Las enfermedades periodontales son un grupo de cuadros clínicos de
origen infeccioso que afectan a la estructura de soporte del diente y se clasifican en dos amplios grupos, gingivitis y periodontitis. La gingivitis es un proceso inflamatorio de la encia, sin migración apical del epitelio de inserción y por tanto sin destrucción de los tejidos de soporte del diente. La periodontitis es también un proceso inflamatorio que se extiende a los tejidos de soporte del diente, y se caracteriza por la migración apical de la inserción epitelial y la destrucción progresiva del ligamento periodontal y del hueso alveolar.
La gingivitis se produce por la acumulación inespecífica de placa
bacteriana y se elimina mediante un control cuidadoso de esta. En caso de la periodontitis, las bacterias son necesarias, pero no suficientes, para explicar su etiología. Otros factores de riesgo, inherentes al huésped y ambientales, determinan el inicio y evolución de las periodontitis. el diagnostico periodontal debe tener en cuenta estos factores de riesgo , que tendrán una considerable influencia en el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad según las necesidades del paciente, esos factores son aun mas importantes desde el punto de vista de las actuaciones preventivas y de diagnostico precoz , que se deberán enfocar principalmente hacia los grupos y los individuos de riesgo.
Del mismo modo que hay factores sistémicos que influyen en
determinadas infecciones periodontales afecten a otros sistemas y aparatos del paciente. Estas asociaciones entre periodontitis y riesgo aumentado de padecer determinadas enfermedades abren un amplio campo de prevención de las alteraciones sistémicas a través del control de las enfermedades periodontales.
SALUD PERIODONTAL.
El periodonto (área alrededor del diente) se compone de encía, ligamento
periodontal, cemento y hueso alveolar. La encía sana es rosa pálido, firme y no sangra. Enfermedad periodontal
El periodonto está compuesto por encía, ligamento periodontal y
hueso alveolar.
La enfermedad periodontal puede agruparse en gingivitis y
periodontitis, y a su vez cada uno de ellos puede dividirse según la actividad y gravedad del proceso, edad de aparición, desordenes sistémicos asociados y otros factores.
La gingivitis es una inflamación de la encía pero no afecta a la sujeción
de los dientes, por otra parte la periodontitis implica destrucción de la sujeción del tejido conectivo y el hueso alveolar adyacentes. Casi todos los adultos experimentan gingivitis y algún grado de periodontitis. Las formas avanzadas de periodontitis, con pérdida extensa del tejido conectivo y hueso de soporte, aparecen aproximadamente de 1 a 15 por 100 de los adultos. EL PERIODONTO
Se denomina periodonto a los tejidos que rodean y soportan
los dientes: y está constituido por encía, cemento dentario, ligamento periodontal y hueso alveolar. El periodonto es una unidad biofuncional que es parte del sistema masticatorio o estomatognático.
La etimología del término procede del griego peri, que significa
alrededor de, y 'odonto', diente.
La periodoncia es la especialidad odontológica que estudia al
periodonto. Procede del griego para, que significa junto a, y odontos, diente. El nombre contemporáneo para esta especialidad de la odontología es la Periodontología.
LA PERIODONTITIS SE MANIFIESTA POR:
Enrojecimiento de las encías. Sangrado de las encías al cepillarse o espontáneamente Retracción de las encías, con sensación de alargamiento de diente. Aumento de la sensación dentaria al frio. Movilidad dentaria. Aparición de abscesos en la encía, con dolor en la zona. Etiología de las enfermedades periodontales.
La relación de causa y efecto entre la acumulación de bacterias en el
margen gingival y la aparición de la inflamación gingival fue demostrada por los estudios de Loe y cols. En 1965. Esta reacción inflamatoria se produce a los pocos días producirse la acumulación de placa, y es prácticamente constante en todos los individuos. De la misma forma y la eliminación de la placa mediante el cepillado a los enjuagues con clorhexidina conduce a la desaparición o disminución de la inflamación gingival o gingivitis. Esta secuencia viene a demostrar que la gingivitis se producen por el crecimiento de un número elevado e indeterminado de especies bacterianas, sin ninguna de ellas sea directamente responsable del inicio y evolución de las enfermedades (teoría de la placa bacteriana inespecífica), y puede explicar perfectamente el paso de encías sana a inflamada.
