DECLARACION JURADA

Yo, …………………………………..Identificado (a) con D.N.I. N° ……., con domicilio en: Micaela
Bastidas N° ….. Distrito de Paramonga, Provincia de Barranca, Departamento de Lima.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE LABORÉ PARA MI EX EMPLEADOR: FARMACIA PROCERES; UBICADA EN: AV. PROCERES
S/N. DISTRITO DEL RIMAC, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE LIMA.

EN CALIDAD DE EMPLEADO; DESDE 05/08/1978 HASTA 20/05/1987

FORMA DE PAGO: CON BOLETAS DE PAGO

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el

delito de falsa declaración en Proceso Administrativo – artículo 411° del Código Penal y
delito contra la Fe Pública, Falsificación de Documentos, Falsedad Genérica-artículos 427° y
438 del Código Penal en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley
del Procedimiento Administrativo General – Ley 27444.

Paramonga, 08 de Febrero del 2016

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JUAN CARLOS EL UNICO
D.N.I. N° 00002323