de una red sanitaria al
estilo de los sistemas sanitarios o de Seguridad Social europeos.

En EEUU el 15% de la población no tiene seguro concertado; el

55% tienen un seguro médico aportado por la empresa; el 27%
tienen un seguro médico subvencionado por el Estado; y el 5% un
seguro médico privado (véase figura 22). En total 46 millones de
americanos no tienen cobertura sanitaria; más de 100 millones
pagan cifras desproporcionadas por una atención escasa, de mala
calidad y poco estable; y más de 15.000 familias al año se ven
obligadas a hipotecar sus casas para poder afrontar los gastos de
salud (véase figura 23).

El sistema sanitario público existente en la actualidad tiene varios

programas de cobertura médica: MEDICARE, MEDICAID y SCHIP.

Figura 23

El programa MEDICARE es un programa de la administración

federal que cubre la sanidad de trabajadores y jubilados y sus
cónyuges, a partir de los 65 años de edad, así como la de los
menores de 65 años discapacitados; y para los de cualquier edad
que tienen enfermedad renal en su última etapa, con insuficiencia
renal crónica que requiere de diálisis o de trasplante renal. El
programa tiene dos partes: asistencia hospitalaria gratuita durante
60 días y asistencia médica, por la que hay que pagar una cuota
mensual y hacerse cargo del 20% de la factura de la consulta.

Hoy en día, 44 millones de estadounidenses se benefician del

programa. Existen varias opciones dentro del programa
MEDICARE; MEDICARE Parte A (seguro de hospital) que ayuda a
cubrir los gastos de personas internadas en hospitales, incluyendo
hospitales de acceso urgente, y centros de enfermería
especializada que no sean de cuidados crónicos. Generalmente no
hay que pagar una prima por MEDICARE Parte A si el beneficiario
de MEDICARE o su esposa pagaron impuestos de MEDICARE
cuando trabajaban. La otra opción es MEDICARE Parte B (seguro
médico) que ayuda a cubrir los gastos médicos y de consulta
externa. También cubre otros servicios médicos que la Parte A no
cubre, tales como la fisioterapia, debiendo abonar primas
mensuales para acogerse al plan o Parte B. La cobertura de
medicinas está incluida con la prima mensual. Si el beneficiario es
de ingresos limitados, puede obtener ayuda para poder comprar
medicinas de receta por poco dinero, o conseguirlas libres de costo.
Desde el 1 de enero de 2006, MEDICARE cuenta con una
prestación farmacéutica a la que se puede acceder voluntariamente
mediante el pago de una prima mensual. La prestación tiene una
franquicia de 250 dólares, a partir de los cuales el beneficiario sólo
paga el 25% del gasto hasta 2.250 dólares anuales. La prestación
no cuenta con cobertura para el gasto anual entre 2.251 y 5.100
dólares, haciéndose el beneficiario cargo de la totalidad de la
factura entre dichas cifras. A partir de un gasto anual de 5.100
dólares, el programa se hace cargo del 95% del costo de los
medicamentos.
El programa MEDICAID, regulado para toda la federación pero
gestionado y administrado por cada Estado en particular. Cada
Estado establece sus propias normas de elegibilidad y cobertura
dentro de los parámetros federales generales. El programa conjunto
federal-estatal ofrece cobertura sanitaria a las personas con bajos
ingresos y sin activos. Aunque la administración federal lo financia
en su mayor parte y establece las normas generales de gestión, los
Estados cuentan con gran libertad en el establecimiento de las
normativas de acceso y cobertura. El programa MEDICAID otorga
beneficios médicos a personas de bajos recursos que no tienen
seguro médico o que tienen un seguro médico de poca cobertura. El
gobierno federal establece pautas generales para la administración
de los beneficios de MEDICAID. Sin embargo, cada Estado en
particular determina los requisitos específicos de elegibilidad para
recibir los beneficios de MEDICAID, así como también el tipo y el
alcance de los servicios prestados. Es por eso que es posible que
una persona que reúna los requisitos para MEDICAID en un Estado
no lo haga en otro. Para tener cobertura con este programa, hay
que ser ciudadano o residente permanente de los EEUU, necesitar
asistencia médica, y tener una situación económica definida como
de bajos ingresos o muy bajos ingresos. También se puede obtener
cobertura estando embarazada, o teniendo uno o más hijos con
discapacidad o tener a su cargo a menores de 19 años de edad.

El programa SCHIP o State Children’s Health Insurance Program,

es un conjunto federal estatal que ofrece cobertura sanitaria a los
menores de edad cuyas familias no cumplen los requisitos de
acceso a MEDICAID pero no pueden afrontar el costo de un seguro
sanitario privado. La financiación y normas generales también son
federales, pero los Estados cuentan con gran flexibilidad en la
administración y gestión del programa.

Adicionalmente a estos tres programas hay Seguros de Accidentes

de Trabajo, obligatorios y subvencionados. Los Estados cuentan
con leyes que ofrecen cobertura sanitaria, así como hasta las dos
terceras partes del salario, a los trabajadores que sufran accidentes
en el puesto de trabajo. La cobertura se ofrece hasta la
reincorporación al puesto de trabajo o la obtención de una pensión
de invalidez. La mayor parte de los Estados obligan a las empresas
a adquirir pólizas de aseguradoras privadas, aunque algunos
Estados cuentan con un fondo para este fin y otros administran el
sistema directamente. La administración federal cuenta con dos
programas para sus funcionarios y gestiona los de estibadores y
mineros.