Por el contrario y el mecanismo por el cual la simple inflamación
gingival progresa hacia la destrucción de los tejidos periodontales no están aun completamente explicado, aunque la visión actual de la etiología multifactorial de la periodontitis correspondería a la de un modelo superponible a otras enfermedades crónicas humanas , que incluiría a la causa necesaria (en este caso el agente microbiano), y además el estilo de vida , los factores psicosociales y los factores sistémicos. Así pues, mientras no cabe duda de que la periodontitis es una enfermedad infecciosa, es necesario un huésped susceptible para su inicio y desarrollo de tal manera que factores de huésped, como la herencia o las enfermedades sistemáticas y factores ambientales tales como el tabaco y desempeñan un papel tan importante como las bacterias en la etiopatogenia de la periodontitis.
CAUSAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
La boca está llena de bacterias. Estas bacterias, junto con las
mucosidades y otras partículas, forman constantemente una “placa” pegajosa e incolora que se deposita sobre los dientes. El cepillado y el uso del hilo dental ayudan a eliminar la placa. Pero, si la placa no se elimina, ésta se endurece y forma unos depósitos llamados “sarro” o “tártaro”, donde se alojan las bacterias que el simple cepillado no puede remover.
Solamente una limpieza profesional hecha por un dentista o higienista
dental puede eliminar el sarro. SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Los síntomas no suelen ser visibles hasta que la enfermedad está
avanzada. Entre ellos se encuentran:
o Mal aliento constante
o Encías rojas o inflamadas o Encías muy sensibles o sangrantes o Dolor al masticar o Dientes flojos o Dientes sensibles
FACTORES DE RIESGO
El hábito de fumar. ¿Quiere otra razón para dejar de fumar?
Fumar es uno de los factores de riesgo más significativos relacionados con el desarrollo de la enfermedad de las encías. Además, el hábito de fumar puede disminuir el efecto de algunos tratamientos. Cambios hormonales en las niñas y mujeres. Estos cambios pueden hacer que las encías se hagan más sensibles facilitando así el desarrollo de la gingivitis. Diabetes. Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, entre ellas, la enfermedad de las encías. Enfermedades. Otras enfermedades como el cáncer o el SIDA y sus tratamientos también pueden perjudicar la salud de las encías. Medicamentos. Hay cientos de medicamentos tanto de receta médica como los que se pueden comprar sin receta, que pueden reducir el flujo de la saliva. La saliva sirve para proteger la boca y si no se tiene suficiente, la boca queda susceptible a infecciones como la enfermedad de las encías. Hay algunos medicamentos que pueden hacer que el tejido de las encías crezca más de lo normal. Esto dificulta mantener las encías limpias. Genética. Algunas personas son más propensas que otras a tener un caso grave de la enfermedad de las encías.
FASES DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
GINGIVITIS
Es la primera y la fase más leve de la enfermedad periodontal, se
caracteriza por la inflamación de la encía sin afectación del hueso alveolar. Está asociada a la placa bacteriana dental.
Mientras más tiempo permanezcan sobre los dientes la placa y el
sarro, más dañinos se vuelven. Las bacterias causan una inflamación de las encías que se llama “gingivitis”. Si la persona tiene gingivitis, las encías se enrojecen, se inflaman y sangran fácilmente. La gingivitis es una forma leve de enfermedad de las encías que, por lo general, puede curarse con el cepillado y el uso del hilo dental a diario, además de una limpieza periódica por un dentista o higienista dental. Esta forma de enfermedad periodontal no ocasiona pérdida del hueso ni del tejido que sostiene los dientes. La gingivitis se manifiesta por:
Encías enrojecidas, inflamadas y sensibles.
Sangrado con facilidad durante la limpieza diaria y el uso de hilo dental.
TIPOS DE GINGIVITIS:
Gingivitis crónica asociada a placa: es la forma más común.
Se manifiesta como se ha descrito. Se debe a la acumulación de placa durante un tiempo prolongado.
Gingivitis del embarazo: igual que la anterior, pero agravada
porque la elevación de hormonas sexuales favorece el crecimiento de algunas bacterias dañinas.
Gingivitis de la pubertad
Gingivitis asociada a enfermedades sistémicas: sobre todo,
diabetes.
