OBAT-OBAT PELENGKAP ANESTESI

KONSEP KUNCI
1. Obat-obat penghambat H-2 mengurangi risiko aspirasi pneumonia perioperatif
dengan jalan mengurangi volume cairan lambung dan meningkatkan pH dari isi
lambung.
2. Metoklopramid meningkatkan tonus sfingter esophagus bagian bawah,
mempercepat pengosongan lambung dan menurunkan volume cairan lambung
dengan jalan meningkatkan efek stimulasi dari asetilkolin pada otot polos usus.
3. Ketorolak adalah obat antiinflamasi non steroid yang dimasukkan secara
parenteral yang menghasilkan analgesia dengan cara menghambat sintesa
prostaglandin.
4. Pemberian ketorolak jangka panjang dapat menyebabkan toksisitas ginjal atau
ulserasi saluran cerna dengan perdarahan dan perforasi. Ketorolak dieliminasi
melalui ginjal sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan gagal ginjal.
5. Aktivasi selektif dari kemoreseptor karotis oleh doksapram dosis kecil
menstimulasi hypoxic drive, yang akan menghasilkan peningkatan volume tidal
dan sedikit peningkatan dalam laju napas. Doksapram bukanlah obat reversal
yang spesifik, sehingga tidak dapat digunakan untuk menggantikan terapi suportif
standar ( mesin pernapasan).
6. Nalokson melawan aktivitas agonis yang berhubungan dengan opioid endogen
(enkefalin, endorfin) atau eksogen.
7. Flumazenil telah terbuktiberguna dalam melawan sedasi oleh benzodiazepine dan
digunakan pada overdosis benzodiazepine.
8. Aspirasi tidak selalu menyebabkan aspirasi pneumonia. Berat dari kerusakan
paru-paru yang terjadi tergantung pada volume dan komposisi dari zat aspirat.
Pasien berada dalam risiko bila cairan lambung lebih dari 25 ml (0,4 mg/kgBB)
dan pH kurang dari 2,5.

Bab farmakologi terakhir ini memberikan informasi secara mendetil mengenai beberapa
obat yang menarik untuk seorang anestesiologis. Karena beberapa obat ini merupakan
antagonis reseptor histamine maka fisiologi dari histamine akan dibahas secara singkat.
Difenhidramin mewakili obat antihistamin klasik. Simetidin, ranitidin, dan famotidin
sangat berguna dalam persiapan preoperatif pada pasien dengan risiko terjadinya aspirasi
pneumonia. Bab ini juga membahas beberapa obat (metoklopramid, antasid dan proton
pump inhibitor) yang dapat digunakan untuk mengurangi risiko aspirasi sebaik antagonis
serotonin yang sudah terbukti merupakan suatu anti muntah yang poten. Bab ini diakhiri
dengan diskusi mengenai stimulan pernapasan (doksapram), antagonis opiat (nalokson)
dan antagonis benzodiazepin (flumazenil).

ANTAGONIS RESEPTOR HISTAMIN

Fisiologi histamin
 Histamin ditemukan dalam susunan saraf pusat (neuron histaminergik), mukosa
gaster, dan di beberapa jaringan perifer. Zat ini disintesis dari dekarboksilasi asam amino
histidin.Konsentrasi terbanyak dari histamin ditemukan dalam butir-butir penyimpanan
sel mast dan basofil. Pelepasan histamin (degranulasi) dapat dipicu oleh rangsangan
kimia, mekanik atau imunologis. Dua buah reseptor, H1 dan H2 memediasi efek histamin.
Reseptor H1 mengaktivasi fosfolipase C sementara H2 meningkatkan cyclic adenosine
monophosphate (cAMP) intrasel. Sementara reseptor H3 yang banyak terdapat dalam sel
sekresi histamin dan mempunyai efek feedback negatif berguna untuk menghambat
sintesa dan pelepasan histamin tambahan. Histamine-N-methyl-transferase mengubah
histamin menjadi metabolit inaktif yang dikeluarkan melalui urin. Reaksi enzimatik ini
dihambat oleh droperidol.

A. Kardiovaskular
Histamin mengurangi tekana darah arterial tetapi meningkatkan denyut jantung dan
kontrktilitas miokard. Stimulasi reseptor H1 meningkatkan permeabilitas kapiler dan
meningkatkan iritabilitas ventrikel sementara stimulasi reseptor H2 meningkatkan denyut
jantung dan meningkatkan kontraktilitas. Kedua reseptor ini menyebabkan vasodilatasi
arteriol dan beberapa vasodilatasi pembuluh darah koroner.

B. respirasi
Histamin menyebabkan konstriksi otot polos bronkiolar melalui reseptor H 1. Stimulasi
reseptor H2 dapat menyebabkan bronkodilatasi ringan. Histamin mempunyai efek yang
bervariasi terhadap pembuluh darah paru-paru; reseptor H 1 sepertinya berpengaruh
terhadap vasodilatasi pulmoner sementara reseptor H2 mungkin bertanggung jawab untuk
terjadinya vasokonstriksi pulmoner yang disebabkan oleh histamin.

C. Gastrointestinal
Aktivasi reseptor H2 pada sel parietal meningkatkan sekresi asam lambung. Stimulasi
reseptor H1 menyebabkan kontraksi otot polos intestin.

D. Dermal
Respon klasik berupa pembengkakan dan kemerahan pada kulit yang disebabkan oleh
histamin merupaka hasil dari peningkatan permeabilitas kapiler dan vasodilatasi dan
terutama disebabkan oleh aktivasi reseptor H1.

E. Imunologis
Histamin merupakan mediator utama pada reaksi hipersensitivitas tipe 1 (lihat bab 47).
Stimulasi H1 akan menarik leukosit dan merangsang pembentukan prostaglandin.
Sebaliknya, reseptor H2 mengaktivasi supresi dan limfosit T.

1.Antagonis Reseptor H1
Mekanisme Aksi
Difenhidramin (etanolamin) adalah sebuah contoh dari kelompol obat yang lain yang
bekerja kompetitif terhadap reseptor H1. Banyak obat antagonis reseptor H1 mempunyai
efek antimuskarinik atau aktivitas serupa atropin (mulut kering) dan beberapa juga
mempunyai aktivitas antiserotonin (antiemetik).
Penggunaan Klinis
Seperti antagonis reseptor H1 lainnya, difenhidramin beberapa kegunaan terapi : Supresi
reaksi alergi ( urtikaria, rinitis, konjungtivitis); vertigo, mual dan muntah ( motion
sickness, Meniere’s disease) ; sedasi, menekan batuk dan diskinesia ( parkinson, efek
samping ekastra piramidal yang dipicu obat). Beberapa aksi ini dapat diduga melalui
fisiologi histamin sementara yang lainnya disebabkan oleh efek antimuskarinik dan
antiserotonin. Walaupun penghambat H1 mencegah bronkokonstriksi yang disebabkan
oleh histamin, nemun tidak efektif untuk asma bronkial yang terutama disebabkan oleh
mediator lain (lihat bab 23 dan 47). Penghambat H1 tidak akan secara utuh mencegah
efek hipotensi dari histamin kecuali penghambat H2 diberikan secara bersamaan. Oleh
karena itu, kegunaan penghambat H1 pada reaksi anafilaksis akut terbatas. Efek
antiemetik dan hipnotik ringan dari obat-obat antihistamin (terutama difenhidramin,
tihistaminik dan hidroksizin) digunakan sebagai obat premedikasi. Walaupun penghambat
H1 menyebabkan sedasi yang signifikan, pusat nafas biasanya ridak terpengaruh ataupun
berkurang bila tidak diberikan sedasi lainnya.

Dosis
Dosis difenhidramin untuk dewasa adalah 25-50 mg (0,5-1,5 mg/kgBB) secara oral,
intramuskular ataupun intravena setiap 4-6 jam. Dosis dari antagonis reseptor H1 lainnya
tertera pada tabel 15-1.

Interaksi Obat
Efek sedasi dari antagonis reseptor H1 dapat berpotensiasi dengan obat depresan sistem
saraf pusat lainnya seperi barbiturat dan opioid.

2. Antagonis Reseptor H2

Mekanisme Aksi
Antagonis reseptor H2 termasuk simetidin, famotidin, nizatidin dan ranitidin (tabel 15-2).
Obat-obat ini secara kompetitif menghambat ikatan histamin dengan reseptor H2, yang
akan mengurangi produksi asam lambung dan meningkatkan pH asam lambung.
Nizatidin hanya tersedia dalam sediaan oral.

Penggunaan klinis
Semua antagonis reseptor H2 sama-sama efektif dalam mengobati ulkus peptikum
duodenalis dan ulkus gaster, keadaan hipersekresi (Zollinger-Ellison Syndrome) dan
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Sediaan intravena jugadigunakan untuk
mencegah stress ulcer pada pasien sakit kritis (Lihat Bab 50). Ulkus duodenum dan
gaster biasanya berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori, yang diterapi dengan
kombinasi dari bismut, tetrasiklin dan metronidazol. Ranitidin bismut sitrat dengan
klaritromisin dapat pula digunakan untuk ulkus peptik yang berhubungan dengan infeksi
H.pylori. dengan mengurangi volume cairan lambung dan kandungan ion hidrogen,
penghambat H2 mengurangi resiko terjadinya aspirasi pneumonia. Obat-obat ini hanya
mempengaruhi pH asam lambung yang keluar setelah pemberian obat tersebut.
 Kombinasi dari penghambat reseptor H1 dan H2 menghasilkan perlindungan
terhadap reaksi alergi yang dipicu oleh obat (misalnya radiokontras intravena, injeksi
kimopapain untuk penyakit diskus lumbalis, protamin). Walaupun pemberian dini obet-
obatan ini tidak mengurangi keluarnya histamin, namun hipotensi dapat diminimalkan.

