TABEL FOLLOW UP PASIEN
HARI I (22 APRIL 2017)
S O
 Luka lebam di pelipis
kiri
 Tampak luka lecet di
pelipis kiri, tangan kiri
dan lutut pada kaki
kiri.
• Pusing (+),
• Mual (+), muntah (-)
• Makan (+), minum (+)
• BAK dbn, BAB dbn
HARI II (23 APRIL 2017)
S O
 Luka lebam di pelipis
kiri
 Tampak luka lecet di
pelipis kiri, tangan kiri
dan lutut pada kaki
kiri.
• Pusing (-),
• Mual (+), muntah (-)
• Makan (+), minum (+)
• BAK dbn, BAB dbn
A P
• GCS : E4V5M6 Cedera Kepala Ringan (CKR) Planning diagnostik :
• Tampak sakit sedang • Darah lengkap
• Tanda vital : • CT scan kepala
 N : 84x/mnt Planning terapi :
 RR : 28 x/mnt Konsul dr.Awalludin Sp.S, advice:
 S : 36,5 ˚C
• Kepala dan leher : Non-medikamentosa
 Luka lebam berwarna merah keunguan batas  ABCDE
tegas, ukuran ± 5x3cm, perdarahan (-),  Posisi tidur, bagian kepala elevasi 300
deformitas (-) Edema (+) pada bibir bagian atas  Perawatan luka
 Pembesaran KGB : (-)  Diet biasa: kalori 1800 Kkal/hari
• Thorax :
 Paru : dbn Medikamentosa
 Jantung : dbn  IVFD Nacl/ 8 Jam
• Abdomen : dbn  Ondansentron 4mg amp (ekstra)
• Ekstremitas :  Inj.Ranitidin 25mg amp/12jam/iv
 Luka lecet di tangan kiri, dan kaki kiri (+)  Inj. Citicolin 250mg amp/6 jam/iv
 Paracetamol 500 mg 3x1 tab/po
A P
• GCS : E4V5M6 Cedera Kepala Ringan (CKR) Planning diagnostik :
• Tampak sakit sedang • Darah lengkap
• Tanda vital : • CT scan kepala
 N : 84x/mnt Planning terapi :
 RR : 28 x/mnt Non-medikamentosa
 S : 36,5 ˚C  ABCDE
• Kepala dan leher :  Posisi tidur, bagian kepala elevasi 300
 Luka lebam berwarna merah keunguan batas  Perawatan luka
tegas, ukuran ± 5x3cm, perdarahan (-),  Diet biasa: kalori 1800 Kkal/hari
deformitas (-) Edema (+) pada bibir bagian atas
 Pembesaran KGB : (-) Medikamentosa
• Thorax :  IVFD Nacl/ 8 Jam
 Paru : dbn  Ondansentron 4mg amp (ekstra)
 Jantung : dbn  Inj.Ranitidin 25mg amp/12jam/iv
• Abdomen : dbn  Inj. Citicolin 250mg amp/6 jam/iv
• Ekstremitas :  Paracetamol 500 mg 3x1 tab/po
 Luka lecet di tangan kiri, dan kaki kiri (+)
HARI III (24 APRIL 2017)
S O
 Luka lebam di pelipis
kiri
 Tampak luka lecet di
pelipis kiri, tangan kiri
dan lutut pada kaki
kiri.
• Pusing (-),
• Mual (-), muntah (-)
• Makan (+), minum (+)
• BAK dbn, BAB dbn
HARI IV (25 APRIL 2017)
S O
 Luka lebam di pelipis
kiri
 Tampak luka lecet di
pelipis kiri, tangan kiri
dan lutut pada kaki
kiri.
• Pusing (-),
• Mual (-), muntah (-)
• Makan (+), minum (+)
• BAK dbn, BAB dbn
A P
• GCS : E4V5M6 Cedera Kepala Ringan (CKR) Planning diagnostik :
• Tampak sakit sedang • Darah lengkap
• Tanda vital : • CT scan kepala
 N : 84x/mnt Planning terapi :
 RR : 28 x/mnt Non-medikamentosa
 S : 36,5 ˚C  ABCDE
• Kepala dan leher :  Posisi tidur, bagian kepala elevasi 300
 Luka lebam berwarna merah keunguan batas  Perawatan luka
tegas, ukuran ± 5x3cm, perdarahan (-),  Diet biasa: kalori 1800 Kkal/hari
deformitas (-) Edema (+) pada bibir bagian atas
 Pembesaran KGB : (-) Medikamentosa
• Thorax :  IVFD Nacl/ 8 Jam
 Paru : dbn  Ondansentron 4mg amp (ekstra)
 Jantung : dbn  Inj.Ranitidin 25mg amp/12jam/iv
• Abdomen : dbn  Inj. Citicolin 250mg amp/6 jam/iv
• Ekstremitas :  Paracetamol 500 mg 3x1 tab/po
 Luka lecet di tangan kiri, dan kaki kiri (+)
A P
• GCS : E4V5M6 Cedera Kepala Ringan (CKR) Visit dr.Awalludin Sp.S
• Tampak sakit sedang Pasien dibolehkan pulang.
• Tanda vital :
 N : 84x/mnt Terapi:
 RR : 28 x/mnt  Paracetamol 3x500mg
 S : 36,5 ˚C  Ranitidin 2x150mg
• Kepala dan leher :  Cefadroxil 3x500mg
 Luka lebam berwarna merah keunguan batas
tegas, ukuran ± 5x3cm, perdarahan (-),
deformitas (-) Edema (+) pada bibir bagian atas
 Pembesaran KGB : (-)
• Thorax :
 Paru : dbn
 Jantung : dbn
• Abdomen : dbn
• Ekstremitas :
 Luka lecet di tangan kiri, dan kaki kiri (+)