.

2 Rumusan masalah
1.2.1 Apakah yang dimaksud dengan desain penelitian cross over study?
1.2.2 Apakah karakteristik paparan dan hasil desain penelitian cross over study?
1.2.3 Apakah keuntungan dan kekurangan penelitian dengan desain penelitian cross over study?
1.2.4 Apakah kekurangan penelitian dengan desain penelitian cross over study?
1.3 Tujuan penulisan
1.3.1 Mengetahui pengertian desain penelitian cross over study
1.3.2 Mengetahui karakteristik paparan dan hasil desain penelitian cross over stud?
1.3.3 Mengetahui keuntungan dan kekurngan penelitian dengan desain penelitian cross over study
1.3.4 Mengetahui kekurangan penelitian dengan desain penelitian cross over study
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Crossover study termasuk salah satu uji klinis yang sangat mirip dengan study kohort,
karena kelompok perlakuan dan control diikuti sampai waktu yang ditentukan. Crossover study
adalah frekuensi paparan selama sebelum penelitian dibandingkan dengan frekuensi paparan
selama waktu kontrol pada periode sebelumnya, study intervensi dimana dua kelompok yang
sama terkena dua intervensi yang berbeda dalam dua periode terpisah dari waktu. Hal ini
membutuhkan bahwa efek dari intervensi cukup tidak berdampak pada pengaruh intervensi
kedua dan bahwa kesenjangan waktu antara dua intervensi yang pendek. Pemberian dua atau
lebih eksperimental terapi satu demi satu atau secara acak dengan kelompok pasien yang sama.
Kasus menyeberang studi adalah versi kasus kontrol studi crossover. Konsep ini
diperkenalkan oleh Maclure et al. Dalam kasus menyeberang desain semua mata pelajaran
adalah kasus dan paparan diukur dalam dua periode waktu yang berbeda. Prinsip umum adalah
untuk menemukan jawaban atas pertanyaan: "Apakah kasus - pasien melakukan sesuatu yang
aneh dan tidak biasa sebelum onset penyakit?" Atau "Apakah pasien melakukan sesuatu yang
tidak biasa dibandingkan dengan rutinitasnya?". Asumsinya adalah bahwa jika ada memicu
peristiwa, kejadian ini harus terjadi lebih sering segera sebelum onset penyakit dari pada setiap
periode yang sama jauh dari onset penyakit.
 Dalam kasus menyeberang studi, bukan untuk memperoleh informasi dari dua
kelompok (kasus dan kontrol), informasi paparan diperoleh dari kelompok kasus yang sama
tetapi selama dua periode waktu yang berbeda. Dalam paparan pertama periode diukur segera
sebelum onset penyakit. Dalam kedua paparan periode diukur pada waktu sebelumnya (dianggap
mewakili eksposur latar belakang pada orang yang sama). Paparan antara kasus sesaat sebelum
onset penyakit ini kemudian dibandingkan dengan paparan antara kasus yang sama pada waktu
sebelumnya. Setiap kasus dan kontrol cocoknya (dirinya sendiri) karena itu otomatis dicocokkan
pada banyak karakteristik (usia, jenis kelamin , status sosial ekonomi, dll)
Untuk menggambarkan hal itu Maclure menggunakan contoh peran aktivitas fisik yang
berat dalam terjadinya pelanggaran miokard (MI), menggunakan lintas kasus desain untuk
mendokumentasikan paparan aktivitas fisik yang berat di antara kasus di segera sebelum MI.
Kemudian akan mendokumentasikan paparan aktivitas fisik yang berat di antara kasus-kasus
yang sama pada waktu sebelumnya lain.
Gambar berikut mengilustrasikan periode eksposur diperhitungkan dalam cross kasus
selama penelitian. Sumber: Diadaptasi dari Jean Claude Desenclos, INVS, Prancis. Pada gambar
di atas periode segera sebelum onset disebut “saat” periode dan periode lainnya "periode
referensi". Dua periode dipisahkan oleh "mencuci periode" untuk menghindari paparan bahwa
dalam periode referensi dicampur dengan paparan pada periode berjalan. Periode referensi
paparan digunakan untuk mencerminkan pengalaman eksposur rata-rata antara kasus. Kasus 1
telah terpajan pada periode berjalan (sesaat sebelum onset) dan terkena pada periode referensi.
Kasus 2 itu terungkap hanya onset sebelumnya dan terpajan pada periode referensi. Kasus 3
terkena dalam kedua periode dan kasus 4 di none.
Hal yang mempertimbangkan bahwa kasus yang sama dan 2 periode yang terkena
merupakan pasangan yang cocok. Kasus 1 dan 2 adalah pasangan sumbang dan kasus 3 dan 4
sesuai. Inilah sebabnya mengapa dengan salib kasus atas desain analisis pasangan yang cocok
diperlukan. Pasangan Hanya sumbang cocok akan digunakan dalam analisis.

