第６回北海道プライマリ・ケアネットワーク指導医講習会

2010/9/4

「SNAPPS法」
～研修医の思考レベルを5分で診断～

勤医協中央病院 総合診療部
佐藤健太
研修医の外来指導
経験、ありますか？

うまくできましたか？

研修医は満足してましたか？

研修医は成長しましたか？
指導のコツ・失敗談
 救急外来で、研修医のプレゼンを
最後まで待てず、とりあえず答えや
指示を出してしまう

 ケースカンファで司会をしていると、
ついついしゃべりすぎてしまう。

 いっぱい教えてるのに、「総合内科
ではあんまり教えてもらえない」と
言われる。
今回の目標
 フィードバックの基本的な考え方を知り、
指導に当たる際の心構えが変わる

 フィードバックに有用な「新しいスキル」を
習得し、明日からの指導に利用できる

 その他の指導方法も名前を知っておき、
今後の自己学習のきっかけとする
タイムテーブル
 前説 5分＜済＞

 ミニレクチャー
「研修医指導総論」 10分

 ロールプレイ
「講師実演と解説」 10分
「参加者の体験」 45分

 まとめ 10分
ミニレクチャー 「研修医指導総論」

１．学習者の発達段階
２．学習者の発達を促すコツ
RIMEモデル 学習者の発達段階

 Reporter(情報)
◦ 先生、吐血してます！！

 Interpreter(思考)
◦ 食道静脈瘤破裂かもしれないですよね…

 Manager(行動)
◦ よし、ルートとりつつ消化器呼ぼう！

 Educater(教育)
◦ こういうときはね…
ReporterからInterpreterへの
成長が一番大変!!

知識や技術の伝達も必要
 Knowingを伝授
Spoon-feeding

自ら考え学習する能力も育てたい
 Thinkingを支援

釣り方を身につける
 Interpreterを育てるために
横道

１．まず実践させる Negative

Constructive

Positive 目標

２．目標と行動とのずれをフィードバック

◦ Thinkingのずれを修正するためには
「思考過程」を正確に把握することが第一歩
「SNAPPS法」（Terry M.Wolpaw 2003）
 Summarize H&P
 3分でプレゼン
 Narrow the differential
 3つに絞る
 Analyze the differential
 根拠を比較
 Probe the uncertainties
 不明点を質問
 Plan management
 プランを検討
 Select case-related self-study
 宿題を決める
 SNAPPS法の特徴
 全ステップが学習者からの発動による
⇒「教育を受ける」から「自ら学習する」へ
Self-directed learner

 思考過程のクセを修正しながら、自ら考えさせる
⇒「Knowing」から「Thinking」へ
Interpreter

 決まった枠組みを使う強み！
 プレゼンの基本的な型を習慣化させられる
 指導初心者でも、「それっぽく」ふるまえる
ロールプレイ

講師実演
参加者体験
実演
 勤医協中央病院の救急外来

 ２００９年１１月
 新型インフルエンザ大流行中

 昨日からの発熱で受診した
１歳半の女児と、その母親
 Summarize H&P
◦ 短く要約するために
◦ Pertinentな(診断を左右する)情報に
絞る

◦ Semantic qualifierを多用
◦ 急性or慢性
◦ 小児or成人or高齢者
◦ フォーカスのあるor全身症状の強い
◦ 元気な or Not doing well
Narrow the differential
◦ 3つに絞らせる
◦ または必ず3つあげさせる

◦ 優先順位を付ける
◦ Most likely
◦ Must rule-out
Analyze the differential
◦ 鑑別の根拠がどこにあるのか明示

◦ 優先順位の根拠が分かるように、
各鑑別の根拠を比較しながら述べる
Probe the uncertainties
◦ 不明なこと、あいまいなこと、自信がない
ことを質問させる
◦ 答えは、事例に関連したことだけを簡潔に
教える
◦ わからないことは一緒に調べる

◦ 知識の過不足や問題意識の在りかを
確認できる
Plan management
◦ この間の議論を踏まえたプランを述べる

◦ 指導医に与えられたものではなく、
病歴・鑑別・根拠から自分でプランを生
み出す流れを繰り返し体験していく
Select case-related self-study
◦ 学習者のニーズ、または患者の問題解
決に焦点を当てた学習課題を選ばせる

◦ 将来、指導医がいなくても自ら問題を同
定し学んでいく姿勢を身につける
質問は？
ロールプレイ
 ３人１組 × ３回
◦ 研修医１年目役、指導医役、オブザーバー
◦ 医学的内容よりも、SNAPPSに沿うことを重視

