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de Medicina y Cirugía
8. edición
a
Oftalmología
Grupo CTO
CTO Editorial
o
06. Conjuntiva 24
02. Refracción 09
6.1. C o n j u n t i v i t i s infecciosas 24
6.2. C o n j u n t i v i t i s d e etiología i n m u n e 26
2.1. Fisiología 09
6.3. Proliferaciones c o n j u n t i v a l e s 27
2.2. Ametropías 10
2.3. Cirugía refractiva 11
08. Cristalino 33
04. Órbita 16 8.1. Patología d e la a c o m o d a c i ó n 33
8.2. Cataratas 33
4.1. Oftalmopatía t i r o i d e a 16
8.3. Luxación y subluxación d e l c r i s t a l i n o 36
4.2. Celulitis o r b i t a r i a 17
4.3. Tromboflebitis del seno cavernoso 18
4.4. Fístula carótido-cavemosa 18
4.5. Hemorragia orbitaria 18
4.6. Tumores orbitarios 18
4.7. Pseudotumor inflamatorio 19
VI
09. Glaucoma 38 12. Estrabismo 61
9.1. Glaucoma p r i m a r i o d e ángulo abierto 12.1. Fisiopatología 61
( g l a u c o m a crónico s i m p l e ) 39 12.2. Ambliopía 62
9.2. G l a u c o m a p r i m a r i o d e ángulo estrecho 41 12.3. Estrabismo 62
9.3. G l a u c o m a congénito 42 12.4. Parálisis o c u l o m o t o r a s 63
9.4. Glaucoma secundario 42
13. Neurooftalmología 65
10. Uveítis 44
13.1. Campimetría 65
10.1. Uveítis a n t e r i o r e s 45 13.2. Pupila 66
10.2. Uveítis p o s t e r i o r e s 46 13.3. Nervio óptico 68
10.3. Uveítis c o m u n e s 47
Vil
Oftalmología
01.
EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA
Y FISIOLOGÍA OCULARES
jjTJ Las e s t r u c t u r a s q u e a t r a v i e s a n la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n e l I V p a r c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a d e l
trigémino y las v e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o d e Z i n n , y e l t e r c e r y s e x t o pares c r a n e a l e s
y la raíz simpática d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es e l o r i g e n d e t o d a la m u s c u l a t u r a
extraocular, e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r .
1.1. Embriología
n o p o s t e r i o r y el e p i t e l i o d e l c u e r p o c i l i a r . Lo h a c e n d e l e c t o d e r m o s u p e r f i c i a l el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o c o r n e a l ,
la e p i d e r m i s p a l p e b r a l , la glándula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a palpebral.
1
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Conducto óptico
Músculo dilatador
de la pupila
Arteria hialoidea
Epitelio
Capa pigmentaria de la retina pigmentado
Fibras del cristalino
Capa nerviosa de la retina
Esclera
Espacio intrarretiniano
Epitelio anterior
del cristalino Fibras
Vasos hialoideos meridionales
del músculo
ciliar Cristalino
Fibras
Ectodermo Retina ciliar circulares del '— Cámara posterior
músculo ciliar
Fibras del nervio óptico
Figura 3. Anatomía d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o
Capa externa
Figura 1. Embriología d e l g l o b o o c u l a r
2
Oftalmología
RECUERDA
Epitelio
De las dos lentes existentes (córnea y cristalino), la córnea es la más
plgmenterlo
potente.
RECUERDA RECUERDA
La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa nú- El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el
mero 2. trabeculum.
1
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Contenido del globo ocular superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en
t e m p o r a l . N o hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren
por la capa de fibras nerviosas. N u t r e n prácticamente toda la retina,
e x c e p t o la z o n a de los fotorreceptores y el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e
El c o n t e n i d o del g l o b o o c u l a r es el s i g u i e n t e : es irrigada por la coroides.
• Cristalino: lente b i c o n v e x a transparente, avascular y carente de • Arterias ciliares posteriores (penetran en el o j o alrededor del nervio
n e r v i o s . C o n s t a d e cápsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n ú c l e o , f o r - óptico): existen dos tipos: múltiples ramas cortas, q u e f o r m a n plexos
m a d o s p o r f i b r a s q u e son células d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o su al entrar, d a n d o lugar a la c o r i o c a p i l a r ; y dos ramas largas, q u e llegan
n ú c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrás d e la cápsula a n t e r i o r . hasta el c u e r p o ciliar sin dar ramas.
Es u n a c a p a d e células q u e p e r m i t e el c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n o • Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias q u e
d u r a n t e t o d a la v i d a . En su e c u a d o r , las células p i e r d e n el n ú c l e o irrigan los músculos rectos. Penetran en el o j o delante de la inserción
y las o r g a n e l a s y se t r a n s f o r m a n en f i b r a s , p e r m i t i e n d o la t r a n s - de los cuatro rectos y, j u n t o c o n las arterias ciliares posteriores largas,
p a r e n c i a . El c r i s t a l i n o está s u j e t o a los p r o c e s o s c i l i a r e s m e d i a n t e f o r m a n los círculos arteriales, q u e d a n ramas para la coroides perifé-
la zónula d e Z i n n . Es la s e g u n d a l e n t e en p o t e n c i a d e l d i o p t r i o rica, el c u e r p o c i l i a r y el iris.
ocular.
• Vitreo: gel transparente avascular q u e representa el 8 0 % del v o l u - Las venas d e l g l o b o o c u l a r son tributarias de las dos venas orbitarias
m e n del g l o b o . Es un t e j i d o c o n j u n t i v o especializado f o r m a d o por (formadas por la v e n a central de la retina), las venas vorticosas (salen
células, hialocitos y f i b r o c i t o s , fibras y sustancia f u n d a m e n t a l . Tiene por el e c u a d o r del o j o y d r e n a n la sangre d e la úvea) y las venas ciliares
función óptica y de sostén. anteriores, q u e r e c i b e n sangre de la porción a n t e r i o r de la esclera, el
H u m o r acuoso: líquido q u e o c u p a las cámaras anterior y posterior c u e r p o c i l i a r y el iris.
d e l o j o , c o n un 9 9 % de agua. F o r m a d o en los procesos ciliares ( 8 0 %
p o r secreción a c t i v a , 2 0 % p o r ultrafiltración y a l g o por difusión). Se
d r e n a e n su mayoría por el sistema trabecu/um-canal de S c h l e m m , y Órbitas
en una mínima proporción, por una segunda vía alternativa, l l a m a -
da úveo-escleral. Es el responsable del m a n t e n i m i e n t o de la presión
i n f r a o c u l a r . En relación c o n el plasma, presenta m u y pocas proteí- Las órbitas son c a v i d a d e s situadas entre los huesos del cráneo y de la
nas, m e n o s urea, ácido úrico y azúcares, igual concentración d e cara (Figura 7). Cada una de ellas está o c u p a d a por:
iones y más ácidos ascórbico y láctico. C o n t i e n e ácido hialurónico, • G r a s a orbitaria.
ausente en el plasma. • Vasos orbitarios: la vascularización de la órbita d e p e n d e de las ramas
de la arteria oftálmica, q u e es, a su vez, la p r i m e r a rama de la arteria
carótida interna. En su r e c o r r i d o la arteria oftálmica atraviesa el a g u -
Vascularización del globo ocular j e r o óptico y da ramas para los músculos extrínsecos, para los senos
e t m o i d a l e s , la nariz, los párpados, la frente y la glándula lagrimal y la
arteria central d e la retina y las arterias ciliares. Las venas se reúnen
Las arterias del g l o b o o c u l a r d e r i v a n de la arteria oftálmica, q u e es la en dos venas orbitarias, la superior sale por la h e n d i d u r a esfenoidal y
p r i m e r a rama de la carótida interna (Figura 6). la inferior lo hace por la h e n d i d u r a esfenomaxilar, llegando ambas al
seno cavernoso.
Arteria y vena
musculares Vena
vorticosa Orificio supraorbitario
Hueso parietal
Hueso t e m p o r a l
Hueso lacrimal
Hueso nasal
Orificio infraorbitario
Vómer/ t a b i q u e nasal
Figura 6. Vascularización d e l g l o b o o c u l a r
4
Oftalmología
Músculo
elevador
del párpado
superior
Tarso
Orbicular
Retractores
pretarsal
del párpado
inferior
Orbicular
preseptal
Nervio m o t o r
ocular externo
Músculos del párpado
(VI PC)
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
inferior
C u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o : s i n a p s i s d e los a x o n e s d e las c é l u -
La vía óptica se estructura en las siguientes partes (Figura 11): las g a n g l i o n a r e s . En él h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e la i n f o r m a -
• N e r v i o ó p t i c o : f o r m a d o p o r los a x o n e s d e las células g a n g l i o n a - ción.
res d e la r e t i n a , además d e p o r células g l i a l e s . Presenta cuatro R a d i a c i o n e s ópticas y á r e a s v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u -
porciones: l a d o e x t e r n o hasta el área 1 7. F o r m a n la p a r e d e x t e r n a d e los
- I n t r a o c u l a r : c o n s t i t u i d a por fibras amielínicas q u e f o r m a n la v e n t r í c u l o s l a t e r a l e s . Las r a d i a c i o n e s ópticas s u p e r i o r e s viajan
papila. p o r el lóbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e las i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r el
- O r b i t a r i a : q u e atraviesa el c o n o m u s c u l a r y el a n i l l o de Z i n n . t e m p o r a l . Se e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n las áreas 1 8 y 1 9 , j u n t o
- Intracanalicular: en el canal óptico. c o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i ó n , p a r a e l a b o r a r la p e r c e p c i ó n
- Intracraneal: t e r m i n a en el q u i a s m a . binocular final.
Vías simpáticas: c o m i e n z a en la región hipotalámica, desde la cual
Las tres últimas t i e n e n fibras m i e l i n i z a d a s y están recubiertas por las las fibras van al c e n t r o c i l i o e s p i n a l entre C8 y D 2 , d o n d e hacen la
meninges. p r i m e r a sinapsis. Salen d e la médula y llevan a c a b o sinapsis en
• Q u i a s m a ó p t i c o : a d h e r i d o p o r la d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s al el g a n g l i o c e r v i c a l superior. Las fibras postganglionares siguen el
diencéfalo. Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n la a r t e r i a carótida i n - p l e x o carotídeo hacia el n e r v i o nasal, atraviesan el g a n g l i o c i l i a r
t e r n a , y p o r a b a j o c o n el d i a f r a g m a d e la s i l l a t u r c a . A este n i v e l (MIR 0 3 - 0 4 , 1 55) sin hacer sinapsis y penetran en el g l o b o c o n los
se p r o d u c e la d e c u s a c i ó n o c r u c e d e las fibras p r o c e d e n t e s de la nervios ciliares q u e rodean el n e r v i o óptico. Sus f u n c i o n e s son las
r e t i n a nasal, m i e n t r a s q u e las de la r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r el siguientes: dilatación p u p i l a r (midriasis), v a s o m o t o r a y del músculo
m i s m o lado. de Müller (Figura 12).
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Oftalmología
Q RECUERDA
Q RECUERDA
El g l a u c o m a c r ó n i c o es u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y su d e t e c c i ó n
y t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e la m i s -
m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s sanos a p r o g r a m a s d e
cribado.
IHHHHBBinniii^HHHI
Arteria subclavia
• Motilidad ocular intrínseca (pupilar): d e una m a n e r a rápida y sen-
Figura 12. Esquema ilustrativo de la vía simpática pupilomotora c i l l a , p r o p o r c i o n a información e x t r a o r d i n a r i a acerca d e l estado
de t o d o el sistema v i s u a l . Por el carácter c o n s e n s u a d o del reflejo
f o t o m o t o r , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , las p u p i l a s son isocóricas y
n o r m o r r e a c t i v a s . Si existe daño en los sistemas simpático o parasim-
pático, se p r o d u c e a n i s o c o r i a . C u a n d o se lesiona el sistema aferente
1.3. Semiología y exploración (nervio óptico o retina), n o a p a r e c e a n i s o c o r i a , sino u n d e f e c t o p u -
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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
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Oftalmología
02.
REFRACCIÓN
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema de mediana importan-
La s i n c i n e s i a a c o m o d a t i v a es la aparición c o n c o m i t a n t e e n la visión c e r c a n a d e los fenómenos d e m i o s i s ,
cia.
