Artículo especial

Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones

internacionales para el tratamiento de la sepsis y el
choque septicémico: 2016
Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2;
Waleed Alhazzani, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3; Mitchell M. Levy, MD, MCCM4;
Massimo Antonelli, MD5; Ricard Ferrer, MD, PhD6; Anand Kumar, MD, FCCM7;
Jonathan E. Sevransky, MD, FCCM8; Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM9; Mark E. Nunnally, MD, FCCM2;
Bram Rochwerg, MD, MSc (Epi)3; Gordon D. Rubenfeld, MD (conflict of interest chair)10;
Derek C. Angus, MD, MPH, MCCM11; Djillali Annane, MD12; Richard J. Beale, MD, MB BS13;
Geoffrey J. Bellinghan, MRCP14; Gordon R. Bernard, MD15; Jean-Daniel Chiche, MD16;
Craig Coopersmith, MD, FACS, FCCM8; Daniel P. De Backer, MD, PhD17; Craig J. French, MB BS18;
Seitaro Fujishima, MD19; Herwig Gerlach, MBA, MD, PhD20; Jorge Luis Hidalgo, MD, MACP, MCCM21;
Steven M. Hollenberg, MD, FCCM22; Alan E. Jones, MD23; Dilip R. Karnad, MD, FACP24;
Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS, FCCM25; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM26; Thiago Costa Lisboa, MD27;
Flavia R. Machado, MD, PhD28; John J. Marini, MD29; John C. Marshall, MD, FRCSC30;
John E. Mazuski, MD, PhD, FCCM31; Lauralyn A. McIntyre, MD, MSc, FRCPC32;
Anthony S. McLean, MB ChB, MD, FRACP, FJFICM33; Sangeeta Mehta, MD34; Rui P. Moreno, MD, PhD35;
John Myburgh, MB ChB, MD, PhD, FANZCA, FCICM, FAICD36; Paolo Navalesi, MD37;
Osamu Nishida, MD, PhD38; Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FCCM31; Anders Perner, MD39;
Colleen M. Plunkett25; Marco Ranieri, MD40; Christa A. Schorr, MSN, RN, FCCM22;
Maureen A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM41; Christopher W. Seymour, MD42; Lisa Shieh, MD, PhD43;
Khalid A. Shukri, MD44; Steven Q. Simpson, MD45; Mervyn Singer, MD46; B. Taylor Thompson, MD47;
Sean R. Townsend, MD48; Thomas Van der Poll, MD49; Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM50;
W. Joost Wiersinga, MD, PhD51, Janice L. Zimmerman, MD, MACP, MCCM52;
R. Phillip Dellinger, MD, MCCM22

_____________________________________________________________________________________

1 9
St. George’s Hospital London, England, United Kingdom. Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem,
2
New York University School of Medicine New York, NY. Israel.
3 10
McMaster University Hamilton, Ontario, Canada. Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario,
4
Brown University School of Medicine Providence, RI. Canada.
5 11
Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università University of Pittsburgh Critical Care Medicine CRISMA
Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. Laboratory Pittsburgh, PA.
6 12
Vall d’Hebron University Hospital Barcelona, Spain. Hospital Raymond Poincare Garches, France.
7 13
University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada. Saint Thomas Hospital London, England, United Kingdom.
14
University College London Hospitals London, England,
Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and United Kingdom.
the European Society of Intensive Care Medicine 15
Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN.
DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255 16
Service de Reanimation Medicale Paris, France.
17
CHIREC Hospitals Braine L’Alleud, Belgium.
18
Western Hospital Victoria, Australia.
19
Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan.
8 20
Emory University Hospital Atlanta, GA. Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany.

486 www.ccmjournal.org Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

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 Artículo especial

21 Las siguientes organizaciones no patrocinadoras (sin personas

Karl Heusner Memorial Hospital Belize Healthcare Partners
Belize City, Belize. designadas formalmente como contactos) avalan estas
22
Cooper Health System Camden, NJ. recomendaciones: Academy of Medical Royal Colleges, Chinese
23 Society of Critical Care Medicine, Asociación Colombiana de Medicina
University of Mississippi Medical Center Jackson, MS.
24
Crítica y Cuidado Intensivo, Emirates Intensive Care Society, European
Jupiter Hospital Thane, India. Resuscitation Council, European Society of Paediatric and Neonatal
25
Rush University Medical Center Chicago, IL. Intensive Care, European Society for Emergency Medicine, Federación
26
ASAN Medical Center University of Ulsan College of Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva,
Medicine Seoul, South Korea. Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, Shock Society, Sociedad
27 Argentina de Terapia Intensiva, World Federation of Pediatric Intensive
Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre, Brazil.
28
Federal University of Sao Paulo Sao Paulo, Brazil. and Critical Care Societies.
29
Regions Hospital St. Paul, MN. El Dr. Rhodes ha presidido anteriormente la European Society of
30
Saint Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada. Intensive Care Medicine. El Dr. Levy ha recibido honorarios de consulta
31
Washington University School of Medicine St. Louis, MO. de parte de ImmuneExpress. El Dr. Antonelli ha recibido patrocinio de
32 parte de Pfizer, MSD, Cubist, Maquet, Drager, Toray y Baxter, y además
Ottawa Hospital Ottawa, Ontario, Canada.
33 participa en ESA y SIAARTI. El Dr. Kumar ha recibido honorarios por
Nepean Hospital, University of Sydney Penrith, New South consultoría científica de parte de Baxter, Isomark y Opsonix sobre
Wales, Australia. tecnologías de diagnóstico; también ha recibido una beca de
34
Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada. financiación de parte de GSK para el área de investigación sobre
35
UCINC, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, influenza. El Dr. Ferrer Roca recibió financiamiento de parte de Estor,
Portugal. MSD, Astra-Zeneca y Grifols y participa en ESICM y SEMICYUC. El Dr.
36
University of New South Wales, Sydney, New South Wales, Sevransky es editor asociado de Critical Care Medicine. El Dr. Sprung
Australia. recibió financiamiento de parte de Asahi Kasei Pharma America
37 Corporation (como consultor, comité de monitoreo y seguridad de los
Università dellla Magna Graecia Catanzaro, Italy.
38 datos) y de LeukoDx Ltd. (consultor, investigador principal de un estudio
Fujita Health University School of Medicine, Toyoake, Aich, de investigación sobre los biomarcadores de la sepsis). Participa en
Japan. International Sepsis Forum (como miembro de la junta directiva). El Dr.
39
Rigshospitalet Copenhagen, Denmark. Angus recibió financiamiento de parte de Ferring Inc (honorarios de
40
Università Sapienza, Rome, Italy. consultoría por prestar servicio en el Comité directivo del ensayo del
41
Christiana Care Health Services Newark, DE. ensayo de fase 2/3 de selepressin para choque septicémico), y de parte
42
University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA. de Ibis y Genmark (en ambos casos fueron honorarios de consultoría
43
Stanford University School of Medicine Stanford, CA. relacionados con las estrategias de diagnóstico en la sepsis). Ha sido
44 editor colaborador del Journal of the American Medical Association
Kaust Medical Services Thuwal, Saudi Arabia.
45 (JAMA), ha llevado a cabo tareas de membresía en el comité para la
University of Kansas Medical Center Kansas City, KS. American Thoracic Society y ha colaborado con un taller del Institute of
46
Wolfson Institute of Biomedical Research London, England, Medicine (IOM) sobre ciencia normativa. El Dr. Angus ha prestado
United Kingdom. testimonio experto sobre casos de negligencia médica. La institución del
47
Massachusetts General Hospital Boston, MA. Dr. Beale ha recibido financiación de parte de Roche (por asesoría
48
California Pacific Medical Center San Francisco, CA. respecto del diagnóstico de la sepsis); ha recibido financiación de parte
49
University of Amsterdam Amsterdam, Netherlands. de Quintiles (por consultoría sobre las vías para obtener la licencia de
50
Erasmé University Hospital Brussels, Belgium. un posible tratamiento para el síndrome de dificultad respiratoria aguda
51 [SARD]); participa en el National Institute for Clinical and Healthcare
University of Amsterdam, Amsterdam, Netherlands.
52 Excellence Sepsis Guideline Development Group del Reino Unido; ha
Houston Methodist Hospital, Houston, TX. prestado servicio como testigo experto y revela que con frecuencia es
Autor de contacto: Andrew Rhodes, St. Georges Hospital, Londres, contactado para que preste testimonio experto en casos de la unidad
Reino Unido. Correo electrónico: andrewrhodes@nhs.net de cuidados intensivos, los cuales pueden involucrar pacientes que
Hay contenido digital complementario disponible pare este artículo. Las tienen síndrome séptico y el testimonio está relacionado con las normas
citas directas a URL aparecen en el texto impreso y se presentan en las de atención actuales y generalmente aceptadas, y las recomendaciones
versiones HTML y PDF del artículo en el sitio web de la publicación. formales, según se aplican actualmente dentro del Reino Unido. El Dr.
Bellinghan ha recibido financiamiento de parte de Faron (por la
Este artículo se publica simultáneamente en Critical Care Medicine e
investigación sobre el uso de interferón en lesiones pulmonares) y de
Intensive Care Medicine.
parte de Athersys (relacionado con el uso de células madre en lesiones
Las siguientes organizaciones patrocinantes (con las personas a pulmonares). El Dr. Chiche recibió financiación en concepto de
quienes designen formalmente como contactos) avalan estas actividades de consultoría y honorarios por disertaciones de parte de
recomendaciones: American Association of Critical-Care Nurses, GE Healthcare, monitoreo y soluciones de TI; recibió financiación de
American College of Chest Physicians, American College of Emergency parte de Nestlé Healthsciences (por actividades de consultoría y
Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Association of honorarios) y de parte de Abbott diagnostics (por actividades de
Critical Care Medicine, Associação de Medicina Intensiva Brasileira, consultoría) El Dr. Coopersmith forma parte del comité de asociados de
Australian and New Zealand Intensive Care Society, Consorcio la Surgical Infection Society. El Dr. De Backer recibió financiación de
Centroamericano y del Caribe de Terapia Intensiva, European parte de Edwards Healthcare, Fresenius Kabi y Grifols. El Dr. Dellinger
Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and ha brindado testimonio experto sobre supuestos casos de negligencia
Infectious Diseases, German Sepsis Society, Indian Society of Critical en la atención crítica. El Dr. French participa en el grupo de ensayos
Care Medicine, International Pan Arab Critical Care Medicine Society, clínicos de la Intensive Care Society de Australia y Nueva Zelanda
Japanese Association for Acute Medicine, Japanese Society of (como presidente). El Dr. Fujishima participa en la Japanese
Intensive Care Medicine, Latin American Sepsis Institute, Scandinavian Association for Acute Medicine (como miembro de la junta, Pautas
Critical Care Trials Group, Society for Academic Emergency Medicine, japonesas para el tratamiento de la sepsis) y en la Japanese
Society of Hospital Medicine, Surgical Infection Society, World Respiratory Society (miembro de la junta, Pautas japonesas para el
Federation of Critical Care Nurses, World Federation of Societies of tratamiento del ARDS); ha recibido financiación de parte de Asahi Kasei
Intensive and Critical Care Medicine. Co (para disertaciones). El Dr. Hollenberg participa en las Pautas sobre

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 487

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Rhodes et al
intervención coronaria percutánea (PCI) y de insuficiencia cardiaca de
ACC/AHA, forma parte de la junta editora de CHEST, y es el presidente
de ACCP-SEEK y CHEST CV Network. El Dr. Jones participa en el
American College of Emergency Physicians (ACEP) y en la Society for
Academic Emergency Medicine (SAEM) y ha prestado servicio como
testigo experto en varios casos. El Dr. Karnad recibió financiación de
parte de Quintiles Cardiac Safety Services (como consultor) y de parte
de Bharat Serum and Vaccines Ltd (como consultor). Participa en la
Indian Society of Critical Care Mediciney en la Association of Physicians
of India. La Dra. Kleinpell participa en la Critical Care Medicine American
Board of Internal Medicine (como miembro de la junta directiva), en el
Institute of Medicine of Chicago (como miembro de la junta directiva) y
en la Commission on Collegiate Nursing Education (como miembro de
la junta directiva). El Dr. Koh participa en la Korean Society of Critical
Care Medicine, The European Society of Intensive Care Medicine y en
la Korean Society of Medical Ethics. El Dr. Lisboa participa en el Instituto
Latinoamericano de Sepsis (ILAS), en la Associación Brasileña de
Medicina Intensiva (AMIB) y en ESICM. La Dra. Machado participa en
la Latin America Sepsis Institution (directora ejecutiva). El Dr. Marshall
recibió financiamiento de parte de Member Data Safety Monitoring
Committee AKPA Pharma; participa en el International Forum for Acute
Care Trialists (como presidente) y en la World Federation of Societies
of Intensive and Critical Care Medicine (como secretario general). El Dr.
Mazuski recibió financiamiento de parte de Actavis (Allergan) (como
consultor), Astra-Zeneca (como consultor), Bayer (como consultor) y de
parte de Cubist (que ahora forma parte de Merck) (como consultor); ha
recibido becas de investigación de parte de Astra-Zeneca, Bayer y de
Merck; y participa en la Surgical Infection Society (como presidente
electo y presidente del grupo de trabajo sobre las pautas para el
tratamiento de la infección intraabdominal) y en el American College of
Surgeons (como disertante en el congreso anual y miembro de la
comisión de información médica confiable). La Dra. Mehta participa en
las actividades de la American Thoracic Society (ATS). El Dr. Moreno
participa en las Sociedades de Medicina Intensiva de Brasil y Portugal.
La institución del Dr. Myburgh recibió becas de financiación sin
restricciones, soporte de logística y reembolsos de parte de Fresenius
Kabi por los gastos de viaje en los que se incurrió para llevar a cabo un
ensayo aleatorizado controlado de rehidratación (estudio CHEST):
2008-2012: A$7 600 000 (US$ 5 000 000); beca sin restricciones de
parte de Baxter Healthcare para el financiamiento parcial de un estudio
observacional internacional de los patrones de rehidratación (estudio
FLUID TRIPS) en 2014: A$70 000 (US$ 50 000); en concepto de
honorarios y reembolsos por viáticos de parte de Baxter Healthcare por
su participación en las reuniones de la junta asesora llevadas a cabo en
Sydney (2013), París (2014) y China (2014); y una beca sin
restricciones de parte de CSL Bioplasma para la financiación parcial de
un estudio observacional internacional de los patrones de rehidratación
(estudio FLUID TRIPS) en 2014: A$10 000 (US$ 7500); también
participa como miembro del consejo de la World Federation of Societies
of Intensive and Critical Care Medicine. El Dr. Navalesi participa en la
European Respiratory Society (como director de la junta de atención
respiratoria intensiva), es miembro de ESICM (European Society of
Intensive Care Medicine) y de ESA (European Society of
Anaesthesiology), y también forma parte del comité científico de
SIAARTI (la Italian Association of Anesthesia and Intensive Care). Dr.
Nishida participa en la Japanese Society of Intensive Care Medicine
(como vicepresidente de las juntas ejecutivas), las pautas japonesas
para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico 2016
(Japanese Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock)
(como presidente), las pautas japonesas para el soporte nutricional de
pacientes adultos y pediátricos en estado crítico (Japanese Guidelines
for Nutrition Support Therapy in the Adult and Pediatric Critically Ill
Patients) (como miembro de la junta directiva); en las pautas japonesas
para el tratamiento de lesiones renales agudas (The Japanese
Guidelines for the Management of Acute Kidney Injury) 2016 (como
miembro de la junta directiva), en el consenso de expertos sobre la
rehabilitación temprana en la atención crítica (The Expert Consensus of
the Early Rehabilitation in Critical Care) (como miembro de la junta
directiva), y en la Sepsis Registry Organization de Japón (como
miembro). La Dra. Osborn recibió financiamiento de parte de Cheetah
488 www.ccmjournal.org
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(por disertaciones relacionadas con la rehidratación y el uso del
monitoreo no invasivo del gasto cardiaco [NICOM]); participa en el
American College of Emergency Physicians (como representante en la
campaña para sobrevivir a la sepsis [SCC]), consultora para el
desarrollo de una base de datos nacional, miembro del grupo de trabajo
de los CDC sobre la sepsis, es consultora del Institute for Healthcare
Improvement (IHI). El Dr. Perner es el editor de ICM; y su departamento
ha recibido finaciamiento para investigación de parte de CSL Behring y
Fresenius Kabi. El Dr. Ranieri participa en ESICM. La Dra. Seckel
recibió financiamiento de parte de la American Association of Critical-
Care Nurses (AACN) (honorarios por disertar en la conferencia anual
de 2016; AACN Online Web based Essentials of Critical Care
Orientation); participa como voluntaria en la AACN, y ha prestado
servicio como enlace de la AACN con las pautas de práctica clínica para
ventilación mecánica en pacientes adultos con ARDS de
ATS/ESICM/SCCM (CPG: Mechanical Ventilation in Adult Patients with
ARDS). La Dra. Shieh participa en la Society of Hospital Medicine
Faculty for Sepsis Workshop y es miembro del cuerpo docente que
colabora con SHM-SCCM Moore Foundation. El Dr. Shukri participa en
las actividades educativas de la Pan Arab Critical Care Society. El Dr.
Simpson participa en CHEST Regent at Large (dentro de la junta
directiva) y es miembro de ATS. El Dr. Singer ha recibido financiamiento
de parte de Deltex Medical, Bayer, Biotest y MSD; participa en los
comités de investigación y reunión de la Intensive Care Society del
Reino Unido y ha brindado testimonio experto, y comenta: "Llevo a cabo
trabajo médicolegal (6 casos al año) como experto independiente, y en
el 80 % de los casos de los casos he sido de parte de la defensa". El
Dr. Thompson recibió financiación por sus servicios en ensayos de
DSMB patrocinados por Ferring Pharmaceuticals, Farron Labs y Roche
Genentec; también recibió financiamiento de parte de Asahi Kasei
Pharma America (por tareas de consultoría), UpToDate (escribió dos
capítulos sobre el diagnóstico de la embolia pulmonar) y prestó servicio
como consultor pro bono para BioAegis; es miembro del comité de la
American Thoracic Society para el desarrollo de las pautas de práctica
clínica: ventilación mecánica en pacientes adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda de ATS/ ESICM/SCCM (Clinical Practice
Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute
Respiratory Distress Syndrome). El Dr. Vincent participa en la World
Federation of Societies of Intensive and Critical Care Societies (como
presidente) y en la Critical Care Foundation (en carácter de presidente).
El Dr. Wiersinga es el tesorero del ESCMID Study Group for
Bloodstream Infections and Sepsis (ESGBIS) y el Dutch Working Party
on Antibiotic Policy (SWAB), Academic Medical Center, University of
Amsterdam (todas son organizaciones sin fines de lucro). La Dra.
Zimmerman participa en ACCP, ACP, WFSICCM y PAIF; y ha brindado
testimonio experto sobre la pérdida de dedos en la coagulación
intravascular diseminada (DIC), isquemia mesentérica. El Dr. Nunnally
participa en SOCCA (en la junta directiva), ASA (en el comité), NYSSA,
IARS y AUA. El Dr. Rochwerg participa como metodólogo para ATS,
ESCIM y Canadian Blood Services. El resto de los autores ha declarado
que no tienen ningún tipo de posible conflicto de interés.
Gobierno del comité de recomendaciones de la campaña para
sobrevivir a la sepsis, comités ejecutivo y directivo de SSC
http://www.survivingsepsis.org/About-SSC/Pages/Leadership.aspx
Grupo de supervisión del comité de recomendaciones de SSC
Andrew Rhodes, Laura Evans, Mitchell M. Levy
Encargados de los grupos del comité de recomendaciones de
SSC
Massimo Antonelli (Hemodinámica), Ricard Ferrer (Tratamientos
complementarios), Anand Kumar (Infecciones), Jonathan E. Sevransky
(Ventilación), Charles L. Sprung (Metabólico)
Grupo de metodología GRADE
Waleed Alhazzani (presidente), Mark E. Nunnally, Bram Rochwerg
Para obtener más información relacionada con este artículo, envíe un
correo electrónico a andrewrhodes@nhs.net
_________________________________________
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

Objetivo: Ofrecer una actualización de las "Recomendaciones
de la campaña para sobrevivir a la sepsis para el tratamiento de
sepsis grave y choque septicémico: 2012”.
Diseño: Se convocó un comité de consenso de 55 expertos de
diferentes países en representación de 25 organizaciones
internacionales. Los grupos nominales se formaron en
reuniones internacionales clave (para aquellos miembros del
comité que asistieron a la conferencia). Se desarrolló una
política de conflictos de interés (COI) al inicio del proceso y se
impuso a lo largo de todo el proceso. Se realizó una reunión
independiente para todos los miembros que formaban parte del
panel en diciembre de 2015. Las teleconferencias y los debates
electrónicos entre los subgrupos y todo el comité resultaron ser
una parte fundamental del desarrollo.
Métodos: El panel estaba compuesto por cinco secciones:
hemodinámica, infecciones, tratamientos adjuntos, metabólico
y ventilación. Se revisaron y actualizaron las preguntas sobre
población, intervención, comparación y resultados (PICO)
según fue necesario y se generaron los perfiles de evidencia.
Cada subgrupo generó una lista de preguntas, buscó las
mejores evidencias disponibles y, posteriormente, siguió los
principios del sistema de clasificación de la valoración, el
desarrollo y la evaluación de las recomendaciones (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation,
GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia de "elevada" a
"muy baja", y para formular recomendaciones como "sólidas" o
"débiles", o declaración de mejor práctica, cuando
correspondiera.
Resultados: El panel de recomendaciones para sobrevivir a la
sepsis brindó 93 declaraciones sobre el tratamiento incipiente y
la reanimación de pacientes con sepsis o choque septicémico.
En total, hubo 32 recomendaciones sólidas, 39
recomendaciones débiles y 18 declaraciones de mejores
prácticas. Para cuatro de las preguntas no se brindaron
recomendaciones.
Conclusiones: Un amplio grupo de expertos internacionales ha
llegado a un acuerdo sustancial respecto de muchas
recomendaciones sólidas para la mejor atención de los
pacientes con sepsis. Si bien una importante cantidad de
aspectos de la atención tienen un respaldo relativamente débil,
las recomendaciones basadas en la evidencia respecto del
tratamiento agudo de la sepsis y del choque septicémico
constituyen la base para lograr mejores resultados en estos
pacientes críticamente enfermos con una mortalidad elevada.
(Crit Care Med 2017; 45:486–552)
Palabras clave: medicina basada en la evidencia; criterios de
clasificación de la valoración, el desarrollo y la evaluación de las
recomendaciones (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation); recomendaciones; infección;
sepsis; paquete de medidas asistenciales para la sepsis,
síndrome septicémico, choque septicémico, Campaña para
sobrevivir a la sepsis
_____________________________________________
INTRODUCCIÓN
La sepsis es un trastorno orgánico potencialmente mortal
provocado por una respuesta desregulada del huésped a la
infección (1–3). La sepsis y el choque septicémico son
problemas médicos muy importantes que cada año afectan a
millones de personas en todo el mundo, y que son fatales en uno
Critical Care Medicine
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Artículo especial
de cada cuatro casos (y con frecuencia incluso en más) (4–6).
Al igual que con los politraumatismos, el infarto agudo de
miocardio o el accidente cerebrovascular, la identificación
precoz y el tratamiento adecuado en las primeras horas después
de que aparece la sepsis mejoran los resultados.
Las recomendaciones en este documento tienen como fin
guiar a los médicos que atienden a pacientes adultos con sepsis
o choque septicémico. Las recomendaciones de estas guías no
pueden reemplazar la capacidad de toma de decisiones del
médico cuando está ante el conjunto único de variables clínicas
de un paciente. Estas recomendaciones son adecuadas para el
paciente séptico dentro del entorno de un hospital. Estas
recomendaciones están diseñadas para ser consideradas
mejores prácticas (el comité las considera un objetivo para la
práctica clínica) y no fueron creadas con el fin de representar
normas asistenciales.
METODOLOGÍA
A continuación, se presenta un resumen de las consideraciones
metodológicas que fueron importantes para el desarrollo de
estas recomendaciones.
Definiciones
Cuando se estaban desarrollando estas recomendaciones, se
publicaron nuevas definiciones para la sepsis y el choque
septicémico (Sepsis-3). La sepsis ahora se define como un
trastorno orgánico potencialmente mortal provocado por una
respuesta desregulada del huésped a la infección. El choque
septicémico es un subconjunto de la sepsis que incluye
trastornos circulatorios y celulares/metabólicos asociados con
un mayor riesgo de mortalidad (3). La definición Sepsis-3
también propuso criterios clínicos para operativizar las nuevas
definiciones; sin embargo, en los estudios que se utilizaron para
establecer la evidencia para estas recomendaciones, las
poblaciones de pacientes se caracterizaron principalmente
según la definición anterior de sepsis, sepsis grave y choque
septicémico que se habían establecido en los documentos de
consenso de 1991 y 2001 (7).
Historia de estas recomendaciones
Estas recomendaciones de prácticas clínicas son una revisión de
las recomendaciones de la campaña para sobrevivir a la sepsis
(SSC) de 2012 para el tratamiento de la sepsis grave y el choque
septicémico (8, 9). Las recomendaciones de la SSC iniciales se
publicaron por primera vez en 2004 (10) y se revisaron en 2008
(11, 12) y en 2012 (8, 9). La versión actual se basa en las nuevas
búsquedas de literatura que se incorporaron al manuscrito en
desarrollo hasta julio de 2016. En el Apéndice 1 se presenta un
resumen de las recomendaciones de 2016. En el Apéndice 2 se
presenta una comparación de las recomendaciones de 2012 y
de 2016. A diferencia de las ediciones anteriores, las
recomendaciones pediátricas de la SSC se presentarán en un
documento separado, que también será publicado por la Society
of Critical Care Medicine (SCCM) y la European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM).
www.ccmjournal.org 489
Rhodes et al

preguntas que se definieron. Los miembros del panel trabajaron

Patrocinio con los encargados de grupos, metodólogos y bibliotecarios
SCCM y ESICM brindaron la financiación para el desarrollo de para identificar términos de búsqueda pertinentes que
estas recomendaciones. Además, las organizaciones incluyeran, como mínimo, sepsis, sepsis grave, choque
patrocinantes respaldaron la participación de sus miembros. septicémico, síndrome séptico y enfermedad crítica, en
combinación con las palabras claves específicas que
Selección y organización de los miembros del correspondieran a la pregunta propuesta.
Para las preguntas que se abordaron en las
comité
recomendaciones de la SSC para el año 2012, se actualizó la
Los miembros del comité se seleccionaron de acuerdo con su
estrategia de búsqueda desde la fecha de la última búsqueda de
experiencia en aspectos específicos de la sepsis. Los
literatura. Para cada una de las nuevas preguntas, se realizó una
copresidentes fueron designados por los entes directivos de
búsqueda electrónica en un mínimo de dos bases de datos
SCCM y ESICM. Cada organización patrocinante designó un
grandes (p. ej., Cochrane Registry, MEDLINE o EMBASE) a
representante con experiencia en la sepsis. Los otros miembros
fin de identificar revisiones sistemáticas relevantes y ensayos
del comité fueron designados por los copresidentes y el grupo
clínicos aleatorizados (RCT).
de supervisión del comité de recomendaciones de SSC para
equilibrar la continuidad y brindar nuevas perspectivas respecto
de los miembros anteriores de los comités, así como para Clasificación de las recomendaciones
abordar las necesidades de contenido. Los copresidentes Los principios del sistema de clasificación de la valoración, el
designaron un representante de los pacientes. El grupo de desarrollo y la evaluación de las recomendaciones (GRADE) se
metodología GRADE brindó la experiencia metodológica. utilizaron para guiar la evaluación de la calidad de la evidencia
desde "elevada calidad" a "muy baja calidad" y se utilizaron
para determinar la solidez de las recomendaciones (tablas 1 y
Desarrollo de las preguntas
2) (14). La metodología GRADE se basa en la evaluación de la
El alcance de estas pautas se centra en el tratamiento precoz de
evidencia según seis categorías: 1) riesgo de sesgo, 2)
los pacientes con sepsis o choque septicémico. El panel de
incoherencia, 3) carácter indirecto, 4) imprecisión, 5) sesgo de
recomendaciones estaba dividido en cinco secciones
publicación y 6) otros criterios, seguida del análisis del
(hemodinámica, infecciones, tratamientos adjuntos, metabólico
equilibrio entre el beneficio y daño, valores y preferencias de
y ventilación). Las designaciones de grupo representaban las
los pacientes, costos y recursos, y viabilidad y aceptabilidad de
estructuras internas de trabajo del comité de recomendaciones.
la intervención. Las recomendaciones finales formuladas por el
Los copresidentes y los encargados de grupo tuvieron la
panel de recomendaciones se basan en la ponderación de estos
responsabilidad de elegir los temas, con comentarios del panel
factores. La evaluación GRADE de la calidad de la evidencia
de recomendaciones de cada grupo. La priorización de los
se presenta en la tabla 1.
temas se completó a través de la discusión mediante correos
Los ensayos clínicos aleatorizados comienzan como
electrónicos, teleconferencias y reuniones presenciales. La
evidencia de elevada calidad que podría bajarse de categoría
estructura de todas las preguntas de las recomendaciones siguió
debido a limitaciones en algunas de las categorías antes
el formato PICO que describe la población, intervención,
mencionadas. Si bien los estudios observacionales (no
control y resultados.
aleatorizados) comienzan como evidencia de baja calidad, el
Se revisaron las preguntas de la última versión de las
nivel de calidad podría aumentar sobre la base de una amplia
recomendaciones de la SSC y se retuvieron aquellas que se
magnitud de efectos u otros factores. La metodología GRADE
consideraron importantes y clínicamente relevantes. Las
clasifica las recomendaciones como "sólidas" o "débiles". Los
preguntas valoradas como menos importantes o que tenían una
factores que afectan esta determinación se presentan en la tabla
menor prioridad para los médicos se omitieron y se agregaron
2. El comité de recomendaciones evaluó si los efectos deseables
nuevas preguntas que se consideraron de alta prioridad. Las
del cumplimiento podrían compensar los efectos indeseables, y
discusiones y el consenso entre los líderes del panel de
la solidez de una recomendación refleja el grado de confianza
recomendaciones y los comentarios de los miembros del panel
del grupo en esa evaluación de equilibrio. Por lo tanto, una
y el equipo de metodología de cada grupo permitieron tomar las
recomendación sólida a favor de una intervención refleja la
decisiones respecto de la inclusión de las preguntas.
opinión del panel de que los efectos deseables del cumplimiento
Se aplicó la metodología GRADE para seleccionar
de la recomendación compensan claramente los efectos
únicamente los resultados que se consideraron críticos desde la
indeseables. Una recomendación débil a favor de una
perspectiva del paciente (13). Todas las preguntas PICO con la
intervención indica la consideración de que los efectos
evidencia que las respalda se presentan en el Contenido digital
deseables del cumplimiento de una recomendación
complementario 1 (http://links.lww.com/CCM/C322).
probablemente compensarán los efectos indeseables, pero que
el panel no confía en estas compensaciones, ya sea debido a que
Estrategia de búsqueda la evidencia es de baja calidad (por lo que persiste la
Con la ayuda de bibliotecarios profesionales, se realizó una incertidumbre respecto de los beneficios y los riesgos) o porque
búsqueda de literatura independiente para cada una de las
490 www.ccmjournal.org Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
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 Artículo especial

Tabla 1. Determinación de la calidad de la Una recomendación clasificada como sólida podría

evidencia
Metodología subyacente
1. Elevada: Ensayos clínicos aleatorizados (RCT)
2. Moderada: RCT bajados de categoría o estudios
observacionales elevados
3. Baja: Estudios observacionales bien realizados con RCT
4. Muy baja: Estudios controlados bajados de categoría,
opiniones de expertos u otras evidencias
Factores que pueden reducir la solidez de la evidencia
1. Características metodológicas de los RCT disponibles
que sugieren una alta posibilidad de sesgo
2. Falta de uniformidad de los resultados, incluidos los
problemas con análisis de subgrupos
3. Carácter indirecto de la evidencia (población,
intervención, control, resultados o comparación
diferentes)
4. Imprecisión de los resultados
5. Probabilidad elevada de sesgo en la notificación
Principales factores que pueden aumentar la solidez de
la evidencia
1. Amplia magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo
relativo > 2 sin factores de confusión creíbles)
2. Magnitud muy extensa del efecto con riesgo relativo > 5
sin amenazas contra la validez (por dos niveles)
3. Gradiente dosis-respuesta
RCT = ensayo clínico aleatorizado
los beneficios y las desventajas están estrechamente
equilibrados. Una recomendación sólida se redacta con el
término "recomendamos" y las recomendaciones débiles se
redactan como "sugerimos". En las ediciones anteriores de las
recomendaciones SSC se utilizó un esquema alfanumérico. La
tabla 3 ofrece una comparación con el sistema de clasificación
actual.
implicar que la mayoría de los pacientes aceptaría la
intervención y que la mayoría de los médicos debería utilizarla
en la mayor parte de las situaciones. Pueden existir
circunstancias en las que una recomendación sólida no pueda o
no deba seguirse para una persona debido a las preferencias de
ese paciente o las características clínicas que hacen que la
recomendación sea menos aplicable. Estas se describen en la
tabla 4. Una recomendación sólida no implica una norma
asistencial.
A lo largo del documento aparece una serie de
declaraciones de mejores prácticas (BPS), las cuales
representan recomendaciones sólidas sin clasificar y que se
utilizan bajo criterios estrictos. Una BPS podría ser adecuada,
por ejemplo, cuando el beneficio o el daño es inequívoco, pero
cuando es difícil evaluar o resumir las evidencias por medio del
método GRADE. Para la emisión de BPS se utilizaron los
criterios sugeridos por el grupo de trabajo GRADE en la tabla
5 (15).
Proceso de votación
Después de la formulación de las declaraciones a través de
discusiones en cada grupo y de la deliberación entre todos los
miembros de los paneles durante las reuniones en persona en
las cuales los grupos presentaron los borradores de sus
declaraciones, todos los miembros del panel recibieron enlaces
para encuestas creadas por medio de SurveyMonkey, Inc. (Palo
Alto, CA) para indicar su acuerdo o desacuerdo (o abstención)
respecto de la declaración. Para que una declaración fuera
aceptada se requería la votación del 75 % de los miembros del
panel con un umbral de acuerdo del 80 %. Los votantes podían
brindar comentarios para que fueran considerados en la revisión
de las declaraciones que no tuvieron consenso en hasta tres
rondas de votación.

Tabla 2. Factores que determinan recomendaciones sólidas en comparación con débiles

¿Qué debe considerarse? Proceso recomendado
Evidencia alta o moderada Mientras más elevada sea la calidad de evidencia, más sólida será la recomendación.

(¿Hay evidencia de calidad elevada o

moderada?)
Certeza acerca del equilibrio de beneficios
en comparación con los daños y las cargas
(¿Hay certeza?)
Certeza o similitud de valores
(¿Existe certeza o similitud?)
Consecuencias sobre los recursos
(¿Vale la pena utilizar los recursos según
los beneficios esperados?)
Mientras más extensa sea la diferencia entre las consecuencias deseables e
indeseables y la certeza sobre esa diferencia, más sólida será la recomendación.
Mientras más pequeño sea el beneficio neto y mientras más baja sea la certeza sobre
ese beneficio, más débil será la recomendación.
Mientras más certeza o similitud haya en los valores y preferencias, más sólida será
la recomendación.
Mientras más bajo sea el costo de una intervención en comparación con su alternativa
y otros costos relacionados con la decisión (es decir, menor cantidad de recursos
consumidos) más sólida será la recomendación.

Critical Care Medicine www.ccmjournal.org 491

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Rhodes et al

Tabla 3. Comparación de la terminología de votación en cualquiera de las reuniones de comités durante las
clasificación de 2016 con descriptores cuales se abordara contenido relacionado con su COI. Se
consideró que cinco miembros tenían conflictos que se
alfanuméricos previos gestionaban por medio de la reasignación a otro grupo, así como
Descriptor en Descriptor en
a través de las restricciones anteriormente descriptas para la
2016 2012
Solidez Sólida 1 votación de recomendaciones en aspectos de posibles COI. Se
Débil 2 solicitó a una persona que renunciara al comité. Todos los
Calidad Elevada A miembros de un panel que tuvieran COI debían trabajar dentro
Moderada B de sus grupos con divulgación total cuando se abordara un tema
Baja C respecto del cual tuvieran COI relevantes, y no se les permitió
Muy baja D
Recomendación Declaración de No clasificada
actuar como encargados de grupo. Al momento de la
sólida no mejor práctica aprobación final del documento, se requirió una actualización
clasificada de la declaración de COI. No se notificaron otros COI que
requirieran mayor adjudicación.
Política de conflictos de intereses En el Apéndice 1 se presenta un resumen de todas las
No hubo comentarios de la industria para el desarrollo de las declaraciones determinadas por el panel de recomendaciones.
recomendaciones y ningún representante de la industria estuvo Todos los resúmenes de evidencia y los perfiles de evidencia
presente en ninguna de las reuniones. Ninguno de los miembros que sirvieron como información para las recomendaciones se
del comité de las recomendaciones recibió honorarios por su presentan en el Contenido digital complementario 2
participación en el proceso de creación de las recomendaciones. (http://links.lww.com/CCM/C323). Se presentan enlaces a las
El proceso se basó exclusivamente en la divulgación tablas y figuras específicas se presentan dentro del texto
personal y el grupo no hizo ningún otro intento para obtener relevante.
más confirmación. Los copresidentes, el presidente de COI y
los encargados de grupos llevaron a cabo este proceso a su A. REANIMACIÓN INICIAL
mejor saber y entender.
1. La sepsis y el choque septicémico son emergencias
En una revisión inicial, se presentaron 31 declaraciones de
médicas y recomendamos iniciar el tratamiento y la
COI financieros y cinco declaraciones no financieras por parte reanimación inmediatamente (BPS).
de los miembros del comité, los demás no informaron COI. Los 2. Recomendamos que, en la reanimación desde una
miembros de los paneles podían tener COI tanto financieros hipoperfusión inducida por sepsis, se administren al
como no financieros. El subcomité de COI consideró que 11 de menos 30 ml/kg de cristaloides intravenosos dentro de
las declaraciones de COI declaradas no eran relevantes al las primeras 3 horas (recomendación sólida, evidencia
proceso de contenido de las recomendaciones. Se adjudicaron de baja calidad).
quince declaraciones de COI (financieros como no financieros) 3. Recomendamos que, después de la reanimación inicial
por medio de un plan de gestión que requería el cumplimiento con líquidos, se administren más líquidos según la
de la política de COI de SSC que limita la discusión o la revaloración frecuente del estado hemodinámico (BPS).
Tabla 4. Consecuencias de la recomendación de solidez
Recomendación sólida Recomendación débil
Para los La mayoría de las personas en esta situación La mayoría de las personas en esta situación podría
pacientes desearía los procedimientos recomendados y desear los procedimientos sugeridos, pero muchas no lo
solo una pequeña proporción no lo haría. harían.
Para los médicos La mayoría de las personas deben rebicir los Es posible que diferentes opciones sean adecuadas
procedimientos recomendados. El cumplimiento para los diferentes pacientes y el tratamiento debería
de esta recomendación según los lineamientos adecuarse a las circunstancias individuales de cada
podría utilizarse como criterio de calidad o paciente. Estas circunstancias pueden incluir los valores
indicador de desempeño. Es poco probable que y preferencias del paciente o su familia.
se necesiten ayudas formales para las
decisiones para contribuir a que las personas
tomen decisiones que coincidan con sus
valores y preferencias.
Para las La recomendación se puede adaptar como una La toma de decisiones sobre políticas requerirá
autoridades política en la mayoría de las situaciones, incluso importantes debates y la participación de numerosas
responsables de para el uso como indicador de desempeño. partes interesadas. Es muy probable que las políticas
formular políticas varíen en las diferentes regiones. Los indicadores de
desempeño deberían enfocarse en el hecho de que se
ha llevado a cabo una deliberación adecuada sobre las
opciones de tratamiento.