4.2. ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA

La asistencia sanitaria privada asume dos modelos principales:
Asistencia Directa, y Asistencia Gestionada. Mediante la Asistencia
Directa, con la póliza sanitaria, independientemente de que la
sufrague el interesado o su empresa, el asegurado puede acudir a
cualquier consultorio médico u hospital. Normalmente el usuario se
hace cargo de un porcentaje del costo de la asistencia. En la
Asistencia Gestionada las pólizas de la
misma ofrecen cobertura más barata que la directa. Las
aseguradoras tienen contratos con una serie de agrupaciones de
médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria, y
los beneficiarios deben acudir a dichos proveedores o pagar tarifas
más elevadas. La forma más común es el Health Maintenance
Organization (HMO), que cuenta con su propia red de proveedores.
El usuario ha de acudir a proveedores de la red, y normalmente
primero al médico de cabecera, actuando de filtro o
control, gatekeeper, para obtener un volante para acudir al
especialista. Las aseguradoras gestionan los servicios buscando la
reducción de servicios, y, por lo tanto, reducción de costes, que
considere innecesarios.

Figura 24
La otra forma importante son
los Preferred Provider
Organizations (PPO). Básicamente,
consisten en organizaciones de
proveedores que ofrecen
descuentos importantes a través de
la aseguradora. Los usuarios han de
efectuar un copago y la aseguradora
se hace cargo del resto (figura 24).
Los programas públicos se
gestionan mediante el pago de los
servicios a instituciones privadas.
Por ley, los empleadores sólo tienen
la obligación de asegurar a sus
trabajadores la cobertura sanitaria
derivada de los accidentes de
trabajo y los hospitales tienen que
atender la atención en urgencias
incluso de quienes no estén asegurados. Con excepción de la
administración militar, que cuenta con Hospitales de Veteranos, no
existe una red de hospitales o centros sanitarios públicos.

Además de no existir un sistema público de cobertura universal, el

empresario no está legalmente obligado a facilitar cobertura
sanitaria a sus trabajadores. En la práctica, sin embargo, la mayoría
de las grandes empresas brindan este tipo de protección en los
términos en que se negocia en la negociación colectiva. Se estima
que algo más del 60% de las personas que tienen asistencia
sanitaria la obtienen por esta vía (los programas públicos alcanzan
aproximadamente a un 29% y el resto de los ciudadanos carecen
de cobertura).
La falta de un impuesto o contribución obligatoria para las empresas
que financiase la sanidad, como ocurre en los países que cuentan
con sistemas públicos, se había considerado durante mucho tiempo
como una ventaja competitiva de las compañías norteamericanas,
son el principal problema de las grandes corporaciones
estadounidenses.
Con unos costes del seguro médico que se han incrementado en un
87% en la última década frente a un crecimiento de la inflación del
18%, los seguros sanitarios son la causa de gran parte de la
conflictividad laboral durante los últimos años.
 Figura 25

A nivel macroeconómico y en el ámbito internacional, el crecimiento

desmesurado del gasto sanitario en EEUU plantea una gran
desventaja competitiva frente a las empresas de los países
desarrollados (Japón, Alemania o Francia) en los que la financiación
pública limita los crecimientos de las contribuciones y frente a las de
los países en vías de desarrollo (China e India fundamentalmente)
en los que las obligaciones empresariales, cuando existen implican
costes muchos menores. EEUU gasta al año 2,4 billones de $ (1,9
billones de euros) en salud, lo que representa el 16,2% del PIB
(GDP) americano (figura 25).

La falta de cobertura sanitaria resulta ser la más problemática en los

trabajadores de bajos salarios, quienes prestan servicios en
pequeñas y medianas empresas, pequeños empresarios
individuales autónomos y profesionales independientes, aunque
también tiene importancia en los grupos de personas jóvenes y con
buena salud que difieren la contratación de un seguro hasta
alcanzar edades más avanzadas. El problema se extiende incluso a
los trabajadores ocupados y que están cubiertos por un seguro
médico. La pérdida del empleo es sinónimo de la pérdida no sólo
del salario, sino también de la cobertura sanitaria propia y de la
familia dependiente, lo que constituye una de las principales
preocupaciones de las personas de clase media.

El precio de los medicamentos y el gasto farmacéutico es también

muy superior en EEUU que en Europa o en países como Canadá
siendo bastante populares las excursiones de personas mayores a
Canadá o México incluyendo en el circuito turístico la compra de
medicinas como parte organizada del viaje. El elevado precio de los
medicamentos en EEUU se debe a que los sistemas públicos y
centralizados son reguladores y negociadores más duros frente a
las multinacionales del sector y es lo que llevó al Secretario
norteamericano de Sanidad a defender que el resto de los países
debería pagar precios más altos, ya que en la actual situación
EEUU está asumiendo la mayoría del coste de la investigación
farmacéutica.

El problema de la financiación del gasto sanitario es universal (el

gasto por persona ha evolucionado de manera similar en los países
industrializados desde 1970) y se extiende tanto a los sistemas
públicos como privados pero parece que en el caso de EEUU, al
primar los criterios de mercado y no existir una política sanitaria en
el sentido de la que es normal en los países con sistemas públicos,
el control del gasto está más diluido y no se incorpora como una
prioridad por muchos de los actores principales.
Las características del mercado sanitario norteamericano son objeto
de análisis especializado constante y aportan explicaciones –
generalmente parciales– que buscan las razones que estarían
detrás de los incrementos que año tras año se vienen produciendo:
costes de investigación e incorporación de nuevas técnicas y
nuevas tecnologías; costes derivados de una actividad intensiva en
la utilización de mano de obra especializada en un país en el que
este factor supone unas cargas especialmente elevadas;
deficiencias en el funcionamiento del mercado (situaciones
monopolísticas como las de la patente de algunos medicamentos u
oligopolios como los de muchos hospitales locales que no operan
en situación de competencia); el papel jugado por los profesionales
de la medicina que pueden llegar a ser a la vez proveedores de los
servicios e inductores de la demanda; el fenómeno creciente de la
exigencia de responsabilidades médicas y el coste de su
aseguramiento; la peculiaridad de tratarse de un mercado en el que
los servicios son pagados por un tercero (asegurador público o
privado); un sistema fiscal que no limita las cuantías que por gastos
médicos se pueden deducir empresarios y trabajadores y que
estaría favoreciendo la elevación de costes, son algunas de las más
relevantes.

