MANAJEMAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

PADA Ny.”S” G1P0A0 DENGAN KASUS LETAK LINTANG

DI RUANG POLI KIA/KB RSIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 11 FEBRUAR 2015

No.Reg:
Tgl. Masuk: 11-02-2015
Tgl. Pengkajian : 11-02-2015
Nama Pengkaji :
RAHMAWATI.DAUD

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS IBU/SUAMI
Nama : Ny.“M” / Tn.“A”
Umur : 24 tahun / 27 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Jl. Gn. Bawakaraeng

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama : Ibu datang dengan keluhan lemas
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : Setelah ibu mengetahui janinnya letak lintang
b. Sifat keluhan : Menetap
c. Lokasi keluhan :~
d. Keluhan yang menyertai : tidak ada
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Ibu kurang istirahat

1
 f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Cerita dengan keluarga
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x pada umur kehamilan 24 minggu dan 28
minggu.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular
c. Tidak ada riwayat trauma, opname, operasi dan transfusi darah.
d. Tidak alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
e. Tidak ada riwayat adiksi terhadap rokok dan obat-obatan.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan.
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Durasi haid : 5 hari
Perlangsungan haid: normal
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
2) Riwayat persalinan sekarang :
- G1P0A0
- HPHT : 17-07-2014
- Ibu merasakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20
minggu
- Pergerakan janin dirasakan pada abdomen sebelah kanan ibu
- Sejak amenorhea : - tidak ada spooting/blooding
- Tidak ada nyeri perut
- Adanya mual/muntah pada trimester I
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat

2
6. Riwayat ginekologi
Tidak pernah menderita neoplasma, infertilitas, PMS dan infeksi saluran
reproduksi
7. Riwayat keluarga berencana
Ibu pernah menjadi akseptor KB
8. Riwayat pemenuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
 Kebiasaan
- Pola makan : teratur
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, telur, buah-buahan
dan susu.
- Frekuensi minum : ± 6-8 gelas sehari
 Selama hamil
- Nafsu makan dan kebutuhan minum tidak ada perubahan.
- Tidak ada makanan yang jadi pantangan.
- Ibu mengonsumsi Fe, Kalak, dan Vit.c
b. Kebutuhan eliminasi
 Kebiasaan
- Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
- Warna/bau : kekuningan / khas amoniak
- Tidak ada gangguan eliminasi BAK
- Frekuensi BAB : 1-2 x/hari
- Warna/konsistensi : kuning kecoklatan / lunak
- Tidak ada gangguan eliminasi BAB
 Selama hamil
- Frekuensi BAK : ± 7-8 x/hari
- Ibu tidak mengalami inkontinensia uri
- Ibu tidak mengalami konstipasi

3
 - Tidak ada hemoroid
c. Kebutuhan istirahat/tidur
 Kebiasaan
- Istirahat / tidur siang : ± 2 jam (pukul 13.00-15.00)
- Istirahat / tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00-05.00)
 Selama hamil
- Tidak ada perubahan istirahat/tidur
- Keluarga/suami berperan penting membantu ibu untuk istirahat dan
menyelesaikan pekerjaan rumah tangga
d. Kebutuhan kebersihan diri
 Kebiasaan
- Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu menggunakan sampo
- Kebersihan badan : mandi 2x sehari menggunakan sabun
- Kebersihan gigi/mulut: dibersihkan setiap habis makan dan
ketika mandi menggunakan pasta gigi
- Kebersihan genetalia : dibersihkan pada saat mandi dan setelah
selesai BAB/BAK
- Kebersihan pakaian : pakaian diganti setiap kali kotor dan sesudah
mandi
- Kebersihan kuku : kuku tangan dan kaki dibersihkan dan
dipotong setiap kali panjang

 Selama hamil
Tidak ada perubahan personal hygiene selama hamil
9. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
- Penampilan ibu : baik
- Kesadaran : composmentis
- Pemeriksaan tanda-tanda vital

