República Bolivariana De Venezuela

Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Escuela de Medicina – Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Central de San Cristóbal

Embarazo cronológicamente Prolongado, Inducción al

parto, Alumbramiento Manual y Patológico

Interna de Pregrado:
Luisana Olaizola
C.I. Nº 21476 261

San Cristóbal, septiembre 2014

EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO

Según los criterios establecidos por la figo, desde el punto de vista clínico un embarazo se considera
cronológicamente prolongado cuando tiene una duración de más de 42 semanas (294 días).

En el embarazo que se prolonga cronológicamente origina diversos tipos de problemas perinatales en

las gestantes que lo padecen. El principal es la asociación suficientemente contrastada, con un
incremento de la mortalidad fetal, otros con un aumento de la morbilidad a la que contribuye una mayor
de pérdida de incidencia de perdida de bienestar fetal (25, 35%) de embarazos prolongados la
mayoría de las veces por una insuficiencia placentaria que se manifiesta por una placenta senescente y
un oligoamnios fácilmente demostrable en los estudios ecográficos.

Se ha descrito la posibilidad de una macrosomia fetal que a su vez aumentaría las distocias durante el
parto también es conocida la asociación con cierto tipo de malformación fetales como la anencefalia y
la hipoplasia suprarrenal y por último , hemos de señalar que aproximadamente en un tercio de las
gestaciones prolongadas los recién nacidos presentan unas características físicas en consonancia con
un estadio de hipermadurez ( que afectan especialmente la piel y las fascies como ya describiera
clifford ) relacionada con la mencionada senescencia placentaria .

Ante el mayo morbimortalidad perinatal que el embarazo prolongado produce, solo cabe tomar dos
posturas: la primera seria una conducta puede verse agravada por la pérdida sanguínea durante el
proceso de alumbramiento, la involución puerperial puede ser más lenta y complicada que la de un
parto simple. Se ha de presentar especial atención a la detección de posibles infecciones, la
reabsorción de los edemas y la aparición de tromboflebitis en los miembros inferiores. En los casos
complicados con preeclampsia, las cifras tensiónales suelen normalizarse en las hora o días siguientes
al parto. Se recomienda en este tipo de paciente la movilización precoz y, pasadas aproximadamente
las cuatro semanas del post parto, comenzar con determinados ejercicios gimnásticos para tratar de
recuperar el buen tono de las paredes abdominales

SINONIMIA

Esta entidad clínica de embarazo prolongado se conoce por otras denominaciones, como, por,
ejemplo, parto postermino, posdatismo y posmadurez también se habla en referencia al estado del feto,
hipermadurez o dismadurez.

DEFINICION

Según los criterios establecidos por la figo, desde el punto de vista clínico un embarazo se considera
cronológicamente prolongado cuando tiene una duración de más de 42 semanas (294 días).
FRECUENCIA

La incidencia de embarazo prolongado afecta aproximadamente a un 10%de las gestaciones. Esta cifra
media no puede ser exacta, ya que alrededor de una cuarta parte de las mujeres reconocen no
recordar con exactitud la fecha de su último periodo menstrual. Por otro lado algunos incluyen
embarazos postermino los que superan las 41 semanas mientras que otros grupos de trabajo incluyen
solamente que sobrepasan las 42 semanas. No existe por tanto un criterio unificado.

La frecuencia real de embarazos prolongados podría ser de un 6 -8 si estuviese en cuenta la fecha de

ovulación , añadiendo dos semanas a los 266 postuvulacion n, pero este dato se conoce solo en
contadas ocasiones como podríamos ser más exactos es haciendo una ecografía a la primera
sospecha de embarazo.

En un trabajo realizado en el Hospital el 12 de octubre en Madrid, España, por IRIBARNE y

HERNANDEZ sobre 38.801 PARTOS, EL 7.2 % eran gestaciones con más de 42 semanas, de las
cuales el 48 % fueron de primíparas.

En el momento actual la cifra porcentual de embarazos prolongados ha disminuido, principalmente por

la aplicación de una conducta más activa con inducción del parto antes de las 42 semanas, y también
por diagnosticarse con mayor exactitud la edad de gestación mediante ecografía vaginal realizada en el
primer trimestre.