Es fundamental conocer acomodación y convergencia.
el concepto de cada ametropía
rj~J El sistema óptico d e l o j o se c o m p o n e d e d o s lentes c o n v e r g e n t e s : la córnea, q u e es la más p o t e n t e , y e l
y entender el tipo de lente
cristalino.
que se usa como tratamiento.
Atención a las asociaciones [~J~j La c a u s a más f r e c u e n t e d e d i s m i n u c i ó n d e la a g u d e z a v i s u a l s o n las ametropías o d e f e c t o s d e refracción,
de cada una de ellas. d e t e c t a b l e s e n la práctica clínica gracias al a g u j e r o e s t e n o p e i c o .
j~g~] La astenopía a c o m o d a t i v a se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e e s f u e r z o a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n h i p e r -
métropes jóvenes, c o n b l e f a r i t i s , o j o r o j o , náuseas, visión b o r r o s a , d o l o r o c u l a r , f r o t a m i e n t o o c u l a r , . . .
2.1. Fisiología
• A c o m o d a c i ó n : es la c a p a c i d a d q u e t i e n e el o j o d e a u m e n t a r su p o d e r d e r e f r a c c i ó n p a r a ser c a p a z d e e n -
f o c a r los o b j e t o s próximos. Se c o n s i g u e m e d i a n t e u n a u m e n t o d e g r o s o r y d e c o n v e x i d a d d e la p o r c i ó n
c e n t r a l d e l c r i s t a l i n o p o r c o n t r a c c i ó n d e l m ú s c u l o c i l i a r . Esta c o n t r a c c i ó n r e l a j a la z ó n u l a y p e r m i t e q u e
e l c r i s t a l i n o a d o p t e u n a f o r m a más c u r v a . Se a c o m p a ñ a d e u n a c o n t r a c c i ó n d e a m b o s m ú s c u l o s r e c t o s
i n t e r n o s ( c o n v e r g e n c i a ) y d e l m ú s c u l o esfínter d e la p u p i l a ( m i o s i s ) , d a n d o l u g a r a la l l a m a d a s i n c i n e s i a
acomodativa.
• D i o p t r i o : se d e f i n e c o m o t o d a s u p e r f i c i e q u e s e p a r a d o s m e d i o s c o n d i s t i n t o í n d i c e d e r e f r a c c i ó n . A l
a t r a v e s a r l a la l u z , ésta e x p e r i m e n t a u n c a m b i o d e d i r e c c i ó n .
Así, la d i o p t r í a es la u n i d a d q u e h a c e r e f e r e n c i a al p o d e r d e c o n v e r g e n c i a o de d i v e r g e n c i a de una
l e n t e p a r a l o g r a r q u e los r a y o s q u e l l e g a n p a r a l e l o s , tras a t r a v e s a r l a , c o n f l u y a n e n u n f o c o a u n m e t r o
de distancia.
La p o t e n c i a d e u n a l e n t e se m i d e e n dioptrías, y es el i n v e r s o d e su d i s t a n c i a f o c a l , e x p r e s a d a e n m e t r o s .
de ella.
- MIR 02-03, 53
- MIR 00-01 F, 154 Q RECUERDA
-MIR99-00F, 163 D u r a n t e la a c o m o d a c i ó n se c o n t r a e e l músculo c i l i a r y se relaja la zónula, a u m e n t a n d o e l diámetro a n t e r o p o s t e r i o r
- MIR 97-98, 221 del cristalino.
9
M a n u a l CTO Medicina y Cirugía 8 Edición a
10
Oftalmología
Q RECUERDA
El láser u t i l i z a d o es e l láser E x c i m e r .
Presbicia anterior.
La p r e s b i c i a n o t i e n e h o y en día t r a t a m i e n t o quirúrgico. A c t u a l m e n t e ,
La p r e s b i c i a se d e f i n e c o m o la pérdida d e la c a p a c i d a d d e a c o m o d a - no existe ningún p r o c e d i m i e n t o q u e p e r m i t a d e v o l v e r al m e c a n i s m o de
ción p o r disminución de la e l a s t i c i d a d del c r i s t a l i n o y p o r descenso la acomodación la c o m p e t e n c i a p e r d i d a .
de la f u e r z a contráctil del músculo c i l i a r . Es u n fenómeno fisiológico Sin e m b a r g o , es p o s i b l e , tras practicar la cirugía d e la catarata, i n t r o d u -
a s o c i a d o al e n v e j e c i m i e n t o . cir d e n t r o del o j o unas lentes llamadas m u l t i f o c a l e s (parte d e la óptica
de la lente está e n f o c a d a d e cerca y la otra d e lejos), y gracias a e l l o se
Se caracteriza p o r u n a i n c a p a c i d a d para enfocar los objetos cercanos. evita q u e el p a c i e n t e precise hacer uso d e las gafas d e cerca en deter-
Los p r o b l e m a s c o m i e n z a n c u a n d o la c a p a c i d a d d e acomodación q u e - m i n a d a s situaciones.
da p o r d e b a j o d e 3-4 D, c o n lo q u e se p i e r d e la destreza para enfocar
objetos situados a 25-30 c m , distancia h a b i t u a l d e lectura. En el emé-
Q RECUERDA
t r o p e o c u r r e a partir d e los 4 0 años. En el hipermétrope o c u r r e antes y
Respetar el c r i s t a l i n o p e r m i t e m a n t e n e r la a c o m o d a c i ó n y e v i t a r q u e el
e n el m i o p e después. Se c o r r i g e c o n lentes convergentes. p a c i e n t e p r e c i s e e l uso d e gafas d e c e r c a .
El reflejo de la acomodación es una sincinesia que consta de varios componentes: 3) Contracción pupilar, aumento del diámetro anteroposterior del cristalino y apla-
namiento retiniano.
1) Convergencia ocular, contracción pupilar y acomodación (contracción del mús- 4) Miosis, reducción de la presión en la cámara anterior y enoftalmos.
culo ciliar). 5) Contracción pupilar y contracción del músculo ciliar.
2) Convergencia ocular, aumento de la concavidad de la superficie retiniana y dila-
tación pupilar. RC: 1
11
Oftalmología
03.
PÁRPADOS
["2") Las blefaritis anteriores afectan a las glándulas de Molí (sudoríparas) y de Zeiss (sebáceas o zeibaceas). La
blefaritis anterior eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la
blefaritis anterior ulcerosa lo hace a dermatitis atópica y se maneja con antibióticos.
[3") Las blefaritis posteriores afectan a las glándulas de Meibomio y se asocian a acné rosácea y a blefaritis ante-
rior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo, es un orzuelo; si es crónico e indoloro, es un chalazión.
["4"] La causa más frecuente de las alteraciones de la posición de los párpados (ectropión, entropión,...) es la
senil.
[~5~| El carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente en el párpado (90%), especialmente el inferior,
por estar más fotoexpuesto.
Blefaritis anteriores
(T) Preguntas Están predispuestos los pacientes c o n d e r m a t i t i s atópica. Se p r o d u c e una necrosis q u e , además d e m a d a r o -
sis, p u e d e p r o v o c a r ectropión. Causada p o r estafilococos, se trata m e d i a n t e l i m p i e z a d e las secreciones c o n
No hay preguntas MIR champú suave y c o n antibióticos tópicos.
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Oftalmología
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Manual CTO Medicina y Cirugía 8 Edición a
Lesiones precancerosas
Tumores benignos
• Queratosis senil: en zonas expuestas a la acción solar.
• X e r o d e r m a pigmentoso: raro p r o c e s o h e r e d i t a r i o autosómico r e -
Son los t u m o r e s palpebrales más frecuentes. Se c l a s i f i c a n en los s i - c e s i v o . A p a r e c e n , en los p r i m e r o s años de la v i d a , g r a n número
guientes tipos: de pecas en z o n a s q u e están expuestas al s o l , seguidas d e t e l a n -
• Epiteliales: p a p i l o m a s (Figura 16), cuernos cutáneos (hiperquerato- giectasias, placas atróficas y t u m o r a c i o n e s verrugosas q u e p u e d e n
sis), xantelasmas (placas a m a r i l l e n t a s bilaterales, cerca del ángulo degenerar a carcinomas, tanto basocelulares c o m o espinocelula-
i n t e r n o , f o r m a d a s por células cargadas de lípidos y q u e aparecen en res.
personas mayores o jóvenes c o n d i s l i p e m i a s ) .
Tumores malignos
• E p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r : c o n s t i t u y e n el 9 0 % d e los casos d e t u -
m o r e s m a l i g n o s p a l p e b r a l e s . Es más f r e c u e n t e e n v a r o n e s e n t r e
5 0 y 75 años y s u e l e n e n c o n t r a r s e l o c a l i z a d o s h a b i t u a l m e n t e e n
el p á r p a d o i n f e r i o r . P r o v o c a n m a d a r o s i s .
Su a s p e c t o más típico es el d e u n n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i -
l i c a y se u l c e r a . Su c r e c i m i e n t o es l e n t o ; si es i n v a s i v o , se l l a m a
ulcus rodens (Figura 1 8 ) .
N o d a metástasis, es i n d o l o r o , t i e n e p e o r pronóstico si se sitúa
e n el á n g u l o i n t e r n o d e l p á r p a d o y es m o d e r a d a m e n t e r a d i o s e n -
sible.
14
Oftalmología
RECUERDA
El e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r es el t u m o r p a l p e b r a l m a l i g n o más f r e c u e n t e .
A f e c t a h a b i t u a l m e n t e al párpado i n f e r i o r p o r estar más f o t o e x p u e s t o .
RC: 1
15
Oftalmología
04.
ÓRBITA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Tema de segunda línea. Hay
que centrarse en el estudio [T"| La oftalmopatía tiroidea es la causa más frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral.
de la oftalmopatía tiroidea, En los niños, es la celulitis orbitaria.
la diferenciación de la
["2"] La oftalmopatía tiroidea cursa con exoftalmos, retracción palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pa-
celulitis preseptal, orbitaria
y tromboflebitis del seno cientes pueden ser hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarán con corticoides.
cavernoso, y conocer
(3"] En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen: alteración de la motilidad ocular y de la
el tumor más predominante
agudeza visual, afectación general moderada y exoftalmos unilateral N O REDUCTIBLE.
según la edad y el
comportamiento, así como ("4"! Los focos que originan con más frecuencia celulitis orbitarias son los senos paranasales, sobre todo el et-
la clínica típica de la fístula
moidal.
carótido-cavernosa.
[~5~] Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauración rápida, pulsátil, ojo congestivo (en
cabeza de medusa) y aumento de la presión infraocular, se debe sospechar una fístula carótido-cavernosa.
[~Q~| El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftalmos en niños y adultos. Diagnóstico de exclusión
que obliga a descartar otras etiologías. Responde espectacularmente a corticoides.
• E n o f t a l m o s : es el d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o o c u l a r h a c i a atrás. Es p o c o f r e c u e n t e . P u e d e ser d e b i d o a
a t r o f i a d e la grasa o r b i t a r i a s e c u n d a r i a a la e d a d o a algún t r a u m a t i s m o o i n f e c c i ó n . T a m b i é n p u e d e
a p a r e c e r e n f r a c t u r a s d e l s u e l o o d e la p a r e d i n t e r n a d e la órbita, e n las q u e p a r t e d e l c o n t e n i d o o r b i -
t a r i o se i n t r o d u c e e n e l s e n o m a x i l a r o e t m o i d a l , respectivamente.
• E x o f t a l m o s o p r o p t o s i s : es e l d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o h a c i a a d e l a n t e . Es u n a d e las m a n i f e s t a -
c i o n e s c l í n i c a s más f r e c u e n t e s e n la patología o r b i t a r i a . Se t r a t a d e u n a protrusión a n o r m a l d e u n o
o d e a m b o s o j o s d e b i d a a la p r e s e n c i a d e u n a m a s a o r b i t a r i a , d e u n a a n o m a l í a v a s c u l a r o d e u n
p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Existe e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t a n c i a e n t r e e l r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y e l
v é r t i c e d e la c ó r n e a es m a y o r d e 2 0 m m , o si e x i s t e u n a asimetría e n t r e a m b a s órbitas d e más d e 2
o 3 mm.
Q RECUERDA
La oftalmopatía distiroidea es la causa más frecuente de proptosis en el adulto. En el niño lo es la celulitis
orbitaria.
Es la c a u s a más f r e c u e n t e d e e x o f t a l m o s t a n t o b i l a t e r a l c o m o u n i l a t e r a l e n a d u l t o s . La f o r m a típica a p a r e c e
e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r a v e s - B a s e d o w , e n los q u e es p o s i b l e e n c o n t r a r e x o f t a l m o s y síndrome
(JJ Preguntas palpebro-retráctil (Figura 2 0 ) .