4
 TD : 120/80 mmHg P : 24 x/menit
N : 80 x/menit S : 37,5 0C
- Berat badan : 66 kg
- Lila : 24 cm
b. Pemeriksaan inspeksi/palpasi/perkusi
- Kepala
rambut pendek,hitam,berombak, tidak berketombe dan tidak ada
bonjolan di kepala.
- Muka
tampak bersih, tidak pucat, dan tidak ada oedema
- Mata
simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterus
- Hidung
lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak ada
polip
- Gigi/mulut
mukosa bibir lengkap, tidak ada caries pada gigi, tampak bersih, gigi
lengkap dan utuh.
- Telinga
simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
- Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis dan arteri karotis
- Payudara
simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mamae
hyperpigmentasi, tidak ada benjolan, colostrums (-)
- Abdomen
pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tidak tegang,
tampak striae albicans, tidak ada luka bekas operasi

5
  Leopold I : TFU pertengahan pusat dan Px
 Leopold II : sisi kiri abdomen teraba bundar, keras, dan
melenting. Sisi kanan abdomen teraba bulat, lunak dan
tidak melenting.
 Leopold III : teraba kosong
 Leopold IV : teraba kosong
Auskultasi DJJ 140 x/menit terdengar jelas kuat dan teratur.
- Tungkai atas
simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema,dan tidak ada varises
- Tungkai bawah
simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada varises dan refleks
patella +/+
c. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang seperti USG, Lab, dan lain-lain

C. DATA PSIKOLOGIS/SOSIOLOGI
- Ibu mengatakan ibu merasa senang dengan kehamilannya sekarang
- Hubungan ibu dan keluarga baik
D. DATA SPIRITUAL
Ibu selalu berdoa agar kehamilan dan persalinanya berlangsung normal

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

G1P0A0, umur kehamilan 30 minggu 5 hari, intrauterin, janin tunggal, hidup,
letak lintang, keadaan umum ibu dan janin baik
1. G1P0A0
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilannya yang pertama.
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

6
 Do : - Tampak striae livide dan linea nigra
- Tidak ada bekas luka operasi
- Tonus otot perut tidak tegang.
Analisis dan interprestasi
- Pada primigravida tampak tonus otot perut tegang menandakan ibu
belum pernah hamil sebelumnya
- Striae livide merupakan garis-garis yang berwarna biru yang
dipengaruhi hormone MSH yang timbul pada kehamilan yang pertama

2. Umur kehamilan 30 minggu 5 hari

Dasar
Ds : Ibu mengatakan HPHT tanggal 11-07-2014
Do : - TP : tanggal 18-04-2015
- TFU : pertengahan pusat dan Px.
Analisis dan interprestasi
- Terhitung sejak HPHT tanggal 11-07-2014 hingga tanggal kunjungan 11-
02-2015 maka umur kehamilan ibu dihitung menggunakan rumus neagel
terhitung 30 minggu 5 hari ( obstetri dan ginekologi, fat tresno the,2005 )

3. Kehamilan intrauterin
Dasar
Ds : Sejak amenore, ibu tidak pernah merasakan nyeri haid pada perut
Do : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Pada palpasi abdomen tidak ada nyeri tekan
Analisis dan interprestasi
Untuk mengetahui bahwa janin intrauterin, maka dapat dilihat dari
perkembangan janin yang berlangsung normal, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada bleeding/spooting pada masa kehamilan. ( fat tresno the, 2005)

7
4. Janin tunggal
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan janin bergerak sejak umur kehamilan 20 minggu.
Do : - Leopold II teraba bagian bulat, keras, dan melenting di sisi kiri perut
ibu dan bagian bulat, lunak, dan tidak melenting di sisi kanan erut
ibu
Analisis dan interprestasi
Janin dapat disebut tunggal apabila saat palpasi hanya teraba satu
kepala dan satu bokong( fat tresno the, 2005 )

5. Janin hidup
Dasar
Ds : - Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak unur kehamilan 20 minggu
Do : - Auskultasi : DJJ (+) 140 x/menit dengan irama kuat dan teratur
Analisis dan interprestasi
Janin dikatakan hidup jika ibu masih dapat merasakan gerakan janinnya dan
terdengar DJJ pada saat dilakukan pemeriksaan auskultasi. (Fat tresno the,
2005)

6. Letak lintang
Dasar
Ds : ~
Do : - Leopold I : TFU pertengahan pusat dan Px
- Leopold II : Pada sisi kiri ibu teraba kepala, pada sisi kanan teraba
bokong
- Leopold III : Teraba kosong

