Bidang : Puskesmas Bayan No. Rekening :1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.

03
Tanggal : Dibukukan tgl :
No.BK : Nomor Buku :

KWITANSI

Terima Dari : KEPALA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

Banyaknya Uang :
SATU JUTA SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU EMPAT RATUS TIGA PULUH
RUPIAH

Untuk Pembayaran : Biaya Pembayaran Rekening Listrik Puskesmas Bayan Pada Bulan Desember 2016

Dengan perincian terlampir

Terbilang : Rp. 1,995,430

Mengetahui/Menyetujui :
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Lunas dibayar Anyar , 2016
Kabupaten Lombok Utara Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang,

(H. Suhardi, SKM) (Denda Ratnawati) (____________________________)

NIP. 19651231 198511 1 045 NIP. 19641231 198903 2 138
Bidang : Puskesmas Bayan No. Rekening 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.02
Tanggal : Dibukukan tgl :
No.BK : Nomor Buku :

KWITANSI

Terima Dari : KEPALA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

Banyaknya Uang : SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH TUJUH RIBU TIGA RATUS TIGA PULUH RUPIAH

Untuk Pembayaran : Biaya Pembayaran Rekening Air Puskesmas Bayan Pada Bulan Nopember 2016

Dengan perincian terlampir

Terbilang : Rp. 1,257,330

Mengetahui/Menyetujui :
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Lunas dibayar Tanjung, Desember 2016
Kabupaten Lombok Utara Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang,

(H. Suhardi, SKM) (Denda Ratnawati) ( )

NIP. 19651231 198511 1 045 NIP. 19641231 198903 2 138
 No. Rekening : 1.02.01.20.02.5.2.2.11.04
Dibukukan tgl :
Nomor Buku :

KWITANSI

Terima Dari : KEPALA SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

Banyaknya Uang : TIGA JUTA

Untuk Pembayaran :
Pembelian Bahan Makanan dan Minuman Dalam Rangka Pelaksanaan Pemberian Makanan
Tambahan Pemulihan (PMT-P) Ibu Hamil KEK di Wilayah Puskesmas Bayan Untuk Bulan Juli (30
HMA) dari tanggal 1 Juli 2011 s/d 10 Juli 2011
Kegiatan : Pemberian Tambahan Makanan dan Vitamin
Sesuai dengan DPA Tahun 2011
Dengan perincian terlampir

Terbilang : Rp. 3,000,000

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Lunas dibayar Bayan, Juli 2011
Kabupaten Lombok Utara Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima Uang,

(dr. H. Benny Nugroho S.) (Denda Ratnawati) ( Asmini )

NIP. 19610218 199101 1 002 NIP. 19641231 198903 2 138
 L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : NOPEMBER 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 10/9/2016 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.03 Belanja Rekening Listrik 1,995,430
2 10/9/2016 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.02 Belanja Rekening Air 2,761,860
Total 4,757,290

Mengetahui: Pembendahara Pengaluaran

Kepala Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138
 L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : MARET 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

2 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.02 Belanja Rekening Air 1,518,360
Total 1,518,360

Mengetahui: Pembendahara Pengaluaran

Kepala Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138
 L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : JUNI 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.03 Belanja Rekening Listrik 4,596,870
Total 4,596,870

Mengetahui: Pembendahara Pengaluaran

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

Pemegang Kas
Saryani, Dende Ratnawati
NIP. NIP. 19641231 198903 2 138

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : Agustus 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.02 Belanja Rekening Air 3,927,140
Total 3,927,140

Mengetahui: Pembendahara Pengaluaran

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

 Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : September 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.03 Belanja Rekening Listrik 4,453,560
Total 4,453,560

Mengetahui: Pembendahara Pengaluaran

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : NOPEMBER 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 12/13/2016 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.03 Belanja Rekening Listrik 1,995,430
2 12/13/2016 1.02.1.02.01.01.02.5.2.2.03.02 Belanja Rekening Air 1,257,330
Total 3,252,760

Mengetahui: Pembendahara Pengaluaran

Kepala Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

 Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : September 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 1.02.01.01.11.5.2.2.06.02 Penggandaan Format Puskesmas 6,000,000
Total 6,000,000

Mengetahui: Pembendahara Pengeluaran

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan

H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat

NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014
Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar
Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138

L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG

BULAN : Oktober 2016

NO TGL KODE REKENING URAIAN JUMLAH KET

1 1.02.01.01.11.5.2.2.01.01 ATK ( Alat Tulis Kantor) 5,135,000
Total 5,135,000

Mengetahui: Pembendahara Pengeluaran

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Puskesmas Bayan
H. Husnul Ahadi, SKM As'af Fyzee Hidayat
NIP. 19691231 199001 1 044 NIP. 19810903 200801 014

Mengetahui Kabag Keuangan Lunas Dibayar

Pemegang Kas

Saryani, Dende Ratnawati

NIP. NIP. 19641231 198903 2 138