FACTORES PREDISPONENTES Y ASOCIADOS

En realidad, la etiopatogenia del embarazo prolongado se desconoce, porque tampoco sabemos las
caudas del inicio del parto. Sin embargo hay determinadas circunstancias, como la anencefalia y ciertas
hidrocefalias, en las que la prolongación de la gestación es frecuente: la existencia en estos casos de
insuficiencia adenohipofisiaria y falta de estimulación suprarrenal, con la consiguiente hipoplasia de
estas glándulas y la ausencia de corticoides, explicaría, según la teoría de LIGGINS que no se inicie el
pato.

Asimismo, el déficit de sulfatasa placentaria, trastorno recesivo ligado al cromosoma x, parece ser
motivo de que el parto (en estos casos siempre de feto varón) sea tardío. Entre los factores
epidemiológicos se citan los raciales o genéticos, con una mayor proporción de embarazos
prolongados en raza blanca y el hallazgo de pequeñas diferencias en cuanto a su incidencia en grupos
étnicos distintos, aunque sin grandes variaciones.

Por otra parte, se ha observado una probabilidad mayor de retraso del parto si existe un antecedente
de gestación prolongada quizás con una base genética o constitucional, que hace que entre el 30 y 50
m% de las embarazadas que tienen antecedentes repitan las posdatia.
También se ha referido que alguna enfermedad endocrina, como hipotiroidismo, podría favorecer la
presencia de una gestación prolongada.

EVOLUCIÓN

Cuando el embarazo se prolonga cronológicamente, en la mayoría de los casos es porque el feto

necesita más tiempo del habitual para adquirir su desarrollo completo. Sin, embargo, madia de peso de
los recién nacidos sin problemas después del embarazos prolongados es mayor que la de los fetos
nacidos a término, y ello es así porque algunos fetos continúan creciendo durante la prolongación de su
embarazo.

Así pues como ya indicábamos anteriormente, entre el 3 y el 7 %de los fetos nacidos después de las 42
semanas cumplidas son macrosomicos. Pero el interés del embarazo prolongado se debe, como
también hemos señalado, a que en un porcentaje que varía entre el 20 y el 40 %, se produce un
envejecimiento de la placenta (senescencia placentaria), que se caracteriza desde el punto de vista
histológico por una mayor presencia de calcificaciones, infartos, y depósitos de fibrina en las
vellosidades, con disminución del número de capilares, algunos de los cuales aparecen dilatados y
trombosados. Desde un punto de vista funcional, desemboca una insuficiencia placentaria que afecta al
intercambio feto materno, lo que puede tener una grave repercusión sobre el feto.

La insuficiencia placentaria puede generar una hipoxia fetal mantenida, como consecuencia de la cual
se produce una redistribución hemodinámica que conlleva a una disminución de la diuresis fetal que
provoca oligoamnios. Se produce expulsión de meconio, y el feto adquiere el aspecto típico del feto
dismaduro o hipermaduro con las siguientes características: piel seca y descamada, uñas largas,
disminución del panículo adiposo y perdida de tejido muscular.

Los cambios fisiológicos que se producen en estos fetos son muy parecidos a los del CRI, en estos
casos más graves se llega a la muerte intrauterina, a veces de forma aparentemente brusca. El
oligoamnios favorece las alteraciones de la circulación funicular, que posiblemente sean, en ocasiones,
la causa de la pérdida de bienestar fetal e incluso la muerte.

DIAGNOSTICO

Para afirmar que existe un embarazo prolongado, se necesita conocer la cronología del mismo. esta se
establece con bastante certeza en mujeres con ciclos regulares que conocen con exactitud la fecha de
su ultima regla. Y también, desde luego, en casos más excepcionales, como los de gestantes que
quedaron embarazadas tomándose la temperatura basal, o que solo habían tenido un coito del que
recuerdan la fecha o cuyos embarazos fueron consecuencia de inseminación artificial o fecundación in
vitro.
En un segundo grupo habría que incluir las mujeres que tienen ciclos irregulares, las que desconocen
por cualquier motivo la fecha de su última regla, o las que quedaron embarazadas tras el puerperio o
durante la lactancia, o en un primer ciclo tras dejar de tomar anovulatorios

En cualquier caso la ecografía practicada antes de las 14 semanas permite datar la festación con gran
precisión, siendo la medición de la CRL el parámetro más eficaz. Ello será especialmente importante
en ese grupo de pacientes que ignoran la fecha de su última regla o que han quedado embarazadas en
un periodo de amenorrea.