Efek samping
Pemberian suntikan secara cepat dari simetidin dan ranitidin jarang berhubungan
dengan hipotensi, bradikardi, aritnia dan serangan jantung. Efek terhadap kardiovaskular
ini lebih sering ditemukan pada penggunaan simetidin pada pasien sakit kritis.
Sebaliknya, famotidin dapat disuntikkan secara aman dalam waktu 2 menit. Antagonis
reseptor H2 merubah flora lambung dengan cara menyerupai pH. Komplikasi dari
penggunaan simetidin jangka panjang adalah hepatotoksisitas (peningkatan serum
transaminase), nefritis interstisial ( peningkatan kreatinin serum), grnulositopenia dan
trombositopenia. Simetidin juga terikat pada reseptor androgen sehingga sering
menyebabkan ginekomastia dan impoten. Simetidin juga berkaitan dengan terjadinya
perubahan status mental mulai dari letargis dan halusinasi sampai kejang, terutama pada
pasien usia tua. Sebaliknya, ranitidin, nizatidin dan famotidin tidak mempunyai efek
terhadap reseptor androgen dan sedikit melewati blood brain barrier.

Dosis
Sebagai premedikasi untuk mengurangi aspirasi pneumonia, antagonis reseptor H2 harus
diberikan pada saat malam sebelum tidur dan sekali lagi 2 jam sebelum operasi (tabel 15-
2). Karena keempat obat ini dikeluarkan terutama melalui ginjal, dosisnya haruns
dikurangi pada pasien dengan kelainan ginjal yang signifikan.

Interaksi Obat
Simetidin mengurangi aliran darah hepar dan terikat pad sitokrom P450. Efek ini
memperlambat metabolisme dari beberapa macam obat termsuk lidokain, propanolol,
diazepam, teofilin, phenobarbital, warfarin dan fenitoin. ranitidin juga mengurangi aliran
darah hepar, tetapi merupakan inhibitor lemah terhadap sistem sitokrom P450 sehingga
tidak ada interaksi obat yang signifikan. Famotidin dan nizatidin tidak mempunyai efek
terhadap sistem sitokrom P450.
ANTASID

Mekanisme Aksi
Antasid menetralisir keasaman dari cairan lambung dengan menyediakan basa (biasanya
hidroksida, karbonat, bikarbonat, sitrat atau trisilikat) yang bereaksi dengan ion hidrogen
membentuk air.

Penggunaan Klinis
Penggunaan umum dari antasid termasuk pengobatan ulkus gaster dan duodenum, gerd
dan zollinger ellison sindrom. Dalam anestesiologi, antasid memberikan perlindungan
terhadap aspirasi pneumoni dengan cara meningkatkan ph cairan lambung. Tidak seperti
antagonis reseptor H2, antasid mempunyai efek yang cepat. sayangnya antasid
meningkatkan volume intragastrik. Aspirasi partikel antasid (alumunium atau magnesium
hidroksida) menyebabkan abnormalitas pada fungsi paru. Antasid non partikel (sodium
sitrat atau sodium bikarbonat) kurang menyebabkan kerusakan pada alveoli paru,
sehingga non partikel antasid lebih baik daripada partikel antasid. Waktu merupakan hal
yang sangat kritis karena antasid non partikel kehilangan efektifitasnya setelah 30-60
menit setelah dicerna.

Dosis
Dosis untuk dewasa dari larutan sodium sitrat atau bisitrat (sodium sitrat dan asam sitrat)
0,3 M atau policitrat (sodium sitrat, potasium sitrat dan asam sitrat) adalah 15-30 ml per
oral, 15 – 30 menit sebelum induksi.

Interaksi Obat
Antasid merubah ph cairan lambung dan urin sehingga absorbsi dan eliminasi beberap
obat berubah. Kecepatan absorbsi digoksin, simetidin dan ranitidin diperlambat,
sementara kecepatan eliminasi phenobarbital dipercepat.

METOCLOPRAMIDE

Mekanisme Aksi
Metoclopramide bekerja perifer sebagai kolinomimetik (memfasilitasi transmisi
asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan sentral sebagai antagonis dopamin.
Kerjanya sebagai agen prokinetik pada saluran pencernaan bagian atas tidak tergantung
pada persarafan vagus, tetapi dihilangkan oleh agen antikolinergik.