A pesar de contar con servicios punteros mundialmente, la

ineficiencia del sistema para atender a la sociedad en su conjunto
se manifiesta en un gran número de indicadores registrados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Hay incluso quien
mantiene que el liderazgo mundial en investigación biomédica es
difícilmente compatible con un sistema de cobertura universal que
produce desincentivos para la innovación. Los sistemas públicos
tenderían así a presionar a las empresas para que reduzcan
beneficios, lo que supone una desincentivación de la innovación.

Así, mientras el gasto sanitario por persona (5.700$ año) y el

porcentaje de gasto sobre el PIB (superior al 16%, muy por encima
del de cualquier otro país y cuya diferencia sigue aumentando. El
gasto ha crecido más de un punto porcentual anual en la última
década) son los más elevados en todo el mundo, EEUU ocupa el
puesto número 44 en médicos por persona, el 50 en camas
hospitalarias por persona, el 34 en tasa de mortalidad infantil, el 29
en tasa de mortalidad materna en el parto y el 30 en esperanza de
vida de las mujeres (28 en hombres). Era el número 1 en esperanza
de vida de mujeres que hubieran cumplido los 65 años y en la
actualidad ocupa el vigésimo puesto.
Por último, otro problema general, como es el del envejecimiento,
viene a agravar el panorama a futuro. Ello supondrá que los
estadounidenses mayores de 65 años pasarán de ser el 12% del
total de la población (en 2000) al 20% en 2030. Según la Oficina
Presupuestaria del Congreso (Congressional Budget Office) el
gasto federal en el programa MEDICARE ascenderá del equivalente
del 2,4% del PIB en 2003 al 8,3% en 2050. El organismo encargado
del control y seguimiento de los programas públicos (Government
Accountabilty Office) ha señalado ya que el gasto es insostenible a
largo plazo y que añadiéndole el de pensiones de la Seguridad
Social –lo que sería el gasto público en protección social en sanidad
(MEDICARE y MEDICAID) y pensiones– supondría el 20% del PIB
en 2050.

En la figura 26 se pueden ver los distintos escenarios del

porcentaje del PIB americano destinado a cuidados de salud, con
incrementos del 1% y 2%, respectivamente, del gasto sanitario
anual con respecto al PIB. Con un incremento del 1%, el año 2075
el gasto en salud estaría por encima del 35% del PIB, cifra cercana
al 80% con incremento del 2% anual, cifra por debajo del
crecimiento anual actual.

Figura 26

4.3. REFORMA SANITARIA EN ESTADOS UNIDOS

Los intentos de reforma y de establecer un sistema de cobertura
sanitaria universal en EEUU se remontan al año 1850, y han ido
sucediéndose periódicamente a lo largo de la historia reciente,
generalmente de la mano de proyectos o propuestas electorales
presentados por el Partido Demócrata. La oposición a cualquier
medida que pudiese identificarse con una «socialización» de la
medicina fue el convincente argumento, en el que las asociaciones
médicas encontraron una verdadera bandera, que hizo fracasar
cualquier reforma hasta el año 1965, en que la asistencia sanitaria
se fue organizando de manera voluntaria y gestionada por
entidades sin ánimo de lucro que, a cambio de una aportación fija
familiar, ofrecían servicios médicos. Los planes de instituciones
como la Cruz Azul (Blue Cross) y el Escudo Azul (Blue Shield) se
extendieron rápidamente.

Figura 27. Johson firmando el acuerdo

La necesidad de una
MEDICARE con Truman
reforma a nivel sanitario no
es algo nuevo en estas
elecciones americanas; ya
hace casi cien años que el
presidente Theodore
Roosevelt, en 1912, planteó
por primera vez en la
historia americana, la
necesidad de crear un
Seguro Nacional de Salud.
Posteriormente, Franklin D. Roosevelt estudió la posibilidad de
impulsar un programa nacional de seguros de salud en 1934
durante la Gran Depresión, siendo Harry Truman, el primer
beneficiario de una tarjeta MEDICARE en el año 1965, figura 27,
quien también propuso diferentes modelos de reformas sanitarias
frustradas; Roosevelt al establecer la legislación de Seguridad
Social y Truman tras la Segunda Guerra Mundial fracasaron, al
igual que Kennedy en 1961, en sus intentos de legislar sobre la
cuestión. Fue durante la presidencia de Lyndon B. Jhonson en
1965, cuando se reformó la normativa de seguridad social para
crear los programas MEDICARE y MEDICAID. A partir de entonces,
y con Nixon en 1973, se regularon las agrupaciones y mutualidades
voluntarias para la prestación de servicios sanitarios contando con
un trato fiscal favorable y que de manera creciente se han ido
ocupando desde entonces de la gestión de la mayor parte de la
sanidad. En 1976 Jimmy Carter prometió poner en marcha un
sistema de seguros con cobertura universal, tema aparcado por la
crisis económica; y Ronald Reagan sugirió limitar las
desgravaciones fiscales por gastos médicos para intentar presionar
los precios de los seguros a la baja y tampoco tuvo éxito, lo mismo
que le sucedió a Bush padre poco tiempo después, y al entonces
presidente Bill Clinton y su esposa la senadora Hillary en 1993, son
algunas de las más importantes intentonas de reforma global y
reformas parciales realizadas en el entorno americano. El
presidente Clinton volvería a plantear la cuestión de la cobertura
universal en su ambicioso Health Secure Plan que incluía también
nuevas obligaciones para las empresas y complejos mecanismos
regulatorios, pero la oposición republicana y la presión de las
compañías de seguros hicieron fracasar las propuestas.

