Aula 13/10/2015 - SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

ANAMNESE

No exame físico neurológico, vamos ver que é muito importante para gente entender um pouco,no diagnóstico, a evolução
da doença, como ela aconteceu, como foi a instalação dela, quanto tempo ela durou, como ela evolui. Isso é importante
em muitas áreas, vimos isso também no abdome, nas manifestações, se a dor era súbita ou não. Essas caracterizações da
evolução das doenças são muito importantes, inclusive nas relacionadas aos nervos. Vocês ainda falham na anamnese dos
pacientes de vocês porque vocês porque tendem a ver o paciente numa evolução muito transversal, daquele momento,
sem às vezes ter a preocupação de construir adequadamente a evolução, desde o início dos sintomas à progressão, as
intervenções terapêuticas eventuais, os tratamentos que podem ter mudado a história natural daquela doença, até o dia
atual. Se a gente tiver um momento bem definido, datar quando a doença começou para termos ideia da duração dela,
saber se esse início é de evolução rápida, recente, que lembra a etiologia de hemorragia cerebral. Se ela é recente, mas
nem tanto, alguns meses, podendo ser pela progressão de um tumor cerebral. As de longa duração (muitos meses ou anos)
que habitualmente estão relacionadas com doença de padrão degenerativa, como ELA. Se instalação da doença é aguda ou
lenta também ajuda muito. Um quadro de traumatismo, sempre vai gerar um quadro agudo. E se o quadro agudo que não
for por um TCE (Traumatismo Crânio Encefálico), o distúrbio vascular será nossa principal hipótese diagnóstica. Já nos
quadros de instalação lenta, há suspeita de processo degenerativo ou neoplásico. É óbvio que um tumor pode ter
apresentação aguda se ele estiver em uma área de pouca manifestação e sofreu uma área de isquemia tumoral, edema
reacional ao redor daquele tumor em um processo de agudização da progressão da doença de base. Então a doença
crônica pode ter agudização, um tumor pode se manifestar de forma aguda, desde que ele tenha uma complicação aguda e
não a história natural de crescimento e desenvolvimento lento e progressivo do tumor, que normalmente lembra doença
de evolução crônica, de sintomas progredindo cronicamente e não súbito, como acontece em TCE e lesões vasculares.

História da Doença Atual: A evolução desses sintomas em relação ao tumor cerebral são gradativos, não é normalmente de
modo rápido, mas pode acontecer caso haja alguma descompensação e vai depender do local no cérebro em que temos a
posição desse tumor. Podemos ter tumores gigantes oligossintomáticos e tumores pequenos com sintomas extremamente
graves, dependerá da via nervosa que o tumor está comprimindo, que irá gerar a intensidade dos sintomas. As doenças
degenerativas do sistema nervoso de origem hereditária vão ter sempre evolução progressiva, habitualmente lenta e boa
parte delas em surtos de descompensações periódicas, que faz com a doença progrida como uma escada, vem piorando,
tem um surto, piora um pouquinho mais, mantém naquele nível pior, no próximo surto leva a ficar pior ainda, até que
aconteça um quadro de dano neurológico incompatível com a vida. Os acidentes vasculares e as lesões inflamatórias
infecciosas trazem manifestações súbitas e a recuperação menos intensa e exuberante em boa parte delas. Doenças
bastante interessantes são as crises de epilepsia e enxaqueca que têm manifestações paroxísticas, surtos intensos, mas
diferentes daquelas degenerativas, no pós surto o paciente tem a condição neurológica totalmente normal e
assintomática.

Antecedentes familiares: Em relação à anamnese e a história familiar, é muito importante as doenças que são de origem
hereditárias, principalmente as degenerativas. As miopatias têm uma tendência familiar muito grande. A consanguinidade
dos pais é sempre exuberante nesses quadros porque a maioria dessas doenças é recessiva, logo só teremos doença se
tivermos os dois pais acometidos com gene defeituoso. Se tivermos pais consanguíneos, primos, a chance de esses pais
carregarem esses mesmos genes é maior. Sempre que tiver doença recessiva, a consanguinidade será um fator de risco
para que essa doença se manifeste. Doenças contagiosas também podem ter transmissão familiar. E a incompatibilidade
sanguínea materno‐fetal, na doença do recém-nascido, comentamos anteriormente sobre kernicterus, manifestação
neurológica no recém nascido deve fazer lembrar a possibilidade de incompatibilidade sanguínea materno‐fetal, dentro do
contexto da icterícia. Essa criança tem doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) e esse quadro neurológico pode ser
devido à toxicidade de bilirrubina livre ou indireta nos gânglios da base.