Penggunaan Klinis
Dengan cara meningkatkan efek stimilasi asetilkolin pada otot polos usus, metoklopramid
meningkatkan tonus sfingter esophagus bagian bawah, mempercepat pengosongan
lambung dan menurunkan volume cairan lambung. Hal ini berguna pada pengobatan
pasien dengan gastroparesis diabetikum atau GERD sebaik pada pasien yang mempunyai
resiko aspirasi pneumonia. Metoklopramid tidak mempengaruhi sekresi asam lambung
atau ph cairan lambung.
Metoklopramid menghasilkan efek antiemetik dengan menghambat reseptor dopamin di
chemoreceptor trigger zone pada susunan saraf pusat. Penggunaannya sebagai antiemetik
pada terapi kanker lebih banyak dilaporkan daripada kegunaannya dalam anestesi umum.
Metoklopramid menghasilkan analgesia pada keadaan yang berhubungan dengan spasme
otot polos (kolik ginjal atau bilier, kram uterus), yang kemungkinan disebabkan oleh efek
kolinergik dan dopaminergik. Metoklopramid juga mengurangi kebutuhan analgesik pada
pasien yang menjalani terminasi kehamilan dengan induksi prostaglandin.

Efek samping
Pemberian suntikan intravena secara cepat dapat menyebabkan kram abdominal dan
metoklopramid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan obstruksi usus atau
pheokromositoma. Sedasi, cemas dan tanda ekstrapiramidal yang disebabkan antagonis
dopamin (akathisia) jarang ditemukan dan reversibel. Walaupun demikian,
metoklopramid sebaiknya dihindari pada pasien dengan parkinsonisme. Peningkatan
sekresi aldosteron dan prolaktin yang disebabkan metoklopramid mungkin tidak
ditemukan pada penggunaan jangka pendek. Metoklopramid juga jarang menyebabkan
hipotensi dan disritmia.

Dosis
Dosis dewasa 10-20 mg (0,25 mg/kgBB) efektif diberikan secara oral, intramuskular
ataupun intravena (disuntikkan selama lebih dari 5 menit). Dosis lebih besar (1-2
mg/kgBB) telah digunakan dalam pemcegahan muntah pada kemoterapi. Mula aksi lebih
cepat bila diberikan secara parenteral (3-5 menit) bila dibandingkan bila diberikan secara
oral (30-60 menit). Metoklopramid diekskresikan melalui urin, oleh karena itu
penggunaannya harus dikrangi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Interaksi Obat
Obat-obat atimuskarinik (atropin, glikopirolak) menghambat efek terhadap saluran cerna
dari metoklopramid. Metoklopramid menurunkan absorbsi simetidin yang diberikan
secara per oral. Penggunaan bersamaan dengan phenotiazin atau butirophenon
(droperidol) meningkatkan kecenderungan efek samping ekstrapiramidal. Metoklopramid
menurunkan kebutuhan dosis tiophental selama induksi anestesi.

PROTON PUMP INHIBITOR

Mekanisme Aksi
Obat-obatan ini termasuk omeprazol, lansoprazol, rabeprazol dan pantoprazol terikat
pada pompa proton dari sel parietal pada mukosa gaster dan menghambat sekresi ion
hidrogen.

Penggunaan Klinis
Proton pump inhibitor merupakan indikasi untuk pengobatan ulkus duodenum, GERD
dan zollinger ellison sindrom. Proton pump inhibitor dapat menyembuhkan ulkus
peptikum dan GERD erosiva lebih cepat daripada penghambat reseptor H2. Namun
penggunaan obat ini sebagai pencegahan aspirasi sebelum anestesi umum terbatas.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa apabila dibandingkan dengan omeprazol,
penghambat reseptor H2 lebih dapat diterima dalam meningkatkan ph cairan lambung
dan mengurangi volume cairan lambung secara konsisten; lansoprazol sama efektifnya
dengan penghambat reseptor H2. Dua dosis lansoprazol (malam sebelum operasi dan pagi
hari) tampaknya lebih efektif daripada pemberian dosis tunggal.

Efek Samping
Proton pump inhibitor secara umum menghasilkan beberapa efek samping terutama pada
saluran cerna (mual, nyeri perut, konstipasi dan diare). Pada keadaan yang sangat jarang
dapat terjadi mialgia, anafilaksis, angioedema dan reaksi dermatologis berat. Penggunaan
jangka panjang juga berhubungan dengan gastric enterokromafin-like cell hyperplasia.

Dosis
Dosis oral untuk dewasa yang dianjurkan adalah omeprazol 20 mg, lansoprazol 15 mg,
rabeprazol 20 mg dan pantoprazol 40 mg. Namun hanya pantoprazol yang tersedia dalam
bentuk intravena. Obat-obatan ini terutama dieliminasi oleh hepar, oleh karena itu dosis
harus dikurangi pada pasien dengan gangguan hepar berat.