2.2 Karakteristik paparan dan hasil

1. Exposure harus berubah dari waktu ke waktu pada orang yang sama dan selama periode waktu
yang singkat.
2. Exposure tidak boleh berubah secara sistematis dari waktu ke waktu. Pada contoh aktivitas
fisik paparan di jam segera sebelum onset dan telah mendokumentasikan paparan referensi dua
hari sebelum pada waktu yang sama. Ini tidak akan sesuai jika aktivitas fisik terjadi dalam waktu
yang sistematis (setiap hari kedua pada waktu yang sama).
3. Exposure harus memiliki efek jangka pendek. Durasi efek paparan harus lebih pendek dari
rata-rata waktu antara dua eksposur rutin pada individu yang sama. Efek dari paparan pertama
harus berhenti sebelum paparan berikutnya.
4. Waktu induksi antara paparan dan hasil harus pendek.
5. Penyakit harus memiliki onset mendadak . Kasus cross over tidak tepat jika tanggal yang
tepat/ waktu onset tidak tersedia atau jika onset mendadak tidak ada (beberapa penyakit kronis).
6. Beberapa periode waktu acuan dapat digunakan untuk mendokumentasikan paparan rata-rata
antara kasus. Dalam hal itu, rata-rata waktu yang terkena dihitung dan dibandingkan dengan
paparan sesaat sebelum onset penyakit. Efisiensi kasus menyeberang metode meningkat dengan
jumlah periode referensi disertakan.

