Lic health, because the latter is more concerned with prevention than treatment.

However, there
are a few exceptions to this general rule. Throughout the 20th century, public health authorities
have focused attention on chronic conditions and communicable diseases that have been targeted
for improved managemen t are hypertension and diabetes, and communicable diseases of
concern have been sexually transmitted diseases and tuberculosis. In the following highlight
section, we take a closer look at the history and current issues in tuberculosis control, a problem
ance considered a worry of the past. Midcentury optimism about the elimination of infectious
diseases, thanks to an ever-expanding arsenal of antibiotic drugs, has been replaced with a more
sober realization that infectious diaseases will always be part of the human condition, with the
most marginal social groups suffering the brunt of them. Moreover, we now redogmize the
alarming development of drug-resistant disease strains, a problem directly exacerbated by
incomplete treatment of persons with the disease. The story of tuberculosis is instructive on all
these issues.

Focus: Tuberculosis control. During the 18th and 19th centuries, tuberculosis occupied a similar
role in society as HIV/AIDS does in the late 20th century. It was the leading cause of young adult
mortality, it killed people slowly, available treatmens were not very effective, and its victims
were shunned and stigmatized within their communities. “Consumption” affected all classes of
society, but then, as now, the poor and disadvantaged segments were disproportionately
burdened with this disease. The discovery of microorganisms at the and of the 19th century, along
with the development of effective antibiotic drugs, revolutionized the treatment of infectious
diseases such as tuberculosis in industrial countries. In the 1940s, the new drugs streptomycin
was found to act particularly effectively against Mycobacterium tuberculosis, the agent
responsible for tuberculosis.

In 1900, the mortality rate from tuberculosis in the United States and Europe was more
than 200 per 100,000 population. Like other infectious diseases, incidence rates declined in the
early part of the 20th century in response to improved health conditions and better nutrition.
Following the introduction of streptomycin therapy, incidence rates declined further after 1950,
reaching a low of 9.1 during the early 1980s (Wilson, 1990, cited in Morisky & Cabrera, 1997).
Since the mid-1980s, however, new cases of tuberculosis have increased dramatically
worldwide. The world Health Organization ( WHO) reports that, by 1998, more than 8 million
new cases of tuberculosis were occurring each year, with close to 3 million deaths annually from
the disease (WHO, 1990). The resurgence of tuberculosis has been attributed to several factors:
its association with immune-suppression in HIV infected persons, the emergence of drugs-
resistant strains of the bacillus, a deteriorating public infrastructure, increased immigration from
high-prevalence countries, and conditions associated with higher of homelessness and drug abuse
in disadvantaged populations.

Despite the multifaceted nature of the “reemergence” of tuberculosis, however, many

discussions of the problem tend to focus on issues of “noncompliance” within the active patient
population. The weight given to this issue is reflected in the fact that “directly observed therapy”
(DOT) has been accepted as the standard regimen for treatment of tuberculosis patients
considered to be at high risk for not maintaining or completing the typical 6-month course of
multiple drug therapy. DOT involves daily or biweekly doses of medication, a demanding
schedule for any person.

In their review of research on compliance with tuberculosis treatment, Morisky and

Cabrera (1997) discussed a broad range of contributing factors. They apply a psychosocial model
of behavior, which organizes the factors into three categoties: cognitive, environmental, and
remforcing. The types of cognitive factors that have been investigated reflect the early influence
of the Health Belief Model on research in this area. As noted previously in this chapter, the
Health Belief Model originally was developed to guide research on behavior related to
tuberculosis control, although the primary focus was screening behavior, not treatment. Not
surprisingly, cognitive factors investigated in research on compliance with tuberculosis treatment
include knowledge about the disease, perceptions of severity and personal suscepbility, and the
costs and benefits of treatment.

