ENFERMEDAD VALVULAR DEL CORAZÓN EN ADULTOS MAYORES
Dr. Autores: Dania Mohty, MD, PhD, Sorin Pislaru, MD, PhD.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y manejo de la enfermedad cardíaca valvular en adultos
mayores se ha visto afectado por el aumento dramático en la esperanza
de vida que comenzó en la última mitad del siglo XX. En los Estados
Unidos, por ejemplo, se espera que el número de personas de 80 años o
más aumente de 6.9 millones en 1990 a aproximadamente 25 millones
para el año 2050 [ 1 ]. Como resultado, es probable que la enfermedad
valvular degenerativa se convierta en un problema creciente. Además,
la prevalencia de enfermedad valvular está aumentando con la edad, con
más de una de cada ocho personas de 75 años o más con enfermedad
valvular moderada o grave [ 2 ].
Afortunadamente, se han producido avances importantes en la cirugía
cardíaca, que afectan la consideración del tratamiento quirúrgico en
pacientes de edad avanzada que en el pasado pueden no haber sido
candidatos para la cirugía. Entre los pacientes que sobreviven la cirugía
y el período perioperatorio, el nivel de función y la calidad de vida y, en
algunos estudios, la supervivencia son los mismos que en una población
general de
sujetos de la misma edad. Como resultado, se desafía la visión clásica de
que la cirugía debe considerarse solo en pacientes de edad avanzada en
excelentes condiciones generales, ya que se obtienen mayores tasas de
éxito en pacientes con comorbilidades que no son graves o, si no se
controlan, no abrumadoras. Además, el desarrollo de intervenciones
valvulares percutáneas aumentará aún más las opciones terapéuticas
para adultos mayores. De hecho, el éxito de la implantación de la válvula
aórtica transcatéter (TAVI) ha estimulado los esfuerzos de desarrollo
activo para la enfermedad valvular mitral y tricúspide.
Los estudios han utilizado diversos criterios de edad para identificar a los
adultos mayores. Aunque no existen datos completos basados en la
población con respecto a la prevalencia de enfermedad cardíaca
valvular, varios estudios han proporcionado información importante
sobre la prevalencia de cardiopatía valvular significativa, estratificada
por edad ( tabla 1 ). La estenosis aórtica, la regurgitación mitral orgánica
e isquémica (funcional) y la regurgitación tricúspide son los trastornos
valvulares más comunes en adultos mayores.
ESTENOSIS AÓRTICA
La valvulopatía aórtica crónica o degenerativa es una lesión
valvular común que se encuentra en pacientes de edad avanzada.
En el Helsinki Aging Study, 501 hombres y mujeres seleccionados
al azar de 75 a 86 años se sometieron a ecocardiografía por
imágenes y Doppler. La prevalencia de estenosis aórtica al menos
moderada, definida como un área de la válvula aórtica (AVA) ≤1.2
cm y una relación de velocidad ≤0.35, fue del 5 %; la prevalencia
de estenosis aórtica crítica (AVA ≤0.8 cm, y la relación de
velocidad ≤0.25) aumenta con la edad desde 1 hasta 2 % en
personas de 75 a 76 años de edad hasta casi 6 % en esos 86 años
de edad [ 11] La estenosis aórtica moderada o grave fue más
frecuente en las mujeres (8,8 frente a 3,6 % en los hombres). Se
ha informado una prevalencia similar de los centros de referencia
y las poblaciones de hogares de ancianos, con una prevalencia
aún mayor en los mayores de 90 años. Las dos causas más
comunes de estenosis aórtica lo suficientemente graves como
para requerir cirugía son la calcificación de las válvulas aórticas
bicúspides congénitas y la calcificación degenerativa de las
válvulas aórticas tricúspides.
La distribución relativa se ve influida de manera importante por
la edad, como se ilustra en un estudio de 932 adultos con
estenosis aórtica no reumática aislada que se sometieron a la
escisión quirúrgica de la válvula [ 15 ]. Entre los pacientes
mayores de 70 años, aproximadamente el 60 % tenía una válvula
tricúspide y el 40 % tenía una válvula bicúspide. Por el contrario,
entre los pacientes de entre 50 y 70 años, aproximadamente dos
tercios tenían una válvula bicúspide, un tercio de válvula
tricúspide y pacientes poco frecuentes tenían una válvula
unicúspide. La estenosis aórtica en pacientes ancianos puede
estar acompañada de regurgitación aórtica. En comparación, la
regurgitación aórtica aislada debido a la enfermedad de la válvula
aórtica es poco común en los adultos mayores
Factores de riesgo para la estenosis aórtica calcificada
degenerativa: los factores de riesgo asociados con el desarrollo
de estenosis aórtica calcificada en adultos mayores son similares
a los de la aterosclerosis. Como ejemplo, el Estudio de Salud
Cardiovascular evaluó 5201 sujetos ≥65 años de edad; la
incidencia de esclerosis aórtica y estenosis aórtica fue de 26 y 2
% en general y de 37 y 2,6 % entre los mayores de 75 años. Los
principales factores de riesgo clínicos independientes para la
enfermedad valvular aórtica degenerativa fueron:
 Edad: cada aumento de 10 años en la edad se asoció con un
riesgo dos veces mayor.