Antecedentes pessoais: Condições pré‐natais principalmente em doenças neurológicas do recém nascido. Condições do
nascimento, lesões que podem ter acometido o SNC. Condições do desenvolvimento psicomotor dessa criança. Se a
criança recebeu vacinações que pudessem prevenir doenças do SNC, principalmente a tuberculose (TB) e a meningite.
Lembrando que a BCG não protege contra a TB pulmonar, ela diminui o risco de infecções graves pelo bacilo da TB,
principalmente meningite. A vacinação é importante de investigar, porque temos inclusive algumas doenças que podem
ser causadas por vacinas, como é o caso das neurites, processo inflamatório do SN causado por reação vacinal. Tem muita
gente que é contra a vacina de vírus vivo porque algumas podem causar lesão no SN. A própria vacina da poliomielite, a
SABIN, usada classicamente, pode causar lesão do SNC. A indicação epidemiológica da vacina SABIN, que é vírus vivo
1
atenuado, via oral, como é a forma habitual de contaminação pelo vírus da poliomielite (transmissão oral-fecal). No
entanto existe a vacina de vírus morto, a SALK, onde o risco de doença do SNC é nenhum. No Brasil administramos a SABIN,
mesmo em crianças já imunizadas anteriormente, devido à indicação epidemiológica, justamente porque o governo não
acredita no nosso saneamento. Quando administro a SABIN, essa criança elimina o vírus atenuado pelas fezes, contamina
as águas e a expectativa é que a criança que não aderiu à vacinação, que está em uma condição sanitária ruim, seja
vacinada indiretamente por contaminação sanitária. Do ponto de vista de saúde pública, foi uma medida inteligente, já que
expandiu a vacinação, porém hoje é uma estratégia que não cabe tanto porque temos uma melhoria das condições
sanitárias e não justifica expor crianças à lesão neurológica grave. Há a discussão sobre a possibilidade de mudar para a
SALK no Brasil. Muitos pediatras prescrevem a SALK, que é encontrada na rede particular de vacinação. Saber o passado de
doenças anteriores como as infecciosas, tóxicas e principalmente fator de risco para doença vascular, assim como para
doença cardíaca, que são os mesmos fatores de risco.

Hábitos de vida: relacionados às doenças neurológicas, porém principalmente às doenças cardiovasculares.

SINTOMAS NEUROLÓGICOS

Alteração de consciência. Cefaleia. Tontura e vertigem. Movimentos involuntários. Convulsão Distúrbios auditivos e visuais.
Amnésia. Náuseas e vômitos. Distúrbios da marcha.

EXAME FÍSICO

Avaliação Sistemática – Exame Físico Neurológico Completo: Estado Mental. Marcha e Equilíbrio. Função Motora. Reflexos
profundos e superficiais. Função Sensorial. Pares Cranianos. Sinais Meníngeos.

Estado Mental: na avaliação do estado mental temos que levar em consideração as alterações psíquicas que podem estar
relacionadas aos distúrbios mentais. Avaliar tanto função mental quanto comportamental do paciente. Lembrando que
nem toda alteração do estado mental é distúrbio orgânico neurológico, muitas vezes está relacionado com doença
psiquiátrica. Nossos parâmentros serão nível de consciência, se o paciente está orientado e atento (já observo na própria
anamnese). Avaliação de memória, do humor, de fala e linguagem. Habitualmente em avaliação do estado mental, vamos
perguntar algumas coisas a mais, temos que ser bem claros com o paciente porque as perguntas que iremos fazer parecem
ridículas, mas quando quero avaliar detalhes de memórias essas perguntas aparentemente ridículas são necessárias. Usar:

