BAB 13

HIPOTENSIF AGENT
Konsep utama :

1. Uji klinis sudah menunjukkan bahwa inhalasi N2O bersifat selective pulmonary vasodilator yang bisa
menguntungkan dalam pengobatan pulmonary hypertension yang reversibel. Dengan meningkatkan perfusi
hanya di area ventilasi dari paru-paru memperbaiki oksigenasi pada pasien-pasien dengan acute respiratory
distress syndrome atau selama one lung ventilation.

2. Toksisitas acute dari sianida ditandai oleh asidosis metabolik, cardiac dysrhytmia dan peningkatan isi
oksigen pembuluh darah vena (sebagai hasil ketidak-mampuan untuk menggunakan oksigen). Tanda awal
yang lain dari toksisitas sianida adalah resistensi akut terhadap efek hypotensi dari peningkatan dosis dari
sodium nitroprusside (tachyphylaxis).

3. Sodium nitroprusside bisa mencegah respon vasoconstrictive yang normal dari pulmonary vasculature
akibat hypoksia (vasokonstriksi berkenaan dengan paru-paru hypoxia) dengan dilatasi pulmonary vessels.

4 Manfaat efek Nitrogiserin pada pasien dengan CAD berbeda dengan coronary steal phenomenon yang
terlihat dengan nitrofruside . Penurunan preload membuat nitrogliserin sebagai obat yang excellent untuk
memperbaiki edema paru-paru yang cardiogenic.

5. Hydralazine merelaksasi arteriolar otot polos, menyebabkan dilatasi precapillary resistance vessels.

6. Tubuh bereaksi terhadap hydralazine menyebabkan penurunan tekanan darah dengan meningkatkan laju
denyut jantung, kontraksi miokard, dan cardiac output. Respon-respon kompensasi ini dapat diturunkan
perlahan pada pasien dengan CAD dan diperkecil oleh pemberian yang berbarengan dengan β antagonis
adrenergik.

7. Karena kedua ganglia simpatis dan parasimpatis merupakan kolinergik, maka Trimethapan menyebabkan
blockade otonom campuran.

8 Pada hypotensi akut karena kehilangan darah akut, aksi blockade ganglia simpatis dari trimethaphan akan
mencegah penampungan cardiac output ( restoration of cardiac output) dengan menghilangkan respon
baroreflex dari artery. Ini memberikan margin of safety yang rendah dari nitrofruside atau nitrogliserin pada
kondisi klinis yang sama

9. Adenosine melambatkan konduksi antrioventrikular (meningkatkan interval P–R) dan dapat menyela
interrupt reentrant dysrhythmias yang melibatkan AV node

10. Fenoldopam mesylate (kecepatan infuse penelitian dalam uji klinis dari 0.01–1.6 µg/kg/min) dengan
aktivasi reseptor D-1 Dopamine, menurunkan tekanan darah diastolik dan systolik pada pasien-pasien
dengan malignant hyprtermia sampai dengan tidak beraksi terhadap nitrofrusin

Kebanyakan obat anestesi menurunkan tekanan darah termasuk volatile anesthetics (lihat Bab 7) dan
sympathetic antagonist (lihat Bab 12). Bab ini menguji enam agen-agen tambahan yang mungkin bisa berguna
bagi anesthesiologist untuk mengontrol intraoperative dari tekanan darah arteri, sodium nitrofruside,
nitrogliserin, hydralazine, trimethaphan, adenosina, dan fenoldopam (Gambar 13–1 dan Table 13–1). Meski
semua obat ini menurunkan tekanan darah dengan vasodilatasi pembuluh darah perifer, namun berbeda dalam
mekanisme aksi, penggunaan klinis, rute metabolisme, efek terhadap system organ,atau interaksi obat.

Sodium Nitroprusside

Mekanisme Aksi
Sodium nitroprusside merelaksasi kedua arteriolar dan otot polos pembuluh darah. Mekanisme
utamanya adalah bersama dengan nitrat-nitrat yang lain (misalnya, hydralazine dan nitrogliserin). Obat-obat ini
dalam bentuk Nitric Oxide, akan mengaktivasi guanylyl cyclase. Enzim ini bertanggung jawab atas sintese dari
guanosine siklic 3',5'-monophosphate (cGMP), yang mengontrol fosforilase beberapa protein, termasuk yang
terlibat dalam mengontrol zat kalsium intrasel bebas dan kontraksi otot polos.
Gambar 13–1. Structures of hypotensive agents.