- MIR 02-03, 54
- MIR 99-00, 102
Este síndrome o c u l a r p u e d e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s e u t i r o i d e o s o h i p o t i r o i d e o s , p u d i e n d o c o n s t i t u i r el s i g n o
- MIR 98-99, 75
- MIR 97-98, 216 más p r e c o z d e u n a t i r o t o x i c o s i s i n c i p i e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 5 ) .
16
Oftalmología
Diagnóstico
Tratamiento
17
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
P r o b a b l e m e n t e la c e l u l i t i s o r b i t a r i a c o n s t i t u y e la causa más f r e c u e n t e
Clínica
de e x o f t a l m o s en la i n f a n c i a . Cursa c o n e x o f t a l m o s unilateral i m p o r -
tante de rápida instauración, axial y no r e d u c t i b l e (excepto c u a n d o la
c e l u l i t i s es preseptal), e d e m a p a l p e b r a l i n f l a m a t o r i o , q u e m o s i s c o n j u n - La clínica d e p e n d e d e la cuantía de la fístula (alto o b a j o f l u j o ) . Cursa
t i v a l , alteración de la m o t i l i d a d o c u l a r , d o l o r p e r i o c u l a r ( a u m e n t a c o n c o n e x o f t a l m o s a x i a l de instauración rápida, pulsátil, c o n vasos epies-
la movilización y al presionar) y alteraciones de la visión. clerales perilímbicos m u y c o n g e s t i v o s (en c a b e z a de medusa) (Figura
22) y dilatación venosa r e t i n i a n a . Es m u y característico el a u m e n t o d e
La afectación general es m o d e r a d a . Es una e n f e r m e d a d grave q u e p u e - la PIO, p r o d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o de la presión venosa e p i e s c l e r a l .
de dar lugar a una t r o m b o s i s del seno c a v e r n o s o . A veces a p a r e c e o f t a l m o p l e j i a y s o p l o en el l a d o a f e c t o .
4.3. Tromboflebitis
del seno cavernoso
La t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o es u n a c o m p l i c a c i ó n severa de
i n f e c c i o n e s o r b i t a r i a s y de otras i n f e c c i o n e s regionales ( c o m o p o r
e j e m p l o , oído, senos paranasales, g a r g a n t a , d i e n t e s , forúnculos f a -
ciales, etc.).
Clínica
Figura 22. Fístula carótido-cavernosa
Es u n c u a d r o d e instauración v i o l e n t a , c o n e x o f t a l m o s rápido, a x i a l
Q RECUERDA
y severo q u e , c o n f r e c u e n c i a , se h a c e b i l a t e r a l . A s i m i s m o , h a y e d e -
Es típico d e las fístulas a r t e r i o v e n o s a s la a p a r i c i ó n d e u n e x o f t a l m o s
m a d e párpados y d e raíz nasal, q u e m o s i s c o n j u n t i v a l , parálisis o c u - pulsátil.
lar p a r c i a l o t o t a l d e l III, IV y V I pares c r a n e a a l e s , y d o l o r o c u l a r
(más t o l e r a b l e al p r e s i o n a r el g l o b o ) y r e g i o n a l p o r afectación d e l
trigémino. El p a c i e n t e presenta afectación general grave, c o n fiebre,
t a q u i c a r d i a y p o s i b l e propagación a m e n i n g e s . Por d i c h o m o t i v o , es Tratamiento
necesario hacer punción l u m b a r , ante la sospecha d e t r o m b o f l e b i t i s .
A n t i b i o t e r a p i a p r e c o z y enérgica, h a c i e n d o c u l t i v o s de nasofaringe, de
conjuntiva y hemocultivo.
4.5. Hemorragia orbitaria
18
Oftalmología
Mujer de 38 años acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de va- En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulsátil, varices con-
rias semanas de evolución, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la ex- juntivales, tensión ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papi-
ploración, nos llama la atención una conjuntiva con síntomas discretos de hiperemia lar en fondo de ojo, ¿cuál de los que se enuncian a continuación será el diagnóstico
y edema, una queratitis de carácter punteado en tercio inferior corneal, y también más probable?
sospechamos una retracción palpebral al observar cómo el borde del párpado supe-
rior se encuentra por encima del limbo, permitiéndonos visualizar la esclerótica. La 1) Tumor orbitario intracónico.
paciente no manifiesta disminución de visión ni alteraciones tipo visión doble, y su 2) Oftalmopatía tiroidea.
presión infraocular está dentro de la normalidad. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos 3) Fístula carótido-cavernosa.
le parece más compatible con el cuadro descrito? 4) Pseudotumor orbitario.
5) Hipertensión intracraneal
1) Tumor intraocular.
2) Tumor intraorbitario. MIR 97-98, 216; RC: 3
3) Pseudotumor inflamatorio.
4) Enfermedad de Craves-Basedow.
5) Queratoconjuntivitis epidémica.
1Q
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
r
Casos clínicos representativos
L.
RC: 3
RC: 1
20
05.
APARATO LAGRIMAL
Aspectos esenciales
rj~J Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamación del canto interno se tratan con antibióticos tópicos y
sistémicos y antiinflamatorios sistémicos.
j~4~) La dacriocistitis crónica se manifiesta por epífora por un componente de obstrucción y repetición de episo-
dios agudos. Su tratamiento es la dacriocistorrinostomía, quirúrgica o endoscópica.
5.1. Dacriadenitis
• Crónicas:
- Síndrome de Heerfordt: fiebre, uveítis y p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l . A veces asocia parálisis facial y d a c r i o a d e n i -
tis. Es u n a d e las variantes clínicas d e la sarcoidosis.
- Síndrome de M i k u l i c z : tumefacción i n d o l o r a c o n j u n t a d e las glándulas salivales y lagrimales p o r invasión
d e t e j i d o l i n f o i d e . Puede ser p r o d u c i d o p o r sífilis, t u b e r c u l o s i s , sarcoidosis, l i n f o m a s y l e u c e m i a s .
(JJ Preguntas
D e n t r o del o j o seco, a u n q u e los síntomas son similares en t o d o s los casos, es preciso d i s t i n g u i r entre déficit d e
-MIR 99-00, 108
- MIR 97-98, 219 la c a p a acuosa, o q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca, y déficit d e m u c i n a .
21
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
y glándulas de Zeiss
22
Oftalmología
RECUERDA
La imperforación congénita d e l c o n d c u t o n a s o l a c r i m a l es u n p r o b l e m a
f r e c u e n t e . Si n o se r e s u e l v e espontáneamente, se r e c u r r e al s o n d a j e d e
la vía l a g r i m a l . Sin e m b a r g o , e n el a d u l t o , l o h a b i t u a l es q u e sea p r e c i s o
r e c u r r i r a u n a cirugía l l a m a d a dacriocistorrinostomía.
En una mujer de 35 años, con dacriocistitis crónica de 3 años de evolución y 3) Sondaje del conducto lacrimonasal.
lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es: 4) Dacriocistorrinostomía.
5) Oclusión de puntos lagrimales.
1) Antibioterapia local.
2) Dacriocistectomía. RC: 4
?3
I
Oftalmología
06.
CONJUNTIVA
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema de importancia
media, que parte del
p¡~] Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectación de la agudeza visual. Su hiperemia predomina en fondo
diagnóstico diferencial del de saco, lejos de la córnea.
ojo rojo. Es importante saber
[~2""| Las papilas predominan en el párpado superior, los folículos lo hacen en párpado inferior.
diferenciar los diferentes
tipos de conjuntivitis. Las
proliferaciones conjuntivales
(~3~| La palabra "purulento" orienta a etiología bacteriana; "folículo", "adenopatía preauricular" y "acuoso" a
no han sido preguntadas en vírica; y "papila", "prurito" o "mucoso/viscoso" a inmune.
más de diez años.
|~4"| Se usará colirio antibiótico tanto en las conjuntivitis bacterianas (como tratamiento), incluyendo Chlamydias,
como en las víricas (como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corticoides tópicos.
Conjuntivitis por Chlamydias: tratar con tetraciclinas tópicas y sistémicas (o con eritromicina).
• Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crónico, causa muy importante de ceguera en el tercer
mundo.
• Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKlusión, causa más frecuente de oftalmía neonatal en países
occidentales. Parece una conjuntivitis vírica que después se hace mucopurulenta.
fJTJ S. aureus es el patógeno más frecuente en blefaritis y en conjuntivitis bacterianas. Además, la hipersensibili-
dad a sus antígenos da lugar a la conjuntivitis flictenular.
[y] Los portadores de lente de contacto tienen mayor riesgo de infecciones corneales. La lentilla dificulta la o x i -
genación de la córnea, lo que facilita la aparición de edema y neovascularización corneal. La conjuntivitis
típica es la papilar gigante.
Etiología
(T) Preguntas
24
Oftalmología
ESTAFILOCÓCICA DE INCLUSIÓN
GONOCÓCICA HERPÉTICA
Y NEUMOCÓCICA (LA MÁS FRECUENTE)
Agente Neisseria gonorrhoeae S. aureus, S.pneumoniae VHS II Chlamydia trachomatis
Epidemiología Inicio 1".-4 . día
o
3."-10° día 3-15 días 7 ° -14° día
Transmisión Intra parto Postparto Intraparto Intraparto
• Erupción vesicular Dentro del contexto
Hiperaguda Pus amarillento • Úlcera dendrítica de una enfermedad sistémica
Clínica o geográfica (incluso de pneumonitis)
Riesgo de perforación Riesgo de formación de pannus
Diplococos gramnegativos • Linfocitos, plasmáticas • Linfocitos, plasmáticas, inclusiones
Diagnóstico en los polimorfonucleares PMN y bacterias gigantes • Células multinucleares intracelulares en el gram
PMN • Cultivos virales • Elisa
Cesárea, si cultivos
Profilaxis Povidona yodada Higiene postparto Povidona yodada
maternos positivos
Penicilina tópica y ceftriaxona Orientado por gram y Aciclovir tópico, sistémico Tetraciclina tópica
Tratamiento
sistémica cultivo si afectación sistémica y eritromicina sistémica
Tabla 6. Conjuntivitis del recién nacido
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
• Lesiones precancerosas:
- Melanosis precancerosa: lesión p i g m e n t a d a y plana q u e a p a r e c e
• P i n g u é c u l a : lesión d e g e n e r a t i v a , b i l a t e r a l , y u x t a l í m b i c a , r e d o n - • Malignos:
d e a d a , a m a r i l l e n t a , e l e v a d a , s i t u a d a más f r e c u e n t e m e n t e e n la - E s p i n o c e l u l a r : es raro y suele a p a r e c e r en el l i m b o e s c l e r o c o r -
c o n j u n t i v a n a s a l . Es u n a d e g e n e r a c i ó n d e las f i b r a s elásticas neal y en la unión mucocutánea d e l b o r d e p a l p e b r a l y la c a -
s u b c o n j u n t i v a l e s c o n depósito d e s u s t a n c i a h i a l i n a a m o r f a . A rúncula. C o n s i s t e en u n a formación o p a c a m u y v a s c u l a r i z a d a ,
v e c e s se i n f l a m a . Su t r a t a m i e n t o es quirúrgico, si p r o d u c e m o - de a s p e c t o g e l a t i n o s o y d e rápido c r e c i m i e n t o . D a metástasis
lestias. linfáticas. P u e d e e x t i r p a r s e si es pequeño; a u n q u e si es d e gran
• Pterigión: p l i e g u e t r i a n g u l a r d e la c o n j u n t i v a b u l b a r q u e avanza tamaño, es necesaria la e n u c l e a c i ó n (extirpación d e l g l o b o
s o b r e la córnea e n el área d e la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , g e n e r a l - o c u l a r ) o la exenteración (extirpación d e t o d o el c o n t e n i d o
m e n t e e n el l a d o nasal, p u d i e n d o llegar hasta el área p u p i l a r orbitario).
(Figura 2 8 ) . P u e d e asentar s o b r e la pinguécula y se r e l a c i o n a c o n - C a r c i n o m a "in situ": su aspecto y su localización es s i m i l a r al
i r r i t a n t e s crónicos c o m o la exposición al s o l . Suele ser b i l a t e r a l , anterior, a u n q u e es más l i m i t a d o y de m e j o r pronóstico. Recu-
r e l a t i v a m e n t e simétrico. rren c o n f r e c u e n c i a .