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Tabla 5. Criterios para las declaraciones de
mejores prácticas
Criterios para las declaraciones de mejores prácticas
1 ¿La declaración está clara y es factible?
2 ¿El mensaje es necesario?
3 ¿El beneficio (o el daño) neto es innegable?
4 ¿La evidencia es difícil de obtener y resumir?
5 ¿El fundamento está explícito?
6 ¿Es mejor que esto reciba una clasificación GRADE?
GRADE = Clasificación de la valoración, el desarrollo y la evaluación de las
recomendaciones
Modificado desde Guyatt et al (15).
Comentarios: La revaloración debería incluir una exploración
clínica completa y la evaluación de las variables fisiológicas
disponibles (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de
oxígeno arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis y
otras variables según estén disponibles) así como otro
seguimiento no invasivo o invasivo, según esté disponible.
4. Recomendamos otras valoraciones hemodinámicas
(como la evaluación de la función cardiaca) para
determinar el tipo de choque si la exploración clínica no
lleva a un diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos la utilización de variables dinámicas en lugar
de estáticas para predecir la respuesta a la
administración de líquidos, cuando estén disponibles
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
6. Recomendamos una presión arterial media
(MAP) objetivo de 65 mm Hg en pacientes con
choque septicémico que requieran vasopresores
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
7. Sugerimos realizar la reanimación de manera de
normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados
de lactato como un marcador de hipoperfusión tisular
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. La rehidratación precoz eficaz es crucial para la
estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por la sepsis
o el choque septicémico. La hipoperfusión inducida por la
sepsis puede manifestarse por una disfunción orgánica aguda
y/o ± presión arterial disminuida y lactato sérico aumentado.
Las versiones anteriores de estas recomendaciones han indicado
una reanimación protocolizada y cuantitativa, que también se
conoce como tratamiento temprano guiado por objetivos
(EGDT), el cual se basó en el protocolo publicado por Rivers
(16). Esta recomendación describía el uso de una serie de
"objetivos" que incluían la presión venosa central (CPV) y la
saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2 ). Este método
ahora se ha puesto en duda ya que no ha podido demostrar una
reducción en la mortalidad en tres estudios clínicos
aleatorizados, multicéntricos, amplios posteriores (17–19). No
se ha asociado ningún daño a las estrategias intervencionales;
por lo tanto, el uso de los objetivos previos sigue siendo seguro
y todavía puede considerarse. Cabe destacar que los ensayos
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Artículo especial
más recientes incluyeron pacientes de menor gravedad (niveles
iniciales de lactato más bajos, ScvO 2 en el valor objetivo, o por
encima de este, en la admisión, y menor mortalidad en el grupo
de control). Si bien ahora no se puede recomendar este
protocolo sobre la base de su evidencia, los médicos que
atienden a los pacientes siguen necesitando recomendaciones
respecto de la forma de abordar este grupo de pacientes con alta
mortalidad y morbilidad. Por lo tanto, recomendamos que estos
pacientes se consideren como si tuvieran una emergencia
médica que requiere valoración y tratamiento urgentes. Como
parte de esto, recomendamos que la rehidratación inicial
comience con 30 ml/kg de cristaloides dentro de las primeras 3
horas. Este volumen fijo de líquidos permite que los médicos
inicien la rehidratación mientras obtienen información más
específica sobre el paciente y mientras esperan una medición
más precisa del estado hemodinámico. Si bien hay poca
literatura que incluya datos controlados para respaldar este
volumen de líquidos, estudios intervencionales llevados a cabo
recientemente han descrito esto como una práctica habitual en
las etapas iniciales de la reanimación, y la evidencia
observacional respalda la práctica (20, 21). En los ensayos
PROCESS y ARISE el volumen promedio de líquidos
administrados antes de la aleatorización fue de
aproximadamente 30 ml/kg y de aproximadamente 2 litros en
el ensayo PROMISE (17–19). Muchos pacientes requerirán
mayor cantidad de líquidos y, para este grupo, aconsejamos que
se administren más líquidos según las mediciones
hemodinámicas funcionales.
Uno de los principios más importantes que se deben
comprender para el tratamiento de estos pacientes complejos es
la necesidad de una medición inicial detallada y de una
reevaluación constante de la respuesta al tratamiento. Esta
evaluación debería comenzar con una exploración clínica
completa y la valoración de las variables fisiológicas
disponibles que puedan describir el estado clínico del paciente
(frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno
arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis y otras
variables según estén disponibles). Durante estos últimos años
la ecocardiografía se ha puesto a disposición de muchos
médicos que atienden al paciente y esta permite una evaluación
más detallada de las causas de los problemas hemodinámicos
(22).
Ya no se puede seguir justificando el uso de la CPV como
guía para la rehidratación (22) debido a la capacidad limitada
de predecir la respuesta a la sobrecarga de líquidos cuando la
CPV está dentro de un rango relativamente normal (8–12 mm
Hg) (23). Lo mismo se aplica a otras mediciones estáticas de las
presiones o volúmenes cardiacos izquierdos o derechos. Se han
propuesto medidas dinámicas para evaluar si un paciente
requiere más líquidos con el fin de mejorar el tratamiento con
líquidos y estas han demostrado mejor precisión diagnóstica
para predecir los pacientes que posiblemente respondan a una
sobrecarga de líquidos al aumentar el volumen sistólico. Estas
técnicas incluyen la elevación pasiva de las piernas, mediciones
de sobrecarga de líquidos respecto del volumen sistólico, o las
variaciones en la presión sistólica, la presión diferencial o el
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volumen sistólico a los cambios en la presión intratorácica
inducida por la ventilación mecánica (24). Realizamos una
revisión de cinco estudios sobre el uso de la variación en la
presión diferencial para predecir la respuesta a la sobrecarga de
líquidos en pacientes con sepsis o choque septicémico que
demostró una sensibilidad de 0.72 (CI del 95 %, 0.61–0.81) y
una especificidad de 0.91 (CI del 95 %, 0.83–0.95); la calidad
de la evidencia fue baja debido a la imprecisión y al riesgo de
sesgo (Contenido digital complementario 3, http://links.
lww.com/CCM/C324) (24). Un estudio multicéntrico reciente
demostró el uso limitado de los monitores de función cardiaca
durante la administración de líquidos en la unidad de cuidados
intensivos (ICU). Incluso cuando los datos sobre el uso de estos
monitores en el departamento de emergencias son insuficientes,
la disponibilidad de los dispositivos y la aplicabilidad de los
parámetros a todas las situaciones puede afectar el uso habitual
de índices dinámicos (22, 25).
La presión arterial media (MAP) es la presión que impulsa
la perfusión tisular. Si bien la perfusión de los órganos críticos
como el cerebro o los riñones puede estar protegida de la
hipotensión sistémica mediante la autorregulación de la
perfusión regional, por debajo de un umbral de la MAP, la
perfusión se vuelve linealmente dependiente de la presión
arterial. En un ensayo realizado en un único centro (26), el
ajuste de la dosis de norepinefrina de 65 a 75 y 85 mm Hg elevó
el índice cardiaco (de 4.7 ± 0.5 a 5.5 ± 0.6 l/min/m2) pero no
alteró el flujo urinario, los niveles arteriales de lactato, la
provisión y el consumo de oxígeno, la PCO 2 de la mucosa
gástrica, la velocidad de sedimentación de eritrocitos ni el flujo
capilar de la piel. Otro ensayo realizado en un único centro (27)
comparó, en el choque septicémico tratado con norepinefrina,
el ajuste de la dosis para mantener la MAP en 65 mm Hg en
comparación con el alcance de 85 mm Hg. En este ensayo, el
método en la MAP elevada aumentó el índice cardiaco de 4.8
(3.8–6.0) a 5.8 (4.3–6.9) l/min/m2 pero no afectó la función
renal, los niveles arteriales de lactato ni el consumo de oxígeno.
Un tercer ensayo realizado en un único centro (28) detectó una
microcirculación mejorada, según se evaluó mediante la
densidad de los vasos sublinguales y la inclinación ascendente
de la saturación de oxígeno tenar después de una prueba de
oclusión, al ajustar la dosis de norepinefrina a una MAP de
85 mm Hg en comparación con 64 mm Hg. Solo un ensayo
multicéntrico que comparó el ajuste de la dosis de norepinefrina
para alcanzar una MAP de 65 mm Hg versus 85 mm Hg tuvo
como resultado primario la mortalidad (29). No hubo una
diferencia en la mortalidad a los 28 días (36.6 % en el grupo de
objetivo más alto y 34.0 % en el grupo de objetivo bajo) o 90
días (43.8 % en el grupo de objetivo alto y 42.3 % en el grupo
de objetivo bajo). Alcanzar una MAP de 85 mm Hg provocó un
riesgo significativamente mayor de arritmia, pero el subgrupo
de pacientes con hipertensión crónica diagnosticada
previamente tuvo una menor necesidad de tratamiento renal
sustitutivo (RRT) con esta MAP más alta. Un ensayo piloto
realizado recientemente con 118 pacientes con choque
septicémico (30) sugirió que, en el subgrupo de pacientes
mayores de 75 años, se redujo la mortalidad al intentar alcanzar
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una MAP de 60–65 mm Hg versus una de 75–80 mm Hg. La
calidad de la evidencia fue moderada (Contenido digital
complementario 4, http://links. lww.com/CCM/C325) debido
a cálculos imprecisos (intervalos de confianza amplios). Como
resultado, las consecuencias deseables de apuntar a una MAP
de 65 mm Hg (menor riesgo de fibrilación auricular, dosis más
bajas de vasopresores y mortalidad similar) llevó a una
recomendación sólida que respalda una MAP objetivo inicial de
65 mm Hg respecto de objetivos de MAP más elevadas. Cuando
se obtiene una mejor comprensión del estado de los pacientes,
este objetivo se debe individualizar a las circunstancias que
correspondan.
El lactato sérico no es una medición directa de la perfusión
tisular (31). Los aumentos en los niveles de lactato sérico
pueden representar hipoxia tisular, glucólisis aeróbica acelerada
provocada por la estimulación excesiva de los receptores
β-adrenérgicos u otras causas (p. ej., fallo hepático).
Independientemente del origen, el aumento de los niveles de
lactato se asocia a peores desenlaces clínicos (32). Dado que el
lactato es una prueba de laboratorio habitual con técnicas
prescritas para su medición, puede servir como un sustituto más
objetivo para la perfusión tisular en comparación con la
exploración física o la diuresis. Cinco ensayos clínicos
aleatorizados (647 pacientes) han evaluado la reanimación
guiada por lactato de pacientes con choque septicémico (33–
37). Se ha observado una importante reducción en la mortalidad
en la reanimación guiada por lactato en comparación con la
reanimación sin monitoreo de lactato (riesgo relativo [RR] 0.67;
CI del 95 %, 0.53–0.84; baja calidad). No hubo evidencia de
diferencias en la duración de la estancia en la ICU (media de
diferencia –1.51 días; CI del 95 %, –3.65 a 0.62; baja calidad).
Otros dos metanálisis de los 647 pacientes que participaron en
estos ensayos demostraron evidencias moderadas de una
reducción en la mortalidad cuando se utilizó una estrategia
precoz de depuración de lactato, en comparación con la
atención habitual (no especificada) o con la estrategia de
normalización de ScvO 2 (38, 39).
B. DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS Y
MEJORA DEL DESEMPEÑO
1. Recomendamos que los hospitales y sistemas
hospitalarios cuenten con un programa de mejora del
desempeño para la sepsis, que incluya la detección
sistémica de la sepsis en pacientes en estado crítico, de
alto riesgo (BPS).
Fundamento. Los esfuerzos de mejora del desempeño para la
sepsis se asocian a mejores desenlaces clínicos de los pacientes
(40). Los programas de mejora del desempeño para la sepsis
deberían, idealmente, contar con representación de múltiples
profesionales (médicos, personal de enfermería, farmacéuticos,
fisioterapeutas respiratorios, nutricionistas, administradores)
con interesados de todas las principales disciplinas
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

representados en el desarrollo y la implementación. Los
programas exitosos deben incluir el desarrollo y la
implementación de un protocolo, evaluación de métricas
objetivo, obtención de datos y comentarios continuos para
facilitar la mejora continua del desempeño (41). Además de los
esfuerzos de educación continua tradicionales para llevar las
recomendaciones a la práctica clínica, los esfuerzos de
traducción de conocimientos pueden ser valiosos para la
promoción del uso de evidencia de calidad elevada para la
modificación de comportamientos (42).
Los programas de mejora del desempeño para la sepsis
podrían apuntar a un reconocimiento más incipiente de la sepsis
por medio de un esfuerzo formal de detección sistemática y el
tratamiento mejorado de los pacientes una vez que se los ha
identificado como septicémicos. Debido a que la falta de
reconocimiento evita el tratamiento oportuno, la detección
sistemática de la sepsis se asocia a un tratamiento más rápido
(43, 44). Cabe destacar que la detección sistemática de la sepsis
se ha asociado a una disminución de la mortalidad en varios
estudios (20, 45). La implementación de un conjunto central de
recomendaciones ("paquete") ha sido una de las bases de los
programas de mejora del desempeño para la sepsis que buscan
mejorar el tratamiento (46). Se debe tener en cuenta que los
paquetes de SSC se han desarrollado en forma independiente de
las recomendaciones, en conjunto con una asociación educativa
y de mejora con el Institute for Healthcare Improvement (46).
El National Quality Forum, con sede en los Estados Unidos,
junto con las agencias normativas del sistema sanitario de los
Estados Unidos han adoptado los paquetes de SSC que se basan
en recomendaciones previas para comunicación pública. Con el
fin de alinearse con la evidencia que ha surgido y los esfuerzos
nacionales de los Estados Unidos, los paquetes de SSC fueron
revisados en 2015.
Si bien los detalles específicos varían mucho entre los
diferentes programas, el tema común es impulsar la mejora en
el cumplimiento de los paquetes para la sepsis y las
recomendaciones prácticas, como SSC (8). Un metanálisis de
50 estudios observacionales demostró que los programas de
mejora del desempeño se asociaron a un aumento significativo
en el cumplimiento de los paquetes de SSC y a una reducción
en la mortalidad (cociente de probabilidades [OR] 0.66; CI del
95 %, 0.61–0.72) (47). A la fecha, el estudio más grande revisó
la relación entre el cumplimiento de los paquetes de SSC
(basados en las recomendaciones de 2014) y la mortalidad. Se
examinó un total de 29 470 pacientes en 218 hospitales en los
Estados Unidos, Europa y América del Sur en un periodo de 7.5
años (21). Se observó una mortalidad más baja en los hospitales
que tenían un cumplimiento más alto. La mortalidad
hospitalaria general disminuyó un 0.7 % por cada 3 meses que
un hospital participó en la SSC, asociada a una disminución del
4 % en la duración de la estancia por cada 10 % de mejora en el
cumplimiento de los paquetes. Este beneficio también se ha
demostrado a través de un amplio espectro geográfico. Un
estudio de 1794 pacientes de 62 países con sepsis grave (que
ahora se denomina "sepsis" después de la definición Sepsis-3)
(1) o choque septicémico demostró una reducción de 36 %–
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40 % en la probabilidad de muerte en el hospital con el
cumplimiento de los paquetes SSC para 3 o 6 horas (48). Esta
recomendación cumplía con los criterios previamente
especificados para una BPS. Los detalles específicos de los
métodos de mejora del desempeño variaron mucho entre los
estudios; por lo tanto, no se podía recomendar un método único
para la mejora del desempeño (Contenido digital
complementario 5, http://links.lww.com/CCM/C326).
C. DIAGNÓSTICO
1. Recomendamos la obtención de cultivos microbiológicos
de rutina adecuados (incluso de sangre) antes de
comenzar el tratamiento antibiótico en pacientes con
sospecha de sepsis o choque septicémico si esto no
demorara sustancialmente el inicio de los antibióticos
(BPS).
Comentarios: Los cultivos microbiológicos de rutina
adecuados siempre incluyen al menos dos conjuntos de
cultivos de sangre (para aerobios y anaerobios).
Fundamento. La esterilización de los cultivos puede ocurrir en
el plazo de minutos a horas después de la primera dosis del
antibiótico adecuado (49, 50). La obtención de cultivos antes de
la administración de antibióticos aumenta significativamente la
obtención de cultivos, lo que facilita la identificación de un
patógeno. Al aislar un organismo infeccioso es posible la
disminución gradual del tratamiento antibiótico primero en el
momento de identificación y posteriormente cuando se obtienen
las susceptibilidades. La disminución gradual del tratamiento
antibiótico es un pilar de los programas de gestión de
antibióticos y se asocia a microorganismos menos resistentes,
menos efectos secundarios y costos más bajos (51). Varios
estudios retrospectivos han sugerido que la obtención de
cultivos antes del tratamiento antibiótico se asocia a un
mejor desenlace clínico (52, 53). De manera similar, en varios
estudios observacionales, la disminución gradual también se ha
asociado a una supervivencia mejorada (54, 55). El deseo de
obtener cultivos antes del inicio del tratamiento antibiótico debe
equilibrarse con el riesgo de mortalidad que implica la demora
de un tratamiento clave en los pacientes críticos con sospecha
de sepsis o choque septicémico que tengan un importante riesgo
de muerte (56, 57).
Recomendamos la obtención de los cultivos de sangre
antes del inicio del tratamiento antibiótico si la obtención
pudiera realizarse oportunamente. Sin embargo, la relación
riesgo/beneficio favorece la administración rápida de
antibióticos si no fuera logísticamente posible obtener los
cultivos en forma oportuna. Por lo tanto, en pacientes con
sospecha de sepsis o choque septicémico, se deben obtener
cultivos microbiológicos de rutina adecuados antes del inicio
del tratamiento antibiótico de todos los sitios que se consideren
fuentes posibles de infección si esto no provocara una demora
sustancial en el inicio de los antibióticos. Esto puede incluir
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Rhodes et al
sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, heridas, secreciones
respiratorias y otros líquidos corporales, pero habitualmente no
incluye muestras que requieran procedimientos invasivos como
broncoscopias o cirugías abiertas. La decisión sobre los sitios
de los cuales se deben obtener cultivos requiere una
consideración cuidadosa de parte del equipo de tratamiento. Se
desaconseja realizar "cultivos completos" de todos los sitios
desde donde podrían llegar a obtenerse muestras (a menos que
el origen de la sepsis no sea clínicamente aparente), debido a
que esta práctica puede provocar el uso inadecuado de
antibióticos (58). Si los antecedentes o la exploración clínica
indican claramente un origen anatómico específico de la
infección, por lo general no es necesario realizar cultivos de
otros sitios (salvo de sangre). Sugerimos un periodo de 45
minutos como ejemplo de lo que no se consideraría una demora
importante para el inicio del tratamiento antibiótico mientras se
obtienen los cultivos.
Se recomienda obtener dos conjuntos de cultivos de sangre
(para aerobios y anaerobios) antes del inicio de cualquier
tratamiento antibiótico en todos los pacientes en los que se
sospeche sepsis (59). Todos los cultivos de sangre necesarios
pueden extraerse al mismo tiempo, en la misma ocasión. No se
ha demostrado que la obtencion de cultivos en sangre mejore
con las extracciones secuenciales ni cuando coinciden con los
picos de temperatura (60, 61). Los detalles sobre los métodos
apropiados para extraer y transportar las muestras de los
cultivos de sangre se enumeran en otras recomendaciones (61,
62).
En los pacientes posiblemente septicémicos que tengan un
catéter intravascular (que esté implantado por > 48 horas) en
quienes el lugar de infección no sea clínicamente aparente o
exista una sospecha de infección asociada al catéter
intravascular, se debe obtener al menos un cultivo de sangre del
catéter (junto con cultivos de sangre periférica). Esto se lleva a
cabo para contribuir al diagnóstico de una infección sanguínea
posiblemente relacionada con el catéter. Los datos respecto de
la utilidad del diferencial de tiempo hasta la positividad del
cultivo de sangre (es decir, un cultivo de sangre de volumen
equivalente obtenido desde el dispositivo de acceso vascular
con resultado positivo más de 2 horas antes del cultivo de
sangre periférica) son incongruentes para sugerir que el
dispositivo de acceso vascular sea el origen de la infección (63–
65). Es importante destacar que la obtención de cultivos de
sangre desde un catéter intravascular en el caso de una posible
infección del dispositivo no excluye la opción de extraer el
catéter (especialmente los catéteres no tunelizados)
inmediatamente después.
En los pacientes en quienes no se sospeche una infección
asociada al catéter y en quienes se sospeche otro sitio de
infección clínica, se debe obtener al menos un cultivo de sangre
periférica (de los dos o más que se requieren). Sin embargo, no
se puede hacer ningún tipo de recomendación respecto de los
lugares desde dónde se deberían extraer los otros cultivos. Las
opciones incluyen: a) que todos los cultivos se extraigan
periféricamente por medio de venopunción, b) que los cultivos
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se obtengan por medio de cada dispositivo intravascular por
separado, pero no por medio de vías múltiples del mismo catéter
intravascular, o c) que los cultivos se extraigan a través de vías
múltiples en un dispositivo intravascular (66–70).
En el futuro cercano, los métodos de diagnóstico
moleculares pueden ofrecer el potencial de diagnosticar
infecciones con mayor rapidez y precisión que las técnicas
actuales. Sin embargo, se han descrito diferentes tecnologías, la
experiencia clínica sigue siendo limitada y se requiere de
validación adicional antes de recomendar estos métodos como
un complemento o como reemplazo de las técnicas de cultivos
de sangre habituales (71–73). Además, es probable que la
prueba de susceptibilidad requiera el aislamiento y la prueba
directa de patógenos viables para el futuro predecible.
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Recomendamos iniciar el tratamiento intravenoso con
antibióticos tan pronto como sea posible después de la
confirmación de la sepsis y el choque septicémico y en el
plazo máximo de una hora (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada; la clasificación GRADE
se aplica a ambas afecciones).
Fundamento. La rapidez de administración es central para el
efecto benéfico de los antibióticos adecuados. En presencia de
sepsis o choque septicémico, cada hora de retraso en la
administración de los antibióticos adecuados se asocia a un
aumento medible en la mortalidad (57, 74). Además, varios
estudios demuestran un efecto adverso de las mayores demoras
sobre los criterios de valoración secundarios (p. ej., duración de
la estancia (75), lesión renal aguda (76), lesión pulmonar aguda
(77) y lesión orgánica evaluada mediante la puntuación de la
evaluación de fallo orgánico por sepsis (SOFA) (78). A pesar
de un metanálisis de mayormente estudios de baja calidad que
no pudieron demostrar el beneficio del tratamiento antibiótico
rápido, los estudios más amplios y de mejor calidad respaldan
la administración de antibióticos apropiados tan pronto como
sea posible en los pacientes con sepsis, con o sin choque
septicémico (57, 74, 79–81) La mayoría de los estudios que se
incluyeron dentro del metanálisis fueron de baja calidad debido
a la cantidad de deficiencias, como el tamaño pequeño del
estudio, el uso de un índice de tiempo inicial de un momento
arbitrario como la llegada a la sala de emergencias, y la
indexación del desenlace clínico a la demora en el tiempo hasta
la administración del primer antibiótico (independientemente
de la actividad contra el patógeno putativo) (82, 83). Otros
estudios negativos que no se incluyeron en este metanálisis se
ponen en duda ya que equiparan las bacteriemias a la sepsis
(según la definición actual que incluye el fallo orgánico) y al
choque septicémico (84–87). Muchos de estos estudios también
se ponen en duda ya que indexan las demoras en la obtención
de variables fácilmente accesibles, pero no fisiológicas como la
hora de extracción del cultivo de sangre inicial (un evento que
puede ser muy variable en el momento de ocurrencia).
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

Si bien los datos disponibles sugieren que la administración
tan pronto como sea posible de antibióticos adecuados por vía
intravenosa después del diagnóstico de la sepsis o el choque
septicémico ofrece desenlaces clínicos óptimos, se recomienda
una hora como objetivo mínimo razonable. Sin embargo, no se
ha evaluado adecuadamente la factibilidad de alcanzar este
objetivo en forma sistemática. Las consideraciones prácticas,
por ejemplo, las dificultades relacionadas con la identificación
precoz de los pacientes o las complejidades operativas en la
cadena de provisión de fármacos representan variables mal
estudiadas que podrían afectar el alcance de este objetivo. Una
serie de factores del paciente y organizacionales parecen afectar
las demoras en los antibióticos (88).
Para acelerar el tratamiento antibiótico adecuado a nivel de
la institución es necesario comenzar con una evaluación de las
causas de la demora (89). Esto puede incluir una frecuencia
altamente inaceptable en la falta de reconocimiento de la
posible existencia de sepsis o choque septicémico y del inicio
de tratamiento antibiótico empírico inadecuado (p. ej., como
consecuencia de la falta de apreciación del potencial de
resistencia microbiana o uso previo reciente de tratamiento
antibiótico en un paciente dado). Además, pueden encontrarse
factores administrativos o logísticos (que con frecuencia se
solucionan con facilidad) que no se han reconocido
adecuadamente o que se han subvalorado. Las soluciones
posibles a las demoras en el inicio del tratamiento antibiótico
incluyen el uso de pedidos "inmediatos" (stat) o que incluyen
plazos de tiempo mínimos en pedidos antibióticos, el abordaje
de las demoras en la obtención de cultivos de sangre y de los
sitios de infección antes de la administración de antibióticos y
la administración secuencial de antibióticos de manera óptima
o el uso de la administración simultánea de los antibióticos
principales, así como la mejora de las deficiencias en la cadena
de provisión. La mejora de la comunicación entre el personal
médico, de farmacia y de enfermería también puede ser muy
beneficiosa.
La mayoría de los problemas se pueden abordar mediante
iniciativas de mejora de la calidad que incluyen conjuntos de
órdenes definidas. Si los agentes antibióticos no pueden
mezclarse y administrarse rápidamente desde la farmacia, una
estrategia adecuada para asegurar la administración rápida es
establecer una provisión de fármacos premezclados para
situaciones urgentes. Muchos antibióticos pierden la estabilidad
si se los mezcla previamente en una solución. Este problema
debe considerarse en las instituciones que dependen de
soluciones premezcladas para la disponibilidad rápida
antibiótica. Al momento de elegir el tratamiento antibiótico, los
médicos deben estar al tanto de que algunos agentes antibióticos
(especialmente los betalactámicos) tienen la ventaja de ser
administrados sin riesgos como infusión en bolo o rápida,
mientras que otros requieren infusiones más lentas. Si el acceso
vascular es limitado y se debe realizar la infusión de muchos
agentes diferentes, los fármacos que se puede administrar como
infusión en bolo o rápida pueden ofrecer una ventaja para
alcanzar rápidamente niveles terapéuticos para la dosis inicial.
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Artículo especial
Si bien el establecimiento de un acceso vascular y el inicio
de una rehidratación agresiva son muy importantes para el
tratamiento de pacientes con sepsis o choque septicémico, la
infusión intravenosa rápida de agentes antibióticos también es
una prioridad. Esto puede requerir otros puertos de acceso
vascular. El acceso intraóseo, que se puede establecer en forma
rápida y confiable (incluso en adultos), se puede utilizar para
administrar rápidamente las dosis iniciales de cualquier
antibiótico (90, 91). Además, las preparaciones intramusculares
están aprobadas y disponibles para varios betalactámicos de
primera línea, incluso imipenem y cilastatina, cefepima,
ceftriaxona y ertapenem. Otros betalactámicos de primera línea
también se pueden administrar exitosamente por vía
intramuscular en situaciones de emergencia si los accesos
vascular o intraóseo no estuvieran disponibles, aunque falta la
aprobación normativa para la administración intramuscular de
estos fármacos (92–94). No se ha estudiado la absorción y
distribución intramuscular de algunos de estos agentes en
enfermedades graves, por lo que este tipo de administración
solo debe considerarse si no fuera posible establecer un acceso
vascular oportunamente.
2. Recomendamos un tratamiento empírico de amplio
espectro con uno o más antibióticos para los pacientes
que se presentan con sepsis o choque septicémico a fin
de cubrir todos los patógenos probables (incluso
la cobertura bacteriana, y potencialmente fúngica o
viral) (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
3. Recomendamos reducir el tratamiento antibiótico
empírico una vez que se identifique el patógeno y las
sensibilidades y/o se observe la mejoría clínica
adecuada (BPS).
Fundamento. El inicio de un tratamiento antibiótico adecuado
(es decir, con actividad contra el o los patógenos causantes) es
una de las facetas más importantes del tratamiento eficaz de las
infecciones potencialmente mortales que provocan la sepsis y
el choque septicémico. La falta de inicio de un tratamiento
empírico adecuado en pacientes con sepsis y choque
septicémico se asocia a un aumento importante en la morbilidad
y en la mortalidad (79, 95–97). Además, aumenta la
probabilidad de que una infección bacteriana gramnegativa
progrese a choque septicémico (98). Consecuentemente,
la selección inicial del tratamiento antibiótico debe ser lo
suficientemente amplia para cubrir a todos los patógenos
probables. La elección del tratamiento antibiótico
empírico depende de temas complejos relacionados con los
antecedentes del paciente, el estado clínico y los factores
epidemiológicos locales. Los principales factores relacionados
con el paciente incluyen la naturaleza del síndrome
clínico/lugar de infección, las enfermedades subyacentes
concomitantes, fallos orgánicos crónicos, medicamentos,
dispositivos permanentes, la presencia de inmunosupresión u
otras formas de inmunodepresión, infección o colonización
www.ccmjournal.org 497
Rhodes et al
conocida reciente con patógenos específicos y la recepción de
antibióticos dentro de los tres meses anteriores. Además, la
ubicación del paciente al momento de la adquisición de la
infección (es decir, la comunidad, institución de atención
crónica, hospital de atención aguda), la prevalencia de
patógenos locales y los patrones de susceptibilidad de los
patógenos locales comunes tanto en la comunidad como en el
hospital deben considerarse para la elección del tratamiento.
También se deben considerar las posibles intolerancias a
fármacos y las toxicidades.
Los patógenos más comunes que provocan el choque
septicémico son bacterias gramnegativas, grampositivas y
microorganismos bacterianos combinados. La candidiasis
invasiva, los síndromes de choque tóxico y una serie de
patógenos poco habituales se debe considerar en pacientes
determinados. Ciertas afecciones específicas ponen al paciente
en riesgo de patógenos atípicos o resistentes. Por ejemplo, los
pacientes neutropénicos están en riesgo de un amplio rango de
potenciales patógenos, incluso especies de bacilos
gramnegativos y Candida resistentes. Los pacientes que
adquieren infecciones intrahospitalarias son más propensos a la
sepsis con Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(MRSA) y Enterococci resistente a vancomicina.
Históricamente, los pacientes en estado crítico con
infección fulminante no se han considerado un subgrupo único
comparable con los pacientes neutropénicos para los fines de la
selección del tratamiento antibiótico. No obstante, los pacientes
en estado crítico con sepsis grave y choque septicémico, al igual
que los pacientes neutropénicos, se caracterizan por diferencias
perceptibles respecto del paciente infectado típico las cuales
afectan la estrategia de tratamiento antibiótico óptima.
Principalmente entre estas diferencias está la predisposición a
la infección con organismos resistentes y un marcado aumento
en la frecuencia de muerte y otros desenlaces clínicos adversos
si hubiera una falla en el inicio rápido del tratamiento
antibiótico eficaz.
La selección de una pauta óptima de administración de
antibióticos empíricos en la sepsis y el choque septicémico es
una de las principales determinantes del desenlace clínico. La
supervivencia puede reducirse hasta cinco veces en el choque
septicémico tratado con una pauta empírica que no alcance a
cubrir el patógeno causal (95). Debido a la elevada mortalidad
que se asocia a un tratamiento inicial inadecuado, las pautas de
administración empíricas deberían pecar de una excesiva
inclusividad. Sin embargo, la elección de pautas de
administración de antibióticos empíricos en pacientes con
sepsis y choque septicémico es compleja y no puede reducirse
a una simple tabla. Se deben evaluar y utilizar varios factores
para determinar la pauta de administración de antibióticos
adecuada en cada centro médico y para cada paciente. Entre
estos factores se incluyen:
a) La ubicación anatómica de la infección con respecto al
perfil típico del patógeno y las propiedades de los
antibióticos individuales que pueden penetrar en esa
ubicación.
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b) Los patógenos prevalentes en la comunidad, el hospital e
incluso la sala del hospital.
c) Los patrones de resistencia de aquellos patógenos
prevalentes.
d) La presencia de deficiencias inmunitarias específicas como
la neutropenia, esplenectomía, infección por VIH mal
controlada y defectos adquiridos o congénitos de las
inmunoglobulinas, o función o producción de
complementos o leucocitos.
e) La edad y las comorbilidades del paciente incluso la
enfermedad crónica (p. ej., diabetes) y la disfunción
orgánica crónica (p. ej., fallo renal o hepático), la presencia
de dispositivos invasivos (p. ej., vías venosas centrales o
catéter urinario) que puedan afectar la defensa frente a las
infecciones.
Además, el médico debe evaluar los factores de riesgo de
infección con patógenos multirresistentes incluso la estancia
prolongada en hospitales o centros de atención crónica,
el uso reciente de antibióticos, hospitalizaciones previas
y colonización o infección previas con organismos
multirresistentes. La aparición de enfermedades de
mayor gravedad (p. ej., choque septicémico) puede estar
intrínsecamente asociada a una probabilidad más elevada de
colonias aisladas resistentes debido a la selección en la falta de
respuesta a antibióticos anteriores.
Debido a la cantidad de variables que se deben evaluar, no
es posible hacer una recomendación respecto de una pauta de
administración específica para la sepsis y el choque
septicémico. Se dirige al lector a las recomendaciones que
brindan posibles pautas de administración basadas en el área
anatómica de infección o los defectos inmunitarios específicos
(67, 99–109).
Sin embargo, se pueden hacer sugerencias generales. Dado
que la mayoría de los pacientes con sepsis grave y choque
septicémico tiene una o más formas de inmunodepresión, la
pauta de administración empírica inicial debe ser lo
suficientemente amplia para cubrir a la mayor parte de los
patógenos aislados en las infecciones asociadas a la atención
médica. Con mayor frecuencia, se utiliza un fármaco
carbapenémico de amplio espectro (p. ej., meropenem,
imipenem, cilastatina o doripenem) o una combinación de
penicilina de rango extendido e inhibidores de los
betalactámicos (p. ej., piperacilina y tazobactam o ticarcilina y
clavulanato). Sin embargo, también se pueden utilizar varias
cefalosporinas de tercera generación o superiores,
especialmente como parte de una pauta de administración que
incluya varios fármacos. Obviamente, las pautas de
administración pueden (y deben) modificarse según la
ubicación anatómica de la infección si esta fuera aparente y por
el conocimiento de la flora microbiológica local.
A menudo se requiere el tratamiento con múltiples
fármacos para asegurar un espectro inicial suficientemente
amplio de cobertura empírica. Los médicos deben estar al tanto
del riesgo de resistencia a los betalactámicos y fármacos
carbapenémicos de amplio espectro entre los bacilos
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

gramnegativos en algunas comunidades y entornos
sanitarios. Se recomienda agregar un agente gramnegativo
complementario a la pauta de administración empírica de los
pacientes en estado crítico con riesgo elevado de infección con
dichos patógenos multirresistentes (p. ej., Pseudomonas,
Acinetobacter, etc.) para aumentar la probabilidad de
administración de al menos un agente activo (110). De manera
similar, en situaciones de un riesgo significativo para otros
patógenos resistentes o atípicos, se justifica el agregado de un
agente específico para el patógeno para ampliar la cobertura. Se
puede utilizar vancomicina, teicoplanina u otro agente anti–
MRSA cuando existan factores de riesgo para MRSA. Un
riesgo importante de infección con las especies de Legionella
exige el agregado de un macrólido o una fluoroquinolona.
Al elegir un tratamiento inicial, los médicos también deben
considerar si las especies de Candida son patógenos probables.
Los factores de riesgo para las infecciones invasivas por
Candida incluyen estado de inmunodepresión (neutropenia,
quimioterapia, trasplante, diabetes mellitus, insuficiencia
hepática crónica, insuficiencia renal crónica), dispositivos
vasculares invasivos prolongados (catéteres de hemodiálisis,
catéteres venosos centrales), nutrición parenteral absoluta,
pancreatitis necrotizante, cirugía mayor reciente (especialmente
abdominal), administración prolongada de antibióticos de
amplio espectro, admisión prolongada en el hospital o la ICU,
infección micótica reciente y colonización en múltiples sitios
(111, 112). Si el riesgo de sepsis por Candida es suficiente para
justificar el tratamiento antimicótico empírico, la selección del
agente específico debe adaptarse a la gravedad de la
enfermedad, el patrón local de las especies de Candida más
prevalentes y cualquier exposición reciente a fármacos
antimicóticos. Se prefiere el uso empírico de una equinocandina
(anidulafungina, micafungina o caspofungina) en la mayoría de
los pacientes con enfermedad grave, especialmente en aquellos
con choque septicémico, que han sido tratados recientemente
con otros agentes antimicóticos, o si se sospecha la infección
por Candida glabrata o Candida krusei desde datos de cultivos
previos (100, 105). Las triazolas son aceptables en pacientes
hemodinámicamente estables, menos graves que no hayan
tenido exposición previa a triazol y en quienes no se haya
confirmado la colonización con especies resistente a los
antimicóticos azoles. Las formulaciones liposomales de la
amfotericina B son una alternativa razonable a las
equinocandinas en pacientes con intolerancia o toxicidad a las
equinocandinas (100, 105). El conocimiento de los patrones de
resistencia locales a los agentes antimicóticos debería guiar la
selección de los fármacos hasta la recepción de los resultados
de las pruebas de susceptibilidad micótica, de estar disponibles.
Las evaluaciones de diagnóstico rápidas por medio de ensayos
con β-D-glucanos o de reacción en cadena de la polimerasa para
minimizar los tratamientos inadecuados anti-Candida pueden
tener un creciente papel de respaldo. Sin embargo, el valor
predictivo negativo de dichas evaluaciones no es lo
suficientemente alto para justificar la dependencia en estas
pruebas para la toma de decisiones primarias.
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Se puede obtener una cobertura empírica superior con el
uso de antibiogramas locales y específicos para unidades (113,
114) o a través de la consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas (115–117). En los casos en los que
haya incertidumbre respecto del tratamiento antibiótico
adecuado para un paciente determinado, se justifica una
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. En
algunas circunstancias, la participación precoz de especialistas
en enfermedades infecciosas puede mejorar los desenlaces
clínicos (p. ej., bacteriemia por S aureus) (113–115).
Si bien la restricción de antibióticos es una estrategia
importante para reducir tanto la resistencia a los patógenos
como los costos, no es una estrategia adecuada para el
tratamiento inicial de esta población de pacientes. Los pacientes
con sepsis y choque septicémico generalmente justifican un
tratamiento empírico de amplio espectro hasta que se defina el
organismo causante y sus susceptibilidades antibióticas. En ese
punto, el alcance de la cobertura debería restringirse al eliminar
los antibióticos innecesarios y al reemplazar los agentes de
amplio espectro por agentes más específicos (118). Sin
embargo, si los cultivos relevantes tienen un resultado negativo,
la restricción empírica de la cobertura basada en una buena
respuesta clínica es adecuada. Se sugiere la colaboración con
programas de administración de antibióticos para asegurar las
elecciones adecuadas y la disponibilidad rápida de antibióticos
eficaces para el tratamiento de pacientes septicémicos.
En las situaciones en las que se identifique un patógeno, se
debe implementar la reducción gradual al agente más eficaz en
el caso de las infecciones más graves. Sin embargo, en
aproximadamente un tercio de los pacientes con sepsis no se
identifica el patógeno causante (95, 119). En algunos casos,
esto puede deberse a que las recomendaciones no indican la
obtención de cultivos (p. ej., sepsis abdominal adquirida en la
comunidad con perforación intestinal) (108). En otros, los
cultivos pueden haberse obtenido después de la administración
de un tratamiento antibiótico. Además, en un análisis a
posteriori dentro de un estudio se adjudicó casi la mitad de los
pacientes con sospecha de sepsis a la falta de infección o como
representantes solo de una "posible" sepsis (120). Debido al
riesgo adverso que presenta la continuación innecesaria de
tratamiento antibiótico para la sociedad y la persona,
recomendamos una reducción gradual cuidadosa de los
antibióticos sobre la base de la mejoría clínica adecuada,
incluso si los cultivos tienen un resultado negativo. Cuando se
determina que no hay presencia de infección, el tratamiento
antibiótico debe interrumpirse oportunamente para minimizar
la posibilidad de que el paciente se infecte con un patógeno
resistente a antibióticos o presente un efecto adverso
relacionado con el fármaco. Por lo tanto, las decisiones respecto
de la continuación, la reducción o la interrupción del
tratamiento antibiótico deben tomarse sobre la base de la
consideración y la información clínica.
4. Desalentamos la profilaxis antibiótica sistémica
prolongada en pacientes con estados inflamatorios
www.ccmjournal.org 499
Rhodes et al
graves de origen no infeccioso (p. ej., pancreatitis grave,
quemaduras) (BPS).
Fundamento. Una respuesta inflamatoria sistémica sin
infección no exige un tratamiento antibiótico. Algunos
ejemplos de afecciones que pueden presentar signos
inflamatorios agudos sin infección incluyen la pancreatitis
grave y las quemaduras extensas. Se debe evitar el tratamiento
antibiótico sistémico prolongado en ausencia de sospecha de
infección para minimizar la posibilidad de que el paciente se
infecte con un patógeno resistente a antibióticos o presente un
efecto adverso relacionado con el fármaco.
Si bien en el pasado se ha recomendado el uso profiláctico
de antibióticos sistémicos para la pancreatitis necrotizante
grave, las recomendaciones recientes sugieren este método
(121). El punto de vista actual está respaldado por metanálisis
que demuestran la ausencia de una ventaja clínica de los
antibióticos profilácticos que pudiera compensar los efectos
adversos a largo plazo (122). De manera similar, en el pasado
se ha utilizado profilaxis antibiótica sistémica prolongada para
los pacientes con quemaduras graves. Sin embargo, los
metanálisis recientes sugieren un beneficio clínico cuestionable
para este método (123, 124). Las recomendaciones actuales
para el tratamiento de quemaduras no respaldan la profilaxis
antibiótica prolongada (101). Es difícil resumir la evidencia
debido a la diversidad de la población. La calidad de la
evidencia fue baja para la mortalidad en la pancreatitis (122) y
baja para las quemaduras; por lo tanto, consideramos que esta
recomendación está mejor abordada como una BPS, en la cual
es inverosímil la alternativa de la administración de antibióticos
sin indicadores de infección (122–124). A pesar de nuestra
recomendación en contra del uso de profilaxis antibiótica
sistémica prolongada generalmente, una profilaxis breve de este
tipo para procedimientos invasivos específicos puede ser
adecuada. Además, si hubiera una sospecha fuerte de sepsis o
choque septicémico concurrentes en pacientes con un estado
inflamatorio grave de origen no infeccioso (a pesar del
solapamiento de las presentaciones clínicas), se recomienda el
tratamiento antibiótico.
5. Recomendamos optimizar las estrategias de
administración de dosis de antibióticos sobre la base de
los principios de farmacocinética/farmacodinámica y las
propiedades específicas del fármaco en pacientes con
sepsis y choque septicémico (BPS).
Fundamento. La optimización temprana de la farmacocinética
de los antibióticos puede mejorar el desenlace clínico de los
pacientes con infección grave. Se deben hacer varias
consideraciones al momento de determinar la administración de
dosis óptima para los pacientes en estado crítico con sepsis y
choque septicémico. Estos pacientes tienen notables diferencias
respecto del paciente típico con infección que afectan la
estrategia de tratamiento antibiótico óptimo. Estas diferencies
incluyen una mayor frecuencia de disfunción hepática y renal,
una elevada prevalencia de trastorno inmunitario no reconocido
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y una predisposición a la infección provocada por organismos
resistentes. Quizás lo más importante con respecto al inicio de
la administración de dosis de antibióticos empíricos es un
aumento del volumen de distribución de la mayoría de los
antibióticos, en parte debido a la expansión rápida del volumen
extracelular como consecuencia de la rehidratación agresiva.
Esto provoca una frecuencia inesperadamente elevada de
niveles farmacológicos subóptimos con varios antibióticos en
pacientes con sepsis y choque septicémico (125–128). La
atención temprana de la administración de dosis de antibióticos
adecuados es central para mejorar el desenlace clínico dado el
marcado aumento en la mortalidad y otros desenlaces adversos
que ocurren si no se inicia rápidamente un tratamiento eficaz.
En estos pacientes, el tratamiento antibiótico siempre debe
iniciarse con una alta dosis completa de carga final de cada
agente utilizado.
Los distintos antibióticos tienen objetivos plasmáticos
diferentes para los desenlaces clínicos óptimos. En los
aminoglucósidos, la falta de alcance de los objetivos
plasmáticos máximos en la dosis inicial se ha asociado con un
fracaso clínico (129). En forma similar, las concentraciones
plasmáticas mínimas de vancomicina iniciales inadecuadas
(respecto de la concentración mínima inhibitoria [MIC] de
patógenos) se han asociado a fracaso clínico en infecciones
MRSA graves (130) como neumonía intrahospitalaria (131) y
choque septicémico (132). La tasa de éxito clínico para el
tratamiento de las infecciones graves está relacionada con
niveles máximos en sangre más altos (respecto del MIC de
patógenos) de las fluoroquinolonas (neumonía intrahospitalaria
y otras infecciones graves) (133–135) y aminoglucósidos
(bacteriemias gramnegativas, neumonía intrahospitalaria y
otras infecciones graves) (129, 136). Para los betalactámicos,
las mayores curas clínicas y microbiológicas parecen estar
asociadas a una mayor duración de las concentraciones
plasmáticas por encima del MIC de patógenos, especialmente
en los pacientes en estado crítico (137–140).
La estrategia de administración de dosis óptima para
los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas implica la
optimización de las concentraciones plasmáticas máximas del
fármaco. Para los aminoglucósidos, esto se puede obtener con
mayor facilidad con la administración de dosis una vez al día
(5–7 mg/kg por día de un equivalente a la gentamicina). La
administración de dosis una vez al día produce una eficacia
clínica que es al menos comparable con las pautas de
administración de varias veces al día, con una posible reducción
de la toxicidad renal (141, 142). La administración de
aminoglucósidos una vez al día se utiliza para pacientes con
función renal preservada. Los pacientes con función renal
levemente disminuida en forma crónica deben recibir una dosis
diaria equivalente pero, habitualmente, tendrían un periodo más
prolongado (de hasta 3 días) antes de la siguiente dosis. Esta
pauta de administración no se debería utilizar en pacientes con
función renal gravemente disminuida en quienes la depuración
de aminoglucósidos puede tardar varios días. En este contexto,
la determinación de las concentraciones de aminoglucósidos
está destinada más que nada a asegurar que las concentraciones
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