Nitric oxide, secara alami suatu vasodilator kuat, dilepaskan oleh sel endotelium (endothelium derived
relaxing factor), memainkan suatu peran yang penting di dalam mengatur tekanan vaskuler seluruh tubuh. Waktu
paruh ultrashort nya (< 5 s) memberikan kontrol endogen yang sensitive dari aliran darah setempat. Uji klinis
sudah menunjukkan bahwa inhalasi nitric oxide menjadi selective pulmonary vasodilator yang bisa
menguntungkan di dalam pengobatan dari pulmonary hypertension yang menetap. Dengan memperbaiki perfusi
hanya di area ventilasi paru-paru, nitric oxide yang dihirup/dihisap bisa memperbaiki oksigenasi pada pasien-
pasien dengan sindrom kesulitan respirasi yang akut (ARDS) atau selama ventilation satu paru. Nitric oxide juga
mempunyai efek antiinflamasi yang bisa memperbaiki penyembuhan paru .

Penggunaan-penggunaan Klinis
Sodium nitroprusside adalah suatu antihypertensive dapat dipercaya dan potent. Biasanya
konsentrasinya diencerkan 100 µg/mL dan diberikan secara infuse intravena (05–10 µg/kg/min). Onset cepatnya
yang ekstrim (1–2 min) dan fleeting duration mengharuskan titrasi yang tepat dari tekanan darah arteri. Bolus
dari 1–2 µg/kg memperkecil peningkatan tekanan darah selama laryngoscopy tetapi dapat menyebabkan tekanan
darah rendah sementara pada beberapa pasien-pasien. Sifat poten dari obat ini memerlukan pengukuran tekanan
darah yang sering, lebih disukai monitoring intraarterial dan pemakaian infusion pumps mekanis. Cairan sodium
nitroprusside harus dilindungi dari cahaya oleh karena photodegradation.

Metabolisme
Setelah suntikan parenteral, sodium nitroprusside masuk eritrosit, menerima satu elektron dari besi
(Fe2+) dari oksihemoglobin. Transfer elektron nonenzymatic ini menghasilkan satu nitroprusside radikal yang
tidak stabil dan methemoglobin (Hgb Fe3+). Pembentukan sebagian sepontan ini menguraikan menjadi lima ion
sianida dan groups nitroso yang aktif (N= O).

Ion sianida dapat dilibatkan dalam satu dari tiga reaksi yang mungkin: berikatan dengan
methemoglobin untuk membentuk cyanmethemoglobin, mengalami suatu reaksi di dalam hati dan ginjal
 dikatalisasi oleh rhodanase enzim ( thiosulfate +sianida → thiocyanate); atau berikatan dengan sitokrom
oksidase jaringan, yang menghalangi pemanfaatan oksigen normal (Gambar 13–2).

Table 13–1. Perbandingan Pharmacology dari Hypotensive Agents.1

Organ effects Nitroprusside Nitroglycerin Hydralazine Trimethaphan Adenosine Fenoldopam

Heart rate

Preload 0 0 ?

Afterload

CBF, ICP 0 ?

Kinetics

Onset 1 min 1 min 5–10 min 3 min < 1 min < 15 min

Duration 5 min 5 min 2–4 h 10 min 1 min 1h

Metabolism Blood, kidney Blood, liver Liver Blood? Blood Liver

Dose

Bolus 50–100 µg 50–100 µg 5–20 mg NA 6–12 mg NA

Infusion (µg/kg/min) 0.5–10 0.5–10 0.25–1.5 10–100 60–120 0.01–1.6

Relative cost2 Low Low Low Moderate High Very high

0, no change; , increase (slight, moderate, marked); , decrease (slight, moderate, marked); ?, Incomplete data
or variable results reported; NA, not applicable

Akhir dari reaksi-reaksi ini bertanggung jawab atas pengembangan dari toksisitas sianida yang akut,
yang ditandai oleh asidosis metabolisme, arrhythmia jantung, dan peningkatan oksigen pembuluh darah vena
(sebagai hasil ketidak-mampuan metabolisme oksigen). Tanda awal yang lain dari toksisitas syanida adalah
resistensi akut terhadap efek hypotensi dari peningkatan dosis dari sodium nitroprusside (tachyphylaxis).
Haruslah dicatat bahwa Tachyphylaxis menyiratkan suatu toleransi akut terhadap obat setelah penyuntikan
cepat yang multiple, sebagai lawan tolerance, yang disebabkan oleh paparan kronis. Toksisitas sianida biasanya
dapat dihindarkan jika dosis yang kumulatif dari sodium nitroprusside adalah kurang dari 05 mg/kg/h. Pasien
dengan toksisitas sianida harus dengan ventilasi mekanis dengan oksigen 100% untuk memaksimalkan
ketersediaan oksigen. Pengobatan farmakologis dari toksisitas sianida bergantung pada peningkatan kinetic dari
kedua reaksi dengan pemberian sodium thiosulfate (150 mg/kg selama 15 min) atau natrium nitrat 3% (5 mg/kg
dalam 5 min), yang mengoxidasi hemoglobin menjadi methemoglobin. Hydroxocobalamin, suatu obat
percobaan, kombinasi dengan sianida untuk membentuk sianokobalamin (vitamin B12 ).

