LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
NO. :
TENTANG
PANDUAN MERUJUK / TRANSFER PASIEN

BAB I
DEFINISI

A. Latar belakang
Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbale balik, baik
vertical maupun horizontal.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tidak selamanya pasien bisa
mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan yang sesuai dengan kondisi pasien sehingga pasien harus
dirujuk atau dipindahkan ke ruang perawatan lain atau rumah sakit lain yang dapat memenuhi
kebutuhan dan kondisi pasien tersebut.

Pelaksanaan rujuk / transfer pasien dapat dilakukan antar unit di dalam rumah sakit (intra
rumah sakit) atauantar rumah sakit (inter rumah sakit).

Rujuk / Transfer pasien ke rumah sakit laindapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk
ditransfer/transportable. Prinsip dalam melakukan transfer pasien adalah memastikan keselamatan dan
keamanan pasien saat menjalani transfer.

Transfer pasien dimulai dengan melakukan koordinasi dan komunikasi pra transportasi pasien,
menentukan SDM yang akan mendampingi pasien, menyiapkan peralatan yang disertakan saat transfer
dan monitoring pasien pasien selama transfer. Transfer pasien hanya boleh dilakukan oleh staf medis
dan staf keperawatan yang kompeten serta petugas professional lainnya yang sudah terlatih

B. Pengertian
Transfer pasien adalah memindahkan pasien dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain
di dalam rumah sakit (intra rumah sakit) atau memindahkan pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit
lain (inter rumah sakit).

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 1

 Konsultasi adalah upaya meminta bantuan professional penanganan suatu kasus penyakit
yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yang lebih ahli. Rujukan adalah
pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalh kesehatan masyarakat dan kasus-kasus
penyakit yang dilkukan secara timbale balik secara vertical maupun horizontal meliputi sarana, rujukan
teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan
rujukan bahan pemeriksaan laboratorium.
System rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbale balik baik
vertical maupun horizontal.
Pelimpahan wewenang dalam system rujukan dibagi menjadi:
1. Interval referral
Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk
jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tersebut tidak ikut menanganinya
2. Collateral referral
Menyerahkan wewenang dan tangung jawab penanganan penderita hanya untuk satu masalah
kedokteran khusus saja
3. Cross referral
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter
lain untuk selamanya
4. Split referral
Menyerahkan wewenang dan tangung jawab penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa
dokter pemberi rujukan tidak ikut campur

C. Tujuan
Tujuan dari manajemen transfer / rujukan pasien adalah:
1. Agar pelayanan rujuk / transfer pasien di Rumah Sakit Sari Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
dapat dilaksanakan secara profesional dan berdedikasi tinggi.
2. Agar proses rujuk / transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar serta
pelaksanaannya sangat memperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan

D. Sistem Informasi Rujukan

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan pencatat dalam
surat rujukan pasien yang dikirim ke dokter tujuan rujukan yang berisikan antara lain : nomor surat,
tanggal dan jam pengiriman, status pasien BPJS/umum, tujuan rujukan penerima, nama dan obat yang

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 2

 telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan keterangan tambahan
yang dipandang perlu.
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien rujukan dan setelah
selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan rujukan yang
dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status
pasien BPJS, umum, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnose setelah
dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan follow up yang dianjurkan kepada pasien.
Informasi pengiriman specimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi Surat Rujukan
specimen, y6ang berisikan anatara lain: nomor surat, tanggal, status pasien BPJS, umum, tujuan
rujukan penerima, jenis/ bahan pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien asal specimen
dan diagnose klinis.
Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan/ specimen yang dirujuk dibuat oleh pihak
laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format
yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Transfer Pasien Antar Rumah Sakit/Inter Rumah Sakit:

Transfer pasien dari Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa ke rumah sakit lain

B. Transfer pasien didalam rumah sakit

Transfer pasien didalam rumah sakit terdiri dari :
1. Transfer pasien dari IGD ke ruang perawatan, ruang perawatan intensif, kamar operasi, kamar bersalin,
dan ruang radiologi
2. Transfer pasien dari poliklinik ke IGD, kamar bersalin dan kamar operasi
3. Transfer pasien dari ruang perawatan ke kamar operasi, kamar bersalin dan ruang perawatan intensif
4. Transfer pasien dari ruang intensif ke ruang perawatan dan kamar OK.

