Historia Clínica

1.-Ficha de Identificación.

Nombre completo: DHMA – SLD INF Juliana Bernardino Santos.

Matricula: D0713269/51.
Edad: 59 años.
Fecha de nacimiento: 10/06/1955
Sexo: Femenino.
Domicilio actúa: Acambay, Estado de México.
Telefono: no cuenta con este servicio.
Lugar de origen y radicación anterior: Acambay, Estado de México.
Estado Civil anterior: Casada.
Estado Civil actual: Viuda desde hace 11 años.
Escolaridad: Tercero de Primaria.
Ocupación (actual y previa): Ama de casa.
Religión: Católica.
Clases socioeconómica: Media baja.
Raza: Hispana.

2.-Antecedentes heredo-familiares.

Abuelos fallecidos desconoce las edad a la que sucedió y la causa.

Padre fallecido a los 120 años desconoce la causa.
Madre fallecida a los 86 años desconoce la causa.
Seis hijos tres varones y tres femeninas sanos.

Enfermedades cardiovasculares: No refiere que en su familia haya tenido alguna

cardiopatía congénita, reumática o isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias,
endocarditis infecciosa, hipertensión arterial, aterosclerosis, aneurismas, o
insuficiencia arterial o venosa.

Enfermedades pulmonares: Niega que alguien en su familia haya padecido alguna

enfermedad como insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía
y tromboembolia.

Enfermedades renales: la paciente niega que alguien en su familia haya tenido

alguna vez insuficiencia renal, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, o alguna
nefropatía vascular, tubular o alguna otra nefropatia.

Enfermedades gastrointestinales: no manifiesta que alguien en su familia haya

tenido enfermedad ácido péptica, gastritis, malabsorción, enfermedad inflamatoria
intestinal, divertículos, obstrucción, apendicitis, hernias, hemorroides, hepatitis,
cirrosis, colecistitis, litiasis biliar, pancreatitis e insuficiencia pancreática.
Enfermedades hematológicas: Negó que alguien en su familia hubiera tenido
anemia, púrpura, diátesis hemorrágicas, leucemia y linfoma.

Enfermedades endócrinas: la paciente refiere no recordar si que alguien en su

familia ha tenido diabetes mellitus, bocio o alteraciones tiroideas, adrenolopatias,
trastornos de crecimiento y desarrollo, o alguna alteracion sexual.

Enfermedades osteoarticulares: no refiere que alguien en su familia tuviera alguna

enfermedad degenerativa ósea como osteoporosis o paratiroidea, artritis
reumatoide, espondilitis anquilosante, gota, lupus, escleroderma y Sjögren.

Enfermedades neurológicas: no manifestó que alguien en su familia hubiera tenido

accidentes cerabral vascular, enfermedades como epilepsia, convulsiones,
Parkinson, Alzheimer, migraña, miastenia, parálisis y distrofias musculares.

Enfermedades mentales: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido

psicosis, neurosis, esquizofrenia, anorexia nerviosa o alguna alteracion mental.

Enfermedades infecciosas: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido

tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, infecciones venéreas como blenorragia,
herpes, sífilis, SIDA, virales, micosis (candida), clamidia, parasitosis como amiba,
malaria, triquina.

Enfermedades metabólicas: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido

glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacaridos, dislipidemias.

Enfermedades de los sentidos: la paciente no refiere que alguien su familia haya

tenido cataratas glaucoma, ceguera, , hipoacusia, sordera, ageusia.

3.-Antecedentes personales no patológicos.

Tabaquismo: Negado (activo o pasvio).