Thiocyanate pelan-pelan dibersihkan oleh ginjal. Akumulasi sejumlah besar dari thiocyanate (misalnya pasien-
pasien dengan gagal ginjal) bisa mengakibatkan suatu reaksi toksik yang lebih ringan termasuk thyroid
disfunction, kelemahan otot, nausea, hipoksia, dan penyakit kejiwaan toksik akut. Resiko dari toksisitas sianida
tidak meningkat dengan gagal ginjal, bagaimanapun. Methemoglobinemia dari dosis-dosis yang berlebihan dari
sodium nitroprusside atau natrium nitrat dapat diatasi dengan biru metilena (1–2 mg/kg cairan 1% selam 5 min),
yang mengurangi methemoglobin menjadi hemoglobin.
Gambar 13–2.

Efek terhadap Sistem Organ

Cardiovasculer
Kombinasi dilatasi venous and arteriolar vascular beds oleh sodium nitroprusside mengakibatkan
pengurangan preload dan afterload. Arterial blood pressure turun karena penurunan peripheral vascular
resistance. Meski cardiac output biasanya tanpa perubahan pada pasien normal, pengurangan afterload bisa
meningkatkan cardiac output pada pasien dengan gagal jantung kongestif, mitral regurgitation, atau aortic
regurgitation. Berbeda dengan pengurangan afterload yang murni yang dihasilkan oleh hydralazine, sodium
nitroprusside terutama mengurangi preload, yang mengurangi kerja myocardial dan kemungkinan dari iskemia.

Bertentangan dengan semua perubahan-perubahan yang baik myocardial oxygen requirements di

persyaratan-persyaratan oksigen myocardial adalah respon-respon refleks yang ditengahi kepada masuk dalam
barisan seperti urat nadi tekanan darah. Ini termasuk tachycardia (dikatakan lebih sedikit dibanding dengan
hydralazine) dan peningkatan myocardial contractility. Sebagai tambahan, dilatasi arteri kecil coronary oleh
sodium nitroprusside bisa mengakibatkan suatu intracoronary steal aliran darah dari area yang ischemic yang
masih megalami dilatasi maksimal.

Cerebral
Sodium nitroprusside mendilatasi pembuluh darah cerebral dan menghapuskan autoregulation cerebral.
Aliran darah cerebral dipelihara, dipertahankan atau meningkatkan kecuali jika seperti pembuluh tekanan darah
adalah dengan jelas dikurangi. Peningkatan cerebral blood volume cenderung untuk meningkatkan tekanan
intracranial, terutama sekali pada pasien dengan complain intracranial yang kurang (misalnya, tumor-tumor
otak). Hypertension intracranial ini dapat diperkecil dengan pemberian yang lambat sodium nitroprusside dan
keadaan hipokapnia.

Pernapasan
Pembuluh darah paru juga dilatasi sebagai jawaban atas infuse sodium nitroprusside. Pengurangan-
pengurangan di dalam pulmonary artery pressure bisa mengurangi perfusion normal ventilasi alveoli,
meningkatkan death space fisiologis. Dengan dilatasi pulmonary vessels, sodium nitroprusside bisa mencegah
respon vasoconstri yang normal pembuluh darah paru terhadap hipoksia (hypoxic pulmonary vasoconstriction).
Keduanya cenderung untuk tidak cocok pulmonary ventilation terhadap perfusion dan pengurangan oksigenisasi
arteri.

Ginjal
Sebagai jawaban atas yang penurunan tekanan darah arteri renin dan katekolamina dilepaskan selama
pemberian nitroprusside. Respon hormonal ini, yang bisa memicu rebound setelah penghentian obat, dihalangi
oleh propranolol atau blok epidural yang tinggi (T1 ). Fungsi ginjal dipertahankan cukup baik selama infuse
sodium nitroprusside meskipun menurunkan ringan arterial blood pressure and renal perfusion
Interaksi obat
Sodium nitroprusside tidak secara langsung saling berhubungan dengan neuromuscular blocking
agents. Meskipun begitu, penurunan aliran darah otot karena tekanan darah rendah bisa secara tidak langsung
menunda onsets dan memperpanjang jangka waktu blokade otot saraf. dengan menghambat fosfodiesterase,
aminofilina meningkatkan cGMP dan potentiates efek hypotensive agen-agen ini.