En el caso de que no se haya practicado una ecografía en el primer trimestre habrá que recurrir a otros
medios, anamnesis con investigación sobre la fecha en que un posible test de embarazo fue positivo, o
sobre el comienzo de los primeros síntomas o sobre la época de percepción de movimientos fetales,
exploración física con determinación de la altura uterina y tamaño del feto y biometría por ecografía.

VIGILANCIA PRENATAL

El objetivo primordial de la vigilancia prenatal en el embarazo prolongado es el diagnostico precoz de

una insuficiencia placentaria y la valoración del grado de bienestar fetal, para lo que se utilizan los
métodos que se indican a continuación.

VALORACION SUBJETIVA DE LOS MOVIMIENTOS FETALES

Los movimientos activos del feto pueden ser evaluados por la madre . su disminución se considera un
signo de alarma , pero ya se sabe que produce una disminución fisiológica al final del embarazo , y
también que existen ciclos de inactividad o sueño fetal , por lo que la valoración materna resulta un
tanto difícil .

EXPLORACION OBSTETRICA

La disminución de la altura del fondo uterino en gestaciones a termino es un fenómeno normal , pero si
es muy llamativa y sucede en un embarazo prolongado , puede hacer sospechar la existencia de
oligoamnios . En estos casos el feto se palpa superficialmente y disminuye el peloteo fetal.

CARDIOTOCOGRAFIA

Es conveniente realizar a partir de las 37 semanas de embarazo un registro cardiotocografico sin estrés
semana, aunque algunos aconsejan hacerlo cada 48 horas a partir de las 41 semanas. En caso de que
no sea reactivo, podría recurrirse un registro con contracciones estimuladas con oxitocina (COT).
Aunque más adelante al hablar de la perdida de bienestar fetal veremos que el COT se realiza cada
vez menos, en caso de embarazo prolongado podría tener la ventaja de que la oxitoxina desencadena
el parto. El test puede poner de manifiesto un compromiso funicular por oligoamnios o vueltas de
cordón.

AMNIOSCOPIA

Es un método de control útil que suele ser fácil de realizar al final del embarazo por las condiciones del
cuello y puede repetirse cada 48 horas. Proporciona una información muy valiosa en cuanto a la
existencia de oligoamnios y, sobre todo el meconio.

ECOGRAFIA

La ecografía tiene una gran utilidad para diagnosticar la existencia de insuficiencia placentaria mediante
la valoración de los siguientes parámetros:
1) Tipo de placenta: en más del 90% de los casos de placenta (senescente ) se aprecia la existencia
de una placenta tipo IV
2) Cantidad de líquido amniótico: puede hacerse una valoración semi cuantitativa midiendo la bolsa de
líquido amniótico mayor o mediante el método de los cuatro cuadrantes. si la bolsa mayor es inferior a 2
cm o la suma de los 4 cuadrantes no supera los 5 cm , se considera que existe oligoamnios con
probable insuficiencia placentaria
3) Valores de la fluxometría. El estudio de las ondas doppler de la arteria umbilical, arteria cerebral
media, conducto venoso y vena umbilical de feto, es decisivo para el diagnostico del grado del
bienestar fetal. la secuencia de las modificaciones hemodinámicas y su interpretación son básicamente
iguales a las observadas en caso de CIR.

Pero aparte de ello la ecografía ofrece la base para realizar el perfil biofísico fetal.

PERFIL BIOFISICO

Es un buen método para valorar el grado de bienestar fetal, mucho más aun si se suma la exploración
hemodinámica del feto mediante doppler.

CONDUCTA OBSTETRICA

En la actualidad existen tres posibles conducta expectante, activa y mixta. La conducta expectante,
como su nombre indica, consiste en esperar el desencadenamiento espontaneo del parto. Pero ante la
posibilidad de que más del 25 % de los embarazos prolongados cursen con insuficiencia placentaria y
deterioro del estado fetal, es necesaria la vigilancia periódica mediante de algunos de los medios de
evaluación.

La conducta activa: consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente al llegar a las 42 semanas,

si es posible, por vía vaginal, dado que en la actualidad se dispone de técnicas adecuadas para inducir
el parto.
La conducta mixta: consiste en inducir el parto a las 42 semanas si las condiciones son favorables
para ello. En la actualidad, la conducta activa es la más preconizada, puesto que esperar a la aparición
de hipoxia fetal hace correr un riesgo innecesario a estos fetos y empeora el pronóstico del parto de
estas mujeres.