 Sexo masculino: doble riesgo en exceso.
 Fumar cigarrillos en la actualidad: 35% de aumento en el
riesgo.
 Antecedentes de hipertensión: 20% de aumento en el riesgo.
Las concentraciones séricas altas de lipoproteína (a) y colesterol
de lipoproteínas de baja densidad también fueron factores de
riesgo significativos.
Esclerosis válvula aórtica - engrosamiento de la válvula aórtica
(esclerosis) sin estenosis es común en los adultos de edad
avanzada, siendo encontrado en el 26 a 29 % de los individuos ≥
65 años de edad. La prevalencia es más alta en las personas
mayores: 35 % entre los 75 y 84 años de edad, y el 48 % de los
que tienen 85 años o más. Generalmente se detecta en la
ecocardiografía solicitada para otras indicaciones, aunque
algunos pacientes tienen un soplo de eyección midsystolic. La
esclerosis valvular aórtica es clínicamente importante porque
puede progresar a estenosis aórtica y es un marcador del
aumento del riesgo cardiovascular. Los problemas relacionados
con la esclerosis valvular aórtica se discuten en otra parte.
Diagnóstico de estenosis aórtica en ancianos : la estenosis
aórtica se estadifica en función de la anatomía valvular, la
hemodinámica valvular y los efectos hemodinámicos (ventrículo
izquierdo) presentados en las guías de la American Heart
Association /American College of Cardiology (AHA / ACC) de
2014. Este sistema de estadificación incluyó el síndrome de
estenosis aórtica grave de bajo gradiente sintomática. Esta
entidad es particularmente prevalente en los ancianos y presenta
un desafío diagnóstico.
Resultado de la cirugía: el reemplazo valvular aórtico aislado
(AVR) se realiza con mayor frecuencia en pacientes de edad
avanzada en casi cualquier edad, y aproximadamente del 60 al 70
% de todas las cirugías valvulares realizadas en adultos mayores
es por estenosis aórtica. Las indicaciones para la cirugía son
similares a las de los pacientes más jóvenes: estenosis aórtica
severa con síntomas (angina, disnea o síncope), fracción de
eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50% o cirugía de
derivación de la arteria coronaria concurrente (CABG)
Los pacientes ancianos con estenosis aórtica tienden a tener un
estado preoperatorio más pobre que los pacientes más jóvenes.
Esto conduce a una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes
de mayor edad, que oscila entre el 5 y el 18 % en varios estudios.
Entre los adultos mayores, la edad es un determinante
importante del resultado. En una serie, por ejemplo, los
pacientes ≥80 años de edad tenían una mortalidad perioperatoria
más alta que aquellos de 65 a 75 años de edad (14 versus 4 %). Al
menos parte de esta diferencia se debió a una frecuencia mucho
más alta de la clase funcional III o IV de la Asociación Cardíaca de
Nueva York en el grupo de mayor edad (86 frente a 36 %).
Más ensayos muestran, en general, una menor mortalidad
perioperatoria (6,4 % en pacientes de la cohorte asociada A).
Otro factor relacionado con el peor resultado es la extensa
calcificación valvular relacionada con la edad, que se asocia con
tejidos friables. Esto hace que la cirugía valvular sea
particularmente difícil en adultos mayores, con un alto riesgo de
complicaciones. Los pacientes sometidos a reemplazo valvular
aórtico generalmente tienen una mayor mortalidad si también se
realiza la CABG concurrente. La mortalidad también se
incrementa cuando el reemplazo de la válvula aórtica se combina
con otros procedimientos que no sean CABG (p. Ej., Reemplazo
de la válvula mitral o reparación de la válvula o reparación del
aneurisma) [ 21 ].
Los pacientes ancianos que sobreviven el período perioperatorio
a menudo les va bien. Esto fue ilustrado en una revisión
retrospectiva que evaluó el resultado después de la sustitución
de la válvula aórtica en 1100 pacientes ≥80 años de edad [ 25 ].
Las muertes cardíacas y por cualquier causa a los 30 días fueron
de 4 y 6.6 %, respectivamente, mientras que la supervivencia
actuarial a uno, cinco y ocho años fue de 89, 69 y 46 %,
respectivamente. Después de los primeros 30 días
postoperatorios, el 70 % de las muertes se debieron a causas no
cardiacas (con mayor frecuencia malignidad, accidente
cerebrovascular o neumonía). Los pacientes mayores tienen una
recuperación funcional excelente y una mejora notable en la
calidad de vida, similar a la que se observa en pacientes más
jóvenes; su nivel de función y calidad de vida son los mismos que
en una población general de sujetos de la misma edad [ 3,4 ]
Elección de la prótesis de válvula aórtica: la elección de la
prótesis (bioprótesis versus válvula mecánica) es un problema
importante en la valvulopatía aórtica. Los principales problemas
con las válvulas mecánicas son tromboembolismo y hemorragia
por anticoagulación crónica, mientras que el principal problema
con las válvulas bioprotésicas es su durabilidad limitada debido a
la degeneración valvular, aunque ahora se reconoce cada vez más
la trombosis valvular bioprotésica. La mortalidad temprana y la
supervivencia actuarial en adultos mayores son similares con los
dos tipos de válvulas .