A wide range of environmental factors, both physical and social, have been. Linked with
adherence to tuberculosis regimens. Among these are evailability and accessibility of care-
including location and facilities, physician competency, follow up, and referral cystems-and both
direct and hidden costs. It is important also to note aspects of the sociocultural environment that
influence behavior in this area, such as how tuberculosis fits into the health culture of the group
affected (Rubel & Garro, 1992), and the degree of stigmatization from the health care system,
family, and community (Hunt, Jordan, Irwin, & Browner, 1989). Because of its insidious
transmission to close associates and its high prevalence among people who are poor and socially
marginal, tuberculosis long has been viewed with dread and disdain by society. This is evident in
the low status traditionally accorded to people who work in tuberculosis treatment programs. It
also underlies public perception that tuberculosis is no longer a serious health problem, because
the populations who continue to be affected lack ppower and influence (Third World people, the
poor, immigrants, drug-abusers, HIV/AIDS cases,the homeless, prisoners).

Thus far, we have addressed negative influinces, or “barriers,” to compliance with

tuberculosis treatment. Determinants of successful therapy also have received attention. Such
positive or reinforcing factors, according to Morisky And Cabrera’s(1997)pysichosocial
model,include material,social,and organizational resources.There is considerable evidence that a
successful treatment program must provide tangible incentives,such as food,cash,transportation
vouchers,and other torms of direct compensation(fugiwara,larkin,& frieden,1997).Likewise,as is true for
all types of sick-role behavior,a strong supportive network of family,friends,and healt cere providers and
links to community services are important.In particular,the quality of patient-provider
interaction,inculuding communication of rescpect and caring,and attention to patients’basic welfare
needs are fundamental to the therapeutic process.
Because of the lengthy and frequent treatment involved in tuberculosis control,regimen failure tends to
be high,which poses risks to the patient,close contacts,and the wider community. One of the most
serious risks is the emergence of drug-resistant strains of tuberculosis;a high rate of such resistant
strains in a community usually reflects an inadequate or poorly functioning local tuberculosis control
program. The adoption of DOT as the standard regimen for tuberculosis treatment imposes stict
standards of service delivery and organization within a control program. It also requires a great deal
more resources and political support than has characterized tuberculosis control in devolped countries
for much of the 20th century. The history of the New York city tuberculosis control program is instructive
in this regard.

Like that of many major cities of the United States, the New York City Departement of Health had a
robust tuberculoses control program in the first healt of the 20th century,but public funding cutbacks
and a deteriorating publick healt infrastructure eroded the program(among others) durning the 1970s
and 1980s.The surge in new cases of tuberculosis observed in the mid-to late-1980s,and continuing
through the 1990s,sparked a vigorous response from national, state,and local health agencies.in
1992,the city healt department initiated a large-scale control program emphasizing DOT, with both
clinic-based and out treach components. In the outreach program,community health workers visit
patients at home,work,a local hangout,or some agreed-on secluded location and”observe”firsthand the
patient taking the medication. In the clinic-based version of DOT ,observation of treatment by staff takes
place at the clinic.Although many programs reserve DOT for patient judged to be at risk for
noncompliance(homeless,drug user,HIV-infected,or previous history of noncompliance with tuberculosis
treatment),New York City made DOT the standard procedure for management of all patiens.local
commitment to such an intensive program was backed by a city ordinance that allowed mandatory
treatment of infected person and detention of individuals who could not be properly supervised to
follow treatment.these individuals were kept on a locked hospital ward for the course of their
treatment.between 1992 and 1995,the New York City program had reduced the number of cases of
tuberculosis cases by 34% and the number of multidrug-resistant cases by 75% and was commended by
WHO (fugiware etal.,1997).

