DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo, DINA MIRANDA CHUNGUI identificado (a) con DNI Nº71843913, Domiciliado en el
JR. RAMON CASTILLA N° 410 - CUARTO PISO del Distrito de Andahuaylas,
Provincia de Andahuaylas –Región Apurímac.
En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la

Ley N° 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y

verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse

falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del

Código Penal.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Andahuaylas 26 de Diciembre del 2017

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Firma