Alcoholismo: Negativo.
Toxicomanías: Negativas.
Deporte y Ejercicio: Refiere no realizar niguna activida fisica.
Higiene: Buena, aseo personal diario, dental deficiente.
Habitación: Manifiesta que anteriormente durante varios años vivio en casa de teja
y piedra, piso de tierra, usaba agua de manantial y cocinaba con leña. Actualmente
cuenta con todos los servicios básicos agua potable, luz electrica y gas. Sin
embargo sigue usando letrina ya que no cuentan con servicio de drenaje.
Alimentacion deficiente, se basa principalmente en frutas y verduras, carne cada
ocho dias o 15, carbohidratos solo en tortilla y algunas veces pan.
Inmunizaciones y Sueros: la paciente desconoce el estado o seguimiento de su
esquema de vacunación.
Trabajo: actividades propias del hogar.
Descanso y Sueño (horas): la paciente refiere que de unos años para aca no puede
conciliar bien el sueño ya que la respiracion le falta esto provoca que se sienta
cansada, fatigada y no puede realizar bien sus actividades diaras.
Prótesis: Negadas.
Pasatiempos y hobbies: Negados.
Integración Familiar: la paciente manifiesta que vive con una de sus hijas y dos
nietos con los cuales tiene buena convivencia y sin problemas.
Actitud ante la vida: tiene actitud positiva ante la vida.
Problemas: la paciente manifiesta que su problema de salud es el único que le
preocupa y su alimentación ya que a veces es muy deficiente.

4.-Antecedentes Gineco-Obstetricos

Menarca: aproximadamente a los 16 años.

Menstruación: refiere que fue ritmico, regular cada 28 dias, duraba 3 o 4 dias,
coloracion rojiza.
Fecha de última menstruación: la paciente manifiesta no recordar la fecha de su
última menstruación.
Vida Sexual Activa: inicio a los 16 años.
Fecha de último parto: manifiesta no recordar la fecha exacta.
Gestas 6, Paras 6, Cesáreas 0, Aborto: 0
Complicaciones: la paciente manifiesta no haber tenido ninguna complicación.
Lactancias: dio lactancia a todos sus hijos.
Contracepción: negadas.
Menopausia: la paciente manifiesta no recuerda la edad exacta en la que sucedió.
Esposo circunciso: la paciente manifiesta que su esposo no estaba circundado.

5.-Antecedentes Personales Patológicos

No manifiesta haber tenido alguna enfermedad congénita.

Manifiesta no haber tenido ninguna enfermedad propia de la infancia.
Quirúrgicos: la paciente niega alguna intervencion quirurgica.
Traumáticos: la paciente manifiesta no haber tenido ningún traumatismo.
Alérgicos: manifiesta no ser alérgica a ningún alimento ni medicamento.
Transfusionales: ninguna transfusión sanguínea.
Intoxicaciones: no recuerda se ha tenido alguna intoxicación.
Hospitalizaciones: negadas.
Estudios de laboratorio y Gabinete: Ninguno a su ingreso.
Recibe oxigenación 16 horas al día.
Enfermedades: la paciente manifiesta haber recibido tratamiento para tuberculosis
hace unos 30 años, lo que nos sugiere probable recaida de la enfermedad.

6.-Padecimiento Actual
Motivo de consulta: la paciente llega al sevico de urgencias por refirir dolor e
hinchamiento abdominal y de extremidades inferiores asi como dificultad repiratoria
tos y expectoraciones de tres meses de evolucion.
Manifiesta haber tenido exposición a cambios bruscos de temperatura y a humedad
en su vivienda.
Refiere haber comenzado su sintomatología a mediados del mes de Julio los cuales
se fueron exacerbando hasta ser insoportables una durante la semna previa a su
arribo a urgencias.
Evolución: la paciente manifiesta que los síntomas no se han acrecentado conforme
ha pasado el tiempo pero han permanecido con la misma intensidad, menciona que
las flemas son menores gracias al oxigeno que esta recibiendo.
Estado actual: la paciente manifiesta mejora en los síntomas sin embargo se sigue
sintiendo mal.

7.-Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sintomas generales:

La paciente refiere presentar astenia, adinamia, lasitud, hiporexia y malestar

general.

Órganos de los sentidos:

Ojos: Usa lentes por presbicia. No se realizo agudeza visual porque la paciente se
encontraba postrada en cama. No menciona presentar anopsia, dipoplia, fosfeno,
blefaritis, daltonismo o alguna otra alteracion ocular.

