Visum Et Repertum : 3.1.

2/456/KFM/IX/2016
Halaman pertama dari enam halaman

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

INSTALASI P.J/KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
JL. PRAMUKA NO. 27 TELP. 0721-113271
PROVINSILAMPUNG 34567

BandarLampung, 04 September 2016

Nomor : 3.1.2/456/KFM/IX/2016
Lampiran : 5 lembar
Ikhwal : Pemeriksaan Luar Korban Hidup
An. Dorami Binti Doraemon

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Permintaan-------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan : Empat September Dua Ribu Enam Belas; No. Polisi :
R/356/IX/2016/Reskrim; Perihal : Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan
luar korban hidup An. Dorami Binti Doraemon, Penyidik : Conan, SH; Pangkat
:IPTU;NRP:19700717200806131; Jabatan: Kepala Kepolisian Resort Kota
Bandar Lampung; Instansi: Kepolisian Resort Kota Besar Bandar Lampung;
Penjelasan : Menyerahkan permintaan tertulis untuk Visum et Repertum
pemeriksaan luar korban hidup An. Dorami Binti Doraemon; pada hari Minggu,
tanggal Empat September Dua Ribu Enam Belas, sekitar pukul tujuh WIB,
dengan kondisi korban: ditemukan tanda kekerasan di pelipis kiri, rongga mulut,
di leher depan kanan dan kiri,bahu kanan, payudara kiri dan kanan, lengan bawah
kiri, alat kelamin------------------------------------------------------------------------

Pemeriksa:-------------------------------------------------------------------------------------
Nama : dr.Keren; NIP: 19851010201010012 Instalasi : IGD RSPBA Bandar
Lampung; Tanggal pemeriksaan : Empat September Dua Ribu Enam Belas; Jam
pemeriksaan : Sembilan Lebih Lima Belas Menit WIB;

Korban diantar oleh : Penyidik dan suaminya; Jenis pemeriksaan : Pemeriksaan

luar korban hidup-----------------------------------------------------------------------------

Identitas Korban:---------------------------

1
 Visum Et Repertum : 3.1.2/456/KFM/IX/2016
Halaman kedua dari enam halaman

Identitas Korban:------------------------------------------------------------------------------
Nama:Dorami Binti Doraemon; Jenis kelamin : Perempuan; Umur : Dua Puluh
Delapan Tahun; Agama : Islam; Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga; Status
perkawinan: Menikah; Alamat: Jalan Sepanjang Jalan Kenangan No.10, RT 05
RW 03, Kel. Kemiling, Kec. Kemiling, Kota Bandar Lampung-----------------------

PEMBERITAAN
Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------
1. Raut wajah: Murung---------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran: Sadar-------------------------------------------------------------------------
3. Pernapasan: Tujuh Belas kali per menit-----------------------------------------------
4. Tekanan darah : Sembilan puluh per tujuh puluh milimeter merkuri hidrargium-
5. Detak nadi: enam puluh lima kali per menit teratur----------------------------------
6.Tinggi badan: Seratus lima puluhdelapan sentimeter-------------------------------
7. Berat badan: Lima puluh kilogram------------------------------------------------------
8. HPHT : Empat juli dua ribu enam belas------------------------------------------------
9. Penutup tubuh korban : Tidak ada-------------------------------------------------------
10. Alas tubuh korban : Tidak ada---------------------------------------------------------
11. Pakaian korban: Jaket bahan jeans, baju daster, motif bunga, warna pink,
bahan kaos. Penyangga payudara berwarna putih. Celana dalam berwarna
putih.--------------------------------------------------------------------------------
12. Benda di tubuh korban : Sendal bermerek swallow bewarna hijau dan jilbab
warna hitam bermotif polos bermerek zoya.-----------------------------------------
13. Perhiasan korban : Cincin dengan satu permata di jari manis tangan kiri--------
14. Benda sekitar tubuh korban : Baju kaos lengan pendek tanpa kerah berwarna
merah bermotif polos ukuran M merek cardinal terdapat bekas tumpahan
dibagian dada yang telah mengering dengan bau alkohol, celana olahraga
panjang berwarna abu-abu ukuran M merek nike bahan parasut, penyangga
payudara berwarna coklat ukuran 36B merek sorex berbau alkohol, celana
dalamberwarna putih ukuran M merek sorex, dan sprei berwarna merah muda
Merek my love-----------------------------
 Visum Et Repertum : 3.1.2/456/KFM/IX/2016
Halaman ketiga dari enam halaman

merek my love terdapat bercak lendir berwarna putih keruh yang sudah
keringpada bagian tengah.------------------------------------------------------------
15. Identifikasi umum : Dijumpai seorang korban hidup dikenal, jenis
kelamin perempuan,umurdua puluh delapan tahun, warna kulit putih, tinggi
badanseratus lima puluh delapan sentimeter, berat badan lima puluh
kilogram, rambut panjang sebahu, bentuk ikal lebat, warna hitam --------------
16. identifikasi khusus : Tidak dilakukan.-------------------------------------------------

Pemeriksaan luar:-----------------------------------------------------------------------------
17. Kepala : Tidak dijumpai tanda kekerasan---------------------------------------------
18. Dahi : Ditemukan luka memar pelipis kiri berjumlah satu buah berwarna biru
keunguan dengan ukuran dengan diameter sekitar dua sentimeter teraba
bengkak dan disertai luka lecet diatas luka memar sebanyak dua dengan
panjang sekitar satu sentimeter dan setengah sentimeter, tidak ditemukan
tanda patah tulang.-----------------------------------------------------------------------
19. Mata :Tidak dijumpai tanda kekerasan------------------------------------------------
20. Hidung :Tidak dijumpai tanda kekerasan ---------------------------------------------
21. Pipi :Tidak dijumpai tanda kekerasan ------------------------------------------------
22. Telinga :Tidak dijumpai tanda kekerasan --------------------------------------------
23. Mulut :Ditemukan bau alkohol dan ditemukan luka memarpada dinding
rongga mulut kiri dan kanan bentuk seperti cetakan gigi bewarna kebiruan----
24. Gigi :Jumlah gigi 32, terdiri dari 8 gigi seri, 4 gigi taring, 8 geraham kecil, 12
geraham besar. Tidak dijumpai tanda kekerasan------------------------------------
25. Rahang :Tidak dijumpai tanda kekerasan --------------------------------------------
26. Leher :Ditemukan luka memar di leher bagian kanan dan kiri berbentuk
menyerupai bentuk bibir berwana biru keunguan dengan ukuran luka memar
pertama disebelah kanan leher depan dekat rahang bawah sekitar panjang dua
sentimeter, lebar satu sentimeter dan ukuran luka memar kedua disebelah kiri
leher depan dekat tulang selangka dengan panjang sekitar satu sentimeter,
lebar satu sentimeter-----------------------------
 Visum Et Repertum : 3.1.2/456/KFM/IX/2016
Halaman empat dari enam halaman

lebar satu sentimeter. tidak ditemukan tanda patah tulang -----------------------

27. Bahu : Ditemukan luka memar satu buah dengan warna luka merah keunguan
dengan ukuran panjang sekitar lima sentimeter, lebar empat sentimeter di
bahu atas kanan, tidak ditemukan tanda patah tulang.------------------------------
28. Dada: Ditemukan luka memar di payudara kiri berbentuk menyerupai bentuk
bibir berwana biru keunguan dengan ukuran panjang sekitar dua, lebar dua
sentimeter dengan ditengahnya terdapat luka lecet seperti cetakan gigi. tidak
ditemukan tanda patah tulang.-----------------------------------------------------
29. Perut: Tidak dijumpai tanda kekerasan------------------------------------------------
30.Alat kelamin:Ditemukan rambut disekitar alat kelamin berwarna hitam,
berbentuk ikal lebat. Ditemukan luka memar pada bibir luar kedua sisi alat
kelamin bentuk tidak beraturan berwarna kebiruan disertai luka lecet disekitar
memar dan tidak ditemukan tanda patah tulang. Ditemukan cairan lendir
berwarna putih keruh yang sudah mulai mengering disekitar bibir vagina.
Ditemukan robekan sampai dasar di selaput dara sebanyak tujuh robekan
dengan letak robekan pada arah jarum jam dua, jam empat, jam lima, jam
tujuh, jam sembilan, jam sepuluh, dan jam sebelas, dengan pinggir robekan
lama berwarna pucat. Ditemukan robekan baru di selaput dara sebanyak dua
dengan letak robekan pada arah jarum jam ke enam dan delapan dengan
pinggir robekan baru berwarna merah. Ditemukan luka lecet di dinding saluran
jalan lahir berwarna merah sepanjang sekitar setengah dari saluran jalan lahir
dan ditemukan cairan lendir berwarna putih keruh di bawah mulut rahim------
31. Punggung : Tidak dijumpai tanda kekerasan-----------------------------------------
32. Pinggang:Tidak dijumpai tanda kekerasan-------------------------------------------
33. Bokong :Tidak dujumpai tanda kekerasan--------------------------------------------
34. Dubur :Tidak dijumpai tanda kekerasan ----------------------------------------------
35. Anggota gerak atas :Dijumpai luka lecet cetak berbentuk bulan sabit di lengan
bawah kiri, terdapat satu buah dilengan bawah bagian belakang dan empat
buah dilengan bawah bagian depan-------------------------------------------------
36. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda kekerasan---------------------------
Pemeriksaan tambahan-------------------------
 Visum Et Repertum : 3.1.2/456/KFM/IX/2016
Halaman lima dari enam halaman

Pemeriksaan tambahan :----------------------------------------------------------------

37.Dilakukan pemeriksaan usg untuk menilai keadaan kehamilan, hasil:
menunjukkan janin masih dapat dipertahankan---------------------------------------
38. Dilakukan pemeriksaan toksikologi dengan menggunakan darah untuk menilai
apakah terdapat kandungan zat yang dapat menurunkan kesadaran, hasil:
ditemukan kandungan zat etanol dalam darah sebanyak 0,06% (60 mg% dalam
100 ml darah)------------------------------------------------------------------------------
39. Dilakukan pemeriksaan cairan vagina untuk menilai ada atau tidaknya sperma,
hasil: ditemukannya sperma dalam pemeriksaan tersebut---------------------------
40.Dilakukan pemeriksaancairan lendirpada sprei untuk menilai ada atau tidaknya
sperma pada sprai tersebut, hasil: ditemukan adanya sperma pada sprei
tersebut--------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban hidup, jenis kelamin perempuan, umurdua puluh
delapan tahun, tinggi badan seratus lima puluh delapan sentimeter, berat badan
lima puluh kilogram, warna kulit putih, rambut panjang sebahu, bentuk ikal lebat,
warna hitam.-----------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan korban sudah cukup umur, pantas dinikahi,
dalam keadaan tidak berdaya atau pingsan/ tidak sadar saat peristiwa terjadi.
Ditemukan tanda kekerasan berupa luka memar pada pelipis kiri, dinding rongga
mulut kanan dan kiri, leher kanan dan kiri bagian depan, bahu kanan, payudara
kiri dan pada bibir luar vaginaakibat kekerasan tumpul. Ditemukan luka lecet pada
daerah pelipis kiri, lengan bawah kiri dan pada setengah saluran jalan lahir akibat
kekerasan tumpul.Keadaan umum korban berdasarkan vital sign adalah sedang.
Ditemukan cairan lendir di alat kelamin dan tanda kekerasan berupa luka memar
serta robek selaput dara yang baru pada arah jarum jam keenam dandelapan akibat

kekerasan tumpul------------------------------------
 Visum Et Repertum : 3.1.2/456/KFM/IX/2016
Halaman lima dari enam halaman

kekerasan tumpul. Berdasarkan pemeriksaan USG dinyatakan korban hamil lebih

kurang 8 minggu dan janin dalam keadaaan masih baik. Berdasarkan pemeriksaan
toksikologi ditemukan kandungan zat etanol dalam darah sebanyak 0,06 % (60
mg% dalam 100 ml darah).------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu----------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Keren
NIP.19851010201010012