Kasus menyeberang desain yang kadang-kadang digunakan oleh ahli epidemiologi

untuk mencoba mengidentifikasi item makanan sebagai kendaraan untuk makanan ditanggung
wabah penyakit. Beberapa poin yang tercantum di atas pantas untuk ditantang. Sebuah exposure
kurun waktu sekitar tiga hari mungkin terlalu besar untuk menggunakan desain ini. Dalam
kebiasaan makanan tambahan (paparan rata-rata) tidak terjadi secara acak dalam individu.
Akhirnya, membandingkan konsumsi item makanan yang berpotensi terinfeksi dalam "saat ini"
periode konsumsi rata-rata item makanan terinfeksi sejenis pada periode referensi tidak
berhubungan dengan eksposur yang sama. Konsumsi item makanan bisa menjadi identik dalam
periode waktu saat ini dan referensi dan masih hanya item makanan pada periode berjalan yang
terkontaminasi.
Penggunaan desain kasus-crossover menjadi semakin umum dalam epidemiologi
lingkungan, melibatkan dan membandingkan status terbongkarnya kasus segera sebelum
kejadian tersebut dengan kasus yang sama pada waktu sebelumnya. Argumen disini adalah
bahwa jika ada pemicu peristiwa, mereka harus lebih sering terjadi sebelum timbulnya penyakit
dari pada selama periode yang lebih jauh dari onset penyakit. desain kasus silang terutama cocok
dimana eksposure individu berselang, penyakit ini terjadi tiba-tiba dan masa inkubasi untuk
deteksi pendek dan periode bawaan pendek.
Dalam study kasus-crossover, individu berfungsi sebagai kontrol mereka sendiri,
dengan unit analisis dimana waktu sebelum kejadian akut adalah waktu kasus dibandingkan
dengan beberapa waktu lain, dirujuk sebagai waktu kontrol seperti desain dalam kelompok
sebuah study eksperimental. Desain kasus silang mengasumsikan bahwi tidak ada waktu
pengganggu terkait faktor akumulasi efek juga dianggap tidak hadir. Desain kasus crossover
sederhana mirip dengan desain kasus kontrol. Maclure dan Mittleman (2000) memberikan
gambaran ilustrasi terjasinya tabrakan pada siang hari adalah hasil paparan bahaya seperti
genangan air, telepon seluler atau air tumpah (bayangan elips).
Ilustrasi lain pada 200 penderita jatung diidentifikasi sehingga tertarik untuk mengukur
hubungan dengan pertkel di udara. Waktu kasus kanan bawah dapat berfungsi sebagai estimasi
dari informasi. Bias atau kemungkinan pembauran dengan yang bervariasi menurut waktu.
Periode khusus ditunjuk sebagai 4 jam sebelum cek jantung, dan periode kontrol ditetapkan
sebelum 1 minggu sebelum periode kasus hanya satu minggu sebelumnya. Selanjutnya biarkan
partikel diklasifikasikan paling tinggi dibandingkan tingkat rendah. Data adalah sebagai berikut:
Kontrol
Kasus Tinggi Rendah
Tinggi 60 40
Rendah 20 80

Diantara pasien jantung, 60 mengalami partikulat tinggi selama periode kasus dan
kontrol, 40 mengalami maslah partikulat tinggi selama periode kasus tetapi tidak periode kontrol,
20 berpengalaman partikulat rendah selama periode kasus tetapi partikulat tinggi materi selama
periode kontrol, 80 mengalami masalah pertikulat rendah selama kasus dan periode kontrol.
Odds ratio dapat diperkirakan dengan mengambil ratio yang berbeda dari pasangan. Contoh
hipotettik ini menunjukkan bahwa ada hubungan positif antara tingkat patikel dan terjadinya
peristiwa jantung. Regresi ogistik dapat digunakan untuk mendapatkan dan disesuaikan
menambah rasio dalam studi kasus crossover.
Dalam sebuah studi oleh sullivan dan colleageus (2002), sebuah asosiasi ditemukan
antara peningkatan paparan pertikel halus dan serangan jantung utama diantara orang dengan
 penyakit jantung sebelumnya, tetapi terbatas pada perokok dan meningkatkan dalam hal
partikulat baik dua hari sebelum kegiatan tersebut. Temuan ini menunjukkan bahwa perokok saat
ini dengan yang sudah ada sebelumnya jantung yang khususnya rentan terhadap partikulat
diudara. Hal ini lebih lanjut menunjukkan bahwa dibutuhkan beberapa hari bukannya segera
sebelum merugikan jantung bereaksi terhadap partikulat diserap paru-paru inti. Di lain analisis
kasus crossover tidak ada asosiasi ditemukan antara partikel dengan lag satu atau lebih hari dan
serangan jantung primer.
Penelitian lain yang telah menggunakan desain kasus-crossover. Barner dan Kolega
(2005) menemukan asosiasi signifikan positif antara polusi udara dan penerimaan rumah sakit
terhadap bronkhitis, asma dan penyakit pernafasan di Australia dan Selansia Baru. Forastiere
dan Collageus (2005) menemukan asosiasi positif antara keluar dari rumah sakit akibat kematian
untuk penyakit koroner dan perapian beberapa pencemar, dan Pell at,al (2007) menemukan risiko
peningkatan efek samping kardiovaskular dengan paparan polusi udara ambien antara individu-
individu yang menderita hipertensi, diabetes, dan penyakit paru obstruktif kronis.
Dalam beberapa desain kasus-crossover, mungkin perlu mengandalkan pemilihan
kembali seseorang paparan. Ketika ternyata individu terlibat ancamanpenarikan bias yang harus
dipertimbangkan. Desain kasus silang mungkin juga dapat digunakan untuk penelitian cedera,
tetapi mereka memiliki tiga tantangan, yaitu: 1. Tidak seperti myocardial dan kondisi lain yang
mungkin terjai setiap saat, pekerjaan melukai konsidi yang sering memerlukan dipilih untuk
occur. Oleh karena itu, mengidentifikasi orang, waktu risiko mungkin menantang dan hanya
sebagian dari individu orang, waktu dapat mempertimbangkan untuk penelitian; 2. Informasi
pemaparan mungkin tidak tersedia prospektif karena membuat cedera relatif jarang, sehingga
calon pengumpulan data tidak efisien dibanyak rangkaian; 3. Mengidentifikasi periode kontrol
mungkin menjadi tantangan yang mirip ke waktu ketika cedera terjadi untuk eksposur yang
berkorelasi.

