RAHASIA

RUMAH SAKIT MATA FATMA REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman, Sidoarjo 14/15/16/17/18/19/20/21
Telp. 031-7879857,Fax. 031-788 1302
Website : rsmatafatma.com Coret tahun berobat terakhir
Email : info@rsmatafatma.com

Anamnesa ( S ) Agama : _____________________________

Pendidikan : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Telepon : _____________________________
Hambatan : _____________________________
Tanggal : _____________________________
Keterangan : _____________________________

Pemeriksaan ( O )

Kanan Kiri

______________________________ Visus ______________________________

______________________________ Kacamata lama ______________________________
______________________________ refraksi ______________________________
______________________________ Tekanan Intra Okuler ______________________________
□ Schiotz □
NCT
Funduscopy

OD OS OD OS

Penunjang (Lab, USG, dsb), Catatan Lain-lain Diagnosis ( A ) Kode ICD-10

Diagnosis Utama :
Diagnosis :
Sekunder :
Penyulit

Terapi ( P )

Nama & Paraf Dokter

 RUMAH SAKIT MATA FATMA
Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman, Sidoarjo
Telp. 031-7879857,Fax. 031-788 1302
Website : rsmatafatma.com
STIKER IDENTITAS PASIEN
Email : info@rsmatafatma.com

RESUME RAWAT JALAN

No Tgl. Diagnosis Kode Nama Dokter Terapi/ Penunjang/ Edukasi
Kunjungan ICD-10
 RUMAH SAKIT MATA FATMA
Jl. Raya Kalijaten No. 40, Taman, Sidoarjo
Telp. 031-7879857,Fax. 031-788 1302
Website : rsmatafatma.com
Email : info@rsmatafatma.com
STIKER IDENTITAS PASIEN

Tgl / Jam Anamnesis ( S ) & Pemeriksaan ( O ) Diagnosis ( A ) Terapi ( P ) Nama & Paraf
Dokter