Oidos: Dice no tener otalgia, tinitus, oterrea. Refiere tampoco presentar acufenos,
otorragia, anacusia. Sin embargo refiere presentar hipoacusia del oido izquierdo.

Nariz: Refiere no presentar hiposmia, anosmia, cacosmia. Dice tampoco presentar

rinorrea, epistaxis u obstruccion.

Garganta: Meciona no presentar dolor, disfagia, disfonia, afonia.

Gusto: Menciona no contener gingivitis , glositis o hipogeusia, asi como tampoco

aftas o caries. Percibe bien todos los sabores.

Tacto: Menciona presenciar todo lo que toca como lo que es, saberlo distinguir
(esterognosia), en su forma y tamaño.

Respiratorio: Meciona que durante algunos años atrás desde que presento su
cuadro infeccioso de tuberculosis ha tenido periodos de tos productiva con
expectoracion hialina no muy abundante, disnea desde aproximadamente un año
que se ha ido exacerbando hasta provocarle desde hace tres meses ortopnea.
Menciona tambien que presento edema en pelvis y extremidades superiores
simetrico.
No refiere palpitaciones, sibilancias, cianosis sincope o lipotima.

Cardiovascular: Refiere no presentar ninguna cardiopatía, ni presentar alteraciones

patológicas relacionadas al sistema cardiovascular como endocarditis, cianosis,
cambios de temperatura, ulceraciones. Sin ambargo hace referencia dolor toracico
desde hace tres meses.

Urinario: La paciente niega tener algún problema, como dolor lumbar, disuria,
misuria, anuria, nicturia, poliuria. Su coloracion es amarilla, orina tres veces al dia
aproximadamente, sin dolor, esfuerzo, pujo o tenesmo.

Genital: No menciano haber tebido alguna alteracion con su mestruacion. Refiere

no presentar prurito, secreciones ni malos olores en sus genitales. Su relaciones
fueron buenas sin dolor.

Gastrointestinal: La paciente menciona haber perdidio algunas piezas dentales, sin

tener gingivorragia, sialorrea, xerostomia. No refiere disfagia, odinofagia, aerofagia
o eructos. Comenta que no ha presentado reflujo gastroesofagico, dolor epigastrico
y gastritis, tambien menciona no presentar colicos desde su ingreso, niega padecer
anorexia, hiporexia, nauseas, vomito, diarrea o melena. Defeca una vez por dia
aproximadamente en buena cantidad, color café oscuro, sin olores fetido,
consistencia solida, sin esteatorrea, alimento mal digerido u organismos extraños.

Hemolinfatico: No refiere tener cambios de coloracion en piel o mucosas como

ictericia, petequias, purpuras, equimosis, sangrados espontaneos, adenomelalias.

Endocrino: Menciona que desde hace unos meses ha estado perdiendo peso con
fatiga, letargo. Sin ninguna otra alteracion como ginecomastia pilidipsia, polifagia,
bradilalia, intolerancia al frio o calor ni nerviosismos.

Nervioso: Comenta que presento cefaleas antes de su ingreso al hospital pero con
el tratamiento que se le dio ya no las ha presentado, algunas veces presenta
insomnio ya que su respiracion no la deja dormir. No refiere ningún otro
padecimiento patológico como convulsiones, apoplejía, vertigo, alteraciones en el
lenguaje, motricidad, marcha o memoria.

Psiquiatrico: Menciona que algunas veces se siente triste por su enfermedad. Sin
embargo siempre trata de mostrar buena apatia. Muestra buena atencion, sin algun
tipo de mania, delirio, ilusiones o alucionaciones.

Músculo-esquelético: Dice que concidera que su estructura ósea es normal, ni

refiere presentar desviaciones, como escoliosis, cifosis, lordosis, ni menciona dolor
como mialgia o artralgia. Pero que actualmente sus musculos han disminuido mucho
de volumen, perdiendo fuerza y soporte.

Dermatologico: Menciona no presentar ningún tipo de alteración cutánea como

seborrea, micosis. Comenta no presentar cambios de coloracion en la piel, ni
lunares que crecen se deforman o cambian de color, sudoracion o acne.