INDUCCION DEL PARTO

Se considera que una mujer esta de parto cuando su útero tiene contracciones regulares capaces de
actuar sobre el cuello uterino acortándolo y dilatándolo.

En la práctica no siempre es fácil asegurar que el parto ha comenzado. De hecho, muchas veces los
pacientes llegan a la clínica quejándose de contracciones frecuentes e incluso dolorosas, y se
comprueba que el cuello no se ha modificado. Ello se conoce con el nombre de falso trabajo de parto,
otras mujeres por el contrario, no sientes las contracciones con una dilatación de hasta 3 cm.

Las diferencias notables entre primíparas y multíparas y además pueden estar condicionadas por
circunstancias personales de la paciente, del feto o del conducto del parto. Ya hace tiempo FRIEDMAN
diferencio al comienzo del parto una fase de latencia, en las que las contracciones son escasas y las
modificaciones del cuello y su dilatación van produciéndose lentamente, este periodo puede ser
variable, es más corto en las multíparas (en las que puede durar entre 2 y 10 horas) mientras que en
las primíparas dura entre 6 y 18 horas.

La inducción del parto es un procedimiento obstétrico dirigido a desencadenar contracciones uterinas

por medios mecánicos, médicos o ambos, con el fin de que parto se produzca por vía vaginal.

Indicaciones

Siempre que se decida finalizar un embarazo (mediante inducción) es necesario practicar

correctamente la indicación, elegir cuidadosamente el momento y el método y en general establecer
una cuidadosa relación riesgo- beneficio. Se distingue dos tipos de indicaciones.

INDUCCION TERAPEUTICA

Existe indicación para la inducción del parto cuando los beneficios de terminar la gestación, para la
salud de la madre y el feto son mayores que permitir que el embarazo continúe, siempre que no existan
contraindicaciones y se cumplan las condiciones necesarias para su realización. Se aceptan como
indicaciones terapéuticas aquellas condiciones clínicas en las que el embarazo debe finalizar en un
periodo tiempo razonablemente corto.

1) patología materna: HTA, DM, nefropatía, anemia, falciforme, EPOC, enfermedad cardiovascular
grave.
2) complicaciones obstétricas: RPM, coriomnionitis, gestación cronológicamente prolongada, embarazo
gemelar 38 semanas
3) problemas fetales: sospecha de riesgo fetal de acuerdo con los datos clínicos, biofísicos o
bioquímicos (CIR, isoinmunizaacion, muerte fetal, macrosomia, anomalías congénitas.

INDUCCION ELECTIVA

Es la indicación de inducción por conveniencia en un embarazo a término y sin indicación médica:

desfavorable historia obstétrica, infertilidad o esterilidad de larga duración, antecedente de parto rápido,
residencia lejos del hospital, presión social sobre el médico y conveniencia del obstetra – gestante (en
los 3 últimos puntos, debe contarse con el consentimiento por escrito de la paciente y no debe existir
contraindicación de ningún tipo en el momento del inicio).
En la inducción electiva se deben cumplir unas condiciones:

1) Embarazo a término con madurez fetal

2) Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas.
3) Ausencia de intervenciones previas uterinas ( cesárea u otro tipo de intervenciones)
4) Ausencia de signos de RPBF
5) `Presentación cefálica
6) Ausencia de sospecha de DPC
7) BISHOP sistema de puntuación basado en la observación de 5 parámetros dilatación, borramiento,
consistencia y posición del cuello uterino y altura de la presentación, se utiliza para estimar las
posibilidades de éxito de la inducción, cuanto mayor sea la puntuación, mejor será el resultado
 BISHOP: 7 éxito en el 95 y 99 %
 BISHOP : 4-6 éxito en el 80 -85 %
 BISHOP: 3 ÉXITO 50- 55%

Por tanto una puntuación de menor de 6 , la inducción del parto con La Administración de oxitoxina y
amniotomía es difícil , y se debe considerar la utilización de procedimientos destinados a favorecer la
maduración del cuello uterino .

CURSO DEL PARTO

En todo parto que evolucione por vía vaginal se sucede tres periodos: periodo de dilatación, periodo
expulsivo y periodo de alumbramiento, ello sucede independientemente de cuál sea la presentación
fetal. Lo que variara en cada caso, según la parte fetal que se presente, son los movimientos que
ejecuta el feto; estos movimientos son los que se conocen como mecanismo de parto.