Gingivitis ulcero - necrotizante (GUN): es un cuadro agudo, en
el que desaparecen las papilas, aparecen decapitadas, y con pus. Se debe a estrés, y se da en gente joven.
Agrandamientos gingivales: No es una inflamación en
principio, sino un crecimiento excesivo de la encía. PERIODONTITIS
La periodontitis se produce por una gingivitis no tratada. Implica que
se ha producido pérdida de hueso y de ligamento periodontal. Puede clasificarse en periodontitis leve, moderada o avanzada, juvenil, crónica, agresiva y asociada a enfermedades sistémicas.
Se caracteriza por una destrucción del hueso alveolar maxilar que
soporta el diente, acabando con el tiempo, en una pérdida dentaria si no se recibe tratamiento. Clínicamente se manifiesta por una encía inflamada, con presencia de bolsas periodontales, o como una recesión gingival, debido a la pérdida del soporte óseo. Afecta más frecuentemente a los adultos (evolución lenta), aunque también puede aparecer en niños y adolescentes (forma rápida).
La periodontitis se manifiesta por:
Enrojecimiento de las encías.
Sangrado de las encías al cepillarse o espontáneamente. Retracción de las encías, con sensación de alargamiento de diente. Aumento de la sensación dentaria al frío. Movilidad dentaria. Aparición de abscesos en la encía, con dolor en la zona. TIPOS DE PERIODONTITIS:
Periodontitis leve: Esta etapa de la enfermedad gingival
muestra indicios de comienzo de erosión del hueso adyacente a la pieza dentaria. Los síntomas más comunes de la periodontitis son: Enrojecimiento y sangrado de las encías Sabor desagradable en la boca. Bolsas alrededor de la base de las piezas dentarias, en las encías. Posible aflojamiento y separación de las piezas dentarias (a medida que la enfermedad empeora). Pérdida de piezas dentarias. Es necesaria la pronta atención médica para prevenir más desgaste y daño.
Periodontitis moderada a avanzada: Esta etapa más avanzada
de la enfermedad gingival presenta una pérdida ósea y tisular significativa alrededor de las piezas dentarias.
Periodontitis juvenil: La periodontitis juvenil localizada (PJL)
ocurre en adolescentes y se caracteriza por la rápida pérdida del hueso alrededor de los dientes permanentes. De manera irónica, los jóvenes con PJL forman muy poca placa dental o sarro. La periodontitis juvenil generalizada es considerada, por lo general, una enfermedad de adultos jóvenes, aunque puede iniciarse cerca de la pubertad. Se caracteriza por inflamación marcada y fuerte acumulación de placa y sarro. Las bolsas se pueden formar alrededor de los dientes afectados, llenándose de infección. Si no es tratada oportunamente, la infección puede conducir a la pérdida de hueso, lo que hace que los dientes se aflojen.
Periodontitis crónica o del adulto: suele aparecer a partir de
los 35 años. Se asocia con gran cantidad de placa y cálculo. Se producen bolsas que luego dan lugar a recesiones. Avanza lentamente, pero favorece el movimiento de los dientes y su pérdida a largo plazo.
Periodontitis agresiva o de comienzo temprano: suele
aparecer antes de los 35 años. Puede ser localizada (pocos dientes, normalmente, incisivos y molares) o generalizada. Según la edad de comienzo, se divide en prepuberal (niños, incluida dentición temporal), juvenil (15-25 años) y rápidamente progresiva (25-35 años). - Se asocia con escasa placa y cálculo. Se producen bolsas que luego dan lugar a recesiones. Avanza rápidamente, con pérdida de dientes a corto-medio plazo.
Periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas:
destacan la asociada a diabetes y a la infección por VIH. Una parte de los individuos VIH desarrolla una periodontitis ulcerativa necrotizante o PUN, que destruye el hueso rápidamente y produce dolor profundo. Diagnóstico y pronostico periodontal
El diagnostico periodontal se ha beneficiado de los cambios
tecnológicos y también de la nueva forma de entender la fisiología y la patogenia de las enfermedades periodontales como un grupo de enfermedades relacionadas con respuestas variables del huésped a la agresión bacteriana local. Los objetivos iníciales de diagnostico periodontal eran la identificación de los signos clínicos de la enfermedad en los dientes y estructuras de soporte. Más recientemente, la investigación de laboratorio y el desarrollo tecnológico han permitido desarrollar otras formas de diagnostico, encaminadas idealmente a la identificación lo más temprana posible del inicio y la progresión de la enfermedad, tanto en el individuo como en las localizaciones periodontales especificas.