Sin embargo, la longevidad de una válvula bioprostética está
inversamente relacionada con la edad. En un informe, la
estimación actuarial de la tasa de deterioro estructural de las
válvulas aórticas bioprotésicas a los 15 años varió del 63 % entre
las edades de 40 y 49 (y tal vez más de menos de 40) al 10 % por
encima de los 70 . Hallazgos similares se observaron en un ensayo
de Veterans 'Affairs en el que la tasa de falla de válvula
bioprotésica a los 15 años varió de 26 % de menos de 65 años a 9
% en pacientes ≥65 años de edad.
La menor tasa de falla de la válvula en adultos mayores se debe,
al menos en parte, a la disminución de la actividad en pacientes
mayores. El efecto neto es que la esperanza de vida de un
octogenario es más corta que la vida funcional esperada de una
bioprótesis. Como resultado, una válvula bioprotésica suele ser la
mejor opción en pacientes de edad avanzada. En la revisión
citada anteriormente sobre la sustitución de la válvula aórtica en
1100 pacientes ≥80 años de edad, se implantó una válvula
bioprotésica en el 88%. Una frecuencia similar de uso de válvula
bioprostética (81%) se informó en una serie de 2447 pacientes
≥65 años de edad que se sometieron a reemplazo valvular aórtico
entre 1992 y 2004 en el Hospital Brigham and Women's de
Boston.
En los últimos años, hubo un fuerte aumento en el uso de válvulas
bioprotésicas. De hecho, las bioprótesis constituyeron el 53.3 %
de las aproximadamente 767.375 válvulas protésicas
implantadas en los Estados Unidos entre 1998 y 2011,
aumentando del 37.7 % entre 1998 y 2001 al 63.6 % entre 2007 y
2011 [ 35 ]. Durante todo el período, las bioprótesis se usaron en
el 65 % de los pacientes mayores de 75 años.
Anular aórtico pequeño y discrepancia prótesis-paciente: los
pacientes de mayor edad, en particular las mujeres de edad
avanzada, tienden a tener un anillo aórtico pequeño; esto ha
llevado al uso de una prótesis aórtica pequeña, que puede dejar
un marcado gradiente transprotésico residual, es decir, una falta
de coincidencia paciente-prótesis. Este desajuste puede
asociarse con una peor hemodinámica, una mejora funcional
menor y una mayor mortalidad hospitalaria, particularmente en
los hombres. El resultado a largo plazo en pacientes con
discrepancia entre las prótesis del paciente sigue siendo
controvertido; sin embargo, la mayoría de los estudios han
encontrado que la mortalidad temprana y tardía y el riesgo de
muerte súbita son mayores cuando existe una falta de
coincidencia. El impacto de la falta de coincidencia puede variar
entre los pacientes. Un estudio encontró que la falta de
coincidencia tiene un impacto negativo en pacientes jóvenes <70
años, pero no en pacientes mayores; y en pacientes con fracción
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida (<50 %),
pero no en aquellos con FEVI preservada. Los pacientes obesos
(índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m²) con incompatibilidad
tuvieron una supervivencia similar a aquellos con un IMC <30 kg
/ m², lo que sugiere que el uso del área de superficie corporal
(BSA) para indexar el área de la válvula aórtica forma de definir el
desajuste en pacientes obesos sometidos a AVR.
Se necesitan más estudios que utilicen una definición alternativa
de desajuste para evaluar el resultado a largo plazo en pacientes
obesos con AVR. Algunos cirujanos sugieren que una válvula
mecánica puede ser preferible en pacientes con un pequeño
anillo aórtico. Las válvulas mecánicas tienen gradientes
transvalvulares más pequeños que las bioprótesis y proporcionan
una mejor hemodinámica, especialmente en pacientes con un
anillo pequeño (<21 mm) [ 21 ]. Las opciones con una válvula
bioprotésica incluyen aceptar el gradiente residual más alto de
una bioprótesis, ampliar el anillo aórtico, el uso de una válvula
bioprotésica sin stent o el uso de una válvula transcatéter. La
ampliación de la raíz aórtica permite el uso de una bioprótesis de
uno o dos tamaños más grandes. Aunque esto puede evitar una
discordancia paciente-prótesis, aumenta la complejidad del
procedimiento [ 45 ]. Las válvulas bioprotésicas sin stent más
nuevas ofrecen un área de orificio mayor con solo un pequeño
gradiente transvalvular, por lo que rara vez se requiere la
ampliación del anillo [ 46,47 ].
Sin embargo, la durabilidad de estas válvulas sin stent sigue
siendo incierta ya que el seguimiento a largo plazo no está
disponible. La incidencia de discordancia paciente-prótesis grave
es significativamente menor con ambos expansibles con balón
[48 ] y válvulas transcatéter autoexpansibles [ 49 ]. Valvulotomía
percutánea con balón - valvulotomía percutánea con balón se
introdujo inicialmente como una alternativa a la sustitución de la
válvula aórtica en pacientes de edad avanzada con estenosis
aórtica. Los primeros informes sugieren que los adultos mayores
tienen un beneficio limitado ya que la válvula aórtica suele
calcificarse gravemente sin fusión comisural discernible, lo que la
hace inadecuada para la dilatación, y ha habido una alta
incidencia de estenosis residual o recurrente y complicaciones
graves, incluyendo muerte, accidente cerebrovascular, rotura
aórtica y regurgitación aórtica.