Despite the success of DOT and other coercive measures,some critics reject the framing of the
issue in terms of patient population diverts attention from the root cause of the resurgence of
tuberculosis,widespread”structural violence”against the poor and
disenfranchised(farmer,1997,1999).The critics fault the public healt establishment for ignoring the
fundamental social conditions that conspire to inflict disease scourges-tuberculosis being just one of
man y-upon the world ‘s poor.In the terminology of the causality continuum presented in chapter
3,defining the problem in terms of compliance directs the focus to very proximate behavioral factors
related to the sick role,and the critical perspective emphasizes more distal social structural influences.
CONCLUSION

Of the topical areas covered in this book,the study of health-related behaviors is notable for having
generated a theoretically rich body of research,including widely applied conceptual models and
constructs.many of these were presented or metioned in the foregoing discussion of HRB.Among the
three types of behavior addressed,contemporary public health research,in large part because of its
focus on prevention,tends to emphasize health behavior,with less attention to illness and sick-role
behavior.Hence,conmcepts and models of health behavior charge have gained increasing popularity in
many fields.Other social science traditions give greater attention to health care system as the unit of
study ,including critical perspectives that locate problems within social structures as opposed to

In discussing the theoretical underpinnings of various approaches to HRB ,we noted the disciplinary
roots of key concepts,models,and perspectives.for example,health behavior research has been very
influenced by the behavioral school of social psychology,as reflected in different predictive models
integrating concepts related to cognition and learning.in contrast,illness behavior research draws from
both sociological and anthropological traditions of help-seeking and health system analysis,with
systematized models for studying illness episodes and service untilization.research on sick-role
behavior has emphasized heavily compliance with therapeutic regimens,it self an area that ,like health
behavior,is theoretically grounded in behavioral psychology.These lines of influence ilustrtate the
distinguishing features of the major social science disciplines applied to public health outlined in chapter
n _t id UTF-8 2 1
1.

