Professional Documents
Culture Documents
BAB I
DEFINISI
A. DEFINISI
Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien.
Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu
rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif.
1. ANALISA KUANTITATIF
Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis.
2. ANALISA KUALITATIF
Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang ke konsistensian
dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis tersebut akurat dan lengkap.
B. TUJUAN
1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis
2. Mengevaluasi tertib administrasi khususnya dalam pengisian dokumen rekam medis
C. PRINSIP
1. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap harus dilakukan Analisa
2. Seluruh staf rekam medis mengetahui formulir-formulir yang digunakan di dalam Berkas Rekam Medis
Rawat Inap
3. Mengingatkan Petugas yang berhak mengisi Rekam Medis, tiap formulir harus diisi oleh petugas yang
memang sudah ditentukan
4. Orang yang berhak melegalisasi penulisan.
5. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis
6. Adanya semua laporan/ pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman.
7. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman
8. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan Analisa tersebut adalah Permenkes
No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis Bab III Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada yat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis haru dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Panduan ini diterapkan kepada unit rekam medis meliputi Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap
formulir-formulir rekam medis yang di gunakan di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa. Pelaksana
Panduan ini adalah petugas rekam medis
A. Analisa Kuantitatif
1. Tujuan
Tujuan analisa kuantitatif
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya
suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi legih lengkap dan dapat digunakan untuk
pelayanan pasien.
c. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan
akreditasi.
d. Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
2. Petugas
Analisa Kuantitatif dilakukan oleh petugas rekam medis bagian Pelaporan & Korespondensi. Petugas
mengetahui :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
3. Waktu Menganalisa
a. Retrospective Analysis
Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat
menganalisa rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang. Unit Rekam Medis RS Rumah Sehat Terpadu DD menggunakan cara
Retrospective Analiysis
b. Concurrent Analysis
Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang secara cepat sebelum digabungkan
Dalam laporan tersebut pencatan tanggal dan jam menjadi penting karena ada kaitannya dengan
karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus
diisi.
Ttd &
Nama
Tgl Tgl dokter di Assesmen TBAK Resume Resume
No. Nama TTBAK
No Kembali Pasien Ruangan Form dr. (nama Medis Medis
RM Pasien (Ttd dokter )
RM Pulang Lembar Spesialis dokter) (Diagnosa) (Ttd)
masuk &
Keluar
NO NO.RM
TDK ADA TDK ADA TDK ADA
TGL CAT. CAT. INFORMED NAMA TTD NAMA TTD. CORETAN TIP-EX BAG.
NAMA NO.RM JK RESUME
LAHIR/UMUR PERAWAT DOKTER CONSENT DR. DR. PERAWAT PERAWAT KOSONG
3. KLPCM Operasi
NO. NAMA UMUR JK ALAMAT NAMA YG NAMA UMUR J ALAMAT TINDAKANA NAMA YG TTD NAMA TTD NAMA TTD NAMA TTD TGL/ TDK TDK TDK ADA NAMA
MENYATAKAN PASIEN K MENYATA- YG SAKSI SAKSI DOKTER DOKTER SAKSI SAKSI BLN/ ADA ADA BAG. DOKTR
RM
KOSONG
KAN MEN- 1 I 2 2 THN CO- TIP-X
YATA- RETAN
KAN
Waktu untuk melakukan Analisa di RS RST DD menggunakan retrospective Analysis, yaitu analisis
dilakukan setelah pasien pulang.
10 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s
BAB IV
DOKUMENTASI
A. Dokumentasi
1. Dokumentasi yang berhubungan dengan analisa Rekam Medis
2. Form Kelengkapan Catatan Medis ( soft copy )
3. Buku Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap
4. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
5. Form Idikator Mutu Resume & Inform Consent
Rumah Sakit
Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa,
Direktur Utama
11 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
12 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s