Como resultado, la valvulotomía aórtica con balón se ha
restringido tradicionalmente a pacientes de muy alto riesgo o
inoperables. Sin embargo, puede dar como resultado una mejora
inmediata en la hemodinámica y es paliativo en pacientes con
estenosis aórtica severa que son inoperables. Los pacientes que
desarrollan reestenosis después de la valvulotomía con balón
aórtico han sido sometidos a reemplazo valvular aórtico, con un
buen resultado a largo plazo. La introducción del implante
transcatéter de válvula aórtica (TAVI) ha resultado en un
aumento sustancial en el número de procedimientos de
valvuloplastia con balón aórtico, principalmente debido a una
mayor derivación de pacientes de alto riesgo y a la indicación
emergente de puente a TAVI.
Implantación de válvula aórtica transcatéter: el TAVI es una
opción posible para pacientes con estenosis aórtica sintomática
severa que se consideran inoperables para reemplazo valvular
aórtico quirúrgico, con una reducción absoluta del 20 % de la
mortalidad a un año en comparación con terapia médica con o
sin valvuloplastia con balón percutánea, y se asocia con una
mortalidad perioperatoria similar a la de reemplazo valvular
aórtico quirúrgico estándar. TAVI se analiza en detalle por
separado.
REGURGITACIÓN AÓRTICA
La regurgitación aórtica es menos común en adultos mayores que
la estenosis aórtica y la regurgitación mitral [ 11,21,57,58 ]. Las
prevalencias informadas pueden, debido al método de
cuantificación, sobreestimar la gravedad de la regurgitación. Las
causas más comunes de insuficiencia aórtica crónica en adultos
mayores son la dilatación de la aorta ascendente causada por
hipertensión o enfermedad aórtica primaria, esclerosis aórtica
calcificada y, rara vez, una válvula aórtica bicúspide. La
regurgitación aórtica aguda se debe con frecuencia a una
disección aórtica o endocarditis. Una categoría especial está
representada por la regurgitación aórtica periprotésica después
del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI),
presumiblemente debido a la escasa tolerancia a la sobrecarga
de volumen frente a una disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo significativa en esta población de pacientes. De hecho,
incluso los grados leves de regurgitación aórtica periprotésica
después del TAVI se asocian con una mayor mortalidad, y los
resultados con regurgitación aórtica moderada o más
periprotésica son deficientes [ 59,60 ]. En el Helsinki Aging Study,
la regurgitación aórtica, en su mayoría leve, estuvo presente en
el 29 % de los pacientes [ 11 ].
● En el estudio de Framingham, la regurgitación aórtica que era
al menos leve estaba presente en el 13 por ciento de los sujetos
[ 58 ]. La edad fue un factor determinante del riesgo, ya que el
odds-ratio fue de 2.3 por cada 10 años de aumento de la edad.
Tratamiento: la cirugía de la válvula aórtica para la regurgitación
aórtica pura representa aproximadamente del 3 al 5 % de las
cirugías valvulares en adultos mayores. La cirugía profiláctica a
menudo se recomienda en adultos asintomáticos con
regurgitación aórtica grave crónica y evidencia de disfunción
ventricular izquierda o dilatación marcada. Sin embargo, los
síntomas son la indicación preferida en pacientes de edad
avanzada, especialmente aquellos mayores de 80 años. Los
síntomas leves y la insuficiencia cardíaca no avanzada deben
alertar al médico para que considere la cirugía si la regurgitación
es grave. Existen datos limitados sobre el resultado de la cirugía
valvular aórtica para la regurgitación aórtica aislada en adultos
mayores. Aunque el reemplazo valvular aórtico suele ser el
tratamiento de elección para la regurgitación aórtica aguda
aguda o crónica, la reparación de la válvula aórtica a veces es
posible en regurgitación aórtica debido a endocarditis, y las
operaciones de preservación valvular son una consideración
importante en pacientes con disección aórtica. Sin embargo, si la
cirugía conservadora en estos pacientes no es posible o
cuestionable, se debe realizar un reemplazo valvular estándar. El
aumento de la edad es un factor de riesgo para la mortalidad
operatoria y de largo plazo.
REGURGITACIÓN MITRAL

la insuficiencia mitral es una anomalía valvular común en adultos
mayores. En un informe del Estudio Framingham de 3589 sujetos
que se sometieron a ecocardiografía Doppler color, la edad
avanzada se asoció con una mayor prevalencia de regurgitación
valvular (odds ratio de 1,3 por cada 10 años de aumento de
edad). Entre los hombres y las mujeres de al menos 60 años de
edad, la regurgitación mitral que era al menos leve se observó en
el 19 %, mientras que se encontró una insuficiencia mitral
significativa (al menos moderada) en el 4 y el 1,9 %. Estudios
previos no poblacionales encontraron una mayor prevalencia de
regurgitación mitral significativa, que fue especialmente
frecuente en pacientes de al menos 60 años de edad que tenían
calcificación del anillo mitral (MAC).
