LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RS KEN SARAS KABUPATEN
SEMARANG

Disusun Oleh :

Ayu Novita Sari

P1337420614027

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RS KEN SARAS KABUPATEN
SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2018

Ruang / RS : ICU RS Ken Saras Ungaran

A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. L
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Sidoarjo
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 21 Desember 2017
h. Diagnosa medis : Gagal Nafas (Respiratory Failure)
i. No. register : 07.38.00

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdengar suara gurgling pada jalan nafas, tidak ada jejas, terpasang ETT ,
terdapat sekret
2. Breathing
Klien mengalami penurunan reflek menelan karena terpasang ETT, klien
bernafas menggunakan bantuan ventilator dengan mode PSIMV dengan
FiO2 60 % PEEP 5, R 10 PS 8. Terkadang ada batuk dan sesak, adanya
retraksi dada, terdengar suara tambahan ronchi basah kasar pada lapang
paru, RR 20 x/menit, saturasi 98 %,
3. Circulation
 Tekanan darah klien 120/70 mmHg, tidak terjadi takikardi, tidak terjadi
sianosis, tidak terjadi perdarahan maupun jejas, membran mokosa bibir
kering.
4. Disability
GCS klien E = 4, M = 6 V= ETT, kesadaran klien composmentis.
5. Exposure
Terpasang infuse di tangan kiri RL 5 tpm dan cedocard 5mg /jam. Tidak
terdapat luka, Tidak ada jejas pada klien, tidak terdapat oedem , klien tidak
mengalami cedera tulang belakang maupun cervikal.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat keperawatan sekarang
Pada tanggal 18 Desember 2017 keluarga membawa klien ke RS Ken
Saras rujukan dari RS RSTP Salatiga dengan keluhan sesak dan nyeri
dada. Klien masuk ke ruang rawat inap OPAL sebelumnya, kemudian
keadaan pasien menurun dan dokter menyarankan klien untuk bedrest
sehingga klien masuk ke ICU tanggal 21 Desember 2017.
c. Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai keluhan sesak dan
nyeri dada sudah + 4 tahun hanya memeriksakan dengan Rawat Jalan di
RSTP Salatiga ketika kambuh dan hanya meminum obat yang didapatkan
dari pemeriksaan rawat jalan.
d. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
pasien saat ini dan keluarga serta tidak mempunyai penyakit seperti TBC,
ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.
2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernapasan
 1) Inspeksi : Klien menggunakan ventilator mode PSIMV 60%, SPO2
98%, RR 20x/menit, pergerakan dada simetris, adanya retraksi dada
2) Palpaasi : tidak ada masa, vokal fremitus antara kanan dan kiri berbeda
3) Perkusi : terdapat suara redup pada lapang paru.
4) Auskultasi : terdapat suara ronki pada lapang paru
b. Sistem Kardiovaskuler
Klien tidak memiliki riwayat hipertensi, tekanan darah: 120/70 mmHg,
nadi: 80 x/menit.
c. Sistem Persyarafan
Status kesadaran : Composmentis, E4 M6 V-ETT.
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
Bentuk mata klien normal, pupil isokor dengan diameter +2 mm
sebelah kanan, +2 sebelah kiri.
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
3) Pendengaran
Fungsi pendengaran klien masih normal.
e. Sistem Perkemihan
Klien mengeluarkan urin melalui urine bag, jumlah urin pada tanggal 8
Januari 2018 sebesar ± 500 cc dengan warna kuning pekat, konsistensi
cair , bau khas.
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut, keadaan gigi dan lidah klien bersih, mukosa bibir kering dan
tidak terdapat stomatitis.
2) Abdominal, klien tidak mengalami nyeri tekan, klien tidak mengalami
asites, tidak terdapat pembesaran lien.
3) Bowel, klien BAB 1x sehari ditempat tidur, dibantu oleh perawat
g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot motorik klien : 3
h. Sistem Integumen
 Kulit sedikit kering warna sawo matang, CRT <2 detik.
i. Sistem Reproduksi
Jenis kelamin klien perempuan, terpasang kateter.
j. Sistem Endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 10 Januari 2018 pukul 07.56 WIB

Tgl /Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Rujukan
10 Januari Hematologi / Darah
2018 Rutin
Hemoglobin 10,1 g/dl 11,7-15,5 Normal
Leukosit 16,8 10^3/uL 4,0-11 High
Trombosit 393 10^3/uL 150-450 Normal
Hematokrit 32 % 35-48 Normal
Eritrosit 3,5 10^3/uL 3,8-5,2 Normal
MCV 92 fL 80-100 Normal
MCH 29 Pg 26-34 Normal
MCHC 32 g/dl 32-36 Normal
Eosinofil 0 % 0-5 Normal
Basofil 0 % 0-1 Normal
Netrofil 92 % 50-70 High
Limfosit 5 % 25-40 Low
Monosit 3 % 2-8 Normal
LED I 46 Mm/dl P: 0-20 High
II 84 Mm/dl High
Kimia Klinik
Ureum 77 Mg/dl 15-40 High
 Creatinin 0.8 Mg/dl 0,5-0,9 Normal
Elektrolit
Na 138 Mmol/L 135-155 Normal
K 4.0 Mmol/L 3,5-5,5 Normal
Cl 96 Mmol/L 96-106 Normal

b. Pemeriksaan foto thorax (2 Januari 2018)