Nitrogliserin

Mekanisme Aksi
Nitrogliserin merelaksasi otot polos vaskuler, dengan dominasi dilatasi vena diatas dilatasi arteri.
Mekanismenya diperkirakan serupa dengan sodium nitroprusside, metabolisme nitric oxide, yang mengaktifkan
guanylyl cyclase, mendorong peningkatan cGMP, menurunkan zat kapur intrasel relaksasi otot polos vaskuler.

Penggunaan-penggunaan Klinis
Nitrogliserin memperbaiki myocardial iskemia, tekanan darah tinggi, dan ventricular failure seperti
sodium nitroprusside, nitrogliserin adalah biasanya diencerkan sampai konsentrasi 100 g/mL dan diberikan
dalam infuse kontinyu intravena (05–10 g/kg/min). Kemasan glass dan tabung intravena khusus
direkomendasikan karena adsorpsi nitrogliserin oleh polyvinylchloride. Nitrogliserin dapat juga diberikan di
bawah lidah (efek puncak dalam 4 min) atau transdermal route (pelepasan berkelanjutan untuk 24 h). Beberapa
pasien ada yang memerlukan dosis yang lebih tinggi dibanding yang diharapkan dari nitrogliserin untuk
mencapai penurunan tekanan darah, terutama setelah pemberian yang kronis (toleransi). Toleransi bisa karena
deplesi reaktan yang diperlukan untuk formasi nitric oxide, pengeluaran compensator unsur pokok
vasoconstrictive, atau volume expansion. Dosing regimens yang diberikan intermiten, atau rendah atau tidak
ada paparan bisa meminimize tolerance.

Metabolisme
Nitrogliserin cepat direduksi hidrolisis dalam hati dan darah oleh glutathione-organic nitrate reductase.
Satu metabolitnya adalah nitrite yang dapat merubah hemoglobin menjadi methemoglobin. Significant
methemoglobinemia jarang dan dapat diatasi dengan methylene blue (1–2 mg/kg over 5 min).

Efek pada Sistem Organ

Nitrogliserin mengurangi myocardial oxygen demand dan meningkatkan myocardial oxygen supply
dengan beberapa mekanisme:
 pooling of blood di dalam large-capacitance vessels menurunkan venous return dan preload.
Bersama dengan penurunan tekanan end-diastolic ventrikel mengurangi myocardial oxygen demand dan
meningkatkan endocardial perfusion.
 Setiap pengurangan afterload dari dilatasi arteriolar akan menurunkan kedua end-systolic
pressure and oxygen demand. Tentu saja, penurunan diastolic pressure bisa menurunkan coronary perfusion
pressure dan akhirnya menurunkan suplai oksigen myocardial.
 Nitrogliserin meredistibusi coronary blood flow ke area ischemic dari subendocardium.
 Coronary artery spasm bisa diperbaiki
 Nitrogliserin menurunkan platelet aggregation bisa memperbaiki patensi dari coronary
vessels.
Pengaruh yang menguntungkan dari nitrogliserin pada pasien dengan penyakit arteri koroner berbeda
dengan coronary steal phenomenon yang tampak pada sodium nitroprusside. Penurunan preload membuat
nitrogliserin obat yang sempurna untuk memperbaiki edema paru cardiogenic. Laju denyut jantung yang tidak
atau meningkat minimal. Rebound hypertension lebih sedikit setelah penghentian nitrogliserin dibanding
penghentian sodium nitroprusside. Pemberian propilaksis nitrogliserin dosis rendah (0.5–2.0 g/kg/min) selama
anesthesia pada pasien dengan resiko tinggi untuk perioperative myocardial iskemia masih controversial.

Cerebral
 Efek dari nitrogliserin pada cerebral blood flow dan intracranial pressure sama dengan sodium
nitroprusside. Sakit kepala dari dilation of cerebral vessels merupakan efek samping yang umum dari
nitrogliserin.

Pernapasan
Sebagai tambahan terhadap efek dilatasi pada pulmonary vasculature (sebelumnya digambarkan pada
sodium nitroprusside), nitrogliserin merelaksasi otot polos bronchial.