La mayor prevalencia puede explicarse por la combinación del
sesgo de derivación (es decir, solo pacientes con MAC) y la falta
de información sobre los métodos de cuantificación de la
gravedad de la regurgitación mitral. En una serie de 51 pacientes
con un diagnóstico ecocardiográfico de MAC, por ejemplo, se
observó regurgitación mitral leve o moderada a grave en el 22 y
el 33 %, respectivamente.
Etiología: hay tres causas principales de regurgitación mitral
significativa]: En los pacientes de edad avanzada, las causas más
frecuentes de regurgitación mitral de suficiente gravedad para
derivar a la cirugía de la válvula mitral son el prolapso (es decir,
la degeneración mixomatosa) y la Regurgitación mitral orgánica
o primaria debido a la enfermedad intrínseca de las valvas
mitrales o el aparato subvalvular (p. Ej., Prolapso de la válvula
mitral, valva mitral mayal, rotura de las cuerdas tendinosas o
degeneración calcificante).
● Regurgitación mitral isquémica funcional o secundaria debida
a isquemia reversible o infarto de músculo papilar, con o sin
ruptura, asociada a un infarto agudo de miocardio.
● Regurgitación mitral no isquémica funcional o secundaria como
resultado del desplazamiento apical del músculo papilar asociado
con la dilatación anular inducida por dilatación del ventrículo
izquierdo por cualquier causa. cardiopatía isquémica.
Un informe, por ejemplo, evaluó 614 pacientes sometidos a
cirugía de válvula mitral [ 66 ]. Los 190 pacientes que tenían ≥70
años de edad eran más propensos a tener regurgitación mitral
degenerativa (60 versus 39 % en pacientes más jóvenes) y
enfermedad coronaria (28 % versus 12 %). Resultado de la cirugía
: la insuficiencia mitral crónica es la segunda causa más frecuente
de cirugía valvular en adultos mayores, que representa entre el
30 y el 35 % de los casos. Aunque la cirugía puede recomendarse
a pacientes jóvenes asintomáticos con evidencia temprana de
disfunción ventricular izquierda, a menudo es preferible en
pacientes mayores de 80 años proceder con cirugía solo cuando
los síntomas están presentes. La mortalidad operatoria es
generalmente más alta en pacientes con regurgitación funcional
debido a miocardiopatía isquémica. La calcificación valvular
extensa dificulta la reparación y el reemplazo de la válvula.
El resultado después de la cirugía en pacientes de edad avanzada
varía con la edad y la gravedad de la enfermedad, y es mejor
después de la reparación de la válvula mitral que del reemplazo.
En la serie anterior de 614 pacientes (190 de los cuales tenían ≥70
años), la mortalidad operatoria después de la reparación o el
reemplazo de la válvula mitral fue similar en los dos grupos de
edad (3,7 y 3,5%), pero la supervivencia a siete años fue menor
en los pacientes mayores (49 versus 77 %). Sin embargo, la
ausencia de muertes relacionadas con complicaciones a los siete
años fue similar en los dos grupos (90 y 93 %) en quienes se
sometieron a cirugía mientras estaban en la clase I o II de la New
York Heart Association (NYHA) con una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo ≥40 %. Esta observación sugiere que la
cirugía tardía contribuye más de la edad al peor resultado en la
cirugía de la válvula mitral en adultos mayores. Los resultados
pueden no ser tan favorables en pacientes ≥80 años de edad.
En un informe de 86 pacientes que se sometieron a un reemplazo
valvular mitral aislado con una válvula bioprostética o mecánica,
la mortalidad a los 30 días fue del 10,4 % [ 69 ]. La supervivencia
actuarial a uno, tres y cinco años fue de 79, 64 y 41 %; los valores
fueron los mismos con ambos tipos de válvulas. Dos tercios de las
muertes tardías se debieron a causas no cardiacas. Los
octogenarios que han combinado cirugía de revascularización
miocárdica (CABG) y reemplazo de la válvula mitral tienen una
mortalidad hospitalaria aún mayor (19.6 versus 12.2 % en
pacientes más jóvenes en un informe de la Red Cardiovascular
Nacional) [ 70 ]. La reparación de la válvula mitral - reparación de
la válvula mitral, si es posible, es el tratamiento quirúrgico de
elección para la regurgitación mitral. Conserva todos los
componentes funcionales de la válvula nativa, evita el uso de una
prótesis con sus consiguientes complicaciones y, en general, se
asocia con menores tasas de morbilidad y mortalidad que la
sustitución de la válvula mitral.
Existen datos contradictorios sobre si el beneficio de
supervivencia comparado con el reemplazo valvular se observa o
no en pacientes mayores de 60 años. La reparación de la válvula
mitral produce buenos resultados en pacientes de edad
avanzada. Esto fue ilustrado en un estudio que evaluó a 278
pacientes ≥70 años sometidos a reconstrucción de la válvula
mitral, principalmente con anillo de anuloplastia. La mortalidad
intrahospitalaria fue del 6,5 % con la reparación de la válvula sola,
del 13,2 % cuando la anuloplastia se combinó con otro
procedimiento de reparación y del 17 % cuando se combinó con
la CABG. Se observó un resultado excelente en pacientes
mayores de 75 años en un estudio de 1344 pacientes sometidos
a reparación de la válvula mitral en la Clínica Mayo entre 1980 y
1995.