La última reforma importante del sistema, anterior de la reciente de

Barack Obama, fue en el año 2003, año en que durante la
presidencia de George W. Bush se aprobó la incorporación de la
prestación farmacéutica al programa MEDICARE. A lo largo de sus
dos mandatos presidenciales Bush insistió en la idea de crear
cuentas de ahorro destinadas al gasto sanitario que tuvieran fuertes
incentivos fiscales, como mecanismo para ayudar a extender la
cobertura mediante seguros privados.

Ha habido propuestas de reformas sanitarias a nivel nacional, pero

el sistema político norteamericano exige que una reforma legal de
este tipo consiga el acuerdo entre los partidos demócrata y
republicano obteniendo mayorías suficientes tanto en la Cámara de
Representantes como en el Senado y la posterior aprobación
presidencial, habiéndose realizado reformas sanitarias parciales en
diversos Estados. El primer Estado que aprobó una amplia
extensión de la cobertura de la asistencia sanitaria fue
Massachusetts, de mano del gobernador republicano Mitt Rommey,
quien acordó con la mayoría parlamentaria de la Cámara estatal
(demócrata) un plan que combinaba reformas del mercado de
seguros, subsidios gubernamentales y obligatoriedad. Mediante
dicho Plan Massachusetts, todos los residentes del Estado debían
tener un seguro sanitario o pagar una multa de 1.000 $. Las
personas con ingresos anuales de hasta tres veces el límite federal
de pobreza (un poco menos de 60.000 $ anuales para una familia
de cuatro personas) recibían ayudas públicas para pagar el seguro.
Las empresas con más de diez trabajadores en plantilla tenían que
dar cobertura sanitaria a los mismos o pagar una contribución al
Estado de 295 $ por trabajador y año. Una caja de compensación
se encargaba de facilitar seguros sanitarios a precios bajos y las
personas que contrataban seguros sanitarios podían desgravarse
fiscalmente parte de su coste, posibilidad hasta ahora limitada a los
empresarios. Massachusetts es un Estado pequeño, con un elevado
nivel de vida y un reducido número de personas sin cobertura
sanitaria (menos del 10%) y con unas saneadas cuentas públicas,
por lo que, en cierto sentido, la reforma fue relativamente fácil. El
gobernador de California, el también republicano Arnold
Schwarzenegger, puso en marcha un plan similar, pero necesitando
un significativo apoyo del presupuesto federal (cinco mil millones de
dólares anuales de un gasto previsto de doce mil) para dar
cobertura a los más de 6,5 millones de personas que viven en el
Estado (20% de la población). Este plan, inspirado en el modelo de
Massachusetts se financiaría además de con la ayuda federal con
un conjunto de impuestos sobre los empresarios y hospitales. El
Estado de Pennsylvania, Vermont y Maine desarrollaron proyectos
similares. Otros Estados como Illinois y Tennessee también
desarrollaron planes menos ambiciosos comprometiéndose a
extender la cobertura sanitaria a todos los niños residentes en sus
respectivos territorios.

La reclamación más o menos permanente de una reforma sanitaria

global y universal a toda la población americana con la ampliación
de la cobertura sanitaria, es y ha sido algo habitual en muchas de
las organizaciones civiles y sociales más importantes americanas,
como la coalición Divided we Fail (Divididos fracasamos), impulsada
por la «Asociación de Personas Retiradas» (AARP), la organización
civil mayor de EEUU, que cuenta con más de 35 millones de
afiliados y que es el grupo de presión e influencia mayor en los
asuntos de envejecimiento; también el mayor sindicato del sector
servicios el Service Employees Internacional Union, una de las
pocas organizaciones sindicales que está registrando crecimiento
en su número de afiliados, ha reclamado la reforma sanitaria; y una
importante asociación de directivos de grandes empresas Business
Roundtable asimismo exige dicha reforma como algo urgente para
la sociedad americana; otra coalición denominada Health Coverage
Coalition for the Uninsured (Coalición para la Cobertura Sanitaria
para los no asegurados) coalición, de la que forman parte 16
organizaciones mayoritariamente pertenecientes o relacionadas con
el sector sanitario o su aseguramiento, junto a AARP, o la Cámara
de Comercio, organizaciones como la American Medical
Associationo las grandes aseguradoras médicas que, tradicional e
históricamente, han sido los grandes enemigos de cualquier
actuación pública sobre la cuestión.

En el proyecto de reforma, Obama-Biden, se habla de un plan de

reforma con dos objetivos claramente definidos: por un lado, reducir
los costes en materia sanitaria y, por otro, asegurar una cobertura
sanitaria accesible y asumible por todos los ciudadanos
norteamericanos, creando un sistema de protección social mixto
entre el modelo Von Bismarck, modelo alemán, en el que la fuente
de financiación son las propias contribuciones de los empresarios y
trabajadores mediante el pago de primas variables de protección; y
el modelo Beveridge, modelo inglés de finales de la Segunda
Guerra Mundial, punto de partida del Estado del Bienestar, en el
que la financiación se realiza enteramente por vía tributaria;
modelos ambos existentes en la actualidad en la mayoría de los
países de la OCDE.
Ya durante las elecciones presidenciales, en las campañas
electorales de los dos partidos, se afirmaba que uno de los retos
más importantes, difícil, y necesario que iban a tener que afrontar
tanto el Senador John McCain (partido republicano, conservador),
como el Senador Barack Obama (partido demócrata), al acceder a
la presidencia de los EEUU, era abordar el tema de la «Reforma
Sanitaria en EEUU».