Interaksi Obat
Omeprazol bereaksi dengan enzim hepar P450 dan menurunkan pengeluaran diazepam,
warfarin dan phenitoin.

ANTAGONIS RESEPTOR 5-HT3

Fisiologi Serotonin
Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) terdapat pada platelet, saluran cerna dan sistem
saraf pusat. Obat ini dibentuk dari hidroksilasi dandekarboksilasi triptofan. Monoamin
oksidase menginaktivasi serotonin menjadi asam 5-hidroksiindolaseta. Fisiologi serotonin
sangat kompleks karena ada sedikitnya 7 tipe reseptor, beberapa dengan subtipe multipel.
Reseptor 5-HT3 berkaitan dengan muntah dan didapatkan pada saluran cerna dan otak
(area postrema). Reseptor 5-HT2 bertanggungjawab untuk kontraksi otot polos dan
agregasi trombosit; reseptor 5-HT4 terdapat pada saluran cerna yang berguna untuk
sekresi dan peristaltik, dan reseptor 5-HT7 yang terutama terdapat pada sistem limbik
mempunyai peran dalam depresi.

Mekanisme Aksi
Ondansetron, granisetron, dolasetron dan tropisetron secara selektif menghambat reseptor
serotonin 5-HT3, dengan sedikit atau tanpa efek terhadap reseptor dopamin. Reseptor 5-
HT3 yang terdapat perifer (eferen vagal abdominal) dan sentral (kemoreseptor trigger
zone pada area postrema dan nukleus traktus solitarius) tampknya mempunyai peranan
penting dalam permulaan refleks muntah. Tidak seperti metoklopramid, oba-obaan ini
tidak mempunyai efek terhadap motilitas saluran cerna dan tonus sfingter esofagus
bagian bawah.

Penggunaan Klinis
Semua obat ini telah terbukti efektif sebagai antiemetik pada periode post operatif. Pada
beberapa penelitian, antagonis reseptor 5-HT3 yang digunakan secara tunggal
menghasilkan pencegahan anti muntah yang lebih baik bila dibandingkan dengan
metoklopramid atau droperidol. Penelitian yang lain menyatakan bahwa pemberian
metoklopramid dan droperidol dapat menghasilkan pencegahan muntah yang setara
dengan pemberian ondansetron saja. Karena harganya yang mahal, beberapa klinisi
menyarankan agar antagonis reseptor 5-HT3 tidak diberikan sebagai profilaksis rutin,
tetapi untuk pengobatan mual dan muntah. Pemberian profilaksis dapat diberikan pada
pasien yang mempunyai riwayat mual post operatif, pasien yang menjalani prosedur yang
memiliki resiko tinggi untuk muntah (laparoskopi); pada keadaan dimana keadaan mual
muntah harus dihindari (operasi bedah saraf) dan pasien yang sedang mengalami mual
muntah. Pada saat ini hanya ondansetron dan dolasetron yang disetujui oleh FDA untuk
mual muntah post operasi; granisetron hanya untuk pencegahan mual muntah yang dipicu
oleh khemoterapi.
Efek Samping
5-HT3 tidak menghasilkan efek samping yang serius walaupun diberikan beberapa kali
lipat dari dosis yang direkomendasikan. Obat ini tidak menyebabkan sedasi, tidak
menimbulkan tanda-tanda gejala ekstrapiramidal ataupun depresi pernafasan. Efek
samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala. Dolasetron dapat
memperpanjang interval Qt, dan harus diberikan secara hati-hati pada pasien yang
mendapat obat anti aritmia ataupun pada pasien dengan perpanjangan interval Qt.

Dosis
Dosis dewasa intravena yang direkomendasikan untuk ondansetron sebagai pencegahan
mual muntah perioperatif adalah 4 mg yang dapat diberikan sebelum induksi anestesi
atau pada akhir operasi. Mual muntah post operatif juga dapat diterapi dengan pemberian
dosis 4 mg, yang dapat diulangi sesuai kebutuhan setiap 4 – 8 jam. Ondansetron
mengalami metabolisme ekstensif di hepar melalui hidroksilasi dan konjugasi oleh enzim
sitokrom P-450. Gagal hepar dapat mempengaruhi pengeluaan, sehingga dosis harus
dikurangi. Dosis intravena yang direkomendasikan untuk dolasetron adalah 12,5 mg.
Dalam penelitian mual post operatif, granisetron dapat diberikan 3 mg dan tropisetron
5mg.

Interaksi Obat
Tidak ada laporan mengenai interaksi obat dengan antagonis reseptor 5-HT3.

KETOROLAK

Mekanisme Aksi
Ketorolak adalah obat antiinflamasi non steroid yang dimasukkan secara parenteral yang
menghasilkan analgesia dengan cara menghambat sintesa prostaglandin.