Durante este intervalo, la mortalidad perioperatoria en los
ancianos (total de 284 pacientes> 75 años de edad) disminuyó
drásticamente del 27 % entre 1980 y 1983 al 5 % entre 1992 y
1995. La tasa de reparación mitral en los ancianos fue similar a
pacientes más jóvenes, con un aumento general de 30 a 84 %
durante el mismo intervalo. Además, la supervivencia a cinco
años de los pacientes ancianos después de la cirugía de la válvula
mitral fue similar a la esperanza de vida (93 % de lo esperado), un
resultado similar al de los pacientes más jóvenes. Actualmente se
están evaluando diversas técnicas de reparación de la válvula
mitral percutánea. Hasta ahora, la experiencia más grande es con
MitraClip [ 76 ]; este dispositivo se aproxima a los bordes del
prospecto mitral y está disponible comercialmente en Europa,
Israel y Australia, pero en investigación en los Estados Unidos. Si
bien el MitraClip fue inferior a la corrección quirúrgica en
términos de reducción global de la regurgitación mitral y la
necesidad de una nueva intervención, este es un procedimiento
que podría ser útil en pacientes inoperables. El ensayo COAPT
está actualmente reclutando pacientes con regurgitación mitral
funcional inoperable.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral sigue siendo una enfermedad valvular de
personas predominantemente jóvenes, y la fiebre reumática
sigue siendo la principal causa de estenosis mitral en todos los
grupos de edad. Aunque la estenosis mitral valvular se observa
raramente en pacientes de edad avanzada, la obstrucción mitral
puede producirse por calcificación anular mitral protuberante
(MAC). En una serie de 100 pacientes ≥62 años de edad con MAC,
el 6 % tenía obstrucción mitral.
Tratamiento: el tratamiento quirúrgico preferido para la
estenosis mitral severa es la reparación (comisurotomía).
Lamentablemente, a menudo es necesario reemplazar la válvula
mitral, ya que la morfología valvular en los adultos mayores suele
ser desfavorable (calcificación extensa, rigidez y retracción de
todos los componentes de la válvula), lo que hace que la válvula
no sea compatible con la comisurotomía. La valvuloplastia con
balón percutánea es el procedimiento de elección con una
morfología valvular favorable. Tiene un bajo riesgo y se realizó
tan bien como la comisurotomía quirúrgica en ensayos aleatorios
que involucraron principalmente a pacientes más jóvenes. Sin
embargo, no está indicado en pacientes con obstrucción mitral
debido a calcificación del anillo mitral, y existe la posibilidad de
reestenosis y la necesidad de reparar la válvula durante el
seguimiento.
El resultado después de la valvuloplastia percutánea con balón
puede ilustrarse con los siguientes hallazgos: En una serie de 75
pacientes ≥70 años de edad, la mortalidad procedimental fue del
4 % y los resultados iniciales en los supervivientes fueron buenos,
con un aumento en el área valvular de ≥1.5 cm en ausencia de
regurgitación mitral significativa. en el 66 % [ 77 ]. Sin embargo,
a los cuatro años, la tasa actuarial de supervivencia libre de
operación fue del 59 % y la clase I o II de la New York Heart
Association (NYHA) persistió en solo el 34 %.
● En un segundo estudio de 80 pacientes mayores de 70 años, el
área valvular aumentó en todos los pacientes de 0.84 a 1.59 cm.
Las tasas de supervivencia de uno y cinco años sin necesidad de
reemplazo valvular fueron del 51 y 25 % entre los 55 pacientes
que no eran aptos para cirugía valvular (fragilidad o enfermedad
asociada), y 64 y 36 % en los 25 pacientes que se consideraron
candidatos adecuados para la cirugía valvular.
● Se ha informado sobre la experiencia inicial con la implantación
de la válvula mitral transcatéter con bioprótesis expandibles con
balón en 64 pacientes inoperables con MAC grave [ 79 ]. La tasa
de éxito inicial fue del 72 por ciento, debido principalmente a la
necesidad de una segunda válvula en 11 (17,2 %). El compromiso
hemodinámico debido a la obstrucción del flujo de salida del
ventrículo izquierdo ocurrió en seis (9.3 %) pacientes. La
mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue de 29.7 %
(cardiovascular 12.5 por ciento, no cardíaca, 17.2 %) en esta
población de muy alto riesgo, y el enfoque sigue siendo
experimental en este momento.
REGURGITACIÓN TRICUS PIDEA
La insuficiencia tricuspídea es un problema valvular muy común.
De hecho, la regurgitación se observó en hasta el 84 % de los
pacientes en una revisión de 5223 estudios ecocardiográficos
consecutivos; la regurgitación moderada o más se asoció con una
mayor mortalidad [ 80 ]. En el Framingham Heart Study, el 74 %
de los hombres y el 86 % de las mujeres mayores de 70 años
tenían insuficiencia tricuspídea (2 y 6 % con regurgitación
tricuspídea más que moderada en hombres y mujeres,
respectivamente) [ 58 ].