De acuerdo con el último informe publicado por la Oficina del Censo

de EEUU,
4,5 millones de americanos se encuentran sin ningún tipo de
cobertura sanitaria. Por otro lado, el acceso a algún tipo de seguro
médico en EEUU, cada vez es más difícil y económicamente más
gravoso para los ciudadanos y empresarios. Desde el año 2001 las
primas familiares para la cobertura sanitaria se han visto
incrementadas en un 78%. Muchos millones de americanos pagan
actualmente cantidades excesivas y totalmente desproporcionadas
por una asistencia sanitaria de baja calidad y escasa. Además,
diariamente, decenas de miles de americanos, en el último informe
14.000, se ven obligados a vender sus propiedades y/o a reducir de
manera drástica su calidad de vida para poder afrontar los gastos
sanitarios ocasionados por alguna enfermedad.

Actualmente en EEUU un 15% de los ciudadanos no tienen

cobertura alguna sanitaria; 53% tienen contratado un seguro que les
proporciona la empresa, seguro que pierden si van al paro; el 27%
tiene un seguro subvencionado por el gobierno para determinados
grupos de población (niños, veteranos de guerra, jubilados y
discapacitados) y el 5% restante tienen un seguro médico privado
sin ningún tipo de ayuda, estatal o empresarial.

La reforma propuesta durante la campaña electoral por el Senador

McCain consistía en la restauración del control individual del riesgo
por parte del ciudadano, de manera que cada ciudadano americano
recibía un crédito de 2.500 $, recibiendo cada unidad familiar un
crédito de 5.000 $, para la compra de un seguro sanitario a su
elección, de manera que si el individuo o familia se acoge a un plan
menos costoso, la diferencia se incorporaría en una cuenta HSA, de
ahorro en salud. McCain aborda en su programa el problema de la
imposibilidad de cobertura sanitaria actual en pacientes de alto
riesgo o con preexistencias, mediante el establecimiento a nivel de
los diferentes Estados de un Plan de Acceso Garantizado (GAP),
mediante la creación de una corporación nueva sin ánimo de lucro.
McCain también propone en su programa una reducción de costes
en materia sanitaria mediante reducción en el coste de los
medicamentos, con la introducción precoz de medicamentos
genéricos en el mercado y la importación de medicamentos. McCain
habla de reducir las patologías crónicas, una de las mayores
fuentes de gasto del sistema, mediante medidas preventivas,
chequeos y el desarrollo de culturas saludables. También habla,
para reducir el gasto, de la potenciación de las Clinical Retail,
clínicas rápidas y baratas, para el diagnóstico y tratamiento de las
patologías más básicas, en lugares públicos de gran afluencia de
personas como los centros comerciales. McCain también habla en
su programa de incentivos médicos, mediante la adecuación de
protocolos seguros y la creación y seguimiento de Guías Clínicas
adecuadas.

Por otro lado, Barack Obama enfoca su programa de reforma en

asegurar el acceso al sistema sanitario a todos los ciudadanos
americanos (universalidad); mejorar la calidad
asistencial (todos los años mueren más de 200.000 americanos en
los hospitales como consecuencia de errores médicos); y reducir
costes asistenciales. Obama habla de un Plan de Salud Nacional
disponible para todos los americanos, incluso para aquéllos con
patología previa (preexistencias). Obama incluye en su programa la
salud mental; y aporta subsidios, préstamos estatales a muy bajo
coste, para aquellos ciudadanos que no tengan los medios
económicos suficientes para afrontar el pago de las primas de
seguro médico.

Barack Obama propone también una reforma del mercado

asegurador privado, introduciendo un nuevo modelo de
aseguramiento público dentro del mercado de seguros privado,
acotando de esta manera las reglas del mercado asegurador
privado, con la implantación de nuevos estándares de calidad y
eficiencia y de mantener unas primas estables. Obama también
establece la necesidad de creación de créditos estatales blandos
para los pequeños empresarios. En el plan de Obama, asimismo, se
ofrece de manera gratuita una cobertura sanitaria «pediátrica»
hasta los 25 años. Obama en su plan habla de la calidad y de la
necesidad de reducción de costes, con la integración y coordinación
entre los distintos niveles asistenciales y la aplicación de nuevos
Sistemas de Gestión de Enfermedades (Disease Management). El
plan de Obama también coincide con el de McCain en la necesidad
de importar medicamentos y en el incremento del uso de fármacos
genéricos y en la educación sanitaria.
Como vemos, ambos planes de reforma, tanto del partido
republicano como del partido demócrata, tienen puntos coincidentes
y sólo se diferencian en el cómo alcanzar dichos puntos a lo largo
del plan de trabajo. En el plan de reforma conservador, McCain
aboga por la libertad del individuo y su responsabilidad (valor
cultural muy arraigado en la sociedad americana); y en el plan
Obama, por el contrario, se aboga más por la intervención estatal, la
intervención del gobierno, creando un SNS y obligando al sector
privado, a las compañías de seguros privadas a participar con unos
estándares acordes a dicho Plan Nacional; es decir, aboga por un
mayor intervencionismo estatal e interferencia en el sector privado.
Con el acceso al poder, y a la presidencia de los EEUU del
candidato demócrata, el presidente Barack Obama inició en febrero
de este año la reforma más importante y difícil que hasta el
momento haya comenzado un presidente americano, la creación de
un SNS, al estilo delNational Health Service del Reino Unido,
aunque con grandes diferencias destacables; un SNS al alcance de
todos los ciudadanos americanos; y no como ahora en que sólo los
pobres de solemnidad, los ancianos mayores o iguales de 65 años,
los pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de diálisis
o aquellos pacientes en lista de espera para trasplante renal, los
inválidos y los veteranos de guerra están protegidos parcialmente
por el Estado mediante dos programas sanitarios, MEDICARE
(mayores de 65 años y enfermos renales) y MEDICAID (pobres,
niños e inválidos).