mínimas sean lo suficientemente bajas para minimizar la
posibilidad de toxicidad renal. En el caso de las
fluoroquinolonas, un método que optimice la dosis dentro de un
rango no tóxico (p ej., ciprofloxacina, 600 mg cada 12 horas o
levofloxacina, 750 mg cada 24 horas, suponiendo una función
renal preservada) debería brindar la mayor probabilidad de una
respuesta microbiológica y clínica favorable (127, 143, 144).
La vancomicina es otro antibiótico cuya eficacia depende,
al menos en forma parcial, de la concentración. Varias
autoridades recomiendan la administración de dosis hasta un
objetivo mínimo de 15–20 mg/l para maximizar la probabilidad
de alcanzar los objetivos farmacodinámicos adecuados, mejorar
la penetración tisular y optimizar los desenlaces clínicos (145–
147). Se recomienda la revisión de las concentraciones mínimas
antes de la dosis. Para la sepsis y el choque septicémico, se
sugiere una dosis intravenosa de carga de 25–30 mg/kg (basada
en el peso corporal real) a fin de alcanzar rápidamente la
concentración mínima objetivo. Una dosis de carga de 1 mg de
vancomicina no llegará a alcanzar los niveles terapéuticos
iniciales en un importante subconjunto de pacientes. De hecho,
en pacientes en estado crítico, se justifica el uso de dosis de
carga de los antibióticos con bajos volúmenes de distribución
(teicoplanina, vancomicina, colistina) para alcanzar más
rápidamente los niveles de concentración terapéuticos del
fármaco debido al volumen extracelular ampliado en estos
pacientes relacionado con la expansión de volumen posterior a
la rehidratación (148–152). También se recomiendan las dosis
de carga para los betalactámicos que se administran como
infusión continua o extendida para acelerar la acumulación del
fármaco hasta alcanzar las concentraciones terapéuticas (153).
Cabe destacar que la dosis de carga requerida para cualquier
antibiótico no se ve afectada por las alteraciones en la función
renal, aunque esto puede afectar la frecuencia de la
administración o la dosis diaria total.
Para los betalactámicos, la correlación de la
farmacodinámica principal con la respuesta clínica y
microbiológica es el tiempo que la concentración plasmática del
fármaco está por encima del MCI del patógeno respecto del
intervalo de dosis (T > MIC). Un T > MCI del 60 % con
frecuencia es suficiente para permitir una buena respuesta
clínica en la enfermedad de leve a moderada. Sin embargo, en
las infecciones graves como la sepsis, la respuesta óptima se
puede alcanzar con un T > MCI del 100 % (139). La forma más
simple de aumentar el T > MIC es utilizar una mayor frecuencia
de administración de dosis (considerando una dosis diaria total
idéntica). Por ejemplo, en las infecciones graves, la
piperacilina/tazobactam se pueden administrar en dosis de 4.5 g
cada 8 horas o en dosis de 3.375 g cada 6 horas y, si todos los
factores fueran idénticos, la última pauta posológica lograría un
T > MIC más alto. Anteriormente sugerimos que las dosis
iniciales de betalactámicos se administren como infusión en
bolo o rápida para alcanzar las concentraciones terapéuticas en
sangre rápidamente. Sin embargo, después de una dosis inicial,
algunas autoridades recomiendan una infusión extendida del
fármaco durante varias horas (que aumenta el T > MIC) en lugar
de los 30 minutos habituales (154, 155). Además, algunos
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metanálisis sugieren que la infusión extendida/continua de
betalactámicos puede ser más eficaz que la infusión rápida
intermitente, especialmente para los organismos relativamente
resistentes en pacientes en estado crítico con sepsis (140, 156–
158). Un metanálisis reciente de datos individuales de pacientes
desde ensayos aleatorizados controlados que comparan la
infusión continua de betalactámicos respecto de la intermitente
en pacientes en estado crítico con sepsis grave demostró un
efecto protector independiente para el tratamiento continuo
después del ajuste de otros correlatos de desenlace clínico
(140).
Si bien la mayor parte de la evidencia respalda las
estrategias de administración de dosis de antibióticos
optimizadas farmacocinéticamente en pacientes en estado
crítico con sepsis o choque septicémico, esto es difícil de lograr
a nivel individual sin un rango más amplio de opciones de
determinación rápida de concentraciones que las que están
disponibles actualmente (es decir, vancomicina, teicoplanina
y aminoglucósidos). El grupo objetivo de pacientes
septicémicos en estado crítico muestra una variedad de
perturbaciones fisiológicas que modifican significativamente la
farmacocinética de los antibióticos. Estas perturbaciones
incluyen la hemodinámica inestable, mayor gasto cardiaco,
mayor volumen extracelular (volumen de distribución
marcadamente aumentado), perfusión hepática y renal variable
(que afectan la depuración del fármaco) y unión alterada del
fármaco debido a la reducción de la albúmina sérica (159).
Además, el aumento de la depuración renal es un fenómeno que
se ha descrito hace poco que puede provocar una disminución
en los niveles séricos del antibiótico en las fases iniciales de la
sepsis (160–162). Estos factores dificultan la evaluación
individual de la pauta posológica en pacientes en estado crítico.
Sobre la base de los estudios con determinación de
concentraciones farmacológicas, la administración de dosis
insuficientes (especialmente en las etapas iniciales del
tratamiento) es frecuente en pacientes septicémicos en estado
crítico, pero también se ha observado toxicidad farmacológica
(como irritación del sistema nervioso central con
betalactámicos y daño renal con colistina) (163–166). Estos
problemas exigen que se hagan esfuerzos para ampliar el acceso
a métodos de determinación de concentraciones de fármacos
para múltiples antibióticos para los pacientes en estado crítico
con sepsis.
6. Sugerimos una politerapia empírica (con al menos dos
antibióticos de diferentes clases antibióticas) dirigida a
los patógenos bacterianos más probables para el
tratamiento inicial del choque septicémico
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Comentarios: Los lectores deben revisar la tabla 6 para
conocer las definiciones de tratamiento empírico,
dirigido/definitivo, de amplio espectro, politerapia y con
múltiples fármacos antes de leer esta sección.
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7. No recomendamos el uso habitual de politerapia para el
tratamiento prolongado de la mayoría de las demás
infecciones graves, incluso bacteriemia y sepsis sin
choque septicémico (recomendación débil, evidencia de
baja calidad).
Comentarios: Esto no impide el uso de tratamiento con
múltiples fármacos para ampliar la actividad antibiótica.
8. No recomendamos el uso de politerapia para el
tratamiento habitual de sepsis neutropénica/bacteriemia
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Comentarios: Esto no impide el uso de tratamiento con
múltiples fármacos para ampliar la actividad antibiótica.
9. Si inicialmente se utiliza politerapia para el choque
septicémico, recomendamos la reducción gradual de la
dosis con la interrupción de la politerapia dentro de los
primeros días en respuesta a la mejoría clínica o la
evidencia de la resolución de la infección. Esto se aplica
tanto para la politerapia dirigida (para las infecciones
con cultivos positivos) como para el tratamiento
empírico (para las infecciones con cultivos negativos)
(BPS).
Fundamento. En consideración de la creciente frecuencia de la
resistencia de los patógenos a los tratamientos antibióticos en
muchas partes del mundo, a menudo se requiere el uso de un
tratamiento inicial con múltiples fármacos para garantizar un
espectro de cobertura adecuadamente amplio para las primeras
etapas del tratamiento empírico. El uso de tratamiento con
múltiples fármacos para estos fines en las infecciones graves es
bien comprendido.
La frase "politerapia" dentro del contexto de estas
recomendaciones connota el uso de dos clases diferentes de
antibióticos (generalmente un betalactámico con una
fluoroquinolona, aminoglucósido o macrólido) para un único
patógeno putativo que se espera que sea sensible a ambos,
especialmente para los fines de acelerar la eliminación del
patógeno. El término no se utiliza cuando el objetivo de una
estrategia con múltiples fármacos es ampliar estrictamente el
rango de actividad antibiótica (p. ej., vancomicina agregada a
ceftazidima, metronidazol agregado a un aminoglucósido o una
equinocandina agregada a un betalactámico).
Un análisis emparejado por propensión y un metanálisis o
análisis de metarregresión han demostrado que la politerapia
produce una supervivencia más alta en pacientes en estado
crítico con un elevado riesgo de muerte, especialmente en
aquellos con choque septicémico (167, 168). Un estudio de
metarregresión (167) sugirió un beneficio de la politerapia en
pacientes con un riesgo de mortalidad superior al 25 %. De
manera similar, varios estudios observacionales han mostrado
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un beneficio respecto de la supervivencia en los pacientes muy
enfermos (169–172). Sin embargo, el análisis de metarregresión
antes mencionado también sugirió la posibilidad de un mayor
riesgo de mortalidad con la politerapia en pacientes de bajo
riesgo (riesgo de mortalidad < 15 %) sin choque septicémico
(167). Un ensayo controlado sugiere que, al utilizar carbapenem
como tratamiento empírico en una población de bajo riesgo de
infección con microorganismos resistentes, el agregado de una
fluoroquinolona no mejora los desenlaces clínicos del paciente
(173). Sin embargo, una revisión más rigurosa de los resultados
demuestra hallazgos que coinciden con la metarregresión
mencionada anteriormente (con una tendencia beneficiosa en el
choque septicémico con una ausencia de beneficio en la sepsis
sin choque septicémico). A pesar de la evidencia general a favor
de la politerapia en el choque septicémico, no hay evidencia
directa disponible proveniente de RCT con una potencia
estadística adecuada para validar este método en forma
definitiva. Sin embargo, en escenarios clínicos de enfermedad
grave (en particular en el choque septicémico), varios días de
politerapia es biológicamente factible y es probable que sea
clínicamente útil (152, 167, 168) incluso si no hay evidencia
definitiva que demuestre una mejoría en el desenlace clínico de
la bacteriemia y la sepsis sin choque septicémico (174, 175).
Por lo tanto, emitimos una recomendación débil basada en
evidencia de baja calidad.
Una serie de estudios observacionales recientes y algunos
ensayos prospectivos pequeños también respaldan la politerapia
inicial en pacientes determinados con patógenos específicos (p.
ej., infección grave por neumococos, patógenos gramnegativos
multirresistentes) (172, 176–182). Desafortunadamente, en la
mayoría de los casos y hasta que estén disponibles técnicas
rápidas de detección clínica de patógenos, el patógeno causal se
desconoce al momento de la presentación. Por lo tanto, la
especificación de una politerapia para patógenos identificados
específicos es útil únicamente si se considera una politerapia
dirigida más prolongada. Además, con respecto a los patógenos
multirresistentes, tanto los estudios individuales como los
metanálisis producen resultados variables según el patógeno y
el escenario clínico (179–184). Puede ser útil realizar una
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas si se
sospecha la presencia de patógenos multirresistentes. Un área
de amplio consenso sobre el uso de una forma específica de
politerapia es para el síndrome de choque tóxico por
estreptococos, para el cual los modelos animales y la
experiencia clínica no controlada demostraron una ventaja para
la supervivencia con la penicilina y clindamicina, la última
como un inhibidor transcripcional de los superantígenos de
exotoxinas pirogénicas (109, 185, 186).
A pesar de la evidencia que sugiere el beneficio de la
politerapia en el choque septicémico, no se ha demostrado que
este método sea eficaz para el tratamiento prolongado de la
mayoría de las otras infecciones graves, incluso la bacteriemia
y la sepsis sin choque septicémico (168, 174, 175). El término
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
 Artículo especial

Tabla 6. Terminología importante para las recomendaciones antibióticas

Tratamiento empírico
Tratamiento
dirigido/definitivo
Tratamiento de amplio
espectro
Tratamiento con
múltiples fármacos
Politerapia
Tratamiento inicial que comienza cuando todavía no se ha identificado definitivamente el patógeno
microbiológico. El tratamiento empírico puede ser con un único fármaco, politerapia, de amplio espectro o
con múltiples fármacos.
Tratamiento dirigido a un patógeno específico (generalmente después de la identificación
microbiológica). El tratamiento dirigido/definitivo puede ser con un único fármaco o politerapia, pero no
está destinado a ser de amplio espectro.
El uso de uno o más agentes antibióticos con la intención específica de ampliar el rango de los posibles
patógenos cubiertos, generalmente durante el tratamiento empírico (p. ej., piperacilina/tazobactam,
vancomicina y anidulafungina, cada uno utilizado para cubrir un grupo diferente de patógenos). El
tratamiento de amplio espectro es, generalmente, empírico dado que el objetivo habitual es asegurar la
cobertura antibiótica con al menos un fármaco cuando haya incertidumbre sobre el posible patógeno. En
ocasiones, el tratamiento de amplio espectro puede continuarse en la fase de tratamiento
dirigido/definitivo si se aíslan múltiples patógenos.
El tratamiento con múltiples antibióticos para brindar una cobertura de amplio espectro para el
tratamiento empírico (es decir, cuando se desconoce el patógeno) o para posiblemente acelerar la
eliminación del patógeno (politerapia) con respecto a un patógeno específico en donde este esté
confirmado o se sospeche (es decir, tanto para el tratamiento dirigido como para el empírico). Este
término, por lo tanto, incluye la politerapia.
El uso de múltiples antibióticos (generalmente con diferentes clases de mecanismos) con la intención
específica de cubrir los patógenos confirmados o sospechados con más de un antibiótico (p. ej.,
piperacilina/tazobactam y un aminoglucósido o fluoroquinolona para patógenos gramnegativos) para
acelerar la eliminación del patógeno en lugar de ampliar la cobertura antibiótica. Otras aplicaciones
propuestas de la politerapia incluyen la inhibición de la producción de toxinas bacterianas (p. ej.,
clindamicina con betalactámicos para el choque tóxico por estreptococo) o los posibles efectos
inmunomoduladores (macrólidos con un betalactámico para la neumonía neumocócica).

"tratamiento prolongado" incluye el tratamiento empírico
extendido para infecciones con cultivos negativos y el
tratamiento dirigido/definitivo extendido cuando se identifica
un patógeno. En el caso de neutropenia en ausencia de choque
septicémico, los estudios que utilizan antibióticos modernos de
amplio espectro sugieren coherentemente que, si bien el
tratamiento con múltiples fármacos para ampliar la cobertura de
patógenos (p. ej., para incluir a las especies de Candida) puede
ser útil, la politerapia con betalactámicos y un aminoglucósido
para los fines de acelerar la eliminación de los patógenos no es
beneficiosa en pacientes con enfermedad más leve, de "menor
riesgo" (187). Una politerapia de este tipo incluso para
pacientes neutropénicos de "alto riesgo" (incluso con
inestabilidad hemodinámica y fallo orgánico) con sepsis tiene
un apoyo irregular entre varios grupos de expertos
internacionales (106, 188). Se enfatiza que este punto de vista
en contra de la politerapia para un único patógeno en cualquier
forma de infección neutropénica no descarta el uso de
tratamiento con múltiples fármacos para los fines de ampliar el
espectro del tratamiento antibiótico.
Existen datos de calidad elevada limitados sobre la
reducción gradual del tratamiento antibiótico para las
infecciones graves indicada por el resultado clínico (189). No
se ha estudiado la reducción gradual precoz de los tratamientos
antibióticos en el contexto de la politerapia como se describe en
el presente. Sin embargo, estudios observacionales han
demostrado que la reducción gradual precoz del tratamiento con
múltiples fármacos se asocia a desenlaces clínicos superiores o
equivalentes en la sepsis y el choque septicémico (54, 190–
192); a pesar de esto, al menos un estudio ha indicado un
aumento en la frecuencia de superinfección y una estancia en la
ICU más prolongada (192). Además del beneficio institucional
con respecto a la limitación de un causante de resistencia
antibiótica, la reducción gradual precoz también puede resultar
beneficiosa para el paciente individual (193–195). Si bien los
datos no son completamente congruentes, en términos
generales, se favorece un método que enfatiza la reducción
gradual precoz al momento de utilizar politerapia.
Si bien existe un importante consenso sobre la necesidad de
una reducción gradual precoz de la politerapia, no hay acuerdos
sobre los criterios precisos para iniciarla. Entre los métodos
utilizados por los miembros del panel está la reducción gradual
basada en: a) la evolución clínica (resolución del choque
septicémico, disminución en la necesidad de vasopresores,
etc.), b) resolución de la infección según la indiquen los
biomarcadores (especialmente la procalcitonina), y c) una
duración relativamente fija de la politerapia. Esta falta de
consenso sobre los criterios de reducción gradual para la
politerapia refleja la falta de datos sólidos que aborden este
problema (independientemente de los datos de procalcitonina
relacionados con la reducción gradual general).
10. Sugerimos que una duración de 7 a 10 días para el
tratamiento antibiótico es adecuada para la mayoría de
las infecciones graves asociadas con sepsis y choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
11. Sugerimos ciclos de tratamiento de mayor duración en
pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de
infección imposibles de drenar, bacteriemia con S

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aureus, algunas infecciones víricas o fúngicas o
deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
12. Sugerimos que los ciclos más breves son adecuados en
algunos pacientes, especialmente en aquellos con una
resolución clínica rápida después de un control eficaz del
origen de la sepsis intraabdominal o urinaria y en
aquellos con pielonefritis anatómicamente no
complicada (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
13. Recomendamos la evaluación diaria para la reducción
gradual del tratamiento antibiótico en pacientes con
sepsis y choque septicémico (BPS).
Fundamento. La administración innecesariamente prolongada
de antibióticos es perjudicial para la sociedad y para el paciente
en particular. Para la sociedad, el uso excesivo de antibióticos
potencia el desarrollo y la transmisión de la resistencia a los
antibióticos (196). Para los pacientes individuales, el
tratamiento prolongado con antibióticos se asocia con
enfermedades específicas como colitis por Clostridium difficile
(195) y, de manera más amplia, un mayor riesgo de mortalidad
(54). No se ha demostrado de forma convincente el motivo de
la mayor mortalidad con el tratamiento antibiótico
innecesariamente prolongado y amplio; si bien la toxicidad
antibiótica acumulativa, la ocurrencia de infecciones
secundarias asociadas a antibióticos (p. ej., colitis por C
difficile) y la selección de patógenos multirresistentes (y
superinfección a causa de estos) son todos posibles factores
contribuyentes.
Si bien factores propios del paciente afectarán la extensión
del tratamiento antibiótico, una duración de 7 a 10 días (en
ausencia de problemas de control de la fuente) es generalmente
adecuada para la mayoría de las infecciones graves (103, 197–
199). Las pautas actuales recomiendan un ciclo de 7 días de
tratamiento para la neumonía hospitalaria (tanto la neumonía
intrahospitalaria adquirida y aquella asociada al respirador
[VAP]) (103). Datos recientes sugieren que algunas infecciones
graves pueden tratarse con ciclos más cortos, especialmente si
hay una necesidad de control de la fuente y se puede alcanzar
este control (200, 201). El análisis de subgrupos de los sujetos
con enfermedad más crítica (puntuación en la evaluación Acute
Physiologic and Chronic Health Evaluation [APACHE] II
mayor que 15 o 20) con un ciclo corto de antibióticos en el
estudio de sepsis intraabdominal de Sawyer et al no demostró
diferencias en los desenlaces clínicos basadas en la duración del
tratamiento (como sucede con el grupo general) (200, 202). Un
tratamiento de 3 a 5 días de duración, o menos, fue tan efectivo
como uno de 10 días de duración. De manera similar, los
estudios han demostrado que los tratamientos con una duración
de < 7 días son tan eficaces como aquellos de mayor duración
para el tratamiento de la pielonefritis aguda con o sin
bacteriemia (201), celulitis sin complicaciones (203) y
peritonitis bacteriana espontánea (204). Por lo general, se
considera que algunas afecciones requieren tratamiento
antibiótico más prolongado. Estas afecciones incluyen las
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situaciones en las que hay una respuesta clínica más lenta, focos
de infección imposibles de drenar, bacteriemias por S aureus
(especialmente MRSA) (67, 104), candidemia/candidiasis
invasiva (105) y otras infecciones fúngicas, algunas infecciones
víricas (p. ej., herpes, citomegalovirus) y trastornos
inmunológicos, incluso neutropenia (188).
La evaluación de una duración requerida del tratamiento en
pacientes en estado crítico debe incluir factores del huésped,
especialmente el estado inmunitario. Por ejemplo, los pacientes
con infección neutropénica y sepsis generalmente requieren
tratamiento durante, por lo menos, todo el tiempo en que se
presente la neutropenia. La naturaleza del patógeno infeccioso
también tiene un papel. En particular, la bacteriemia por S
aureus no complicada requiere al menos 14 días de tratamiento,
mientras que la bacteriemia complicada requiere tratamiento
como una infección endovascular, con 6 semanas de
tratamiento. La bacteriemia no complicada se ha definido
como: 1) exclusión de endocarditis, 2) ausencia de prótesis
implantadas, 3) resultados negativos en los cultivos de sangre
para seguimiento obtenidos 2 a 4 días después del conjunto
inicial, 4) disminución de la gravedad en las 72 horas
posteriores al inicio del tratamiento antibiótico eficaz, y 5)
ausencia de infección metastásica (104). Los pacientes con
candidemia (ya sea que esté relacionada, o no, con un catéter) y
las infecciones profundas por Candida, ya sea que esté asociada
o no con la sepsis, requieren un tratamiento más prolongado
(105, 205). Los patógenos gramnegativos altamente resistentes
con sensibilidad marginal a los antibióticos utilizados pueden
ser difíciles de eliminar y representan otro ejemplo. La
naturaleza y el lugar de la infección también pueden afectar la
duración del tratamiento. Los abscesos más grandes y la
osteomielitis tienen una penetración limitada por parte de los
fármacos y requieren tratamientos más prolongados. Si bien es
bien conocido que la endocarditis requiere un tratamiento
antibiótico prolongado, la enfermedad grave con mayor
frecuencia se presenta como insuficiencia cardiaca/choque
cardiogénico y embolia, en lugar de sepsis o choque
septicémico (206, 207). Una serie de otros factores puede tener
un papel en la determinación de la duración óptima del
tratamiento, especialmente en los pacientes en estado crítico
con infección. Si el médico no está seguro, se debe hacer una
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Pocos de los estudios mencionados se han centrado en
pacientes con choque septicémico, sepsis con falla orgánica o
incluso enfermedad crítica. En cierta medida, las
recomendaciones habituales sobre la duración del tratamiento
en este documento dependen de las inferencias desde cohortes
con enfermedad menos grave. Por lo tanto, las decisiones
respecto de la reducción o la interrupción del tratamiento
antibiótico deben tomarse sobre la base de una sólida
consideración clínica.
Existen muchas razones para el tratamiento antibiótico
innecesariamente prolongado. En los pacientes en estado crítico
complicado que ingresan con infecciones graves, las afecciones
no infecciosas concurrentes y las intervenciones médicas
pueden producir signos y síntomas que coincidan con los de una
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

infección activa (incluso después de que se haya controlado la
infección). Por ejemplo, el edema pulmonar además de la
neumonía puede provocar infiltrados pulmonares y falta de
aliento; puede presentarse un recuento elevado de leucocitos
como consecuencia de la administración de corticosteroides o
después de la tensión fisiológica; la fiebre se puede asociar a
ciertos fármacos, incluso los betalactámicos y las fenitoína.
Además, hay una tendencia natural a desear continuar un
tratamiento que se considera benigno durante un tiempo
suficiente para alcanzar la cura con confianza. Sin embargo,
como ya se ha explicado, los antibióticos no son un tratamiento
completamente benigno. En los pacientes de bajo riesgo, los
efectos adversos pueden compensar cualquier beneficio.
Debido al daño potencial que se asocia al tratamiento
antibiótico innecesariamente prolongado; se recomienda la
evaluación diaria para la reducción gradual del tratamiento en
pacientes con sepsis y choque septicémico. Estudios realizados
han demostrado que la revisión diaria de la cuestión de la
reducción gradual del antibiótico es eficaz y puede asociarse a
tasas de mortalidad mejoradas (55, 208).
14. Sugerimos que la medición de los niveles de
procalcitonina se puede utilizar para respaldar el
acortamiento de la duración del tratamiento antibiótico
en los pacientes con sepsis (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina se pueden
utilizar para respaldar la interrupción de los
antibióticos empíricos en pacientes en quienes
inicialmente se sospechó que tuvieran sepsis, pero que
después tuvieron evidencias clínicas limitadas de
infección (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Fundamento. En la última década, se ha estudiado mucho el rol
de los biomarcadores en el diagnóstico y tratamiento de las
infecciones. El uso de galactomananos y β-D-glucanos para
contribuir a la evaluación del aspergillus invasivo (y una gran
variedad de patógenos fúngicos) se ha aceptado ampliamente
(209, 210). En forma similar, la medición de procalcitonina
sérica se utiliza habitualmente en muchas partes del mundo para
contribuir al diagnóstico de la infección aguda y para ayudar a
definir la duración del tratamiento antibiótico. Se han utilizado
varios algoritmos basados en procalcitonina para dirigir la
reducción gradual del tratamiento antibiótico en infecciones
graves y sepsis (211–216). Sin embargo, no está claro que un
algoritmo en especial brinde una ventaja clínica con respecto a
otro. Un enorme corpus literario sugiere que, en comparación
con los métodos clínicos habituales, el uso de estos algoritmos
puede acelerar una reducción gradual segura de los antibióticos
con un menor consumo de antibióticos y sin un efecto adverso
sobre la mortalidad. Recientemente, un amplio ensayo
aleatorizado sobre el uso de procalcitonina en pacientes en
estado crítico con presunta infección bacteriana demostró una
reducción de la duración del tratamiento y en las dosis diarias
definidas de antibióticos (217). Sin embargo, en consideración
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del diseño del estudio, la reducción podría estar relacionada con
un efecto estimulador, como se ha observado en otros estudios
(55, 218). Además, el grupo de procalcitonina demostró una
importante disminución en la mortalidad. Este hallazgo
coincide con estudios que revelan una asociación entre la
reducción gradual temprana de los antibióticos y la
supervivencia en estudios observacionales de sepsis y choque
septicémico (54, 55). Sin embargo, este beneficio es incierto ya
que otro metanálisis de estudios aleatorizados controlados sobre
la reducción gradual no pudo demostrar una ventaja similar en
la supervivencia (219). Los metanálisis también sugieren que la
procalcitonina se puede utilizar para ayudar a diferenciar las
afecciones infecciosas de aquellas no infecciosas al momento
de la presentación (211, 214, 216). La evidencia más sólida
parece estar relacionada con la neumonía bacteriana respecto de
las patologías pulmonares no infecciosas (216, 220), donde los
metanálisis sugieren que la procalcitonina puede ayudar a
predecir la presencia de bacteriemia, especialmente en
pacientes de la ICU (221).
No hay evidencias que demuestren que el uso de
procalcitonina reduce el riesgo de la diarrea relacionada con los
antibióticos debido a C difficile. Sin embargo, está comprobado
que la aparición de colitis por C difficile está asociada a la
exposición acumulativa a antibióticos en pacientes individuales
(195), por lo que un beneficio tal es probable. Además, a pesar
de que el uso de procalcitonina no ha demostrado reducir la
prevalencia de resistencia antibiótica, la aparición de resistencia
antibiótica se asocia a un consumo antibiótico total en grandes
regiones (196).
Cabe destacar que la procalcitonina y todos los demás
biomarcadores solo pueden brindar datos de respaldo y
complementarios para la evaluación clínica. Las decisiones de
iniciar, alterar o interrumpir el tratamiento antibiótico nunca
deben tomarse exclusivamente sobre la base de los cambios en
cualquier biomarcador, incluida la procalcitonina.
E. CONTROL DE FUENTE
1. Recomendamos que se identifique o excluya un
diagnóstico anatómico específico de la fuente de las
infecciones que requieran control emergente de la fuente
tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis o
choque septicémico, y que se implemente cualquier
intervención para el control de fuente apenas sea médica
y logísticamente posible una vez realizado el diagnóstico
(BPS).
2. Recomendamos la extracción oportuna de los
dispositivos de acceso vascular que puedan ser una
fuente posible de sepsis o choque septicémico después de
que se haya establecido otro acceso vascular (BPS).
Fundamento. Los principios de control de fuente en el
tratamiento de la sepsis y el choque septicémico incluyen el
diagnóstico rápido del sitio específico de la infección y la
determinación de si ese lugar es susceptible de medidas de
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Rhodes et al
control de fuente (especialmente el drenaje de un absceso, el
desbridamiento de tejido necrótico infectado, la extracción de
un dispositivo posiblemente infectado y el control definitivo de
una fuente continua de contaminación microbiana) (222). Los
focos de infección que son fácilmente susceptibles para el
control de la fuente incluyen los abscesos intraabdominales, la
perforación gastrointestinal, isquemia de intestino o vólvulo,
colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada a obstrucción o
absceso, infección necrotizante de tejidos blandos, otras
infecciones del espacio profundo (p. ej., empiema o artritis
séptica) e infecciones de dispositivos implantados.
Los focos de infección sospechados de causar choque
septicémico deben controlarse tan pronto como sea posible
después de la rehidratación inicial exitosa (223, 224). Un
objetivo de no más de 6 a 12 horas después del diagnóstico
parece ser suficiente en la mayoría de los casos (223–229). Los
estudios observacionales por lo general demuestran una menor
supervivencia más allá de ese punto. La falta de beneficio
clínico demostrado incluso con la implementación temprana de
control de fuente puede ser una consecuencia de la cantidad
limitada de pacientes en estos estudios. Por lo tanto, cualquier
intervención de control de fuente en la sepsis y el choque
septicémico debería implementarse tan pronto como sea médica
y logísticamente posible una vez realizado el diagnóstico.
La experiencia clínica sugiere que, sin el control adecuado
de la fuente, algunas presentaciones más graves no se
estabilizarán ni mejorarán a pesar de la rehidratación rápida y
la administración de los antibióticos adecuados. En
consideración de esto, por lo general no se justifican los
esfuerzos prolongados para la estabilización médica antes del
control de fuente para los pacientes en estado crítico,
especialmente aquellos con choque septicémico (108).
La selección de métodos de control de fuente óptimos debe
ponderar los riesgos y beneficios de la intervención específica,
los riesgos de transferencia del procedimiento, las posibles
demoras asociadas con un procedimiento específico y la
probabilidad de éxito del procedimiento. Las intervenciones de
control de fuente pueden causar más complicaciones, como
sangrado, fístulas o lesión inadvertida en un órgano. En general,
se debe utilizar la opción eficaz menos invasiva para el control
de fuente. Se debe considerar la opción de cirugía abierta
cuando los demás métodos de intervención no sean adecuados
o no puedan llevarse a cabo en forma oportuna. También se
puede indicar la exploración quirúrgica cuando persista la
incertidumbre respecto del diagnóstico a pesar de la evaluación
radiológica o cuando la probabilidad de éxito de un
procedimiento percutáneo es incierta y el riesgo de mortalidad
como consecuencia de la falla de un procedimiento, y la demora
que esta causaría, es alto. Algunas situaciones clínicas
específicas requieren la consideración de las opciones
disponibles, las preferencias del paciente y la experiencia del
médico. Los factores logísticos propios de cada institución,
como la disponibilidad de personal quirúrgico o
intervencionista, también pueden tener un papel en la decisión.
Los dispositivos intravasculares como los catéteres
venosos centrales pueden ser la fuente de sepsis o choque
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septicémico. Si se sospecha que un dispositivo intravascular es
la fuente de la sepsis, este debería extraerse rápidamente
después del establecimiento de otro sitio de acceso vascular. En
ausencia tanto de choque septicémico como de fungemia,
algunas infecciones en catéteres entunelados implantados
pueden tratarse eficazmente con tratamiento antibiótico
prolongado si no pudiera realizarse la extracción del catéter
(67). Sin embargo, la extracción del catéter (junto con el
tratamiento antibiótico) es la opción preferida y definitiva,
siempre que sea posible.
F. TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS
1. Recomendamos la aplicación de una técnica de
sobrecarga de líquidos en aquellos casos en los que se
continúe la administración de líquidos siempre que los
factores hemodinámicos sigan mejorando (BPS).
2. Recomendamos el uso de cristaloides como el líquido
preferido para la rehidratación inicial y el posterior
reemplazo del volumen intravascular en pacientes con
sepsis y choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos el uso de cristaloides o solución salina
equilibrados para la rehidratación de los pacientes con
sepsis o choque septicémico (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
4. Sugerimos el uso de albúmina además de cristaloides
para la reanimación inicial y el posterior reemplazo del
volumen intravascular en pacientes con sepsis y choque
septicémico cuando los pacientes requieran grandes
cantidades de cristaloides (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
5. Recomendamos no utilizar almidones hidroxietílicos
(HES) para el reemplazo del volumen intravascular en
pacientes con sepsis o choque septicémico
(recomendación sólida, evidencia de elevada calidad).
6. Sugerimos el uso de cristaloides en lugar de gelatinas en
la reanimación de pacientes con sepsis o choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Fundamento. El uso intravenoso de líquidos para la
reanimación de pacientes es uno de los pilares del tratamiento
moderno. A pesar de esto, hay poca evidencia en los RCT que
respalde esta práctica y esta es un área donde se requiere
investigación urgente. Un ensayo realizado en África con niños
(la mayoría de ellos con malaria), en un entorno donde la
intensificación hasta la ventilación mecánica y otro soporte
orgánico era limitada, cuestionó esta práctica (230).
Consideramos que la extrapolación de estos datos a los
pacientes en entornos con mejores recursos no es válida y, por
lo tanto, recomendamos que los médicos restauren la euvolemia
con líquidos intravenosos, con mayor urgencia en el inicio y
con mayor precaución a medida que el paciente se estabiliza.
Existen algunas evidencias de que un equilibrio
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