2.3 Kelebihan crossover study

1. Mengurangi variasi antar individu dan memperkecil ukuran sample sampai 50% dari desain
paralel
2. Cocok untuk peyakit kronik dan stabil
3. Kontrol karakteristik tiap individu
 4. Efektif untuk mempelajari efek dari paparan jangka pendek terhadap risiko kejadian akut

2.4 Kekurangan crossover study

1. Tidak cocok untuk penyakit yang cepat sembuh atau yang sembuh dalam 1 x terapi.
2. Ada carry over effect yaitu efek perlakuan pertama belum hilang pada saat pengobatan kedua
dan order effect yaitu terjadinya perubahan derajat penyakit atau lingkungan selama penelitian
berlangsung.
3. Kemungkinan drop out lebih besar.
4. Perlu waktu untuk menghilangkan efek obat awal sebelum pengobatan kedua dimulai (wash
out period) yang cukup
5. Tidak dapat dikerjakan pada subyek dengan kepatuhan rendah
6. Tidak otomatis mengantrol pembauran dari faktor waktu terkait
Contoh: Uji perbandingan efektivitas obat untuk asma kronik reumatoid artritis
hiperkolesterolemia hipertensi Uji bioekivalensi obat “copy drugs” dengan obat inovator.

2.5 Isu penting dengan desain cross-over

1. Masalah efek order, di mana urutan perawatan dikelola dapat mempengaruhi hasilnya. Sebuah
contoh mungkin obat dengan banyak efek samping yang diberikan pertama kali membuat pasien
yang memakai kedua, obat yang lebih berbahaya, lebih sensitif terhadap efek buruk.
2. Masalah carry-over antara perawatan. Dalam prakteknya carry-over dapat ditangani dengan
menggunakan periode wash-out antara perlakuan, atau dengan melakukan pengamatan yang
cukup kemudian setelah dimulainya masa pengobatan yang efek carry-over diminimalkan.