Al evaluar el estado periodontal, el interés reside en disponer de
pruebas diagnosticas para terminar la existencia de enfermedades periodontal activa, establecer el nivel de riesgo de inicio de periodontitis, identificando los individuos o localizaciones periodontales especificas donde este aumentado, y determinar el pronóstico de la enfermedad con tratamiento con tratamiento o sin él. Para ello se dispone de una serie de marcadores o indicadores de la presencia de periodontitis, los cuales, combinados con los factores de riesgo y otras características del sujeto(edad, sexo, raza), permiten establecer modelos de riesgo y modelos predictivos para alcanzar las metas propuestas de diagnostico, determinación del riesgo, y pronostico de la enfermedades periodontales. Determinación del riesgo y del pronóstico de las enfermedades periodontales.
Teniendo en cuenta la importancia que hoy en día se da a la salud y a
la economía, es esencial que las decisiones que se tomen sobre la prevención y el tratamiento de las enfermedades periodontales sean racionales y coste-efectivas. La prevención y tratamiento de la enfermedad se basa en un diagnostico preciso, la reducción o eliminación de los agentes causales, el control del riesgo y la corrección de los efectos adversos. Están identificación no es solo importante para el clínico, sino también para la planificación de los programas preventivos y asistenciales comunitarios, pues permite distribuir los recursos disponibles de la forma más eficiente.
Antes de describir los diferentes factores que condicionan el nivel de
riesgo de padecer enfermedad periodontal destructiva, y métodos utilizados para la identificación de los grupos e individuos de riesgo elevado, es necesario definir varios conceptos que se manejan en la evaluación del riesgo de enfermedad.
Vitamina C en ex fumadores y fumadores aumenta aun más el riesgo
de enfermedad periodontal.
También se han estudiado factores psicológicos de riesgo de
enfermedad periodontal. Se ha observado que el estrés relacionado con problemas económicos se asocia significativamente a un aumento de perdida clínica de inserción y, mayor pérdida de hueso. En un estudio de casos y controles que investigaba la relación de periodontitis con factores sociales, se encontró una asociación significativa entre puntuaciones altas de estrés social y periodontitis.
Prevención y control de las enfermedades
periodontales
Las enfermedades periodontales deben entenderse como la respuesta
biológica del huésped frente a la presencia persistente de agrupaciones bacterianas en la interfase dentogingival. Todos los individuos pueden considerarse potencialmente susceptibles de padecer, en mayor o menor grado, enfermedades periodontales, aunque la gravedad de la enfermedad dependerá de la susceptibilidad del huésped, de los factores ambientales y de la agresividad de los componentes de la placa bacteriana. No obstante, como sin bacterias las enfermedades periodontales no existen, el control de las bacterias supone el control de la enfermedad.
Entendiendo la prevención en su concepto más amplio, pueden
ejercerse en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad o del curso de la enfermedad en tratamiento. Inicialmente la prevención tiene como fin evitar que la enfermedad aparezca. Si la enfermedad ya ha aparecido, la prevención consistirá en llegar a un diagnostico lo más precoz posible para evitar al máximo los efectos destructivos del proceso, y una vez controlando, evitar al máximo los efectos destructivos del proceso, y una vez controlado, evitar la recidiva. Si la enfermedad está en un estadio avanzando, la prevención consistirá en corregir los defectos para evitar la pérdida de función. Es evidente, pues que los conceptos de prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación y mantenimiento están profundamente imbricados entre sí, y que en cualquier momento de la evolución de la enfermedad se puede actuar para evitar daños mayores. No obstante, en un sentido más práctico nos referiremos a prevención y control de las enfermedades periodontales como:
El conjunto de actuaciones para evitar su inicio, en particular el de la
destrucción del soporte periodontal.
Si no se ha podido evitar el inicio de la periodontitis, conservar un nivel
de soporte suficiente como para mantener la estética y la función oral a lo largo de la vida del individuo y en los pacientes tratados mantener el soporte periodontal restante.
Procesos inmunológicos en la enfermedad
periodontal.