hidroelectrolítico positivo y sostenido durante la estancia en la
ICU es dañino (231–235). Por lo tanto, no recomendamos la
administración de líquidos más allá de la reanimación inicial sin
un cálculo de la posibilidad de que el paciente responda en
forma positiva.
La ausencia de cualquier beneficio claro después de la
administración de soluciones coloides en lugar de cristaloides
en los subgrupos combinados de sepsis, junto con el gasto de
albúmina, respalda una recomendación sólida para el uso de
soluciones cristaloides en la reanimación inicial de pacientes
con sepsis y choque septicémico.
No pudimos recomendar una solución cristaloide respecto
de otra porque no se han hecho comparaciones directas entre el
suero isotónico y las soluciones equilibradas en sales en
pacientes con sepsis. Un estudio de antes y después en todos los
pacientes de la ICU sugirieron mayores tasas de lesión renal
aguda y RRT en pacientes tratados con una estrategia liberal del
cloruro en comparación con una estrategia con restricción de
cloruro (236). Existe evidencia indirecta de baja calidad desde
un metanálisis en red que sugiere un mejor desenlace clínico
con las soluciones equilibradas en sales en comparación con el
suero fisiológico en pacientes con sepsis (237) (Contenido
digital complementario 6, http://links.lww.com/CCM/C327).
Además, el resultado neutral del ensayo clínico aleatorizado
SPLIT agrupado en pacientes de la ICU (mayormente pacientes
quirúrgicos) en cuatro ICU de Nueva Zelanda redujo nuestra
confianza para la recomendación de una solución respecto de la
otra (238). Ningún estudio de relación costo-efectividad
comparó las soluciones cristaloides equilibradas y no
equilibradas. Por lo tanto, consideramos que las consecuencias
deseables y no deseables son comparables para ambas
soluciones y emitimos una recomendación débil para el uso de
cualquiera de las soluciones. Sin embargo, se debe evitar la
hipercloremia y para tal fin se aconseja realizar una revisión
rigurosa de los niveles de cloruro, independientemente de qué
suero se utilice.
El estudio SAFE indicó que la administración de albúmina
era segura e igualmente eficaz como las soluciones salinas al
0.9 % en pacientes de la ICU que requieren rehidratación (239).
Un metanálisis recopiló datos desde 17 ensayos clínicos
aleatorizados (n = 1977) de albúmina en comparación con otras
soluciones de líquidos en pacientes con sepsis o choque
septicémico (240); hubo 279 muertes entre 961 pacientes
tratados con albúmina (29 %) contra 343 muertes entre 1016
pacientes (34 %) tratados con otros líquidos, este metanálisis
favorece el uso de albúmina (OR, 0.82; CI del 95 %, 0.67–
1.00). Cuando se comparan los pacientes tratados con albúmina
con aquellos que recibieron cristaloides (siete ensayos, n =
144), el cociente de probabilidades de morir fue
significativamente menor para los pacientes tratados con
albúmina (OR, 0.78; CI del 95 %, 0.62–0.99).
Desde la publicación de las recomendaciones SSC de 2012,
se publicaron seis revisiones sistemáticas/metanálisis (237,
241–245) donde se analizó el uso de soluciones de albúmina
para el tratamiento de pacientes con sepsis o choque
septicémico. Cada metanálisis incluyó poblaciones diferentes
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(adultos/niños, septicémicos/no septicémicos y reanimación
aguda/mantenimiento), diferentes comparadores y diferente
duración de la exposición a la intervención (horas, días), lo que
dificultó la combinación de los datos (Contenido digital
complementario 7, http://links.lww.com/CCM/C328).
Xu et al (242) evaluaron la albúmina en comparación con
cristaloides como líquido para rehidratación. Se incluyeron
cinco estudios que constan de 3658 pacientes con sepsis y 2180
pacientes con choque septicémico. El uso de albúmina llevó a
una reducción de la mortalidad por choque septicémico a los 90
días (OR, 0.81; CI del 95 %, 0.67–0.97) y mostró una tendencia
hacia la reducción de la mortalidad a 90 días en pacientes con
sepsis (OR, 0.88; CI del 95 %, 0.76–1.01; p = 0.08). Jiang et al
(245) evaluaron la albúmina en una población combinada de
gravedad de sepsis que incluyó adultos y niños. Se incluyeron
tres estudios del choque septicémico que inscribieron a 1931
pacientes. El uso de albúmina provocó una menor mortalidad
(OR, 0.89; CI del 95 %, 0.80–0.99) con baja heterogeneidad (I2
= 0 %). Se informó una tendencia hacia la reducción de la
mortalidad para la administración de albúmina en comparación
con los cristaloides cuando se administró en un plazo de 6 horas
de la identificación (11 estudios, n = 5515; OR, 0.94; CI del
95 %, 0.86–1.03).
Patel et al (244) evaluaron poblaciones combinadas, que
incluyeron la reanimación y el mantenimiento. Además, se
incluyó en esta evaluación a una serie de estudios excluidos de
otros metanálisis debido a inquietudes de precisión (246–248).
Al comparar cristaloides y albúmina, los autores informan un
beneficio combinado respecto de la mortalidad para la
albúmina, en comparación con los cristaloides (7 estudios, n =
3,878; OR, 0.93; CI del 95 %, 0.86–1.00), pero esto no fue
congruente a través de los subgrupos de gravedad individuales.
El uso de albúmina en el choque septicémico mostró una
tendencia hacia un beneficio respecto de la mortalidad (4
estudios; n = 1,949; OR, 0.91; CI del 95 %, 0.82–1.01; p =
0.06), y el uso de la albúmina en la sepsis no fue importante (4
estudios; n = 1,929; OR, 0.96; CI del 95 %, 0.83–1.10). La
evaluación del tratamiento dentro de las 24 horas también
mostró una tendencia hacia una reducción en la mortalidad (4
estudios; n = 3,832; RR, 0.93; CI del 95 %, 0.86–1.01).
Rochwerg 2014 et al (237) evaluaron el uso de líquidos para
rehidratación en un metanálisis en red de 14 ensayos, que
abarcó 18 916 pacientes. Al comparar la albúmina con los
cristaloides, no hubo una reducción importante en la mortalidad
con evidencia de calidad moderada tanto para los análisis de
cuatro y seis nodos (cuatro nodos: OR, 0.83; intervalo creíble
[CrI] 0.65–1.04; seis nodos OR 0.82; CrI 0.65–1.04).
El ensayo ALBIOS (249) no demostró que la albúmina en
combinación con cristaloides tuviera un beneficio respecto de
la mortalidad en comparación con los cristaloides por sí solos
en pacientes con sepsis o choque septicémico (RR, 0.94; CI del
95 %, 0.85–1.05); un análisis de subgrupo sugirió que el grupo
de albúmina tuvo una mortalidad más baja a 90 días en
pacientes con choque septicémico (RR, 0.87; CI del 95 %,
0.77–0.99). La administración de líquidos se prolongó por 28
días o hasta el alta y no estaba dirigida a la reanimación aguda.
www.ccmjournal.org 507
Rhodes et al
Además, el valor de 20 % de albúmina se regía de acuerdo con
el nivel de albúmina sérica con el objetivo primordial de
alcanzar niveles < 30 g/l. Estos resultados están limitados por
un carácter indirecto e imprecisión importantes, lo que lleva a
evidencia de baja calidad.
Los almidones hidroxietílicos (HES) son coloides para los
que hay inquietudes de seguridad en pacientes con sepsis. Un
metanálisis de nueve ensayos (3456 pacientes) que comparaba
soluciones HES al 6 % 130/0.38–0.45 con cristaloides o
albúmina en pacientes con sepsis no demostró diferencias en la
mortalidad por cualquier causa (RR, 1.04; CI del 95 %, 0.89–
1.22) (250). Sin embargo, cuando se analizaron por separado
ensayos con bajo riesgo de sesgo, el uso de HES provocó un
riesgo más alto de muerte en comparación con otros líquidos
(RR, 1.11; CI del 95 %, 1.01–1.22; evidencia de calidad
elevada), que se traduce en 34 muertes más por cada 1000
pacientes. Además, el uso de HES llevó a un mayor riesgo de
RRT (RR, 1.36; CI del 95 %, 1.08–1.72; evidencia de alta
calidad) (250). Un metanálisis en red posterior se concentró en
la reanimación aguda en pacientes con sepsis o choque
septicémico y determinó que el uso de HES provocó mayor
riesgo de muerte (10 ensayos clínicos aleatorizados; OR, 1.13;
CrI, 0.99–1.30; evidencia de alta calidad) y necesidad de RRT
(7 ensayos clínicos aleatorizados; OR, 1.39; CrI, 1.17–1.66;
evidencia de alta calidad) en comparación con cristaloides. Al
comparar la albúmina con HES, la albúmina presentó un menor
riesgo de muerte (OR, 0.73; CrI, 0.56–0.93; evidencia de
calidad moderada) y una tendencia hacia una menor necesidad
de RRT (OR, 0.74; CrI, 0.53–1.04; evidencia de baja calidad)
(237). En total, las consecuencias indeseables del uso de HES
(mayor riesgo de muerte y necesidad de RRT) junto con la
evidencia disponible de calidad moderada a alta llevó a una
recomendación sólida en contra del uso de HES en la
reanimación de pacientes con sepsis o choque septicémico.
La gelatina es otro coloide sintético que se puede utilizar
para la rehidratación, sin embargo, faltan estudios de alta
calidad que comparen el uso de gelatinas y otros líquidos en
pacientes con sepsis o choque septicémico. Los ensayos que se
llevaron a cabo en pacientes en estado crítico se resumieron en
un metanálisis reciente (251). El uso de gelatinas en pacientes
adultos en estado crítico no aumentó la mortalidad (RR, 1.10;
CI del 95 %, 0.85–1.43; evidencia de baja calidad) o lesión
renal aguda (RR, 1.35; CI del 95 %, 0.58–3.14; evidencia de
muy baja calidad) en comparación con la albúmina y los
cristaloides. Estos resultados están limitados por el carácter
indirecto, dado que los estudios no se concentraron en pacientes
en estado crítico. El metanálisis en red antes mencionado
realizado por Rochwerg et al no identificó ningún RCT que
comparara gelatinas con cristaloides o albúmina; por lo tanto,
los estimados que se generaron fueron imprecisos y se basaron
en comparaciones indirectas (237). Debido a la baja calidad de
los datos disponibles y el costo asociado con el uso de gelatina,
emitimos una recomendación débil en favor del uso de
cristaloides por sobre gelatinas.
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G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
1. Recomendamos el uso de norepinefrina como el
vasopresor de elección (recomendación sólida, evidencia
de calidad moderada).
2. Sugerimos el agregado de vasopresina (hasta 0.3 U/min)
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada) o
epinefrina (recomendación débil, evidencia de baja
calidad) a la norepinefrina con la intención de elevar la
MAP hasta el valor deseado, o el agregado de
vasopresina (hasta 0.03 U/min) (recomendación débil,
evidencia de calidad moderada) para disminuir la dosis
de norepinefrina.
3. Sugerimos el uso de dopamina como un agente
vasopresor alternativo a la norepinefrina únicamente en
pacientes altamente seleccionados (p. ej., pacientes con
bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o
relativa) (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
4. No recomendamos el uso de dosis bajas de dopamina
para la protección renal (recomendación sólida,
evidencia de alta calidad).
5. Sugerimos el uso de dobutamina en pacientes que
muestren evidencia de hipoperfusión persistente a pesar
de una sobrecarga de líquidos adecuada y el uso de
agentes vasopresores (recomendación débil, evidencia
de baja calidad).
Comentarios: Si se inicia, la dosis de vasopresores
debe ajustarse hasta un criterio de valoración que refleje
la perfusión, y reducirse o interrumpirse ante el
empeoramiento de la hipotensión o las arritmias.
Fundamento. Los efectos fisiológicos de los vasopresores y la
selección combinada de agentes inotrópicos/vasopresores en el
choque septicémico se detallan en una amplia cantidad de
revisiones de literatura (252–261). La norepinefrina aumenta la
MAP debido a sus efectos vasoconstrictores, con poco cambio
en la frecuencia cardiaca y menor aumento en el volumen
sistólico en comparación con la dopamina. La dopamina
aumenta la MAP y el gasto cardiaco, principalmente debido a
un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. La
norepinefrina es más potente que la dopamina y puede ser más
eficaz para revertir la hipotensión en pacientes con choque
septicémico. La dopamina puede ser especialmente útil en
pacientes con compromiso de la función sistólica, pero provoca
más taquicardia y puede ser más arritmogénica que la
norepinefrina (262). También puede afectar la respuesta
endócrina por medio del eje hipotalámico pituitario y puede
tener efectos inmunosupresores (263). Sin embargo, una
revisión sistemática y un metanálisis recientes que incluyeron
11 ensayos aleatorizados (n=1710) y comparó norepinefrina
con dopamina no respalda el uso habitual de dopamina en el
tratamiento de choque septicémico (264). De hecho, el uso de
norepinefrina provocó una menor mortalidad (RR, 0.89; CI del
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

95 %, 0.81–0.98, evidencia de calidad elevada) y menor riesgo
de arritmias (RR, 0.48; CI del 95 %, 0.40–0.58; evidencia de
calidad elevada) en comparación con dopamina (Contenido
digital complementario 8, http://links.lww.com/CCM/C329).
Estudios realizados en animales y en seres humanos
sugieren que la infusión de epinefrina puede tener efectos
perjudiciales en la circulación esplácnica y produce
hiperlactatemia. Sin embargo, los ensayos clínicos no
demuestran un empeoramiento de los desenlaces clínicos. Un
RCT que comparó norepinefrina con epinefrina no demostró
diferencias en la mortalidad sino un aumento en los eventos
adversos relacionados con el fármaco con la epinefrina (265).
En forma similar, un metanálisis de cuatro ensayos
aleatorizados (n = 540) que compararon norepinefrina con
epinefrina no encontró diferencias importantes en la mortalidad
(RR, 0.96; CI, 0.77−1.21; evidencia de baja calidad)
(Contenido digital complementario 9, http://links.lww.com/
CCM/C330) (264). La epinefrina puede aumentar la producción
de lactatos aeróbicos por medio de la estimulación de receptores
adrenérgicos-β2 musculoesqueléticos y, por lo tanto, puede
impedir el uso de la depuración de lactato como guía para la
reanimación.
Se ha informado que los niveles de vasopresina en el
choque septicémico son más bajos que lo previsto para un
estado de choque septicémico (266). Las dosis bajas de
vasopresina pueden ser eficaces para elevar la presión arterial
en pacientes resistentes a otros vasopresores y pueden tener
otros posibles beneficios fisiológicos (266–271). La terlipresina
tiene efectos similares, pero es de acción prolongada (272). Los
estudios demuestran que las concentraciones de vasopresina
están elevadas en las primeras etapas del choque septicémico,
pero vuelven al rango normal en la mayoría de los pacientes
entre 24 y 48 horas a medida que el choque septicémico
evoluciona (273). Este hallazgo se ha denominado deficiencia
relativa de la vasopresina porque, en presencia de hipotensión,
podría esperarse que la vasopresina estuviera elevada. Se
desconoce la importancia de este hallazgo. El ensayo VASST,
un RCT que compara la norepinefrina por sí sola con
norepinefrina más vasopresina en una dosis de 0.03 U/min, no
demostró diferencia en el resultado en la población por
intención de tratar (274). Un análisis de subgrupo definido a
priori demostró una mejor supervivencia entre los pacientes que
recibieron < 15 μg/min de norepinefrina en la aleatorización
con el agregado de vasopresina; sin embargo, el fundamento
previo al ensayo para esta estratificación se basó en la
exploración de posibles beneficios en la población que requería
≥ 15 μg/min de norepinefrina. Las dosis más elevadas de
vasopresina se han asociado con isquemia cardiaca, digital y
esplácnica, y deberían reservarse para situaciones en las cuales
otros vasopresores no han funcionado (275). En el ensayo
VANISH, 409 pacientes con choque septicémico fueron
aleatorizados en un diseño factorial (2 × 2) para recibir
vasopresina con placebo o hidrocortisona, o norepinefrina con
placebo o hidrocortisona. No se observaron diferencias
importantes en los días sin fallo renal o en la muerte; sin
embargo, el grupo de vasopresina tuvo un menor uso de RRT
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Artículo especial
(276). Llevamos a cabo un metanálisis actualizado para incluir
los resultados del ensayo VANISH. Los datos de nueve ensayos
(n = 1324 pacientes con choque septicémico), que comparaban
norepinefrina con vasopresina (o terlipresina) demostraron que
no existía una diferencia importante en la mortalidad (RR, 0.89;
CI del 95 %, 0.79–1.00; evidencia de calidad moderada)
(Contenido digital complementario 10, http://links.lww.
com/CCM/C331) (268, 271, 272, 277–279). Los resultados
fueron similares después de excluir ensayos que utilizaron una
combinación de norepinefrina y vasopresina en el grupo
intervencionista (RR, 0.89; CI del 95 %, 0.77–1.02). Faltan
estudios grandes que comparen la vasopresina con otros
vasopresores en el choque septicémico; la mayoría de los datos
relacionados con la vasopresina respaldan un efecto preservante
en la dosis de norepinefrina y hay incertidumbre sobre el efecto
de la vasopresina sobre la mortalidad. Por lo tanto, la
norepinefrina sigue siendo el vasopresor de elección para tratar
a pacientes con choque septicémico. No recomendamos el uso
de vasopresina como vasopresor de primera línea para el
soporte de la MAP y sugerimos precaución cuando se la utilice
en pacientes que no estén euvolémicos o en dosis superiores a
0.03 U/min.
La fenilefrina es un agonista de los α-adrenérgicos puro.
Los datos de ensayos clínicos sobre la sepsis son limitados. La
fenilefrina tiene el potencial de producir vasoconstricción
esplácnica (280). Un metanálisis en red provocó estimados
imprecisos (intervalos de confianza amplios) cuando se
comparó la fenilefrina con otros vasopresores (281). Por lo
tanto, el impacto sobre los desenlaces clínicos es incierto y el
uso de fenilefrina debería limitarse hasta que haya más datos de
investigaciones disponibles.
Un ensayo aleatorizado grande y un metanálisis que
comparó la dosis baja de dopamina con placebo no encontró
diferencias en la necesidad de RRT, la diuresis, el tiempo hasta
la recuperación renal, la supervivencia, la estancia en la ICU, la
estancia en el hospital ni las arritmias (282, 283). Por lo tanto,
los datos disponibles no respaldan la administración de dosis
bajas de dopamina exclusivamente para mantener la función
renal.
La disfunción miocárdica posterior a la infección se
presenta en un subconjunto de pacientes con choque
septicémico, pero el gasto cardiaco generalmente está
preservado por la dilatación ventricular, la taquicardia y la
menor resistencia vascular (284). Cierta porción de estos
pacientes puede tener una reserva cardiaca disminuida y es
posible que no puedan lograr un gasto cardiaco adecuado para
soportar el aporte de oxígeno. Puede ser difícil reconocer una
reserva cardiaca reducida de este tipo; los estudios de
diagnóstico por imágenes que muestran una menor fracción de
eyección pueden no indicar necesariamente un gasto cardiaco
inadecuado. Se prefiere la medición concomitante del gasto
cardiaco junto con la medición de la adecuación de la perfusión.
Es claro que el aumento en forma rutinaria del gasto
cardiaco hasta alcanzar niveles por encima de lo normal en
todos los pacientes no mejora los desenlaces clínicos, como se
observa en dos grandes ensayos clínicos prospectivos de
www.ccmjournal.org 509
Rhodes et al
pacientes en estado crítico en la ICU con sepsis tratados con
dobutamina (285–287). Algunos pacientes, sin embargo,
pueden tener una mejor perfusión tisular con el tratamiento
inotrópico dirigido al aumento del aporte de oxígeno. En esta
situación, la dobutamina es el inótropo de elección para
pacientes con bajo gasto cardiaco medido o sospechado en
presencia de una presión de llenado del ventrículo izquierdo
satisfactoria (o exploración clínica de la rehidratación
adecuada) y una MAP aceptable. El monitoreo de la respuesta
de los índices de perfusión a los aumentos medidos en el gasto
cardiaco es la mejor manera de dirigir un tratamiento de este
tipo (287).
Los datos que respaldan la dobutamina son principalmente
fisiológicos, con una mejoría en la hemodinamia y cierta
mejoría en los índices de perfusión, los cuales pueden incluir la
mejora clínica, la disminución de los niveles de lactato y la
mejora de ScvO 2 . Ningún ensayo clínico aleatorizado
controlado ha comparado los efectos de la dobutamina versus
placebo en los desenlaces clínicos. No se observaron
diferencias en la mortalidad en pacientes aleatorizados a
dobutamina agregada a norepinafrina en comparación con
epinefrina (287), aunque la potencia del ensayo puede haber
sido insuficiente. Se utilizó dobutamina como inótropo de
primera línea como parte de la atención habitual en ensayos
clínicos de EGDT (16, 19, 288, 289), y no se detectaron efectos
adversos sobre la mortalidad con este uso.
Si bien solo hay pocos estudios, podrían utilizarse otros
agentes inotrópicos para aumentar el gasto cardiaco en
situaciones específicas. Los inhibidores de la fosfodiesterasa
aumentan la adenosina monofosfato cíclica intracelular y, por
lo tanto, tienen efectos inotrópicos independientes de los
receptores β-adrenérgicos. La milrinona, inhibidor de la
fosfodiesterasa, demostró aumentar el gasto cardiaco en un
ensayo aleatorizado pequeño de 12 pacientes pediátricos, pero
el ensayo carecía de potencia para la evaluación de los
desenlaces clínicos (290). El levosimendan aumenta la
respuesta al calcio de los miocitos cardiacos y también abre los
canales de potasio dependientes de adenosina trifosfato, lo que
le brinda al fármaco propiedades tanto inotrópicas como
vasodilatadoras. Debido al posible rol de manejo del calcio
anormal en la depresión miocárdica inducida por la sepsis,
también se ha propuesto el uso de levosimendan en el choque
septicémico. En un ensayo de 35 pacientes con choque
septicémico y síndrome de dificultad respiratoria aguda
(ARDS) aleatorizados a levosimendan o placebo, el
levosimendan mejoró el desempeño del ventrículo derecho y la
saturación venosa mixta de oxígeno en comparación con el
placebo (291). Los ensayos que comparan levosimendan con
dobutamina son limitados, pero no muestran una ventaja clara
a favor de levosimendan (292). Levosimendan es más costoso
que dobutamina y no está disponible en muchas partes del
mundo. Seis RCT pequeños (116 pacientes en total)
compararon el levosimendan con dobutamina; los estimados
agrupados no mostraron un efecto importante sobre la
mortalidad (RR, 0.83; CI del 95 %, 0.66–1.05; evidencia de
baja calidad) (Contenido digital complementario 11,
510 www.ccmjournal.org
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http://links.lww.com/CCM/C332). En consideración de la baja
calidad de la evidencia disponible y el mayor costo asociado al
levosimendan, la dobutamina sigue siendo la opción de
preferencia en esta población. Un RCT inscribió 516 pacientes
con choque septicémico que fueron aleatorizados para recibir
levosimendan o placebo; no se observaron diferencias en
la mortalidad. Sin embargo, el levosimendan provocó un
riesgo significativamente más elevado de taquiarritmia
supraventricular que el placebo (diferencia absoluta, 2.7 %; CI
del 95 %I, 0.1%–5.3%) (293). Los resultados de este ensayo
cuestionan el uso sistemático de este agente en pacientes con
choque septicémico. Cabe destacar que en este ensayo no se
evaluó la función cardiaca y la estimulación cardiaca inotrópica
puede ser beneficiosa en pacientes con un gasto cardiaco bajo
debido a una alteración de la función cardiaca.
6. Sugerimos que se coloque un catéter arterial a todos los
pacientes que requieran vasopresores tan pronto como
sea posible si los recursos estuvieran disponibles
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
Fundamento. En los estados de choque, una estimación de la
presión arterial por medio de un manguito de un
esfigmomanómetro, especialmente en los sistemas
automatizados de medición, puede ser inexacta. El uso de una
cánula arterial ofrece una medición más precisa y reproducible
de la presión arterial (287, 294) y también permite el análisis
latido a latido para que las decisiones respecto del tratamiento
puedan basarse en información sobre la presión arterial
inmediata y reproducible (295). Por lo general, la inserción de
catéteres arteriales radiales es segura; una revisión sistemática
de estudios observacionales ha demostrado que la incidencia de
isquemia de las extremidades y sangrado es inferior al 1 %, y
que la complicación más frecuente es el hematoma localizado
(14 %) (296). Las tasas de complicación pueden ser más bajas
si se utiliza una técnica guiada por ecografía (297). Una revisión
sistemática reciente demostró un riesgo más elevado de
infecciones cuando se utilizan catéteres arteriales femorales en
comparación con los catéteres arteriales radiales (RR, 1.93; CI
del 95 %, 1.32–2.84) y la incidencia total agrupada de las
infecciones del torrente sanguíneo fue de 3.4 por cada 1000
catéteres (298). Faltan ensayos aleatorizados amplios que
comparen el monitoreo de la presión arterial versus los métodos
no invasivos.
En vista de la baja tasa de complicaciones y la posible
mejor estimación de la presión arterial pero la limitación del
recurso en algunos países y la falta de estudios de calidad
elevada, los beneficios de los catéteres arteriales probablemente
compensan los riesgos. Por lo tanto, emitimos una
recomendación débil a favor de la ubicación de catéteres
arteriales. Los catéteres arteriales deben extraerse tan pronto
como deje de necesitarse el monitoreo hemodinámico continuo
a fin de minimizar los riesgos de complicaciones.
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3
 Artículo especial

H. CORTICOSTEROIDES 95 %, 0.76–1.00). El tratamiento con un ciclo largo de

corticosteroides en baja dosis redujo en forma significativa la
mortalidad a 28 días (22 ensayos; RR, 0.87; CI del 95 %, 0.78–
1. Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa para
0.97). Los corticosteroides también redujeron la mortalidad en
el tratamiento del choque septicémico si la rehidratación
la ICU (13 ensayos; RR, 0.82; CI del 95 %, 0.68–1.00) y dentro
y un tratamiento vasopresor adecuados pueden
del hospital (17 ensayos; RR, 0.85; CI del 95 %, 0.73–0.98).
restaurar la estabilidad hemodinámica. En el caso de
Los corticosteroides aumentaron la proporción de
que esto no pueda lograrse, sugerimos el uso de
neutralización del choque septicémico antes del día 7 (12
hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por
ensayos; RR, 1.31; CI del 95 %, 1.14–1.51) y antes del día 28
día (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
(siete ensayos; n = 1013; RR, 1.11; CI del 95 %, 1.02–1.21).
Finalmente, se ha publicado otra revisión sistemática llevada a
Fundamento. La respuesta de los pacientes con choque
cabo por Volbeda et al en la que se incluyó un total de 35
septicémico al tratamiento con líquidos y vasopresores parece
ensayos donde se aleatorizaron a 4682 pacientes (todos los
ser un factor importante para la selección de pacientes para un
ensayos, excepto dos, tenían un riesgo elevado de sesgo) (305).
tratamiento opcional con hidrocortisona. Un RCT multicéntrico
Por el contrario, en esta revisión, no se detectó un efecto
llevado a cabo en Francia en pacientes con choque septicémico
estadísticamente significativo sobre la mortalidad para
que no respondían al tratamiento con vasopresores (presión
cualquier dosis de esteroides versus placebo ni para sobre falta
sistólica < 90 mm Hg a pesar de rehidratación y vasopresores
de intervención durante el periodo máximo de seguimiento. Los
por más de una hora) mostró una importante neutralización del
dos ensayos con bajo riesgo de sesgo tampoco mostraron una
choque septicémico y una reducción en la tasa de mortalidad de
diferencia estadísticamente significativa (RR estimado con el
los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (definida
modelo de efectos aleatorios, 0.38; CI del 95 %, 0.06–2.42). Se
como un aumento máximo del cortisol posterior a la hormona
obtuvieron resultados similares en subgrupos de ensayos
adrenocorticotrófica [ACTH] de ≤ 9 μg/dl) (299). Dos RCT
estratificados según dosis de hidrocortisona (o fármaco
más pequeños también mostraron efectos significativos en la
equivalente) altas (> 500 mg) o bajas (≤ 500 mg) (RR, 0.87; CI
neutralización del choque septicémico con el tratamiento con
ajustado por análisis secuencial de ensayos [TSA]; 0.38–1.99;
esteroides (300, 301). Por el contrario, un ensayo multicéntrico
y RR, 0.90; CI ajustado por TSA, 0.49–1.67, respectivamente).
europeo (CORTICUS) que inscribió pacientes con una presión
No se informaron efectos estadísticamente significativos sobre
arterial sistólica de < 90 mm Hg a pesar de la rehidratación
los eventos adversos graves salvo en la mortalidad (RR, 1.02;
adecuada o la necesidad de vasopresores tuvo un riesgo más
CI ajustado por TSA, 0.7–1.48). En ausencia de evidencia
bajo de muerte que en el ensayo francés y no pudo demostrar
convincente de un beneficio, emitimos una recomendación
un beneficio sobre la mortalidad con el tratamiento con
débil en contra del uso de corticosteroides para el tratamiento
esteroides (302). No hubo diferencia en la mortalidad en los
de pacientes con choque septicémico si una rehidratación y
grupos estratificados según la respuesta ACTH.
tratamiento vasopresor adecuados pueden restaurar la
Varias revisiones sistemáticas han examinado el uso de
estabilidad hemodinámica.
dosis bajas de hidrocortisona en el choque septicémico y han
En un estudio, la observación de una posible interacción
alcanzado resultados contradictorios. Annane et al (299)
entre el uso de esteroides y la prueba ACTH no fue
analizaron los resultados de 12 estudios y calcularon una
estadísticamente significativa (306). Además, no se observó
reducción importante en la mortalidad a 28 días con la dosis
evidencia de esta distinción entre los sujetos con respuesta y
baja prolongada de tratamiento esteroideo en pacientes adultos
aquellos que no respondieron al tratamiento en un ensayo
con choque septicémico (RR, 0.84; CI del 95 %, 0.72−0.97; p
multicéntrico reciente (302). La evaluación aleatoria de los
= 0.02). En paralelo, Sligl et al (303) utilizaron una técnica
niveles de cortisol puede seguir siendo útil para la insuficiencia
similar, pero identificaron solo ocho estudios para su
suprarrenal absoluta; sin embargo, para los pacientes con
metanálisis, seis de los cuales tenían un diseño de RCT de alto
choque septicémico que tengan insuficiencia suprarrenal
nivel con bajo riesgo de sesgo. En oposición a la revisión antes
relativa (mala respuesta al estrés), no se ha demostrado la
mencionada, este análisis no demostró una diferencia
utilidad de esta evaluación. Los inmunoensayos de cortisol
estadísticamente importante en la mortalidad (RR, 1.00; CI del
pueden sobreestimar o subestimar el nivel real de cortisol, lo
95 %, 0.84−1.18). Sin embargo, ambas revisiones confirmaron
que afecta la asignación de los pacientes a los grupos de
la mejora en la neutralización del choque septicémico con el uso
pacientes con respuesta y sin respuesta al tratamiento (307). Si
de dosis bajas de hidrocortisona. Más recientemente, Annane et
bien la importancia clínica no está clara, ahora se reconoce que
al incluyeron 33 ensayos elegibles (n = 4268) en una nueva
el etomidato, cuando se utiliza para la inducción de la
revisión sistemática (304). De estos 33 ensayos, 23 tenían un
intubación, suprimirá el eje hipotalámico-hipofisario-
bajo riesgo de sesgo en la selección, 22 tenían un bajo riesgo de
suprarrenal (308, 309). Además, un subanálisis del ensayo
sesgo en el desempeño y la detección, 27 tenían un bajo riesgo
CORTICUS reveló que el uso de etomidato antes de la
de sesgo en la tasa de abandonos y 14 tenían un bajo riesgo de
aplicación de una dosis baja de esteroides se asoció a un
informes selectivos. Los corticosteroides redujeron la
mortalidad a 28 días (27 ensayos; n = 3176; RR, 0.87; CI del aumento en la tasa de mortalidad a 28 días (302).

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Rhodes et al
No hay un estudio comparativo entre una pauta posológica
de duración fija y una guiada clínicamente o entre la reducción
escalonada o la interrupción abrupta de la dosis de esteroides.
Tres RCT utilizaron un protocolo de duración fija para el
tratamiento (300, 302, 306) y en dos RCT, el tratamiento se
redujo después de la resolución del choque septicémico (301,
310). En cuatro estudios, la dosis de esteroides se redujo
gradualmente en el curso de varios días (300–302, 310) y en dos
RCT, los esteroides se interrumpieron abruptamente (306, 311).
Un estudio con grupos cruzados demostró efectos
hemodinámicos e inmunológicos de rebote después de la
interrupción abrupta de los corticosteroides (312). Además, un
estudio no reveló diferencias en los desenlaces clínicos de los
pacientes con choque septicémico si la hidrocortisona de dosis
bajas se utiliza durante 3 o 7 días, por lo tanto, sugerimos
realizar una reducción gradual de los esteroides cuando ya no
se requieran vasopresores (313).
Se podrían indicar esteroides cuando hay antecedentes de
tratamiento con esteroides o de disfunción suprarrenal, pero no
se puede confirmar que los esteroides en baja dosis tengan una
potencia preventiva para la reducción de la incidencia de sepsis
y choque septicémico en pacientes en estado crítico. Un RCT
multicéntrico amplio realizado hace poco no demostró una
reducción en la presentación de choque septicémico en
pacientes septicémicos tratados con hidrocortisona versus
placebo (314); en pacientes septicémicos no se deberían utilizar
esteroides para prevenir el choque septicémico. Se están
llevando a cabo estudios adicionales que podrían brindar
información adicional aplicable a la práctica clínica.
Varios ensayos aleatorizados sobre el uso de
hidrocortisona en bajas dosis en pacientes con choque
septicémico revelaron un aumento importante en la
hiperglucemia e hipernatremia (306) como efectos secundarios.
Un estudio prospectivo pequeño demostró que la aplicación
repetitiva en bolo de hidrocortisona provoca un aumento
importante en la glucemia aunque este efecto de pico no se
detectó durante la infusión continua. Además, se observó una
considerable variabilidad entre individuos en este pico de
glucemia después del bolo de hidrocortisona (315). Si bien no
se pudo demostrar una asociación de la hiperglucemia y la
hipernatremia con los desenlaces clínicos de los pacientes, las
buenas prácticas incluyen estrategias para evitar o detectar estos
efectos secundarios.
I. HEMODERIADOS
1. Recomendamos la administración de una transfusión de
eritrocitos solo cuando la concentración de hemoglobina
disminuya a < 7.0 g/dl en adultos, en ausencia de
circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica,
hipoxemia grave o hemorragia aguda (recomendación
sólida, evidencia de calidad elevada).
Fundamento. Dos ensayos clínicos realizados en pacientes
septicémicos evaluaron los umbrales específicos para las
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transfusiones de sangre. El ensayo TRISS (Transfusion
Requirements in Septic Shock, requisitos de transfusión en
pacientes con choque septicémico) abordó un umbral para
transfusiones de 7 g/dl versus 9 g/dl en pacientes con choque
septicémico después de la admisión en la ICU (316). Los
resultados mostraron una mortalidad a 90 días, eventos
isquémicos y uso de asistencia vital similares en los dos grupos
de tratamiento con menor cantidad de transfusiones en el grupo
del umbral más bajo. Los objetivos de hemoglobina en dos de
los tres grupos de tratamiento del ensayo ProCESS (Protocol-
Based Care for Early Septic Shock, atención basada en
protocolo para el choque septicémico inicial) fueron una
subparte de una estrategia de manejo de sepsis más completa
(18). El grupo de EGDT recibió transfusiones cuando el nivel
de hematocrito era < 30 % (hemoglobina 10 g/dl) y la ScvO 2
era < 70 % después de las intervenciones iniciales de
reanimación en comparación con el grupo de atención habitual
basada en el protocolo que recibió transfusiones de sangre
solo cuando el valor de hemoglobina era < 7.5 g/dl. No se
encontraron diferencias importantes entre los dos grupos para
la mortalidad intrahospitalaria a 60 días o la mortalidad a 90
días. Si bien el ensayo ProCESS es una evaluación menos
directa del tratamiento con transfusiones de sangre, ofrece
información importante respecto de las transfusiones en la fase
de reanimación aguda de la sepsis. Consideramos que la
evidencia brinda una elevada certeza de que hay poca diferencia
en la mortalidad y, si la hubiera, favorecería los umbrales de
hemoglobina más bajos.
2. No recomendamos el uso de eritropoyetina para el
tratamiento de la anemia asociada a la sepsis
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. No hay información específica disponible
respecto del uso de eritropoyetina en pacientes septicémicos, y
los ensayos clínicos realizados sobre la administración de
eritropoyetina en pacientes en estado crítico muestran una
pequeña disminución en la necesidad de transfusiones de
eritrocitos sin efectos en la mortalidad (317, 318). No se espera
que el efecto de la eritropoyetina en la sepsis y el choque
septicémico sea más beneficioso que en otras afecciones
críticas. La administración de eritropoyetina puede asociarse a
una mayor incidencia de eventos trombóticos en pacientes en
estado crítico. Los pacientes con sepsis y choque septicémico
pueden tener afecciones coexistentes que cumplan con las
indicaciones para el uso de eritropoyetina o agentes similares.
3. Sugerimos no utilizar plasma fresco congelado para
corregir las anomalías de coagulación en ausencia de
hemorragia o procedimientos invasivos planificados
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
Fundamento. No existen RCT relacionados con la transfusión
profiláctica de plasma fresco congelado en pacientes
septicémicos o en estado crítico con anomalías de coagulación.
Las recomendaciones actuales se basan principalmente en la
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

