BAB III

PENDOKUMENTSIAN ASUHAN KEBIDANAN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NO. REGISTRASI ..........

I.PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama : Ny.T Nama Suami : Tn.D
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Kebangsaan : Batak Suku/Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl,Graha Alamat Rumah : Jl.Graha
Tj Anom blok d Tj.Anom blok d
Telp : Telp :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal:10-04-2016 Pukul:.10:30 wib
1. kunjungan ini : III
2. keluhan-keluhan :Mules, pinggang Nyeri dan Pegal
3. riwayat menstruasi :Baik
 Haid pertama : umur 13 tahun
 Teratur/TidakTeratur : teratur
 Siklus : 28 hari Lamanya :4 hari
 Banyaknya : 3-4 x ganti doek Sifat Darah :encer
 Dismonorrhoe : Tidak ada
 4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
NO Tgl Usia Jeni Tempat Komplikasi Penol Bayi Nifas
lahir Keha s Peralin ong
Umur milan Pers an Ib Bayi PB/B Kead Keadaa Lakta
alin u B aan n si
an Jenis
1 01- 38 nor Klinik - - Bidan 50/4. baik baik 1
10- mal 500 Tahu
2012 PR n

2 28- 39 nor Klinik - - Bidan 52/4. baik baik 7

09- mal 200 Bulan
2014 LK
3 H A M I 1 L I N I

5. Riwayat Kehamilan ini:

 Hari I haid terakhir :21-07-2015
 Tafsiran Persalinan :28-04-2016
 Keluhan-keluhan pada trimester I :Mual muntah
trimester II :-
trimester III :pinggang nyeri & mules
 Pergerakan anak pertama kali :16 minggu
 Bila bergerak sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir :
< 10 x  10 x -20 x > 20 x
 Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi :
> 15’
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan):
 Rasa lelah : karena kerja
 Mual dan muntah yang lama : tidak ada
 Nyeri perut : kalau capek
 Panas, menggigil : tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
  Penglihatan kabur : tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
 Rasa gatal pada vulva,vagina dan sekitarnya : ada
 Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
 Nyeri,kemerahan,tegang pada tungkai : tidak ada
 Odema : tidak ada

 Diet/makan
Makanan sehari-hari :Nasi, Sayur, Lauk pauk, Buah,
Perubahan makanan yang di alami (termasuk ngidam, nafsu makanan
dan lain-lain) :Ngidam
 Pola eliminasi :BAB 2x/Hari
BAK 6x/Hari
 Aktifitas sehari-hari
Pola istrahat dan tidur :Siang, 2-3 jam Malam 6 jam
Seksualitas :2 x/minggu
Pekerjaan :menyapu, memasak

 Imunisasi TT 1 Tanggal :- TT 2 : -
 Kontrasepsi yang pernah di gunakan :suntik 1 bulan

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita

Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
DM : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
 Epilepsi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
7. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
D.M : tidak ada

8. Riwayat sosial
Perkawinan :Syah
 Kehamilan ini:  Di rencanakan  Tidak di rencakan
 Di terima
 Tidak di terima
 Perasaan tentang kehamilan ini :senang
 Status perkawinan : Syah
 Kawin I : Umur :18tahun, dengan suami umur :20tahun
Lamanya : 4 tahun, anak : 2Orang
Kawin II :-

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional : stabil
2. Tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg Lila : 28Cm
Denyut nadi : 80x/menit TB : 150Cm
Pernafasan : 22x/menit BB sebelum hamil : 58Kg
Suhu : 36,5oC BB : 69

3. Muka : Odema :  ada  tidak ada

Konjungtiva :merah jambu
 Sklera Mata :putih
4. Dada : Simetris
Mammae :  ada  tidak ada
Benjolan :  ada  tidak ada
Sitrae : alba
Areola : coklat kehitaman
Puting susu : menonjol

5. Pinggang (Periksa kelak Cotro-vertebrata-Angel lenderness)

Nyeri :  ada  tidak
6. Extremitas :
Oedema tangan dan jari  ada  tidak
Oedema tibia, kaki  ada  tidak
Betis merah/lembek/keras  ada  tidak
Varises tingkai  ada  tidak
Refleksi patella ka  positif  negatif
Ki  positif  negatif
7. Abdomen
a. Bekas luka :  ada  tidak
Pembesaran perut : Sesuai usia kehamilan
Bentuk perut : Asimetris
Oedema :  ada  tidak
Acites :  ada  tidak
b.Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus : Leopod I – Leopod IV
Tinggi fundus uteri : 33 cm
Letak : Bagian terbawah janin adalah kepala
 Punggung : Kiri
TBBJ : 3410
Posisi janin : Membujur
Kontraksi :  ada  tidak
Frekuensi : 2 kali lebih cepat dari nadi ibu seperti
Kekuatan :
Palpasi supra pubik kandung kemih : Kosong
Auskultasi : Di kuadran bawah bagian kiri
DJJ : 138 x/menit
tempat : punggung kiri
Frekuensi : 138 x/menit teratur/tidak :teratur
8. Genitalia
Inspeksi :
Vulva dan vagina :
varices :  ada  tidak
Luka :  ada  tidak
Kemerahan :  ada  tidak
Nyeri :  ada  tidak
Perineum : baik
bekas luka-luka perut :  ada  tidak
Lain-lain :  ada  tidak
Bila ada : tidak ada

D. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi albomin)
Keton : Tidak dilakukan
Haemoglobin : Tidak dilakukan Golongan darah : Tidak dilakukan
Haemotokrit : Tidak dilakukan Rhesus : Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Identifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan
Diagnosa : GIII PII AO Usia kehamilan :37 minggu
Dasar :- Ibu mengataka ini kehamilan yang ke III
- HPHT :21-07-2015
- TFU :28-04-2016
- Leopold I : teraba bagian yang lunak, tidak melenting di
fundus yaitu bokong, TFU :33 Cm
- Leopold II : teraba bagian keras memapan pda sebelah kiriperut
si ibu yaitu punggung janin
- Leopold III : teraba bagain simpisis yaitu bulat, keras dan
Melenting yaitu kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
Masalah : Susah tidur karena sering BAK pada malam hari, cemas
Dasar : -tidur siang 1 jam
-tidur malam 6 jam
-BAK :8 x/hari
-BAB :1 x/hari

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Berikan informasi tentang keadaan umum ibu dan janin
2. Berikan konseling tentang keluhan sering BAK
3. Berikan penkes tentang : a. Gizi ibu hamil
b.hubungan seksual
c.tanda persalinan
d.persiapan persalinan
4. Memberikan therapy
5. Memberitahukan ibu supaya kunjungan ulang lagi

VI. PELAKSANAAN
1. Informasikan keadaan umum ibu dan janin
Vital sign TD :100/60 mmhg
HR :80x/menit
RR :22x/menit
.T :36,5oc
2. Berikan konseling tentang hubungan ibu sering BAK yang di alami saat ini
normal dan ini di sebabkan karena penurunan kepala sehingga menekan
kandung kemih.
3. Memberikan penkes kepada ibu tentang :
a. Gizi ibu hamil
Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan bergizi menu ibu TM III
sebagai berikut :
- Nasi : 2-3 piring
- Lemak nabati : 4-5 potong
- Lemak hewani : 4-5 otong
- Sayuran : 2-3 mangkok
- Buah : 3 potong
- Susu : 1 gelas
- Air putih : 8 gelas
b. Hubungan seksual
mengatakan kepada ibu bahwa hubungan seksual bisa di lakukan
kecuali ibu pernah mengalami hal seperti :
- Keluar darah vagina
- ketuban pecah dini
- pernah Abortus
c. Tanda bahaya TM III
Menganjurkan ibu untuk datang ke petugas kesehatan bila ibu mengalami
hal sebagai berikut :
- perdarahan pervaginam
 - sakit kepala yang berlebihan

- janin tidak bergerak seperti biasa

- mata ibu berkunang-kunang
d. Tanda-tanda persalinan
- memberitahukan kepada ibu hamil ada tanda persalinan
- adanya rasa nyeri yang menjalar ke pinggang
- keluar lendir bercampur darah dari kelamin
- pecah ketuban
4. memberikan vitamin, terapi kalsium, Laktas, Fe, injeksi B12
5. menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang lagi

VII. EVALUASI
Tgl : 10-04-2016 Pukul : 10:30 WIB
1. Memantau keadaan umum ibu dan janin
Vital sign :- TD :100/60 mmhg
- R :80x/menit
- RR :22x/menit
- T :36,5oc
2. Ibu kooperatif tentang keadaan saat ini
3. Ibu kooperatif dengan pengkes yang di berikan
4. Ibu telah telah di berikan vitamin, terapi kalsium, Laktas, Fe, injeksi B12
5. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
 DOKUMENTASI KEBIDANAN

Subjek :
Nama Ibu :Ny.T Nama :Tn.D
Umur :22 tahun Umur :25 tahun
Suku/Kebangsaan :Batak Suku :Jawa
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMP Pendidikan :SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :jl.Graha tj Alamat :jl.Graha tj
Anom blok D Anom blok D

Objek :
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke III
- HPHT : 21-07-2015
- Ibu datang pada tangga :10-04-2016
- TTP :24-01-2015
- Vital sign
TD :100/60mmHg
HR :80x/i
RR :22x/i
T :36,5oC
Assesmen : GIIPIA0, Usia kehamilan 37.minggu
- Leopold I :teraba bagian yang lunak, tidak melenting di fundus
yaitu bokong, TFU :33 Cm
- Leopold II :teraba bagian keras memapan pda sebelah kiriperut
Si ibu yaitu punggung janin
 - Leopold III :teraba bagain simpisis yaitu bulat, keras dan
Melenting yaitu kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP

Planning : 1.Beri informasi tentang keluhan ibu sering BAK

2.Beri informasi tentang keadaan umum ibu dan janin
3. beri penkes tentang : - Gizi Ibu Hamil
- Hubungan seksual
- Tanda bahaya TM III
- Tanda persalinan
- Persiapan persalinan
4. Memberikan therapy
5. Memberitahukan ibu supaya kunjungan ulang lagi