Lic kesehatan, karena yang terakhir ini lebih peduli dengan pencegahan daripada pengobatan. Namun,
ada beberapa pengecualian untuk aturan umum. Sepanjang abad ke-20, otoritas kesehatan masyarakat
telah memusatkan perhatian pada kondisi kronis dan penyakit menular yang telah ditargetkan untuk t
managemen diperbaiki adalah hipertensi dan diabetes, dan penyakit menular yang menjadi perhatian
telah penyakit menular seksual dan tuberkulosis. Pada bagian berikut ini menyoroti, kita melihat lebih
dekat sejarah dan isu-isu saat ini di kontrol tuberkulosis, Ance masalah khawatir dianggap sebagai masa
lalu. Pertengahan abad optimisme tentang penghapusan penyakit menular, berkat sebuah gudang terus
berkembang dari obat antibiotik, telah digantikan dengan realisasi lebih bijaksana bahwa diaseases
menular akan selalu menjadi bagian dari kondisi manusia, dengan kelompok-kelompok sosial yang
paling marjinal penderitaan beban mereka. Selain itu, kita sekarang redogmize perkembangan yang
mengkhawatirkan obat-resistan penyakit, masalah langsung diperburuk oleh pengobatan yang tidak
lengkap dari orang-orang dengan penyakit ini. Kisah TB instruktif pada semua masalah ini.
Fokus: pengendalian TB. Selama abad 18 dan 19, TB menempati peran yang sama dalam masyarakat
seperti HIV / AIDS tidak di akhir abad 20. Ini adalah penyebab utama kematian dewasa muda,
membunuh orang perlahan, treatmens tersedia tidak sangat efektif, dan korbannya adalah dijauhi dan
stigma dalam masyarakat mereka. "Konsumsi" mempengaruhi semua kelas masyarakat, tetapi
kemudian, seperti sekarang, segmen miskin dan kurang beruntung yang tidak proporsional dibebani
dengan penyakit ini. Penemuan mikroorganisme di dan dari abad ke-19, seiring dengan perkembangan
obat antibiotik yang efektif, merevolusi pengobatan penyakit menular seperti tuberkulosis di negara-
negara industri. Pada tahun 1940, streptomisin obat baru yang ditemukan untuk bertindak sangat efektif
terhadap Mycobacterium tuberculosis, agen yang bertanggung jawab untuk TB.
Pada tahun 1900, angka kematian akibat TB di Amerika Serikat dan Eropa lebih dari 200 per 100.000
penduduk. Seperti penyakit menular lainnya, tingkat insiden menurun di bagian awal abad ke-20 dalam
menanggapi kondisi kesehatan membaik dan gizi yang lebih baik. Setelah pengenalan terapi
streptomisin, tingkat kejadian menurun lebih lanjut setelah tahun 1950, mencapai 9,1 rendah pada awal
1980-an (Wilson, 1990, dikutip dalam Morisky & Cabrera, 1997). Sejak pertengahan 1980-an,
bagaimanapun, kasus baru TB di seluruh dunia telah meningkat secara dramatis. Kesehatan Dunia
(WHO) melaporkan bahwa, pada tahun 1998, lebih dari 8 juta kasus baru TB terjadi setiap tahun, dengan
hampir 3 juta kematian setiap tahunnya akibat penyakit ini (WHO, 1990). Kebangkitan tuberkulosis telah
dikaitkan dengan beberapa faktor: hubungan dengan penekanan kekebalan pada orang yang terinfeksi
HIV, munculnya obat-resistan terhadap basil, infrastruktur publik memburuk, peningkatan imigrasi dari
negara prevalensi tinggi, dan kondisi yang terkait dengan lebih tinggi penyalahgunaan tunawisma dan
obat pada populasi yang kurang beruntung.
Meskipun sifat multifaset dari "kebangkitan kembali" dari TB, bagaimanapun, banyak diskusi masalah
cenderung untuk fokus pada isu-isu "pelanggaran" di dalam populasi pasien aktif. Bobot yang diberikan
untuk masalah ini adalah tercermin dalam kenyataan bahwa "terapi secara langsung diamati" (DOT)
telah diterima sebagai rejimen standar untuk pengobatan pasien TB dianggap berisiko tinggi untuk tidak
mempertahankan atau menyelesaikan program 6-bulan khas beberapa terapi obat. DOT melibatkan
dosis harian atau dua minggu sekali obat, jadwal menuntut untuk setiap orang.
Dalam tinjauan penelitian mereka pada kepatuhan dengan pengobatan TB, Morisky dan Cabrera (1997)
membahas berbagai faktor. Mereka menerapkan model psikososial perilaku, yang mengatur faktor-
faktor menjadi tiga categoties: kognitif, lingkungan, dan remforcing. Jenis-jenis faktor kognitif yang telah
diselidiki mencerminkan pengaruh awal Health Belief Model pada penelitian di bidang ini. Sebagaimana
dicatat sebelumnya dalam bab ini, Health Belief Model awalnya dikembangkan untuk memandu
penelitian pada perilaku yang terkait dengan pengendalian tuberkulosis, meskipun fokus utama adalah
skrining perilaku, bukan pengobatan. Tidak mengherankan, faktor kognitif diselidiki dalam penelitian
pada kepatuhan dengan pengobatan TB termasuk pengetahuan tentang penyakit ini, persepsi
keparahan dan suscepbility pribadi, dan biaya dan manfaat dari pengobatan.
Berbagai faktor lingkungan, baik fisik dan sosial, telah. Terkait dengan kepatuhan terhadap rejimen TB.
Di antaranya adalah evailability dan aksesibilitas perawatan-termasuk lokasi dan fasilitas, kompetensi
dokter, tindak lanjut, dan rujukan cystems-dan baik biaya langsung dan tersembunyi. Penting juga untuk
dicatat aspek lingkungan sosiokultural yang mempengaruhi perilaku di daerah ini, seperti bagaimana