opinión de expertos de que el plasma fresco congelado puede
transfundirse cuando hay una deficiencia documentada de
los factores de coagulación (aumento del tiempo de
protrombina, proporción internacional normalizada o el tiempo
de tromboplastina) y la presencia de hemorragia activa o antes
de procedimientos quirúrgicos o invasivos (319). Además, las
transfusiones de plasma fresco congelado por lo general no
llegan a corregir el tiempo de protrombina en los pacientes sin
hemorragia con anomalías leves. Ningún estudio sugiere que la
corrección de anomalías de coagulación más graves puede
beneficiar a pacientes que no tienen hemorragia.
4. Sugerimos una transfusión profiláctica de plaquetas
cuando los recuentos sean < 10 000/mm3 (10 × 109/l) en
ausencia de una hemorragia manifiesta y cuando los
recuentos sean < 20 000/mm3 (20 × 109/l) si el paciente
tiene un riesgo importante de hemorragia. Los recuentos
de plaquetas más elevados (≥ 50 000/mm3 [50 × 109/l]) se
recomiendan para la hemorragia activa, una cirugía o
procedimientos invasivos (recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad).
Fundamento. No existen RCT sobre la transfusión profiláctica
de plaquetas en pacientes septicémicos o en estado crítico. Las
recomendaciones y pautas actuales para la transfusión de
plaquetas se basan en ensayos clínicos de transfusión
profiláctica de plaquetas en pacientes con trombocitopenia
inducida por el tratamiento (por lo general, pacientes con
leucemia y trasplante de células madres) (320–327). La
trombocitopenia en la sepsis probablemente se deba a una
fisiopatología diferente de la disminución de la producción de
plaquetas y a un mayor consumo de plaquetas. Los factores que
pueden aumentar el riesgo de hemorragia e indicar la necesidad
de un recuento de plaquetas más elevado generalmente están
presentes en los pacientes con sepsis.
J. INMUNOGLOBULINAS
1. Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas
en pacientes con sepsis o choque septicémico
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. No hay nuevos estudios que puedan respaldar
esta recomendación. Un RCT multicéntrico más grande
(n = 624) (328) en pacientes adultos no encontró beneficios para
la inmunoglobulina intravenosa (IVIg). El metanálisis
Cochrane más reciente (329) diferencia entre las
inmunoglobulinas intravenosas policlonales estándares
(IVIgG) y las inmunoglobulinas policlonales enriquecidas con
inmunoglobulina M (IVIgGM). En 10 estudios con IVIgG
(1430 pacientes), la mortalidad entre los días 28 y 180 fue
29.6 % en el grupo de IVIgG y 36.5 % en el grupo de placebo
(RR, 0.81; CI del 95 %, 0.70–0.93), y para los siete estudios con
IVIgGM (528 pacientes), la mortalidad entre los días 28 y 60
fue 24.7 % en el grupo de IVIgGM y 37.5 % en el grupo de
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Artículo especial
placebo (RR, 0.66; CI del 95 %, 0.51–0.85). La certeza de estos
estudios se calificó como baja para los ensayos de IVIgG, sobre
la base del riesgo de sesgo y la heterogeneidad, y como
moderada para los ensayos de IVIgGM, sobre la base del riesgo
de sesgo. En otros metanálisis se detectaron resultados
comparables (330). Sin embargo, después de la exclusión de
ensayos de baja calidad, el análisis de Cochrane reciente (329)
no reveló un beneficio para la supervivencia.
Estos hallazgos concuerdan con aquellos de dos
metanálisis más antiguos (331, 332) de otros autores de
Cochrane. Una revisión sistemática (332) incluyó un total de 21
ensayos y demostró una reducción en las muertes con el
tratamiento con inmunoglobulinas (RR, 0.77; CI del 95 %,
0.68−0.88); sin embargo, los resultados de ensayos de calidad
elevada únicamente (un total de 763 pacientes) no demostraron
una diferencia estadísticamente significativa (RR, 1.02; CI del
95 %, 0.84−1.24). De manera similar, Laupland et al (331)
encontraron una reducción importante en la mortalidad con el
uso de tratamiento con IVIg (OR, 0.66; CI del 95 %, 0.53−0.83;
p < 0.005). Cuando solo se agruparon estudios de calidad
elevada, los resultados dejaron de ser estadísticamente
significativos (OR, 0.96); el OR para la mortalidad fue 0.96 (CI
del 95 %, 0.71−1.3; p = 0.78). Dos metanálisis que utilizaron
criterios menos estrictos para identificar las fuentes de sesgo o
que no indicaron los criterios que utilizaron para la evaluación
de la calidad del estudio detectaron una mejora significativa en
la mortalidad de pacientes con el tratamiento con IVIg (333–
335). Finalmente, no hay valores de corte para los niveles de
IgG plasmáticos en pacientes septicémicos, para los cuales la
sustitución con IVIgG mejora los datos de desenlaces clínicos
(334).
La mayoría de los estudios de IVIg son pequeños y algunos
tienen un riesgo elevado de sesgo, el único estudio amplio (n =
624) no demostró efectos (328). Los efectos de subgrupo entre
las formulaciones enriquecidas con IgM y aquellas no
enriquecidas revelan una heterogeneidad importante. Se
consideraron el carácter indirecto y el sesgo de publicación,
pero no se invocaron al calificar esta recomendación. La baja
certidumbre de la evidencia llevó a la clasificación como
recomendación débil. La información estadística que surge de
los ensayos de calidad elevada no respalda el efecto benéfico de
la IVIg policlonal. Alentamos la realización de estudios
multicéntricos amplios para evaluar mejor la eficacia de otras
preparaciones con inmunoglobulina policlonal intravenosa en
pacientes con sepsis.
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
1. No hacemos ninguna recomendación respecto del uso de
técnicas de purificación de la sangre.
Fundamento. La purificación de la sangre incluye varias
técnicas, como la hemofiltración de grandes volúmenes y
hemoadsorción (o hemoperfusión), en la cual se colocan
sorbentes en contacto con la sangre para eliminar endotoxinas
www.ccmjournal.org 513
Rhodes et al
o citocinas; el intercambio o la filtración de plasma, por medio
de la cual el plasma se separa de la sangre entera, se extrae y se
reemplaza con suero fisiológico normal, albúmina o plasma
fresco congelado; y el sistema híbrido: filtración y adsorción de
plasma acopladas (CPFA) que combina la filtración y la
adsorción de plasma por medio de un cartucho de resina que
extrae las citocinas.
Cuando se consideran estas modalidades de purificación de
sangre respecto del tratamiento convencional, los ensayos
disponibles son, en general, pequeños, sin enmascaramiento y
con un elevado riesgo de sesgo. La selección de pacientes fue
poco clara y difería con las distintas técnicas. La
hemoadsorción es la técnica más ampliamente investigada, en
especial con fibras derivadas de poliestireno inmovilizadas con
polimixina B para extraer las endotoxinas de la sangre. Un
metanálisis reciente demostró un efecto favorable sobre la
mortalidad general con esta técnica (336). No obstante, el efecto
compuesto depende de una serie de estudios realizados en un
único país (Japón), predominantemente por un grupo de
investigadores. Un RCT amplio reciente llevado a cabo en
pacientes con peritonitis relacionada a perforación orgánica
dentro de las 12 horas después de una cirugía de emergencia no
detectó beneficios de la hemoperfusión con polimixina B sobre
la mortalidad y la falla orgánica, según se compara con el
tratamiento estándar (337). La gravedad de la enfermedad de
los pacientes del estudio, sin embargo, fue baja en general, lo
que hace que estos hallazgos sean cuestionables. Se está
llevando a cabo un RCT multicéntrico con enmascaramiento
que podría brindar evidencia más sólida respecto de esta técnica
(338).
Pocos RCT han evaluado la filtración plasmática, por sí
sola o en combinación con la adsorción para la eliminación de
citocinas (CPFA). Un RCT reciente que compara la CPFA con
el tratamiento habitual se suspendió por su futilidad (339).
Aproximadamente la mitad de los pacientes aleatorizados a
CPFA recibieron tratamiento insuficiente, principalmente
debido a la coagulación del circuito, lo que plantea dudas
respecto de la factibilidad de la CPFA.
En vista de todas estas limitaciones, nuestra confianza en
la evidencia es muy baja ya sea a favor o en contra de las
técnicas de purificación sanguínea; por lo tanto, no brindamos
una recomendación. Se requieren investigaciones más
profundas para aclarar el beneficio clínico de las técnicas de
purificación sanguínea.
L. ANTICOAGULANTES
1. No recomendamos el uso de antitrombina para el
tratamiento de la sepsis y el choque septicémico
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. La antitrombina es el anticoagulante más
abundante en circulación en el plasma. La disminución de su
actividad plasmática al inicio de la sepsis se relaciona con la
coagulación intravascular diseminada (DIC) y un desenlace
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clínico letal. Sin embargo, un ensayo clínico de fase III de dosis
altas de antitrombina para adultos con sepsis y choque
septicémico, así como las revisiones sistemáticas de la
antitrombina para los pacientes en estado crítico no demuestran
ningún efecto benéfico sobre la mortalidad general. La
antitrombina se asoció a un mayor riesgo de hemorragia (340,
341). Si bien los análisis post hoc de subgrupos de los pacientes
con sepsis asociados con DIC demostraron una mejor
supervivencia en los pacientes que recibieron antitrombina, no
se puede recomendar el uso de este agente hasta que no se lleven
a cabo más ensayos clínicos.
2. No hacemos recomendaciones respecto del uso de
trombomodulina o heparina para el tratamiento de la
sepsis y el choque septicémico.
Fundamento. La mayoría de los RCT de trombomodulina
soluble recombinante se han dirigido a la sepsis asociada con
DIC, y una revisión sistemática sugirió un efecto benéfico sobre
la supervivencia sin un aumento del riesgo de hemorragia (342,
343). Se está llevando a cabo un RCT de fase III sobre la sepsis
asociada a DIC. El panel de recomendaciones ha decidido no
hacer ninguna recomendación hasta que no estén disponibles
estos nuevos resultados. Dos revisiones sistemáticas
demostraron un posible beneficio para la supervivencia de la
heparina en pacientes con sepsis sin un aumento en las
hemorragias mayores (344). No obstante, el impacto general
sigue siendo incierto y no se puede recomendar el uso de
heparina hasta que no se realicen otros RCT.
La proteína C activada recombinante, que originalmente se
recomendaba en las pautas SSC de 2004 y 2008, no demostró
ser eficaz para los pacientes adultos con choque septicémico
según lo indican los resultados del estudio PROWESS-
SHOCK, y fue retirada del mercado (345).
M. VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Recomendamos el uso de un objetivo de volumen
corriente de 6 ml/kg del peso corporal previsto (PBW)
en comparación con 12 ml/kg en pacientes adultos con
ARDS inducido por la sepsis (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
2. Recomendamos que el objetivo del límite superior para
las presiones meseta sea 30 cm H 2 O en lugar de
presiones meseta más altas en pacientes adultos con
ARDS grave inducido por la sepsis (recomendación
sólida, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. Esta recomendación no se ha modificado con
respecto a las recomendaciones anteriores. Cabe destacar que
los estudios utilizados para determinar recomendaciones en esta
sección inscribieron pacientes utilizando los criterios de la
definición consensuada de criterios americana y europea para la
lesión pulmonar aguda y ARDS (346). Para este documento,
hemos utilizado la definición de Berlín de 2012 y los términos
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

ARDS leve, moderado y grave (PaO 2 /FIO 2 ≤ 300, ≤ 200, y
≤ 100 mm Hg, respectivamente) (347). Se han realizado varios
ensayos multicéntricos aleatorizados en pacientes con ARDS
confirmado para evaluar los efectos de la limitación de la
presión inspiratoria a través de la moderación del volumen
corriente (348–351). Estos estudios arrojaron resultados
dispares, que podrían haber sido provocados por diferencias en
las presiones de las vías aéreas en los grupos de tratamiento y
de control (347, 350, 352). Varios metanálisis sugieren una
reducción de la mortalidad en pacientes con una estrategia de
presión y volumen limitados para el ARDS confirmado (353,
354).
El ensayo más grande con una estrategia de presión y
volumen limitados mostró una reducción absoluta del 9 % en la
mortalidad en pacientes con ARDS con respirador en un
volumen corriente de 6 ml/kg en comparación con 12 ml/kg
PBW y dirigido para una presión meseta de ≤ 30 cm H2 O (350).
El uso de estrategias de protección pulmonar para pacientes con
ARDS está respaldado por ensayos clínicos y tiene amplia
aceptación; sin embargo, el volumen corriente preciso de un
paciente con ARDS en particular requiere el ajuste respecto de
factores como la presión meseta, la presión positiva
telespiratoria (PEEP) seleccionada, la distensibilidad
toracoabdominal y el vigor del esfuerzo respiratorio del
paciente. Los pacientes con acidosis metabólica profunda,
elevada ventilación por minuto o baja estatura pueden requerir
una manipulación adicional de los volúmenes corrientes.
Algunos médicos consideran que puede ser seguro ventilar con
volúmenes corrientes > 6 ml/kg PBW siempre que la presión
meseta pueda mantenerse en ≤ 30 cm H2 O (355, 356). La
validez de este valor máximo dependerá del esfuerzo del
paciente, porque aquellos que respiren activamente generan
presiones transpulmonares más altas para una determinada
presión meseta que los pacientes que son inflados de manera
pasiva. Por el contrario, los pacientes con paredes
torácicas/abdominales muy rígidas y presiones pleurales
elevadas pueden tolerar presiones meseta de > 30 cm H2 O
porque las presiones transpulmonares serán menores. Un
estudio retrospectivo sugiere que los volúmenes corrientes
deben reducirse incluso con presiones meseta de ≤ 30 cm H2 O
(357) porque las presiones meseta más bajas se asocian a una
menor mortalidad en situaciones de hospitalización (358). Un
análisis reciente de mediación a nivel del paciente sugiere que
un volumen corriente que provoca una presión de distensión
(presión meseta menos PEEP determinada) por debajo de 12–
15 cm H2 O puede ser beneficioso en pacientes sin esfuerzos
respiratorios espontáneos (359). Se requiere la validación
prospectiva del ajuste de los volúmenes corrientes por parte de
la presión de distensión antes de que se pueda recomendar este
método.
En el ARDS se deben evitar los volúmenes corrientes
elevados junto con presiones meseta altas. Los médicos deben
utilizar como punto de partida el objetivo de reducir el volumen
corriente en el curso de 1 a 2 horas desde el valor inicial hasta
alcanzar el objetivo de un volumen corriente "bajo" (≈ 6 ml/kg
PBW) alcanzado conjuntamente con una presión telespiratoria
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estable de ≤ 30 cm H2 O. Si la presión meseta permanece en
> 30 cm H2 O después de la reducción del volumen corriente a
6ml/kg PBW, el volumen corriente puede reducirse aún más a
valores de hasta 4 ml/kg PBW. La frecuencia respiratoria debe
aumentarse hasta un máximo de 35 inspiraciones/minuto
durante la reducción del volumen corriente para mantener la
ventilación por minuto. La ventilación con volumen y presión
limitados puede llevar a hipercapnia incluso con estas
frecuencias respiratorias máximas toleradas; esto parece ser
seguro y bien tolerado en ausencia de contraindicaciones (p. ej.,
presión intracraneal elevada, crisis de la anemia falciforme).
Ningún método único de ventilación (control de la presión,
control del volumen) ha demostrado sistemáticamente ser más
beneficioso en comparación con otro que respete los mismos
principios de protección pulmonar.
3. Sugerimos utilizar una PEEP más elevada en lugar
de una más baja en pacientes adultos con ARDS
de moderado a grave inducido por la sepsis
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. La elevación de la PEEP en el ARDS puede abrir
las unidades pulmonares para que participen en el intercambio
gaseoso. Esto puede aumentar la PaO 2 cuando se aplica PEEP a
través de un tubo endotraqueal o una máscara facial (360–362).
En experimentos realizados en animales, al evitar un colapso
alveolar telespiratorio se ayuda a minimizar las lesiones
pulmonares inducidas por el respirador cuando se utilizan
presiones estables relativamente altas. Tres ensayos
multicéntricos amplios y un ensayo piloto que utilizaron niveles
más altos contra niveles más bajos de PEEP junto con bajos
volúmenes corrientes no demostraron daño ni beneficio (363–
366). Un metanálisis a nivel del paciente no mostró beneficios
en todos los pacientes con ARDS; sin embargo, los pacientes
con ARDS moderado o grave (PaO 2 /FIO 2 ≤ 200 mm Hg)
tuvieron una menor mortalidad con el uso de una PEEP más
elevada, mientras que aquellos con ARDS leve no la tuvieron
(367). Un metanálisis a nivel del paciente de dos de los ensayos
PEEP aleatorizados sugiere un beneficio para la supervivencia
si aumenta la PaO 2 /FIO 2 con una PEEP más elevada y un efecto
perjudicial si la PaO 2 /FIO 2 baja (368). Un pequeño ensayo
aleatorizado sugirió que el ajuste de la PEEP para obtener una
presión transpulmonar positiva según se estime por medio de
un manómetro esofágico mejoró los desenlaces clínicos; se está
llevando a cabo un ensayo confirmatorio (369). Un análisis de
casi todos los ensayos aleatorizados de ventilación para
protección pulmonar sugiere que la PEEP más alta muestra un
beneficio si la presión de distención cae con una mayor PEEP,
lo que presumiblemente puede indicar una mayor
distensibilidad pulmonar debido a la apertura de las unidades
pulmonares (359).
Si bien evidencia de calidad moderada sugiere que una
PEEP más elevada mejora los desenlaces clínicos en ARDS de
moderado a grave, no está claro cuál es el método óptimo para
la selección de una PEEP más elevada. Una opción es ajustar
gradualmente la PEEP de acuerdo con las mediciones de
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 Rhodes et al
distensibilidad toracopulmonar con el objetivo de obtener la
mejor distensibilidad o la presión de distensión más baja, para
reflejar un equilibrio favorable del reclutamiento pulmonar y la
sobredistensión (370). La segunda opción es aumentar
gradualmente la PEEP en un volumen corriente de 6 ml/kg
PBW hasta que la presión meseta de las vías aéreas sea 28 cm
H 2 O (365). Una tercera opción es utilizar una tabla de ajuste de
la dosis de PEEP/FIO 2 que ajuste la PEEP sobre la base de la
combinación de FIO 2 y PEEP necesarias para mantener una
oxigenación adecuada (350, 363–365, 368). Generalmente se
requiere una PEEP > 5 cm H2 O para evitar el colapso pulmonar
(371).
4. Sugerimos utilizar maniobras de reclutamiento en
pacientes adultos con ARDS grave inducido por la sepsis
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. Existen muchas estrategias para el tratamiento de
la hipoxemia refractaria en pacientes con ARDS grave (372).
La elevación temporaria de la presión transpulmonar puede
facilitar la apertura de los alveolos atelectáticos para permitir el
intercambio gaseoso (371), pero también podría sobredistender
las unidades pulmonares aireadas, y provocar lesión pulmonar
inducida por el respirador e hipotensión transitoria. La
aplicación de una presión continua positiva de las vías aéreas
(CPAP) parece mejorar la supervivencia (RR, 0.84; CI del
95 %, 0.74–0.95) y reducir la ocurrencia de hipoxia grave que
requiera tratamiento de rescate (RR, 0.76; CI del 95 %, 0.41–
1.40) en pacientes con ARDS. Si bien los efectos de las
maniobras de reclutamiento mejoran la oxigenación
inicialmente, los efectos pueden ser transitorios (373). Algunos
pacientes con hipoxemia grave pueden obtener beneficios de las
maniobras de reclutamiento junto con niveles más altos de
PEEP, pero hay poca evidencia que respalde el uso habitual en
todos los pacientes con ARDS (373). Se debe supervisar
rigurosamente a todos los pacientes que reciban este
tratamiento y se deben suspender las maniobras de
reclutamiento si se observa un deterioro de las variables
clínicas.
5. Recomendamos el uso de la posición decúbito prono en
lugar de decúbito supino en pacientes adultos con ARDS
inducido por la sepsis y una proporción PaO 2 /FIO 2 de
< 150 (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
Fundamento. En pacientes con ARDS y una proporción
PaO 2 /FIO 2 de < 150, el uso de la posición decúbito prono en
comparación con la posición decúbito supino dentro de las
primeras 36 horas de la intubación, cuando se realice por > 16
horas al día, demostró una mejor supervivencia (374). Los
metanálisis que incluyeron este estudio demostraron una menor
mortalidad en pacientes tratados con posición decúbito prono
en comparación con aquellos en posición decúbito supino (RR,
0.85; CI del 95 %, 0.71–1.01) así como una mejor oxigenación
según se midió por el cambio en la proporción PaO 2 /FIO 2
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(mediana 24.03 más alta, CI del 95 %, 13.3–34.7 más alta)
(375). La mayoría de los pacientes responden a la posición
decúbito prono con mejor oxigenación y también pueden tener
una mejor distensibilidad pulmonar (374, 376–379). Si bien la
posición decúbito prono puede asociarse a complicaciones
potencialmente mortales que incluyen la extracción accidental
del tubo endotraqueal, esto no se hizo evidente en el análisis
agrupado (RR, 1.09; CI del 95 %, 0.85–1.39). Sin embargo, la
posición decúbito prono se asoció a un aumento en las úlceras
de decúbito (RR, 1.37; CI del 95 %, 1.05–1.79) (375), y algunos
pacientes tienen contraindicaciones para la posición decúbito
prono (374).
En pacientes con hipoxia refractaria, se pueden considerar
estrategias alternativas, como la ventilación con liberación de
la presión de las vías aéreas y la oxigenación extracorporea de
las membranas, como tratamientos de rescate en centros donde
cuenten con experiencia al respecto (372, 380–383).
6. No recomendamos el uso de ventilación de alta
frecuencia oscilatoria (HFOV) en pacientes adultos con
ARDS inducido por la sepsis (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
Fundamento. La HFOV tiene ventajas teóricas que hacen de
esta opción un modo de ventilación atractivo para los pacientes
con ARDS. Recientemente se han publicado dos RCT amplios
que evalúan el uso habitual de HFOV en ARDS de moderado a
grave (384, 385). Un ensayo se interrumpió anticipadamente
porque la mortalidad fue más alta en los pacientes aleatorizados
a HFOV (384). Con estos estudios recientes, cinco RCT en total
(1580 pacientes) han evaluado el rol de la HFOV en el ARDS.
Los análisis agrupados no demuestran un efecto sobre la
mortalidad (RR, 1.04; CI del 95 %, 0.83–1.31) y una mayor
duración de la ventilación mecánica (MD, 1.1 días más; CI del
95 %, 0.03–2.16) en pacientes aleatorizados a HFOV. Se
observó un aumento en barotraumatismos en los pacientes
tratados con HFOV (RR, 1.19; CI del 95 %, 0.83–1.72); sin
embargo, esto se basó en evidencia de muy baja calidad.
El rol de la HFOV como técnica de rescate para el ARDS
refractario sigue siendo poco claro; sin embargo, no
recomendamos su utilización inicial en pacientes con ARDS de
moderado a grave debido a la falta de beneficios demostrados y
una posible señal de daño.
7. No hacemos recomendaciones respecto del uso de
ventilación no invasiva (NIV) para pacientes con ARDS
inducido por la sepsis.
Fundamento. La NIV puede tener beneficios teóricos en
pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por la sepsis,
como mejores habilidades de comunicación, menor necesidad
de sedación y ausencia de necesidad de intubación. Sin
embargo, la NIV puede impedir el uso de ventilación con bajo
volumen corriente o el alcance de niveles adecuados de PEEP,
dos estrategias de ventilación que han mostrado beneficios
incluso en el ARDS de leve a moderado (365, 386). Asimismo,
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

a diferencia de las indicaciones como edema pulmonar
cardiogénico o una exacerbación de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica donde el uso de NIV es breve, el ARDS con
frecuencia tarda días o semanas en mejorar, y el uso prolongado
de NIV puede provocar complicaciones como lesiones cutáneas
en la cara, ingesta inadecuada de alimentos y falta de descanso
de los músculos respiratorios.
Algunos RCT pequeños han demostrado beneficios para el
tratamiento con NIV del ARDS leve o incipiente o de la
insuficiencia respiratoria hipóxica de novo; sin embargo, estos
resultados se obtuvieron en poblaciones de pacientes altamente
selectivas (387, 388). Hace poco tiempo, un RCT más amplio
en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica comparó
la NIV con el tratamiento habitual con oxígeno o las cánulas
nasales de alto flujo (389). Este estudio demostró una mejor
supervivencia a 90 días con oxígeno de alto flujo en
comparación con el tratamiento habitual o NIV; sin embargo, la
técnica NIV no estaba estandarizada y la experiencia en los
centros difería. Si bien el oxígeno de alto flujo no se ha
analizado en el presente, es posible que esta técnica tenga un
papel más importante en el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria hipóxica y el ARDS en el futuro.
En consideración de la incertidumbre respecto de si los
médicos pueden identificar a los pacientes con ARDS en los
cuales el uso de NIV puede ser beneficioso, no hemos hecho
una recomendación a favor o en contra de esta intervención. Si
se utiliza NIV para pacientes con ARDS, sugerimos una
supervisión rigurosa de los volúmenes corrientes.
8. Sugerimos utilizar agentes de bloque neuromuscular
(NMBA) por ≤ 48 horas en pacientes adultos con ARDS
inducido por la sepsis y una proporción PaO 2 /FIO 2 de
< 150 mm Hg (recomendación débil, evidencia de
calidad moderada).
Fundamento. La indicación más frecuente para el uso de
NMBA en la ICU es facilitar la ventilación mecánica (390).
Cuando se utilizan de manera adecuada, estos agentes pueden
mejorar la distensibilidad de la pared torácica, evitar la falta de
sincronía respiratoria y reducir las presiones máximas de las
vías respiratorias (391). La parálisis muscular también puede
reducir el consumo de oxígeno al disminuir el trabajo de la
respiración y el flujo sanguíneo de los músculos respiratorios
(392). Sin embargo, un RCT controlado con placebo en
pacientes con sepsis grave demostró que el suministro de
oxígeno, el consumo de oxígeno y el pH interno de la mucosa
gástrica no mejoraron durante el bloqueo neuromuscular
profundo (393).
Un RCT sobre las infusiones continuas de cisatracurio en
pacientes con ARDS incipiente y una proporción PaO 2 /FIO 2
< 150 mm Hg mostró mejores tasas ajustadas de supervivencia
y más días sin falla orgánica sin un mayor riesgo en la debilidad
adquirida en la ICU en comparación con los pacientes tratados
con placebo (394). Los investigadores utilizaron una dosis fija
de cisatracurio sin monitoreo a la estimulación en tandas de
cuatro; la mitad de los pacientes del grupo de placebo recibieron
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al menos una única dosis de NMBA. Cabe destacar que los
grupos en la rama intervencional y de control tenían ventilación
mecánica con ciclos de volumen y limitación de presión. Si bien
muchos de los pacientes en este ensayo parecían cumplir con
los criterios para la sepsis, no queda claro si se obtendrían
resultados similares en pacientes septicémicos o en pacientes
con otros modos de ventilación. Análisis agrupados que
incluyen tres ensayos que revisaron el rol de los NMBA en el
ARDS, incluso el nombrado más arriba, mostraron una mejora
en la supervivencia (RR, 0.72; CI del 95 %, 0.58–0.91) y una
menor frecuencia de barotraumatismo (RR, 0.43; CI del 95 %,
0.20–0.90) en aquellos que recibieron NMBA (395).
Algunos estudios de casos y estudios observacionales
prospectivos han sugerido una asociación entre el uso de
NMBA y miopatías o neuropatías en la población en estado
crítico (391, 396–399), pero se desconocen los mecanismos por
los cuales los NMBA producen o contribuyen a las miopatías o
neuropatías en estos pacientes. Los análisis agrupados de los
datos de los RCT no demostraron un aumento en la debilidad
neuromuscular en aquellos que recibieron NMBA (RR, 1.08;
CI del 95 %, 0.83–1.41); sin embargo, esto se basó en evidencia
de muy baja calidad (395). En consideración de la
incertidumbre que persiste respecto de estos importantes
desenlaces clínicos y el equilibrio entre los beneficios y los
posibles riesgos, el panel decidió que lo más adecuado era una
recomendación débil. Si se utilizan NMBA, los médicos deben
asegurar una sedación y analgesia adecuadas para el paciente
(400, 401); las recomendaciones para la práctica clínica
recientemente actualizadas están disponibles para consulta
específica (402).
9. Recomendamos una estrategia conservadora respecto
de los líquidos para los pacientes con ARDS inducido
por la sepsis confirmado que no tengan evidencia de
hipoperfusión tisular (recomendación sólida, evidencia
de calidad moderada).
Fundamento. Los mecanismos para el desarrollo de edema
pulmonar en pacientes con ARDS incluyen mayor
permeabilidad capilar, mayor presión hidrostática y menor
presión oncótica (403). Estudios prospectivos pequeños en
pacientes con enfermedad crítica y ARDS han sugerido que un
aumento menor del peso está asociado con una mejor
oxigenación (404) y menor cantidad de días de ventilación
mecánica (405, 406). Una estrategia conservadora respecto de
los líquidos para minimizar la infusión de líquidos y el aumento
de peso en pacientes con ARDS, basada en la medición de un
catéter CVP o en la arteria pulmonar (PA) (presión de
enclavamiento de la PA), junto con variables clínicas para guiar
el tratamiento, llevó a una menor cantidad de días con
ventilación mecánica y menor duración de la estancia en la ICU
sin que altere la incidencia de insuficiencia renal o las tasas de
mortalidad (407). Esta estrategia solo se utilizó en pacientes con
ARDS confirmado, algunos de los cuales tuvieron choque
septicémico durante su estancia en la ICU, y los intentos activos
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 Rhodes et al
para reducir el volumen de líquidos solo se llevaron a cabo fuera
de los períodos de choque septicémico.
10. No recomendamos el uso de agonistas β-2 para el
tratamiento de pacientes con ARDS inducido por la
sepsis sin broncoespasmo (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
Fundamento. Los pacientes con ARDS inducido por la sepsis
a menudo presentan mayor permeabilidad vascular; los datos
preclínicos sugieren que los agonistas β-adrenérgicos pueden
apurar la reabsorción del edema alveolar (408). Tres RCT (646
pacientes) evaluaron los agonistas β en pacientes con ARDS
(408–410). En dos de estos ensayos, se comparó la
administración de salbutamol (15 μg/kg del peso corporal ideal)
intravenosa (408, 409) con placebo, mientras que el tercer
ensayo comparó el albuterol inhalado versus placebo (410). La
asignación de los grupos se realizó con enmascaramiento en los
tres ensayos y dos de los ensayos se interrumpieron
anticipadamente debido a futilidad o daño (409, 411). Más de
la mitad de los pacientes inscriptos en los tres ensayos tenía
sepsis pulmonar o no pulmonar como la causa del ARDS.
Los análisis agrupados sugieren que los agonistas β pueden
reducir la supervivencia hasta el alta del hospital en pacientes
con ARDS (RR, 1.22; CI del 95 %, 0.95–1.56) mientras que
reducen de manera significativa la cantidad de días sin
respirador (MD, –2.19; CI del 95 %, –3.68 a –0.71) (412). El
uso de agonistas β también causó más arritmias (RR, 1.97; CI
del 95 %, 0.70–5.54) y más taquicardia (RR, 3.95; CI del 95 %,
1.41–11.06).
Los agonistas β-2 pueden tener indicaciones específicas en
pacientes en estado crítico, como por ejemplo el tratamiento de
broncoespasmo e hipercaliemia. En ausencia de estas
afecciones, no recomendamos utilizar agonistas β, ya sea por
vía intravenosa o en aerosol, para el tratamiento de pacientes
con ARDS inducido por la sepsis.
11. No recomendamos el uso habitual de un catéter en la
arteria pulmonar (PA) en pacientes con ARDS
inducido por la sepsis (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
Fundamento. Esta recomendación no se ha modificado con
respecto a las recomendaciones anteriores. Si bien la inserción
de un catéter en la PA puede brindar información útil respecto
del estado de volumen y la función cardiaca, estos beneficios
pueden echarse por tierra por las diferencias en la interpretación
de los resultados (413, 414), la mala correlación de las
presiones de oclusión de la PA con la respuesta clínica (415) y
la falta de una estrategia basada en el catéter en la PA que
demuestre mejorar los desenlaces clínicos de los pacientes
(416). Los análisis agrupados de dos ensayos multicéntricos
aleatorizados, uno con 676 pacientes con choque septicémico o
ARDS (417) y otro con 1000 pacientes con ARDS (418) no
pudieron demostrar ningún beneficio asociado con el uso de un
catéter en la PA sobre la mortalidad (RR, 1.02; CI del 95 %,
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0.96–1.09) ni sobre la estancia en la ICU (media de diferencia
0.15 días más prolongada; CI del 95 %, 0.74 días menos
prolongada – 1.03 días más prolongada) (407, 419–421). Se
debe considerar esta falta de beneficio demostrado en
el contexto de los mayores recursos requeridos.
Independientemente de esto, ciertos pacientes con sepsis
pueden ser candidatos para la inserción de un catéter en la PA
si las decisiones de tratamiento dependen de la información que
solo podría obtenerse desde mediciones de un catéter en la PA.
12. Sugerimos utilizar volúmenes corrientes más bajos en
lugar de más altos en pacientes adultos con dificultad
respiratoria inducida por la sepsis sin ARDS
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. Se ha demostrado que la ventilación con bajo
volumen corriente (4–6 ml/kg) es beneficiosa para los pacientes
con ARDS confirmado (422) al limitar las lesiones pulmonares
inducidas por el respirador. Sin embargo, el efecto de la
ventilación con volumen y presión limitados es menos claro en
los pacientes con sepsis que no tienen ARDS. Los metanálisis
demuestran los beneficios de la ventilación con un bajo
volumen corriente en pacientes sin ARDS, incluso una
reducción en la duración de la ventilación mecánica (MD, 0.64
días menos; CI del 95 %, 0.49–0.79) y la disminución del
desarrollo de ARDS (RR, 0.30; CI del 95 %, 0.16–0.57) sin
impacto sobre la mortalidad (RR, 0.95; CI del 95 %, 0.64–
1.41). Un aspecto importante a destacar es que la certeza sobre
estos datos está limitada por el carácter indirecto dado que los
estudios incluidos variaban mucho respecto de las poblaciones
inscriptas, ya que la mayoría examinan a pacientes
perioperatorios y muy pocos se centran en pacientes de la ICU.
El uso de bajos volúmenes corrientes en pacientes que se
someten a cirugía abdominal, que pueden incluir a pacientes
septicémicos, ha demostrado disminuir la incidencia de
insuficiencia respiratoria, reducir la estancia y provocar menos
episodios postoperatorios de sepsis (423). Los análisis de
subgrupo realizados únicamente en los estudios que
inscribieron pacientes en estado crítico (424) sugieren
beneficios similares de la ventilación con bajo volumen
corriente sobre la duración de la ventilación mecánica y el
desarrollo de ARDS, pero están más limitados por la
imprecisión debido a la pequeña cantidad de estudios que se
incluyeron. A pesar de estas inquietudes metodológicas, se cree
que los beneficios de la ventilación con bajo volumen corriente
en pacientes sin ARDS superan cualquier posible daño. Los
RCT planificados pueden brindar información para prácticas en
el futuro.
13. Recomendamos que los pacientes con sepsis
y ventilación mecánica se mantengan con la cabecera
de la cama elevada entre 30 y 45 grados para
limitar el riesgo de aspiración y para evitar el
desarrollo de neumonía asociada al respirador (VAP)
(recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

Fundamento. Se ha demostrado que la posición reclinada
disminuye la incidencia de VAP (425). La alimentación enteral
aumenta el riesgo de presentar VAP; el 50 % de los pacientes
que se alimentaron en forma enteral en posición supina presentó
VAP, en comparación con el 9 % de aquellos que se
alimentaron en posición reclinada (425). Sin embargo, la
posición de la cama se monitoreó solo una vez al día y los
pacientes que no alcanzaron la elevación deseada de la cama no
se incluyeron en el análisis (425). Un estudio no mostró una
diferencia en la incidencia de VAP entre pacientes mantenidos
en posición reclinada y aquellos en posición decúbito supino
(426); los pacientes asignados al grupo en posición reclinada no
alcanzaron uniformemente la elevación deseada para la
cabecera de la cama, y la elevación de la cabecera de la cama
en el grupo con posición decúbito supino se acercó a aquella del
grupo en posición reclinada antes del día 7 (426). Cuando sea
necesario, los pacientes pueden ponerse en posición plana para
los procedimientos, mediciones hemodinámicas y durante los
episodios de hipotensión. Los pacientes no deben recibir
alimentación enteral mientras están en posición decúbito
supino. No hay nuevos estudios publicados desde las últimas
recomendaciones que pudieran informar un cambio en la
solidez de la recomendación para la versión actual. El perfil de
la evidencia para esta recomendación demostró una evidencia
de baja calidad. La falta de nuevas evidencias, junto con el bajo
riesgo de la elevación de la cabecera de la cama y la alta
factibilidad de implementación debido a la frecuencia de la
práctica llevó a una recomendación sólida. Hay un subgrupo
pequeño de pacientes, como aquellos con traumatismos con
lesiones en la columna vertebral, en quienes esta
recomendación no se aplicaría.
14. Recomendamos el uso de ensayos de respiración
espontánea en pacientes con sepsis que estén con
ventilación mecánica y listos para la desconexión
gradual del respirador (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
Fundamento. Las opciones para los ensayos de respiración
espontánea incluyen un bajo nivel de asistencia de presión,
CPAP (≈5 cm H2 O) o el uso de una pieza en T. Unas
recomendaciones de prácticas clínicas que se publicaron
recientemente sugieren el uso de un aumento en la presión
inspiratoria en lugar de una pieza en T o CPAP para un ensayo
inicial de respiración espontánea para adultos hospitalizados en
situación aguda con ventilación mecánica durante más de 24
horas (427). Los ensayos de respiración espontánea llevados a
cabo diariamente en pacientes bien seleccionados reducen la
duración de la ventilación mecánica y del proceso de
desconexión del respirador tanto en los ensayos individuales
como en el análisis agrupado de los ensayos individuales (428–
430). Estos ensayos de respiración deben realizarse junto con
un ensayo de despertar espontáneo (431). La realización exitosa
de los ensayos de respiración espontánea lleva a una alta
probabilidad de éxito en la interrupción anticipada de la
ventilación mecánica con un daño mínimo demostrado.
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15. Recomendamos el uso de un protocolo de desconexión
gradual del respirador en pacientes con dificultad
respiratoria inducida por la sepsis que estén con
ventilación mecánica que puedan tolerar esta
desconexión (recomendación sólida, evidencia de
calidad moderada).
Fundamento. Los protocolos permiten la estandarización de
los planes clínicos para facilitar el tratamiento deseado (432).
Estos protocolos pueden incluir ensayos de respiración
espontánea, reducción gradual de la asistencia y desconexión
gradual del respirador generada por computadora. Los análisis
agrupados demuestran que los pacientes tratados con una
desconexión protocolizada del respirador en comparación con
la atención usual tuvieron una duración más corta en la
desconexión del respirador (–39 horas; CI del 95 %, –67 horas
a –11 horas) y una estancia más breve en la ICU (–9 horas; CI
del 95 %, –15 a –2). No se observó una diferencia entre los
grupos en lo que respecta a la mortalidad en la ICU (OR, 0.93;
CI del 95 %, 0.58–1.48) ni en la necesidad de reintubación (OR,
0.74; CI del 95 %, 0.44–1.23) (428).
N. SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. Recomendamos minimizar la sedación continua o
intermitente en los pacientes con sepsis que estén con
ventilación mecánica, con el objetivo de lograr criterios
de valoración de ajuste de dosis específicos (BPS).
Fundamento. La limitación del uso de sedación en pacientes en
estado crítico que estén utilizando ventilación reduce la
duración de la ventilación mecánica y la estancia en la ICU y el
hospital, y permite una movilización más temprana (433, 434).
Si bien estos datos surgen de estudios realizados en una amplia
variedad de pacientes en estado crítico, no hay motivo para
creer que los pacientes septicémicos no obtendrán los mismos
beneficios de la minimización de la sedación.
Varias estrategias han demostrado reducir el uso de
sedantes y la duración de la ventilación mecánica. Los
protocolos dirigidos por el personal de enfermería que
incorporan una escala de sedación probablemente lleven a
mejores desenlaces clínicos; sin embargo, el beneficio depende
de la cultura y las prácticas locales existentes (435, 436). Otra
opción para limitar sistemáticamente el uso de sedación es la
administración intermitente, y no continua, de sedantes (437,
438). En un ensayo aleatorizado realizado en un único centro,
la interrupción de la sedación diaria (DSI) se asoció a mejores
desenlaces clínicos, en comparación con la atención habitual
(430); sin embargo, en un RCT multicéntrico, no se observó una
ventaja para la DSI cuando los pacientes recibían tratamiento
con un protocolo de sedación, y el personal de enfermería
percibió una carga laboral más pesada (439). Un metanálisis
Cochrane reciente no encontró evidencias sólidas de que la DSI
altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la
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Rhodes et al
estancia en la ICU o el hospital, las tasas de eventos adversos o
el consumo de fármacos para los adultos en estado crítico que
reciben ventilación mecánica, en comparación con estrategias
de sedación que no incluyen DSI; sin embargo, la interpretación
de estos resultados se ve limitada por la imprecisión y la
heterogeneidad clínica (440). Otra estrategia es el uso primario
de opioides por sí solos, en lugar de sedantes, el cual demostró
ser factible en la mayoría de los pacientes que estaban con
ventilación en un ensayo realizado en un único centro, y se
asoció con una liberación más rápida de la ventilación mecánica
(441). Finalmente, el uso de fármacos de acción corta como
propofol y dexmedetomidina puede llevar a mejores desenlaces
clínicos que el uso de benzodiazepinas (442–444). Las
recomendaciones recientes sobre dolor, agitación y delirio
brindan más detalles sobre la implementación de tratamiento
sedante, incluidos los enfoques no farmacológicos para el
tratamiento del dolor, la agitación y el delirio (445).
Independientemente del método, hay disponible un corpus
importante de evidencia indirecta que demuestra el beneficio de
limitar la sedación en los pacientes que requieran ventilación
mecánica y sin contraindicaciones. Como tal, esta debe ser la
mejor práctica para los pacientes en estado crítico, incluso
aquellos con sepsis.
O. CONTROL DE LA GLUCEMIA
1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el
control de la glucemia en pacientes con sepsis en la ICU,
en el cual se debe iniciar la administración de insulina
cuando dos niveles de glucemia consecutivos sean
> 180 mg/dl. Este método está dirigido a un nivel
máximo de glucemia de ≤ 180 mg/dl en lugar de un
máximo de ≤ 110 mg/dl (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
2. Recomendamos monitorear los valores de glucemia cada
1 o 2 horas hasta que los valores de glucemia y las tasas
de infusión de insulina estén estables, posteriormente
cada 4 horas en los pacientes que reciban infusiones de
insulina (BPS).
3. Recomendamos precaución en la interpretación de los
valores de glucemia que se obtengan a través de análisis
de diagnóstico inmediato de la sangre capilar debido a
que estas mediciones pueden no calcular con precisión
los valores de glucosa en sangre arterial o en plasma
(BPS).
4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de sangre
capilar para los análisis de diagnóstico inmediato que
usan glucómetros si los pacientes tienen catéteres
arteriales (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Fundamento. Un RCT llevado a cabo en un único centro en
2001 demostró una reducción en la mortalidad en la ICU con la
administración intensiva de insulina intravenosa (protocolo
Leuven) con el objetivo de alcanzar un nivel de glucemia de
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80–110 mg/dl (446). Un segundo ensayo aleatorizado del
tratamiento intensivo con insulina que utilizó el protocolo
Leuven inscribió a pacientes médicos de tres ICU con una
estancia esperada en la ICU de más de tres días; no se observó
una reducción general en la mortalidad (447).
Desde la aparición de estos estudios (446, 447), se han
realizado varios RCT (448–455) y metanálisis (456–462) sobre
el tratamiento intensivo con insulina. Los RCT estudiaron
poblaciones combinadas de pacientes de la ICU quirúrgicos y
médicos, y determinaron que el tratamiento intensivo con
insulina no disminuyó en forma significativa la mortalidad,
mientras que el ensayo NICE-SUGAR demostró un aumento en
la mortalidad (451). Todos los estudios informaron una
incidencia mucho más elevada de hipoglucemia grave (glucosa
≤ 40 mg/dl) (6 %−29 %) con el tratamiento intensivo con
insulina. Varios metanálisis confirmaron que el tratamiento
intensivo con insulina no se asoció a un beneficio para la
mortalidad en pacientes de la ICU quirúrgicos, médicos o
combinados. El metanálisis realizado por Song et al (462)
evaluó únicamente a pacientes septicémicos y determinó que el
tratamiento intensivo con insulina no cambió la mortalidad a 28
o 90 días, pero se asoció a una mayor incidencia de
hipoglucemia. El valor de inicio del protocolo de insulina para
niveles de glucosa > 180 mg/dl con un nivel máximo objetivo
de glucemia de < 180 mg/dl surge del ensayo NICE-SUGAR,
que utilizó estos valores para el inicio y la interrupción del
tratamiento. El ensayo NICE-SUGAR es el más amplio y
convincente a la fecha sobre el control de la glucosa en
pacientes de la ICU debido a su inclusión de múltiples ICU y
hospitales y una población general de pacientes. Varias
organizaciones médicas como la American Association of
Clinical Endocrinologists, la American Diabetes Association, la
American Heart Association, la American College of
Physicians y la Society of Critical Care Medicine han publicado
declaraciones de consenso para el control glucémico de los
pacientes hospitalizados (463, 464). Estas declaraciones por lo
general estaban dirigidas a niveles de glucosa de entre 140 y
180 mg/dl. Debido a que no hay evidencia de que un objetivo
entre 140 y 180 mg/dl sea diferente de un objetivo de 110 a
140 mg/dl, las recomendaciones presentes utilizan un objetivo
máximo de glucemia de ≤ 180 mg/dl sin un objetivo inferior,
excepto la hipoglucemia. Los rangos más estrictos, como 110–
140 mg/dl, pueden ser apropiados para ciertos pacientes si esto
se puede alcanzar sin una hipoglucemia importante (463, 465).
El tratamiento debe evitar la hiperglucemia (> 180 mg/dl), la
hipoglucemia y las grandes inestabilidades en los niveles de
glucemia que se han asociado a una mortalidad más alta (466–
471). La continuación de las infusiones de insulina,
especialmente después de la interrupción de la nutrición, se ha
identificado como un factor de riesgo para la hipoglucemia
(454). Una nutrición equilibrada se puede asociar a un menor
riesgo de hipoglucemia (472). No parece que la hiperglucemia
y las variaciones en los niveles de glucosa se asocien a un
aumento en las tasas de mortalidad en pacientes diabéticos, en
comparación con pacientes no diabéticos (473–475). Los
pacientes con diabetes e hiperglucemia crónica, insuficiencia
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

