HISTORIA CLINICA

I. Anamnesis:
1. Filiación:
- Nombres y Apellidos: Hermelinda Pérez rodas
- Ocupación: Comerciante
- Religión: evangélica
- Edad: 78 años
- Sexo: femenino.
- Estado Civil: conviviente.
- Raza: Mestiza
- Grado de Instrucción: analfabeta
- Fecha de Nacimiento: 01/04/1939
- Lugar de nacimiento: San Miguel-Cajamarca.
- Lugar de procedencia: La Victoria-Chiclayo.
- Residencia actual: Av. Huayna Capac 1185. La Victoria
- Fecha de Ingreso: 16 –10- 2017 HORA: 6:10 am
- Tipo de Anamnesis: Directa confiable
- Fecha de toma de datos: 23- 03 – 2017

2. Enfermedad Actual

- Tiempo de Enfermedad: 11 meses.

- Forma de Inicio: insdioso
- Curso: Progresivo
- Síntoma Principal: sensación de bulto en genitales.

- Evolución Cronológica de la Enfermedad:

Paciente refiere que desde hace 11 meses, después de una intervención quirúrgica,
presenta de cuerpo extraño en la región genital, que le impedía sentarse, paciente niega
dolor, en la región genital, solo menciona que se asocia a sangrando por 8 días, en
 abundante cantidad, mojando de 4-5 “trapos” al día. Por lo cual ella tomaba medicina
alternativa.
Refiere que acude a consultorio externo de ginecología de este hospital, donde le
diagnostican prolapso genital, que no se recibió tratamiento por complicaciones en el
preoperatorio.
Actualmente ingresa al servicio par tratamiento quirúrgico del prolapso genital.

- Funciones Biológicas:
 Apetito: normal
 Deposiciones: de consistencia semisólida, con una frecuencia de 2 evacuaciones al día
 Orina: sin variación
 Sueño: conservado
 Variación ponderal: 10 kg en la Semana 29 de gestación

3. Antecedentes:
- Personales:
 Fisiológicos: nacido de Parto Vaginal a término atendido en casa por partera.
 Patológicos: HTA (-). DM (-), ASMA (-), TBC (-).
 Traumatismo: paciente no refiere
 Inmunizaciones: refiere completas
 Intervenciones quirúrgicas:
Intervención hace tres años por prolapso genital grado II en clínica.
Intervención quirúrgica hace 11 meses en este hospital por eventración.
 Transfusiones: no refiere.
 Alergia a fármacos y alimentos: Niega
 Hábitos Nocivos: niega
 Medicación de uso habitual o frecuente:
 Familiar: patología de padre; aparentemente sanos.
Patología de hermanos; aparentemente sano.
Patología de conviviente; fallecido en accidente de tránsito hace 30 años.
 Patología de hijos; hija menor con presencia de quiste de ovario izquierdo.
Vivienda: casa de material de noble, cuenta con los servicios básicos

Animales domésticos: cría gallinas y patos.

Antecedente epidemiológico: niega viajes en últimos 3 meses, niega contacto con

paciente con TBC.

Antecedentes Gineco-Obstetricos:
- Menarquía: 15 años
- R/C: 8/30.
- Características de menstruación; cantidad de regular intensidad, sin dolor a l
menstruación.
- Inicio de Relaciones sexuales: 20 años.
- Método anticonceptivo: niega.
- Embarazos anteriores: P3003
- Menopausia: 50 años.
PAP: hace 15 días; resultado normal.
 - Examen Físico General:
Peso: 55 Kg Talla: 1.45 cm
A. Signos Vitales:
 Presión Arterial: 160/100 mmHg.
 Pulso: 80X´
 F.R: 18X’
 Temperatura: 36.8

B. Apreciación General:
Paciente mujer de 35 años con posición semisentada, ventilando espontáneamente, se
encuentra despierta, colaboradora, orientada en espacio, tiempo y persona.
AREG, AREH, AREN

C. Revisión Anamnésica de Sistemas y Aparatos:

- Generales: Piel normocromica, hidratada, no presenta fiebre.
- Cabeza: Niega traumatismos, niega cefalea.
- Ojos: visión conservada.
- Oídos: Niega: hipoacusia, Tinitus, otalgia.
- Nariz: Niega: epistaxis, rinitis alérgica.
- Boca: mucosas y lengua hidratada, dentadura completa.
- Faringe y Laringe: Niega: Onicofagia y disfagia.
- Cuello: Niega : rigidez, dolor
- Tórax: Niega traumatismos, no abombamiento de tórax.
- Aparato Respiratorio: No refiere dolor, no presenta tos, expectoraciones, no crepitos
ni sibilantes, ni hemoptisis.
- Aparato Cardiovascular: Niega: Dolor precordial. Presenta choque de punta,
presencia de palpitaciones.
- Aparato Gastrointestinal: Niega: dolor abdominal, diarreas y sensación de llenura. No
presenta náuseas y vómitos.
- Aparato Digestivo- Abdomen:
 Abdomen: globuloso ocupado por producto de gestación con presencia de cicatriz
paramedial infraumbilical.
AU: 30 cm Feto: LCI LCF: 140 x min. MF: +/+++.
- Aparato Genitourinario
Tacto Vaginal: Diferido (no sangrado, no perdida de líquido amniótico)
- Aparato Neurológico: niega molestias.
- Aparato Locomotor: Niega: dolor articular.

DATOS BÁSICOS.

 Edad: 35 años
 Sexo: femenino.
 Gestante Controlada.
 EG: 32 semanas
 Multípara
 Hipertensa crónica con tratamiento.
 Preeclampsias en sus 2 embarazos anteriores.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

 Gestación de 32 sem.
 Estado hipertensivo del embarazo.
 Preeclampsia severa.
 Sd. Hellp.

PLAN DE TRABAJO.

 Hospitalización.
 C. obstétrico.
 Monitoreo fetal.
 Iniciar batería para descartar síndrome de HELLP.
 Iniciar terapia antihipertensiva por preeclampsia grave.