En resumen, el Plan Obama se basa en ofrecer una mayor

estabilidad y seguridad en materia sanitaria a la población
americana. Para aquellas personas con un seguro en la actualidad,
el Plan Obama les ofrece la no existencia de preexistencias;
limitación en los incrementos anuales de la cuantía de las primas de
la póliza de seguro por razones de sexo o de edad; evitar
anulaciones en caso de enfermedad por razones de preexistencias
previas demostradas posteriormente; eliminar los cargos extra por
realización de chequeos como medicina preventiva (figura 28).
Asimismo, para aquellas personas sin seguro médico concertado en
la actualidad habla de la creación de un nuevo mercado asegurador
público; de ofrecer ayudas a los empresarios y trabajadores, para la
concertación de seguros médicos; creación de un nuevo seguro
médico «público» más barato; y creación de un nuevo seguro a bajo
precio para aquellas personas con preexistencias declaradas (figura
29). Según Obama, el nuevo Plan de Reforma «no va a costar
nada» y se financiará con reformas de incentivos a los médicos y
hospitales en razón de la mejora de la calidad y la creación de
comisiones técnicas para la lucha contra el fraude (figura 30).

La reforma sanitaria iniciada mediante el plan de reforma sanitaria

Obama/Biden, es una reforma totalmente necesaria tanto desde el
punto de vista ético y moral, como desde el punto de vista social y
cómo no, desde el punto de vista económico y fiscal, con el objetivo
de asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario americano,
sistema que actualmente gasta al año 2,4 billones de dólares en
materia sanitaria, cantidad que equivale al 16,2% del GDP
(Producto Interior Bruto americano), lo que constituye casi el doble
de la media del gasto en sanidad de los países de la OCDE. En la
figura 31 se puede ver el esquema de financiación actual del
modelo sanitario americano. (Fuente: OECD Secretariat 2003).
Actualmente, las posibilidades de éxito de la reforma son muchas;
primero, por la coincidencia en la mayoría de los puntos de los dos
programas de reforma y, por otro lado, debido a la crisis económica
americana y a la imperiosa necesidad de recortar gastos en materia
sanitaria.

De entrada Obama cuenta con 624.000 millones de dólares

americanos para poder afrontar los inicios de esta reforma sanitaria;
reforma que va a combinar modelos europeos de aseguramiento
social como el modelo Von Bismarck y el modelo Beveridge de
responsabilidad del gobierno; de responsabilidad estatal con
participación muy directa del sector privado, es decir, mediante un
modelo mixto combinado de financiación pública y privada con
herramientas de gestión privadas: mercado interno tipo Enthoven;
competencia pública (Saltman, Van Other); y estado gerencial
(financiación pública y provisión mixta).
Figura 30

Sería absurdo y dramático al mismo tiempo que un Estado como el

Americano, la mayor potencia actual del mundo, que se ha gastado
recientemente dos billones de dólares para el reflote de su
economía, seriamente dañada por la crisis financiera internacional,
no lograra esta reforma tan necesaria y que va a costar al país
menos de lo que se ha gastado en la guerra de Irak o de
Afganistán.

Las únicas diferencias existentes entre ambos partidos para poder

afrontar la reforma con garantías de éxito radican en la necesidad o
no de la creación de un Plan Público de Salud que financie de
manera paralela y alternativa al sector privado (intervencionismo
estatal), y en la manera de evitar que una reforma tan importante
como ésta, cuyo coste estimado es de 1,5 billones de dólares en 10
años, no lleve a la quiebra económica a la nación americana.
Muchos ciudadanos americanos tienen miedo al cambio; no sólo
por las dudas de su posibilidad de financiación, sino porque aunque
sean conscientes de las carencias actuales del sistema, no están
convencidos de las bondades de los modelos y sistemas sanitarios
existentes en los países europeos desarrollados y en los países de
la OCDE; modelos considerados por muchos ciudadanos, sobre
todo los republicanos, como «medicina socializada» o «chocolate
para todos», con sus problemas inherentes de masificación, pérdida
de calidad, no posibilidad de elección de médico y Centro
hospitalario y unas listas de espera, tanto diagnóstica como
terapéutica exageradas; considerando esta socialización como un
ataque a la libertad individual del individuo, cultura tan arraigada en
el pueblo americano.
Figura 31. United States: Financing of health care, 2003
Barack Obama, como presidente de EEUU, defiende su plan de
reforma sanitaria que considera crucial para poder recuperar la
economía americana dañada por la reciente crisis financiera,
aduciendo que las dos terceras partes de los costes de implantación
del programa saldrán del dinero destinado en la actualidad para la
financiación de los dos programas federales americanos,
MEDICARE y MEDICAID, mal gestionados.

Realmente el reto Obama en estos momentos de Segunda Gran

Depresión económica americana y con el horizonte de la
insostenibilidad económica del sistema sanitario actual americano,
es vital para poder seguir situando a EEUU en la cabeza, como líder
mundial y gran potencia económica o pasar a ser un país más,
dentro del nuevo panorama que se está gestando a nivel mundial
con países emergentes como China, Brasil e India.

Actualmente, EEUU gasta más que cualquier otro país del mundo
en salud y según estimaciones del Consejo de Asesores
Económicos de la Casa Blanca, los gastos en salud, que
actualmente representan el 16,2% del PIB del país, de seguir con la
tendencia actual de crecimiento se situaría superior al 24% en el
año 2040.