2.6 Contoh penelitin crossover study

Judul: Efek pemberian minuman stimulan terhadap kelelahan pada tikus
Metode
1. Rancangan penelitian
Penelitian ini merupakan uji eksperimental in vivo dengan desain penelitian paralel silang
(cross over).
2. Hewan coba dan besar sampel
 Hewan coba yang digunakan adalah tikus putih jantan galur Sprague-Dawley dengan berat badan
180-200g. Besar sampel ditentukan berdasarkan perhitungan statistic rumus kelompok
berpasangan.Dari hasil perhitungan ini diperoleh nilai n = 28. Penelitian ini menggunakan 30
ekor tikus.
3. Bahan dan alat
Bahan : minuman stimulan, akuades, reagen kering asam laktat (lactate pro stripe). Alat : Sonde,
kaca objek, stop watch, bak renang, pelampung dari Styrofoam, Lactate Pro Test Meter.
4. Cara kerja
Sebanyak 30 ekor tikus dibagi menjadi 2 kelompok secara acak menjadi kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol. Pada kelompok perlakuan akan diberikan minuman stimulan
sedangkan kelompok kontrol akan diberikan akuades. Untuk memicu terjadinya kelelahan pada
tikus dilakukan uji renang . Pada kedua kelompok ini akan dilakukan uji renang dan pemeriksaan
kadar asam laktat dalam darah. Tikus dipuasakan selama 12 jam sebelum percobaan dilakukan,
kemudian diperiksa kadar asam laktat dalam darah sebagai nilai awal asam laktat. Pada
kelompok perlakuan diberikan 2 cc minuman stimulan yang dibuat dari 1 sachet minuman
stimulan yang dilarutkan dalam 25 cc akuades, sehingga dosis pemberian minuman stimulan
adalah 10 kali dosis penggunaan pada manusia.
Pada kelompok kontrol diberikan 2 cc akuades. Satu jam setelah pemberian minuman
stimulan atau akuades, dilakukan uji renang segera setelah uji renang selesai dilakukan, diperiksa
kadar asam laktat dalam darah. Setelah itu dilakukan wash out selama satu minggu, kemudian
kedua kelompok tikus dipertukarkan dan dilakukan percobaan yang sama.
5. Uji renang
Uji renang dilakukan sebagai aktivitas fisik untuk memicu terjadinya kelelahan.(11- 15)
Pada uji renang akan dinilai kemampuan struggling tikus. Definisi struggling adalah periode
waktu dalam detik selama tikus percobaan dalam keadaan berenang sekuat Herwana, Pudjiadi,
Wahab, dkk. Efek minuman stimulan terhadap kelelahan Universa Medicina Vol.24 No.1 tenaga
dengan kepala dan kedua tungkai depan berada di atas permukaan air(10,12) selama 3 kali 5
menit periode pengamatan dengan interval masa istirahat selama 15 menit.(10,12)
6. Kadar asam laktat
Sampel darah didapat dengan cara memotong sedikit ujung distal ekor tikus. Sebanyak
satu tetes darah diletakkan pada kaca objek dilakukan pengukuran kadar asam laktat dengan
 menggunakan reagen kering. Pengukuran kadar asam laktat dilakukan dua kali yaitu sebelum uji
renang untuk mendapatkan nilai awal kadar asam laktat dalam darah, dan segera sesudah uji
renang.
7. Analisis data
Data dianalisis secara statistic menggunakan uji-t berpasangan (paired ttest)
Hasil Penelitian
Pemberin stimulan pada tikus dapat meningkatkan kemamuan pada tikus

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Cross over studi adalah studi dimana intervensi yang dilakukan pada kelompok orang
yang sama terkena dua intervensi yang berbeda dalam dua periode terpisah dari waktu.
Keuntungan penelitian dengan desain cross over study adalah: 1.mengurangi variasi antar
individu dan memperkecil sample size sampai 50% dari desain paralel; 2.Cocok untuk peyakit
kronik dan stabil. Kerugian penelitian dengan desain cross over study adalah:1.tidak cocok untuk
penyakit yang cepat sembuh atau yang sembuh dalam 1 x terapi Ada carry over effect dan order
effect; 2.kemungkinan drop out lebih besar Perlu wash out period yang cukup; 3.tidak dapat
dikerjakan pada subyek dengan kepatuhan rendah; 4.sering sulit mendapat data SD.

3.2 Saran
Melalui penulisan makalah in ipenulis menyarankan kepada pembaca agar memilih
desain study penelitian sesuai dengan penelitian atau kebutuhan.