PERIODO DE DILATACION

Es el periodo del parto que transcurre desde su comienzo hasta que se produce la dilatación completa
del cuello. Es el periodo más largo del parto. Se dice dilatación es completa cuando el cuello llega a
dilatarse tanto como para permitir el paso del feto a su vez, en un parto a termino con feto bien
desarrollado , la dilatación completa se alcanza cuando el diámetro del cuello es de unos 10 cm.

El periodo de dilatación comprende dos fases: borramiento y dilatación propiamente dicha del cuello.
Como ya se ah indicado, el borramiento se suele iniciar durante la fase latente, antes de la fase activa
del parto. Y también es frecuente sobre todo en las multíparas, que haya previamente al trabajo activo
una cierta dilatación del cuello.

A partir del inicio clínico del parto, borramiento y dilatación se realizan se realizan de manera sucesiva
en las primíparas, mientras que en las multíparas son hasta cierto punto fenómenos simultáneos, por lo
menos hasta que se alcanza una dilatación de unos 4 a 5 cm.

CONTRACCIONES

Al principio son un poco intensas (apenas si alcanzan los 30 mm hg) y, por tanto, escasamente
dolorosas. Además duran poco y son poco frecuentes. Sin embrago, progresivamente se hacen más
intensas hasta llegar a superar los 50 mm Hg, y reúnen las características descritas en el apartado a la
dinámica uterina.

BORRAMIENTO DILATANCION

Como se ha indicado repetidas veces, el cuello uterino comienza a borrarse antes del parto . Este
fenómeno consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos tramos superiores van
incorporándose sucesivamente al segmento inferior del útero hasta que el útero queda reducido
exclusivamente al orificio externo.

Cuando comienzan las contracciones, empieza por borrarse el orificio interno del cuello, que es
sustituido por otro más bajo; se acorta milímetro a milímetro la longitud total del cuello, que se
incorpora sucesivamente al segmento inferior del útero.

DILATACION

Una vez que el cuello se borra, solo queda el orificio externo, más o menos dilatado, que se centra
(pasa a ocupar el centro geométrico de la pelvis) si no lo había hecho anteriormente.

Progresivamente va produciéndose la dilatación con una velocidad variable, que se calcula en 1 cm por
hora en las primíparas y 1.2 cm por hora en las multíparas, por término medio .la fase activa del parto,
sin embargo, se puede dividir en dos: una aceleración inicial más lenta hasta alcanzar hasta que se
logran unos 4 cm de dilatación y una aceleración tardía mas rápida para la dilatación entre 4 y 10 cm.

Cuando la dilatación ha llegado al máximo las paredes cuello continúan a las del segmento inferior del
útero y distalmente a su vez se continúa con las de la vagina.

MECANISMO DE ACCION

1) Tracción directa de las paredes del cuello.

2) Contracción uterina determina un aumento de la presión intrauterina, y liquido amniótico, que es
empujado hacia abajo, se acumula en la parte inferior del huevo.
3) La distensibilidad de las membranas , coincidiendo con la tracción de las paredes cervicales
posibilita un deslizamiento cada vez mayor de las membranas respecto de las paredes uterinas

BOLSAS DE LAS AGUAS

Se denomina a bolsas de las aguas a la porción de líquido amniótico que se individualiza entre las
membranas despegadas en las proximidades el cuello uterino y la presentación fetal, en cada
contracción las paredes uterinas comprimen al feto y la compresencion de la presentación determina la
separación del líquido amniótico en dos partes aguas anteriores y aguas posteriores.

La bolsa de aguas para que sea eficaz de variedad, tiene que tener una forma semiesférica. La ruptura
precoz de las bolsas de aguas: es la que se produce en el curso de la dilatación, antes de llegar a
hacer completa.

La ruptura tardía de las bolsas de agua es la que se produce en el periodo expulsivo, en un tiempo
después de la dilatación completa. Además puede producirse la rotura de las membranas antes del
parto. Esto se denomina rotura prematura de las membranas. Amniorrexis es un término que se define
la rotura de membranas bien antes del parto o bien durante su transcurso.

CURSO CLINICO

La duración del periodo de dilatación es muy variable, entre 2 y 16 horas aproximadamente, por
término medio puede considerarse que en las primíparas dura entre 6 y 10 horas y en las multíparas
entre 3 y 5 horas. Sin embargo, las variaciones individuales son muy grandes.