Barack Obama, después de 12 meses de su victoria electoral, el 4

de noviembre y de 10 meses de la toma de posesión como
presidente, el 20 de enero; de ser galardonado con el Premio Nobel
de la paz este año y de lograr sacar a la nación americana, al país
del Yes We Can, de la recesión económica actual, no logra quitar el
escepticismo y unir a la sociedad americana, teniendo en contra
además de al partido republicano y a la derecha más dura
norteamericana, que le tildan de socialista y marxista, al ala
izquierda de su partido, los más progresistas que no ven con
buenos ojos sus flirteos con los halcones del pentágono y la
escalada militar en Afganistán, y su poca convicción en la lucha
contra el cambio climático.

Sistema Sanitario y Reforma Sanitaria en Canadá

Canadá es un país, con datos del 2007, de una población de 32,9

millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,3 años los
hombres y de 82,9 años las mujeres; un crecimiento anual de la
población (2010-2015) de 0,92%; población menor de 15 años de
16,5%; población mayor de 60 años del 19,5%; tasa de fertilidad por
mujer de 1,6; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de
mortalidad de 7,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de
1.050; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del
3,8%; y un PIB per cápita de 40.330 $; tiene un gasto sanitario (%
del PIB) de 10; 2,1 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,6 camas
de hospital por 1.000 habitantes.

Canadá es una nación muy descentralizada. Tiene un gobierno

federal en Ottawa y además diez provincias y tres territorios. Los
poderes en salud son competencia principal de las provincias y de
los territorios, correspondiendo al gobierno federal de Ottawa cuatro
campos de competencia: la salud sanitaria de las fronteras, la
problemática sanitaria internacional, la acreditación de los
medicamentos y del aparataje médico, y parte de la financiación del
sistema sanitario.

En relación con la financiación, hace cincuenta años el gobierno

federal adoptó las Leyes Marco del Sistema de Salud Canadiense.
Del mismo modo, propuso un modelo y unos valores para un
sistema que las provincias podían o no estructurar. Aquellos
gobiernos provinciales que aceptaran construir un sistema sobre los
principios del gobierno federal, podrían recibir la financiación
central. En el año 2006 la financiación proveniente del gobierno
federal fue del 33% del total del gasto sanitario en Canadá, una cifra
importante. Desde la década de 1950, todas las provincias
establecieron su propio sistema de salud, de manera progresiva, y
de acuerdo con los principios generales de las Leyes Marco
promulgadas por el gobierno federal. La provincia de Quebec
terminó de configurar su sistema en el año 1971, y desde entonces
está en continua evolución y estado de transformación y
modernización. En la figura 17 se puede ver las distintas fuentes de
financiación del sistema de salud canadiense (Fuente: Chart Data
CIHI 2004).
Los principios básicos de las Leyes Marco del Sistema de Salud
Canadiense son: existencia de una administración pública;
accesibilidad al sistema; integralidad; universalidad; y la
transferibilidad. Con respecto al primer principio de necesidad de
una administración pública, es de destacar que el sistema de salud
de Canadá debe ser administrado por entidades públicas sin interés
particular, y que los ciudadanos deben estar implicados en la
administración del sistema. La accesibilidad se refiere a las
posibilidades de todo ciudadano de ser atendidos en cualquier parte
del sistema. El principio de integralidad apunta a que el sistema de
base canadiense debe cubrir todos aquellos que medicamente sean
necesarios, sin restricciones, y todo aquello que sea realizado por
los profesionales médicos sea a nivel hospitalario o
extrahospitalario. La universalidad se refiere al concepto de que
todos los ciudadanos canadienses, por el mero hecho de serlo
están cubiertos en materia sanitaria por el sistema. Finalmente, el
principio de transferibilidad indica la garantía de los canadienses de
obtención del servicio de salud, en otra provincia que no sea la de
origen. Naturalmente hay otras leyes y programas, adicionales a la
Ley Marco Federal que se han ido añadiendo al sistema. El
gobierno federal, por lo tanto, financia el programa de salud y la
cobertura de seguro. En Canadá el 70% del gasto de salud es
público y subsidiado, y el otro 30% es privado. Esta parte privada
corresponde tanto a los seguros médicos como a la parte que sale
directamente del bolsillo de los usuarios. La mayoría de las
provincias han seguido estos principios de una manera integral, y
aunque al principio el interés era sólo por la financiación,
actualmente han pasado a ser valores de la sociedad canadiense
respetados por la mayoría de sus ciudadanos. En la figura 18 están
reflejados, durante el periodo del año 2000 al 2007, los datos
demográficos (esperanza de vida); datos de recursos sanitarios
(camas hospitalarias); indicadores sanitarios (número de consultas
per cápita); gasto sanitario (total, público y privado) del sistema de
salud de Canadá. (Fuente: ECO-SALUD OCDE 2008).

Figura 17. Canada: Financing of health care, 2004

Figura 18

En Quebec se ha organizado un sistema sanitario a partir de estos

principios en tres niveles: uno central, que concierne al Ministerio de
Salud y Servicios Sociales; uno regional, que compete a las
Agencias Regionales; y un tercero local, responsabilidad de las
Redes de Servicios Locales. Cada nivel tiene unas
responsabilidades que le son propias y que están jerarquizadas.
Así, el Ministerio no tiene ningún deber con respecto a la ejecución,
sino que se ocupa solamente de la planificación, evaluación y
financiación del sistema. Por su parte, el nivel regional debe
organizar los servicios sanitarios con la colaboración del nivel local
que es el que los ejecuta.
El nivel local está formado por Redes Locales que se encuentran
focalizadas en un Centro de Salud y de Servicios Sociales. En
Quebec hay 98 Redes Locales, entre ellas los establecimientos de
salud, que son públicos en general; los consultorios de médicos de
práctica liberal; y otros profesionales de la salud; las farmacias.
Estas Redes poseen una gran autonomía de gestión a nivel local.
Los empleados del sistema de salud canadiense no son empleados
del Ministerio, ni de la gestión pública, sino que son empleados del
establecimiento de salud. Los médicos tienen sus consultorios,
administrados como empresas privadas, pero con la característica
de estar subsidiadas.