Penggunaan Klinis
Ketorolak diindikasikan untuk penanganan nyeri jangka pendek (kurang dari 5 hari) dan
sangat berguna pada periode post operatif. Dosis standar ketorolak menghasilkan
analgesia setara dengan morfin 6 – 12 mg yang diberikan melalui rute yang sama. Mula
kerja juga mirip dengan morfin, namun ketorolak mempunyai lama kerja yang lebih
panjang (6 – 8 jam).
Ketorolak, obat yang bekerja perifer, telah menjadi pilihan yang populer dibandingkan
dengan opioid untuk analgesia post operatif karena efek samping terhadap sistem saraf
pusat yang minimal. Ketorolak tidak menyebabkan depresi nafas, sedasi ataupun mual
muntah. Ketorolak juga tidak melewati sawar darah otak. Walaupun demikian hal ini
tidak berarti bahwa mual, muntah ataupun depresi nafas tidak dapat timbul post operatif
pada pasien yang diberikan obat ini, namun ketorolak bukanlah penyebab yang pasti.
Ketorolak sangat bermanfaat pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya
depresi nafas atau muntah post operatif. Efek analgesik ketorolak lebih berguna pada
prosedur operasi bedah tulang dibandingkan dengan operasi intraabdominal.

Efek Samping
Sepertai NSAID lainnya, ketorolak menghambat agregasi trombosit dan memperpanjang
waktu perdarahan. Penggunaanya harus diperhatikan pada pasien dengan resiko
perdarahan post operatif. Pemberian ketorolak jangka panjang dapat menyebabkan
toksisitas ginjal atau ulserasi saluran cerna dengan perdarahan dan perforasi. Ketorolak
dieliminasi melalui ginjal sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan gagal
ginjal. Ketorolak merupakan kontraindikasi pada pasien yang alergi terhadap aspirin atau
NSAID. Pasien dengan asma mempunyai insidensi yang meningkat terhadap sensitifitas
aspirin terutama bila mereka mempunyai riwayat polip nasal.

Dosis
Ketorolak dapat diberikan secara intramuskuler (dosis awal 30 – 60 mg, dosis rumatan 15
– 30 mg setiap 6 jam) dan intravena (dosis awal 15 -30 mg, dosis rumatan 15 mg setiap 6
jam). Pasien usia tua mengeluarkan ketorolak lebih lambat, sehingga penggunaan dosis
harus dikurangi.

Interaksi Obat
Aspirin menurunkan ikatan protein ketorolak, meningkatkan jumlah obat aktif yang tidak
terikat. Ketorolak tidak mempengaruhi konsentrasi alveoli minimum obat anestesi
inhalasi dan penggunaannya tidak mempengaruhi hemodinamk pasien yang teranestesi.
Ketorolak menurunkan kebutuhan opioid post operatif.

DOKSAPRAM

Mekanisme aksi
Doksapram merupakan stimulan perifer dan sistem saraf pusat. Aktivasi selektif dari
kemoreseptor karotis oleh doksapram dosis kecil menstimulasi hypoxic drive, yang akan
menghasilkan peningkatan volume tidal dan sedikit peningkatan dalam laju napas. Pda
dosis lebih besar, terjadi stimulasi terhadap pusat pernapasan di medula.

Penggunaan klinis
Karena doksapram menyerupai PaO2 yang rendah, obat ini sangat berguba pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronis yang tergantung pada hypoxic drive sehingga
membutuhkan oksigen tambahan. Depresi pernapasan dan depresi sistem saraf pusat yang
dipicu obat, yang sering terjadi post operatif, dapat secara temporer kembali lagi.
Doksapram bukanlah obat reversal yang spesifik, sehingga tidak dapat digunakan untuk
menggantikan terapi suportif standar ( mesin pernapasan). Sebagai contoh, doksapram
tidak dapat melawan paralisis yang disebabkan leg obat pelumpuh otot. Penyebab umum
terjadinya depresi napas post operasi yaitu obstruksi jalan napas, juga tidak dapat diatasi
dengan doksapram.Untuk alasan-alasan ini, anestesiologis menganggap bahwa
penggunaan doksapram sangat terbatas.

Efek samping
Stimulasi dari sistem saraf pusat dapat menyebabkan terjadinya beberapa efek samping,
misalnya perubahan status mental ( bingung, pusing, kejang), abnormalitas jantung
( takikardia, hipertensi, disritmia) dan gangguan pernapasan ( wheezing, takipnea).
Muntah dan laringospasme merupakan hal yang perlu diperhatikan oleh anestesiologis
pada periode postoperatif. Doksapran harus dihindari pada pasien dengan riwayat
epilepsi, penyakit serebrovaskular, penyakit jantung koroner, hipertensi dan asma
bronkiale.