Níveis de estado mental: Estado de alerta ou vigil. Letargia / Sonolência: devemos falar voz alta para que ele desperte e
responda. Obnubilação: indivíduo precisa ser sacudido suavemente para que ele acorde e responda. Estupor ou torpor:
indivíduo só desperta e faz contato, nem que seja apenas visual, com estímulo doloroso. Coma: nem os estímulos
dolorosos conseguem fazer o paciente emitir algum contato. Na medicina, adoramos colocar tudo em categorias, em
caixas e na vida real as coisas são contínuas. Esta é uma forma didática e é obvio que temos uma evolução desses quadros,
onde acontece um imbricamento desses níveis.

Escala de Glasgow: criada para ser escala de avaliação em situações de TCE que chega na emergência e hoje é usada para
classificar qualquer coma.

2
Vale lembrar que na emergência, principalmente nos casos agudos como traumatismos, acidente vascular, o indivíduo que
chega com Glasgow menor que 8 é aquele indivíduo que tem risco maior de broncoaspiração e tem boa indicação para
intubação orotraqueal, porque nesse nível de rebaixamento não se tem reflexos adequados caso ele regurgite algum
conteúdo gástrico ou mesmo conteúdo orofaríngeo.
Escala de Glasgow: Resposta Motora
Em relação à decorticação e a decerebração são respostas cerebrais de acordo com o estímulo doloroso e a profundidade
do coma. O indivíduo quando ainda tem algum comando encefálico, mas não tem comando cerebral ao estímulo doloroso,
a tendência dele é que ele faça uma resposta de flexão generalizada. E a medida que ele perdeu o comando cerebral
encefálico de tronco, ele tende a fazer uma extensão generalizada reflexa ao estímulo doloroso, característica de coma
mais grave.
Orientação: perguntas que irão caracterizar melhor a escala de Glasgow, avaliar indivíduos que chegam com alteração de
nível de consciência, porém sem coma. Observaremos se eles têm orientação em relação ao tempo (hora do dia, dia da
semana, mês, ano...), lugar ou espaço (residência, município, estado, país ...) e pessoas (nome do paciente, parentes,
médico assistente ...).
Atenção: avaliação clássica, onde pedimos ao indivíduo para subtrair séries de 7 (100 subtraindo 7 sucessivamente) ou de
3, se vc sentir que o nível de escolaridade dele não permite essa destreza, vc pode pedir para soletrar ao inverso uma
palavra de cinco letras. Delirium, demência, depressão, retardo mental, déficit cognitivo podem atrapalhar o desempenho
do paciente nessas atividades.
Memória: Remota → Datas de nascimento, aniversário de casamento. Recente → peça ao paciente que te conte fatos do
dia (confirme-os). Diga 3 palavras no início da avaliação neurológica peça para repeti-las após 5 minutos. Anote essas
palavras para vc médico não esquecer. Fale para o pcte da importância dele guardar essas palavras (“Eu vou te falar três
palavras e daqui a pouco vou te perguntar, não esqueça-as.”). Ativar a memória do pcte, peça para ele guardar na memória
as 3 palavras, para não confundir com o teste de atenção. A falha apenas neste quesito não é indicativo de doença
neurológica, o pcte doente vai falhar em vários testes, confirmando assim a hipótese diagnóstica. Mini-mental: não tenho
pretensão que vcs decorem, apenas para leitura e conhecimento que os neurologistas usam rotineiramente. Perguntas
com pontos específicos que no final gera um score e leva ao diagnóstico. Validado por vários trabalhos.