Lain- lain
Nitrogliserin (50–100 g bolus) sudah terbukti efektif tetapi temporer dapat merelaksasi uterus yang
dapat menguntungkan untuk prosedur obstetri jika plasenta masih di kandungan (misalnya, sisa plasenta,
inversio uteri , tetanus uterus, dan versi eksternal kembar yang kedua. Ilmu pengobatan nitrogliserin sudah
ditunjukkan untuk mengurangi pengumpulan sel darah, satu pengaruh yang ditingkatkan oleh pemberian N-
asetilsisteina.

Interaksi obat
Nitrogliserin sudah dilaporkan kepada potentiate blokade otot saraf yang dihasilkan oleh pancuronium.

Hydralazine

Mekanisme Aksi
Hydralazine relax arteriolar otot polos, menyebabkan dilatasi pembuluh darah precapillary resisten.
Mekanisme dari pengaruh ini bisa campur tangan dengan pemanfaatan zat kapur atau pengaktifan guanylyl
cyclase.

Penggunaan-penggunaan Klinis
Intraoperative tekanan darah tinggi adalah biasanya terkendali dengan satu dosis yang kedalam
pembuluh darah 5–20 mg dari hydralazine. Onsets tindakan adalah di dalam 15 min, dan antihypertensive
mempengaruhi biasanya ukuran berat 2–4 jam. Pemberian berkelanjutan (0.25–1.5 g/kg/min) bersifat lebih
sedikit sering digunakan karena onsetsnya agak lambat dan durasi kerja lama. Hydralazine adalah sering
digunakan untuk mengendalikan tekanan darah tinggi yang disebabkan oleh kehamilan (lihat Bab 43).

Metabolisme
Hydralazine mengalami asetilasi dan hydroxylation di dalam hati.

Effect Sistem Organ

Cardiovasculer
Resistensi vaskuler sekeliling yang rendah menyebabkan penurunan tekanan pembuluh darah . Tubuh
bereaksi terhadap hydralazine yang menyebabkan masuk kedalam tekanan darah dengan meningkatkan heart
rate, kontraksi myocardial, dan cardiac output. Ini respon yang dapat merugikan kepada pasien-pasien dengan
penyakit arteri koroner dan diperkecil oleh pemberian yang bersamaan dengan β adrenergic antagonist. Dan
sebaliknya, kemunduran di afterload sering kali membuktikan (bahwa) pengaruh baik bagi pasien-pasien di
dalam gagal jantung kongestif.

Cerebral
Hydralazine adalah suatu vasodilator dan penghambat cerebral yang kuat dari aliran darah cerebral
autoregulation. Kecuali jika tekanan darah adalah dengan jelas dikurangi, aliran darah cerebral dan intracranial
tekanan akan kenaikan.

Ginjal
Karena aliran darah ginjal biasanya dipelihara atau meningkat dengan hydralazine, sering terpilih untuk
pasien-pasien dengan penyakit ginjal. Pengeluaran renin oleh dirangsang sel juxtaglomerulus.
Adenosina

Mekanisme kerja
Adenosina adalah suatu endogen purin kesemua sel tubuh, reaksi spesifik reseptor adenosin berada di
dalam beberapa pembuluh darah vaskuler dan di antero ventikuler node (AV). Mekanisme ini melibatkan
pengaktifan adenilat siklase dan tekanan potensial aksi. Secara rinci, adenosina dipikirkan untuk membuka
kalium channel, hyperpolarizing jaringan dan membuatnya lebih sedikit mungkin untuk dikeluarkan. Hal ini
memimpin ke arah blok AV dan melambatkan sinus rate dengan pasien tachycardia supraventricular. Adenosina
hanya mempunyai sedikit pengaruh di atrial atau jaringan otot rongga.

Penggunaan-penggunaan Klinis
Adenosina adalah suatu vasodilator yang kuat dapat digunakan untuk mengurangi tekanan pembuluh
darah selama anesthesia. Itu dengan memilih mempengaruhi pembuluh arteriolar resisten (afterload), dengan
pengaruh yang kecil di kapasitansi (preload). Oleh karena waktu paruh yang sangat pendek (<10 s), pemberian
yang berkelanjutan (60–120 g/kg/min) diperlukan untuk mengendalikan tekanan darah rendah.