8.-Exploración Física

Habitus exterior

Paciente femenina con edad aparente a lo normal. El cual se encuentra cooperativo

sobre el interrogatorio, orientada en tiempo, lugar y persona, esta postrada en cama
con posicion incomoda, con fasies agonica. Presenta respeto hacia en medico y su
léxico es correspondiente a su nivel socioeconómico y grado academico. Su
apariencia se encuentra un poco deteriorada y su higiene es deficiente.

Somatometría y signos vitales:

A su ingreso:

TA 110/70 mmHg FC: 80 pulsaciones por minuto FR: 13 respiraciones por minuto
Temp: 36.5ºC Saturacion de Oxigeno: 76% Peso: No se tomo Talla: No se tomo
IMC. -- Perímetro Abdominal. No se tomo

Actual:

TA 130/70 mmHg FC 76 pulsaciones por minuto FR: 14 respiraciones por

minuto Temperatura 36.2ºC Saturacion de oxigeno 96%

No se realizo somatometria por que la paciente no podia relizar dichas pruebas.

Cabeza.

En la inspección de la cabeza se observa un normocefalo integro con abundante

cabello sin zonas de alopecia, simétrico en ambos lados, la piel se observa húmeda
de un mismo color, sin presencia de imperfecciones como acné o cicatrización.

Se observan ambos ojos en simetría de tamaño pequeño, esclerótica de color turbio,

conjuntivas de color amarillento y sin lesiones, la pupilas normales y simetricas, el
cristalino muy transparente, a la palpación no se encuentra dolor y no se encuentra
presencia de masas. Fondo de ojo se observa rojo y se ven arterias asi como la
papila optica.
La nariz se aprecia integra y a la palpación no se encuentra dolor ni presencia de
masas, la permeabilidad es buena. No presenta dolor en senos parnasales. La
mucosa se observa hidratada y sin presencia de escoraciones.

A la inspección se observan los labios simétricos e íntegros, se encuentra con

ausencia de 2 premolares y molares inferiores, asi como caries, las piezas dentarías
restantes se encuentran mal aseadas, las encías y la mucosa de la boca se
encuentran bien humectadas de color rosado sin hinchazón, no se encuentra
presencia de aftas o alguna otra lesión en la mucosa ni encias.

A la otoscopia se muestra otoesclerosis en ambos oidos, causa probable de su

hipoacusia, con algunas lesiones en conducto auditivo interno del oido derecho, no
presenta secreciones ni dolor, orejas sin presencia de masas ni dolor a la
palapacion.

Cuello.

A la inspección se observa el cuello corto de un mismo tono toda la piel, sin

presencia de cicatricez o deformaciones, a la palpación no se encuentra ningún
ganglio palpable, se encuentra la tráquea en la línea media del cuello la cual cuenta
con buena movilidad, la glándula tiroides se palpa con dificultad. Realiza todos sus
movimientos sin alteracion o dificultad.

Tórax.

Tórax simétrico longilineo, no se observan cicatrices. A la palpacion no se

encuentran masas, se aprecia huesos prominentes a causa de la atrofia muscular.
Se encuentran movimientos simétricos de aplexión y amplexación. Se aprecia un
fremito vocal fuerte y claro así como la transmisión de la voz. No se hace
papalpacion en area cardiaca y mamas por pudor de la paciente. Se hace percucion
digito-digital en espacios intercostales con claro pulmonar normal.
A la auscultacion cardiaca se escuchan los focos aortico, pulmonar mitral y
tricuspide sin encontrarse anormalidades en el ciclo cardiaco.
Al escuchar los ruidos respiratorios se pudieron escuchar crepitaciones en ambos
pulmones con predominio en pulmon izquierdo en las zonas supraclavicular e
interescapular.

Abdomen.