Marcha e equilíbrio

3
Ceifante/Hemiplégica: atitude de Wenicke man, onde o indivíduo tem contração do membro superior e o membro inferior
ele mantém esticado, não consegue mexer a perna. Logo, quando ele anda a marcha é ceifante porque ele joga essa perna
para o lado, não consegue fletir a mesma.
Escarvante: lesão do SN distal, não consegue fletir e jogar a perna e o pé pra frente. Pé caído. Comum em lesão do nervo
fibular. A ponta do pé fica batendo no chão. Tabética: pouco vista hoje. Relacionada à sífilis. O indivíduo não tem
propriocepção eficiente, de olhar pra frente e saber pra onde a perna dele está indo, desta forma mantém o olhar fixo no
chão. Se tampar o olho, ele não anda. Pisa com força. Espástica: marcha em tesoura, vai cruzando as pernas.
Cerebelar/ebriosa: parece que a pessoa está bêbada. Perde o equilíbrio, necessita de base larga para movimentar,
dificuldade em fazer curvas. Anserina: menos frequente. Parkinsoniana: festinação → dificuldade de iniciar a caminhada.
Vestibular: marcha em estrela. QP: “Dr. Estou estranho, toda hora eu bato meu ombro esquerdo na parede.” É sempre o
mesmo ombro, tende sempre para o mesmo lado.

Equilíbrio Estático: Prova de Romberg → avalia o equilíbrio para definir lesões de propriocepção, e avalia indiretamente
cerebelo e vestibular. Avalio o indivíduo em pé, peço para ele juntar os dois pés, para avaliar se ele consegue ficar
equilibrado. Muitos pctes com distúrbio de propriocepção, de cerebelo e de labirinto não irão conseguir nem começar a
prova, não têm equilíbrio para ficar de pés juntos. Romberg positivo/clássico: Se o indivíduo tem perda de propriocepção,
ele vai desequilibrar e cair ora para um lado, ora para o outro, quando ele fechar os olhos. Ex.: Pcte grande e alto e médica
pequena. A confiança do pcte é pequena, já que ele pensa que poderá cair, quando ela solicitar que ele feche os olhos,
para executar a prova. Só que o mais importante é que nesses indivíduos com perda de propriocepção, se vc toca neles, vc
já deu pra ele a noção propriocepção, deu pra ele o equilíbrio, mesmo de olhos fechados. Peça para o pcte ficar tranquilo e
o avise desse detalhe, que vc irá encostar nele, ele abrirá os olhos e ele sabe que de olhos abertos, ele não cai. O médico
fica com as mãos próximas do ombro e só depois disso dará o comando para início da prova. Faça o teste mais de uma vez,
para confirmar se o pcte está caindo para o mesmo lado. Romberg para lesão vestibular: quem é rigoroso com relação à
nomenclatura gosta de chamar Romberg Positivo quando o indivíduo cai para qualquer lado, e qualquer outra coisa não é
Romberg positivo. Nesse caso, podemos descrever que ele tem um desequilíbrio de padrão vestibular ao teste de
Romberg, ou seja, ao executar a prova, o desequilíbrio será sempre para o mesmo lado. Testa 500 vezes e cai sempre para
o mesmo lado, onde tem o desquilíbrio labiríntico. Já tende a ter desequilíbrio, mas piora quando fecha os olhos.
Romberg negativo: No cerebelo, o indivíduo não consegue manter os pés juntos (astasia) ou o faz com dificuldade
(distasia), precisa de base larga de sustentação, pelo afastamento dos pés, para compensar a falta de equilíbrio. Não altera
quando se interrompe o controle visual porque ele já tem esse desequilíbrio independente de ver ou não. O problema dele
não é propriocepção. É óbvio que se ele fecha os olho, ele piora, mas ele já está desequilibrado mesmo de olho aberto.
Silas: Romberg reforçado → o indivíduo ao invés de ficar com os pés juntos, fica com um pé na frente do outro, é mais
difícil de realização, o que proporciona que vc refine a manobra e perceba fases mais insipientes do problema.
Se ao realizar a prova, ele mantém o equilíbrio adequado, sinal de que o equilíbrio está normal.