 設定読み込み ２分
 実践 ６分
◦ 状況：外来での発熱患者の診療
◦ 時間：Sは１-２分程度、全体で６分に収める

 振り返り ５分
◦ 指導医→研修医→オブザーバーの順に

 質疑応答 ２分
やってみた感想は？
 学習者の学習成果は有意に改善する
◦ 鑑別診断数、根拠の明示
◦ 自発的な質問態度、自発的な課題発見能力

 学習者の満足度が高い
◦ 主体的に関われた感
◦ SOAP式なので使いやすい
◦ とくにPlan/Selectの満足度が高い

 指導者も満足度が高い
◦ 学習者の持つ潜在能力に気付ける
◦ 質問が出てきて楽しい
◦ 教えるプレッシャーから解放される
指導スキルの使い分け
• Reporter＋指導初心者
• 考え方を明確にしていく「SNAPPS」が最適

• Interpretor＋指導中級者
• 考え方の基本は身につけたので、方向性の微調
整を「5-step microskills」で

• Manager / Educator＋指導上級者
• 学習者扱いから昇格し、教育に関する権限委譲
を行い、プロジェクトワークなどのサポート役
に徹する

※いずれも、情報収集とプレゼンスキルが最低限身に付いてい
ることが前提条件(卒前教育に依存している)
苦手項目に合わせた指導
 患者情報収集(H&P）が劣る研修医には
◦ Bed-side teachingの比率を上げる
◦ 模擬面接・OSCEでの評価を設定

 医学情報収集(文献)が苦手な研修医には
◦ 文献検索スキルのレクチャー、EBM勉強会

 プレゼンが下手な研修医には
◦ SNAPPSにのっとった指導
◦ プレゼンスキル自体の指導と、プレゼン内容の指導
を意図的に分ける(大西メソッド)

 慢性疾患の多い外来に慣れていない研修医には
◦ GRIPEモデルなど
参考文献
「臨床指導医養成必携マニュアル」
第2章(臨床教育のトレンドと教育理論)、第5章(フィードバックの方法)
「臨床推論の質を高めるための症例プレゼンテーションを用いた教育」 大西弘高
http://jafm.org/fd/20081025/0810251oonishi.pdf８（大西メソッド）
「SNAPPS: A Learner-centered Model for Outpatient Education」Terry M.Wolpaw, MD.
Acad Med. 2003; 78(9):893-898
「Using SNAPPS to Facilitate the Expression of Clinical Reasoning and Uncertainties:
A Randomized Comparison Group Trial」Terry M. Wolpaw, MD. Acad Med. 2009;
84(4):517-524
「Evidence-based Office Teaching –The Five-step Microskills Model of Clinical
Teaching」Sarah Parrot. Fam Med. 2006; 38(3):164-167
「The one-minute Preceptor: Shaping the Teaching Conversation」Jon O. Neher, MD.
Fam Med. 2003; 35:391-393
「Feedback in Clinical Medical Education」Jack Ende, MD. JAMA. 1983; 250(6): 777-
781
「Learning/Feedback Activities and High-Quality Teaching: Perceptions of Third-Year
Medical Students during an Inpatient Rotation」Dario M. Acad Med. 2005; 80:950-
954
「Feedback and Reflection: Teaching Methods for Clinical Settings」Branch, William T.
Jr. MD. Acad Med. 2002; 77:1185-1188
「Teaching on the run tips」シリーズ
http://annietv600.wordpress.com/2006/04/17/teaching-on-the-run-tips-a-series-
from-the-medical-journal-of-australia/ (外国人の個人ブログ？)
「5-step microskills」 (1992)

◦ 別名：1 minutes preceptor

1.結論を聞く
2.根拠を聞く
3.一般論を教える
4.出来ていることを確認し
5.改善点を伝える

◦ 学習者にある程度の能力(プレゼン・情報収集)と、
指導者にも一定の知識と指導センスが求められる
GRIPEモデル
 Guidelines and Goals(ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝとｺﾞｰﾙ)
◦ 学習ニーズ・既存の知識評価
 Reflect on the patient(患者の状態評価)
◦ 病態評価とその根拠、背景因子、コンプライア
ンスなど
 Intervention(介入案の評価)
◦ 治療法のプラン、指導内容、追加検査の根拠
 Prevention, Pain, Palliation(予防・疼痛・緩和)
◦ 主目的以外のニーズへの配慮
 Effective Feedback (効果的なフィードバック)
◦ プレゼンや診療内容を褒め、修正可能なフィー
ドバックと少数のティーチングパールを与える
大西メソッド