Sekarang ini, satu-satunya indikasi yang disetujui oleh Food dan Pemberian Obat untuk adenosina
adalah konversi kepada irama sinus dari tachycardia supraventricular sawan, termasuk bahwa dihubungkan
dengan sindrom Wolff–Parkinson–White, dengan intra vena 6 mg selama lebih dari 1–2 dtk (6 mg/2 mL). Jika
ini membuktikan tidak efektif, 12-mg bolus harus diatur dan bisa diulangi. Durasi kerja yang pendek mencegah
efek kumulatif setelah dosis-dosis pengulangan. Bolus intra vena dari adenosina untuk tachycardia
supraventricular paroxymal dapat mempengaruhi onsets atrial fibrilasi dan seperti itu harus diatur hanya dalam
satu pengaturan yang sesuai (misalnya, cardioversion kemampuan). Timbul tachycardia kompleks lebar
ventrikel, sebagai lawan AV node, tidak akan dipengaruhi oleh adenosina. Dengan cara yang sama, atrial
arrhythmias (misalnya, atrial fibrilasi, atrial flutter, multifocal atrial tachycardia) akan menunjukkan penurunan
ventrikel rate. Adenosina intratekal (0.5–1.0 mg) sudah mengalami studi pendahuluan sukses untuk perawatan
dari nyeri saraf yang kronis.

Metabolisme
Eritrosit dan sel endotelium vaskuler dengan cepat mengambil adenosina dari peredaran dan
metabolime kepada inosina dan adenosina monofosfat.

Effect di Sistem Organ/ Bagian Badan

Cardiovasculer
Adenosim menurunkan tekanan darah dengan merendahkan resistesi pembuluh darah sistemik. Cardiac
indeks, heart rate,dan peningkatan stroke volume. Myocardial blood rate meningkatkan sebagai hasil vasodilasi
coronari tanpa satu peningkatan konsumsi oksigen atau pekerjaan. Perubahan-perubahan yang kurang baik di
dalam distribusi aliran darah onsets jantung regional (intracoronary steal) sudah memimpin kepada iskemia
myocardial di dalam pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner, dimana boleh sangat membatasi
kegunaannya selama anesthesia.

Adenosina melambat AV kepemimpinan (tingkatkan interval P–R) dan dapat menyela peserta kembali
arrhythmias bahwa melibatkan dosis-dosis Large AV telanjang dari adenosina menekan sinus dan automatisitas
rongga, mendorong ke arah periode-periode singkat sela sinus bahwa memutuskan secara spontan. Meski itu
yang terbaik dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan hadangan jantung, interogasi secondor atau sindrom
sinus sakit, reaksi merugikan bersifat jarang dan [tentang] jangka waktu yang singkat. Tekanan darah rendah
belum dilaporkan untuk menjadi akibat sampingan yang penting dari pemberian bolus merekomendasikan untuk
perawatan dari tachycardia supraventricular.

Paru-paru
Pembalasan Berkurang adenosina vaskuler berkenaan dengan paru-paru, peningkatan-peningkatan
intrapulmonary shunt, dan dapat menjurus kepada suatu meneteskan ke dalam seperti urat nadi penjenuhan
oksigen sebagai hasil larangan vasokonstriksi hypoxic yang berkenaan dengan paru-paru. Adenosina boleh
jarang menyebabkan bronkospasme di dalam individu yang dipengaruhi.
Ginjal
Anehnya, adenosina menyebabkan vasokonstriksi ginjal dengan suatu menghasilkan ke dalam aliran
darah ginjal, glomerular tingkat filtrasi, pecahan filtrasi, dan keluaran urin.

Interaksi obat
Metil-xantina-metil-xantina (misalnya, aminofilina) dengan cara bersaing menghambat adenosina,
sedangkan blockers dari pengangkutan nukleosida (misalnya, dipyridamole) potentiate

Fenoldopam

Mekanisme Aksi
Fenoldopam mesylate menyebabkan vasodilasi cepat oleh dengan mengaktipkan D1-dopamine sel yang
peka rangsangan. Itu juga telah mempertunjukkan hubungan untuk 2-adrenoceptors. R-isomer bertanggung
jawab atas aktivitas biologi milik campuran itu karena sel yang peka rangsanga nya yang jauh lebih besar, yang
yang dibandingkan dengan isomer-S.

Penggunaan-penggunaan Klinis
Fenoldopam mesylate (0.01–1.6 g/kg/min) menurangi tekanan darah diastolic dan systolic di dalam
pasien-pasien dengan tekanan darah tinggi yang menular kepada satu luas dapat diperbandingkan dengan
nitroprusside. Efek samping termasuk sakit kepala, mual, muntah, tachycardia, hipokalemia, dan tekanan darah
rendah. Onsets dari pengaruh hypotensive terjadi di dalam 15 min dan penghentian dari suatu penuangan dengan
cepat membalikkan pengaruh ini tanpa tekanan darah tinggi pantulan kembali. Mungkin ada beberapa derajat
tingkat dari toleransi setelah 48 jampemberian. Seperti halnya kebanyakan obat baru, profil fenoldopam yang
klinis masih harus secara penuh ditentukan. Bagaimanapun, tempatnya yang akhirnya di dalam praktek yang
anestesi bisa sangat dipengaruhi oleh biay nya yang sangat tinggi.

