BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 62 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/indonesia
Alamat : Cawas, Klaten
No RM : 36711xx
Diagosa pre operasi : Ulkus Diabetes Digit I Manus
Tindakan operasi : Debridement
Tanggal operasi : 15 Desember 2017
Dokter bedah : dr.
Dokter anestesi : dr. Budi, Sp. An.
2. Anamnesa
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri di ibu jari
kirinya dan semakin membengkak.
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sudah
1 minggu mengeluhkan nyeri di ibu jari kiri. Pasien mengatakan 1 minggu yang
lalu ia jatuh saat menggiring ternaknya dan ibu jarinya terluka dan merasakan
nyeri. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri tidak menjalar, skala nyeri 3.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan belum
pernah melakukan operasi sebelumnya, dan tidak ada riwayat hipertensi atau
diabetes.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada
anggota keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi.
3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis BB : 50 kg
GCS : E4.V5.M6 TB : 160 cm
RR: 21 x/mnt N : 84 x/mnt

1
 b. Status Generalis
 Kepala : Mesocephal, tidak
ada hematoma
 Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3/3, reaksi +/+
 Hidung : Patensi +/+, simetris, deviasi (-), secret
(-), nafas cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-), gigi goyang (-), gigi
geraham tinggal 3, mallampati derajat I.
 Telinga : Pendengaran baik,
secret (-)
 Leher : JVP tidak meningkat,
gerak leher bebas.
 Thoraks : bentuk normal, tidak ada benjolan
atau tumor
 Pulmo
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesicular +/+, wheezing -/-, ronckhi -/-,
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, mur-mur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut cembung, tidak ada jejas.
Auskultasi : Bising usus (+) 14x/menit
Palpasi : Hepar tidak teraba, tiddak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani pada kuadran kiri atas
 Ekstremitas
 Atas : tidak ada kelemahan otot atau
kontraktur dan kekuatan kanan sama dengan kiri, tangan kiri
terpasang cairan infus NaCl 20 tpm.
 Bawah : tak ada kelemahan otot, odema (-)
 Genetalia : tidak terpasang kateter
4. Psikologis
Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya, pasien
merasa takut menjalani operasi. Pasien tampak gelisah.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: tanggal 14 Desember 2017
2
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 10.5 13-17 g/dl
Hematokrit 31,3 40 - 50%
Leukosit 18,2 4 - 11 ribu/ul
Trombosit 369 150-440 ribu/ul
Eritrosit 3,46 4,5 -6 juta/ul
MCH 30,3 25- 33 pg
MCHC 33,5 32 – 36 g/dL
MCV 90,5 75 - 91 fL
Hitung Jenis
Netrofil 88,2 50 - 72 %
Limfosit 8,3 25- 40 %
Kimia Klinik
Ureum 95,4 10 - 50 mg/dl
GDS 236 80-140 g/dl
Creatinin 1,79 0.6 – 1.2 mg/dl
Imunologi
HBSAg Non reaktif Non reaktif

6. Diagnosis Anestesi
Pasien laki-laki 62 tahun, diagnosa medis ulkus diabetes digiti I manus
direncanakan dilakukan debridement status fisik ASA II direncanakan general anestesi
dengan teknik General Anestesi Face Mask

B. Persiapan penatalaksanaan
anestesi
1. Persiapan Alat
a. Persiapan alat general anestesi dengan teknik Face
Mask: Laringoscope, stetoscope, ETT non kingking ukuran 6,0; 6,5 dan 7,0, OPA,
Plester, Introducer, Connector, Suction, Spuit, Jelly, obat-obat premedikasi dan
induksi.
b. Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri
c. O2, N2O, sevoflurane
d. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance
cairan
2. Persiapan obat
a. Obat untuk Premedikasi
Fentanyl 100 mcg
b. Obat Induksi
Propofol 80 mg
c. Obat Analgetik
3
 Ketorolac 30 mg
d. Anti mual
Ondansetrone 4 mg
e. Cairan infuse
Kristaloid : RL 500 ml, preload cairan masuk ± 100cc
3. Persiapan pasien
a. Pasien tiba di IBS pukul 09.30 WIB
b. Serah terima pasien dengan petugas ruangan, periksa
status pasien termasuk informed consent, dan obat-obatan yang telah diberikan
diruang perawatan.
c. Memindahkan pasien ke brankar IBS
d. Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang
identitas pasien, nama, alamat dan menanyakan ulang puasa makan dan minum,
dan alergi, serta berat badan saat ini.
e. Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang
terpasang pada pasien.
f. Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan
IBS, dari pasien mengatakan takut dan cemas menjalani operasi.
g. Melakukan pemeriksaan pulmo pasien
Inspeksi : dada simetris, pasien dalam bernapas menggunakan pernapasan
abdomen.
Palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+
h. Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di
ruang penerimaan dari kolaborasi dengan dokter anestesi pasien dipindahkan ke
meja operasi.
4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang alat pelindung diri (APD),
alat monitor, finger Sensor, memberitahu pasien akan di bius, menganjurkan pasien
untuk berdoa, memulai persiapan dengan menyuntikkan obat premedikasi,
menyuntikan obat induksi, pengakhiran anestesi dan oksigenasi sampai dengan
perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor pulse
oxymetri, tekanan darah, saturasi oksigen , hasil pengukuran monitor :
TD: 143/88 mmHg, N: 80 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 18 x/mnt, pernapasan spontan.
a. Pemberian obat premedikasi
Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi pukul 10.00 yaitu Fentanyl 100
mcg. Setelah pemberian obat premedikasi dilakukan observasi tanda-tanda vital:
TD: 143/81 mmHg, N : 84 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 18x/mnt, pernapasan spontan
b. Melakukan induksi
Induksi dengan obat Propofol 80 mg pada pukul 10.02 WIB.