Provoca un astigmatismo progresivo, y es p o s i b l e q u e a f e c t e a - M e l a n o m a maligno: es m e n o s m a l i g n o q u e los palpebrales y se
la visión, si a l c a n z a el área p u p i l a r . D a l u g a r a u n a irritación presentan c o n u n a pigmentación v a r i a b l e . A veces se o r i g i n a n
crónica q u e p u e d e s o b r e i n f e c t a r s e y p r o d u c i r u n a c o n j u n t i v i t i s sobre nevus preexistente o sobre melanosis a d q u i r i d a . Poseen
crónica a s o c i a d a . Su t r a t a m i e n t o es quirúrgico. Si r e c i d i v a n , se vasos aferentes gruesos. H a y q u e hacer el diagnóstico d i f e r e n c i a l
u t i l i z a n antimitóticos l o c a l e s . c o n el nevus c o n j u n t i v a l . El nevus posee, en m u c h a s ocasiones,
27
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
Paciente de 62 años de edad que acude a nuestra consulta por presentar enrojeci-
miento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sensación de cuerpo extra-
ño, lagrimeo, reacción folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopatía
preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido una infección de
vías respiratorias altas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1) Conjuntivitis bacteriana.
2) Conjuntivitis de inclusión.
3) Conjuntivitis vírica.
4) Conjuntivitis alérgica.
5) Conjuntivitis tóxica.
Paciente varón de 40 años de edad. Ha vivido hasta hace 5 años en Ecuador. Acude
porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla en ambos ojos (ver
imagen). Con respecto al diagnóstico y manejo de este problema, señale la opción
más completa:
4) Presenta un pterigión. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede
1) Presenta una pinguécula, no es preciso hacer nada. estar indicado utilizar mitomicina C durante la cirugía.
2) Presenta un pterigión, es obligado extirparlo. 5) Presenta un pterigión inoperable dado el altísimo riesgo de recidiva.
3) Presenta un pterigión, es aconsejable operarlo. Esta operación no reviste apenas
riesgos. RC: 4
28
Oftalmología
07.
CÓRNEA Y ESCLERA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
La parte más importante de
este tema se incluye en el [JJ La clínica típica de las queratitis es el " o j o rojo grave", que también aparece en uveítis y glaucomas
concepto agudos: dolor ocular espástico intenso con fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o perique-
de ojo rojo, y son las rática.
queratitis. Para orientar las
diferentes etiologías, utilizad QfJ El anestésico tópico sólo debe ser usado en la exploración, nunca como tratamiento. El dolor se calma con
el algoritmo que ofrecemos. midriáticos (reducen el espasmo) y analgesia oral.
De los otros apartados,
es suficiente recordar los ["3") Las úlceras bacterianas se tratan con antibióticos concentrados tópicos cada hora hasta tener el antibiogra-
Aspectos esenciales. ma, e ingreso.
[4] Ciertos antecedentes orientan la etiología: traumatismo vegetal (Aspergillus), inmunosuprimidos (Candida),
portador de lentes de contacto o nadador [Acanthamoeba), erupción vesiculosa periocular (Herpes), solda-
dura o exposición al sol (queratitis física o actínica).
¡~5~] Una úlcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herpética, requiere tratamiento con aciclovir tópico y los
corticoides están prohibidos.
jjTj Las únicas queratitis relacionadas con el herpes donde se usan corticoides son las de tipo inmunitario, que
tienen antecedentes de dendríticas previas.
["7") La patología escleral se relaciona con las enfermedades reumáticas, en especial con la artritis reuma-
toide.
Las q u e r a t i t i s c o n s t i t u y e n u n a s e r i e d e c u a d r o s d e m u y v a r i a d a e t i o l o g í a , m o r f o l o g í a , extensión y g r a -
vedad.
Clínica general
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . Edición a
Q RECUERDA
La úlcera herpética t i e n e f o r m a dendrítica, r e p r e s e n t a la reactivación
d e l v i r u s y se trata c o n a c i c l o v i r tópico.
30
Oftalmología
QUERATITIS
ABSCESO
BACTERIANO
QUERATITIS
HERPÉTICA
• QUERATITIS
DE EXPOSICIÓN
QUERATITIS
NEUROPARALÍTICA
Afectación estromal
Edema estromal
de forma discoide
generalizado;
secundaria a una
p. ej.: en el contexto
queratoconjuntivitis
de una sífilis
herpética (tras varios
congénita
brotes)
QUERATITIS QUERATITIS
INTERSTICIAL INTERSTICIAL
DISCIFORME DIFUSA
Midriáticos. Midriáticos.
Corticoides tópicos Corticoides
Figura 3 1 . T i p o s d e q u e r a t i t i s
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . Edición a
r
Casos clínicos representativos
L
Un paciente de 15 años acude a la consulta aquejado de dolor en ojo derecho. En 2) Neuropatía óptica derecha.
la inspección, se detecta la existencia de blefarospasmo en ojo derecho. ¿Cuál, de 3) Queratitis.
las que a continuación se relacionan, será más probablemente la enfermedad que 4) Blefaritis.
padece? 5) Parálisis del nervio motor ocular externo (VI par).
32
Oftalmología
08.
CRISTALINO
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema de segunda línea [~¡~| La única causa de catarata reversible es la galactosemia, si se diagnostica en fases iniciales.
dentro de la asignatura. La
sección más importante es [~2~] Los fármacos que más frecuentemente ocasionan cataratas son los corticoides y los mióticos.
la dedicada a las cataratas,
fundamentalmente la senil, ["J] El 9 0 % de los casos de distrofia miotónica de Steinert presentan cataratas, bilaterales y subcapsulares poste-
que es la más frecuente.
riores. El 5 0 % de los pacientes con síndrome de Down muestran cataratas.
Hay que dominar la clínica,
así como las complicaciones ["4"] La catarata senil es la más frecuente y es la causa más habitual de pérdida visual reversible en países desarrollados.
asociadas a su tratamiento
quirúrgico. Qf) La catarata senil produce una pérdida de visión bilateral y y no necesariamente simétrica, progresiva, que
empeora con luz intensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percepción apagada de los colores.
Puede mejorar inicialmente la visión cercana, aunque no siempre sucede.
|~7~] La complicación más frecuente de la cirugía de cataratas es la opacificación de cápsula posterior, cuya clí-
nica remeda la de la propia catarata. Se trata mediante láser Y A C
[~3~j La complicación más grave es la endoftalmitis: estafilocócica, si es aguda, o por P. acnés, si es crónica.
["g~| Una diplopía monocular debe orientar a subluxación de cristalino, típica de alteraciones del colágeno como
el síndrome de Marfan o casos traumáticos.
8.2. Cataratas
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
C u a n d o la catarata es u n i l a t e r a l , t i e n e m a l pronóstico v i s u a l , p o r q u e
se instaura una ambliopía difícil de tratar. Si es b i l a t e r a l , es p r e f e r i b l e
operar p r o n t o , a u n q u e la p o s i b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s sea m a y o r ,
p o r q u e si n o , se p r o d u c e ambliopía grave.
Cataratas secundarias
34
Oftalmología
Q RECUERDA Q RECUERDA
La catarata senil es la forma más frecuente. Es típico que produzca un La técnica de elección actualmente es la facoestimulación con implante
cambio miópico (mejoría paradójica de la visión cercana). de LIO en cámara posterior.
Complicaciones
Diagnóstico
Tratamiento
- Descompensación c o r n e a l : es u n a c o m p l i c a c i ó n rara, d e b i d a
al daño d e l e n d o t e l i o c o r n e a l ( e n c a r g a d o d e b o m b e a r agua y 8.3. Luxación y subluxación
m a n t e n e r la córnea d e s h i d r a t a d a ) , q u e p u e d e llegar a h a c e r n e -
cesario u n t r a s p l a n t e c o r n e a l .
del cristalino
Además, esta cirugía p r e d i s p o n e al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina,
e s p e c i a l m e n t e si la cápsula posterior n o está intacta. La luxación del c r i s t a l i n o es la pérdida d e la posición h a b i t u a l del m i s -
m o . C u a n d o el c r i s t a l i n o se desprende p o r c o m p l e t o de su sujeción
z o n u l a r , se habla d e luxación; y d e subluxación, si parte d e las fibras
de la zónula conservan su i n t e g r i d a d . En este último caso, se generarán
dos imágenes en la m i s m a retina. Por e l l o , la subluxación del c r i s t a l i n o
es la causa más i m p o r t a n t e d e diplopía m o n o c u l a r .
Hombre de 64 años que acude a su consulta por notar una disminución de la visión Paciente de 78 años de edad, refiere que se operó de cataratas hace 5 años. Desde
en los dos ojos, de varios meses de evolución, y refiere esta disminución en la visión hace unos meses veía más borroso (como si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en
de lejos y más acentuada en la visión próxima o de lectura. Además, ha notado mayor la consulta de su oftalmólogo que le dio láser. Desde entonces ve mucho mejor. La
pérdida visual con luz solar intensa y se deslumhra con mayor facilidad. No refiere imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la técnica que le han
alteraciones en la percepción de los colores, aunque sí cree verlos más apagados y practicado:
tampoco refiere metamorfopsias. ¿Cuál de ios siguientes diagnósticos le parece más
compatible con el cuadro descrito?
1) Aumento de la presbicia.
2) Desarrollo de degeneración macular asociada a edad.
3) Desarrollo de cataratas.
4) Desarrollo de neuropatía óptica anterior isquémica.
5) Desarrollo de glaucoma.
RC: 4 RC: 1
Oftalmología
09.
GLAUCOMA
Preguntas El a u m e n t o d e la P I O p u e d e ser d e b i d o a u n i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e h u m o r a c u o s o , c a u s a s u -
m a m e n t e rara, o a u n a d i s m i n u c i ó n d e la e v a c u a c i ó n , la razón f u n d a m e n t a l . D e n t r o d e ésta, se p u e d e
• MIR 09-10, 136, 187 distinguir entre:
•MIR 07-08, 148
• U n obstáculo p r e t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a p o r cierre a n g u l a r o el ataque a g u d o d e g l a u c o m a , en
•MIR 06-07, 146
•MIR 05-06, 149 g l a u c o m a s secundarios a algunas i r i d o c i c l i t i s o en el g l a u c o m a congénito.
•MIR 04-05, 145 • Puede ser d e b i d o a u n b l o q u e o t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a crónico s i m p l e d e ángulo a b i e r t o y en
MIR 03-04, 31
- MIR 02-03, 53 a l g u n o s g l a u c o m a s secundarios.
•MIR 00-01 F, 156 • T a m b i é n es p o s i b l e q u e sea o c a s i o n a d o p o r u n b l o q u e o p o s t r a b e c u l a r , c o m o en la fístula carótido-
-MIR 99-00, 107
c a v e r n o s a , p o r a u m e n t o d e presión v e n o s a , q u e i m p i d e el d r e n a j e d e l h u m o r a c u o s o r e c o g i d o p o r el
-MIR99-00F, 162
-MIR 98-99, 154 canal de Schlem.
38
Oftalmología
PRESIÓN INTRAOCULAR
Y
Vigilancia
Figura 41. Cribado de glaucoma Figura 42. Evolución campimétrica y papilar del GCS
39
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
RNFL Thickness
T 45 141»
Tratamiento
Figura 44. Ampolla de filtración en una trabeculotomía
40
Oftalmología
necesaria para la t r a n s p a r e n c i a c o r n e a l y se o r i g i n a e d e m a c o r n e a l .
9.2. Glaucoma primario La córnea se muestra t u r b i a e i m p i d e v i s u a l i z a r el iris. El i n d i v i d u o
El a t a q u e a g u d o se d e s e n c a d e n a c u a n d o la p u p i l a está en m i d r i a s i s
m e d i a (véase Figura 5 0 ) ; en esta situación se p u e d e p r o d u c i r u n b l o -
q u e o d e l paso del h u m o r a c u o s o de la cámara p o s t e r i o r a la a n t e r i o r
a través de la p u p i l a ( b l o q u e o p u p i l a r ) . El h u m o r a c u o s o empujará la
p e r i f e r i a d e l iris h a c i a a d e l a n t e , lo q u e taponará la m a l l a t r a b e c u l a r
(cierre a n g u l a r ) , o r i g i n a n d o el c o m i e n z o d e un a t a q u e a g u d o d e g l a u -
c o m a . La m i d r i a s i s m e d i a p u e d e p r o d u c i r s e en la o s c u r i d a d , en s u j e -
tos n e r v i o s o s o estresados, c o n la administración d e midriáticos, c o n
la t o m a de a t r o p i n a o d e sus d e r i v a d o s , o c o n el t r a t a m i e n t o c o n sim-
paticomiméticos (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 6 ; M I R 99-00F, 1 6 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 4 ) .