Avaliação motora

Sistema motor: quando avalio o sistema motor, não avalio só músculo com nervo, esse indivíduo tem que ter avaliação de
coordenação, ou seja, o cerebelo está envolvido na avaliação motora, temos comando dos SNC e SNP, são vários
compartimentos onde devemos observar o que está alterado em cada um. Posição corporal: observar se o pcte apresenta

4
movimentos involuntários, tiques, fasciculações musculares involuntárias, às vezes quadros convulsivos focais, onde ele
tem contrações cíclicas e involuntárias, tremores. São alterações que eu avalio com o pcte em repouso. Volume muscular:
demonstra como anda o músculo do indivíduo, se ele tem perda de massa muscular, algum comportamento muscular
específico, que vai interferir na minha avaliação, no meu teste. Avaliar tamanho, contorno e simetria. Tônus muscular: é a
tensão que o músculo mantém mesmo relaxado. Habitualmente pesquisamos isso, avaliando a resistência do músculo ao
estiramento passivo. Peço o indivíduo para movimentar o braço, se ele tem tônus, quando ele movimenta o braço, ele
apresenta resistência, não fica com aquele movimento pendular, sem controle. O tônus muscular tem a ver tanto com a
musculatura quanto com o SN, depois teremos que interpretar se o problema é de um ou de outro. Força muscular: no
consultório de clínica geral, a avaliação será de movimentação ativa contra a resistência do examinador e a tentativa de
mobilização pelo examinador de alguma área do corpo. Classificação de força muscular → Grau V: força normal. Vence
bem o comando do médico. Você pede para ele segurar o seu braço, fazendo força e percebe que ele está com o grau de
força preservado. Grau IV: vence bem a gravidade, mas qualquer resistência que você impõe ele não consegue vencer. Ex.:
ele deitado na cama, você pede para ele levantar o braço, ele consegue levantar o braço vence pequena resistência, se
você coloca resistência demais, ele não tem força suficiente para vencê-la. Grau III: contra a gravidade. Vence apenas a
gravidade e nenhuma força de resistência. Grau II: movimento completo sem vencer a gravidade. Se ele está deitado, você
pede para ele mexer o braço, ele consegue rolar o braço/perna, mas não consegue levantá-lo. Grau I: a gente vê e sente a
contração muscular, mas não se movimenta. Grau 0: não é possível ver e nem sentir nada de contração muscular e sem
movimento.Avaliação grau de força normalmente começa medindo de distal para proximal.

Manobras deficitárias: Existem outras formas de avaliar força, quando a perda é discreta e eu estou na dúvida. Ele
consegue movimentar, mas não consigo identificar se ele tem força grau IV ou V, por exemplo. As manobras deficitárias
irão ajudar quando a dúvida acontecer e servem tanto para avaliar MMII quanto MMSS. MMSS: Mingazzini e Raimiste.
MMII: Mingazzini e Barré. Manobra de Mingazzini para MMII e MMSS: mostra fraqueza de musculatura tanto proximal
quanto distal. Peço o indivíduo para esticar os braços, alguns pedem para ele ficar em supinação. Estará avaliando se ele
tem déficit unilateral. Vc está achando que ele teve uma hemiparesia, perda parcial de força em um dos lados, mas não
está certo disso. Você pede que ele fique com os braços esticados e mesmo que ele tenha força para vencer a resistência,
para levantar o braço em relação à gravidade, o membro deficitário, vamos supor que ele tenha déficit discreto à direita, o
membro direito vai perdendo a força e vai descendo devagarinho, evolui de supinação para pronação e cai. É óbvio que se
o cara não está conseguindo nem levantar o braço direito, não precisa de Mingazzini. Usado em quadro mais sutil.
Mingazzini MMII: coxa fletida, perna fletida. Peço para sustentar e o lado mais fraco terá queda da perna depois da coxa.

Raimiste: mostra mais a fraqueza da musculatura distal. Nesta o

indivíduo está deitado na cama, apoiado o braço e cotovelo, só a mão
com antebraço elevado. Quando ele tem perda de um dos lados, ele
tende primeiro a ter flexão do punho e depois o antebraço cai. Devemos
aguardar para realização das manobras deficitárias até 1 minuto.
Dificilmente nós vamos ficar 1 minuto esperando, o pcte terá
manifestação (hemiparesia: perda de força de um dos lados) antes.

Barré – MMII: Indivíduo em decúbito ventral, flexão da

perna e também tem queda da perna. Barré e Raimiste
5
 demonstra mais déficit de musculatura distal,
enquanto que Mingazzini demonstra mais déficit de
musculatura proximal.Infelizmente guardem esses
nomes.