PERIODO EXPULSIVO

Es el período que transcurre entre el final de la dilatación del cuello uterino y la salida total del feto al
exterior. Es un periodo más breve que el de dilatación, y en su transcurso es fundamental el cambio de
actitud de la mujer que colabora activamente para lograr la salida del feto (durante la dilatación se
mantiene meramente pasiva).

CONTRACCIONES

Desde el comienzo del periodo expulsivo hasta el final, las contracciones uterinas son fuertes,
duraderas y frecuentes. Semejantes a la de las últimas fases del periodo de dilatación, lo habitual es
que la actividad uterina se mantenga y se contracciones de 60 a 70 mm Hg, con una duración clínica
de 60 segundos, se sucedan cada dos o tres minutos

FENOMENOS QUE SE PRODUCEN

Al estar dilatado el cuello y rota la bolsa de las aguas, la fuerza de la contracción impide al feto avanzar
por el canal del parto. Ahora ya no existe la fuerza hidráulica de las bolsas de las aguas. Lo que si
opone resistencia al paso del móvil fetal es el suelo de la pelvis o el periné. La lucha del feto contra el
perine hace que se produzca un abombamiento de este hacia la vulva, este abombamiento responde a
lo que se conoce como prolongación del canal del parto.

CURSO CLINICO

La duración del periodo expulsivo es relativamente breve. Por término medio dura unos 20 minutos en
la multípara unos 45 minutos en las primíparas, normalmente, lo habitual era considerar que en
cualquier caso el expulsivo no debería durar más de 2 horas y si tal límite se alcanzaba debería
recurrirse a la extracción fetal con maniobras operatorias.

MECANISMO DEL PARTO

Se llama mecanismo de parto (no confundir con los mecanismos de acción que determinan la dilatación
o el expulsivo) al conjunto de movimientos que, bajo la acción de las fuerzas dinámicas de parto. Debe
efectuar el feto para salir al exterior
Los movimientos fetales son de 3 tipos: progresión, cambios de actitud y cambios y cambios de
posición y son necesarios por condiciones especiales, ya estudiadas del conducto del parto y por la
forma irregular del feto.
Como el feto puede ofrecer a la pelvis diámetros diferentes según cual sea la presentación el
mecanismo del parto será distinto en cada presentación, pero en todo parto por via vaginal tienen que
cumplirse tres tiempos fundamentales.
a) Entrada en el conducto
b) Recorrido del conducto (descenso y encajamiento).
c) Salida del conducto (desprendimiento).

El mecanismo del parto en presentación de vértice es el prototipo de mecanismo fisiológico. Los demás
han de considerarse anómalos aunque no necesariamente patológicos.
ENTRADA EN EL CONDUCTO DEL PARTO

Al final del embarazo la cabeza está apoyada en el estrecho superior de la pelvis, más o menos
insituada o fija (recuérdense las diferencias entre las multíparas y primíparas). La actitud de la cabeza
es indiferente o ligeramente flexionada, con la sutura sagital habitualmente orientada en el diámetro
transverso.

DESCENSO Y ENCAJAMIENTO

La cabeza continuara avanzando hacia el suelo de la pelvis sin modificar su posición. Solamente
superadas las dificultades de entrada, desaparecerá la actitud de asinclitismo, para recuperarse el
sinclitismo normal.

DESPRENDIMIENTO

Una vez situada la cabeza y situado el suboccipucio bajo el pubis, el occipucio encuentra las
resistencia mínimas del Angulo subpubico pero la frente no puede progresar. Por ello las fuerzas
dinámicas del parto obligan a distender al máximo el periné y a retropulsar el coxis, con lo que aumenta
el diámetro anteroposterior del canal del parto y el occipucio acaba asomando en la vulva. La fuerza
elástica del periné obliga a la cabeza a dirigirse cada vez más hacia adelante y no pudiendo regresar
en la misma dirección se produce la extensión de la cabeza. Poco a poco se desprende atreves de la
vulva toda la circunferencia occitofrontal, después la frente y la cara y por último el mentón al tiempo
que el periné se retrae bajo este y queda fuera toda la cabeza con la cara mirando hacia el ano de la
madre, falta por salir el resto fetal y solo los hombros ofrecerán alguna dificultad para ello.