8
 - Leopold IV : Teraba kosong
Analisis dan interpretasi
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus
dengan posisi pada sisi yang satu, sedangkan bokong berada pada sisi yang
lain. Hal ini dapat diketahui melalui pemeriksaan Leopold yang
menunjukkan letak janin yaitu posisi lintang

7. Keadaan ibu baik

Dasar
Ds : - Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan
Do : - TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg S : 37,5°c
N : 80x/menit P : 24x/menit
Analisis dan interprestasi
Tanda-tanda vital merupakan ukuran yang dikatakan keadaan umum
seseorang baik atau tidak. Tanda-tanda vital dalam batas normal:
a. Tekanan darah
Sistol : 100-130 mmHg
Diastol : 60-90 mmHg
b. Nadi : 60-100x/menit
c. Pernapasan : 16-24x/menit
d. Suhu : 36,5-37,5°C
Kesadaran composmentis serta ibu dapat berkomunikasi dengan baik menandakan
keadaan ibu baik.

8. Keadaan janin baik

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

9
 Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tujuan :
- Keadaan umum ibu dan janin baik.
- Kehamilan berlangsung normal / fisiologis.
Kriteria keberhasilan
- TTV dalam batas normal
TD = 120/80 mmHg S = 36,5 0C
N = 80 x/menit P = 20 x/menit
- DJJ kuat dan teratur 120-160x/menit
- Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan.
- Keluhan ibu dapat teratasi.

Rencana tindakan
1. Berikan senyum, sapa dan salam pada ibu
Rasional : Sangat penting untuk membina keakraban antara ibu dan petugas,

dengan demikian ibu dapat bersifat terbuka pada petugas.

2. Beritahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

Rasional : Agar klien mengerti tentang tindakanyang akan dilakukan padanya
sehingga klien dapat memberi persetujuan pada petugas untuk
melakukan
3. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan hal-hal yan di
anggap perlu.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga akan member rasa nyaman karena ibu dapat

10
 mengetahui kondisi yang tengah dihadapinya serta
perkembangan kehamilan/janinnya
4. Anjurkan ibu untuk melakukan gaya nungging (sujud)
Rasional : Menungging akan membantu berubahnya posisi janin, bagian
terberat akan mengarah ke bawah atau mengikuti gravitasi bumi
5. Berikan pendidikan tentang personal hygiene
Rasional : kebersihan yang dijaga dengan baik akan memberikan rasa
nyaman pada ibu misalnya kebersihan rambut, badan, gigi/mulut,
kuku, pakaian dan terutama kebersihan untuk mencegah
terjadinya infeksi
6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Rasional : Dengan mengkonsuksi makanan bergizi yang banyak mengandung
serat, protein dan mineral, maka kecukupan gizi ibu dan janin
dapat terpenuhi sehingga meningkatkan status kesehatan ibu dan
janin.

7. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada siang hari dan malam hari
Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja
jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan, serta
istirahat pada malam hari penting dalam pembentukan sel darah
merah di tubuh.
8. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Rasional : Perawatan payudara sangat penting dilakukan mulai pada umur
kehamilan 28 minggu, dimana hal ini berfungsi untuk merangsang
pengeluaran ASI setelah persalinan
9. Diskusikan tentang tanda bahaya kehamilan
Rasional : Setiap ibu hamil beresiko untuk mengalami komplikasi sehingga
ibu hamil perlu diperlukan tanda-tanda bahaya kehamilan agar
mengerti apa yang harus dilakukan untuk menjaga kesehatan.

11
 10. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat ( SF, Vit. C, dan kalk )
Rasional : - SF sebagai penambah sel-sel darah merah
- Vit. C untuk menambah daya tahan tubuh
- Kalk untuk menambah kalsium pada ibu
11. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
Rasional : Dengan melakukan kunjungan ulang, petugas dapat memantau/
mengontrol timbulnya komplikasi pada kehamilan, dan dapat
meningkatkan kesehatan ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 12-04-2011 Pukul 10.30 wita
1. Memberikan senyum, sapa dan salam pada ibu
Hasil : ibu membalas senyum, sapa dan salam petugas kesehatan
2. Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan dan member
persetujuan pada petugas untuk melakukan tindakan tersebut.
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan hal-hal yan di
anggap perlu.
Hasil : - Keadaan umum ibu dan janin baik
- TTV : TD : 110/70 mmHg S : 36,5 0C
N : 84 x/menit P : 20 x/menit
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan gaya nungging (sujud)
Hasil : Ibu mendengar dan akan melakukan anjuran yang telah diberikan
5. Memberikan pendidikan tentang personal hygiene
Hasil : Ibu berjanji akan menjaga personal hygiene
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : Ibu akan mengkonsumsi makanan bergizi setiap saat
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada siang hari dan malam hari