tuberkulosis cocok ke dalam budaya kesehatan kelompok yang terkena dampak (Rubel & Garro, 1992),
dan tingkat stigmatisasi dari sistem perawatan kesehatan, keluarga, dan masyarakat (Hunt, Yordania,
Irwin, & Browner, 1989). Karena penularan berbahaya untuk menutup asosiasi dan prevalensi tinggi di
antara orang-orang yang miskin dan marjinal sosial, tuberkulosis lama telah dilihat dengan rasa takut
dan jijik oleh masyarakat. Hal ini terbukti dalam status rendah tradisional yang diberikan kepada orang
yang bekerja dalam program pengobatan TB. Hal ini juga mendasari persepsi publik bahwa TBC tidak lagi
merupakan masalah kesehatan yang serius, karena populasi yang terus dipengaruhi ppower kekurangan
dan pengaruh (orang-orang Dunia Ketiga, orang miskin, imigran, obat-penyalahguna, kasus HIV / AIDS,
para tunawisma, tahanan Sejauh ini, kita telah membahas influinces negatif, atau "hambatan," untuk
kepatuhan dengan pengobatan TB. Penentu terapi sukses juga telah menerima perhatian. Seperti positif
atau memperkuat faktor, menurut Morisky Dan (1997) Model pysichosocial Cabrera itu, termasuk
materi, sosial, dan resources.There organisasi adalah bukti bahwa program pengobatan yang berhasil
harus memberikan insentif yang nyata, seperti makanan, uang tunai, voucher transportasi, dan torms
lain dari kompensasi langsung (fugiwara, Larkin, & Frieden, 1997). Demikian juga, seperti yang berlaku
bagi semua jenis sakit-peran perilaku, mendukung jaringan yang kuat dari keluarga, teman, dan
penyedia cere healt dan link ke layanan komunitas adalah penting Secara khusus,. kualitas pasien-
penyedia interaksi, komunikasi inculuding dari rescpect dan kepedulian, dan perhatian terhadap
kebutuhan kesejahteraan patients'basic yang mendasar untuk proses terapeutik.
Karena pengobatan yang panjang dan sering terlibat dalam penanggulangan TB, kegagalan rejimen
cenderung tinggi, yang menimbulkan risiko kepada pasien, kontak dekat, dan masyarakat luas. Salah
satu risiko yang paling serius adalah munculnya strain yang resistan terhadap obat TB; tingkat tinggi
strain yang resisten tersebut dalam masyarakat biasanya mencerminkan program TBC kontrol yang tidak
memadai atau kurang berfungsi lokal. Adopsi DOT sebagai rejimen pengobatan TB standar untuk
memaksakan standar stict pelayanan dan organisasi dalam program kontrol. Hal ini juga memerlukan
banyak sumber daya dan dukungan politik dari yang ditandai penanggulangan TB di negara-negara
devolped untuk banyak abad ke-20. Sejarah dari program kota New York kontrol tuberkulosis adalah
mendidik dalam hal ini.
Seperti yang banyak kota-kota besar Amerika Serikat, New York City Departemen Kesehatan memiliki
program tuberculoses kontrol yang kuat dalam healt pertama abad ke-20, namun pemotongan
pendanaan publik dan infrastruktur yang memburuk healt muka umum terkikis program (antara lain)
Durning 1970-an dan gelombang 1980s.The dalam kasus-kasus baru tuberkulosis diamati pada
pertengahan sampai akhir 1980-an, dan terus berlanjut sampai tahun 1990-an, memicu respon kuat dari
tingkat nasional, negara bagian, dan lokal kesehatan agencies.in 1992, kota healt departemen memulai
skala besar kontrol DOT Program menekankan, dengan kedua berbasis klinik dan keluar komponen
treach. Dalam program penjangkauan, komunitas petugas kesehatan mengunjungi pasien di rumah,
kerja, nongkrong lokal, atau beberapa disepakati pada lokasi terpencil dan "mengamati" secara langsung
pasien minum obat. Dalam versi klinik berbasis DOT, pengamatan oleh staf pengobatan berlangsung di
banyak cadangan program clinic.Although DOT untuk pasien dinilai berada pada risiko ketidakpatuhan
(tunawisma, pengguna narkoba, terinfeksi HIV, atau sejarah sebelumnya ketidakpatuhan dengan TB
pengobatan), New York City membuat DOT prosedur standar untuk pengelolaan semua komitmen
patiens.local sedemikian program intensif itu didukung oleh peraturan kota yang memungkinkan
pengobatan wajib dari orang yang terinfeksi dan penahanan individu yang tidak bisa diawasi dengan
baik untuk mengikuti treatment.these individu disimpan di bangsal rumah sakit terkunci untuk
perjalanan mereka treatment.between 1992 dan 1995, program New York City telah mengurangi jumlah
kasus kasus TB sebesar 34% dan jumlah kasus resisten multidrug-oleh 75 % dan dipuji oleh WHO
(fugiware dkk, 1997.).
Meskipun keberhasilan DOT dan tindakan pemaksaan lainnya, beberapa kritikus menolak pembingkaian
masalah dalam hal populasi pasien mengalihkan perhatian dari penyebab akar kebangkitan tuberkulosis,
meluas "kekerasan struktural" terhadap petani miskin dan tersingkir (, 1997, 1999) Kesalahan kritikus
pembentukan healt publik untuk mengabaikan kondisi sosial fundamental yang berkonspirasi untuk
menimbulkan penyakit TB menjadi momok-hanya satu manusia y atas dunia poor.In terminologi
kontinum kausalitas yang disajikan dalam bab 3,. mendefinisikan masalah dalam hal kepatuhan
mengarahkan fokus ke faktor perilaku sangat membarengi terkait peran sakit, dan lebih menekankan
perspektif kritis distal pengaruh struktura