Extremidade superior: na avaliação das extremidades dos MMSS, normalmente você vai avaliar os principais grupos
musculares. Essa é uma avaliação do clínico para rastreio, para triagem de déficit de força de uma forma geral. Você vai
sentar na frente do leito, vai fazer a inspeção (se tem atrofia ou não do músculo) do paciente, ver o tônus muscular e o
grau de força muscular dele. Flexão e extensão dos braços. Fazer flexão (bíceps – C5 e C6) do braço contra a resistência.
Segura o braço do indivíduo, faz força e pede pra ele manter o braço firme e vejo se ele consegue manter. Extensão
(tríceps – C6, C7 e C8): Posso pedir também para ele empurrar minha mão e eu meço a força dele contra minha resistência.

Flexão Extensão

Extremidade superior - Flexão e extensão (C6, C7, C8 e nervo radial) do punho: distalmente eu avalio força nos dedos,
tanto de flexão quanto de extensão, onde temos os grupamentos nervosos específicos. Peço para fletir ou fazer extensão
dos dedos contra a resistência. Posso pedir para ele segurar meu dedo, para ver se ele está fletindo adequadamente o
próprio dedo. Posso ver se ele consegue empurrar minha mão flexionando os dedos.

Flexão Extensão

6
 Extremidade superior - Preensão (C7, C8 e T1): peça para
segurar seus dedos e você tenta tirar o dedo da mão dele. Se ele
segura firme o dedo, tem força normal, porém se vc consegue
tirar seu dedo facilmente, fica claro a falta de força.

Extremidade superior - Abdução dos dedos (C8, T1 e nervo ulnar): abertura e fechamento dos dedos.

Extremidade superior (grupos principais) - Oponência do

polegar (C8, T1 e nervo mediano)

O exame neurológico muitas vezes é guiado pela queixa. Se tivermos

uma queixa de déficit moto, o ideal é localizar onde esse déficit é mais exuberante. No AVC onde a lesão é central, tendo a
ter isso muito homogêneo, vi distal, proximal e tem perda de força, não preciso ficar testando todos os grupamentos
musculares. Complica mais quando a lesão é medular, aí temos que testar vários porque, dependendo da raiz acometida,
eu vou preservar um e o outro não. Quando há suspeita de lesão medular, uma radiculopatia, uma hérnia de disco, temos

7
que fazer mais testes para identificar quais raízes estão acometidas. Lesão central eu mato rapidinho, duas ou três
manobras, peço ele para segurar meu dedo, tento ver se ele tem força contra resistência.

Tronco: vou avaliar os movimentos de tronco, normalmente perda de força dele não é uma coisa importante, não temos
grandes mudanças. Avalio a capacidade de flexão, extensão e inclinação lateral, expansão torácica e movimentação
diafragmática. Isso é muito importante em doenças que pegam a medula de forma ascendente, devemos saber se pegou
só MMII ou se está começando a pegar tronco, pois se pega tronco deve ficar atento devido à paralisia de musculatura
respiratória, evoluindo para insuficiência respiratória. Enquanto providencio o tratamento, o pcte deve ficar intubado, em
respiração mecânica.

Extremidade inferior (grupos principais): Paciente deitado em decúbito dorsal. Igual nos MMSS. Faço a inspeção para ver se
tem atrofia. Palpo para ver se tem tônus e força muscular igual. Desde o pé até a coxa, sempre fazendo força contra a
resistência quando possível. Flexão do quadril (iliopsoas – L2, L3 e L4): flexão, adução e abdução da coxa. Extensão, flexão
da perna, fazendo força contra resistência. Extensão do joelho (quadríceps – L2, L3 e L4). Flexão do joelho (gastrocnêmio –
L4-S2). Dorsiflexão (L4,L5) e flexão plantar (S1). No pé a gente não chama de extensão, temos flexão plantar e dorsoflexão
do pé. Mais uma vez, essa avaliação de vários segmentos musculares, é importante quando tenho lesão medular, quando
pegamos, às vezes, uma raiz específica. Lesão central mato fácil porque temos um foco mais homogêneo, em toda força
daquela região.