12
 Hasil : Ibu mengerti dan akan berupaya istirahat yang cukup
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Hasil : Ibu berjanji akan melakukan perawatan payudara
9. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan
Hasil : Ibu mengerti dan mengatakan sudah tahu apa yang menjadi tanda-
tanda bahaya pada kehamilan
10. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat ( SF, Vit. C, dan kalk )
Hasil : Ibu akan mengkonsumsi obat yang telah diberikan sesuai dosisnya
11. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
Hasil : Ibu berjanji akan memeriksa kembali kehamilannya minggu depan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 12-04-2011 pukul 11.00 wita
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. TTV dalam batas normal :
TD = 90/70 mmHg N = 84x/menit
S = 36,5 0C P = 18 x/menit
3. Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya dan akan melaksanakan anjuran
yang diberikan bidan
4. Ibu dapat beradaptasi dengan baik pada kehamilan dengan perubahan yang
dirasakan
5. Ibu mengatakan akan melahirkan di rumah sakit

13
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)
TANGGAL 12 APRIL 2011

A. Identitas Ibu/Suami
Nama : Ny.“F” / Tn.“M”
Umur : 27 tahun / 37 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTN KDI Permai

B. Data Subjektif ( S )

14
 - Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ketiga, pernah melahirkan 2 kali dn
tidak pernah keguguran
- Ibu merasakan pergerkan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
- Ibu mengatakan tidak ada spooting/bleeding sejak amenorhea
- HPHT : 15-08-2010

C. Data Objektif ( O )
- TP : 22-03-2011
- Keadaan Umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- TTV : TD = 120/80 mmHg N = 80 x/menit
S = 36,5 0C P = 20 x/menit
- Berat badan : 55 kg
- Lila : 24 cm
- Tonus otot perut tidak tegang dan tampak striae albicans
- Palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari atas pusat
Leopold II : lintang tangan
Leopold III : teraba kosong
Leopold IV : tidak dilakukan
- DJJ (+), frekuensi 136 x/menit, irama kuat dan teratur

D. Assesment ( A )
GIIIPIIA0, umur kehamilan 33 minggu 2 hari, intrauterin, janin tunggal, hidup,
letak lintang, Belum inpartu, keadaan umum ibu dan janin baik

E. Planning ( P )
Tanggal 12-04-2011 pukul 10.30 wita

15
1. Memberikan senyum, sapa dan salam pada ibu
Hasil : Ibu membalas senyum, sapa dan salam petugas kesehatan
2. Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan dan member
persetujuan pada petugas untuk melakukan tindakan tersebut.
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan hal-hal yan di
anggap perlu.
Hasil : - Keadaan umum ibu dan janin baik
- TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,5 0C
N : 80 x/menit P : 20 x/menit
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan gaya nungging (sujud)
Hasil : Ibu mendengar dan akan melakukan anjuran yang telah diberikan
5. Memberikan pendidikan tentang personal hygiene
Hasil : Ibu berjanji akan menjaga personal hygiene
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Hasil : Ibu akan mengkonsumsi makanan bergizi setiap saat
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup pada siang hari dan malam hari
Hasil : Ibu mengerti dan akan berupaya istirahat yang cukup
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Hasil : Ibu berjanji akan melakukan perawatan payudara
9. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan
Hasil : Ibu mengerti dan mengatakan sudah tahu apa yang menjadi tanda-
tanda bahaya pada kehamilan
10. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat ( SF, Vit. C, dan kalk )
Hasil : Ibu akan mengkonsumsi obat yang telah diberikan sesuai dosisnya
11. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
Hasil : Ibu berjanji akan memeriksa kembali kehamilannya minggu depan

16
17