Si bien la regurgitación tricúspide es muy prevalente en los
ancianos, se sabe muy poco acerca de sus características
específicas en esta población, aunque la edad se informa
consistentemente como un factor de riesgo para el mal resultado
general y el aumento del riesgo quirúrgico.
Etiología: las causas principales de la insuficiencia tricuspídea
son:
 Regurgitación tricúspide primaria u orgánica debido a
enfermedad intrínseca de las valvas tricúspides o del aparato
subvalvular (p. Ej., Prolapso de la válvula tricúspide,
folíoloverdal / rotura de las cuerdas tendinosas, pinzamiento
por el cable del dispositivo).
 Regurgitación tricuspídea secundaria o funcional
 Debido a una enfermedad cardíaca del lado izquierdo
y/o hipertensión pulmonar. La regurgitación es causada
por la fijación valvular/tiendas de campaña debido a la
ampliación del VD.
 Insuficiencia tricuspídea funcional aislada (sin evidencia
de hipertensión pulmonar o enfermedad tricúspide
orgánica) debido a un aumento basal anular /
ventricular derecho [ 82 ]. Este tipo de enfermedad de la
válvula tricúspide se asocia con el envejecimiento y la
presencia de fibrilación auricular.
Tratamiento: el tratamiento médico consiste en diuréticos y en
el manejo de la patología asociada del lado izquierdo / pulmonar.
La cirugía de válvula tricúspide se recomienda en pacientes con
regurgitación tricuspídea grave sometidos a cirugía valvular
izquierda tal como se indica en las guías de valvulopatía valvular
de la American Heart Association / American College of
Cardiology (AHA / ACC) de 2014 y la Sociedad Europea de
Cardiología 2012 (ESC ) directrices de válvula [ 19,83 ]. La
evidencia de otras indicaciones para la cirugía de la válvula
tricúspide está menos establecida, como lo reflejan algunas
diferencias en las recomendaciones en las guías de la
enfermedad cardíaca valvular AHA / ACC 2014 en comparación
con las guías de la válvula ESC de 2012 [ 19,83 ]. Las indicaciones
se discuten en detalle por separado. La reparación de la válvula
tricúspide es preferible a la sustitución; cuando se considera este
último, se prefiere la bioprótesis de gran diámetro sobre las
válvulas mecánicas [ 83 ]. La reoperación en la válvula tricúspide
en casos de regurgitación tricuspídea persistente después de la
cirugía de la válvula mitral conlleva un alto riesgo, principalmente
debido a la condición clínica del paciente.
LA ATEROSCLEROSIS SU BYACENTE
La presencia de aterosclerosis coronaria o aórtica subyacente
afecta el tratamiento y el resultado de los pacientes de edad
avanzada en quienes se considera la cirugía para la enfermedad
valvular. La American Heart Association / American College of
Cardiology (AHA / ACC) 2014 y las directrices de la Sociedad
Europea de Cardiología 2012 sobre el manejo de la enfermedad
valvular incluyeron recomendaciones para la angiografía
coronaria en pacientes sometidos a cirugía valvular, que incluiría
a todos los pacientes ancianos.
La enfermedad coronaria - enfermedad cardíaca coronaria (CHD)
es común en pacientes de edad avanzada y a menudo está
presente en los pacientes con enfermedad cardíaca valvular. En
series grandes de pacientes ancianos sometidos a cirugía por
enfermedad valvular, del 30 al 50 % también se sometieron a
cirugía de revascularización coronaria (CABG). La enfermedad
coronaria puede ser un problema concurrente o, en pacientes
con regurgitación mitral isquémica, la causa del trastorno
valvular [ 65 ]. En ambos escenarios, la CHD se asocia con un
exceso de mortalidad a corto y largo plazo; sin embargo, la
magnitud del efecto es diferente.
Enfermedad coronaria concurrente: en pacientes ancianos con
CHD concurrente de gravedad suficiente para requerir CABG en
el momento de la cirugía valvular no isquémica, la mayoría de las
series han observado una mayor mortalidad hospitalaria en
comparación con aquellos sometidos a cirugía valvular sola. En
un estudio de 752 pacientes, por ejemplo, 242 pacientes (32 %)
tenían enfermedad coronaria significativa; 208 de estos
pacientes se sometieron a CABG en el momento de la cirugía
valvular. La presencia de CHD fue un predictor independiente de
mortalidad hospitalaria (odds ratio: 2,35) y mortalidad tardía
(hazard ratio: 1,57). Un aumento similar en el riesgo se encontró
en una serie de 191 octogenarios.
Entre los sometidos a cirugía electiva, la mortalidad
perioperatoria fue mayor en aquellos sometidos a reemplazo
valvular aórtico más CABG (17.9 versus 9.6 % en aquellos
sometidos a reemplazo valvular aórtico solo). Varios otros
hallazgos han sido notados: En contraste con estas
observaciones, otras series no han encontrado diferencias
significativas en la mortalidad intrahospitalaria entre los
pacientes sometidos a CABG, reemplazo valvular aórtico o ambos
procedimientos Entre los pacientes de edad avanzada que se
someten a CABG y cirugía de válvula mitral, la mayoría, pero no
todos los estudios, han encontrado un aumento de la mortalidad
hospitalaria en comparación con CABG y reemplazo valvular
aórtico.