KESIMPULAN
Dari daerah topikal dicakup dalam buku ini, studi yang berkaitan dengan kesehatan perilaku
adalah penting untuk memiliki tubuh yang kaya yang dihasilkan secara teoritis penelitian,
termasuk banyak model konseptual diterapkan dan constructs.many ini disajikan atau metioned
dalam pembahasan terdahulu dari HRB. Di antara tiga jenis perilaku ditangani, penelitian
kesehatan masyarakat kontemporer, sebagian besar karena fokus pada pencegahan, cenderung
menekankan perilaku kesehatan, dengan perhatian kurang behavior.Hence penyakit dan sakit-
peran, conmcepts dan model biaya perilaku kesehatan telah mendapatkan meningkatkan
popularitas dalam tradisi fields.Other banyak ilmu sosial yang memberikan perhatian lebih besar
untuk sistem perawatan kesehatan sebagai unit studi, termasuk perspektif kritis yang menemukan
masalah dalam struktur sosial sebagai lawan
Dalam membahas dasar-dasar teoritis dari berbagai pendekatan untuk HRB, kita mencatat akar
disiplin konsep-konsep kunci, model, dan contoh perspectives.for, kesehatan penelitian perilaku
telah sangat dipengaruhi oleh perilaku sekolah psikologi sosial, sebagaimana tercermin dalam
model prediksi yang berbeda mengintegrasikan konsep yang berkaitan dengan kognisi dan
kontras learning.in, sakit penelitian perilaku menarik dari tradisi-tradisi baik sosiologis dan
antropologis bantuan-mencari dan analisis sistem kesehatan, dengan model sistematis untuk
mempelajari episode penyakit dan untilization.research layanan di sakit-peran perilaku sangat
menekankan kepatuhan dengan rejimen terapeutik, itu sendiri daerah itu, seperti perilaku
kesehatan, secara teoritis didasarkan pada garis psychology.These perilaku pengaruh ilustrtate
fitur yang membedakan dari disiplin ilmu sosial utama diterapkan pada kesehatan masyarakat
yang digariskan dalam bab 1.