KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/01/VII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 5
Juli 2017, Nomor : R/01/VII/2017/Rumkit yang ditandatangani oleh Bambang Sutopo, Pangkat
Ajun Komisaris Polisi, NRP 19981121341, dan diterima hari Kamis tanggal 5 Juli 2017, pukul
19.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Masnur Mansabrifa sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 5 Juli 2017, pukul
20.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa serta merawat orang, yang
berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama R.A.K,
umur antara tiga puluh sampai tiga puluh lima tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan Ibu
Rumah Tangga , alamat Semarang. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga
telah mengalami peristiwa kekerasan dalam rumah tangga.-------------------------------------------
-----------------

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------
Tanggal : lima juli dua ribu tujuh belas-------------------------------------------------------------

1. Identitas Umum :----------------------------------------------------------------------------------

a. Panjang badan : seratus enam puluh dua sentimeter---------------------------------------
b. Berat badan : lima puluh lima kilogram-----------------------------------------------------
c. Warna kulit : sawo matang--------------------------------------------------------------------
d. Ciri rambut : hitam, bergelombang, panjang sebahu--------------------------------------
 e. Keadaan gizi : cukup, indeks massa tubuh dua puluh koma sembilan------------------
2. Identitas Khusus:----------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : kaos panjang berwarna putih, terdapat saku dibagian dada kiri dengan
kancing di depan saku, merk baju “phenomenal” ukuran S dan celana hitam dengan
mootif bunga berbahan katun tanpa merk dan ukuran. Terdapat sepasang sandal
berwarna cokelat muda dengan bahan karet, terdapat hiasan berbentuk bunga pada tali
luar sandal, ukuran tiga puluh sembilan tanpa merek----------------------------------------
-----------------------------------
f. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------
B. Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar---------------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus kali per menit-----------------------------------------------------------------
c. Pernafasan : delapan belas kali per menit-----------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus sepuluh pertujuh puluh milimeter air raksa----------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat selsius-------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :-----------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 - Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan, tidak terdapat arkus senilis-----------------------------
o Selaput kelopak mata : berwarna merah terang------------------------------------------------
o Selaput biji mata : kanan dan kiri berwarna putih---------------------------------------------
o Selaput bening mata : kanan dan kiri bening---------------------------------------------------
o Manik mata : kanan dan kiri diameter lima milimeter----------------------------------------
o Pelangi mata : kanan dan kiri cokelat-----------------------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tampak sebuah luka memar pada batang hidung sebelah kiri,
titik pusat luka satu sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan nol koma lima
dibawah garis yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, panjang satu koma lima
sentimeter lebar nol koma tujuh sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan----------
----------------------------------------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
4. Mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan kiri--------------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri--------------------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
5. Alat kelamin : perempuan---------------------------------------------------------------------------------------------
 o Bibir besar: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Bibir kecil: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Kelentit: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
o Selaput dara: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan luar dari orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia antara tiga puluh sampai tiga puluh
lima tahun, kulit sawo matang kesan gizi cukup, sadar penuh. Dari hasil pemeriksaan luar pada
orang tersebut ditemukan sebuah luka akibat kekerasan dalam rumah tangga berupa sebuah luka
memar pada batang hidung sebelah kiri-------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------
Semarang, 5 Juli 2017
Dokter yang Memeriksa,

dr. Masnur Mansabrifa