Sebelum memindahkan pasien ke unit yang dituju di rumah sakit, harus dipastikan pasien dalam keadaan
stabil, melakukan serah terima dengan unit yang dituju dan unit tersebut sudah siap untuk menerima
pasien.

Kegiatan yang tercakup dalam system rujukan

1. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan lebih
lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan
kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan
perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.
2. Pengiriman specimen atau penunjang diagnostic lainnya
a. Pemeriksaan :
Bahan specimen atau penunjang diagnostic lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium atau
fasilitas penunjang diagnostic rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas
penunjang diagnostic yang tepat
b. Pemeriksaan konfirmasi :
Sebagian specimen yang telah diperiksa di laboratorium Puskesmas, Rumah Sakit atau
laboratorium laiinya boleh ddikonfirmasi ke laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil
pemeriksaan pertama

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 4

C. Jenis-jenis rujukan
1. Rujukan medic adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan
pemulihan (rehabilitative). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung
koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah
a. Transfer of pastient
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut
b. Transfer of specimen
Pengiriman bahan- bahan pemeriksaan bahan laboratorium dari strata pelayanan kesehatan yang
kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk tindak lanjut
c. Transfer of knowledge/ personel
Pengiriman dokter/ tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata pelayanan kesehatan yang lebih
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk membimbing dan diskusi atau
sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan
2. Rujukan kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan
promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, survey epidemiologi dan
pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit menular, pemberian
pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah, pemberian makanan, tempat tinggal dan obat- obatan
untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam.

Rujukan dapat dilakukan secara vertical dan horizontal.Rujukan vertical merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan.Rujukan horizontal rujukan antar pelayanan kesehatan dalam
satu tingkatan.Rujukan vertical dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
yang lebih tinggi atau sebaliknya. Rujukan vertical dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
pelayanan yang lebih rendah dilakukan pada:
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih
rendah sesuai dengan kompetensi dan wewenangnya
b. Kompetensi dan wewenang pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien
tersebut
c. Pasien membutuhkan pelayananlanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan
yang lebih rendah dan untuk alas an kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan / atau
d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan/atau ketenagaan

Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 5

 sementara atau menetap. Rujukan vertical dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesifik atau subspesialik
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan paien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan

D. PengaturanTransfer
1. Yang bertugas sebagai tim transfer di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa adalah
Perawat dan atau dokter serta supir ambulans yang telah diberikan pelatihan Bantuan Hidup
Dasar/BHD.
2. Perawat dan Dokter adalah tenaga kompeten yang telah mendapatkan pelatihan penanganan kegawat
daruratan.
3. Tim transfer bersama DPJP berwenang memutuskan metode transfer yang diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
4. Berikut ini adalah metode transfer yang ada di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa:
a. Layanan antar jemput pasien
Merupakan layanan untuk pasien Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa dengan
tim transfer, dimana tim tersebut akan menjemput pasien dari rumah atau rumah sakit jejaring
untuk dibawa ke Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa.
b. Tim transfer lokal
Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa memiliki tim transfer sendiri yang akan
mengirimkan pasiennya ke rumah sakit lain.
c. Ambulans gawat darurat atau sejenisnya
Digunakan bila pasien memerlukan fasilitas dan petugas transfer yang tidak dapat disediakan
oleh Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa.

E. Keputusan Melakukan Transfer

1. Keputusan untuk mentransfer pasien inter rumah sakit dilakukan melalui tahapan asesmen,
komunikasi, dokumentasi /pencatatan, pemantauan, penatalaksanaan, serah terima pasien ke rumah
sakit rujukan.
2. Keputusan untuk melakukan transfer melibatkan DPJP dengan pertimbangan yang matang karena
transfer berpotensi untuk mengekspos pasien dan personil rumah sakit terhadap risiko bahaya
tambahan.
3. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter yang mengambil keputusan,
tanggal dan waktu pengambilan keputusan serta alasan yang mendasari.

