INSTRUMENTO- ENTREVISTA

Parte I: DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos (Solicitante): Sexo : M F Edad C.I

Nombres y Apellidos (Beneficiario/a): Sexo : M F Edad :C.I

Fecha de Nac.: Estado Civil: S C V D Concubino/a Ocupación actual: : :

Trabaja: Sí1 No2 De1: Habilidad2:

Posee seguro: Sí No Nombre de la Aseguradora: Monto máximo de cobertura:
No2
Telfs: Local Celular Otro: -------- E-mail: ----------
DIRECCION:

Parte II: DATOS FAMILIARES.

Nº Nombre y Apellido Parentesco C.I: Edad Sexo Grado de instrucción Estado de Salud Ocupación

10
--------------- ----------- --------- --- -- ----------------- -------- -----------

Hogar de tipo: Unipersonal Sin núcleo Mono-parental Extendido Compuesto

Nuclear
Observación:

Parte III: DATOS SOCIO-ECONÓMICOS (GRAFFAR).

3.1. Profesión del jefe de familia : 3.2. Nivel de instrucción de la madre (o jefe de la familia):
Universitario, alto comerciante con posiciones gerenciales (1)
(1) Enseñanza universitaria o equivalente.
u oficiales de las FAN.
(2) Técnico, medianos comerciantes o productores. (2) Enseñanza secundaria completa o técnica superior.
Empleado sin profesión universitaria o técnica media,
(3) (3) Enseñanza secundaria incompleta o técnica inferior.
pequeños comerciantes o productores propietarios.
(4) Obreros especializados (choferes, albañiles, etc.). (4) Enseñanza primaria o alfabeta.
(5) Obreros no especializados (buhoneros, jornaleros, etc.). (5) Analfabeta.
3.3. Principal fuente de ingresos familiares: 3.4. Condiciones de la vivienda:
(1) Fortuna heredada o adquirida. (1) Óptimas condiciones sanitarias en ambiente de lujo
Con óptimas condiciones sanitarias en ambiente sin lujo pero
(2) Ganancias, beneficios, honorarios profesionales. (2)
espaciosa.
(3) Sueldo mensual. (3) Con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos.
Con ambientes espaciosos o reducidos con deficiencias en
(4) Salario semanal, por día o tareas a destajos. (4)
algunas condiciones sanitarias.
Construcción improvisada o vivienda con una habitación y en
(5) Donaciones de origen público o privado. (5)
condiciones sanitarias inadecuadas.
3.5.Resultado: Puntos, equivalente al estrato social: I (4-6) II (7-9) III (10-12) IV (13-16) V (17-20)
3.6. Tenencia de la vivienda:

Propia Pagándose Heredada Adjudicada Alquilada Prestada Damnificada(o) Refugiada(o) Situación de calle

Parte IV: CONDICIONES DE LA VIVIENDA

4.1. Materiales de construcción:
Techo Paredes Piso
Concreto o bloques. (1) (-) Concreto o bloques frisados. (1) (-) Cerámica, madera o granito. (1) (-)
Zinc o acerolit. (2) (-) Bloques sin frisar. (2) (-) Cemento pulido. (2) (-)
Palma o asbesto. (3) (-) Barro o bahareque. (3) (-) Cemento sin pulir. (3) (-)
Materiales de desecho. (4) (-) Zinc o láminas de madera. (4) (-) Tierra. (4) (-)

Tipo de Vivienda: Vivienda adecuada (3) Vivienda recuperable (4-5) Infravivienda: Grado 1 (6-9) Grado 2 (10-15)

4.2. Distribución de los espacios:

Tres (3) o más personas por dormitorio: SI NO Ocho (8) o más personas por baño: SI NO
Vivienda en hacinamiento: SI NO

4.3. Servicios básicos:

Disponibilidad: SI NO Frecuencia: Continuo Irregular
Energía eléctrica
Alumbrado público: SI NO
Disponibilidad: SI NO Frecuencia: Continuo Irregular
Agua potable
Tipo de servicio: Red de agua potable Camión cisterna Pozo o vertiente
Disponibilidad: SI NO
Aseo urbano
Frecuencia: Diario Dos por semana Una por semana Cada 15 días Una al mes
Sistema de Cañerías: SI NO
evacuación Servicio higiénico: Retrete Pozo séptico Letrina Sin servicio higiénico
Servicio de gas Disponibilidad: SI NO Gas directo Bombona
Disponibilidad: SI NO Composición de la vía: Concreto o asfalto Piedra Tierra
Vialidad y acceso
Acceso vehicular: SI NO Transporte público: SI NO
4.4. Condiciones sanitarias:
Presencia: SI NO
Plagas de alto
Termitas Serpientes Chipos Escorpiones Cucarachas o chiripas
riesgo Tipo de plaga:
Arañas Roedores Moscas Zancudos Otros :
Aguas servidas o residuales cerca de la vivienda: SI NO
Contaminación
Desechos sólidos y/o tóxicos cerca de la vivienda: SI NO
ambiental
Partículas sólidas en el aire, esmog o gases tóxicos cerca de la vivienda: SI NO

Observaciones:
3.5. Tenencia de la vivienda. Parte V: RELACIÓN INGRESO-EGRESO.
Propia (2) Propia pagándose Heredada / Adjudicada (3) Alquilada (4) Prestada(5) Invadida / damnificado / situación de calle
5.1.
(1) Ingreso familiar mensual 5.2. Distribución del ingreso familiar

N° JF Origen del ingreso Monetario Alimentario Total Área Monto

1 Alimentación
2 Salud (consultas, medicinas, etc.)
3 Teléfono
4 Transporte
5 Educación
6 Electricidad
7 Gas
8 ------------------ ------- --------- -------- Útiles Personales
 Otros Gastos: ----
Total estimado de ingresos: Total estimado de egresos

5.3. Balance del presupuesto familiar: . Sobre la C.A.N. Por debajo de la C.A.N.
Observaciones:

Parte VI: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN.

¿Ha recibido ayuda de algún ente público o privado?: ...Sí … …No
Especifique:

Observaciones: