Bedsite Teaching

SQUAMOS CELL CARCINOMA

REGIO PALPEBRA INFERIOR OKULI SINISTRA

Oleh:

Christian Andrew Darian Sianipar, S.Ked

04054821618098

Pembimbing:

dr. Hj. Devi Azri Wahyuni, Sp.M(K), MARS

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Bedsite Teaching

Squamos Cell Carcinoma Regio Palpebra Inferior Okuli Sinistra

Oleh:

Christian Andrew Darian Sianipar, S.Ked

04054821618098

Bedsite Teaching ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad
Hoesin Palembang periode 11 Desember 2017 s.d 15 Januari 2018.

Palembang, Desember 2017

dr. Hj. Devi Azri Wahyuni, Sp.M(K), MARS

STATUS PASIEN
I. Identifikasi
Nama : Tn. RK
Tanggal lahir/Usia : 11 Desember 1961/ 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Aiptu A. Wahab No. 1492, Kelurahan Tuan
Kentang, Kecamatan Seberang Ulu 1, Palembang
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Suku Bangsa : Jawa Barat/ Indonesia
No.Rekam Medik : 1035028
Tanggal Pemeriksaan : 26 Desember 2017

II. Anamnesis (autoanamnesis)

a. Keluhan utama
Timbul benjolan di kelopak bawah mata kiri sejak 5 bulan yang lalu.

b. Riwayat perjalanan penyakit

Sejak ± 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan
berwarna merah di daerah kelopak mata sebelah kiri sebesar biji kacang
hijau, teraba kenyal, dapat digerakkan, permukaan licin, tidak mudah
berdarah, tidak terdapat luka pada tepi benjolan, nyeri tekan (-), dan
dirasakan tidak mengganggu. Pasien belum berobat.
Sekitar ± 2 bulan yang lalu, benjolan semakin membesar dan
mengganjal, seukuran biji kacang merah, teraba kenyal, dapat
digerakkan, permukaan licin, tidak mudah berdarah, tidak terdapat luka
pada tepi benjolan, nyeri tekan (-), gatal (+), keluar kotoran mata (+),
lengket (+), berair (+), penglihatan kabur (-), mata merah (-), demam (-).
Pasien lalu berobat ke RSKM Palembang dan bilakukan biopsi eksisi.
Dilakukan rujukan ke RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
  Riwayat timbul benjolan berulang pada kelopak mata disangkal
 Riwayat trauma atau luka bakar pada wajah/ mata disangkal
 Riwayat memakai kacamata sebelumnya disangkal
 Riwayat menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat menderita diabetes melitus disangkal
 Riwayat menderita alergi disangkal
 Riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal

d. Riwayat penyakit dalam keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga
disangkal
 Riwayat menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat menderita diabetes melitus disangkal
 Riwayat menderita alergi disangkal

e. Riwayat kebiasaan
 Riwayat terpapar sinar matahari dalam waktu yang lama (+), saat
bekerja, pasien sudah bekerja sebagai buruh >20 tahun, jarang
menggunakan topi saat bekerja.
 Riwayat pernah terpapar radiasi disangkal
 Riwayat mengkonsumsi obat imunosupresif jangka panjang
 Riwayat merokok lama

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status generalikus
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20x/menit
 Suhu : 36,9oC
Status Gizi : Baik

Keadaan Spesifik
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Pada regio palpebra
inferior okuli sinistra : tampak massa berwarna merah muda,
permukaan rata, batas tidak jelas, uk. 15x15 mm, mobile, nyeri (-),
darah (-).
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris kanan=kiri

Paru
Inspeksi : Statis dan dinamis kanan = kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II (+) normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-), luka (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, CRT <3”
b. Status oftalmologikus
OD OS
Visus 6/24 ph 6/15 6/48 ph 6/21
Tekanan P = N+0 P = N+0
intraokular

KBM Ortoforia
GBM
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

I: tampak lesi di palpebra

inferior, warna merah muda,
tanda radang (-).
P: teraba lesi dengan
permukaan rata, batas tidak
jelas, uk.15x15 mm, mobile,
nyeri (-), darah (-)

Palpebra Tenang
Konjungtiva Tenang Injeksi konjungtiva (+)
Kornea Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, central, refleks Bulat, central, refleks cahaya
cahaya(+), Ø3mm, RAPD (+) (+), Ø3mm, RAPD (+)
 Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah, c/d 0,3 , a:v= 2:3 merah, c/d 0,3 , a:v= 2:3
Makula RF (+) RF (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan histopatologi
 CT Scan orbita
 Rontgen toraks

V. Diagnosis Banding
 Karsinoma sel skuamosa palpebra inferior okuli sinistra
 Karsinoma sel basal palpebra inferior okuli sinistra
 Melanoma maligna palpebra inferior okuli sinistra

VI. Diagnosis Kerja

Karsinoma sel skuamosa palpebra inferior okuli sinistra

VII. Tatalaksana
1. Non farmakologis
Informed consent
 Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakit yang diderita
kemungkinan bersifat ganas
 Memberikan penjelasan bahwa diperlukan pemeriksaan lebih lanjut
mengenai penyakit yang diderita pasien, seperti dilakukan pemeriksaan
laboratorium, histopatologi (pengambilan sebagian tumor untuk melihat
apakah tumor bersifat jinak atau ganas, CT Scan, dan rontgen toraks.
  Memberikan informasi bahwa pasien dirujuk ke dokter spesialis mata
subdivisi tumor untuk dilakukan pengangkatan tumor (wide eksisi),
kemudian dilakukan VC/frozen section untuk mengetahui apakah tepi
luka yang telah diangkat tersebut telah bebas dari tumor, dan bila
memungkinkan dilakukan juga rekonstruksi.

2. Farmakologis: tidak diperlukan

3. Pro wide eksisi + vc + rekonstruksi

VIII. Prognosis
Okuli Dextra :
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam

Okuli Sinistra:
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Laboratorium
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

1. Hemoglobin 12,4 g/dL 11,4-15 g/dL Normal

2. Eritrosit 4,21x106/mm3 4-5,7/mm3 Normal

3. Leukosit 10,5x103/mm3 4,73-10,89/mm3 Normal

4. Hematokrit 36% 35-45% Normal

5. Trombosit 300.000/µL 189-436/µL Normal

6. MCV 85 fL 85-95 fL Normal

7. MCH 30 pg 28-32 pg Normal

8. MCHC 35 g/dL 33-35 g/dL Normal

9. Basofil 0% 0-1 % Normal

10. Eosinofil 1% 1-6 % Normal

11. Neutrofil 62 % 50-70 % Normal

12. Limfosit 28 % 20-40% Normal

13. Monosit 9% 2-8% Meningkat

14. Waktu Perdarahan 1 menit 1-3 menit Normal

15. Waktu Pembekuan 9 menit 9-15 menit Normal

16. AST/SGOT 20 U/L 0-38 U/L Normal

17. ALT/SGPT 17 U/L 0-41 U/L Normal

18. Ureum 16,8 mg/dl 16,6-48,5 mg/dl Normal

19. Kreatinin 0,90 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl Normal

20. Natrium 145 mEq/L 135-155 mEq/L Normal

21. Kalium 3,6 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L Normal

22. Imunoserologi Hepatitis Non reactive Non reactive Normal

2. Histopatologi
Hasil : Moderately squamos cell carcinoma pada regio orbita sinistra

3. Rontgen toraks
Hasil : Tidak terdapat kelainan pada rongga toraks.

Lampiran Foto Pasien

Gambar 1. Lesi di daerah palpebra superior et inferior okuli sinistra yang
meluas ke region zigomatikum dan plica nasalis sinistra

ANALISIS KASUS
 Pasien an. RK, laki-laki, usia 56 tahun, pekerjaan buruh lepas harian,
dirujuk ke poli mata RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan keluhan
massa berwarna merah muda pada kelopak mata bawah mata kiri yang semakin
lama semakin membesar. Keluhan berawal Sejak ± 5 bulan yang lalu, pasien
mengeluh timbul benjolan berwarna merah di daerah kelopak mata sebelah kiri
sebesar biji kacang hijau, teraba kenyal, dapat digerakkan, permukaan licin, tidak
mudah berdarah, tidak terdapat luka pada tepi benjolan, nyeri tekan (-), dan
dirasakan tidak mengganggu. Pasien belum berobat. Sekitar ± 2 bulan yang lalu,
benjolan semakin membesar dan mengganjal, seukuran biji kacang merah, teraba
kenyal, dapat digerakkan, permukaan licin, tidak mudah berdarah, tidak terdapat
luka pada tepi benjolan, nyeri tekan (-), gatal (+), keluar kotoran mata (+), lengket
(+), berair (+), penglihatan kabur (-), mata merah (-), demam (-). Pasien lalu
berobat ke RSKM Palembang dan bilakukan biopsi eksisi. Dilakukan rujukan ke
RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal,

riwayat pernah trauma/ luka bakar pada daerah wajah/ mata disangkal. Riwayat
sering timbul benjolan berulang di kelopak mata disangkal. Riwayat penyakit
dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Pasien mempunyai riwayat
terpapar sinar matahari yang lama karena bekerja sebagai petani padi (>20 tahun).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalikus dalam keadaan
normal dan belum didapatkan pembesaran KGB. Pemeriksaan oftalmologikus
didapatkan VOD 6/24 ph 6/15, VOS 6/48 ph 6/21, TIODS normal, KBM
ortoforia, GBM baik kesegala arah. Pada pemeriksaan regio palpebra dekstra
dalam batas normal, pada regio palpebra inferior okuli sinistra didapatkan lesi
berwarna merah muda, permukaan rata, batas tidak jelas, ukuran 15x15 mm,
mobile, nyeri (-), darah (-). Pada pemeriksaan konjungtiva didapatkan adanya
injeksi konjungtiva pada mata kiri. Pada pemeriksaan kornea didapatkan arcus
senilis pada kedua bola mata. Pada pemeriksaan BMD, iris, pupil, lensa, dan
segmen posterior dalam batas normal.
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan diagnosis
pasien ini adalah karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel basal, dan melanoma
maligna.
Berdasarkan anamnesis, usia pasien yaitu 43 tahun merupakan usia yang
rentan untuk menderita KSS dan berdasarkan jenis kelamin pasien memiliki
resiko untuk menderita KSB. Faktor resiko terbesar pasien dalam kasus ini adalah
pekerjaan pasien sebagai buruh harian lepas yang telah bekerja >20 tahun. Pasien
mengaku bahwa jarang menggunakan penutup kepala saat bekerja, sehingga
secara teori, area yang sering terpapar sinar matahari seperti wajah dan telapak
tangan rentan utnuk terkena KSS. Keluhan pasien pada awalnya yaitu timbul
benjolan berwarna merah muda yang kemudian semakin lama semakin melebar.
Secara teori, keganasan pada kulit (dalam hal ini wajah dan mata) yang paling
banyak terjadi yaitu karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa (KSS). Dari
identifikasi dan faktor resiko pasien, dapat dipikirkan mengarah ke KSB atau
KSS. Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan adanya pembesaran KGB yang
menunjukkan bahwa belum adanya metastasis dari penyakit yang diderita pasien.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium,
histopatologi, dan rontgen toraks. Pada hasil laboratorium, didapatkan hasil
monosit yang meningkat. Hasil pemeriksaan histopatologi setelah dilakukan
biopsy pada benjolan didapatkan hasil moderately squamos cell carcinoma. Hasil
rontgen toraks tidak didapatkan kelainan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi, diagnosis banding KSB
dapat disingkirkan. Pemeriksaan rontgen toraks dilakukan untuk melihat apakah
terjadi metasase ke rongga toraks (paru-paru), pada kasus ini belum terjadi
metastase.
Tatalaksana yang diberikan kepada pasien berupa tatalaksana non
farmakologis dan farmakologis. Tatalaksana nonfarmakologis berupa edukasi
tentang penyakit pasien. Diberikan penjelasan bahwa penyakit yang diderita
bersifat ganas dan kemungkinan besar disebabkan oleh karena paparan sinar
matahari yang lama. Pasien juga diberikan penjelasan mengenai komplikasi yang
terjadi jika tidak ditatalaksana lebih lanjut, dalam hal ini pasien dirujuk ke dokter
spesialis mata untuk dilakukan tindakan operasi wide eksisi. Tatalaksana
farmakologi tidak diberikan karena tidak ada indikasi untuk diberikan obat pada
kasus ini. Penatalaksanaan KSS pada kasus ini adalah wide eksisi. Hal ini
dilakukan untuk menghindari metastase ke jaringan sekitarnya. Selain itu,
dilakukan VC (Vries Coupe)/ Frozen Section untuk mengetahui apakah tepi luka
yang sudah dilakukan eksisi sudah bebas dari tumor. Pada kasus ini, KSB
mengenai palpebra inferior. Jika setelah dilakukan VC pada tumor pasca wide
eksisi menunjukkan masih terdapat sebagian kelopak mata, maka rekonstruksi
kelopak mata diperlukan. Hal ini bertujuan untuk mengembalikan fungsi kelopak
mata tersebut. Rekonstruksi dikelompokkan menjadi 2 jenis yaitu ekstirpasi
tumor tanpa menghilangkan tepi kelopak mata dan ekstirpasi tumor terpaksa
mengangkat tepi kelopak mata. Dari kedua jenis tersebut masih dibedakan apakah
ekstirpasi itu hanya mengenai kulit atas atau seluruh ketebalan kelopak mata.
Dengan berpegang pada ketentuan dasar bahwa batas luar adalah kulit dan batas
dalam adalah jaringan tarsokonjungtiva, maka langkah rekonstruksi kelopak mata
pasca-ekstirpasi tumor dilakukan. Pilihan bedah yang sebaiknya dilakukan adalah
dengan teknik Mohs surgery. Tindakan diawali dengan pengangkatan jaringan
tumor disertai dengan sangat sedikit jaringan yang tampak sehat di sekeliling
tumor, kemudian dinilai di bawah mikroskop, apabila masih tampak sel kanker
pada jaringan yang normal, akan diangkat sedikit lagi jaringan yang sehat
sehingga pada pemeriksaan mikroskop tidak ditemukan sel kanker. Dari
penelitian, angka kesembuhan teknik ini sekitar 85%-95%. Indikasi dilakukannya
tindakan Mohs surgery pada kasus ini adalah lokasi lesi yang terletak pada area
periorbital, pertumbuhan tumor yang cepat, kepentingan kosmetik, dan untuk
mencapai tingkat kesembuhan tertinggi.
Prognosis pada kasus ini, quo ad vitam et fungsinam bonam karena belum
terjadi invasi pada region orbita yang lebih dalam sehingga belum terjadi
gangguan penglihatan. Pada quo ed sanationam dubia ad bonam karena ada resiko
jika pasien tidak menghindari faktor resikonya (terpapar sinar matahari), maka
kemungkinan KSS akan muncul kembali. Prognosis pada KSS umumnya baik.
Pasien harus tetap di follow-up untuk kekambuhan atau lesi KSS baru. Edukasi
penderita penting agar melakukan pemeriksaan kulit periodik dan menghindari
segala faktor resiko terpapar langsung sinar matahari seperti menggunakan topi
atau penutup wajah saat bekerja.