Clínica
A l n o p o d e r salir el h u m o r a c u o s o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
PIO. C u a n d o ésta supera los 3 0 m m H g , se altera la b o m b a e n d o t e l i a l Figura 46. Iridotomía
41
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clínica • Traumático:
- Contusión ocular: p o r alteración d e la m a l l a t r a b e c u l a r o p o r
depósito d e m a t e r i a l i n f l a m a t o r i o o hemático.
El i n c r e m e n t o d e la PIO p r o v o c a a u m e n t o d e la excavación p a p i l a r , q u e - Recesión angular: se p r o d u c e cicatrización del ángulo meses o
en p r i n c i p i o es reversible si se n o r m a l i z a la tensión. Se d e b e sospechar años después del t r a u m a t i s m o .
en u n niño q u e a c u d e p o r e d e m a c o r n e a l , l a g r i m e o , b l e f a r o e s p a s m o y - Q u e m a d u r a s químicas: p o r formación d e cicatrices en el l i m b o .
f o t o f o b i a . A m e d i d a q u e a v a n z a , c r e c e el diámetro a n t e r o p o s t e r i o r del
g l o b o (buftalmos), p r o v o c a n d o u n a miopía a x i a l . • latrógeno:
- Por administración prolongada de corticoides tópicos o sistémi-
A s i m i s m o , se verá u n i n c r e m e n t o del diámetro c o r n e a l ( m a y o r d e cos: q u e p r o v o c a n u n g l a u c o m a d e ángulo a b i e r t o .
12 m m ) o megalocórnea. Se p r o d u c e n desgarros en la m e m b r a n a d e - Por uso de midriáticos: p u e d e desencadenarse u n ataque a g u d o
D e s c e m e t y a u m e n t o en la p r o f u n d i d a d d e la cámara a n t e r i o r . de g l a u c o m a , e s p e c i a l m e n t e la a t r o p i n a .
• Vascular:
Diagnóstico - G l a u c o m a neovascular: en procesos q u e p r o v o c a n i s q u e m i a reti-
niana, tiene lugar una neoformación d e vasos en la retina, y poste-
r i o r m e n t e en el iris, p u d i e n d o afectar al ángulo i r i d o c o r n e a l , inter-
Por los síntomas antes descritos, p o r las alteraciones corneales y p a p i l a - f i r i e n d o la salida del acuoso. O c u r r e sobre t o d o en la obstrucción
res, y p o r los datos o b t e n i d o s d e la tonometría ( m e d i d a d e la PIO), d e la de la vena central d e la retina y en la retinopatía diabética.
g o n i o s c o p i a (estudio del ángulo i r i d o c o r n e a l ) y d e la biometría ( m e d i d a - Aumento de la presión venosa episcleral: en pacientes c o n fístu-
del diámetro c o r n e a l y d e la l o n g i t u d axial del g l o b o ) . la carótido-cavernosa y en la e n f e r m e d a d d e Sturge-Weber, p o r
transmisión d e la presión alta desde el territorio venoso hasta el
sistema d e drenaje del h u m o r acuoso.
Tratamiento
Q RECUERDA
El glaucoma agudo afecta típicamente a sujetos hipermétropes. El
Es quirúrgico. La eficacia d e p e n d e d e la p r e c o c i d a d del diagnóstico, desencadenante es la midriasis. Debe tratarse de forma urgente para
pero el pronóstico suele ser bastante m a l o . evitar la pérdida visual irreversible.
42
Oftalmología
¿Cuál es la causa más frecuente de una excavación papilar con rechazo nasal de los Acude a su consulta un paciente porque dice que en los últimos meses le ha
vasos emergentes de la misma? cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis debe insistir en el posible
consumo de alguna de las siguientes medicaciones por vía tópica:
1) Hipertensión intracraneal.
2) Uveítis posterior.
3} Conjuntivitis crónica.
4) Glaucoma crónico simple.
5) Hipertensión arterial.
43
Oftalmología
10.
UVEITIS
[5] La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uveítis posteriores. Suele ser congénita, y el foco activo aparece
junto a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mácula, por lo que compromete la visión.
QT| La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que
en el vitreo parecen collares de perlas.
En los cuadros en los que existe inflamación uveal pueden afectarse la porción anterior de la úvea, i n c l u y e n d o
el iris, y el c u e r p o ciliar: se trata de uveítis anterior o i r i d o c i c l i t i s ; o la porción posterior: c o r o i d i t i s , a u n q u e suele
hacerlo al m i s m o t i e m p o la retina, hablándose de coriorretinitis. C u a n d o se interesa t o d a la úvea, se habla de
panuveítis.
Esta localización de los procesos inflamatorios en dos regiones p u e d e tener relación c o n su aporte arterial:
• Ú v e a posterior: ciliares cortas posteriores.
Ú v e a anterior: ciliares posteriores largas y ciliares anteriores.
IRIODOCICLITIS COROIDITIS
O UVEÍTIS ANTERIOR O UVEÍTIS POSTERIOR
• Ojo rojo doloroso • Moscas volantes, visión con niebla. Sin dolor, si sólo
Clínica • Precipitados queráticos, hipopión posterior
y fenómeno de Tyndall • Lesiones exudativas 0 cicatrices en coroides
Etiología
[Jj Preguntas • Idiopática • Toxoplasmosis
más frecuente
- MIR 09-10, 138
- MIR 07-08, 149 Tabla 13. Tipos de uveítis
- MIR 05-06, 147
- MIR 03-04, 27
- MIR 02-03, 55
Las uveítis son más frecuentes entre los 2 0 y los 5 0 años d e e d a d . Su etiología es múltiple y c o n f u s a , p o r e l l o ,
- MIR 99-00F, 160
-MIR98-99F, 1 6 1 , 163 es f u n d a m e n t a l realizar s i e m p r e una anamnesis c o m p l e t a .
44
Oftalmología
A veces estos c u a d r o s acompañan a otros procesos sistémicos (enfer- anterior, aumentándose la presión en la cámara posterior; p o r e l l o ,
medades reumatológicas, i n f e c c i o n e s , etc.) o d e afecciones d e v e c i n - el iris se a b o m b a hacia adelante, d a n d o lugar al d e n o m i n a d o iris en
d a d (sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayoría son i n f l a m a c i o n e s tomate.
oculares aisladas d e causa d e s c o n o c i d a .
Etiología
Clínica
45
Manual CTO Medicina y Cirugía 8 Edición a
El t r a t a m i e n t o es etiológico, si se c o n o c e . Es sintomático m e d i a n t e m i -
driáticos, para evitar sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r al relajar el esfínter Diagnóstico
del iris. Se a p l i c a n c o r t i c o i d e s locales, para r e d u c i r la inflamación, e
hipotensores o c u l a r e s , en caso de a u m e n t o de la PIO (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 9 ) .
En u n a l t o p o r c e n t a j e de los p a c i e n t e s n o se logra a v e r i g u a r la e t i o -
logía. Es p r e c i s o r e a l i z a r un p r o t o c o l o de m e d i c i n a i n t e r n a , O R L e
inmunología. El diagnóstico clínico se lleva a c a b o por o f t a l m o s c o -
En la uveítis, a d e m á s d e c o r t i c o i d e s tópicos, es p r e c i s o a d m i n i s t r a r m i -
driáticos p a r a r e d u c i r el d o l o r . pia, observándose e n el f o n d o de o j o las lesiones s e c u n d a r i a s a la
inflamación c o r i o r r e t i n i a n a (Figuras 4 8 y 4 9 ) .
Clínica En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o es el etiológico, a d e m á s , de a n t i i n f l a m a -
t o r i o s e s t e r o i d e o s sistémicos o p e r i o c u l a r e s p a r a l i m i t a r el p r o c e s o
a la m e n o r extensión d e r e t i n a p o s i b l e . Se e m p l e a n también i n m u -
En m u c h o s pacientes se d i a g n o s t i c a c a s u a l m e n t e , a u n q u e a l g u n o s p u e - nosupresores.
den referir visión c o n n i e b l a o c o n moscas volantes. Rara vez hay sig-
nos de inflamación en la cámara a n t e r i o r y se necesita el e x a m e n de En casos m u y r e c i d i v a n t e s o d e g r a n g r a v e d a d , se p u e d e usar la
f o n d o d e o j o , d o n d e se observan o p a c i d a d e s en el v i t r e o (agregados c i c l o s p o r i n a . Entre las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s , es p o s i b l e q u e a p a -
celulares, f i b r i n a y bandas de v i t r e o degenerado) c o n aspecto b l a n - r e z c a n : e d e m a m a c u l a r c r ó n i c o , extensión al n e r v i o óptico y d e s -
q u e c i n o . También muestran c o r o i d i t i s , f o c o o focos b l a n q u e c i n o s o p r e n d i m i e n t o s de retina exudativos.
46
Oftalmología
47
Manual CTO M e d i c i n a y Cirugía 8 Edición a
PRESION INTRAOCULAR
NO ¿duele? Sí
I n c a
¿Pupila?
¿Pupila?
Miosis
• Positiva Negativa
Uveítis
Queratiitis
anterior
| • Inyección bulbar Inyección ciliar
I ytarsal o mixta
• Pupila normal Pupila normal
Hombre de 32 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a la consulta Una mujer de 40 años que padece artritis reumatoide, tratada con sales de oro, pre-
por visión borrosa en su ojo derecho de 3 días de evolución. La agudeza visual es senta hiperemia e inyección ciliar en ojo derecho, con visión borrosa, miosis derecha
de 0,5, el examen del polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se irregular y dolor ocular, con tensión ocular normal. ¿Cuál de los diagnósticos que a
observa cicatriz coriorretiniana y células en la cavidad vitrea. El paciente relata dos continuación se enumeran es el correcto?
episodios oculares similares no diagnosticados. ¿Qué exploraciones complementa-
rias solicitaría para establecer el diagnóstico? 1) Desprendimiento de retina.
2) Glaucoma crónico simple.
1) Test de Mantoux y tinción de Ziehl-Nielsen en esputo. 3) Conjuntivitis aguda.
2) Serología toxopiásmica. 4) Uveítis anterior.
3) Radiografía de tórax.
4) Serología luética. 5) Depósito de sales de oro en cámara anterior.
5) Radiografía de sacroilíacas.
MIR 98-99F, 163; RC: 4
MIR 03- 04, 27; RC: 2
48
Oftalmología
11.
VITREO Y RETINA
["5"] La pérdida brusca e indolora de visión de parte o todo el campo visual, con imagen en mancha rojo cereza en el
fondo de ojo, es típica de la oclusión de la arteria central de la retina, con pronóstico visual muy malo. La causa más
frecuente son los émbolos de origen ateromatoso carotídeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax.
[~7~| La trombosis venosa retiniana es típica de mujeres mayores con HTA, se produce con menor sintomatología
y mayor frecuencia que la arterial, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa y hemorragias en llama
en fondo de ojo.
¡~g"] El síndrome macular (escotoma central con pérdida de agudeza visual, discromatopsia, metamorfopsia,...) es
típico de la degeneración macular senil, causa más importante de ceguera bilateral irreversible en los países
occidentales. La forma más frecuente es la atrófica (con drusas), y la de evolución más rápida la exudativa
(hemorragias, membranas). Las diferenciaremos mediante angiografía fluoresceínica u OCT.
^9~j Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escotoma anular en el campo visual, se sospechará
retinosis pigmentaria, que es la distrofia retiniana más frecuente y afecta a los bastones.
[ 101 El tumor ocular más habitual es la metástasis, el ocular primario es el melanoma coroideo, y el retiniano
primario más frecuente es el retinoblastoma.
h 1 | El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentación más frecuentes son LEucocoria ( 6 0 % ) y Estrabismo
— (20%). Son niños de entre uno y dos años, y la mayoría presenta calcificaciones en el TAC. El gen alterado
está en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma y osteosarcoma.