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 6

 4. Alasan mentransfer pasien keluar Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa, yaitu :
a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut sesuai dengan asesmen
kebutuhan pasien yang tidak dapat dipenuhi di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet
Dhuafa.
b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis karena ruangan penuh, fasilitas kurang
mendukung dan asuransi pasien tidak bekerja sama dengan Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu
Dompet Dhuafa.
5. Melakukan informed consent kepada pasien dan/atau keluarga tentang alasan melakukan transfer
inter rumah sakit.
6. Sebelum menstransfer pasien, dokter anggota tim transfer menghubungi rumah sakit yang akan dituju
untuk memastikan bahwa rumah sakit tersebut dapat memenuhi kebutuhan pasien.
7. Proses pengaturan transfer dicatat dalam status rekam medis pasien yang akan dirujuk.
8. Jika menggunakan ambulans gawat darurat atau sejenisnya, tim transfer rumah sakit menghubungi
pusat layanan ambulans tersebut untuk menginformasikan tentang jadwal transfer pasien.

F. Stabilisasi sebelum transfer

1. Transfer hanya dapat dilakukan bila kondisi pasien stabil dan layak untuk ditransfer (transportable)
2. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer :
a. Pastikan bahwa pasien layak untuk ditransfer (Hemodinamik stabil)
b. Amankan patensi jalan nafas.
Pada pasien dengan gangguan patensi jalan nafas yang memerlukan ventilator, transfer
dilakukan dengan menggunakan ambulan gawat darurat atau sejenisnya
c. Jika terpasang jalur atau akses vena, pastikan adekuat
d. Jika terdapat Pneumothoraks selang drainase dada (Water Sealed Drainage/WSD) harus
terpasang dan tidak boleh diklem
e. Pasang kateter urin dan Nasogastric tube (NGT) jika diperlukan.
f. Pemberian terapi atau tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan transfer
g. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh tim transfer
h. Gunakan daftar persiapan transfer pasien untuk memastikan bahwa semua persiapan yang
diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang terlewat

G. Pendampingan Pasien Selama Transfer

1. Pasien dengan sakit berat/kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga medis.
2. Kebutuhan akan tenaga medis/petugas yang mendampingi pasien bergantung pada kondisi/situasi
klinis dari tiap kasus (tingkat/derajat beratnya penyakit/ kondisi pasien)

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 7

 3. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus mengerti tentang kondisi pasien dan
aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan prosedur transfer.
4. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan pendampingan dokter selama proses transfer
antar rumah sakit berlangsung:
a. Pasien yang atas dasar asesmen DPJP tidak memerlukan pendampingan oleh dokter.
b. Pasien yang tidak menggunakan ventilator
c. Pasien dengan perintah Do Not Resuscitate (DNR)
d. Pasien dengan kondisi stabil yang dirujuk untuk pemeriksaan penunjang.
5. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis (keputusan harus dibuat oleh dokter ICU/DPJP)
a. Derajat 0 :
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit Rumah Sakit Sari
Asih Karawaci Tangerang yang dituju, biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter.

b. Derajat 1 :
Pasien dengan resiko perburukan kondisi atau pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di
ICU yang sudah mengalami perbaikan keadaan umum, dimana membutuhkan ruangan perawatan
biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh
perawat, petugas ambulans, dan atau dokter (selama transfer).

c. Derajat 2 :
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan
satu sistem organ atau perawatan paska operasi dan pasien yang sebelumnya di rawat di ICU,
harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih dan berpengalaman (biasanya dokter dan
perawat anggota blueteam)

d. Derajat 3 :
Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (advanced respiratory support) atau
bantuan pernafasan dasar (basic respiratory support) dengan dukungan /bantuan pada minimal 2
sistem organ , termasuk pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi organ; harus
didampingin oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan
perawat ICU / anggota blueteam).

6. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama transfer berlangsung yang
berisi nomor telepon umah sakit tujuan.
7. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 8

 Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus dibawa Selama Transfer
1. Kompetensi SDM untuk transfer intra Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
PETUGAS PENDAMPING KETRERAMPILAN YANG PERALATAN UTAMA
PASIEN
DIBUTUHKAN
Perawat PK I Bantuan Hidup Dasar ( BHD)
DERAJAT 0
Perawat PK II  Bantuan Hidup Dasar  Oksigen
DERAJAT 1
 Pelatihan tabung gas  Suction
 Pemberian obat-obatan  Tiang infus portabel
 Ketrampilan suction  Pompa infus dengan
 Kenal akan tanda deteriorasi baterai
 Oksimetri denyut