renal terminal o pacientes de la ICU médicos versus quirúrgicos
pueden requerir rangos de glucemia más altos (476, 477).
Varios factores pueden afectar la precisión y la capacidad
de reproducción de las pruebas de diagnóstico inmediato de
glucosa en sangre capilar, como el tipo y el modelo del
dispositivo utilizado, la experiencia del usuario y factores
propios del paciente, incluyendo hematocrito (elevación ficticia
con anemia), PaO 2 y fármacos (478). Se ha detectado que los
valores plasmáticos de glucosa obtenidos con las pruebas de
diagnóstico inmediato de sangre capilar son potencialmente
incorrectos, con frecuentes elevaciones ficticias (479–481) a lo
largo del rango de los niveles de glucosa, pero especialmente
en los rangos hipoglucémicos e hiperglucémicos (482) y en los
pacientes con choque septicémico (que reciben vasopresores)
(478, 480). Una revisión de los estudios determinó que la
precisión de las mediciones de glucosa obtenidas con
analizadores de gases arteriales y glucómetros con el uso de
sangre arterial es significativamente más alta que en las
mediciones que se obtienen con glucómetros que utilizan
sangre capilar (480). La U.S. Food and Drug Administration ha
declarado que "los pacientes en estado crítico no deben ser
analizados con glucómetros ya que los resultados pueden ser
incorrectos", y los Centers for Medicare and Medicaid Services
tienen planes de implementar la prohibición del uso para
indicaciones no autorizadas de monitores para pruebas de
diagnóstico inmediato de glucosa en sangre capilar en pacientes
en estado crítico (483). Varios expertos médicos han declarado
que es necesario una moratoria en este plan (484). Si bien la
intención es proteger a los pacientes de daños ocasionados por
una valoración incorrecta en sangre capilar, una prohibición
podría ser más perjudicial ya que los resultados de las pruebas
realizadas en un laboratorio central tardan mucho más tiempo
que las pruebas de diagnóstico rápido con glucómetros.
Una revisión de 12 protocolos publicados sobre infusión de
insulina para pacientes en estado crítico mostró una gran
variabilidad en las recomendaciones de dosis y un control
variable de la glucosa (485). Esta falta de consenso sobre la
pauta posológica óptima para la insulina intravenosa puede
reflejar la variabilidad en los factores del paciente (gravedad de
la enfermedad, entorno médico versus quirúrgico) o los
patrones de la práctica clínica (p. ej., enfoques respecto de la
alimentación, dextrosa intravenosa) en los entornos en los que
se desarrollaron y evaluaron estos protocolos. Por el contrario,
algunos protocolos pueden ser más eficaces que otros, una
conclusión que se ve respaldada por la amplia variabilidad en
las tasas de hipoglucemia que se informaron con los protocolos.
Por lo tanto, la utilización de protocolos de insulina
establecidos es importante no solo para la atención clínica sino
también para llevar a cabo ensayos clínicos para evitar la
hipoglucemia, eventos adversos y la finalización prematura de
ensayos antes de que se pueda determinar la señal de eficacia,
si la hubiera. Varios estudios han sugerido que los algoritmos
informatizados producen un control glucémico más estrecho
con un menor riesgo de hipoglucemia (486, 487). Los sistemas
de asistencia informática para decisiones y los sistemas de bucle
cerrado completamente automatizados para el control de la
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glucemia son factibles, pero todavía no se han incorporado a la
atención habitual. Se requiere un estudio más profundo de
protocolos validados, seguros y eficaces, y de sistemas de bucle
cerrado para el control de las concentraciones y la variabilidad
de la glucemia en la población de pacientes con sepsis.
P. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
1. Sugerimos el uso de tratamiento renal sustitutivo
continuo (CRRT) o intermitente en pacientes con sepsis
o lesión renal aguda (recomendación débil, evidencia de
calidad moderada).
2. Sugerimos utilizar CRRT para facilitar el
tratamiento del equilibrio hidroelectrolítico en
pacientes septicémicos hemodinámicamente inestables
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
3. Sugerimos evitar el uso de RRT en pacientes con sepsis
o lesión renal aguda que tengan un aumento de la
creatinina u oliguria sin otros indicadores definitivos
para el tratamiento con diálisis (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Fundamento. Si bien numerosos estudios no aleatorizados han
informado una tendencia poco importante hacia una
supervivencia mejorada con el uso de métodos continuos (488–
494), dos metanálisis (495, 496) informaron la ausencia de
diferencias importantes en la mortalidad durante la
hospitalización entre los pacientes que recibieron CRRT y RRT
intermitente. Esta ausencia de un beneficio aparente de una
modalidad respecto de la otra persiste incluso cuando el análisis
está restringido a RCT (496). A la fecha, se han publicado cinco
RCT prospectivos (497–501); cuatro no detectaron una
diferencia importante en la mortalidad (497, 498, 500, 501),
mientras que uno detectó una mortalidad significativamente
más alta en el grupo con tratamiento continuo (499); pero una
aleatorización no equilibrada había llevado a una gravedad
inicial más alta de la enfermedad en este grupo. Cuando se
utilizó un modelo con múltiples variables para corregir la
gravedad de la enfermedad, no se observó una diferencia en la
mortalidad entre los grupos. La mayoría de los estudios que
comparan los modos de RRT en pacientes en estado crítico han
incluido pocos desenlaces clínicos y han tenido un riesgo
elevado de sesgo (p. ej., falla en la aleatorización,
modificaciones del protocolo terapéutico durante el periodo del
estudio, combinación de diferentes tipos de CRRT, pocos
grupos heterogéneos de inscriptos). El RCT más reciente y más
amplio (501) inscribió 360 pacientes y no observó una
diferencia significativa en la supervivencia entre los grupos con
tratamiento continuo o intermitente. Consideramos que la
certeza total de la evidencia es moderada y no respalda los
tratamientos continuos en la sepsis independientemente de las
necesidades de tratamiento renal sustitutivo.
Para esta revisión de las recomendaciones, no se
identificaron otros RCT que evaluaran la tolerancia
hemodinámica de la RRT continua respecto de la intermitente.
www.ccmjournal.org 521
Rhodes et al
De tal manera, persiste la evidencia limitada y contradictoria.
Dos ensayos prospectivos (497, 502) han informado una mejor
tolerancia hemodinámica con el tratamiento continuo sin
mejora en la perfusión regional (502) ni beneficio para la
supervivencia (497). Otros cuatro estudios no detectaron
ninguna diferencia significativa en la MAP ni una caída en la
presión sistólica entre los dos métodos (498, 500, 501, 503).
Dos estudios informaron una mejora importante en la
consecución de los objetivos con los métodos continuos (497,
499) respecto del control del equilibrio hidroelectrolítico.
En la revisión actual de literatura se identificaron otros dos
RCT que informan el efecto de diferentes dosis de CRRT en los
desenlaces clínicos de pacientes con falla renal aguda (504,
505). Ambos estudios inscribieron pacientes con sepsis y lesión
renal aguda y no demostraron ninguna diferencia en la
mortalidad asociada a una dosis más alta de RRT. Dos ensayos
aleatorizados, multicéntricos, amplios que compararon la dosis
del tratamiento renal sustitutivo (estudio Acute Renal Failure
Trial Network en Estados Unidos y estudio RENAL en
Australia y Nueva Zelanda) tampoco pudieron demostrar el
beneficio de una dosis más agresiva de tratamiento renal
sustitutivo (506, 507). Un metanálisis de todos los pacientes
septicémicos incluidos en todos los RCT relevantes (n = 1505)
no demostró una relación importante entre la dosis y la
mortalidad; el estimado puntual, sin embargo, favorece las
dosis de CRRT > 30 ml/kg/h. Debido a riesgo de sesgo,
incoherencia e imprecisión, la confianza en el estimado es muy
baja, por lo que se requieren investigaciones más profundas.
Una dosis típica de CRRT sería de 20–25 ml/kg/h de generación
de efluentes.
Un ensayo pequeño del año 2002 (504) evaluó el inicio
precoz versus el "tardío" o "demorado" de la RRT; incluyó solo
cuatro pacientes con sepsis y no demostró ningún beneficio de
un tratamiento CRRT precoz. Desde ese momento, dos RCT
relevantes (508, 509) se publicaron en 2016. Los resultados
sugieren la posibilidad de beneficio (509) o daño (508) para la
mortalidad, el mayor uso de diálisis y una mayor cantidad de
infecciones de la vía central con el tratamiento RRT precoz. Los
criterios de inscripción y el momento de inicio de RRC fueron
diferentes en los dos ensayos. Se consideró que los resultados
eran de baja certeza sobre la base del carácter indirecto (muchos
pacientes no septicémicos) y la imprecisión para la mortalidad.
La posibilidad de daño (p. ej., infecciones de la vía central)
empuja el equilibrio de riesgo y beneficio en contra del inicio
precoz de RRT. Por otro lado, los efectos indeseables y los
costos parecen superar las consecuencias deseables; por lo
tanto, sugerimos evitar el uso de RRT en pacientes con sepsis y
lesión renal aguda que tengan aumento de la creatinina u
oliguria sin otros indicadores definitivos de diálisis.
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO
1. Sugerimos evitar el uso de tratamiento con bicarbonato
de sodio para mejorar la hemodinamia o para reducir
los requisitos de vasopresores en pacientes con acidemia
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láctica inducida por hipoperfusión con un pH ≥ 7.15
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. Si bien el tratamiento con bicarbonato de sodio
puede ser útil para limitar los volúmenes corrientes en el ARDS
en algunas situaciones de hipercapnia permisiva, no hay
evidencia que respalde el uso del tratamiento con bicarbonato
de sodio para la acidemia láctica inducida por hipoperfusión
asociada con sepsis. Dos RCT con enmascaramiento en grupos
cruzados que compararon la administración de solución
equimolar y bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis
láctica no pudieron revelar ninguna diferencia en las variables
hemodinámicas ni en los requerimientos de vasopresores (510,
511). La cantidad de pacientes con pH < 7.15 en estos estudios
era pequeña y hemos rebajado la certeza de la evidencia debido
a graves imprecisiones; además, los pacientes no tenían
exclusivamente choque septicémico, sino que también tenían
otras enfermedades, como isquemia mesentérica. La
administración de bicarbonato se ha asociado a una sobrecarga
de sodio y líquidos, un aumento en el nivel de lactato y Paco2,
y una disminución en el calcio ionizado sérico, pero el carácter
directo de estas variables con el desenlace clínico es incierto.
Se desconoce el efecto de la administración de bicarbonato de
sodio sobre la hemodinamia y los requerimientos de
vasopresores a un pH más bajo, así como el efecto sobre los
desenlaces clínicos con cualquier nivel de pH. Ningún estudio
ha revisado el efecto de la administración de bicarbonato en los
desenlaces clínicos. Esta recomendación no se ha modificado
con respecto a las recomendaciones del 2012.
R. PROFILAXIS DE LAS TROMBOEMBOLIAS
VENOSAS
1. Recomendamos la profilaxis farmacológica (heparina
no fraccionada [UFH] o heparina de bajo peso
molecular [LMWH]) para las tromboembolias venosas
(VTE) en ausencia de contraindicaciones para el uso de
estos agentes (recomendación sólida, evidencia de
calidad moderada).
2. Recomendamos el uso de LMWH en lugar de UFH para
la profilaxis de VTE en ausencia de contraindicaciones
para el uso de LMWH (recomendación sólida, evidencia
de calidad moderada).
3. Sugerimos la combinación de profilaxis farmacológica
para la VTE con profilaxis mecánica, siempre que sea
posible (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
4. Sugerimos la profilaxis mecánica para la VTE
cuando la profilaxis farmacológica esté contraindicada
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. Los pacientes de la ICU corren el riesgo de sufrir
trombosis venosa profunda (DVT) así como embolia pulmonar
(PE). La incidencia de DVT adquirida en la ICU puede ser tan
alta como un 10 % (512); la incidencia de la PE adquirida puede
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ser del 2 %–4 % (513, 514). Es probable que los pacientes con
sepsis y choque septicémico tengan un riesgo mayor de sufrir
estas complicaciones. Se ha descubierto que el uso de
vasopresores, que es frecuente en estos pacientes, es un factor
de riesgo independiente para la DVT adquirida en la ICU.
Un metanálisis de la profilaxis farmacológica con UFH o
LMWH en pacientes en estado crítico mostró reducciones
importantes tanto en la DVT como en la PE, sin aumentos
significativos en las complicaciones hemorrágicas. La
mortalidad fue más baja en los pacientes que recibieron
profilaxis, aunque esto no alcanzó una importancia estadística
(514). Todos los estudios incluidos en el metanálisis se citaron
en las recomendaciones de 2012, las cuales recomendaban la
profilaxis farmacológica. No se han identificado otros ensayos
aleatorizados, controlados, prospectivos, relacionados con este
tema desde el metanálisis y desde que se publicaron
las recomendaciones anteriores (Contenido digital
complementario 12, http://links.lww.com/CCM/C333). Los
datos que respaldan la profilaxis farmacológica se consideran,
de cierto modo, indirectos. Excepto en un ensayo controlado,
aleatorizado, prospectivo, amplio que compara la VTE en
pacientes septicémicos tratados con drotrecogina alfa que
fueron aleatorizados para recibir placebo versus UFH versus
LWMH (515), todos los estudios se han realizado en una
población no diferenciada de pacientes en estado crítico. En
general, hacemos una recomendación sólida a favor de la
profilaxis farmacológica contra la VTE en pacientes en estado
crítico sobre la base de la eficacia general de esta intervención,
aunque la evidencia se rebajó a moderada debido al carácter
indirecto de las poblaciones estudiadas.
Varios estudios también compararon el uso de LMWH con
UFH para la prevención de VTE en pacientes en estado crítico.
Se incluyeron cuatro ensayos en el metanálisis de Alhazzani et
al (514). No hemos identificado ningún nuevo ensayo desde ese
momento. En este metanálisis, la tasa general de DVT fue más
baja en pacientes que recibían LWMH en comparación con
UFH y la mortalidad general se redujo en un 7 %; sin embargo,
estas diferencias no alcanzaron la importancia estadística. En
los ensayos que evalúan la PE, las tasas fueron
significativamente más bajas en pacientes que recibían LWMH.
Al igual que con todos los estudios de profilaxis farmacológica
para VTE, solo un ensayo (515) estuvo restringido a pacientes
con sepsis, y ese ensayo utilizó drotrecogina alfa en todos los
pacientes. Un metanálisis adicional determinó que LWMH fue
más eficaz que UFH para reducir la incidencia de DVT y PE en
pacientes en estado crítico (516). Sin embargo, los autores de
este metanálisis incluyeron estudios de pacientes con
traumatismos en estado crítico.
Todos los estudios de LMWH han comparado estos
agentes con UFH administrado dos veces al día. No hay
estudios de calidad elevada en pacientes en estado crítico que
hayan comparado directamente la LWMH contra UFH
administrado tres veces al día. En 2011 se publicó un
metanálisis donde se realizó una comparación indirecta que no
pudo identificar una diferencia importante en la eficacia entre
la administración de heparina dos veces al día y tres veces al día
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en pacientes médicos (517). Sin embargo, otra revisión y
metanálisis (que también utilizaron una comparación indirecta)
sugirieron una mayor eficacia pero tasas más altas de
hemorragia con la administración de UFH tres veces al día
(518). Una revisión Cochrane demostró una disminución
sustancial en la incidencia de trombocitopenia inducida por
heparina (HIT) en pacientes postoperatorios que recibieron
LMWH comparado con UFH (519), si bien los estudios no
fueron específicos para pacientes septicémicos o en estado
crítico. Finalmente, un análisis de relación costo-efectividad
basado en un ensayo de LMWH versus UFH (520) sugirió que
el uso de LMWH provocó una disminución general en el costo
de la atención, a pesar de un mayor costo de adquisición de este
agente farmacológico (521). En general, las consecuencias
deseables (es decir, la reducción de la PE, HIT, los ahorros de
costos y la facilidad de administración) del uso de LMWH
compensan claramente las consecuencias indeseables; por lo
tanto, hicimos una recomendación sólida a favor de la LMWH
en lugar de UFH, siempre que sea posible. Sin embargo, se
consideró que la evidencia para esta recomendación era de
calidad moderada únicamente debido al carácter indirecto, tanto
con respecto a las poblaciones estudiadas como también debido
a que la LMWH solo se ha comparado sistemáticamente con
UFH administrada dos veces al día, y no tres veces al día.
Generalmente, se sugiere precaución respecto del uso de
LMWH en pacientes con trastornos renales. En un ensayo
preliminar, no se demostró una acumulación de niveles anti-Xa
con dalteparina en pacientes con una depuración de creatinina
calculada de < 30 ml/min (552). Por lo tanto, estos pacientes se
incluyeron en el estudio PROTECT (520). En el ensayo actual,
se analizaron 118 pacientes con falla renal, 60 de los cuales
fueron aleatorizados a dalteparina y 58 a UFH. No hubo
evidencias de reacciones desfavorables en pacientes que
recibieron dalteparina en comparación con UFH. Sin embargo,
la dalteparina no fue más eficaz que UFH en esta pequeña
cantidad de pacientes. Estos investigadores especularon que
otros tipos de LMWH pueden ser seguros para utilizar en
pacientes con falla renal, pero reconocieron que no hay otros
datos de calidad elevada para respaldar esta teoría. Por lo tanto,
el uso de LMWH en pacientes septicémicos con trastorno renal
puede ser una opción, pero los datos que respaldan esto siguen
siendo limitados.
La profilaxis farmacológica combinada con profilaxis
mecánica con compresión neumática intermitente (IPC) y/o
medias de compresión graduada (GCS) es una posible opción
en pacientes en estado crítico con sepsis y choque septicémico.
No existen estudios de calidad elevada de este enfoque en
pacientes septicémicos, ni en pacientes en estado crítico en
general; sin embargo, hay en curso investigaciones más
profundas (523). Una revisión Cochrane (524) de 11 estudios
en pacientes quirúrgicos sugirió que una profilaxis combinada
fue más eficaz que cualquiera de las modalidades utilizadas por
sí sola. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja debido
a la calidad indirecta de la población y la imprecisión de los
estimados. Por lo tanto, solo podemos hacer una recomendación
débil para el tratamiento combinado para la profilaxis contra
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Rhodes et al
VTE en pacientes en estado crítico con sepsis o choque
septicémico. Las recomendaciones recientes del American
College of Chest Physicians no incluyen ninguna
recomendación respecto del uso de una modalidad combinada
en pacientes en estado crítico, pero sugiere el uso de profilaxis
mecánica y farmacológica combinada en pacientes quirúrgicos
de alto riesgo (525, 526).
Una cantidad importante de pacientes con sepsis pueden
tener contraindicaciones relativas para el uso de profilaxis
farmacológica. Estos pacientes pueden ser candidatos para
profilaxis mecánica con el uso de IPC o GCS. Sin embargo,
existe relativamente poca información respecto de este enfoque
en pacientes en estado crítico. Se han publicado dos metanálisis
donde se comparó el uso de profilaxis mecánica con ausencia
de profilaxis en grupos combinados de pacientes, especialmente
aquellos que se sometían a cirugía ortopédica (527, 528). El
primer metanálisis se enfocó en el uso de GSC y el segundo en
el uso de IPC. En estos análisis, ambas modalidades parecen ser
más eficaces que la ausencia de profilaxis mecánica, pero una
cantidad variable de pacientes recibió profilaxis farmacológica
en ambos grupos, lo que hace que esta sea evidencia de carácter
indirecto. Un estudio de cohortes de 798 pacientes que utilizó
puntuaciones de predisposición para el ajuste de riesgo
concluyó que la IPC era la única medida eficaz de profilaxis
mecánica para VTE en pacientes en estado crítico; sin embargo,
hubo un uso extenso de profilaxis farmacológica en todos los
grupos (529). En general, sobre la base de estos datos, hicimos
una recomendación débil para el uso de profilaxis mecánica en
pacientes septicémicos en estado crítico con contraindicaciones
para el uso de profilaxis farmacológica. Existe evidencia muy
limitada que indica que la IPC puede ser más eficaz que la GCS
en pacientes en estado crítico, lo que hace de esta la modalidad
preferida para la profilaxis mecánica.
S. PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS
GASTRODUODENALES AGUDAS
1. Recomendamos administrar profilaxis para las úlceras
gastroduodenales agudas para los pacientes con sepsis o
choque septicémico que tengan factores de riesgo de
hemorragia gastrointestinal (GI) (recomendación
sólida, evidencia de baja calidad).
2. Sugerimos utilizar inhibidores de la bomba de protones
(PPI) o antagonistas de los receptores de la histamina 2
(H2RA) cuando se indique profilaxis para las úlceras
gastroduodenales agudas (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
3. No recomendamos la utilización de profilaxis para las
úlceras gastroduodenales agudas en pacientes sin
factores de riesgo para hemorragia gastrointestinal
(BPS).
Fundamento. Las úlceras gastroduodenales agudas aparecen
en el tracto GI de los pacientes en estado crítico y pueden
asociarse a una importante morbilidad y mortalidad (530). No
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se comprende totalmente el mecanismo exacto, pero se cree que
está relacionado con la interrupción del mecanismo de
protección en contra del ácido gástrico, la hipoperfusión de la
mucosa gástrica, mayor producción de ácido y lesión oxidativa
en el tracto digestivo (531). Los factores más fuertes para
predecir el riesgo de hemorragia GI en pacientes en estado
crítico son la ventilación mecánica durante > 48 horas y
coagulopatía (532). Un estudio reciente de cohortes
internacionales demostró que la enfermedad hepática existente,
la necesidad de RRT y las puntuaciones más altas de
insuficiencia orgánica fueron factores de predicción
independientes del riesgo de hemorragia GI (533). Un estudio
multicéntrico, prospectivo de cohortes detectó que la incidencia
de hemorragia GI clínicamente importante fue 2.6 % (CI del
95 %, 1.6 %–3.6 %) en pacientes en estado crítico (533); sin
embargo, otros estudios observacionales demostraron tasas más
bajas de hemorragia GI (534–537).
Una revisión sistemática y un metanálisis recientes de 20
RCT analizaron la eficacia y la seguridad de la profilaxis de
úlceras gastroduodenales agudas (538). Evidencia de calidad
moderada demostró que la profilaxis con H2RA o PPI redujo el
riesgo de hemorragia GI en comparación con la ausencia de
profilaxis (RR, 0.44; CI del 95 %, 0.28–0.68); evidencia de baja
calidad demostró un aumento no significativo en el riesgo de
neumonía (RR, 1.23; CI del 95 %, 0.86–1.78) (538).
Recientemente, un estudio retrospectivo amplio de cohortes
revisó el efecto de la profilaxis de las úlceras gastroduodenales
agudas en pacientes con sepsis y no encontró diferencias
significativas en el riesgo de infección por C difficile
en comparación con la ausencia de profilaxis (539) (Contenido
digital complementario 13, http://links.lww.com/CCM/
C334). La elección del agente profiláctico dependerá de las
características del paciente, los valores y preferencias del
paciente y la incidencia local de infecciones por C difficile y
neumonía.
Si bien los RCT publicados no incluyeron exclusivamente
a pacientes septicémicos, los factores de riesgo para la
hemorragia GI se presentan frecuentemente en pacientes con
sepsis y choque septicémico (532); por lo tanto, es aceptable
utilizar los resultados para fundamentar nuestras
recomendaciones. Sobre la base de la evidencia disponible, las
consecuencias deseables de la profilaxis de las úlceras
gastroduodenales agudas sobrepasan las indeseables; por lo
tanto, hicimos una recomendación sólida a favor del uso de
profilaxis de las úlceras gastroduodenales agudas en pacientes
con factores de riesgo. Es poco probable que los pacientes sin
factores de riesgo presenten hemorragia GI clínicamente
importante durante su estancia en la ICU (532); por lo tanto, la
profilaxis para las úlceras gastroduodenales agudas solo debe
utilizarse en presencia de factores de riesgo y se debe evaluar a
los pacientes en forma periódica para la necesidad continua de
profilaxis.
Si bien hay una variación en las prácticas a nivel mundial,
varias encuestas demostraron que los PPI son los agentes
utilizados con mayor frecuencia en América del Norte,
Australia y Europa, seguidos de los H2RA (540–544). Un
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metanálisis reciente que incluyó 19 RCT (n = 2177) demostró
que los PPI fueron más eficaces que los H2RA para prevenir la
hemorragia GI clínicamente importante (RR, 0.39; CI del 95 %,
0.21–0.71; p = 0.002; calidad moderada), pero provocó un
aumento no significativo en el riesgo de neumonía (RR, 1.17;
CI del 95 %, 0.88–1.56; p = 0.28; baja calidad) (544);
metanálisis anteriores llegaron a conclusiones similares (545,
546). Ninguno de los RCT informó el riesgo de infección por C
difficile; sin embargo, un estudio retrospectivo de cohortes
amplio demostró un pequeño aumento en el riesgo de infección
por C difficile con los PPI en comparación con los H2RA (2.2 %
vs. 3.8 %; p < 0.001; evidencia de muy baja calidad). Los
estudios que informan los valores y preferencias del paciente
respecto de la eficacia y la seguridad de estos agentes son
esencialmente insuficientes. Además, los análisis de relación
costo-beneficio llegaron a diferentes conclusiones (547, 548).
En consecuencia, el beneficio de evitar la hemorragia GI
(evidencia de calidad moderada) se debe ponderar contra el
posible aumento en las complicaciones infecciosas (evidencia
de calidad muy baja a baja). La elección del agente profiláctico
dependerá en mayor medida de las características individuales
del paciente, los valores del paciente y la prevalencia local de
hemorragia GI, neumonía e infección por C difficile. Debido a
las incertidumbres, no recomendamos utilizar un agente por
encima de otro. Los ensayos que están en curso intentan
investigar el beneficio y el daño de retener la profilaxis para
las úlceras gastroduodenales agudas (número de registro
en clinicaltrials.gov NCT02290327, NCT02467621). Los
resultados de estos ensayos servirán como fundamentos para
recomendaciones futuras.
T. NUTRICIÓN
1. No recomendamos la administración precoz de
nutrición parenteral por sí sola o nutrición parenteral
combinada con alimentación enteral (más bien el inicio
precoz de la nutrición enteral) en pacientes en estado
crítico con sepsis o choque septicémico que puedan
recibir alimentación enteral (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
Fundamento. La administración de nutrición parenteral puede
garantizar que el paciente reciba la cantidad deseada de
calorías. Esto puede representar una ventaja respecto de la
nutrición enteral, especialmente cuando los pacientes pueden
estar mal alimentados debido a intolerancia GI, que puede ser
pertinente en los primeros días de atención en la ICU. Sin
embargo, la administración parenteral es más invasiva y se ha
asociado a complicaciones como un mayor riesgo de
infecciones. Además, la alimentación enteral está asociada a
supuestos beneficios fisiológicos, que hacen de esta estrategia
el pilar de la atención (549). Para abordar la cuestión de la
superioridad de la nutrición parenteral para los pacientes con
sepsis y choque septicémico, evaluamos la evidencia para los
pacientes que podrían recibir alimentación enteral respecto de
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aquellos en quienes la alimentación enteral precoz no era
posible.
Nuestra primera revisión sistemática analizó el impacto de
una estrategia de alimentación parenteral precoz por sí sola o en
combinación con alimentación enteral versus alimentación
enteral por sí sola sobre la mortalidad en pacientes que podían
recibir alimentación enteral. Identificamos un total de 10
ensayos con 2888 pacientes que se llevaron a cabo en pacientes
heterogéneos en estado crítico y quirúrgicos, con traumatismo
y lesión cerebral traumática y aquellos con pancreatitis aguda
grave (550–559). No hay evidencia que demuestre que la
nutrición parenteral precoz redujo la mortalidad (RR 0.97; CI
del 95 %, 0.87–1.08; n = 2745) ni el riesgo de infección (RR,
1.52; CI del 95 %, 0.88–2.62; n = 2526), pero aumentó la
estancia en la ICU (MD, 0.90; CI del 95 %, 0.38–1.42; n = 46).
La calidad de la evidencia se clasificó desde moderada a muy
baja. En el mayor ensayo aleatorizado que abordó esta pregunta
del estudio (CALORIES, n = 2400), hubo menos episodios de
hipoglucemia y vómitos en el grupo de alimentación parenteral
precoz, pero no se observaron diferencias en las muertes entre
los grupos del estudio (553, 560). Debido a la falta de un
beneficio respecto de la mortalidad, el mayor costo de la
nutrición parenteral en ausencia de un beneficio clínico (550,
551, 555, 560) y los posibles beneficios fisiológicos de la
alimentación enteral (549, 561, 562), recomendamos la
nutrición enteral precoz como la vía preferida de administración
en pacientes con sepsis o choque septicémico que puedan
recibir alimentación enteral.
2. No recomendamos la administración de nutrición
parenteral por sí sola o en combinación con
alimentación enteral (sino el inicio de glucosa
intravenosa y el avance de la alimentación enteral según
se tolere) en los primeros 7 días en los pacientes en
estado crítico con sepsis o choque septicémico en quienes
la alimentación enteral precoz no sea posible
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. En algunos pacientes con sepsis o choque
septicémico, la alimentación enteral puede no ser posible
debido a contraindicaciones relacionadas con una cirugía o
intolerancia a la alimentación. Estos pacientes representan otro
subgrupo en estado crítico para quienes el médico puede
cuestionar si comenzar la nutrición parenteral anticipadamente
con o sin alimentación enteral para alcanzar los objetivos
nutricionales, versus la alimentación enteral trófica/
hipocalórica por sí sola, o nada salvo el agregado de
glucosa/dextrosa intravenosas para la administración de una
pequeña cantidad de calorías. Para abordar esta pregunta,
hemos llevado a cabo una revisión sistemática, el cual incluyó
un total de cuatro ensayos con 6087 pacientes (563–566). Dos
de los ensayos incluidos representaron el 98.5 % de los
pacientes incluidos en la revisión y, de estos ensayos, más del
65 % de los pacientes estaban en estado crítico después de una
cirugía (564, 567). Siete (20 %) de los pacientes de estos dos
ensayos se consideraron septicémicos y los pacientes con mala
www.ccmjournal.org 525
Rhodes et al
nutrición fueron excluidos o representaron una fracción muy
pequeña (n = 46, 3.3 %) de los pacientes incluidos. En tres de
los ensayos incluidos, la alimentación parenteral se inició si la
alimentación enteral no se toleraba después de los primeros 7
días de atención (564, 566, 567). Nuestra revisión determinó
que la nutrición parenteral precoz con o sin complementación
con nutrición enteral no se asoció a una reducción en la
mortalidad (RR, 0.96; CI del 95 %, 0.79–1.16; n = 6087;
evidencia de calidad moderada), pero se asoció a un
mayor riesgo de infección (RR, 1.12; CI del 95 %,
1.02–1.24; 3 ensayos; n = 6054; evidencia de calidad
moderada) (Contenido digital complementario 14,
http://links.lww.com/CCM/C335). Los resultados de la
duración de la ventilación se informaron de manera dispar en
los dos ensayos más grandes: uno sugiere un aumento (567) y
el otro una disminución (564) en el tiempo de ventilación
asociado a la nutrición parenteral precoz. Un ensayo también
informó menos atrofia muscular y pérdida de grasa en el grupo
con nutrición parenteral precoz de acuerdo con la puntuación de
la evaluación global subjetiva (564). En resumen, debido a la
falta de un beneficio para la mortalidad, el mayor riesgo de
infección y el costo adicional de la nutrición parenteral en
ausencia de un beneficio clínico (568), la evidencia actual no
respalda el inicio precoz de la nutrición parenteral en los
primeros 7 días de atención para los pacientes con
contraindicaciones o intolerancia a la nutrición enteral. Algunos
grupos específicos de pacientes pueden obtener más beneficios
o más daños con el inicio precoz de nutrición parenteral en este
contexto. Alentamos la investigación futura de acuerdo con los
metanálisis a nivel del paciente individual para caracterizar a
estos subgrupos y la planificación de ensayos aleatorizados
futuros. Cabe destacar que los pacientes que estaban
desnutridos se excluyeron o están poco representados en los
ensayos que se incluyeron como parte de nuestra revisión
sistemática. Dado que se incluyeron tan pocos pacientes con
desnutrición, carecemos de evidencia para guiar la práctica. Los
pacientes con desnutrición pueden representar un subgrupo de
pacientes en estado crítico para quienes el médico puede
considerar el inicio precoz de la nutrición parenteral cuando la
alimentación enteral no sea posible.
3. Sugerimos el inicio precoz de la alimentación enteral en
lugar de un ayuno completo o el uso exclusivo de glucosa
intravenosa en pacientes en estado crítico con sepsis o
choque septicémico que puedan recibir alimentación
enteral (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
4. Sugerimos la alimentación trófica o hipocalórica precoz
o la alimentación enteral completa precoz en pacientes
con sepsis o choque septicémico; si la alimentación
trófica o hipocalórica fuera la estrategia inicial, entonces
los alimentos deben agregarse de acuerdo con la
tolerancia del paciente (recomendación débil, evidencia
de calidad moderada).
526 www.ccmjournal.org
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Fundamento. La administración precoz de nutrición enteral en
pacientes con sepsis y choque septicémico tiene posibles
ventajas fisiológicas relacionadas con el mantenimiento de la
integridad intestinal y la prevención de la permeabilidad
intestinal, la disminución de la respuesta inflamatoria y la
modulación de las respuestas metabólicas que pueden reducir la
resistencia a la insulina (561, 562). Para examinar la evidencia
para esta estrategia nutricional, consultamos si la alimentación
completa precoz (iniciada dentro de las primeras 48 horas y con
la meta de alcanzar los objetivos de alimentación dentro de las
72 horas de la admisión en la ICU o de la lesión) en
comparación con una estrategia demorada (demora de la
alimentación durante al menos 48 horas) mejoró el desenlace
clínico en nuestros pacientes en estado crítico. En nuestra
revisión sistemática, identificamos un total de 11 ensayos en
poblaciones heterogéneas de pacientes en estado crítico (n =
412 pacientes) (569–579). Solo se realizó un ensayo
específicamente en pacientes con sepsis (n = 43 pacientes)
(577). No hubo una diferencia significativa en el riesgo de
muerte entre los grupos (RR, 0.75; CI del 95 %, 0.43–1.31; n =
188 pacientes), y las infecciones no se redujeron de manera
importante (RR, 0.60; CI del 95 %, 0.34–12.07; n = 122
pacientes). Otras revisiones sistemáticas recientes en pacientes
en estado crítico enfocadas específicamente en traumatismos
(tres ensayos, 126 pacientes) o en poblaciones más
heterogéneas de pacientes en estado crítico (6 ensayos, n = 234
pacientes) detectaron que la alimentación enteral precoz redujo
la tasa de muertes y neumonía (580, 581). Sin embargo, en
contraste con nuestra revisión sistemática, estas últimas
revisiones no incluyeron estudios en los que la alimentación
enteral en el grupo intervencional fue precoz y completa, y
donde en el grupo de control, la estrategia de alimentación se
demoró durante al menos las primeras 48 horas. También
revisamos si la administración precoz de una estrategia de
alimentación trófica o hipocalórica (definida por alimentación
enteral iniciada dentro de las primeras 48 horas y hasta el 70 %
de los objetivos calóricos alcanzados por al menos 48 horas) fue
superior respecto de la estrategia de alimentación enteral
demorada. En dos ensayos que se ajustaron a estos criterios, no
se observó una diferencia estadística en las muertes (RR, 0.67;
CI del 95 %, 0.35–1.29; n = 229; evidencia de baja calidad) ni
en la infección (RR, 0.92; CI del 95 %, 0.61–1.37; n = 229;
evidencia de muy baja calidad) entre los grupos (582, 583).
Dado que la evidencia actual no sugiere un daño relacionado
con la administración precoz versus tardía de la alimentación
enteral, y que hay un posible beneficio según lo que se observa
en las evidencias fisiológicas que sugieren menor
permeabilidad intestinal y un menor riesgo de inflamación e
infección, el comité emitió una recomendación débil para el
inicio precoz de la alimentación en pacientes con sepsis y
choque septicémico.
Hay evidencia que sugiere que la administración
intencional de una alimentación precoz insuficiente, en
comparación con la alimentación completa precoz en pacientes
en estado crítico puede provocar hiporreactividad inmunitaria y
un aumento en las complicaciones infecciosas (549). Además,
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