Sistema Motor: Temos a coordenação → parte que avalia a integração do sistema motor, cerebelar, vestibular e sensorial
(propriocepção) e a avaliação → que define melhor os movimentos alternantes rápidos, os movimentos ponto a ponto, a
marcha, posição ereta em cada uma das situações. Manobras que fazemos para avaliar a integração de tudo isso: Teste de
Movimentos alternantes rápidos (diadococinesia): avalia muito bem a alternação de coordenação cerebelar. Peço ao
paciente para fazer qualquer tipo de movimento rápido, o mais clássico é pedir pra ele, com a mão apoiada sobre a perna,
bater o dorso da mão na perna e palma. Isso pode ser feito também em cima da mesa, se ele estiver sentado.
Disdiadococinesia é quando isso está alterado. Percussão polegar - indicador e demais dedos. Teste de Movimentos ponto
a ponto: pode ser avaliação tanto com os braços quanto com as pernas. Pode ser dedo nariz, onde eu peço o pcte para
esticar as mãos e bater com a ponta do indicador na ponta do nariz. O pcte quando tem esse movimento adequado, ele
tem também boa coordenação do movimento, aí eu avalio a estrutura cerebelo, com o comando do SNC, SNP e músculos,
tudo junto. Se o pcte faz esse movimento fragmentado (ele vê que está errando, fragmenta o movimento, conserta e volta
à execução), normalmente é falta de coordenação e o problema é mais cerebelar. Também pode ser dedo do examinador
fixo – paciente com o braço e dedo esticados – olhos abertos e depois fechados. Se ele consegue bem de olho aberto e mal
de olho fechado, pode ser um problema de propriocepção. Nas pernas o clássico é fazer deslizamento do calcanhar sobre
tíbia oposta do joelho ao tornozelo. Fazer de olhos abertos e fechados. Alternar as duas pernas. Tende a piorar de olhos
fechados.

Marcha

Avalio o sistema motor e de marcha. Peço ao pcte para caminhar, virar e retornar para o desempenho dele de marcha;
peço para caminhar em linha reta e parar, assim observo postura, destreza, se ele está atento ao movimento ou se ele está
andando automaticamente; peço para caminhar na ponta dos pés (dificuldade será indicativo paresia); caminhar sobre os
calcanhares (dificuldade será indicativo de paresia); saltar sobre cada um pé para ver equilíbrio (manobra reforçada
quando o pcte apresenta quadro sutil); flexão do joelho para ver equilíbrio.

Reflexos

Vale a pena comprar o martelinho, o clássico que tem a ponta em T, tem uma área mais fina e outra mais grossa, tem
associado ao martelo uma vassourinha para testar sensibilidade tátil, e um alfinete para testar sensibilidade dolorosa.

Reflexos tendinosos profundos: Paciente relaxado porque com a musculatura contraída, a avaliação dos reflexos fica
prejudicada. Fazer percussão brusca do tendão. O martelo fica entre o polegar e o indicador do examinador, formando um
pêndulo. Verifique velocidade da resposta, força e amplitude. Sempre compare os dois lados, porque a maioria das
doenças neurológicas não acometem os dois lados por igual. Algumas pessoas têm os reflexos mais nítidos e outros nem
tanto, porém dentro da variação da normalidade. Técnica de reforço, pedir ao pcte que faça uma contração isométrica,
que distraia sua atenção, por exemplo estou testando reflexo patelar, calcâneo ou aquileu, peço que ele segure as duas
mãos e faça força, assim o SN dele ficará focado em fazer força, enquanto isso texto mais livre o seu comando cortical no

8
membro inferior. Mesmo vale para os MMII, posso pedir para ele cruzar as pernas, fazendo força, enquanto texto reflexo
dos MMSS, que são mais leves, porque normalmente os grupos musculares dos MMII são menores e menos fortes que os
MMII. Quanto maior o músculo, mais forte o reflexo.