49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clínica
En el d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a a p a r e c e n miodesopsias o moscas
v o l a n t e s si hay r o t u r a de pequeños capilares o en el m o m e n t o d e l
D V P . C u a n d o la r e t i n a se va d e s p r e n d i e n d o , se p r o d u c e n fosfenos,
o visión d e luces, p o r estímulos mecánicos. Si el área d e s p r e n d i d a
va a u m e n t a n d o d e tamaño, a p a r e c e u n a s o m b r a c o n t i n u a e n el c a m -
p o v i s u a l periférico q u e va p r o g r e s a n d o h a c i a el c e n t r o . Puede pasar
d e s a p e r c i b i d a d u r a n t e bastante t i e m p o , si n o afecta al área m a c u l a r
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 7 ) .
En el f o n d o d e o j o se a p r e c i a u n a bolsa móvil, b l a n q u e c i n a , c o n p l i e -
gues y a veces c o n algún d e s g a r r o o solución d e c o n t i n u i d a d a través
Desgarro retiniano con hemorragia secundaria al DVP (c) de la c u a l se v e la c o r o i d e s (Figuras 52 y 5 3 ) . Si n o se trata, a c a b a p o r
desprenderse t o d a la r e t i n a .
Figura 5 1 . D e s p r e n d i m i e n t o d e v i t r e o p o s t e r i o r
El pronóstico d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e q u e la m á c u l a esté o n o
El d e s p r e n d i m i e n t o de retina es una separación del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o a f e c t a d a . A d e m á s , está e n f u n c i ó n d e la p r e c o c i d a d d e l t r a t a m i e n -
del resto de las capas de la retina. t o , d e la e x i s t e n c i a o n o d e patología a c o m p a ñ a n t e , d e l t a m a ñ o
d e los d e s g a r r o s ( p e o r c u a n t o m a y o r e s s o n ) , d e la l o c a l i z a c i ó n d e l
d e s g a r r o ( m a l o s los t e m p o r a l e s s u p e r i o r e s p o r q u e t i e n d e n a d e s p e -
Formas clínicas gar la m á c u l a ) , y p e o r si h a y d i f i c u l t a d e s p a r a v i s u a l i z a r la r e t i n a
por cataratas, opacidades corneales o h e m o r r a g i a vitrea.
50
Oftalmología
Clínica
Oftalmoscópicamente, se observan :
• M i c r o a n e u r i s m a s : son las lesiones más típicas y precoces en oftal-
m o s c o p i a . Se trata d e d i l a t a c i o n e s saculares d e la pared vascular
c a p i l a r . A su n i v e l , se p r o d u c e exudación c o n e d e m a y hemorragias.
RECUERDA
Ei m i c r o a n e u r i s m a es la p r i m e r a lesión q u e a p a r e c e e n la retinopatía
diabética.
RECUERDA
El d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a regmatógeno es el más f r e c u e n t e . Se d e b e
a la aparición d e u n a g u j e r o o d e s g a r r o e n la r e t i n a periférica a través
d e l c u a l pasa líquido al e s p a c i o s u b r e t i n i a n o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e h a -
b i t u a l m e n t e e n la c o l o c a c i ó n d e u n a b a n d a d e s i l i c o n a y la a p l i c a c i ó n
d e frío o láser c o n el o b j e t i v o d e c e r r a r el d e s g a r r o .
51
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Evolución
El t i e m p o d e e v o l u c i ó n es el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en el desa-
r r o l l o d e retinopatía diabética. En el caso d e la D M t i p o I, el c i t a d o
t i e m p o d e e v o l u c i ó n desde la p u b e r t a d es lo q u e más d e t e r m i n a la
p r e s e n c i a y d e s a r r o l l o d e la retinopatía. Además, hay q u e tener en
cuenta que: Figura 55. Retinopatía diabética con hemorragia vitrea
U n b u e n c o n t r o l d e la diabetes retrasa su aparición y e n l e n t e c e el
progreso de la e n f e r m e d a d , si n o está m u y a v a n z a d a .
• La e n f e r m e d a d renal ( p r o t e i n u r i a , niveles d e urea o d e creatinina)
son excelentes predictores d e la presencia d e retinopatía.
La H T A es u n factor d e riesgo i n d e p e n d i e n t e .
• El e m b a r a z o afecta n e g a t i v a m e n t e a c u a l q u i e r t i p o d e retinopatía
diabética, a u n q u e suele regresar a l g o después del parto.
• Protegen del p a d e c i m i e n t o de la retinopatía diabética la miopía ele-
vada, la atrofia coriorretiniana, c o m o la q u e ocurre en las retinosis
pigmentaria, la estenosis carotídea y los glaucomas descompensados.
Tratamiento
52
Oftalmología
11.5. Retinopatía
esclerohipertensiva
La hipertensión a r t e r i a l p u e d e p r o d u c i r c a m b i o s a n i v e l d e la c i r c u l a -
ción c o r o i d e a , r e t i n i a n a y d e l n e r v i o óptico. Estos c a m b i o s d e p e n d e -
rán d e la s e v e r i d a d y d e la duración d e la m i s m a , p e r o también d e la
e d a d d e l p a c i e n t e . Es m u y difícil d i f e r e n c i a r e n t r e los c a m b i o s p r e c o -
ces d e la hipertensión y la esclerosis a r t e r i o l a r q u e a c o n t e c e n o r m a l -
m e n t e c o n la e d a d , p o r e l l o resulta c o m p l e j o hacer u n a clasificación
d e los c a m b i o s vasculares retiñíanos d e b i d o s , e x c l u s i v a m e n t e , a la
hipertensión a r t e r i a l .
53
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clínica
54
Oftalmología
y vasodilatadores: casi siempre inútiles aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagularcon láser
55
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
56
Oftalmología
Q RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e degeneración m a c u l a r a s o c i a d a a la e d a d . La f o r m a
más f r e c u e n t e es la atrófica. Sin e m b a r g o , e n la f o r m a e x u d a t i v a , se
p r o d u c e u n a pérdida b r u s c a d e visión d e b i d o a la aparición e n el p o l o
p o s t e r i o r d e m e m b r a n a s d e neovasos.
Q RECUERDA
El b e v a c i z u m a b es u n fármaco q u e i n h i b e la proliferación vascular, y está
s i e n d o u t i l i z a d o c o m o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o a la t e r a p i a fotodinámica.
Figura 6 5 . Retinosis p i g m e n t a r i a
T a m b i é n l l a m a d a m a g n a , m a l i g n a o p r o g r e s i v a . Es u n a v e r d a d e -
Adquiridas ra e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a e n la q u e el d e f e c t o d e refracción n o
es más q u e u n o d e los síntomas. Se c o n s i d e r a a p a r t i r d e las -6 a
Las d e g e n e r a c i o n e s periféricas a d q u i r i d a s son d e causa i n v o l u t i v a y -8 dioptrías. C o m i e n z a e n la e d a d e s c o l a r , p r o g r e s a rápidamente
m u y f r e c u e n t e s e n t r e la población g e n e r a l , sobre t o d o e n t r e m i o p e s . d u r a n t e el d e s a r r o l l o y h a c i a los 4 0 años se i n i c i a n los c a m b i o s
Las más i m p o r t a n t e s son las q u e p u e d e n d a r lugar a la formación d e d e g e n e r a t i v o s y las c o m p l i c a c i o n e s . Es u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e
a g u j e r o s o desgarros e n la r e t i n a periférica, p r e d i s p o n i e n d o al des- c e g u e r a e n países o c c i d e n t a l e s . P r o d u c e u n c r e c i m i e n t o patológico
p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a , c o m o la degeneración e n e m p a l i z a d a . Son d e s m e s u r a d o d e l e j e a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o , s o b r e t o d o d e l seg-
asintomáticas y se t r a t a n m e d i a n t e fotocoagulación c o n láser d e ar- m e n t o posterior, c o n a d e l g a z a m i e n t o y atrofia d e esclera, coroides
gón c u a n d o t i e n e n riesgo e l e v a d o d e p r o v o c a r u n d e s p r e n d i m i e n t o y retina.
de retina.
• C o n o miópico: s e m i l u n a e n el lado t e m p o r a l d e la p a p i l a o e n el
p o l o posterior, q u e c o r r e s p o n d e a u n área d e ausencia de c o r o i d e s ,
Primarias transparentándose la esclera.
• Coroidosis miópica: focos d e degeneración d e la c o r o i d e s q u e afec-
Retinosis pigmentaria: es b i l a t e r a l , d e curso lento y p r o g r e s i v o , c o - tan al área p a p i l a r y m a c u l a r . A p a r e c e n áreas blancas entre p a p i l a
m i e n z a en la e d a d escolar, p u d i e n d o causar ceguera hacia los 4 0 y mácula p o r atrofia de c o r o i d e s , viéndose la esclera (Figura 6 6 ) .
años d e e d a d . Es u n a alteración d e los bastones, q u e p u e d e p r e - Se p r o d u c e u n a pérdida d e visión c e n t r a l , conservándose el c a m p o
sentarse aislada o asociada a otras m a l f o r m a c i o n e s , c o m o la poli- periférico.
d a c t i l i a o el síndrome de Lawrence-Moon-ESield; m u c h o s casos se • M a n c h a de Fuchs: h e m o r r a g i a s u b r e t i n i a n a a n i v e l m a c u l a r p o r r o -
d e b e n a m u t a c i o n e s e n el gen d e la r o d o p s i n a . Se hereda b a j o tres tura d e la m e m b r a n a d e Brüch, c o n pérdida d e visión c e n t r a l . Puede
patrones: autosómico recesivo, d o m i n a n t e y ligado al sexo. Clínica- estar i n d i c a d a la inyección d e a n t i V E G F o la terapia fotodinámica,
m e n t e , presentan m a l a visión n o c t u r n a (hemeralopía) y e s c o t o m a ya c o m e n t a d a s e n el a p a r t a d o anterior.
57
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Retinoblastoma
Es el t u m o r r e t i n i a n o p r i m a r i o más f r e c u e n t e , o r i g i n a d o a p a r t i r d e
células r e t i n i a n a s i n d i f e r e n c i a d a s ; m u y m a l i g n o . U n o d e los más
f r e c u e n t e s en la i n f a n c i a , a p a r e c e e n u n o d e c a d a 2 0 . 0 0 0 n a c i d o s .
H e r e d i t a r i o e n el 6 % d e los casos, a u t o s ó m i c o d o m i n a n t e ( p r o b a -
b i l i d a d d e l 5 0 % d e transmisión a sus h i j o s ) , c o n p e n e t r a n c i a d e l
90%.
Es la a f e c t a c i ó n v a s c u l a r p r o l i f e r a t i v a d e la r e t i n a periférica a s o -
c i a d a al e m p l e o d e o x i g e n a c i ó n m e c á n i c a d e los p r e m a t u r o s . Son
e s p e c i a l m e n t e s u s c e p t i b l e s los n a c i d o s antes d e las 3 7 s e m a n a s d e
gestación, y más si n a c e n c o n b a j o p e s o y c o n t r a s t o r n o s r e s p i r a -
torios.
y h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s y vitreas. Ello p u e d e o r i g i n a r un d e s p r e n d i -
m i e n t o t r a c c i o n a l - e x u d a t i v o d e r e t i n a , q u e p u e d e acabar c o m o u n a A l i g u a l q u e los t u m o r e s c o r o i d e o s , este t u m o r p u e d e dar l u g a r a u n
masa f i b r o v a s c u l a r tras el c r i s t a l i n o ( v i s i b l e c o m o l e u c o c o r i a ) , a p l a - d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a e x u d a t i v o . La p r o p t o s i s es el r e s u l t a d o
nándose la cámara a n t e r i o r . d e afectación o r b i t a r i a (MIR 03-04, 2 9 ; MIR 01-02, 1 4 2 ; MIR 98-
99F, 160).
Prevención: o x i g e n o t e r a p i a d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e y mo-
n i t o r i z a d a ; o f t a l m o s c o p i a sistemática, para detectar los p r i m e r o s
Q RECUERDA
cambios y poder tomar medidas.
La manifestación inicial más frecuente en el retinoblastoma es la leu-
• Tratamiento: criocoagulación p a n r e t i n i a n a p r e c o z . La v i t a m i n a E cocoria. No hay que olvidar que puede tener un origen genético. La
masiva d u r a n t e los p e r i o d o s de h i p e r o x i a parece tener un efecto prueba ideal para el diagnóstico es la TC, pues el tumor típicamente
protector. se calcifica.
58
Oftalmología
Q RECUERDA
El melanoma es el tumor intraocular primario más frecuente (el tumor
más frecuente dentro del ojo es la metástasis). El melanoma ocular es muy
típico que metastatice al hígado.