DERAJAT 2  Perawat PK III/ICU  Semua ketrampilan diatas,  Semua peralatan di

 Perawat Blue Team ditambah, atas, ditambah;
 Dokter  Pengalaman dalam perawatan  Monitor EKG dan
intensif (oksigenasi, sungkup tekanan darah
pernapasan, defibrillator,  Defibrillator
monitor)
 Perawat PK III /ICU Perawat :  Monitor ICU
DERAJAT 3
 Perawat Blue Team  Perawat Blue Team dengan portabel yang
 Dokter pengalaman kerja dinas di lengkap
 Dokter anestesi IGD/ICU minimal 2 tahun  Ventilator atau
 Sudah lulus Diklat Blue Team peralatan transfer
Lanjutan yang memenuhi
 Sudah lulus Diklat BTCLS standar minimal
Dokter :
 Pernah bertugas di IGD/ ICU
minimal 6 bulan
 Sudah lulus diklat ATCLS
 Sudah lulus diklat Blue Team
Lanjutan

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 9

 Transfer Intra – Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Standar : Pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang berpengalaman, diaplikasikan pada transfer
intra- dan antar- rumah sakit

a. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan keuntungannya

b. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup untuk mengantisipasi kejadian
emergensi
c. Peralatan listrik harus terpasang ke sumber daya (stop kontak) dan oksigen sentral digunakan
selama perawatan di unit tujuan
d. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaan radiologi harus paham akan bahaya
potensial yang ada

2. Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit

PETUGAS PERALATAN UTAMA
PENDAMPING KETRERAMPILAN YANG DAN JENIS
PASIEN
DIBUTUHKAN KENDARAAN

DERAJAT 0 Perawat PK I Bantuan Hidup Dasar ( BHD) Ambulans

 Emergency KIT
DERAJAT 1 Perawat PK II  Bantuan Hidup Dasar  Ambulans
 Penanganan Kegawatdaruratan  Emergency KIT
 Suction
DERAJAT 2  Perawat PK III/ICU  Bantuan Hidup Dasar  Ambulans
 Perawat Blue  Diklat Blue Team  Emergency KIT
Team  BTCLS/ATCLS  Alkes : monitor, infus
 Dokter pump, syringe pump
 Defibrilator jika
diperlukan
DERAJAT 3  Perawat PK III Perawat :  Ambulance advance
/ICU  Perawat Blue Team dengan lengkap dengan
 Perawat Blue pengalaman kerja dinas di ventilator portable
Team IGD/ICU minimal 2 tahun  Ambulan AGD 118
 Dokter  Sudah lulus Diklat Blue Team atau sejenisnya
 Dokter anestesi Lanjutan
 Sudah lulus Diklat BTCLS
Dokter :
 Pernah bertugas di IGD/ ICU
minimal 6 bulan
 Sudah lulus diklat ATCLS
 Sudah lulus diklat Blue Team
Lanjutan

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 10

Pemantauan Obat dan Peralatan Selama Transfer Pasien
1. Selama proses transfer pasien tetap dimonitor
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya harus sebaik pelayanan di Rumah
Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
3. Peralatan pemantauan harus dipastikan tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer dilakukan.
4. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obat emergency yang diperlukan, antara lain
a. Adrenalin/Epinefrin
b. Anti aritmia
c. Obat sedasi
d. Analgesik
e. Relaksan otot
f. Obat inotropik
5. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses terhadap pasien tidak
terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik
6. Tabung oksigen transport harus aman dan terpasang dengan baik
7. Monitor portable dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen dan pengukuran tekanan
darah.
8. Semua peralatan medis yang digunakan selama proses transfer harus terkalibrasi
9. Pasien harus dipantau secara terus menerus selama transfer dan dicatat di lembar pemantauan.

Alat Transportasi untuk transfer pasien antar rumah sakit

1. Gunakan mobil ambulan Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa atau ambulan gawat darurat
118 atau sejenisnya. Mobil dilengkapi soket listrik 12 V, suplai oksigen, monitor dan peralatan lainnya
2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk transfer pasien terpenuhi
3. Standar peralatan di ambulans:
a. Tabung oksigen transport
b. Monitor pasien
c. Suction
d. Syringe/Infusions pump

Dokumentasi dan penyerahan pasien transfer antar rumah sakit

1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer dan harus mencakup:
a. Kondisi pasien secara jelas
b. Alasan melakukan transfer
c. Nama DPJP yang merujuk