Igual que en toda enfermedad microbiana, en la periodontal
intervienen mecanismos inmunológicos. Se producen anticuerpos frente a los antígenos bacterianos de la placa que pueden participar por ejemplo en la opsonizacion y en la eliminación de las bacterias por los neutrofilos y macrófagos. Los complejos antígeno-anticuerpo activan al complemento contribuyendo a la reacción de los tejidos del huésped, la llamada lesión del testigo inocente.
Existen también muchos linfocitos T que pueden intervenir en las
reacciones de tipo celular frente a los patógenos de la placa. Además, también pueden producirse otras reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, hay que considerar que en la periodontitis crónica las reacciones inmunológicas son esencialmente protectoras. Con la perdida de competencia inmunitaria normal, como sucede por ejemplo en la neutropenia, la destrucción periodontal puede ser muy rápida. En el sida también puede encontrarse una periodontitis gravemente destructiva.
Una característica destacable de la enfermedad periodontal es que, a
pesar de la presencia de innumerables patógenos importantes, la destrucción del tejido es muy lenta. En una persona que por lo demás está sana, no es infrecuente que pase medio siglo antes de que se pierda 1cm de hueso alveolar, lo que significa una pérdida de 0,2 mm de hueso al año.
Progreso de la periodontitis crónica
Una vez establecida, la periodontitis crónica es un proceso que se
autoperpetua. El drenaje de las bolsas es ineficaz lo que favorece la proliferación de las bacterias. El revestimiento epitelial, la placa y el sarro subgingival impiden eficazmente la curación. La destrucción progresiva de las fibras periodontales y del hueso alveolar aumenta la profundidad de las bolsas y el fin del proceso natural es el aflojamiento y la caída de los dientes. Principios generales del tratamiento de la periodontitis crónica.
Control de la placa bacteriana
Establecimiento de una encía sana que permita el control de la placa. Minimización de la perdida de tejido periodo de tejido periodontal Uso de antibióticos en casos seleccionados Cirugía mucogingival en casos seleccionados
Tratamiento de las bolsas periodontales
El tratamiento satisfactorio depende de que la eliminación de la placa
supragingival y subgingival sea completa. Esto ultimo puede lograrse con una limpieza subgingival o un aplasamiento de la raíz en el que también extrae algo de cemento para garantizar la eliminación de la placa de las irregularidades de la superficie. El objetivo es producir una superficie radicular a la que pueda adherirse el tejido gingival desprendido. Con estos métodos debe lograrse la resolución de la inflamación en la pared de la bolsa. La fijación de la zona de unión epitelial a la superficie de la raíz puede ampliarse en sentido coronal y en general se producen una contracción del borde gingival lo que determina una mayor exposición de la superficie de la raíz. El resultado clínico es una mayor recesión con disminución de la profundidad y del sangrado cuando se explora con la sonda. La falta de mejoría clínica se debe a la falta del control de la placa por el paciente o a que no se haya eliminado la placa subgingival. Gingivitis:
La gingivitis es una condición reversible de los tejidos blandos
gingivales que como consecuencia de un proceso inflamatorio sangran y pueden cambiar de color, tamaño y consistencia. El proceso inflamatorio es de origen infeccioso, debido a la progresiva aparición de gérmenes anaerobios estrictos, como demuestra el cultivo de bacterias en las localizaciones que presentan una gingivitis establecida, frente a bacilos aerobios y anaerobios facultativos propios del estado de salud gingival.
La presencia de inflamación en la porción marginal de la encía se
puede valorar mediante el sondaje o partir del cambio de color de la encía se puede valorar mediante el sondaje o a partir del cambio de color de encía. Desde hace 38 años y gracias a estudios prospectivos de gingivitis experimental en humanos llevados a cabo por loe y cols. Sabemos que el control de la placa supra gingival previenes de manera inequívoca la gingivitis considerando la relación placa bacteriana gingivitis como una asociación causa efecto.
Gingivitis crónica:
Es una inflamación de bajo grado y asintomática de las encías que
aparecen enrojecida y algo tumefactas debido al edema. La paca, depositada a lo largo de los bordes gingivales, se debe a factores locales y en concreto a un cepillado ineficaz de los dientes. Una higiene bucal efectiva debe ser curativa. A veces se denomina gingivitis crónica hiperplasia a una gingivitis crónica en la que el proceso inflamatorio es importante aunque en estos casos no existe una verdadera hiperplasia del tejido blando. El mantenimiento de una higiene oral estricta conduce a la resolución del cuadro.