Dosis
Pemberian intravena bolus (0,5-1 mg/kgBB) akan menghasilkan peningkatan ventilasi
semenit yang sangat cepat (mula aksi 1 menit, lama aksi 5-12 menit). Infus intravena
secara kontinu (1-3 mg/menit) akan menghasilkan efek yang lebih panjang ( dosis
maksimal 4 mg/kgBB).

Interaksi obat
Stimulasi simpatis yang dihasilkan doksapram dapat memicu efek kardiovaskular dari
penghambat monoamin oksidase atau obat adrenergik. Doksapram harus dihindari pada
pasien yang baru bangun dari anestesia dengan halotan karena adanya sensitisasi
miokardium terhadap katekolamin.

NALOKSON

Mekanisme Aksi
Nalokson merupakan antagonis kompetitif pada reseptor opioid. Afinitasnya terhadap
reseptor µ lebih baik daripada terhadap reseptor k atau d. Nalokson tidak mempunyai
aktivitas agonis yang signifikan.

Penggunaan klinis
Nalokson melawan aktivitas agonis yang berhubungan dengan opioid endogen
(enkefalin, endorfin) atau eksogen. Sebuah contoh dramatis ialah kembalinya kesadaran
pada pasien yang mengalami overdosis opioid yang mendapat nalokson. Depresi napas
perioperatif yang disebabkan oleh pemberian opoid yang berlebihan dapat dilawan secara
cepat (1-2 menit). Pemberian nalokson intravena dosis rendah dapat melawan efek
samping pemberian opioid yang diberikan secara epidural tanpa menghilangkan analgesia
yang terjadi.

Efek Samping
Reversal tiba-tiba dari analgesia opioid dapat menyebabkan stimulasi simpatis
(takikardia, iritabilitas ventrikel, hipertensi, edema paru) yang disebabkan persepsi nyeri,
sindroma withdrawl pada pasien yang tergantung opioid ataupun muntah. Berat efek
samping ini setara dengan jumlah opioid yang dilawan dan kecepatan dari reversal.

Dosis
Pada pasien postoperatif dengan depresi pernafasan karena pemberian opioid berlebih,
naloxone I.V (0,4 mg/mL vial menjadi 0,04 mg/mL) bisa diberikan secara bertahap yaitu
0,5-1 µg/kg setiap 3 – 5 menit sampai ventilasi adekuat dan pasien sadar. Pemberian
secara i.v dengan dosis lebih dari 0,2 mg jarang dilakukan. Lama aksi yang singkat dari
nalokson i.v (30-45 menit) disebabkan oleh redistribusi cepat dari susunan saraf pusat.
Efek yang lebih panjang biasanya diperlukan untuk mencegah depresi napas ulangan
pada opioid jangka panjang. Oleh karena itu, nalokson i.m (dosis 2 kali dosis i.v) atau
infus kontinu (4-5 µg/kg/jam) direkomendasikan. Depresi napas neonatus yang
disebabkan oleh pemberian opioid maternal diterapi dengan 10 µg/kg, diulangi dalam 2
menit apabila perlu. Terapi utama dari depresi napas adalah selalu pembebasan jalan
napas dan ventilasi buatan.

Interaksi obat
Efek nalokson terhadap obat anestesi non opioid sepeti N2O masih kontroversial dan
mungkin tidak signifikan. Nalokson dapat mengantagonis efek antihipertensi dari
klonidin.

Obat serupa
Naltrekson dan nalmefene merupakan antagonis opioid murni dengan afinitas yang tinggi
terhadap reseptor µ. Keduanya mempunyai paruh waktu yang lebih panjang
dibandingkan nalokson. Naltrekson digunakan secara per oral untuk pengobatan
kecanduan opioid.

FLUMAZENIL

Mekanisme Aksi
Flumazenil, sebuah imidazobenzodiazepin, merupakan antagonis benzodiazepin spesifik
dan kompetitif yang bekerja pda reseptor benzodiazepin.

Penggunaan klinis
Flumazenil telah terbukti berguna dalam melawan sedasi benzodiazepin dan sebagai
pengobatan overdosis benzodiazepin. Walaupun dapat secara cepat (onset < 1 menit)
melawan efek hipnotik dari benzodiazepin, terjadinya amnesia tidak dapat dicegah.
Secara spesifik, volume tidal dan ventilasi semenit kembali ke normal tetapi kecuraman
kurva respon karbon dioksida tetap terdepresi. Pasien usia tua lebih sulit untuk dilawan
dan lebih rentan terhadap sedasi.

