Fomulir A

tempelkan
Pas Foto
4 X 6 cm
DATA PRIBADI
PESERTA JALUR KERJA SAMA DAERAH DAN INDUSTRI
UNIVERSITAS INDONESIA

1. Nama peserta : _____________________________________________________________________

(Max 20 karakter)
2. Jenis kelamin : _____________________________________________________________________
3. Agama : _____________________________
4. Warga negara : _____________________________
5. Tempat/Tgl. Lahir : _____________________________________________________________________
6. Alamat rumah : _________________________________________ Tel. ________________________
_____________________________________________________________________
7. Program studi yang dipilih : ______________________________________________________________
8. Ayah peserta
Nama lengkap : _____________________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________________
Penghasilan : Rp ________________________/ bulan
9. Ibu peserta
Nama lengkap : _____________________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________________
Penghasilan : Rp _______________________ / bulan
10. Asal sekolah
Nama SMA : _____________________________________________________________________
Kode SMA : ___________________________ Jurusan SMA : IPA / IPS / Bahasa ( lingkari yang dipilih)
11. Nilai EPT/TOEFL bila ada: ________________________________________________________________
12. Penanggung biaya : APBD/Industri/Pribadi ___________________________________________________

Uraikan singkat alasan Anda mengikuti program ini

Tanda tangan siswa

Kota: ________________________ Tanggal _____\_____\ ________
 Formulir B

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBIAYAI PENDIDIKAN MAHASISWA
JALUR KERJA SAMA DAERAH DAN INDUSTRI
UNIVERSITAS INDONESIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
___________________________________Tel. ______________________________

Selaku penanggung biaya pendidikan calon mahasiswa:

Nama calon mahasiswa: _____________________________________________________________________

Tempat/Tanggal lahir : _____________________________________________________________________
Asal sekolah : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
_______________________________________Tel ___________________________
Hubungan dengan
calon mahasiswa :Orang tua/Wali : ________________________________________________________

Menyatakan sanggup membayar biaya pendidikan mahasiswa Universitas Indonesia dari semester pertama
hingga semester terakhir, apabila calon mahasiswa tersebut diterima melalui Jalur Kerja Sama Daerah dan
Industri (KSDI) Universitas Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila tidak sanggup membiayai
pendidikan calon mahasiswa tersebut, yang bersangkutan akan dikeluarkan dari Universitas Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan bertanggung jawab.

___________ , ______________________ 2008

Saksi:
Yang menyatakan,
1. Calon mahasiswa : ______________

Meterai
2. Orang tua : ______________ Rp.6.000,-

( _________________________________)
Nama lengkap
 Formulir C

SURAT PERNYATAAN KEMBALI KE DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : _____________________________________________________________________
Asal sekolah : _____________________________________________________________________
Alamat rumah : _____________________________________________________________________
_______________________________________Tel ___________________________
Utusan daerah : _____________________________________________________________________

Menyatakan bersedia kembali ke daerah untuk berkarir dalam menunjang pembangunan daerah apabila saya
diterima melalui Jalur Kerja Sama Daerah dan Industri (KSDI) Universitas Indonesia dan berhasil lulus dengan
gelar Sarjana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

___________ , ______________________ 2008

Yang menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

( _________________________________)
Nama lengkap