Diagnóstico
59
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
Un paciente de 68 años de edad presenta pérdida brusca y total de visión en ojo Paciente de 70 años de edad, diabético de largo tiempo de evolución. Acude por
izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo dolor intenso en O.D. La exploración es la siguiente AV: 0,05, PIO: 37 mmHg. El iris
de ojo, vemos la retina pálida, con una mancha roja en área macular. ¿Cuál es el ofrece el siguiente aspecto. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
diagnóstico más probable?
1) Glaucoma agudo.
2) Neuropatía isquémica.
3) Obstrucción de arteria central de la retina.
4) Obstrucción de vena central de la retina.
5) Desprendimiento de retina.
En un niño de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo derecho, con tensión
ocular de 35 mmHg y medios opacos y desprendimiento de retina, ¿cuál de las si-
guientes actitudes es la más indicada?
Una mujer de 27 años de edad, miope de 6 dioptrías negativas en ambos ojos, acude RC: 1
a Urgencias refiriendo visión de "moscas volantes" y "puntos brillantes", a lo largo
de las últimas 3 semanas, en su ojo derecho, así como la aparición reciente de una Esta imagen en el FO en un paciente que refiere una pérdida brusca de AV hace tres
especie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en ese ojo. ¿Qué días obliga a pedir de forma prioritaria una de las siguientes pruebas:
afirmación, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma?
Una mujer de 78 años acude a consulta por una disminución brusca de agudeza vi-
sual en su ojo derecho, de una semana de evolución. Refiere que, en la zona central
de su campo visual, aparece una mancha grisácea, y que las líneas rectas parecen
estar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una lesión sobreelevada
de la retina, de color verde grisáceo, rodeada de tres hemorragias intrarretinianas
puntiformes. La lesión tiene localización extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan
drusas blancas confluentes e hiperpigmentación macular. ¿Cuál de las siguientes afir- 1) Eco-doppler de troncos supra aórticos.
maciones es correcta respecto a esta paciente? 2) RMN con gadolinio.
3) TC con contrate.
1) El riesgo de que la visión del ojo izquierdo disminuya es muy pequeño. 4) Campo visual.
2) Está indicado realizar una angiografía fluoresceínica del ojo derecho.
,3) El tratamiento mediante láser de argón no consigue reducir el riesgo de pérdida 5) OCT de capa de fibras nerviosas.
visual grave.
4) Lo más probable es que se trate de una membrana epirretiniana. RC: 1
5) Los hallazgos observados en ambos ojos no tienen relación entre sí.
60
Oftalmología
12.
ESTRABISMO
(~4~j Las principales causas de parálisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante poste-
rior para el III par craneal, los traumatismos craneoencefálicos para el patético y la hipertensión endocraneal
para el sexto par craneal.
Qf) La máxima desviación y diplopía en una parálisis oculomotora se produce en la posición diagnóstica del
músculo correspondiente.
12.1. Fisiopatología
61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Etiología
12.2. Ambliopía
• Alteraciones neuromusculares idiopáticas: q u e suponen el 6 0 - 6 5 %
de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares q u e s u -
La ambliopatía se d e f i n e c o m o la agudeza visual p o r d e b a j o d e lo es- p u e s t a m e n t e c o n t r o l a n el p a r a l e l i s m o d e los o j o s . Son m a l c o n o c i -
p e r a d o , en u n o j o en el q u e n o existe lesión orgánica aparente q u e lo das.
justifique. • A c o m o d a t i v o s : representan el 1 5 - 2 0 % de los casos, basados en la
sincinesia acomodación-convergencia. C u a n d o existe h i p e r m e t r o -
Se p r o d u c e c u a n d o , p o r algún m e c a n i s m o , se altera el d e s a r r o l l o d e pía, se p r o d u c e u n a excesiva acomodación, p r o v o c a n d o u n a c o n -
la función visual b i n o c u l a r n o r m a l d u r a n t e el p e r i o d o d e maduración v e r g e n c i a excesiva (Figura 70).
v i s u a l . A f e c t a a más d e u n 4 % d e la población.
Etiología
La etiología d e la ambiopatía es la s i g u i e n t e :
• Estrábica: el o j o d e s v i a d o es s u p r i m i d o p o r el o j o f i j a d o r , si esta
situación se c r o n i f i c a .
• Por d e p r i v a c i ó n o d e s u s o : p o r a l t e r a c i o n e s d e los m e d i o s t r a n s -
p a r e n t e s d e l o j o n o se f o r m a u n a i m a g e n nítida e n la r e t i n a ,
c o m o e n las c a t a r a t a s , las p t o s i s congénitas, las o p a c i d a d e s c o r -
neales, etc.
• Ametropías y anisometropías: p o r q u e la i m a g e n f o r m a d a es d e m a l a
calidad.
• Nistágmica: p o r m a l a fijación.
Diagnóstico
62
Oftalmología
Puede p r o d u c i r s e :
• Diplopía binocular (desaparece al o c l u i r u n o d e los ojos): p o r esti-
m u l a r s e dos p u n t o s retiñíanos n o c o r r e s p o n d i e n t e s .
Confusión: al intentar f u s i o n a r las dos imágenes distintas p r o c e d e n -
tes d e las dos fóveas. Esto intenta compensarse m e d i a n t e supresión
o neutralización, m e c a n i s m o cerebral a c t i v o q u e i n h i b e los estímu-
los procedentes del o j o d e s v i a d o . Evita la confusión y la diplopía.
• Tortícolis: el p a c i e n t e gira la cabeza para llevar la m i r a d a fuera del
c a m p o d e acción del músculo parético. Por e j e m p l o , si el p a c i e n t e
tiene parálisis del V I par i z q u i e r d o , la posición o c u l a r d o n d e sufrirá
Figura 71. Pseudoestrabismo convergente por epicantus m e n o r desviación y diplopía será m i r a n d o hacia la d e r e c h a ( h u y e
de la acción del V I i z q u i e r d o ) . Para seguir m i r a n d o al frente, girará
• Test de la oclusión (cover test): se necesita cierta cooperación p o r la cabeza hacia la i z q u i e r d a .
parte del paciente. N o d e b e haber fijación excéntrica. Si al tapar u n
o j o , el o t r o n o se m u e v e y viceversa, el niño n o es estrábico (ortofo-
ria). Si al tapar u n o j o , el o t r o se m u e v e t o m a n d o la fijación, el niño Tipos de parálisis
es estrábico (tropía). Si al h a c e r l o , éste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el
q u e está f i j a n d o ( m o v i m i e n t o d e refijación ai d e s o c l u i r l o ) , se trata
de una heteroforia o estrabismo latente. Los t i p o s d e parálisis son los siguientes:
• Miogénicas: p o r miastenia o distrofias musculares.
Casi t o d o s los c u a d r o s de estrabismos infantiles (excepto los paréticos) • Neurógenas: a nivel periférico, fascicular o n u c l e a r .
se c o n s i d e r a n c o m i t a n t e s , p o r q u e el g r a d o d e desviación o c u l a r es p a - • Del III par c r a n e a l : p u e d e n ser i n c o m p l e t a s , si sólo afectan a ramas
r e c i d o en todas las p o s i c i o n e s d e la m i r a d a . motoras, o c o m p l e t a s , si además se v e n afectados la acomodación y
los reflejos p u p i l a r e s .
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico d i f e r e n c i a l hay q u e l l e v a r l o a c a b o c o n el e p i c a n t u s , q u e
s i m u l a u n estrabismo c o n v e r g e n t e y c o n el h i p e r t e l o r i s m o , q u e l o hace
c o n u n estrabismo d i v e r g e n t e .
Tratamiento
Clínica
fi3
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
DEFECTO LENTE
Figura 73. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho)
Hipermetropía Convergente
Miopía Divergente
Astigmatismo Cilindrica
RECUERDA Presbicia Convergente
La exploración d e la p u p i l a resulta d e g r a n u t i l i d a d para d i f e r e n c i a r las
I Prisma
parálisis c o m p r e s i v a s d e l III p a r c r a n e a l d e las n o c o m p r e s i v a s .
Parálisis par craneal
Tabla 20. Corrección óptica
r
Casos clínicos representativos
Ante un niño de dos años cuyos padres refieren que en ocasiones desvía un ojo, 3) Remitir al neurólogo para ampliar la exploración neuro-oftalmológica.
la actitud más correcta es: 4) Revisarle en una semana para ver evolución.
5) Pedir una RMN.
1) Esperar hasta los cinco años para evaluación por el oftalmólogo.
2) Remitirle inmediatamente al oftalmólogo. RC: 2
3) Esperar a que el niño pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente.
4) Instaurar tratamiento con vitaminas. La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de
5) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm
dibuje o vea la TV. respectivamente. En esta situación está indicado:
MIR 99-00F, 164; RC: 2 1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atención al polígono de Willis).
2} No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que está sufriendo una
Paciente de 20 años de edad, acude porque desde hace unos días ha notado dolor de migraña.
cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable
sólo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitación de una causa compresiva.
la adducción, elevación y depresión de su ojo derecho y ptosis del párpado superior 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello.
de dicho ojo. En esta situación lo más rentable es: 5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de
Adié. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.
1) Pedir una TC.
2) Explorar las pupilas. RC: 1
64
Oftalmología 1
13.
NEUROOFTALMOLOGÍA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Este es el segundo tema más pj~| Las alteraciones unilaterales del campo visual corresponden a lesiones prequiasmáticas: en retina o en nervio
importante de la asignatura óptico del ojo afecto.
y está íntimamente
relacionado con la neurología. fjTj Los escotomas bilaterales, por tanto, se deben a lesiones en quiasma o DETRÁS de él.
En la campimetría, es esencial
entender la anatomía [~3~) Los defectos heterónimos (distinto lado del campo visual de cada ojo) sólo pueden ser por lesiones quias-
de la vía óptica y la clínica máticas.
correspondiente según
el nivel de la lesión. |~4~] Los defectos homónimos (mismo lado del campo visual en ambos ojos) obligatoriamente corresponden a
De las neuropatías, es lesiones retroquiasmáticas.
necesario reconocer
Un defecto es tanto más congruente cuanto más próxima al córtex occipital se halla la lesión.
las anteriores y las posteriores,
y diferenciarlas
del papiledema. Si los reflejos pupilares están afectados, la lesión está situada por delante del cuerpo geniculado.
Son importantes las etiologías
de cada una de ellas. f~7~j En el defecto pupilar aferente N O hay anisocoria. Si existe anisocoria, es porque hay una alteración en la
En cuanto a la pupila, son respuesta (vía eferente).
básicos los conceptos
de anisocoria y de defecto [~g~| Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa esencial. Si la asimetría aumenta con la luz, falla
pupilar aferente. Hay que ser el mecanismo de miosis (parasimpático). Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla la midriasis (simpático).
capaz de orientar el cuadro
rcTJ Los defectos de miosis más comunes son lesión del III par craneal (implica alteración MOE), pupila de Adié
usando sólo una linterna.
¡Ilumínate! (reacción lenta a la luz en mujer joven), pupila de Argyll-Robertson (luético, con disociación luz convergen-
cia) y colirios anticolinérgicos (antecedente de instilación).
I io| El síndrome de Claude-ESernard-Horner consiste en miosis (con anisocoria), ptosis y sensación de enoftalmos en
el ojo, ipsilateral a una lesión de la vía eferente simpática. Puede implicar anhidrosis hemifacial en lesiones proxi-
males a la bifurcación carotídea. Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast o ápex pulmo-
nar. Cuando es congénito, se acompaña de heterocromía de iris. Las reacciones pupilares son normales.
111 | El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la hipertensión intracraneal, normalmente
bilateral. Las pupilas son normales. Puede haber visión borrosa transitoria, pero la agudeza visual sólo se
afecta en casos crónicos.
[ 12 | Las neuropatías ópticas anteriores son papilas edematosas, generalmente unilaterales, con pérdida de visión
central rápida y defecto pupilar aferente. Su etiología depende mucho de la edad.
113 j Las neuropatías ópticas, anteriores, isquémicas, no arteríticas o arterioscleróticas, aparecen en pacientes de 55-65
años, con factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es típica la aparición de un escotoma altitudinal.
[ 14 | Las neuropatías ópticas, anteriores, isquémicas y arteríticas aparecen en mayores de 65 años con pérdida
severa de visión, tienen la VSG elevada y clínica de arteritis de Horton. Se pautan corticoides en bolus para
evitar la bilateralización, que podría ocurrir en poco tiempo.