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 11

 d. Hasil monitoring pasien (tanda vital dan terapi yang diberikan selama transfer berlangsung)
2. Pada surat pengantar rujukan disertakan Resume Medis Pasien
3. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah terima pasien dari tim transfer dengan pihak rumah
sakit rujukan yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.
4. Proses serah terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara verbal maupun tertulis)
mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi),
terapi dan kondisi klinis selama transfer berlangsung
5. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya harus diserahkan kepada petugas rumah sakit
tujuan

Komunikasi dalam Transfer Pasien Antar Rumah Sakit

1. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu mengenai alasan transfer dan rumah sakit
tujuan.
2. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien sebelum dilakukan transfer
3. Konfirmasi dilakukan oleh dokter IGD/dokter ruangan untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis
pasien dengan dokter di rumah sakit tujuan.

Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:

1. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilitasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta
sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima
pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan
kepada penerima rujukan
a. Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan
3) Diagnose kerja
4) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
5) Tujuan rujukan
6) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

b. Kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan

1. Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis pasien
harus dirujuk atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk
Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 12
 2. Melaksanaan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju
sebelum merujuk
3. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan medis
4. Mencatat pada register dan memuat laporan rujukan
5. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasien
dipertahankan selama dalam perjalanan
6. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan
mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat rujukan
7. Tenaga kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan
8. Ketentuan- ketentuan yang ada pada BPJS tetap berlaku

c. Kewajiban sarana pelayanan kesehatan yang menerima rujukan

1. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien
2. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
3. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan
perawatan
4. Melaksanakan catatan medic sesuai dengan ketentuan
5. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan
6. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi pasien
tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim
pertama
7. Membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti perawatan selanjutannya yang
tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 13

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Merujuk dan menerima rujukan pasien

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria pasien yang
dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari :
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di
sarana kesehatan yang lebih mampu

Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak yang
merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut:
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien
3. Prosedur member rujukan balik pasien
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien

1. Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur klinis
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medic untuk
menentukan diagnose utama dan diagnose banding
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
operasional (SPO)
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis/paramedic yang kompeten
dibandingnya dibandingkan dan mengetahui kondisi pasien
5) Apabila pasien diantar dengan ambulance, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu
pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian paien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan
b. Prosedur administrative
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra rujukan
2) Membuat catatan rekam medis pasien

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 14

 3) Memberikan Informed Consent (persetujuan/ penolakan rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
6) Menyiapkan sarana tranportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat
tujuan rujukan
7) Pengiriman apsien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang
bersangkutan
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien
a. Prosedur klinis
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar Operasional
Prosedur (SPO)
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawtan elektif untuk perawatan selanjutnya
atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien
b. Prosedur administrative
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di kartu status pasien
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai
aturan masing- masing sarana
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis
dan dietruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang
paksa)
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/ perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas/ keluarga pasien yang mengantar
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan RS), maka harus merujuk ke
RSU yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat
rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk
apsien
7) Mencatat identitas pasien di buku register yang ditentukan

3. Prosedur standar membalas rujukan pasien

a. Prosedur klinis
1) Rumah sakit yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke
RS/Puskesmas/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses antara lain :

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 15

 a) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya
perlu di follow up oleh rumah sakit/ puskesmas pengirim
b) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi
pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di rumah sakit/ puskesmas
pengirim
2) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/ Puskesmas tersebut dalam
keadaan :
a) Sehat atau sembuh
b) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan
c) Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain
d) Pasien sudah meninggal
3) Rumah sakit / puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/
informasi medis/balasan rujukan kepada rumah sakit/ puskesmas pengirim pasien
mengenai kondisi klinis terakhir psaien apabila pasien keluar dari rumah sakit/ puskesmas
b. Prosedur administrative
1) Rumah sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk
setiap pasien rujukan yang pernah dietrimanya kepada rumah sakit/ puskesmas yang
mengirim pasien yang bersangkutan
2) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone,
faksimili dan sebagainya.

4. Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

a. Prosedur klinis
1) Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik
2) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh rumah sakit/ puskesmas yang
terakhir merawat pasien tersebut
3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau (follow up)
kondisi pasien sampai sembuh
b. Prosedur administrative
1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
member tanda tanggal dan jam telah ditindaklanjuti
2) Segera member kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 16

 B. Merujuk dan menerima rujukan specimen dan penunjang diagnostic lainnya
Pemeriksaan specimen dan penunjang diagnostic lainnya dapat dirujuk apabila pemeriksaannya
memerlukan peralatan medic/tehnik pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostic yang lebih
lengkap.Specimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan.Rumah sakit
atau unit kesehatan yang menerima rujukan specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil
pemeriksaan specimen yang telah diperiksanya.

1. Prosedur standar pengiriman rujukan specimen dan penunjang diagnostic lainnya

a. Prosedur klinis
1) Menyiapkan pasien/specimen untuk pemeriksaan lanjutan
2) Untuk specimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim dengan
memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan
orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diiinginkan
3) Memastikan bahwa pasien/specimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan kondisi
yang diinginkan dan identitas yang jelas
b. Prosedur Administratif
1) Mengisi format dan surat rujukan specimen/ penunjang diagnostic lainnya secara cermat
dan jelas termasuk nomor surat dan status BPJS, informasi jenis specimen/ penunjang
diagnostic lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnose sementara
serta identitas pengirim
2) Mencatat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-masing
instansinya
3) Mengirim surat rujukan specimen/ penunjang diagnostic lainnya ke alamat tujuan dan
lembar kedua disimpan sebagai arsip
4) Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan specimen/ penunjang diagnostic lainnya
tersebut
2. Prosedur standar menerima rujukan specimen dan penunjang diagnostic lainnya
a. Prosedur klinis
1) Menerima dan memeriksa specimen/penunjang diagnostic lainnya sesuai dengan kondisi
pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi
penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan
2) Memastikan bahwa specimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai dengan
permintaan yang diinginkan

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 17

 3) Mengerjakan pemeriksaan laboratories atau patologis dan penunjang diagnostic lainnya
dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta oleh
pengirim

b. Prosedur administrative
1) Meneliti isi surat rujukan specimen dan penunjang diagnostic lainnya yang diterima
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan status BPJS, informasi pemeriksaan
yang diinginkan, identitas pasien dan diagnose sementara serta identitas pengirim
2) Mencatat informasi yang diperlukan di buku register/ arsip yang telah ditentukan masing-
masing instansinya
3) Memastikan kerahasiaan pasien terjamin
4) Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar masing-
masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim

3. Prosedur standar mengirim balasan rujukan hasil pemeriksaan specimen dan penunjang diagnostic
lainnya
a. Prosedur klinis
1) Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera di surat rujukan specimen/
penunjang diagnostic lainnnya yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan mutu
standard an lengkap
2) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggungjawabkan
3) Melakukan pengecekan kembali (double check) bahwa tidak ada tertukar dan keraguan
diantara beberapa specimen
b. Prosedur administrative
1) Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip
2) Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing- masing instansi
3) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannya dan sampai
kepada yang berhak untuk membacanya
4) Mengirimkan segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamat pengirim, dan
memastikan laporan tersebut diterima pihak pengirim dengan konfirmasi melalui sarana
komunikasi yang memungkinkan

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 18

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Lembar SPO pengiriman rujukan

2. Lembar SPO rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya

Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama transfer :

1. Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar dan sarana audit
2. Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa bertanggung jawab untuk menjaga
berlangsungnya proses pelaporan insidens yang terjadi dalam transfer dengan menggunakan protokol
standar Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
3. Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa.

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 19

 DAFTAR PUSTAKA

Association of Anaesthetists of Great Britain dan Ireland (2009). AAGBI safety guideline: interhospital transfer.
London

Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh guidelines for the transfer of critically ill adult;
2009

Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M (2004). Guidelines for the inter- and intrahospital transport of
critically ill patients. American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2004;1:256-62.

North West London Cardiac and Stroke Network (2010). Web-based interhospital transfers:user guide. London:
NRhona M Jones, Prinsip dan Metode Pemeriksaan Fisik Dasar.pdf tanggal unduh 1 Mei 2013
www. Scribd.com/doc/130080118/skrining-pasien-emergensi-...... Judul :Seminar Emergensi
Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit (Edisi I), Komisi Akreditasi Rumah Sakit, tahun 2012
HS

Rumah Sakit
Rumah Sehat TerpaduDompet Dhuafa,

Pjs Direktur Utama

Panduan Merujuk/Transfer Pasien Halaman 20