Gingivitis del embarazo:
La gingivitis del embarazo, presente en el 70% de las embarazadas,
se considera un cuadro inflamatorio gingival condicionado por la interacción entre el significativo aumento en los niveles plasmáticos de hormonas (sobre todo los estrógenos y progestágenos, así como la HCG o gonadotrofina cariogena) y la presencia de un agente irritante local como la placa bacteriana. No se suele producir en ausencia de placa bacteriana, es decir, que el embarazo en si no produce esta lesión. Se trata de una gingivitis comúnmente generalizada, que afecta en, mayor medida a áreas interproximales que sangran de manera espontanea o ante un leve estimulo provocador. Una forma clínica particular es el llamado tumor del embarazo, que aparece en el 5% de los pacientes, en el segundo o tercer trimestre, mostrándose como una masa sésil o pediculada que brota del espacio interproximal como un hongo. Es una lesión indolora, que no invade el tejido óseo y que sangra con facilidad. Este tipo de lesión desaparece con frecuencia tras el parto.
La forma de prevención con frecuencia de todas estas alteraciones
gingivales es una cuidados higiene oral. Cualquier intervención que se haga sin suprimir los irritantes locales irá seguida de recidiva. Pubertad, ingesta de anticonceptivos, menstruación:
Se acepta actualmente el término gingivitis puberal para designar
aquellos casos de pacientes peripuberales, donde además de un incremento de las localizaciones con sangrado gingival, la encía aumenta de tamaño (agrandamiento gingival puberal), constituyendo la época de la vida, que magnifican la respuesta de los tejidos ante la presencia de placa bacteriana; por este motivo, son descritos por Carranza en su clasificación de los agrandamientos gingivales como agrandamientos condicionados.
Diagnóstico de la gingivitis
La gingivitis es un proceso inflamatorio que se detecta
histológicamente a los cuatro días de la acumulación de placa, manifestándose clínicamente, por sangrado al sondaje hacia los siete días. Se afecta exclusivamente el componente más superficial del periodonto, la encía marginal, y el proceso inflamatorio no se extiende más allá del epitelio de inserción. Así en el diagnostico hemos de tener en cuenta dos aspectos fundamentales, por un lado la detección de los cambios inflamatorios y por otro lado, la ausencia de destrucción de los tejidos periodontales profundos.
Para su diagnostico registramos los signos visuales de inflamación de
la encía (enrojecimiento, engrosamiento del margen gingival con agrandamiento de las papilas interdentales y desadaptación al contorno dental, etc.). Sin embargo, el signo más estrechamente relacionado con la presencia de una gingivitis es el sangrado, espontaneo o provocado al sondar.
La actuación de diversos factores modificadores, locales (respiración
bucal) o generales (embarazo, toma de anticonceptivos, tratamientos con hidantoinas, ciclosporinas o nifedipina, enfermedades sistémicas, etc.), pueden alterar las características clínicas de la gingivitis. En estos casos puede aparecer un agrandamiento gingival notable, dando lugar a la formación de pseudobolsas (profundidades de bolsa al sondaje mayores de 3mm por sobrecrecimiento de los tejidos blandos por encima del límite amelocementario).
En la gingivitis no se afecta el resto del periodonto; por lo tanto, no
encontramos profundidades de bolsas al sondaje mayores de 3 mm (a no ser que hayan pseudoblosas), ni detectamos perdida osea radiológica. Las lesiones son reversibles con el tratamiento. BIBLIOGRAFIAS
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fundamentos y guía: escrito por española de periodoncia y osteointergracio sociedad. 2. cawson. Funfamentos de medicina y patología oral, 8ª ed. Escrito por cawson, R.A. 3. MICROBIOLOGIA MEDICA VOL2: CLINICA escrito por garcia rodriguez 4. Carranza FA Jr, Rapley JW. Características clínicas de la gingivitis. Periosontologia clínica,9 ed, Ed. Mc. Graw Hill, 2004;287-296 5. Epidemiologia de las enfermedades periodontales. Position paper. J Periodontol, 1996;67:935-947.