Por encima de esta organización existe una formación de los

servicios complejos y de alto nivel, entre ellos los Centros
Universitarios reunidos en lo que se denominan Redes
Universitarias Integradas de Salud. Estas Redes son las
organizaciones en las que se encuentran la medicina académica,
los servicios de alto nivel, los responsables de dichos servicios y la
responsabilidad de la docencia e investigación. El sistema funciona
en programas, como los servicios de salud pública, que incluyen,
entre otras cosas, la prevención y la promoción de salud, como
servicios de primera línea, siendo el programa que reúne más
atención actualmente dentro del sistema; el programa de personas
de la
tercera edad; el programa para personas discapacitadas física o
mentalmente; incluyendo el tratamiento pediátrico y la cobertura
hospitalaria. Cabe resaltar que, de manera histórica, Quebec y
Canadá han estado orientados hacia la atención hospitalaria y sólo
en los últimos 15 años se ha empezado a convertir en un sistema
básicamente ambulatorio.
Existen dos programas de soporte adicionales: el programa de
administración de los edificios públicos y el de la administración de
los equipos médicos.
En Quebec las funciones de planificación y evaluación están
claramente definidas y establecidas y se han establecido poco a
poco políticas, objetivos, contratos de gestión y modelos para la
adjudicación de los recursos sanitarios. Actualmente, la orientación
es hacia objetivos basados en resultados y calidad de la asistencia
que por el volumen de producción, habiendo mejorado
notablemente la salud percibida en Quebec y Canadá en los últimos
cuarenta años, siendo esta mejoría no sólo responsabilidad
exclusiva del sistema de salud, sino de los cambios operados en los
servicios, particularmente en Quebec.

Dentro de los puntos que se consideran positivos dentro del sistema

canadiense merece resaltarse la universalidad del sistema: en lo
que concierne a lo medicamente necesario, todos los ciudadanos
están cubiertos por el mismo sistema. Si se deja de lado esta
condición, hay que prestar especial cuidado en cómo hacer para
cubrir a aquellas personas que tienen condiciones particulares. El
segundo punto es la integralidad, principio en el que ha habido una
mejoría progresiva al incluir otros sistemas de cobertura en el
sistema central, de manera que ahora existe en Quebec un seguro
universal que cubre todos los medicamentos. En tercer lugar es de
resaltar la libre elección existente del beneficiario para elegir el
médico adecuado, siendo de esta manera la relación médico
paciente directa y estrecha, sin intervención del Ministerio, ni del
seguro o entes administrativos.

El cuarto punto positivo concierne al tema de la descentralización y

a la autonomía de los establecimientos de salud, pues gracias a ella
se pueden organizar los servicios sanitarios, que tienen los mismos
objetivos que en el nivel central pero adecuado a las necesidades
locales.

El quinto punto es la importancia acordada al establecimiento de

modos de imputabilidad entre los diferentes niveles. Esto requiere
de instrumentos de gestión que hacen posible una vigilancia y un
seguimiento permanentes de la calidad de los servicios de salud
prestados.

El sexto punto se refiere a la relevancia actual de los sistemas de

información existentes, necesarios para el funcionamiento y
seguimiento de los diferentes programas. Como séptimo punto, hay
que destacar la trascendencia de las Redes Locales Integradas y la
coordinación entre ellas y las Redes Universitarias de Servicios
Integrados. En octavo lugar hay que destacar el tema de la
participación de los ciudadanos en la administración y organización
de los servicios de salud. Del mismo modo hay que recalcar la
excelente
participación de los profesionales sanitarios y trabajadores del
sector en la organización, planificación y evaluación de estos
servicios. Un noveno punto positivo del sistema alude al valor
existente en los recursos humanos, existiendo una política integrada
de formación y mantenimiento de dichos recursos. En décimo lugar
hay que destacar la existencia de una agencia de evaluación que
realiza evaluaciones continuas de las tecnologías, de los modos de
intervención y de los medicamentos, y la importancia relevante que
se da a la promoción y prevención en materia de salud, sobre todo
a nivel local. En cuanto a la financiación, es importante destacar
que ésta es previsible, de carácter progresivo y compatible con la
planificación y los objetivos que se propone el sistema. En Canadá
se cuenta con un sistema de gestión y de administración de alta
calidad, en base a sistemas de ajuste de riesgos por medio de los
GRDs. También es de destacar que la integración del sistema de
salud y del sistema social es excelente.

Dentro de las dificultades, en primer lugar, está el impacto del

cambio del sistema epidemiológico; las enfermedades crónicas; y la
edad avanzada. En segundo lugar, la demora en la toma de
importancia de los sistemas de comunicación, lo que creó ciertas
complicaciones al principio de su implantación. En tercer lugar, la
demora en tener en cuenta la visión de los profesionales y la
relevancia del diálogo con ellos. Si se quiere contar con la
colaboración de los médicos, es necesario abrir el diálogo desde el
primer momento en que se planifican los cambios. En cuarto lugar,
hubo una subestimación de la necesidad de planificar los recursos
humanos a nivel de todas las categorías profesionales.
Para finalizar, el sistema canadiense debe hacer frente al complejo
problema de la orientación de su sistema, al cubrir todo aquello que
medicamente se considere necesario, sin exclusión. Tal orientación
ha llevado a dar prioridad a temas medicamente necesarios,
dejando de lado otras condiciones, lo que ha provocado cierta
insatisfacción entre los ciudadanos.
Pese a estos problemas, el sistema de salud canadiense es para
Quebec y para Canadá un emblema de los valores del país, y una
institución muy valorada y que recibe un gran apoyo de la
población.