[ 15 j En niños, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jóvenes predominan las idiopáticas y la esclerosis
múltiple. Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilización ocular.
115 j Las neuropatías ópticas posteriores, generalmente unilaterales, cursan con pérdida de visión central rápida y
defecto pupilar aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni el médico ven nada", aunque
el paciente refiere dolor a la movilización ocular.
|i 7 j Aunque la relación entre neuritis óptica retrobulbar y esclerosis múltiple es estrecha, la primera puede apa-
recer independientemente de la segunda, por lo que sus diagnósticos no son equivalentes.
[l8 j Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen de edema de papila, por ejemplo: intoxicación
(JJ Preguntas
por alcohol metílico, meningioma de la vaina del nervio óptico, HTA maligna, hipermetropía,...
- MIR 09-10, 136
-MIR 08-09, 144
-MIR 06-07, 149
-MIR 05-06, 148, 150
- MIR 03-04, 28
-MIR 02-03, 53
-MIR 01-02, 141
13.1. Campimetría
-MIR 99-00, 105
-MIR99-00F, 59, 165, 260
- MIR 98-99, 62 Las alteraciones d e la vía óptica p u e d e n detectarse m e d i a n t e el e x a m e n del c a m p o visual. En el m i s m o aparecen
-MIR 98-99F, 162
- MIR 97-98, 218, 220 los d e n o m i n a d o s escotomas, q u e son una disminución d e la sensibilidad a la luz en c u a l q u i e r p u n t o del C a m p o
Visual (CV).
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
k
Las alteraciones campimétricas en la patología d e la vía óptica son
•
pofisarios), o binasal, m u y rara, si lo está l a t e r a l m e n t e (aneurismas
carotídeos).
Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s , q u e c o m p r i m e n i n i c i a l m e n t e las fibras i n -
feriores del q u i a s m a , suelen mostrar c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l ,
c superior al p r i n c i p i o (MIR 99-00, 1 0 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 21 8).
/ Por c o n t r a , los c r a n e o f a r i n g i o m a s , q u e c o m p r i m e n p r i m e r o las f i -
JE;: bras superiores, p r o v o c a n u n a c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i o r
, C J
c o m o déficit visual i n i c i a l .
W W m •
• (Tintilla óptica: alteración homónima p o c o c o n g r u e n t e . En sus 2/3
anteriores p u e d e haber, además, alteraciones pupilares ( h e m i a q u i -
1 1 Hi nesia).
• C u e r p o geniculado: s i m i l a r a la a n t e r i o r .
• Radiaciones ópticas: h e m i a n o p s i a s o c u a d r a n t a n o p s i a s homónimas
c o n g r u e n t e s , a u m e n t a n d o la c o n g r u e n c i a c u a n t o más posterior sea
la lesión (MIR 98-99F, 1 6 2 ) .
• C o r t e z a visual: escotomas c o n g r u e n t e s o alteración homónima c o n -
g r u e n t e en la lesión total d e la cisura c a l c a r i n a , a veces c o n respecto
macular.
13.2. Pupila
66
Oftalmología
UNILATERAL BILATERAL
Lesión
Lesión Lesión quiasmática
prequiasmática
prequiasmática o retroquiasmática
bilateral
Lesión en retina
o nervio óptico Valorar el fondo
(valorar siempre de ojo LESIÓN
HOMÓNIMA HETERÓNIMA
el fondo de ojo y la motilidad
y la motilidad ocular intrínseca
ocular intrínseca) f
Lesión
retroquiasmática
t
Lesión
quiasmática
Bitemporal Binasal
(lesión (lesión bilateral
medial en a ambos lados
el quiasma; del quiasma)
frecuente)
CUADRANTANOPSIA
Inferior Superior
67
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Pupila
CON EL FIN HOrner miótica
DE RECORDAR unilateral
EN QUÉ
CONSISTEN
ALGUNAS
ALTERACIONES Pupila
PUPILARES ADie mIDIátrica
CON NOMBRE unilateral
PROPIO,
SE PROPONE
LA SIGUIENTE
REGLA Pupila
NEMOTÉCNICA: Argyll-ROrbertsOn miótica
bilateral
RECUERDA RECUERDA
Lesiones muy diversas pueden producir ei síndrome de Horner. Sin em- El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la
bargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el hipertensión craneal.
tumor de Pancoast.
68
Oftalmología
PAPILEDEMA PAPILITIS
A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o
HIC Neuritis óptica anterior
algún e p i s o d i o d e n e u r i t i s óptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior f o r m a i n i c i a l d e presentación.
Pupila normal Defecto pupilar aferente
La evolución más f r e c u e n t e es hacia la recuperación v i s u a l , a u n q u e
Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento
en m u c h o s persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El t r a -
Agudeza normal, visión
Agudeza 14 t a m i e n t o es la observación o pautar b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
borrosa episódica
d u r a n t e tres días, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto
t t Mancha ciega Escotoma centrocecal último c o n s i g u e únicamente acelerar el proceso d e recuperación, pero
Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa n o afecta a la agudeza visual f i n a l n i al riesgo d e progresión a esclerosis
múltiple.
Q RECUERDA
Si h u b i e r a más d e dos lesiones en la R M , se podría plantear, a u n q u e es
Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué-
mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interferón p í a , c o m o o c u r r e c u a n d o
posible arteritis de la temporal. hay una esclerosis múltiple d i a g n o s t i c a d a .
Entre las formas crónicas, están las hereditarias, las toxicometabólicas Isquémica forma arterítica +/- 73 años
y, sobre t o d o , la alcohólico-nicotínica, en la q u e la ingesta d e a l c o h o l Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior
69
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
1) Craneofaringioma.
2) Adenoma de hipófisis.
3) Meningioma supraselar.
4) Neuropatía óptica isquémica arterítica.
5) ACV con afectación profunda del lóbulo temporal. ' ri
1) Esclerosis múltiple.
2) Neuritis óptica retrobuíbar. 1) Mancha ciega.
3) Desprendimiento de retina. 2) Defecto arciforme.
4) Enfermedad de Devic. 3) Defecto pericentral.
5) Trombosis de la arteria central de la retina. 4) Defecto central.
5) Defecto especular heterónimo.
MIR 99-OOF, 59; RC: 2
RC: 1
Paciente de 50 años, diabético, que acude a Urgencias por presentar pérdida súbita
de la visión del ojo derecho con pérdida del campo visual superior. En la exploración ¿Qué tipo de tumor se relaciona con más frecuencia con un defecto de este tipo?
neurológica, se objetiva edema de papila del ojo derecho. ¿Cuál, de los siguientes, es
el diagnóstico más probable?
1) Neuritis óptica.
2) Neuropatía óptica isquémica anterior.
3) Neuritis isquémica secundaria a arteritis de células gigantes.
4) Papilitis diabética.
5) Papiledema idiopático.
1) Glaucoma infantil.
2) Uveítis anterior.
3) Parálisis simpática ocular.
4) Parálisis del III par craneal.
5) Retinoblastoma.
1) Prolactinoma hipofisario.
MIR 97-98, 220; RC: 3 2) Craneofaringioma.
3) Glioma del nervio óptico.
Paciente de 40 años de edad le han hecho un C V pues tiene familiares afectos de 4) Meningioma del nervio óptico.
glaucoma. Le han dicho que el C V es normal, pero no le dieron más explicaciones. 5) Glioblastoma multiforme.
Está preocupado porque él ve dos manchas negras muy oscuras una en cada campo
visual (ver campo visual). ¿Qué nombre reciben estos escotomas? RC: 1
70
Oftalmología i
14.
EL VIH EN OFTALMOLOGÍA
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Es fundamental leer pj~| La retinitis por CMV es la infección oportunista retiniana más frecuente y la primera causa de pérdida visual y
los Aspectos esenciales ceguera. Aparece con CD4 < 100. La imagen típica en «queso y tomate» es la consecuencia de una necrosis
de este tema. retiniana edematosa con hemorragias en llama. Responde bien a ganciclovir.
j~2~] La manifestación ocular más frecuente de la infección por VIH es la microangiopatía SIDA, una vasculitis
autoinmune que indica deterioro inmune y se resuelve sola.
Pero son las afecciones del segmento posterior las más frecuentes y graves en estos e n f e r m o s . En los infectados
sin gran d e t e r i o r o inmunológico, es p o s i b l e e n c o n t r a r i n f e c c i o n e s oculares «clásicas» ( r e t i n o c o r o i d i t i s toxoplás-
m i c a , sifilítica, candidiásica,...) q u e cursan d e f o r m a atípica y algo más agresiva.
71
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 , Edición
a
r
Casos clínicos representativos
Un paciente de 27 años, con infección por VIH e ¡nmunodepresión avanzada, refiere La uveítis por reconstitución inmune es una entidad:
pérdida de visión bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnóstico más probable a
descartar es: 1) Asociada al HLA-B27.
2) Descrita en pacientes V I H .
1) Desprendimiento de retina. 3) Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
2) Coroiditis toxoplásmica. 4) Que ocurre en algunos pacientes con sífilis ocular tras la administración de peni-
3) Retinopatía por V I H . cilina.
4) Retinitis por CMV. 5) Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abandonar el tratamiento
con corticoides.
5) Degeneración macular por inmunodeficiencia.
MIR 07-08, 150; RC: 2
MIR 08-09, 130; RC: 4
72
Oftalmología
15.
TRAUMATISMOS OCULARES
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema accesorio, sóío ha sido [~T"j La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomática, banal y no requiere
preguntado dos veces en los tratamiento.
últimos diez años.
["2"] El contacto de cáusticos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo más
inmediatamente posible.
[~3~] Una perforación ocular se sospecha ante hipotonía o atalamia en paciente traumático. Debe ser enviado al
oftalmólogo sin instilar ningún colirio, con antibiótico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre
quirúrgico.
j~4~| La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enoftalmos y limitación de la mirada vertical por atrapa-
miento del recto interno, típicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puñetazo,...).
73
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
74
Oftalmología
Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el OD. Señale la Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clínico recibe el
opción terapéutica más recomendable: nombre de:
75
Oftalmología
16.
FÁRMACOS EN OFTALMOLOGÍA
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema poco preguntado fJJ Esferoides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivación del VHS.
y redundante con otros
apartados de nuestro manual. [~2"~| Anestésicos: sólo deben ser usados en exploración y cirugía, nunca como tratamiento.
Es suficiente con dominar los
Aspectos esenciales. ("3"] El etambutol produce neuropatía retrobulbar.
Qfj Tamoxifeno y cloroquina (maculopatía en ojo de buey) son tóxicos para la retina.
Qf] En general, no se aconseja el uso de fármacos con efecto anticolinérgico en pacientes con cámara anterior estre-
cha por el riesgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable también a los administrados vía sistémica.
La mayoría de los fármacos en oftalmología se usan tópicamente, ya sea en c o l i r i o o en p o m a d a , por ser ésta la
vía q u e ofrece u n a m e j o r relación beneficio/riesgo. Sin e m b a r g o , esto n o q u i e r e decir q u e n o p u e d a n tener efec-
tos secundarios sistémicos (los (3-bloqueantes, por e j e m p l o , a veces p r o d u c e n b l o q u e o cardíaco o desencadenan
una crisis de b r o n c o e s p a s m o , y la f e n i l e f r i n a p u e d e ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardiópatas). A s i -
m i s m o , algunos fármacos usados sistémicamente p u e d e n p r o v o c a r efectos secundarios oculares (antidepresivos
y a n t i p a r k i n s o n i a n o s , por sus efectos anticolinérgicos, es p o s i b l e q u e desencadenen una crisis d e g l a u c o m a de
ángulo estrecho, y los c o r t i c o i d e s p r o d u c e n catarata y g l a u c o m a crónico simple). Recientemente se ha descrito
el síndrome de Iris nacido intraoperatorio en relación c o n el c o n s u m o d e t a m s u l o s i n a . La t a m s u l o s i n a es u n b l o -
queante d e los receptores oc-2 adrenérgicos usado en el t r a t a m i e n t o d e la hiperplasia benigna d e próstata. Este
receptor además d e expresarse en la próstata, es también el m a y o r i t a r i o en el músculo d i l a t a d o r d e la p u p i l a . Por
ello se p r o d u c e u n a pérdida m u y i m p o r t a n t e d e dilatación p u p i l a r d u r a n t e la cirugía de catarata.
76
Oftalmología
77
Manual CTO Medicina y Cirugía 8 Edición a
BIBLIOGRAFIA
Oftalmología
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78