Hasil :
Tampak terpasang Et tube dengan ujung distal setinggi VTh 3 (diatas
k.aorta)
Corak : CTR > 50%
Apek ke laterokaudal
Elongatio dan kalsifikasi arkus aorta
Pulmo : corakan bronchovascular paru meningkat dan blurring
Tampak bercak kesuraman simetris pada paru kanan kiri
yang membentuk gambaran batwings appearance
Diafragma kanan setinggi kosta 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri masih tampak suram

Kesan :
Kardiomegali (suspek LV)
Elongatio dankalsifikasi arkus aorta
Radiologis paru relative STQA. Masih tampak gambaran edema pulmonum
dengan efusi pleura duplex

c. Program Terapi
1) Injeksi :
a) Meropenem H5 3x1 mg
b) Methylprednisolon 2 x 50 mg
c) Ranitidine 2 x 50 mg
d) Furosemid 2 x 20 mg
 e) Nebulizer = (Bisolvon : Pulmicort : Combivent) 4 x 1
f) PCT Inf 3 x 1
g) Ozid 1 x 40 mg
h) Tygacil 2 x 1 gram
2) Oral
a) Trimetazidine 2 x 1
b) Nitrocaf 2 x 1
c) Eutirax 100 mg 2 x ½
d) Allopurinol 100 mg 0-1-0
e) Alprazolam 0-0-1
f) Sulcrafat 3 x1

D. DAFTAR MASALAH

No Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1 10/01/18 DS: - Gangguan alveolar hipo-
12.30 DO : pertukaran gas ventilasi,
- Klien terpasang ETT penumpukan cairan
- Klien terlihat sering batuk di permukaan paru.
dan nyeri dada
- Auskultasi paru terdengar
ronki pada lapang paru
- Klien terpasang ventilator
mode PSIMV, FiO2 60 %,
RR = 20 x/menit, adanya
retraksi dada dan otot
bantu penafasan.

2 8 Januari DS: - Bersihan jalan Sekresi yang

2018 DO : nafas tidak efektif berlebihan
12.45 - Klien bed rest
 - Klien terpasang ventilator
- Terdapat akumulasi secret
pada Orofaring Airway
yang terdapat pada mulut
klien,
- terdengar suara gurgling
- ETT sudah terpasang
selama 10 hari
3 8 Januari DS: - Intoleransi Disfungsi
2018 DO : aktivitas kardiopulmonal
13.00 - Klien bedrest
- Klien terpasang ETT
- Klien sadar,
composmentis, klien
terlihat sering batuk dan
nyeri dada

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubung an dengan suplai O2 ke
jaringaan menurun
2. Hambatan mobilitas fisik b.d terpasangnya ET Tube
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembentukan
lender karena adanya benda asing dalam jalan nafas

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, perifer, edema,
kapilary refil)
2). Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
3)Evaluasi nadi perifer dan edema
4). Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
5). Monitor status cairan masuk dan keluar
6). Dorong latihan ROM selama bedrest
7). Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Keperawatan
Gangguan Setelah dilakukan a. Monitoring tanda- tanda vital
perfusi jaringan tindakan b. Perhatikan adanya peningkatan
perifer b.d suplai keperawatan tekanan darah
O2 ke jaringaan selama 3 x 24 jam
menurun c. Observasi adanya dispnea
Perfusi jaringan
perifer adekuat.
d. Dorong latihan ROM selama bedrest
KH
e. kolaborasi pemberian O2
- Tanda- tanda
vital dalam f. Kolaborasi dengan tim medis
batas normal lainnya.
- CRT < dari 2
detik

Hambatan Setelah diberikan 1. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL

mobilitas fisik tindakan klien
keperawatan
b.d terpasangnya selama 3 x24 jam 2. Ajarkan klien melakukan latihan
ET Tube diharapkan gerak aktif selama bedrest
ADL klien 3. anjurkan untuk beristirahat
terpenuhi
KH :
- Meningkatkan
rasa nyaman
klien
Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Kaji keadaan jalan napas
bersihan jalan tindakan 2. Lakukan penghisapan lender
nafas b.d keperawatan (sunction)
produksi lender selama 3 x24 3. Atur posisi semi fowler
meningkat jam diharapkan 4. Berikan terapi oksigen
karena adanya bersihan jalan
benda asing nafas efektif
dalam jalan dengan kriteria
nafas hasil:
 G. IMPLEMENTASI
No Hari, DX Tindakan Respon
Tanggal
Jam
1. Senin, 08 1 - Memonitoring tanda- tanda vital - TD : 176/ 109
Januari Dan mengobservasi adanya mmHg
2018 peningkatan tekanan darah N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 38,8 0C