En una revisión de más de 4700 octogenarios, los valores
respectivos fueron 19.6 versus 10.1 % general y 18.2 versus 7 %
en aquellos sin otras comorbilidades significativas. Se piensa que
el peor resultado con la cirugía de la válvula mitral refleja la
naturaleza frecuentemente isquémica de la regurgitación mitral,
con daño tanto en la válvula como en el mortalidad con cirugía
combinada es mayor en pacientes con insuficiencia ventricular
izquierda y en aquellos que requieren cirugía urgente, así como
en octogenarios en comparación con pacientes más jóvenes.
No es sorprendente que los pacientes sin otras comorbilidades
significativas lo hagan mejor.
● La cirugía de válvula aórtica más CABG se asocia con una mayor
mortalidad hospitalaria que la CABG sola: 17.9 versus 5.6 % y 10.1
versus 8.1 % en octogenarios así como 7.9 versus 3.0 por ciento
en pacientes más jóvenes. La morbilidad postoperatoria, como la
insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular, también se
incrementa.
● Al igual que con la cirugía de la válvula aórtica, la mortalidad
intrahospitalaria es mayor con la cirugía combinada de la válvula
mitral y la CABG en comparación con la cirugía de la válvula mitral
sola (17 versus 6,5 % en una serie). Regurgitación mitral
isquémica: entre los pacientes con regurgitación mitral
isquémica, la mortalidad operatoria es generalmente más alta
que para otros tipos de regurgitación mitral y el resultado y el
procedimiento varían con la gravedad de la regurgitación.
Aterosclerosis aórtica: la aorta es una fuente importante de
embolia en pacientes con accidente cerebrovascular y émbolos
no explicados. Los pacientes ancianos considerados para cirugía
valvular tienen más probabilidades de tener aterosclerosis
aórtica. En tales pacientes, cualquier manipulación de la aorta
durante la cirugía, incluida la canulación aórtica para el flujo
arterial durante el bypass cardiopulmonar o el pinzamiento
aórtico aórtico, puede fragmentar una placa, lo que da como
resultado la embolización.
RESUMEN
 La estenosis aórtica y la regurgitación mitral son los trastornos
valvulares más comunes en adultos mayores.
 Los factores de riesgo asociados con la estenosis aórtica calcificada
en adultos mayores son similares a los de la aterosclerosis.
 diagnóstico de estenosis aórtica (AS) puede ser más complejo en los
ancianos debido a la prevalencia de "EA grave con bajo gradiente".
En tales casos, la cuantificación de la calcificación de la válvula
aórtica por tomografía computada puede ser útil.
 Los pacientes ancianos con EA tienden a tener un estado
preoperatorio más pobre y una mortalidad operatoria más alta con
reemplazo valvular aórtico. Sin embargo, aquellos que sobreviven el
período perioperatorio a menudo lo hacen bien y tienen una
marcada mejoría en la calidad de vida.
 Cuando se indica el reemplazo de la válvula aórtica, generalmente se
prefiere una válvula bioprótesis a una válvula mecánica en pacientes
de edad avanzada en quienes la esperanza de vida es más corta que
la vida útil esperada de la bioprótesis.
 El reemplazo valvular aórtico transcatéter es la elección principal
para los pacientes con estenosis aórtica sintomática grave que se
consideran inoperables para la sustitución de la válvula aórtica
 quirúrgica, y se asocia con tasas más bajas de falta de coincidencia
de prótesis del paciente.
 Las causas más comunes de insuficiencia aórtica crónica en adultos
mayores son la dilatación de la aorta ascendente causada por
hipertensión o enfermedad aórtica primaria, esclerosis aórtica
calcificada y, rara vez, una válvula aórtica bicúspide. La regurgitación
aórtica aguda se debe con frecuencia a una disección aórtica o
endocarditis.
 En adultos de edad avanzada, las causas más comunes de
regurgitación mitral significativa derivada para la cirugía de válvula
mitral son la valvulopatía mitral primaria y la cardiopatía isquémica.
 La cirugía para la regurgitación mitral crónica severa puede
recomendarse a pacientes jóvenes asintomáticos con o sin evidencia
temprana de disfunción ventricular izquierda, pero en pacientes
mayores de 80 años, aunque puede discutirse la cirugía temprana, a
menudo se prefiere proceder con la cirugía cuando los síntomas
están presentes La estenosis mitral es relativamente poco común en
adultos mayores. La causa predominante es la fiebre reumática. A
veces se observa estenosis mitral calcificada por calcificación anular
protuberante.
 Para los pacientes con estenosis mitral sintomática, la valvuloplastia
percutánea con balón es el procedimiento de elección si la
morfología valvular es favorable. Sin embargo, no está indicado en
pacientes con obstrucción mitral por calcificación del anillo mitral. La
implantación de la válvula mitral transcatéter está siendo
investigada para la estenosis mitral calcificada.
 La enfermedad coronaria es común en pacientes de edad avanzada
con enfermedad valvular. Cuando la cirugía valvular está indicada en
pacientes de edad avanzada, la angiografía coronaria está indicada
para evaluar la necesidad de una cirugía de derivación coronaria
concomitante.