PARTO DE LOS HOMBROS

Cuando la cabeza fetal llega al suelo de la pelvis, los hombros abordan el estrecho superior. Para ello
deben adaptar su mayor diámetro, bisacromial o un diámetro pelviano favorable, si la cabeza se encajo
en un diámetro oblicuo el diámetro bisacromial penetrara por el diámetro oblio transverso los hombros
progresan en excavación en el mismo diámetro en que se encajaron, si la cabeza se encajo en el
occipucio hacia atrás y rotación de la cabeza es de 135% los hombros todavía encima del estrecho
superior girara hasta adaptarse a un diámetro oblicuo o al transverso.

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

El alumbramiento es el tercer periodo del parto durante el cual, una vez terminada la expulsión fetal se
produce la separación o desprendimiento de los anejos fetales del útero y su expulsión al exterior .han
de expulsarse la placenta, con el cordón umbilical, y las membranas (amnios, corion, y parte de la
decidua, que están íntimamente unidas).
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Inmediatamente después de la salida del feto el útero ah de adaptarse a su nuevo contenido, y lo hace
gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina, que es una de sus propiedades. Es muy
posible que el despegamiento comience ya al final del periodo expulsivo. En cualquier caso se acelera
cuando todo el feto ha sido expulsado, la separación placentaria se efectúa a la altura de la capa
esponjosa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques determina la formación de las cavidades
que inmediatamente se llenan de sangre, por la unión de estas cavidades se constituye un auténtico
hematoma retroplacentario.

MECANISMO DE SCHULTZ

El desprendimiento se inicia en la parte media de la superficie de implantación. El hematoma

retroplacentario va despagando la totalidad de la placenta que queda sostenida solo por las
membranas. Después aquella comienza a descender y se invierte como un dedo de un guarte. Este es
el mecanismo en el 75 % de los casos

MECANISMO DE DUCAN

Se produce en el 25% de los casos. El despegamiento comienza por el borde placentario

preferentemente el borde inferior, despegamiento que poco a poco se va completando totalmente en la
placenta y simultáneamente en las membranas más próximas. el descenso de la placenta se verificara
como un deslizamiento progresivo .

DESPEGAMIENTO DE LAS MENBRANAS

Por efecto de la retracción uterina, las membranas comienzan enseguida a despegarse en lugares
diversos del útero a la altura de la decidua, quedando restos de la antigua basal pegados al útero.

EXPULSION DE LA PLACENTA Y LAS MENBRANAS

Después de despegarse, la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cérvix dilatado,
cuyas paredes despliega y donde queda retenida algún tiempo, si el mecanismo ah sido el de
SCHULTZE, la placenta comienza a asomar entre los labios mayores vulvares presentando su cara
fetal, pero si fue el de DUCAN asomara primero la cara materna. Detrás van desprendiéndose las
membranas, pero si la salida placentaria es muy brusca, debido al peso de la placenta puede romperse
aquella y quedar en partes retenidas en el útero. La salida de los coágulos que formaban el hematoma
retroplacentario, y de una cierta cantidad de sangre, completa el proceso de expulsión.

COHIBICION DE LA HEMORRAGIA

El alumbramiento es junto con la menstruación, el único proceso fisiológico que se acompaña de

hemorragia. Por tanto, debe producirse una hemostasia que cohíba rápidamente dicha hemorragia. La
cohibición de la hemorragia es asegurada por dos tipos de factores, inmediatos y mediatos. Una vez
expulsada la placenta se produce una contracción permanente de la musculatura uterina.

CURSO CLINICO

Al comienzo del alumbramiento, acaba de la expulsión fetal y como lógica reacción a los esfuerzos
anteriores, la parturienta se encuentra en calma, con sensación de bienestar. El útero se palpa como
una masa globulosa redondeada, cuyo fondo alcanza más o menos la altura del ombligo, el
despegamiento de la placenta se produce en un tiempo muy variable, 30 minutos con una medida de
12 minutos, la contracción del alumbramiento puede apreciarse por exploración, pero rara la vez son
percibidas como dolorosas. Una vez desprendida, la placenta pasa a ocupar la cavidad
cervicosegmentaria que estaba plegada y la distiende.

SIGNOS UTERINOS

El fondo uterino adquiere una gran movilidad y asciende hasta el 5º 6 cm por encima del ombligo.
Signos del cordón: Signos de Ahlfeld. Una vez despegada, la placenta, aparece por la vulva un
segmento mayor del cordón.

Signo de kustner: Se comprime el vientre por encima del pubis con el borde cubital de una mano.