Metabolisme
Fenoldopam mengalami konjugasi tanpa keikutsertaan sitokrom P-450 enzim-enzim, dan metabolit-
metabolit nya bersifat non-aktip. Pemeriksaan dari fenoldopam tinggal tak berubah meskipun kegagalan hepatic
atau ginjal, dan tidak ada penyesuaian bagi pasien-pasien ini.

Effect di Sistem Organ

Cardiovasculer
Fenoldopam mengurangi tekanan darah diastolic dan systolic. Laju denyut jantung meningkat pada
umumnya. Dosis-dosis yang awal rendah (0.03–0.1 g/kg/min) titrasi pelan-pelan akan menyebakan tachycardia
refleks dibanding dosis-dosis yang lebih tinggi (> 03 g/kg/min). Tachycardia berkurang dari waktu ke waktu
tetapi tetap substansiil pada dosis-dosis yang lebih tinggi.

Mata
Fenoldopam dapat menjurus kepada kenaikan-kenaikan di dalam tekanan intraokular dan harus diatur
dengan perhatian atau dihindari dalam pasien-pasien dengan riwayat tekanan darah tinggi glaukoma atau
intraokular.

Ginjal
Sebagaimana yang diharapkan dari suatu agonis sel yang peka rangsangan D1-dopamine, fenoldopam
dengan jelas meningkatkan aliran darah ginjal.meskipun dengan pemberian yan minimalkedalam pembuluh
darah, glomerular tingkat filtrasi sungguh dipelihara. Fenoldopam meningkatkan urin, penyaringan natrium urin,
dan pemeriksaan kreatini bandingkan dengan sodium nitroprusside.

Perhatian
Sodium adalah bahan pengawet metabisulfite boleh menyebabkan alergi dan bahkan reaksi anafilaktik.
Pasien-pasien dengan sakit asma dan mereka yang mempunyai suatu riwayat alegi sulfa akan muncul untuk
menjadi pada resiko yang lebih tinggi.
Interaksi obat
Sampai saat ini, di sana telah tanpa interaksi formal belajar bagaimanapun, fenoldopam aman dipakai
dengan digitalis dan nitrogliserin sulingual.

Diskusi kasus: Tekanan darah rendah terkendali

Diskusi kasus: Tekanan darah rendah Dikendalikan

Seorang laki laki 59 thn dijadwalkan untuk total hip arthroplasty dalam anesthesia umum. Ahli bedah meminta
suatu teknik hypotensive.

Apa itu kontrol Tekanan darah rendah, dan Apakah Keuntungan-keuntungan Nya?
Controlled Hypotension adalah penurunan tekanan darah terencana. Keuntungan utama dari teknik ini adalah
meminimalkan kehilangan darah berhub dg pembedahan dan memberikan visualisai pembedahan lebih baik.

Bagaimana Kontrol Tekanan Darah Rendah Dicapai?

Cara utama menurunkan tekanan darah terencana adalah posisikan yang wajar, ventilasi tekanan positif, dan
pemberian obat hypotensive. Memposisikan melibatkan pengangkatan/tingginya lokasi pembedahan sehingga
tekanan darah pada luka dikurangi. Peningkatan tekana intrathoracic dengan ventilasi tekanan positif
menurunkan venous return, cardiac output, dan mean arterial pressure. Banyak agen pharmakologis secara
efektif menurunkan tekanan darah: volatile anesthetics, sympathetic antagonists, calcium channel blockers,
angiotensin-converting enzyme inhibitors, and the peripheral vasodilators dibicarakan dalam bab ini.karena
rapid onset and short duration of action, sodium nitroprusside and nitroglycerin mempunyai keuntungan kontrol
yang tepat. Satu metoda tambahan yang menghasilkan tekanan darah rendah adalah menciptakan suatu blok
simpatik yang tinggi dengan epidural atau spinal anesthesia.