Es de tipo plano ligeramente distendido, blando con presencia de dolor a la

palpación profunda mas marcada en hipogastrio y fosa iliaca derecha, el hígado y
bazo no son palpables en los rebordes costales por presencia de dolor, sin aumento
de volumen. Puñopercucion y puntos dolorosos sin dolor. A la palpación no se
encuentran masas ni anomalías. Percucion se escucha timpano. A la auscultacion
con movimiento peristaltico normal. Las pruebas de rebote, hausman y murphy
negativas.

Extremidades superiores.

Las extremidades superiores se aprecian simétricas, no se encuentra dolor ni masas

a la palpación tanto de músculos como de articulaciones, los pulsos son
identificables y constantes en las diferentes regiones de los brazos. El vello se
encuentra distribuido uniformemente en toda la superficie, se aprecia una
temperatura muy equilibrada en ambos miembros. Los reflejos fueron buenos asi
como la sensibilidad. El llenado capilar era a tiempo. Masa muscular y fuerza
disminuida.

Extremidades inferiores.

Se observan las extremidades inferiores simétricas de un solo tono de piel sin tanta
distribución de vello. A la palpación de articulaciones y músculos no se encuentra
ninguna masa ni dolor, el pulso es apreciable en todas las zonas para su conteo. La
temperatura de ambas extremidades es tibia y confortable. El llenado capilar es de
aproximadamente 1.5 segundos. Los reflejos fueron acordes a lo esperado asi como
la sensibilidad. Masa muscular y fuerza disminuida.

Genitales y ano recto.

No se reliazo por pudor de la paciente.

Columna vertebral.

La columna vertebral se aprecia con una pequeña desviacion hacia el lado derecho
desde T11-L2, no puede realizar los movimientos pedidos a la paciente por
encontrarse postrada en cama. Se pueden apreciar las apófisis espinosas de las
vértebras torácicas y de algunas cervicales.

9.- Estudios.

Laboratorio.
En los estudios que se le realizaron a la paciente no se observaron hongos. Se hizo
una tinción de Gram a la muestra de expectoración que se le tomo a la paciente,
donde se encontraron escasas células epiteliales y escasas células bacterianas, las
cuales se presentaban como diplococos Gram positivos y bacilos Gram negativos
largos y delgados. Se encontraron escasos leucocitos mononucleares y una gran
población de leucocitos polimorfonucleares. A otra parte de la misma muestra de
expectoración se le hizo una tinción de BAAR, en la cual no se encontraron los
bacilos ácido-alcohol resistente que suele mostrar esta prueba.
En el estudio de hematología se encontraron altos los niveles de eritrocitos,
hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio y monocitos, pero se
encontraron bajos los niveles de plaquetas, el porcentaje de linfocitos y eosinófilos.
En las pruebas de Tendencia hemorrágica se encontró bajo el porcentaje de
actividad. En la prueba de química clínica se encontraron bajos los niveles de
glucosa, albúmina, HDL, sodio y cloro y alta la concentración de PCR.

Gabinete.
Radiografia de torax PA incompleta, adecuadamente expuesta, via aerea central,
lineas paratraqueales engrosadas radiopacidad heterogenea en bordes bien
definidos que no permiten distinguir botos aorticos, aorta descendente que
obliterada ventana aortopulmonar que hace signo de silueta cardiaca izquierda sin
desplazamiento de via area la que se encuentra medial y se bifurca a nivel de T4,
parenquima pulmonar derecho con volumenes conservados, multiples
radiopacidades nodulares en balas de cañon, hemitorax izquierdo con radiopacidad
apical sugestiva de casquete pleural con borde interno calcificado, volumen
pulmonar diminuido.

10.-Diagnóstico.

Probable recaida de secuela de tuberculosis pulmonar.

11.-Tratamiento.

Budesonida formoterol 90/4.5 2 aspiraciones cada 12 hrs

Bromuro de ipratropio 2 aspiraciones cada 8 horas
Enoxaparina 40 mg subcutáneos cada 24 horas

12.-Estado de Salud.

Estable; algunos de los síntomas por los que había acudido a consulta han
disminuido causando mejoria en su estado de salud.

13.-Pronóstico.

Reservado de acuerdo a la evolución y al tratamiento.