Reflexos Profundos:

Podemos classificar em cruzes ou simplesmente descrevê-los. Arreflexia ou reflexo abolido: 0. Hiporreflexia ou reflexo
diminuído: +. Normorreflexia ou reflexo normal: ++. Reflexo vivo (muito nítido, não necessariamente patológico,
principalmente se ele for uniforme): +++. Hiperreflexia ou reflexo exaltado: ++++. O reflexo de 4 cruzes pode ter algumas
coisas associadas como o clono, típico de aquileu/tornozelo: depois que acaba de fazer o reflexo, continua fazendo
movimentos clônicos, ou quando tem o reflexo mesmo vc batendo o martelo fora da área do reflexo. Um pouco de
cuidado para avaliar clonos, porque um pcte que apresenta atrofia/flacidez da musculatura, mas ainda com reflexo vivo e
exaltado por uma doença em evolução, ele pode ficar com o membro balançando depois do reflexo, mas porque ele não
tem força muscular para contrapor com o antagonismo e parar o reflexo.

Reflexo Bicipital (C5, C6): peço o pcte que apoie o braço

sobre o meu,apoio o meu dedo polegar sobre o tendão
biciptal e martelo o meu dedo (percussão sobre o dedo
do examinador) porque ele é muiti superficial e se bater
diretamente em cima dele pode doer.Resposta:
contração do bíceps e flexão do cotovelo.

Reflexo tricipital (C6, C7): deixo mais uma vez o braço

dele apoiado sobre o meu, sempre essa musculatura
tem que estar bem relaxada para poder avaliar. Aqui
podemos percutir direto sobre o tendão do tríceps.
Resposta: contração do tríceps e extensão do cotovelo

Reflexo supinador ou braquiorradial (C5, C6): reflexo

menos vivo, menos habitual, mas bem interessante.
Sempre braço apoiado, musculatura menos tensa. Mão
sobre o colo e antebraço parcialmente pronado. Percussão
do rádio 2-5 cm acima do punho. Resposta: flexão e
supinação do antebraço.

Reflexo patelar (L2, L3, L4): Tendão patelar logo abaixo da patela. Resposta: contração do quadríceps e extensão do joelho.
Sempre palpar bem o tendão, para ter certeza de onde estou percutindo.

9
 Reforço

Reflexo Aquileu (S1): Dorsiflexão do pé na altura do tornozelo. Golpeie o tendão de Aquiles. Resposta: flexão plantar. Posso
fazer de várias formas, posso fazer com o pcte ajoelhado na cadeira, com ele deitado cruzando a perna, deixando o pé
livre, percuto, ou com ele sentado.

Reflexo plantar (L5-S2): esse reflexo eu faço um estímulo passando pela face lateral do pé passando pelo alto dos
metatarsos, indo em direção ao hálux. E o indivíduo tem normalmente como resposta flexão dos dedos. E ele pode ter
como resposta o Sinal de Babinski, que é quando o indivíduo tem dorsoflexão do hálux, o dedão dele vai pra cima e para o
lado, como uma resposta de lesão extrapiramidal.

Reflexo abdominal (T8,9,10 / T10,11,12): Estímulos
diagonais em direção à cicatriz umbilical. Contração da
musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido
do estímulo. Serve para revelar altura de lesão medular.
Sabemos que na cicatriz umbilical, estou recebendo
inervação próximo de T10, do umbigo para cima temos
T8 e T9 e pra baixo T11 e T12. Se eu faço o estímulo e
não tenho resposta, é possível prever onde está a lesão
medular. Faço o estímulo com um objeto pontiagudo,
risco da periferia para o centro e o indivíduo contrai a

10
cicatriz umbilical em direção ao seu estímulo, o umbigo desvia pra cima, como reflexo normal.

Reflexo cremastérico (S1, S2): pouco usado. Estímulos na face medial da coxa, o indivíduo retrai testicular ipsilateral (do
mesmo lado). O significado é pouco exuberante. Usado em pediatria para avaliar criptorquidia (testículo que não desceu
para a bolsa escrotal) ou se ele tem um testículo retrátil, ora desce ora sobe. Quem tem o testículo retrátil, quando
fazemos o reflexo, ele desparece da bolsa. Tem que operar, porque a criança pode perder a maturação testicular e
eventualmente evoluir para câncer.

11