Efek samping dan interaksi obat

Pemberian flumazenil secara cepat dapat menyebabkan reaksi kecemasan pada pasien
yang tersedasi sebelumnya dan sgejala withdrawal pada penggunaan benzodiazepin
jangka panjang. Pemberian flumazenil berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial
pada pasien dengan cedera kepala atau kelainan compliance intrakranial. Flumazenil
dapat merangsang terjadinya kejang dila benzodiazepin diberikan sebagai anti konvulsan
atau diberikan bersamaan dengan antidepresan trisiklik. Pemberian flumazenil dalam
melawan anestesi dengan ketamin dan midazolam dapat meningkatkan insidensi disforia
dan halusinasi. Mual dan muntah juga sering terjadi pada pemberian flumazenil.
Efek reversal dari flumazenil adalah berdasarkan afinitasnya yang kuat terhadap reseptor
benzodiazepin, efek farmakodinamik. Flumazenil tidak mempengaruhi konsentrasi
alveoli minimum obat anestesi inhalasi.

Dosis
Pemberian flumazenil secara titrasi bertahap biasanya dicapai dengan pemberian i.v 0,2
mg setiap menit sampai dicapai derajat reversal yang diinginkan. Dosis total biasanya
0,6-1,0 mg. Flumazenil secara cepat dieliminasi di hepar, oleh karena itu dosis ulangan
mungkin dibutuhkan setelah 1-2 jam untuk menghindari sedasi dan keluar dari ruang
pemulihan yang terlalu dini. Infus kontinu (0,5 mg/jam) berguna dalam kasus overdosis
benzodiazepin jangka panjang. Gagal hepar akan memperpanjang pengeluaran flumazenil
dan benzodiazepin.

DISKUSI KASUS
PENANGANAN PASIEN BERISIKO TERJADINYA ASPIRASI PNEUMONIA

Seorang laki-laki 58 tahun dijadwalkan untuk operasi hernia inguinalis elektif. Riwayat
penyakit dahulu adanya masalah dengan heartburn dan regurgitasi pasif dari isi lambung
ke dalam faring. Dokternya mengatakan bahwa hal ini disebabkan oleh hernia hiatus.

Mengapa riwayat adanya hiatal hernia harus menjadi perhatian dokter anestesi ?
Aspirasi perioperatif dari isi lambung ( Mendelson’s syndrome) merupakan komplikasi
fatal yang dapat terjadi selama anestesia.Hernia hiatus pada umumnya berhubungan
dengan GERD, yang merupakan faktor predisposisi terjadinya aspirasi pneumonia.
Heartburn ringan atau sekali-sekali tidak secara signifikan meningkatkan isiko terjadinya
aspirasi. Namun sebaliknya, gejala yang berkaitan dengan adanya regurgitasi pasif cairan
lambungm seperti adanya perasaan asam atau sensasi cairan yang berbalik ke dalam
mulut, harus mengingatkan dokter akan risiko tinggi terjadinya aspirasi pneumonia.
Adanya batuk atau wheezing malam hari atau ketika penderita berbaring terlentang dapat
merupakan tanda aspirasi kronis. Aspirasi dapat timbul selama induksi, selama operasi
ataupun ketika pulih dari anestesi.

Pasien seperti apa yang berisiko untuk terjadinya aspirasi ?

Pasien dengan kelainan refleks jalan napas ( intoksikasi obat, anestesi umum,
ensefalopati, penyakit neuromuskular) atau kelainan anatomi faring atau esofagus ( hiatus
hernia, skleroderma, kehamilan, obesitas) rawan untuk terjadinya aspirasi.

Apakah aspirasi selalu berakhir dengan aspirasi pneumonia ?

Tidak selalu. Derajat kerusakan dari paru-paru tergantung pada volume dan komposisi
aspirat. Pasien dikatakan berisiko bila volume lembung lebih dari 25 ml (0,4ml/kgBB)
dan pH cairan lambung kurang dari 2,5. Beberapa orang berpendapat bahwa mengkontrol
keasaman adalah lebih penting daripada volume dan kriteria ini harus direvisi menjadi pH
kurang dari 3,5 dengan volume lebih dari 50 ml.
Pasien yang baru saja makan sesaat sebelum operasi gawat darurat merupakan risiko
tinggi. Biasanya, puasa NPO berarti puasa sekurang-kurangnya 6 jam. Pendapat
sekarang memperbolehkan cairan jernih sampai 2-4 jam sebelum induksi anestesi,
walaupun makanan padat tidak diperbolehkan selama 6 jam untuk dewasa. Beberapa
pasien yang telah puasa selama 8 jam atau lebih sebelum operasi elektif juga ada yang
termasuk ke dalam kriteria risiko. Pasien tertentu yang mempunyai kecenderungan untuk
memiliki volume cairan lambung yang besar : pasien dengan abdomen akut atau penyakit
ulkus peptikum, anak-anak, orang tua, penyakit diabetes, wanita hamil, adan pasien
obesitas. Lebih jauh lagi, nyeri, kecemasan atau obat-obat agonis opioid dapat
memperlambat pengosongan lambung. Aspirasi sering terjadi pada pasien yang menjalani
operasi esofagus, perut bagian atas atau operasi laparoskopik emergensi.