4
 TD: 138/81 mmHg, N : 85 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 18x/mnt, dilakukan pre
oksigenasi 100%, dilakukan pengecekan rangsang bulu mata kemudian
memasang OPA dan diberikan face mask serta disambungkan ke mesin anestesi
dengan O2 4 liter/menit, N2O 4 liter/menit dan agen Sevoflurance 2%.
c. Pasien mulai dilakukan insisi pukul 10.05 WIB yang
sebelumnya dilakukan time out.
d. Pasien selesai operasi dilakukan sign out
e. Pukul 10.30 WIB pasien dipindahkan ke recovery room.
C. Maintenance
 O2 : 4 lt/mnt, N2O 4 lt/menit dan sevoflurance 2%
 Balance cairan:
 Maintenance (M) = 2cc x BB = 100 cc
 Pengganti Puasa (PP) = 10,5 jam x 100 = 1050 cc
 Stress operasi (SO) = 4 x 50 = 200 cc (operasi kecil)
 Kebutuhan Cairan : Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 825 cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 562,5 cc
Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 562,5 cc
Jam 4 : M + SO = 300 cc
D. Monitoring Intra Operasi
TD N2O+O2 Sevo
JAM N SpO2 RR Tindakan
(mmHg)
0 lt/mnt+8 - Memberikan obat premedikasi
10.00 84 99% 143/81 18
lt/menit fentanyl 100 mcg
- Melakukan induksi propofol 80
0 lt/mnt+8 mg, kemudian memasang OPA
10.05 81 99% 138/82 19
serta face mask dan dihubungan
lt/menit
dengan mesin anestesi
4 lt/mnt + 4 2 vol%
10.10 77 99% 135/82 18 Operator melakukan insisi
lt/mnt
4 lt/mnt + 4 2 vol%
10.15 76 99% 136/90 18
lt/mnt
4 lt/mnt+ 4 2 vol%
10.20 72 100% 137/77 18
lt/mnt
0 lt/mnt+ 8 -
10.25 73 100% 137/81 18
lt/mnt
0 lt/mnt+ 8 -
10.30 76 100% 140/88 20 Pasien dipindahkan ke RR
lt/mnt

E. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai pukul 10.20 WIB, napas spontan
2. Intake cairan ± 200cc, output (-), akral teraba dingin,
bibir tampak kering

5
 3. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang
pemulihan TD: 137/81 mmHg, N: 85 x/mnt; SpO2 : 100 %; RR: 20 x/mnt.
4. Pasien dipindahkan ke recovery room dan dilakukan
monitor selama ± 30 menit lalu dipindahkan ke ruangan.

F. Pemantauan di Recovery Room

Pasien di RR dilakukan pemantauan tanda vital dan pengawasan post operasi apakah
ada tanda-tanda perdarahan, perubahan hemodinamik akibat operasi dan anestesi,
keluhan pasien post operasi.
Pukul 10:45 pasien sadar penuh dengan nilai alderete score = 10, GCS = E4 V5 M6
Pasien tampak melakukan gerakan tak terkontrol, pasien tampak merintih kesakitan,
pasien gelisah, pasien mengatakan nyeri.

JAM N SPO2 TD RR Tindakan

141/83 Pasien tiba di RR dilakukan monitor tanda-
10:30 79 100% 17
tanda vital
10:35 77 100% 141/80 16 Melepas OPA
10:40 80 100% 141/81 17 Memberikan fentanyl 25 mcg IV
10:45 78 100% 136/73 17
10:50 76 100% 135/75 17
10:55 73 100% 134/71 18
11:00 67 100% 135/70 18 Pasien di pindahkan ke ruangan