dado que la enfermedad crítica se asocia a la pérdida de masa
esquelética, es posible que la falta de administración de una
cantidad adecuada de proteína pueda causar dificultades para la
desconexión del respirador y mayor debilidad general. Sin
embargo, existe un fundamento biológico para una estrategia de
alimentación trófica/hipocalórica o hipocalórica, al menos
como el método inicial de alimentación de pacientes en estado
crítico, según se compara con la estrategia de alimentación
completa. La limitación de la ingesta calórica estimula la
autofagia, que se considera un mecanismo de defensa contra de
los organismos intracelulares y, por lo tanto, aumenta la
posibilidad de que este enfoque pudiera reducir el riesgo de
infección (584, 585).
Definimos la alimentación trófica/hipocalórica como
aquella en la que el objetivo de alimentación es del 70 % o
menos del objetivo calórico habitual durante al menos un
periodo de 48 horas antes de que se ajustaran para alcanzar el
objetivo. Nuestra revisión sistemática identificó siete ensayos
aleatorizados y 2665 pacientes estudiados (584, 586–591). Las
poblaciones de pacientes incluyeron pacientes heterogéneos en
estado crítico y aquellos con lesión pulmonar aguda o ARDS.
Se excluyó a los pacientes con desnutrición de cuatro de los
ensayos (588–591) y el índice de masa corporal promedio en
los tres ensayos restantes fue de 28 a 30 (584, 586, 587). Los
objetivos para los grupos de alimentación trófica/hipocalórica
estuvieron entre 10 y 20 kcal/h por hasta el 70 % del objetivo.
Los periodos de intervención del estudio fueron de 6 a 14 días
(o hasta el alta de la ICU). En tres de estos ensayos, se
administró proteína (0.8–1.5 g/kg/d) al grupo de alimentación
trófica/hipocalórica para alcanzar los requerimientos de
proteína (584, 586, 587). En general, no se observaron
diferencias en la mortalidad (RR, 0.95; CI del 95 %, 0.82–1.10;
n = 2,665; evidencia de elevada calidad), las infecciones (RR,
0.96; CI del 95 %, 0.83– 1.12; n = 2,667; evidencia de
moderada calidad) ni en la estancia en la ICU (MD, –0.27 días;
CI del 95 %, –1.40 a 0.86, n = 2,567; evidencia de moderada
calidad entre los grupos del estudio) (Contenido digital
complementario 15, http://links.lww.com/CCM/C336). Un
ensayo que utilizó alimentación hipocalórica (con un objetivo
alimentario del 40 %–60 % durante hasta 14 días) informó un
subgrupo de 292 pacientes con sepsis; tampoco se observaron
diferencias detectables en las muertes a 90 días entre los grupos
del estudio (RR, 0.95; CI del 95 %, 0.71–1.27; p = 0.82 para la
interacción) (584). Una revisión sistemática publicada hace
poco de la alimentación normocalórica versus la alimentación
hipocalórica no detectó diferencias en la mortalidad durante la
estancia en el hospital, en las infecciones, en la estancia en la
ICU ni en los días sin respirador entre los grupos del estudio
(585). Algunas evidencias sugieren una falta de consecuencias
adversas incluso con los desenlaces clínicos a largo plazo. Un
ensayo de alimentación trófica/hipocalórica de 525 pacientes,
que aplicó las restricciones más significativas en la
alimentación enteral (20 % del objetivo calórico) por hasta 6
días, no detectó diferencias en la fuerza muscular, la masa
muscular y la prueba de 6 minutos de caminata a los 6 meses o
al año, si bien los pacientes en el grupo de alimentación
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trófica/hipocalórica tenían una mayor probabilidad de ser
ingresados en un centro de rehabilitación durante los primeros
12 meses de seguimiento (592). La base de evidencia actual
podría sugerir que una estrategia de alimentación
trófica/hipocalórica o enteral, precoz y completa es adecuada.
Sin embargo, para los pacientes con sepsis o choque
septicémico que no toleren la alimentación enteral, puede ser
preferible utilizar alimentación trófica/hipocalórica, con un
aumento gradual de la alimentación de acuerdo con la tolerancia
del paciente. No hay evidencia suficiente para confirmar que
una estrategia de alimentación trófica/hipocalórica sea eficaz y
segura en pacientes con desnutrición (índice de masa corporal
de < 18.5) debido a que estos pacientes fueron excluidos o
estuvieron poco representados en los ensayos clínicos incluidos
en nuestra revisión sistemática. Hasta que no se genere más
evidencia clínica para esta subpoblación, el médico puede
considerar un aumento más agresivo de la alimentación enteral
de acuerdo con la tolerancia del paciente mientras se monitorea
el síndrome de realimentación. La evidencia actual no aborda
específicamente a los pacientes con elevados requerimientos de
vasopresores y la decisión sobre la interrupción de la
alimentación debe tomarse de manera individualizada.
5. No recomendamos el uso de ácidos grasos omega 3 como
suplemento inmunitario en pacientes en estado crítico
con sepsis o choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de baja calidad).
Fundamento. El uso de ácidos grasos omega 3 en el contexto
de los ensayos clínicos en pacientes en estado crítico ha sido
objeto de interés durante los últimos años debido al potencial
inmunomodulador (593). Sin embargo, las revisiones
sistemáticas de la suplementación parenteral o enteral con
omega 3 en pacientes en estado crítico y con ARDS no han
confirmado su beneficio terapéutico (594, 595). Además, un
ensayo aleatorizado reciente de 272 pacientes con lesión
pulmonar aguda detectó un daño excesivo relacionado con la
mortalidad, así como menos días sin respirador y fuera de la
ICU en el grupo tratado con omega 3 en comparación con el
grupo de control (596). Una de las limitaciones de este ensayo,
que también ocurre en varios otros ensayos sobre el omega 3,
es que el grupo intervencional también incluía suplementación
con vitaminas y oligoelementos, lo que dificulta aislar a los
ácidos grasos omega 3 como los únicos responsables del daño
o el beneficio. Por este motivo, hemos llevado a cabo una
revisión sistemática de ensayos clínicos en pacientes en estado
crítico donde se administró omega 3 por sí solo en el grupo
intervencional. En un total de 16 ensayos (n = 1216 pacientes),
no hubo una reducción significativa en las muertes (RR, 0.86;
CI del 95 %, 0.71–1.03; evidencia de baja calidad); sin
embargo, la estancia en la ICU se redujo en forma importante
en el grupo de omega 3 (MD, –3.84 días; CI del 95 %, –5.57 a
–2.12, evidencia de muy baja calidad). La calidad general de la
evidencia se clasificó como baja. Debido a la falta de certeza
del beneficio, el potencial de daño, el costo excesivo y la
variada disponibilidad de los ácidos grasos omega 3, hacemos
www.ccmjournal.org 527
Rhodes et al
una recomendación sólida en contra del uso de ácidos grasos
omega 3 en pacientes con sepsis y choque septicémico fuera de
la realización de los RCT.
6. Sugerimos evitar el monitoreo habitual del volumen
residual gástrico (GRV) en pacientes en estado crítico
con sepsis o choque septicémico (recomendación débil,
evidencia de baja calidad). Sin embargo, sugerimos la
medición de los residuos gástricos en los pacientes con
intolerancia a la alimentación o que se consideren en alto
riesgo de aspiración (recomendación débil, evidencia de
muy baja calidad).
Comentarios: Esta recomendación hace referencia a los
pacientes en estado crítico no quirúrgicos con sepsis o
choque septicémico.
Fundamento. Los pacientes en estado crítico tienen un riesgo
importante de sufrir dismotilidad gástrica, que puede
predisponerlos a regurgitación o vómitos, aspiración y al
desarrollo de neumonía por aspiración. El fundamento de la
medición de GRV es reducir el riesgo de neumonía por
aspiración al interrumpir o modificar la estrategia de
alimentación enteral sobre la base de la detección de un exceso
de residuos gástricos. La controversia inherente es que los
estudios observacionales e intervencionales no han confirmado
de manera uniforme una relación entre la medición del GRV
(con umbrales que van desde 200 ml a la ausencia de
monitorización de GRV) y las respuestas de vómitos, aspiración
o neumonía (597–603). En nuestra revisión sistemática,
identificamos un ensayo multicéntrico de ausencia de
inferioridad de 452 pacientes en estado crítico que fueron
asignados aleatoriamente a la falta de monitoreo de GRV versus
el monitoreo de GRV en intervalos de 6 horas (602). La
intolerancia a la alimentación se definió como vómitos en el
grupo intervencional versus un GRV de > 250 ml, vómitos o
ambos en el grupo de control. Si bien los vómitos fueron más
frecuentes (39.6 % versus 27 %; mediana de diferencia, 12.6;
CI del 95 %, 5.4–19.9) en el grupo en el que no se monitoreó el
GRV, se determinó que la estrategia de no monitorear el GRV
no era inferior en comparación con el monitoreo cada 6 horas
con respecto a la respuesta primaria de VAP (16.7 % versus
15.8 % respectivamente; diferencia, 0.9 %; CI del 95 %, –4.8 %
a 6.7 %). No se observaron diferencias detectables en la
mortalidad entre los grupos del estudio a los 28 y 90 días. No
se incluyó en este estudio a los pacientes que se sometieron a
cirugía hasta un mes antes del periodo de elegibilidad del
estudio, por lo que estos resultados no deben aplicarse a
pacientes quirúrgicos en estado crítico. Sin embargo, los
resultados de este ensayo cuestionan la necesidad de medir
GRV como un método para reducir la neumonía por aspiración
en todos los pacientes en estado crítico. Debido a la ausencia de
daño y a la posible reducción en los recursos de enfermería
necesarios para monitorear a los pacientes, sugerimos evitar el
monitoreo habitual de GRV en todos los pacientes con sepsis a
menos que el paciente haya demostrado una intolerancia a la
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alimentación (p. ej., vómitos, reflujo de los alimentos en
la cavidad oral) o para los pacientes que se consideran en
alto riesgo de aspiración (p. ej., cirugía, inestabilidad
hemodinámica). Recomendamos generar más evidencia a
través de la realización de ensayos aleatorizados controlados en
el futuro dirigidos a grupos de pacientes con mayor riesgo como
la población quirúrgica o aquellos con choque septicémico para
determinar el umbral y la frecuencia con la que se debe
monitorear el GRV.
7. Sugerimos utilizar agentes procinéticos en pacientes en
estado crítico con sepsis o choque septicémico e
intolerancia a la alimentación (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Fundamento. La intolerancia a la alimentación se define como
vómitos, aspiración del contenido gástrico o GRV elevado. Por
múltiples motivos, los pacientes en estado crítico con
frecuencia presentan intolerancia a los alimentos. Los pacientes
con gastroparesis o diabetes preexistentes, o aquellos que
reciben sedantes o vasopresores están en riesgo. Los agentes
procinéticos, incluida la metoclopramida, la domperidona y la
eritromicina se utilizan con frecuencia en la ICU. Cada uno de
estos agentes tiene diferentes propiedades farmacodinámicas y
farmacocinéticas; sin embargo, estos agentes pueden asociarse
a una prolongación del intervalo QT y a arritmias ventriculares.
Un estudio de control de casos amplio llevado a cabo en
pacientes que no estaban en la ICU mostró que el riesgo de
muerte súbita cardiaca se triplicó con el uso de domperidona en
dosis > 30 mg/día (604). Otro estudio retrospectivo en cohortes
demostró que el uso ambulatorio de eritromicina se asocia a una
duplicación del riesgo de muerte súbita cardiaca, especialmente
si se utiliza en forma concomitante con otros inhibidores de
CYP3A (605). El impacto en las arritmias ventriculares en
pacientes de la ICU es menos evidente.
Una revisión sistemática y un metanálisis recientes
incluyeron 13 RCT que inscribieron 1341 pacientes en estado
crítico; estos demostraron que el uso de agentes procinéticos se
asoció a un menor riesgo de intolerancia a la alimentación (RR,
0.73; CI del 95 %, 0.55–0.97; evidencia de calidad moderada).
Esto fue equivalente a una reducción absoluta del riesgo del
17 %. El uso de agentes procinéticos no aumentó la mortalidad
de manera significativa (RR, 0.97; CI del 95 %, 0.81–1.1;
evidencia de baja calidad); sin embargo, la incidencia de
arritmias cardiacas fatales y no fatales no se informó de manera
uniforme en los estudios. No hubo un efecto importante sobre
el riesgo de neumonía o vómitos. La mayoría de los ensayos
revisó el efecto de metoclopramida o eritromicina; los análisis
de subgrupos por clase de fármaco no tuvieron la potencia
suficiente para detectar diferencias importantes entre los
subgrupos (606). Consideramos las consecuencias deseables
(menor riesgo de intolerancia a la alimentación) y la baja
calidad de evidencia que no demuestra una diferencia en la
mortalidad ni en la neumonía, y emitimos una recomendación
débil para el uso de agentes procinéticos (metoclopramida o
eritromicina) para tratar la intolerancia a la alimentación en
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

pacientes con sepsis. Se necesitan otros ensayos comparativos
amplios en el futuro para determinar la eficacia y la seguridad
relativas de los diferentes agentes.
Se requiere el monitoreo del intervalo QT por medio de
electrocardiogramas en serie cuando se utilizan estos agentes en
la ICU, especialmente si se utilizan conjuntamente con otros
agentes que podrían prolongar el intervalo QT (607). La
necesidad de agentes procinéticos se debe evaluar diariamente
y estos se deben interrumpir cuando cese la indicación clínica.
8. Sugerimos la colocación de tubos de alimentación
postpilórica en pacientes en estado crítico con sepsis o
choque septicémico con intolerancia a la alimentación o
que se consideren en alto riesgo de aspiración
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. La intolerancia a la alimentación se define como
vómitos, distensión abdominal o GRV elevado que provocan la
interrupción de la nutrición enteral. Los pacientes en estado
crítico corren el riesgo de sufrir gastroparesis e intolerancia a la
alimentación; se pueden encontrar evidencias de un vaciado
gástrico demorado en aproximadamente el 50 % de los
pacientes en estado crítico (608). La proporción de pacientes
que evolucionarán hasta presentar síntomas clínicos es menos
evidente. La intolerancia a la alimentación puede provocar la
interrupción de la asistencia nutricional, vómitos, aspiración del
contenido gástrico o neumonía (609). No se comprende
totalmente la fisiopatología y, posiblemente, dependa de
muchos factores. La gastroparesis puede ser consecuencia de
los agentes farmacológicos que habitualmente se utilizan en la
ICU (p. ej., sedantes, opioides o NMBA), hipoperfusión
gástrica en el contexto de choque septicémico, hiperglucemia o
utilización de vasopresores (610–612).
Los tubos postpilóricos ofrecen la ventaja teórica de
mejorar la intolerancia a la alimentación en pacientes con
gastroparesis, mejorando la administración de alimentos en los
intestinos. Los tubos de alimentación postpilórica, si bien son
seguros, no siempre están disponibles y se requieren
capacidades técnicas para que la inserción sea exitosa. La
insuflación gástrica de aire y los agentes procinéticos son dos
estrategias eficaces para facilitar la inserción de tubos
postpilóricos en pacientes en estado crítico (613). También se
puede utilizar endoscopía y dispositivos magnéticos externos
para guiar la inserción de los tubos postpilóricos, pero estos
medios no siempre están disponibles, son costosos y requieren
un mayor nivel de experiencia.
Llevamos a cabo una revisión sistemática y metanálisis de
ensayos aleatorizados para revisar el efecto de la alimentación
postpilórica (en comparación con la gástrica) sobre los
desenlaces clínicos importantes para el paciente. Identificamos
21 RCT elegibles que contaban con 1579 pacientes. La
alimentación por medio de un tubo postpilórico redujo el riesgo
de neumonía en comparación con la alimentación mediante
tubo gástrico (RR, 0.75; CI del 95 %, 0.59–0.94; evidencia de
baja calidad). Esto se traduce en una reducción absoluta de
2.5 % (CI del 95 %, 0.6 %–4.1 %) en el riesgo de neumonía.
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Sin embargo, no se observó un efecto significativo sobre el
riesgo de muerte, aspiración o vómitos (Contenido digital
complementario 16, http://links.lww.com/CCM/C337). Esto
coincide con los resultados de metanálisis más antiguos (614,
615). Si bien el uso de tubos postpilóricos redujo el riesgo de
neumonía, la calidad de la evidencia fue baja, el beneficio tuvo
una magnitud pequeña y hubo incertidumbre en cuanto al efecto
sobre otros desenlaces clínicos importantes para el paciente.
Los estudios de la relación costo-efectividad que describen las
consecuencias económicas del uso de los tubos de alimentación
postpilórica son insuficientes. Por lo tanto, decidimos que el
equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables no
era claro en los pacientes de bajo riesgo; sin embargo, el uso de
tubos de alimentación postpilórica puede estar justificado en
pacientes con alto riesgo de aspiración (es decir, pacientes con
antecedentes de aspiración recurrente, gastroparesis grave,
intolerancia a la alimentación o resistencia al tratamiento
médico).
9. No recomendamos el uso de selenio intravenoso para el
tratamiento de la sepsis y el choque septicémico
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. Se administró selenio con la esperanza de que
pudiera corregir la reducción confirmada de la concentración de
selenio en los pacientes con sepsis y de que brindara un efecto
farmacológico a través de una defensa antioxidante. Si bien hay
algunos RCT disponibles, la evidencia para el uso de selenio
intravenoso no es convincente. Dos metanálisis recientes
sugieren, por medio de hallazgos débiles, un posible beneficio
de la complementación con selenio en la sepsis (616, 617). Sin
embargo, un RCT amplio reciente también revisó el efecto
sobre las tasas de mortalidad (618). El cociente de
probabilidades global agrupado (0.94; CI, 0.77–1.15) no
sugiere un efecto significativo en la mortalidad por sepsis.
Asimismo, no se detectaron diferencias en los desenlaces
clínicos secundarios del desarrollo de neumonía
intrahospitalaria ni en la estancia en la ICU. Cuando
actualizamos nuestro metanálisis para incluir los resultados de
este estudio reciente, no hubo diferencias en la mortalidad entre
ambos grupos (Contenido digital complementario 17,
http://links.lww.com/CCM/C338).
10. No recomendamos el uso de arginina para el tratamiento
de la sepsis y el choque septicémico (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. La disponibilidad de arginina está reducida en la
sepsis, lo que puede llevar a una menor síntesis del óxido
nítrico, pérdida de la regulación microcirculatoria y un aumento
de la producción de superóxido y peroxinitrito. Sin embargo, la
complementación con arginina podría causar vasodilatación e
hipotensión no deseadas (619, 620). Los ensayos de
complementación con L-arginina llevados a cabo en seres
humanos han sido pequeños y han informado efectos variables
sobre la mortalidad (621–624). El único estudio realizado en
www.ccmjournal.org 529
Rhodes et al
pacientes septicémicos demostró una supervivencia mejorada,
pero el diseño del estudio tenía limitaciones (623). Otros
estudios sugieren que no hay beneficio y que puede haber daño
en el subgrupo de pacientes septicémicos (621, 624, 625).
Algunos autores detectaron una mejora en los desenlaces
clínicos secundarios en pacientes septicémicos (por ejemplo,
menos complicaciones de las infecciones) y en la estancia en el
hospital, pero la relevancia de estos hallazgos frente al potencial
de daño no está clara.
11. No recomendamos el uso de glutamina para el
tratamiento de la sepsis y el choque septicémico
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Fundamento. Durante la enfermedad crítica, los niveles de
glutamina también se reducen. La complementación exógena
puede mejorar la atrofia y la permeabilidad de la mucosa
intestinal, lo que posiblemente provoque una reducción de la
translocación bacteriana. Otros posibles beneficios son una
función mejorada de las células inmunitarias, disminución de la
producción de citocinas proinflamatorias, mayores niveles de
glutatión y de la capacidad antioxidante (619, 620). Sin
embargo, la importancia clínica de estos hallazgos no se ha
determinado claramente.
Si bien un metanálisis previo demostró una reducción en la
mortalidad (626), varios otros metanálisis no lo hicieron (627–
630). Cuatro estudios recientes bien diseñados tampoco
lograron mostrar un beneficio respecto de la mortalidad en los
análisis primarios, aunque ninguno se enfocó específicamente
en pacientes septicémicos (631–634). Dos estudios pequeños
realizados en pacientes septicémicos no demostraron un
beneficio respecto de las tasas de mortalidad (635, 636), pero
demostraron una reducción significativa en las complicaciones
infecciosas (636) y una recuperación más rápida de la
disfunción orgánica.
12. No hacemos recomendaciones respecto del uso de
carnitina para el tratamiento de la sepsis y el choque
septicémico.
Fundamento. La interrupción masiva en el metabolismo de la
energía contribuye a la gravedad de la sepsis y a la falla
orgánica terminal. La magnitud de cambio de energía y, lo que
posiblemente sea más importante, la capacidad de adaptación
metabólica del huésped al cambio en la demanda de energía,
posiblemente afecten la supervivencia del paciente. La
carnitina, que se fabrica endogénicamente con lisina y
metionina, es necesaria para el transporte de los ácidos grasos
de cadena larga a la mitocondria y para la generación de
energía. Como tal, la utilización de carnitina es esencial para
permitir el cambio desde el metabolismo de la glucosa al
metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga durante la
crisis de energía que se produce durante la sepsis. Este es el
fundamento de la utilización terapéutica de L-carnitina en la
sepsis. Un ensayo aleatorizado pequeño realizado en pacientes
con sepsis informó una disminución en la mortalidad a los 28
530 www.ccmjournal.org
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días en los pacientes con choque septicémico tratados con L-
carnitina intravenosa dentro de las 24 horas de inicio del
choque; sin embargo, el ensayo no contó con la potencia
suficiente para detectar una diferencia de este tipo (637).
Estudios más amplios que están llevándose a cabo deberían
ofrecer más evidencia de la utilidad de la complementación con
carnitina.
U. DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA
ATENCIÓN
1. Recomendamos abordar los objetivos de la atención y la
prognosis con los pacientes y sus familias (BPS).
2. Recomendamos incorporar los objetivos de la atención
al tratamiento y a la planificación de la atención para el
final de la vida, con la utilización de los principios de la
atención paliativas cuando corresponda (recomendación
sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos que los objetivos de la atención se analicen
tan pronto como sea posible, pero a más tardar dentro
de las 72 horas de la admisión en la ICU (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
Fundamento. Los pacientes con sepsis y falla multiorgánica
tienen una elevada tasa de mortalidad; algunos no podrán
sobrevivir o tendrán una mala calidad de vida. Si bien puede ser
difícil pronosticar el desenlace clínico del tratamiento intensivo
en los pacientes en estado crítico, es de vital importancia
determinar objetivos de tratamiento realistas para la ICU (638),
especialmente porque las expectativas irreales sobre la
prognosis son frecuentes entre los familiares (639). El
tratamiento no beneficioso para la prolongación de la vida en la
ICU no coincide con la definición de los objetivos de la
atención (640, 641). Los modelos para estructurar las iniciativas
para mejorar la atención en la ICU resaltan la importancia de
incorporar objetivos para la atención, así como la prognosis,
para los planes de tratamiento (642). La utilización de
conferencias de atención proactivas con la familia con el fin de
identificar directivas anticipadas y objetivos de tratamiento
dentro de las 72 horas de la admisión en la ICU ha demostrado
promover la comunicación y la comprensión entre la familia del
paciente y el equipo tratante; mejorar la satisfacción de la
familia; reducir la tensión, la ansiedad y la depresión en los
familiares sobrevivientes; facilitar la toma de decisiones
relacionadas con el final de la vida y reducir la estancia en la
ICU para los pacientes que fallecen en la ICU (643, 644).
Resulta beneficioso promover la toma de decisiones
compartidas con los pacientes y sus familias a fin de asegurar
la atención adecuada en la ICU y de evitar la atención fútil (641,
645, 646).
La atención paliativa cada vez se acepta más como un
componente esencial de la atención integral de los pacientes en
estado crítico, independientemente del diagnóstico y la
prognosis (642, 647). El uso de atención paliativa en la ICU
mejora la capacidad de reconocer el dolor y el sufrimiento;
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

determinar los deseos, creencias y valores del pacientes y el
impacto de estos en la toma de decisiones; desarrollar
estrategias de comunicación flexibles; llevar a cabo reuniones
familiares y determinar los objetivos de la atención; brindar
asistencia a la familia durante el proceso de muerte; ayudar a
resolver los conflictos dentro del equipo y fijar objetivos
razonables para el soporte vital y la reanimación (648).
Una revisión sistemática reciente del efecto de
intervenciones de atención paliativa y de la planificación
anticipada de la atención sobre la utilización de la ICU
identificó que, a pesar de la amplia variación en el tipo de
estudio y la calidad entre nueve ensayos aleatorizados de
control y 13 ensayos no aleatorizados, los pacientes que
recibieron planificación anticipada de la atención o
intervenciones de atención paliativa mostraron, de manera
uniforme, un patrón tendiente a menores admisiones y una
menor estancia en la ICU (649).
Sin embargo, las importantes variaciones entre hospitales
en las clasificaciones y la administración de atención paliativa
coinciden con estudios anteriores que demostraban una
variación en la intensidad de la atención al final de la vida (650).
A pesar de las diferencias en la ubicación geográfica, el sistema
legal, la religión y la cultura, hay un amplio consenso
profesional respecto de las principales prácticas para el final de
la vida en la ICU (651).
La promoción de la atención centrada en el paciente y en la
familia en la ICU ha surgido como una prioridad e incluye la
implementación de conferencias iniciales y repetidas para
reducir la tensión de la familia y mejorar la uniformidad en la
comunicación; las visitas flexibles abiertas; la presencia de la
familia durante las rondas clínicas, la reanimación y los
procedimientos invasivos; y la atención al apoyo cultural y
espiritual (652–655).
RECONOCIMIENTOS
Nos gustaría agradecer a los miembros del equipo de revisión
sistemática: los doctores Emile Belley-Cote, Fayez Alshamsi,
Sunjay Sharma, Eric Duan, Kim Lewis, y Clara Lu por su
invalorable ayuda en el proceso de revisión sistemática. Nos
gustaría reconocer a los profesores Gordon Guyatt y Roman
Jaeschke también por compartir su experiencia sobre
metodología. Finalmente, deseamos agradecer a Deborah
McBride por el increíble respaldo editorial.
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Rhodes et al

APÉNDICE 1. Recomendaciones y declaraciones de mejores prácticas

A. REANIMACIÓN INICIAL
1. La sepsis y el choque septicémico son emergencias médicas y recomendamos iniciar el tratamiento y la reanimación
inmediatamente (BPS).
2. Recomendamos que, en la reanimación desde una hipoperfusión inducida por sepsis, se administren al menos 30 ml/kg de
cristaloides intravenosos dentro de las primeras 3 horas (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
3. Recomendamos que, después de la reanimación inicial con líquidos, se administren más líquidos según la revaloración
frecuente del estado hemodinámico (BPS).
Comentarios: La revaloración debería incluir una exploración clínica completa y la evaluación de las variables fisiológicas
disponibles (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis y
otras variables según estén disponibles) así como otro seguimiento no invasivo o invasivo, según esté disponible.
4. Recomendamos otras valoraciones hemodinámicas (como la evaluación de la función cardiaca) para determinar el tipo de
choque si la exploración clínica no lleva a un diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos la utilización de variables dinámicas en lugar de estáticas para predecir la respuesta a la administración de líquidos,
cuando estén disponibles (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
6. Recomendamos una presión arterial media objetivo inicial de 65 mm Hg en pacientes con choque septicémico que requieran
vasopresores (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
7. Sugerimos realizar la reanimación de manera de normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un
marcador de hipoperfusión tisular (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

B. DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS Y MEJORA DEL DESEMPEÑO

1. Recomendamos que los hospitales y sistemas hospitalarios cuenten con un programa de mejora del desempeño para la sepsis,
que incluya la detección sistémica de la sepsis en pacientes en estado crítico, de alto riesgo (BPS)

C. DIAGNÓSTICO
1. Recomendamos la obtención de cultivos microbiológicos de rutina adecuados (incluso de sangre) antes de comenzar el
tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha de sepsis o choque septicémico si esto no demorara sustancialmente el inicio
de los antibióticos (BPS).
Comentarios: Los cultivos microbiológicos de rutina adecuados siempre incluyen al menos dos conjuntos de cultivos de
sangre (para aerobios y anaerobios).

D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Recomendamos iniciar el tratamiento intravenoso con antibióticos tan pronto como sea posible después de la confirmación de la
sepsis y el choque septicémico y en el plazo máximo de una hora (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
2. Recomendamos un tratamiento empírico de amplio espectro con uno o más antibióticos para los pacientes que se presentan con
sepsis o choque septicémico a fin de cubrir todos los patógenos probables (incluso la cobertura bacteriana, y potencialmente
fúngica o viral) (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Recomendamos reducir el tratamiento antibiótico empírico una vez que se identifique el patógeno y las sensibilidades y/o se
observe la mejoría clínica adecuada (BPS).
4. Desalentamos la profilaxis antibiótica sistémica prolongada en pacientes con estados inflamatorios graves de origen no
infeccioso (p. ej., pancreatitis grave, quemaduras) (BPS).
5. Recomendamos optimizar las estrategias de administración de dosis de antibióticos sobre la base de los principios de
farmacocinética/farmacodinámica y las propiedades específicas del fármaco en pacientes con sepsis y choque septicémico
(BPS).
6. Sugerimos una politerapia empírica (con al menos dos antibióticos de diferentes clases antibióticas) dirigida a los patógenos
bacterianos más probables para el tratamiento inicial del choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Comentarios: Los lectores deben revisar la tabla 6 para conocer las definiciones de tratamiento empírico, dirigido/definitivo, de
amplio espectro, politerapia y con múltiples fármacos antes de leer esta sección.
7. No recomendamos el uso habitual de politerapia para el tratamiento prolongado de la mayoría de las demás infecciones graves,
incluso bacteriemia y sepsis sin choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Comentarios: Esto no impide el uso de tratamiento con múltiples fármacos para ampliar la actividad antibiótica.
8. No recomendamos el uso de politerapia para el tratamiento habitual de neutropenia/bacteriemia (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
Comentarios: Esto no impide el uso de tratamiento con múltiples fármacos para ampliar la actividad antibiótica.

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APÉNDICE 1. Recomendaciones y declaraciones de mejores prácticas

9. Si inicialmente se utiliza politerapia para el choque septicémico, recomendamos la reducción gradual de la dosis con la
interrupción de la politerapia dentro de los primeros días en respuesta a la mejoría clínica o la evidencia de la resolución de la
infección. Esto se aplica tanto para la politerapia dirigida (para las infecciones con cultivos positivos) como para el tratamiento
empírico (para las infecciones con cultivos negativos) (BPS).
10. Sugerimos que una duración de 7 a 10 días para el tratamiento antibiótico es adecuada para la mayoría de las infecciones
graves asociadas con sepsis y choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
11. Sugerimos ciclos de tratamiento de mayor duración en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de infección
imposibles de drenar, bacteriemia con Staphylococcus aureus, algunas infecciones víricas o fúngicas o deficiencias
inmunológicas, incluyendo neutropenia (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
12. Sugerimos que los ciclos más breves son adecuados en algunos pacientes, especialmente en aquellos con una resolución
clínica rápida después de un control eficaz del origen de la sepsis intraabdominal o urinaria y en aquellos con pielonefritis
anatómicamente no complicada (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
13. Recomendamos la evaluación diaria para la reducción gradual del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y choque
septicémico (BPS).
14. Sugerimos que la medición de los niveles de procalcitonina se puede utilizar para respaldar el acortamiento de la duración del
tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina se pueden utilizar para respaldar la interrupción de los antibióticos empíricos en
pacientes en quienes inicialmente se sospechó que tuvieran sepsis, pero que después tuvieron evidencias clínicas limitadas de
infección (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
E. CONTROL DE FUENTE
1. Recomendamos que se identifique o excluya un diagnóstico anatómico específico de la fuente de las infecciones que requieran
un control emergente de la fuente tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis o choque septicémico, y que se
implemente cualquier intervención para el control de fuente apenas sea médica y logísticamente posible una vez realizado el
diagnóstico (BPS).
2. Recomendamos la extracción oportuna de los dispositivos de acceso vascular que puedan ser una fuente posible de sepsis o
choque septicémico después de que se haya establecido otro acceso vascular (BPS).
F. TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS
1. Recomendamos la aplicación de una técnica de sobrecarga de líquidos en aquellos casos en los que se continúe la
administración de líquidos siempre que los factores hemodinámicos sigan mejorando (BPS).
2. Recomendamos el uso de cristaloides como el líquido preferido para la rehidratación inicial y el posterior reemplazo del volumen
intravascular en pacientes con sepsis y choque septicémico (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos el uso de cristaloides o solución salina equilibrados para la rehidratación de los pacientes con sepsis o choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. Sugerimos el uso de albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y el posterior reemplazo del volumen
intravascular en pacientes con sepsis y choque septicémico cuando los pacientes requieran grandes cantidades de cristaloides
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
5. Recomendamos no utilizar almidones hidroxietílicos para el reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis o
choque septicémico (recomendación sólida, evidencia de elevada calidad).
6. Sugerimos el uso de cristaloides en lugar de gelatinas en la reanimación de pacientes con sepsis o choque septicémico
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
1. Recomendamos el uso de norepinefrina como el vasopresor de elección (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
2. Sugerimos el agregado de vasopresina (hasta 0.3 U/min) (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) o epinefrina
(recomendación débil, evidencia de baja calidad) a la norepinefrina con la intención de elevar la presión arterial media hasta el
valor deseado, o el agregado de vasopresina (hasta 0.03 U/min) (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) para
disminuir la dosis de norepinefrina.
3. Sugerimos el uso de dopamina como un agente vasopresor alternativo a la norepinefrina únicamente en pacientes altamente
seleccionados (p. ej., pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
4. No recomendamos el uso de dosis bajas de dopamina para la protección renal (recomendación sólida, evidencia de alta
calidad).
5. Sugerimos el uso de dobutamina en pacientes que muestren evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de una sobrecarga
de líquidos adecuada y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Comentarios: Si se inicia, la dosis de vasopresores debe ajustarse hasta un criterio de valoración que refleje la perfusión, y
reducirse o interrumpirse ante el empeoramiento de la hipotensión o las arritmias.
6. Sugerimos que se coloque un catéter arterial a todos los pacientes que requieran vasopresores tan pronto como sea posible si
los recursos estuvieran disponibles (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

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APÉNDICE 1. Recomendaciones y declaraciones de mejores prácticas

H. CORTICOSTEROIDES
1. Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento del choque septicémico si la rehidratación y un tratamiento
vasopresor adecuados pueden restaurar la estabilidad hemodinámica. En el caso de que esto no pueda lograrse, sugerimos el
uso de hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
I. HEMODERIVADOS
1. Recomendamos la administración de una transfusión de eritrocitos solo cuando la concentración de hemoglobina disminuya a
< 7.0 g/dl en adultos, en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia
aguda (recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).
2. No recomendamos el uso de eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada a la sepsis (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos no utilizar plasma fresco congelado para corregir las anomalías de coagulación en ausencia de hemorragia o
procedimientos invasivos planificados (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
4. Sugerimos una transfusión profiláctica de plaquetas cuando los recuentos sean < 10 000/mm3 (10 × 109/l) en ausencia de una
hemorragia manifiesta y cuando los recuentos sean < 20 000/mm3 (20 × 109/l) si el paciente tiene un riesgo importante de
hemorragia. Los recuentos de plaquetas más elevados (≥ 50 000/mm3 [50 × 109/l]) se recomiendan para la hemorragia activa,
una cirugía o procedimientos invasivos (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
J. INMUNOGLOBULINAS
1. Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con sepsis o choque septicémico (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
1. No hacemos ninguna recomendación respecto del uso de técnicas de purificación de la sangre.
L. ANTICOAGULANTES
1. No recomendamos el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
2. No hacemos recomendaciones respecto del uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento de la sepsis y el choque
septicémico.
M. VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Recomendamos el uso de un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg del peso corporal previsto en comparación con 12 ml/kg
en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) inducido por la sepsis (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
2. Recomendamos que el objetivo del límite superior para las presiones meseta sea 30 cm H 2 O en lugar de presiones meseta más
altas en pacientes adultos con ARDS grave inducido por la sepsis (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos utilizar una presión positiva telespiratoria (PEEP) más elevada en lugar de una más baja en pacientes adultos con
ARDS de moderado a grave inducido por la sepsis (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
4. Sugerimos utilizar maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con ARDS grave inducido por la sepsis (recomendación
débil, evidencia de calidad moderada).
5. Recomendamos el uso de la posición decúbito prono en lugar de decúbito supino en pacientes adultos con ARDS inducido por
la sepsis y una proporción PaO 2 /FIO 2 de < 150 (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
6. No recomendamos el uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes adultos con ARDS inducido por la sepsis
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
7. No hacemos recomendaciones respecto del uso de ventilación no invasiva para pacientes con ARDS inducido por la sepsis.
8. Sugerimos utilizar agentes de bloque neuromuscular por ≤ 48 horas en pacientes adultos con ARDS inducido por la sepsis y una
proporción PaO 2 /FIO 2 de < 150 mm Hg (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
9. Recomendamos una estrategia conservadora respecto de los líquidos para los pacientes con ARDS inducido por la sepsis
confirmado que no tengan evidencia de hipoperfusión tisular (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
10. No recomendamos el uso de agonistas β-2 para el tratamiento de pacientes con ARDS inducido por la sepsis sin
broncoespasmo (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
11. No recomendamos el uso habitual de un catéter en la arteria pulmonar en pacientes con ARDS inducido por la sepsis
(recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).
12. Sugerimos utilizar volúmenes corrientes más bajos en lugar de más altos en pacientes adultos con dificultad respiratoria
inducida por la sepsis sin ARDS (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
13. Recomendamos que los pacientes con sepsis y ventilación mecánica se mantengan con la cabecera de la cama elevada entre
30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y para evitar el desarrollo de neumonía asociada al respirador
(recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
14. Recomendamos el uso de ensayos de respiración espontánea en pacientes con sepsis que estén con ventilación mecánica y
listos para la desconexión gradual del respirador (recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).

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APÉNDICE 1. Recomendaciones y declaraciones de mejores prácticas

15. Recomendamos el uso de un protocolo de desconexión gradual del respirador en pacientes con dificultad respiratoria inducida
por la sepsis que estén con ventilación mecánica que puedan tolerar esta desconexión (recomendación sólida, evidencia de
calidad moderada).
N. SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. Recomendamos minimizar la sedación continua o intermitente en los pacientes con sepsis que estén con ventilación mecánica,
con el objetivo de lograr criterios de valoración de ajuste de dosis específicos (BPS).
O. CONTROL DE LA GLUCEMIA
1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el control de la glucemia en pacientes con sepsis en la ICU, en el cual se debe
iniciar la administración de insulina cuando dos niveles de glucemia consecutivos sean > 180 mg/dl. Este método está dirigido a
un nivel máximo de glucemia de ≤ 180 mg/dl en lugar de un máximo de ≤ 110 mg/dl (recomendación sólida, evidencia de calidad
elevada).
2. Recomendamos monitorear los valores de glucemia cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucemia y las tasas de infusión
de insulina estén estables, posteriormente cada 4 horas en los pacientes que reciban infusiones de insulina (BPS).
3. Recomendamos precaución en la interpretación de los valores de glucemia que se obtengan a través de análisis de diagnóstico
inmediato de la sangre capilar debido a que estas mediciones pueden no calcular con precisión los valores de glucosa en
sangre arterial o en plasma (BPS).
4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de sangre capilar para los análisis de diagnóstico inmediato que usan glucómetros
si los pacientes tienen catéteres arteriales (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
P. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
1. Sugerimos el uso de tratamiento renal sustitutivo (RRT) continuo o intermitente en pacientes con sepsis o lesión renal aguda
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
2. Sugerimos utilizar tratamientos continuos para facilitar el tratamiento del equilibrio hidroelectrolítico en pacientes septicémicos
hemodinámicamente inestables (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
3. Sugerimos evitar el uso de RRT en pacientes con sepsis o lesión renal aguda que tengan un aumento de la creatinina u oliguria
sin otros indicadores definitivos para el tratamiento con diálisis (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO
1. Sugerimos evitar el uso de tratamiento con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinamia o para reducir los requisitos de
vasopresores en pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con un pH ≥ 7.15 (recomendación débil, evidencia de
calidad moderada).
R. PROFILAXIS DE LAS TROMBOEMBOLIAS VENOSAS
1. Recomendamos la profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada [UFH] o heparina de bajo peso molecular [LMWH]) para las
tromboembolias venosas (VTE) en ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
2. Recomendamos el uso de LMWH en lugar de UFH para la profilaxis de VTE en ausencia de contraindicaciones para el uso de
LMWH (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos la combinación de profilaxis farmacológica para la VTE con profilaxis mecánica, siempre que sea posible
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. Sugerimos la profilaxis mecánica para la VTE cuando la profilaxis farmacológica esté contraindicada (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
S. PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS GASTRODUODENALES AGUDAS
1. Recomendamos administrar profilaxis para las úlceras gastroduodenales agudas para los pacientes con sepsis o choque
septicémico que tengan factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI) (recomendación sólida, evidencia de baja
calidad).
2. Sugerimos utilizar inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de la histamina 2 cuando se indique
profilaxis para las úlceras gastroduodenales agudas (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
3. No recomendamos la utilización de profilaxis para las úlceras gastroduodenales agudas en pacientes sin factores de riesgo para
hemorragia gastrointestinal (BPS).
T. NUTRICIÓN
1. No recomendamos la administración precoz de nutrición parenteral por sí sola o nutrición parenteral combinada con
alimentación enteral (más bien el inicio precoz de la nutrición enteral) en pacientes en estado crítico con sepsis o choque
septicémico que puedan recibir alimentación enteral (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
2. No recomendamos la administración de nutrición parenteral por sí sola o en combinación con alimentación enteral (sino el inicio
de glucosa intravenosa y el avance de la alimentación enteral según se tolere) en los primeros 7 días en los pacientes en estado
crítico con sepsis o choque septicémico en quienes la alimentación enteral precoz no sea posible (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).

