BUKTI SETORAN UANG

NO.: / PUSK.BYN/2016
SUDAH DITERIMA OLEH : Bendahara Puskesmas Bayan
UANG SEJUMLAH DUA JUTA DUA RATUS TIGA RIBU RUPIAH
DARI TANGGAL : 30 Nopember 2016 S/d 14 Desember 2016
JLH. KASUS / TOTAL UPAH
NO URAIAN PERDA
HARI RAWAT PENDAPATAN ( RP ) PUNGUT (Rp)
JENIS PELAYANAN
1 RAWAT JALAN
- . Kunjungan Puskesmas 88 10,000 880,000
- . Kunjungan Pustu Sukadana 3 5,000 15,000
- . Kunjungan Pustu Akar-Akar 5 5,000 25,000
- . Kunjungan Pustu Mumbul Sari 5 5,000 25,000
- . Kunjungan Puskel 5,000 -
- . Kunjungan Kesehatan Pelajaran 5,000 -
SUB TOTAL 101 945,000 -
PELAYANAN POLI UMUM
- Konsultasi dokter -
- Konsultasi dokter luar jam dinas -
SUB TOTAL 0 - -
PELAYANAN POLI GIGI
- Konsultasi dokter gigi -
- Konsultasi dokter gigi luar jam dinas -
- Tumpatan sementara 15,000 -
- Tumpatan tetap 20,000 -
- Pembersihan karang gigi 50,000 -
- Insisi Abses 25,000 -
- Pencabutan gigi sulung 10,000 -
- Pencabutan gigi permanen 20,000 -
- Oper culektomy -
SUB TOTAL 0 - -
2 PELAYANAN KEDARURATAN MEDIK
- Kunjungan UGD Darurat 65 10,000 650,000
- Kunjungan UGD Non Darurat -
- Debridemen luka 10 5,000 50,000
- Luka ( Jahitan pertama) 5 10,000 50,000
- Luka ( Jahitan selanjutnya) 13 2,000 26,000
- Nebuliser tanpa obat / hari -
- Oksigen / jam 7 15,000 105,000
SUB TOTAL 100 881,000 -
3 TINDAKAN MEDIK RINGAN
- Minor Surgeri 50,000 -
- Tindik Daun Telinga 10,000 -
- Sirkumsisi Pria 100,000 -
- Sirkumsisi Wanita 20,000 -
- Periksaan kebidanan tanpa kehamilan -
- Pemasangan Implan dan IUD (tanpa Bahan) 25,000 -
SUB TOTAL 0 - -
4 RAWAT INAP -
- Akomodasi rawat inap 15 15,000 225,000
- Visite 40,000 -
SUB TOTAL 15 225,000 -
5 PERTOLONGAN PERSALINAN -
- Tindakan persalinan normal 600,000 -
- Tindakan persalinan ab normal 750,000 -
- Curettage 250,000 -
SUB TOTAL 0 - -
6 TINDAKAN LABORATORIUM -
- Pemeriksaan gol darah / LED 5,000 -
 - Pemeriksaan darah rutin(LED, ERY,LEKO 2 20,000 40,000
- Pemeriksaan HB 5,000 -
- Pemeriksaan feices / tinja, urine 2 30,000 60,000
- Reduksi / glukosa 20,000 -
- Gula darah sewaktu 20,000 -
- Albomin / protein 1 12,000 12,000
- Pemeriksaan Widal 2 20,000 40,000
- Pemeriksaan Bios Strep / Kehamilan 10,000 -
SUB TOTAL 7 152,000 -
7 PEM.PENUNJANG DIAGNOSTIK
- Visum Et Repertum luar 0 50,000 -
SUB TOTAL 0 - -
JUMLAH SETORAN 223 2,203,000 -
Diterima Tgl:
Masuk Buku Nomor :
Bendahara Penerima Mengetahui : Penyetor
Dikes.Kab.Lombok Utara A/n Kepala Puskesmas Bayan Bendahara Penerima P

= Nurhadiah = = Wiwik Mulyati = As'af Fyzee Hida

NIP: 19681231 200701 2 216 NIP : 19630312 198307 2 002 NIP : 19810903 20080
TI SETORAN UANG
/ PUSK.BYN/2016

A DUA RATUS TIGA RIBU RUPIAH

SETOR
BERSIH (Rp)

880,000
15,000
25,000
25,000
-
-
945,000
-
-
-
- 410

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
650,000
-
50,000
50,000
26,000
-
105,000
881,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
225,000
-
225,000
-
-
-
-
-
-
-
 40,000
-
60,000
-
-
12,000
40,000
-
152,000
-
-
-
2,203,000

Penyetor
Bendahara Penerima Pusk.Bayan

As'af Fyzee Hidayat

NIP : 19810903 200801 1 014
 -
2,203,000

50 5000 250,000 luans

lunas
gede lunas, masukkan pasien 4 di mingggu2 nopember
Bon 539,000 1,664,000

1,064,500 -1,064,500

215500

849,000 = H. Husnul Ahadi, SKM =

NIP : 19691231199003 1 044 = Wiwik Mulyati =
NIP : 19630312 198307 2 00
 = Wiwik Mulyati =
NIP : 19630312 198307 2 002