- Dorong latihan ROM selama bedrest - Pasien mau

melakukan
latihan ROM
secara pertahap

- kolaborasi pemberian O2 melalui - Pasien bernafas

ventilator menggunakan
alat bantu
ventilator

- Kolaborasi dengan tim medis - Memberikan obat

lainnya. ISDN , Clonidine
, candesartan ,
Amplodipin 10
mg, Captropil
sesuai advise
dokter
 2 - Membantu memenuhan kebutuhan - Pasien merasa
ADL klien seperti personal hiegen, nyaman setelah
memenuhi nutrisi klien kebutuhan ADL
terpenuhi
- Mengajari klien latihan ROM Aktif -

- Menganjurkan klien untuk

beristirahat

K
N T
TGL/J O
O TINDAKAN RESPON T
AM DE
. D
DP

1. Monitoring Tanda 1. TD: 160/96 mmHg

Vital Nadi :110x/menit
1 17 Jan 1
2017 RR : 28x/mnt
- Pukul
Suhu : 370C
08.00
2. menyediakan
2. pasien merasa nyaman
- Pukul lingkungan yang
dan aman jika ada
08.25 nyaman bagi pasien
keluarga yang
disampinganya
3. Memonitor
- Pukul
keadekuatan perfusi
08.30
 jaringan (suhu, warna 3. Akral dingin, konjungtiva
kulit, akral, dan tidak anemis
- Pukul
konjungtiva)
08.35
4. Memasang pengaman
tempat tidur
5. Memberikan 4. Realbed terpasang
- Pukul
08.40 penjelasan pada
pasien tentang adanya 5. Keluarga mengatakan
perubhan status paham akan penjelasan
kesehatan dan yang diberikan oleh
penyebab penyakit perawat dan
mengucapkan
terimakasih pada perawat

1. membantu klien untuk 1. pasien hanya berbaring di

mengidentifikasi tempat tidur, dalam
2 17 Jan 2
aktivitas yang mampu pemenuhan makan
2017
dilakukan minum pasien
- Pukul
menggunakan selang
11.45
NGT. Untuk BAK dan
BAB pasien di tempat
tidur yang sudah di
- Pukul
pasang kateter dan
11.50
2. mendorong individu pampers
untuk beraktivitas 2. pasien belum mampu
- Pukul sesuai untuk melakukan
12.55 kemampuannya aktivitas
 3. pasien bisa miring kanan
- Pukul 3. melakukan alih baring
dan miring kiri dengan
untuk mencegah
bantuan perawat
kematian jaringan
-

4. mengajarkan klien 4. keluarga paham dengan

- 13.30 melakukan latihan apa yang dilakukan
gerak aktif pada perawat ( gerak aktif )
ekstermitas yang tidak dan paham akan
sakit manfaatnya.

Hari/Tgl/Pukul, Rabu 18-1-17/07.00-14.00

K
N T
TGL/JA O
O TINDAKAN RESPON T
M DE
. D
DP

1. Monitoring TTV 1. TD: 150/100mmHg

Nadi :86x/menit
1 18 Jan 1
2017 RR : 22x/mnt
- Pukul 07.00
Suhu : 37, 20C
2. Menyediakan lingkungan
2. pasien merasa
yang nyaman bagi pasien
nyaman dan aman

- Pukul 08.00 jika ada keluarga

3. Memonitor keadekuatan
yang disampinganya
perfusi jaringan (suhu,
 warna kulit, akral, dan 3. Akral dingin,
konjungtiva) konjungtiva tidak
- Pukul 09.00
4. Memberikan terapi anemis
intravena : 4. Obat masuk dan
- Brainact 2x1 gr tidak ada tanda-

- Pukul 12.00 - Topazol 2x1 40 mg tanda alergi

- Asam tranexamat 3x500
mg
1. Melatih ROM pasif pada 1. Ekstremitas lemah,
ekstremitas atas bawah tidak kaku dan
2 18 Jan 2
dextra kekuatan otot 1
2017
2. melakukan alih baring 2. pasien bisa miring
- Pukul 08.05
untuk mencegah kematian kanan dan miring
jaringan kiri dengan bantuan
3. mengajarkan klien 3. keluarga paham
- Pukul 10.00
melakukan latihan gerak dengan apa yang
aktif pada ekstermitas yang dilakukan perawat (
- Pukul 11.00 tidak sakit gerak aktif ) dan
paham akan
manfaatnya.
H. EVALUASI

Hari/Tgl/Pukul, kamis/12-1-17/21.00

N KO T
O TGL/JAM DE EVALUASI T
. DX D

S: -

1 Januari 2018 O:

1 - Pasien dan keluarga tampak paham

 Pukul - Pasien tampak tenang dan nyaman jika ada
14.00 WIB keluarganya

- TD : 150/100mmHg

- Nadi : 86x/menit

- RR : 22x/mnt

- Suhu : 37, 20C

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan interventi di ruang ICU

S: -

2 18 Januari 2 O:
2015
- Ekstremitas masih lemah
Pukul - Kekuatan otot ekstremitas atas bawah dextra 1
14.00 WIB
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi di ruang ICU

No Hari tanggal
jam