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APÉNDICE 1. Recomendaciones y declaraciones de mejores prácticas

3. Sugerimos el inicio precoz de la alimentación enteral en lugar de un ayuno completo o el uso exclusivo de glucosa intravenosa
en pacientes en estado crítico con sepsis o choque septicémico que puedan recibir alimentación enteral (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
4. Sugerimos la alimentación trófica o hipocalórica precoz o la alimentación enteral completa precoz en pacientes con sepsis o
choque septicémico; si la alimentación trófica o hipocalórica fuera la estrategia inicial, entonces los alimentos deben agregarse
de acuerdo con la tolerancia del paciente (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
5. No recomendamos el uso de ácidos grasos omega 3 como suplemento inmunitario en pacientes en estado crítico con sepsis o
choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
6. Sugerimos evitar el monitoreo habitual del volumen residual gástrico en pacientes en estado crítico con sepsis o choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Sin embargo, sugerimos la medición de los residuos gástricos en
los pacientes con intolerancia a la alimentación o que se consideren en riesgo de aspiración (recomendación débil, evidencia de
muy baja calidad).
Comentarios: Esta recomendación hace referencia a los pacientes en estado crítico no quirúrgicos con sepsis o choque
septicémico.
7. Sugerimos utilizar agentes procinéticos en pacientes en estado crítico con sepsis o choque septicémico e intolerancia a la
alimentación (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
8. Sugerimos la colocación de tubos de alimentación postpilórica en pacientes en estado crítico con sepsis o choque septicémico
con intolerancia a la alimentación o que se consideren en alto riesgo de aspiración (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
9. No recomendamos el uso de selenio intravenoso para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico (recomendación
sólida, evidencia de calidad moderada).
10. No recomendamos el uso de arginina para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico (recomendación débil, evidencia
de baja calidad).
11. No recomendamos el uso de glutamina para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
12. No hacemos recomendaciones respecto del uso de carnitina para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico.

U. DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN

1. Recomendamos abordar los objetivos de la atención y la prognosis con los pacientes y sus familias (BPS).
2. Recomendamos incorporar los objetivos de la atención al tratamiento y a la planificación de la atención para el final de la vida,
con la utilización de los principios de la atención paliativa cuando corresponda (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
3. Sugerimos que los objetivos de la atención se analicen tan pronto como sea posible, pero a más tardar dentro de las 72 horas
de la admisión en la ICU (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

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APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
A. REANIMACIÓN INICIAL
1. Reanimación protocolizada, cuantitativa de pacientes con
hipoperfusión tisular inducida por la sepsis (que en este
documento se define como hipotensión persistente después
de la sobrecarga inicial de líquidos o una concentración de
lactato en sangre ≥ 4 mmol/l).
Objetivos durante las primeras 6 horas de reanimación:
a. Presión venosa central de 8−12 mm Hg
b. Presión arterial media de ≥ 65 mm Hg
c. Diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h
d. Saturación de oxígeno venoso central (vena cava
superior) o combinado de 70 % o 65 %,
respectivamente (grado 1C).
2. En pacientes con niveles elevados de lactato, la
reanimación debe estar dirigida a la normalización del
lactato (grado 2C).
B. DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS Y MEJORA
DEL DESEMPEÑO
1. Detección rutinaria de pacientes gravemente enfermos y
posiblemente infectados en busca de sepsis grave para
permitir la aplicación precoz del tratamiento para la sepsis
(grado 1C).
2. Esfuerzos para mejorar el desempeño en sepsis grave en
contextos hospitalarios (sin grado [UG]).
C. DIAGNÓSTICO
1. Cultivos clínicamente apropiados antes del tratamiento
antibiótico si no se causan retrasos (> 45 min) en el
comienzo de la administración de antibióticos (grado 1C). Al
menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos para
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiótico,
con al menos uno recogido por vía percutánea y otro
recogido a través de cada dispositivo de acceso vascular, a
menos que el dispositivo se haya insertado recientemente
(< 48 horas) (grado 1C).
2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), ensayos de
anticuerpos manano y antimanano (2C), si se encuentran
disponibles, y la candidiasis invasiva en el diagnóstico
diferencial de la causa de la infección.
3. Estudios de imágenes realizados con urgencia para
constatar el posible foco de la infección (UG).
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Artículo especial
RECOMENDACIONES DE 2016
A. REANIMACIÓN INICIAL
1. La sepsis y el choque septicémico son emergencias médicas
y recomendamos iniciar el tratamiento y la reanimación
inmediatamente (BPS).
2. Recomendamos que, en la reanimación desde una
hipoperfusión inducida por sepsis, se administren al menos
30 ml/kg de cristaloides intravenosos dentro de las primeras 3
horas (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
3. Recomendamos que, después de la reanimación inicial con
líquidos, se administren más líquidos según la revaloración
frecuente del estado hemodinámico (BPS).
Comentarios: La revaloración debería incluir una exploración
clínica completa y la evaluación de las variables fisiológicas
disponibles (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación
de oxígeno arterial, frecuencia respiratoria, temperatura,
diuresis y otras variables según estén disponibles) así como
otro seguimiento no invasivo o invasivo, según esté
disponible.
4. Recomendamos otras valoraciones hemodinámicas (como la
evaluación de la función cardiaca) para determinar el tipo de
choque si la exploración clínica no lleva a un diagnóstico claro
(BPS).
5. Sugerimos la utilización de variables dinámicas en lugar de
estáticas para predecir la respuesta a la administración de
líquidos, cuando estén disponibles (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
6. Recomendamos una presión arterial media objetivo inicial de
65 mm Hg en pacientes con choque septicémico que
requieran vasopresores (recomendación sólida, evidencia de
calidad moderada).
7. Sugerimos realizar la reanimación de manera de normalizar el
lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un
marcador de hipoperfusión tisular (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
B. DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS Y MEJORA DEL
DESEMPEÑO
1. Recomendamos que los hospitales y sistemas hospitalarios
cuenten con un programa de mejora del desempeño para la
sepsis, que incluya la detección sistémica de la sepsis en
pacientes en estado crítico, de alto riesgo (BPS).
C. DIAGNÓSTICO
1. Recomendamos la obtención de cultivos microbiológicos de
rutina adecuados (incluso de sangre) antes de comenzar el
tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha de sepsis o
choque septicémico si esto no demorara sustancialmente el
inicio de los antibióticos (BPS).
Comentarios: Los cultivos microbiológicos de rutina adecuados
siempre incluyen al menos dos conjuntos de cultivos de
sangre (para aerobios y anaerobios).
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APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. La administración de antibióticos intravenosos eficaces
dentro de la primera hora después del reconocimiento de
choque septicémico (grado 1B) y sepsis grave sin choque
septicémico (grado 1C) debería ser el objetivo del
tratamiento.
2. El tratamiento intiinfeccioso empírico inicial con uno o más
fármacos que han demostrado actividad contra todos los
patógenos probables (bacterianos y/o fúngicos o víricos) y
que penetran, en concentraciones adecuadas, en los
tejidos que se supone son la fuente de sepsis (grado 1B).
3. El régimen antibiótico debe volver a evaluarse diariamente
con miras a una posible reducción gradual (grado 1B).
4. El uso de niveles bajos de procalcitonina o biomarcadores
similares para asistir al médico en la interrupción de
antibióticos empíricos en pacientes que parecían estar
septicémicos, pero que no tienen evidencia posterior de
infección (grado 2C).
5. Tratamiento empírico combinado para pacientes
neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para
pacientes con patógenos bacterianos difíciles de tratar y
multirresistentes, como Acinetobacter y Pseudomonas
(grado 2B). Para los pacientes con infecciones graves
asociadas con insuficiencia respiratoria y choque
septicémico, la politerapia con betalactámicos de espectro
extendido y un aminoglucósido o fluoroquinolona se sugiere
para bacteriemia de P. aeruginosa (grado 2B). Una
combinación más compleja de betalactámicos y un
macrólido se sugiere para pacientes con choque
septicémico producido por infecciones de Streptococcus
pneumoniae (grado 2B).
6. La politerapia empírica no debe administrarse durante un
período superior a 3–5 días. La reducción del tratamiento
hasta el agente individual más apropiado debe realizarse
tan pronto como se conozca el perfil de sensibilidad (grado
2B).
7. La duración del tratamiento normalmente debería ser de 7 a
10 días; los ciclos más largos pueden ser apropiados en
pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de
infección imposibles de drenar, bacteriemia con
Staphylococcus aureus; algunas infecciones fúngicas y
víricas, o deficiencias inmunitarias; incluida la neutropenia
(grado 2C).
8. El tratamiento antivírico debe iniciarse tan pronto como sea
posible en pacientes con sepsis grave o choque
septicémico de origen vírico (grado 2C).
9. Los agentes antibióticos no se deben utilizar en pacientes
con estados inflamatorios graves en los que se determinó
causa no infecciosa (UG).
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RECOMENDACIONES DE 2016
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Recomendamos iniciar el tratamiento intravenoso con
antibióticos tan pronto como sea posible después de la
confirmación de la sepsis y el choque septicémico y en el
plazo máximo de una hora (recomendación sólida, evidencia
de calidad moderada).
2. Recomendamos un tratamiento empírico de amplio espectro
con uno o más antibióticos para los pacientes que se
presentan con sepsis o choque septicémico a fin de cubrir
todos los patógenos probables (incluso la cobertura
bacteriana, y potencialmente fúngica o viral) (recomendación
sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Recomendamos reducir el tratamiento antibiótico una vez que
se identifique el patógeno y las sensibilidades y/o se observe
la mejoría clínica adecuada (BPS).
4. Desalentamos la profilaxis antibiótica sistémica prolongada en
pacientes con estados inflamatorios graves de origen no
infeccioso (p. ej., pancreatitis grave, quemaduras) (BPS).
5. Recomendamos optimizar las estrategias de administración
de dosis de antibióticos sobre la base de los principios de
farmacocinética/farmacodinámica y las propiedades
específicas del fármaco en pacientes con sepsis y choque
septicémico (BPS).
6. Sugerimos una politerapia empírica (con al menos dos
antibióticos de diferentes clases antibióticas) dirigida a los
patógenos bacterianos más probables para el tratamiento
inicial del choque septicémico (recomendación débil,
evidencia de baja calidad). Comentarios: Los lectores deben
revisar la tabla 6 para conocer las definiciones de tratamiento
empírico, dirigido/definitivo, de amplio espectro, politerapia y
con múltiples fármacos antes de leer esta sección.
7. No recomendamos el uso habitual de politerapia para el
tratamiento prolongado de la mayoría de las demás
infecciones graves, incluso bacteriemia y sepsis sin choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Comentarios: Esto no impide el uso de tratamiento con
múltiples fármacos para ampliar la actividad antibiótica.
8. No recomendamos el uso de politerapia para el tratamiento
habitual de sepsis neutropénica/bacteriemia (recomendación
sólida, evidencia de calidad moderada). Comentarios: Esto no
impide el uso de tratamiento con múltiples fármacos para
ampliar la actividad antibiótica.
9. Si inicialmente se utiliza politerapia para el choque
septicémico, recomendamos la reducción gradual de la dosis
con la interrupción de la politerapia dentro de los primeros
días en respuesta a la mejoría clínica o la evidencia de la
resolución de la infección. Esto se aplica tanto para la
politerapia dirigida (para las infecciones con cultivos positivos)
como para el tratamiento empírico (para las infecciones con
cultivos negativos) (BPS).
10. Sugerimos que una duración de 7 a 10 días para el
tratamiento antibiótico es adecuada para la mayoría de las
infecciones graves asociadas con sepsis y choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
11. Sugerimos ciclos de tratamiento de mayor duración en
pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de
infección imposibles de drenar, bacteriemia con
Staphylococcus aureus, algunas infecciones víricas o fúngicas
o deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
E. CONTROL DE FUENTE
1. Que el diagnóstico anatómico específico de infección que
requiera consideración sobre el control emergente de la
fuente se busque y diagnostique o se excluya tan pronto
como sea posible, y que se realice una intervención para el
control de fuente dentro de las primeras 12 horas desde el
diagnóstico, de ser posible (grado 1C).
2. Cuando se identifique necrosis peripancreática infectada
como una posible fuente de infección, la intervención
definitiva debería posponerse hasta que los tejidos viables
y no viables estén bien demarcados (grado 2B).
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente
gravemente septicémico, se debe utilizar la intervención
eficaz asociada con el menor traumatismo fisiológico (p. ej.,
drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso)
(UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible
fuente de sepsis grave o choque septicémico, deberían
extraerse de inmediato después de que se hayan
establecido otros accesos vasculares (UG).
F. TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS
1. Cristaloides como la opción inicial preferida de líquidos en
la reanimación de sepsis grave y choque septicémico
(grado 1B).
2. Evitar el uso de almidones hidroxietílicos para la
rehidratación de sepsis severa y choque septicémico (grado
1B).
3. Albúmina en la rehidratación de sepsis severa y choque
septicémico cuando los pacientes requieren cantidades
importantes de cristaloides (grado 2C).
4. Sobrecarga de líquidos inicial en pacientes con
hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de
hipovolemia para alcanzar un mínimo de 30 ml/kg de
cristaloides (una porción de esto puede ser un equivalente
de albúmina). En algunos pacientes, puede ser necesaria
una administración más rápida y cantidades mayores de
líquidos (grado 1C).
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RECOMENDACIONES DE 2016
12. Sugerimos que los ciclos más breves son adecuados en
algunos pacientes, especialmente en aquellos con una
resolución clínica rápida después de un control eficaz del
origen de la sepsis intraabdominal o urinaria y en aquellos con
pielonefritis anatómicamente no complicada (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
13. Recomendamos la evaluación diaria para la reducción gradual
del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y choque
septicémico (BPS).
14. Sugerimos que la medición de los niveles de procalcitonina se
puede utilizar para respaldar el acortamiento de la duración
del tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina se pueden utilizar
para respaldar la interrupción de los antibióticos empíricos en
pacientes en quienes inicialmente se sospechó que tuvieran
sepsis, pero que después tuvieron evidencias clínicas
limitadas de infección (recomendación débil, evidencia de
baja calidad).
E. CONTROL DE FUENTE
1. Recomendamos que se identifique o excluya un diagnóstico
anatómico específico de la fuente de las infecciones que
requieran consideración sobre el control emergente de la
fuente tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis o
choque septicémico, y que se implemente cualquier
intervención para el control de fuente apenas sea médica y
logísticamente posible una vez realizado el diagnóstico (BPS).
2. Recomendamos la extracción oportuna de los dispositivos de
acceso vascular que puedan ser una fuente posible de sepsis
o choque septicémico después de que se haya establecido
otro acceso vascular (BPS).
F. TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS
1. Recomendamos la aplicación de una técnica de sobrecarga
de líquidos en aquellos casos en los que se continúe la
administración de líquidos siempre que los factores
hemodinámicos sigan mejorando (BPS).
2. Recomendamos el uso de cristaloides como el líquido preferido
para la rehidratación inicial y el posterior reemplazo del
volumen intravascular en pacientes con sepsis y choque
septicémico (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
3. Sugerimos el uso de cristaloides o solución salina
equilibrados para la rehidratación de los pacientes con sepsis
o choque septicémico (recomendación débil, evidencia de
baja calidad).
4. Sugerimos el uso de albúmina además de cristaloides para la
reanimación inicial y el posterior reemplazo del volumen
intravascular en pacientes con sepsis y choque septicémico
cuando los pacientes requieran grandes cantidades de
cristaloides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
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APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
5. La técnica de sobrecarga de líquidos debe aplicarse donde
se continúe con la administración de líquidos, siempre que
exista una mejora hemodinámica basada en variables
dinámicas (por ej., cambio en la tensión diferencial o
variación en el volumen sistólico) o estáticas (p. ej., presión
arterial o frecuencia cardíaca) (UG).
G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un
objetivo de presión arterial media (MAP) de 65 mm Hg
(grado 1C).
2. Norepinefrina como vasopresor de elección (grado 1B).
3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como posible
sustituto de esta) cuando se necesita otro agente para
mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
4. Se pueden añadir 0.03 U/min de vasopresina a
norepinefrina con el intento de aumentar la MAP o disminuir
la dosis de norepinefrina (UG).
5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como
vasopresor inicial único para el tratamiento de hipotensión
inducida por sepsis, y las dosis de vasopresina más altas
que 0.03-0.04 U/min deben reservarse para tratamientos de
rescate (fracaso al tratar de lograr una MAP adecuada con
otros agentes vasopresores) (UG).
6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a
norepinefrina solo en pacientes altamente seleccionados (p.
ej., pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia
absoluta o relativa) (grado 2C).
7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque
septicémico excepto en las siguientes circunstancias: (a)
norepinefrina está asociada con arritmias graves, (b) gasto
cardiaco alto confirmado y presión arterial continuamente
baja, o (c) como tratamiento de rescate cuando la
combinación de fármacos inotrópicos/vasopresores y
vasopresina no logra la MAP objetiva (grado 1C).
8. No se debe utilizar dopamina de baja dosis para protección
renal (grado 1A).
9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben
tener un catéter arterial colocado tan pronto como sea
posible si se dispone de recursos (UG).
10. Se debe administrar o incorporar al vasopresor (si se usa)
un tratamiento de prueba con perfusión de dobutamina de
hasta 20 μg/kg/min en presencia de: (a) disfunción
miocárdica, como lo indican las presiones cardíacas de
llenado elevadas y bajo gasto cardíaco, o (b) signos
continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen
intravascular adecuado y MAP adecuada (grado 1C).
11. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el índice
cardiaco a los niveles supranormales predeterminados
(grado 1B).
H. CORTICOSTEROIDES
1. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de
pacientes adultos con choque septicémico si la reanimación
con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son
capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica (véanse
los objetivos para reanimación inicial). De no poder lograr
este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en
una dosis de 200 mg por día (grado 2C).
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RECOMENDACIONES DE 2016
5. Recomendamos no utilizar almidones hidroxietílicos para el
reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis
o choque septicémico (recomendación sólida, evidencia de
elevada calidad).
6. Sugerimos el uso de cristaloides en lugar de gelatinas en la
reanimación de pacientes con sepsis o choque septicémico
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
1. Recomendamos el uso de norepinefrina como el vasopresor
de elección (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
2. Sugerimos el agregado de vasopresina (hasta 0.3 U/min)
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada) o
epinefrina con la intención de elevar la presión arterial media
hasta el valor deseado, o el agregado de vasopresina (hasta
0.03 U/min) (recomendación débil, evidencia de calidad
moderada) para disminuir la dosis de norepinefrina.
3. Sugerimos el uso de dopamina como un agente vasopresor
alternativo a la norepinefrina únicamente en pacientes
altamente seleccionados (p. ej., pacientes con bajo riesgo de
taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. No recomendamos el uso de dosis bajas de dopamina para la
protección renal (recomendación sólida, evidencia de alta
calidad).
5. Sugerimos el uso de dobutamina en pacientes que muestren
evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de una
sobrecarga de líquidos adecuada y el uso de agentes
vasopresores (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Comentarios: Si se inicia, la dosis debe ajustarse hasta un criterio
de valoración que refleje la perfusión, y reducirse o
interrumpirse ante el empeoramiento de la hipotensión o las
arritmias.
6. Sugerimos que se coloque un catéter arterial a todos los
pacientes que requieran vasopresores tan pronto como sea
posible si los recursos estuvieran disponibles (recomendación
débil, evidencia de muy baja calidad).
H. CORTICOSTEROIDES
1. Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa para el
tratamiento del choque septicémico si la rehidratación y un
tratamiento vasopresor adecuados pueden restaurar la
estabilidad hemodinámica. En el caso de que esto no pueda
lograrse, sugerimos el uso de hidrocortisona intravenosa en
una dosis de 200 mg por día (recomendación débil, evidencia
de baja calidad).
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
2. No utilizar la prueba de estimulación de la hormona
adrenocorticotrófica para identificar el subconjunto de
adultos con choque septicémico que deberían recibir
hidrocortisona (grado 2B).
3. En los pacientes tratados, que se baje gradualmente la
dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los
vasopresores (grado 2D).
4. No se deben administrar corticosteroides para el
tratamiento de sepsis en ausencia de choque (grado 1D).
5. Cuando se administre hidrocortisona, se debe utilizar un
flujo continuo (grado 2D).
I. HEMODERIVADOS
1. Una vez que se resolvió la hipoperfusión tisular y en
ausencia de circunstancias atenuantes, tales como
isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o
arteriopatía coronaria isquémica, recomendamos que la
transfusión de eritrocitos se lleve a cabo cuando la
concentración de hemoglobina disminuya a < 7.0 g/dl para
lograr un objetivo de concentración de hemoglobina de 7.0
a 9.0 g/dl en adultos (grado 1B).
2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento específico para
la anemia asociada con sepsis grave (grado 1B).
3. No utilizar el plasma fresco congelado para corregir las
anomalías de coagulación en las pruebas de laboratorio en
ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos
planificados (grado 2D).
4. No utilizar antitrombina para el tratamiento de sepsis grave
y choque septicémico (grado 1B).
5. En pacientes con sepsis grave, administrar de manera
preventiva plaquetas cuando los recuentos
sean 10 000/mm3 (10 x 109/l) en ausencia de hemorragia
aparente. Sugerimos la transfusión de plaquetas a modo de
prevención cuando los recuentos sean < 20 000/mm3 (20 x
109/l) si el paciente presenta un riesgo significativo de
hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios más
elevados (≥ 50 000/mm3 [50 x 109/l]) para la hemorragia
activa, la cirugía o los procedimientos invasivos (grado 2D).
J. INMUNOGLOBULINAS
1. No utilizar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes
adultos con sepsis grave o choque septicémico (grado 2B).
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
No corresponde.
L. ANTICOAGULANTES
No corresponde.
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RECOMENDACIONES DE 2016
I. HEMODERIVADOS
1. Recomendamos la administración de una transfusión de
eritrocitos solo cuando la concentración de hemoglobina
disminuya a < 7.0 g/dl en adultos, en ausencia de
circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica,
hipoxemia grave o hemorragia aguda (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
2. No recomendamos el uso de eritropoyetina para el
tratamiento de la anemia asociada a la sepsis
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos no utilizar plasma fresco congelado para corregir
las anomalías de coagulación en ausencia de hemorragia o
procedimientos invasivos planificados (recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad).
4. Sugerimos una transfusión profiláctica de plaquetas cuando
los recuentos sean < 10 000/mm3 (10 × 109/l) en ausencia de
una hemorragia manifiesta y cuando los recuentos sean
< 20 000/mm3 (20 × 109/l) si el paciente tiene un riesgo
importante de hemorragia. Los recuentos de plaquetas más
elevados (≥ 50 000/mm3 [50 × 109/l]) se recomiendan para la
hemorragia activa, una cirugía o procedimientos invasivos
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
J. INMUNOGLOBULINAS
1. Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas en
pacientes con sepsis o choque septicémico (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
1. No hacemos ninguna recomendación respecto del uso de
técnicas de purificación de la sangre.
L. ANTICOAGULANTES
1. No recomendamos el uso de antitrombina para el tratamiento
de la sepsis y el choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
2. No hacemos recomendaciones respecto del uso de
trombomodulina o heparina para el tratamiento de la sepsis y
el choque septicémico.
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APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
M. VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg del peso corporal
previsto en pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (ARDS) inducido por la sepsis (grado 1A
vs. 12 ml/kg).
2. Que se midan las presiones meseta en pacientes con
ARDS y que el objetivo inicial de límite superior para las
presiones meseta en un pulmón inflado de manera pasiva
sea ≤ 30 cm H 2 O (grado 1B).
3. La presión telespiratoria final positiva (PEEP) debe
aplicarse para evitar colapso alveolar en espiración final
(atelectrauma) (grado 1B).
4. Estrategias basadas en niveles más altos en lugar de más
bajos de PEEP para pacientes con ARDS de moderado a
grave inducido por sepsis (grado 2C).
5. Utilizar maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis
e hipoxemia resistente grave (grado 2C).
6. Utilizar la posición decúbito prono para los pacientes con
ARDS inducido por sepsis y una proporción Pao 2 /FIO 2 de
≤ 100 mm Hg en centros que tienen experiencia con estas
prácticas (grado 2B).
7. Los pacientes con sepsis ventilados mecánicamente deben
mantenerse con la cabecera de la cama elevada 30-45
grados para limitar el riesgo de aspiración y para prevenir el
desarrollo de neumonía asociada al respirador (grado 1B).
8. Que la ventilación no invasiva con mascarilla (NIV) se
utilice en la minoría de pacientes con ARDS inducido por
sepsis en los que los beneficios de NIV se han estudiado
detenidamente y cuando se considera que estos sopesan
los riesgos (grado 2B).
9. Un protocolo de desconexión gradual debe estar disponible
y los pacientes mecánicamente ventilados con sepsis grave
deben someterse a ensayos de respiración espontánea
para evaluar la capacidad de interrumpir la ventilación
mecánica cuando se cumplan los siguientes criterios: a)
despertables; b) hemodinámicamente estables (sin agentes
vasopresores); c) no existen condiciones nuevas
posiblemente graves; d) requerimientos bajos de presión
espiratoria final y de ventilación; y e) requisitos bajos de
FIO 2 que pueden satisfacerse de manera segura con una
mascarilla o cánula nasal. Si el ensayo de respiración
espontánea tiene éxito, se debe considerar la extubación
(grado 1A).
10. Evitar el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar para
los pacientes con ARDS inducido por sepsis (grado 1A).
11. Una estrategia de líquidos más conservadora que liberal
para los pacientes con ARDS inducido por sepsis
establecido que no tengan evidencia de hipoperfusión
tisular (grado 1C).
12. En ausencia de indicaciones específicas como
broncoespasmo, no utilizar agonistas β-2 para el
tratamiento de ARDS inducido por sepsis (grado 1B).
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M. VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Recomendamos el uso de un objetivo de volumen corriente
de 6 ml/kg del peso corporal previsto en comparación con 12
ml/kg en pacientes adultos con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (ARDS) inducido por la sepsis
(recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).
2. Recomendamos que el objetivo del límite superior para las
presiones meseta sea 30 cm H 2 O en lugar de presiones
meseta más altas en pacientes adultos con ARDS grave
inducido por la sepsis (recomendación sólida, evidencia de
calidad moderada).
3. Sugerimos utilizar una presión positiva telespiratoria (PEEP)
más elevada en lugar de una más baja en pacientes adultos
con ARDS de moderado a grave inducido por la sepsis
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
4. Sugerimos utilizar maniobras de reclutamiento en pacientes
adultos con ARDS grave inducido por la sepsis
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
5. Recomendamos el uso de la posición decúbito prono en lugar
de decúbito supino en pacientes adultos con ARDS inducido
por la sepsis y una proporción PaO 2 /FIO 2 de < 150
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
6. No recomendamos el uso de ventilación de alta frecuencia
oscilatoria en pacientes adultos con ARDS inducido por la
sepsis (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
7. No hacemos recomendaciones respecto del uso de
ventilación no invasiva para pacientes con ARDS inducido por
la sepsis.
8. Sugerimos utilizar agentes de bloque neuromuscular por ≤ 48
horas en pacientes adultos con ARDS inducido por la sepsis y
una proporción PaO 2 /FIO 2 de < 150 mm Hg (recomendación
débil, evidencia de calidad moderada).
9. Recomendamos una estrategia conservadora respecto de los
líquidos para los pacientes con ARDS inducido por la sepsis
confirmado que no tengan evidencia de hipoperfusión tisular
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
10. No recomendamos el uso de agonistas β-2 para el
tratamiento de pacientes con ARDS inducido por la sepsis sin
broncoespasmo (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
11. No recomendamos el uso habitual de un catéter en la arteria
pulmonar en pacientes adultos con ARDS inducido por la
sepsis (recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).
12. Sugerimos utilizar volúmenes corrientes más bajos en lugar
de más altos en pacientes adultos con dificultad respiratoria
inducida por la sepsis sin ARDS (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
13. Recomendamos que los pacientes con sepsis y ventilación
mecánica se mantengan con la cabecera de la cama elevada
entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y
para evitar el desarrollo de neumonía asociada al respirador
(recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
14. Recomendamos el uso de ensayos de respiración espontánea
en pacientes con sepsis que estén con ventilación mecánica y
listos para la desconexión gradual del respirador
(recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).
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APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
N. SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. Minimizar la sedación ya sea continua o intermitente en
pacientes septicémicos mecánicamente ventilados, con el
objetivo de lograr criterios de valoración de ajuste de dosis
específicos (grado 1B).
2. Si es posible, los agentes de bloqueo neuromuscular
(NMBA) deben evitarse en el paciente septicémico sin
ARDS debido al riesgo de bloqueo neuromuscular
prolongado después de la interrupción. Si se deben
mantener los NMBA, deben utilizarse bolos intermitentes tal
como se requiera o perfusión continua con la supervisión
tren de cuatro de la profundidad del bloqueo (grado 1C).
3. Un tratamiento corto de NMBA de no más de 48 horas para
pacientes con ARDS temprano inducido por sepsis y
Pao 2 /FIO 2 < 150 mm Hg (grado 2C).
O. CONTROL DE LA GLUCEMIA
1. Un enfoque protocolizado sobre el manejo de glucemia en
pacientes de ICU con sepsis grave, que comienzan con la
dosis de insulina cuando niveles consecutivos de glucemia
son > 180 mg/dl. Este enfoque protocolizado debe tener un
objetivo de glucemia superior ≤ 110 mg/dl (grado 1A).
2. Los valores de glucemia deben controlarse cada 1 o 2
horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de
perfusión de insulina sean estables y, a partir de ahí, cada
4 horas (grado 1C).
3. Los niveles de glucosa obtenidos a través de análisis de
diagnóstico inmediato de la sangre capilar deben
interpretarse con precaución, ya que tales mediciones
pueden no estimar con precisión la sangre arterial y los
valores de glucosa plasmática (UG).
P. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
1. Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la
hemodiálisis intermitente han de ser equivalentes en
pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda
(grado 2B).
2. Usar tratamientos continuos para facilitar el manejo de
equilibrio hidroelectrolítico en pacientes septicémicos
hemodinámicamente inestables (grado 2D).
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RECOMENDACIONES DE 2016
15. Recomendamos el uso de un protocolo de desconexión
gradual del respirador en pacientes con dificultad respiratoria
inducida por la sepsis que estén con ventilación mecánica que
puedan tolerar esta desconexión (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
N. SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. Recomendamos minimizar la sedación continua o intermitente
en los pacientes con sepsis que estén con ventilación
mecánica, con el objetivo de lograr criterios de valoración de
ajuste de dosis específicos (BPS).
O. CONTROL DE LA GLUCEMIA
1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el control de
la glucemia en pacientes con sepsis en la ICU, en el cual se
debe iniciar la administración de insulina cuando dos niveles
de glucemia consecutivos sean > 180 mg/dl. Este método
está dirigido a un nivel máximo de glucemia de ≤ 180 mg/dl en
lugar de un máximo de ≤ 110 mg/dl (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).
2. Recomendamos monitorear los valores de glucemia cada 1 o
2 horas hasta que los valores de glucemia y las tasas de
infusión de insulina estén estables, posteriormente cada 4
horas en los pacientes que reciban infusiones de insulina
(BPS).
3. Recomendamos precaución en la interpretación de los valores
de glucemia que se obtengan a través de análisis de
diagnóstico inmediato de la sangre capilar debido a que estas
mediciones pueden no calcular con precisión los valores de
glucosa en sangre arterial o en plasma (BPS).
4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de sangre capilar
para los análisis de diagnóstico inmediato que usan
glucómetros si los pacientes tienen catéteres arteriales
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
P. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO
1. Sugerimos el uso de tratamiento renal sustitutivo (RRT)
continuo o intermitente en pacientes con sepsis o lesión renal
aguda (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
2. Sugerimos utilizar tratamientos continuos para facilitar el
tratamiento del equilibrio hidroelectrolítico en pacientes
septicémicos hemodinámicamente inestables (recomendación
débil, evidencia de muy baja calidad).
3. Sugerimos evitar el uso de RRT en pacientes con sepsis o
lesión renal aguda que tengan un aumento de la creatinina u
oliguria sin otros indicadores definitivos para el tratamiento
con diálisis (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
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APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO
1. Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con
el fin de mejorar la hemodinámica o de reducir los
requisitos de vasopresores en pacientes con acidemia
láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥ 7.15 (grado 2B).
R. PROFILAXIS DE LAS TROMBOEMBOLIAS
VENOSAS (VTE)
1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamientos
diarios de prevención con fármacos para la tromboembolia
venosa (VTE) (grado 1B). Esto debe lograrse con la
administración subcutánea diaria de heparina de bajo peso
molecular (LMWH) (grado 1B, en comparación con
heparina no fraccionada [UFH] dos veces al día, grado 2C,
en comparación con UFH administrada tres veces al día).
Si la depuración de creatinina es < 30 ml/min, que se use
dalteparina (grado 1A) o alguna otra forma de LMWH que
posea un grado bajo de metabolismo renal (grado 2C) o
UFH (grado 1A).
2. Los pacientes con sepsis grave deben recibir una
combinación de tratamiento farmacológico y dispositivos de
compresión neumática intermitente cuando sea posible
(grado 2C).
3. Los pacientes septicémicos que tengan una
contraindicación para el uso de heparina (por ej.,
trombocitopenia, coagulopatía grave, hemorragia activa o
hemorragia intracerebral reciente) no deben recibir el
tratamiento de profilaxis con fármacos (grado 1B), pero sí el
tratamiento mecánico preventivo, como las medias de
compresión graduada o los dispositivos de compresión
intermitente (grado 2C), a menos que estén
contraindicados. Cuando el riesgo disminuya, se debe
comenzar el tratamiento profiláctico con fármacos (grado
2C).
S. PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS
GASTRODUODENALES AGUDAS
1. La prevención de úlcera gastroduodenal aguda que utiliza
bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de protones debe
aplicarse a los pacientes con sepsis grave/choque
septicémico que tienen factores de riesgo de hemorragia
(grado 1B).
2. Cuando se utilice la prevención de úlcera gastroduodenal
aguda, usar inhibidores de la bomba de protones en lugar
de H2RA (grado 2D).
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben prevención
(grado 2B).
T. NUTRICIÓN
1. Administrar alimentos orales o enterales (si es necesario),
según se tolere, en lugar de ayunas completas o la
administración solo de glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 horas después del diagnóstico de sepsis
grave/choque septicémico (grado 2C).
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RECOMENDACIONES DE 2016
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO
1. Sugerimos evitar el uso de tratamiento con bicarbonato de
sodio para mejorar la hemodinamia o para reducir los
requisitos de vasopresores en pacientes con acidemia láctica
inducida por hipoperfusión con un pH ≥ 7.15 (recomendación
débil, evidencia de calidad moderada).
R. PROFILAXIS DE LAS TROMBOEMBOLIAS
VENOSAS
1. Recomendamos la profilaxis farmacológica (heparina no
fraccionada [UFH] o heparina de bajo peso molecular
[LMWH]) para las tromboembolias venosas (VTE) en
ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
2. Recomendamos el uso de LMWH en lugar de UFH para la
profilaxis de VTE en ausencia de contraindicaciones para el
uso de LMWH (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
3. Sugerimos la combinación de profilaxis farmacológica para la
VTE con profilaxis mecánica, siempre que sea posible
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. Sugerimos la profilaxis mecánica para la VTE cuando la
profilaxis farmacológica esté contraindicada (recomendación
débil, evidencia de baja calidad).
S. PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS
GASTRODUODENALES AGUDAS
1. Recomendamos administrar profilaxis para las úlceras
gastroduodenales agudas para los pacientes con sepsis o
choque septicémico que tengan factores de riesgo de
hemorragia gastrointestinal (recomendación sólida, evidencia
de baja calidad).
2. Sugerimos utilizar inhibidores de la bomba de protones o
antagonistas de los receptores de la histamina 2 cuando se
indique profilaxis para las úlceras gastroduodenales agudas
(recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
3. No recomendamos la utilización de profilaxis para las úlceras
gastroduodenales agudas en pacientes sin factores de riesgo
para hemorragia gastrointestinal (BPS).
T. NUTRICIÓN
1. No recomendamos la administración precoz de nutrición
parenteral por sí sola o nutrición parenteral combinada con
alimentación enteral (más bien el inicio precoz de la nutrición
enteral) en pacientes en estado crítico con sepsis o choque
septicémico que puedan recibir alimentación enteral
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3

APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
2. Evitar la alimentación calórica completa obligatoria en la
primera semana; en su lugar, sugerimos la alimentación de
dosis baja (p. ej., hasta 500 calorías por día), avanzando
según se tolere (grado 2B).
3. Utilizar glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de
la nutrición parenteral total sola o la nutrición parenteral en
combinación con alimentación enteral durante los primeros
7 días después del diagnóstico de sepsis grave/choque
septicémico (grado 2B).
4. Utilizar nutrición sin suplementos inmunomoduladores
específicos en lugar de nutrición que proporcione
suplementos inmunomoduladores específicos en pacientes
con sepsis grave (grado 2C).
5. No utilizar selenio intravenoso para el tratamiento de sepsis
grave (grado 2C).
U. DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA
ATENCIÓN
1. Analizar los objetivos de atención y pronóstico con los
pacientes y familiares (grado 1B).
Critical Care Medicine
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Artículo especial
RECOMENDACIONES DE 2016
2. No recomendamos la administración de nutrición parenteral
por sí sola o en combinación con alimentación enteral (sino el
inicio de glucosa intravenosa y el avance de la alimentación
enteral según se tolere) en los primeros 7 días en los
pacientes en estado crítico con sepsis o choque septicémico
en quienes la alimentación enteral precoz no sea posible
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos el inicio precoz de la alimentación enteral en lugar
de un ayuno completo o el uso exclusivo de glucosa
intravenosa en pacientes en estado crítico con sepsis o
choque septicémico que puedan recibir alimentación enteral
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. Sugerimos la alimentación trófica o hipocalórica precoz o la
alimentación enteral completa precoz en pacientes con sepsis
o choque septicémico; si la alimentación trófica o hipocalórica
fuera la estrategia inicial, entonces los alimentos deben
agregarse de acuerdo con la tolerancia del paciente
(recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
5. No recomendamos el uso de ácidos grasos omega 3 como
suplemento inmunitario en pacientes en estado crítico con
sepsis o choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de baja calidad).
6. Sugerimos evitar el monitoreo habitual del volumen residual
gástrico en pacientes en estado crítico con sepsis o choque
septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Sin embargo, sugerimos la medición de los residuos gástricos
en los pacientes con intolerancia a la alimentación o que se
consideren en riesgo de aspiración (recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad).
Comentarios: Esta recomendación hace referencia a los
pacientes en estado crítico no quirúrgicos con sepsis o
choque septicémico.
7. Sugerimos utilizar agentes procinéticos en pacientes en
estado crítico con sepsis o choque septicémico e intolerancia
a la alimentación (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
8. Sugerimos la colocación de tubos de alimentación postpilórica
en pacientes en estado crítico con sepsis o choque
septicémico con intolerancia a la alimentación o que se
consideren en alto riesgo de aspiración (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
9. No recomendamos el uso de selenio intravenoso para el
tratamiento de la sepsis y el choque septicémico
(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
10. No recomendamos el uso de arginina para el tratamiento de la
sepsis y el choque septicémico (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
11. No recomendamos el uso de glutamina para el tratamiento de
la sepsis y el choque septicémico (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
12. No hacemos recomendaciones respecto del uso de carnitina
para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico.
U. DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN
1. Recomendamos abordar los objetivos de la atención y la
prognosis con los pacientes y sus familias (BPS).
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Rhodes et al
APÉNDICE 2. Comparación de las recomendaciones de 2012 con las de 2016
RECOMENDACIONES DE 2012
2. Incorporar objetivos de atención en el tratamiento y en el
programa de atención para fase terminal, utilizando los
principios de cuidados paliativos cuando sea apropiado
(grado 1B).
3. Abordar los objetivos de atención del paciente tan pronto
como sea posible, a más tardar dentro de las 72 horas a
partir del ingreso en la ICU (grado 2C).
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RECOMENDACIONES DE 2016
2. Recomendamos incorporar los objetivos de la atención al
tratamiento y a la planificación de la atención para el final de
la vida, con la utilización de los principios de la atención
paliativa cuando corresponda (recomendación sólida,
evidencia de calidad moderada).
3. Sugerimos que los objetivos de la atención se analicen tan
pronto como sea posible, pero a más tardar dentro de las 72
horas de la admisión en la ICU (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Marzo 2017 • Volumen 45 • Número 3