Prosedur Pembedahan Apa yang Akan Sangat Bermanfaat dengan Tehnik Kontrol Hypotensi ?
Controlled hypotension telah sukses digunakan selama repair aneurysm cerebral, brain tumor resection, total hip
arthroplasty, radical neck dissection, radical cystectomy, dan operasi lain dengan perdarahan yang signifikan.
Controlled hypotension bisa memberikan pembedahanyang lebih aman pada pasien dengan kepercayaan yang
religius yang melarang transfusi darah (misalnya, Para saksi Yahweh; lihat kasus Diskusi, Bab 40). Pengurangan
pengeluaran darah darah bisa memperbaiki hasil dari beberapa prosedur bedah plastis .

Apa Kontraindikasi relative Kontrol hypotensialikan?

Beberapa pasien yang mempunyai predisposisi penyakit yang menurun dalam margin of safety untuk perfusi
organ yang adekuat: anemia berat, hypovolemia, penyakit cardiovasculer atherosclerotic, insufisiensi hepar atau
ginjal, penyakit cerebrovascular , atau glaukoma tak terkontrol.

Komplikasi Apa yang mungkin terjadi dengan Kontrol Hypotensi?

Seperti daftar contraindications yang disebutkan, resiko tekanan darah rendah termasuk cerebral thrombosis,
hemiplegia (due to decreased spinal cord perfusion), acute tubular necrosis, massive hepatic necrosis,
myocardial infarction, cardiac arrest, and blindness (from retinal artery thrombosis or ischemic optic
neuropathy). Komplikasi ini lebih sering pada pasien dengan coexisting anemia.

Berapa Tingkat/level Hypotensi yang aman ?

Bergantung pada pasien. Individu muda yang sehat mentoleransi MAP sampai 50–60 mmhg Hg tanpa
komplikasi. Sebaliknya,pasien dengan hypertensive kronis sudah mengalami perubahan autoregulation aliran
darah cerebral dan bisa mentoleransi MAP tidak lebih daripada 20–30% lebih rendah dari baseline. Pasien
dengan riwayat transient ischemic attacks mungkin tidak bisa mentoleransi setiap penurunan perfusion cerebral.

Monitoring khusus apa yang Diindikasikan Selama Kontrol Hypotensi?

Pemantauan tekanan darah yang intraarterial dan elektrokardiografi dengan analisa ST-segment betul-betul
direkomendasikan. Central venous monitoring dan pengukuran urine out melalui kateter diindikasikan jika
pembedahan extensive diantisipasi. Monitor fungsi neurologist (misalnya, elektroensefalografi) tidak
mendapatkan penerimaan yang luas.
Daftar Pustaka
Lauretti GR, tidak Oliveira R, Reis MP: Transdermal nitrogliserine meningkatkan tanpa rasa sakit sufentanil
sesudah operasi tulang belakang mengikuti perawatan bedah tulang. Anesthesiology 1999;90:734. Nitrogliserin
menguasai kekayaan analgesik.

Marshman LAG, Morice AH, Thompson JS: Kemanjuran yang ditingkatkan dari sodium nitroprusside di dalam
nadi/jalan utama pertengahan cerebral yang mengikuti subarachnoid akut hemorrhage: Indikasi-indikasi untuk
penggunaannya setelah pecahan. J Neurosurg Anesthesiol 1998;10:171. [PMID: 9681406]

Sejenis Gandum JA: Bahan antihipertensi dan terapi obat tekanan darah tinggi. Bab 33 di dalam: Goodman dan
Pharmaceutical Basis dari Gilman Therapeutics, ed 10th. Gilman AG et al (para editor). McGraw-Hill, 2001.

Tukang Parkir JD, Tukang parkir JO: Ilmu pengobatan nitrat untuk angina pectoris yang stabil. N Engl J Med
1998;338:520. Suatu tinjauan ulang yang menyeluruh dari nitrat-nitrat yang organik yang termasuk nitrogliserin
dan isosorbide dinitrate.

Tobias JD: Fenoldopam: Aplikasi-aplikasi di anesthesiology, perioperative pengobatan, dan pengobatan

kepedulian kritis. Apakah J Anesthesiol 2000;27:395.

Van Aken H, Tukang Giling ED: Tekanan darah rendah sengaja. Bab 41, di dalam: Anesthesia, ed 5th. Tukang
giling RD (editor). Churchill Livingstone, 2000.

Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S: percobaan Randomized dari hypotensive epidural anesthesia di dalam
orang dewasa yang lebih tua. Anesthesiology 1999;91:926. Hasil teori yang mengikuti pinggul arthroplasty tidak
berbeda antara suatu kelompok tekanan darah yang rendah (nilai-tengah seperti urat nadi tekanan [PETA] 45–55
juta Hg) dan kelompok tekanan darah yang lebih tinggi (PETAKAN 55–70 juta Hg).