FISIOLOGI GINJAL DAN ANESTESI

1. Gabungan aliran darah dari kedua ginjal normalnya kira-kira 20 – 25% dari total kardiak
output.
2. Autoregulasi dari aliran darah ginjal normalnya antara tekanan darah rata-rata 80 dan 180
mmHg.
3. Sintesis ginjal untuk vasodilatasi prostaglandins (PGD2, PGE2 dan PGI2), adalah penting
untuk mekanisme pelindung selama periode hipotensi dan ginjal iskemia
4. Dopamin dan fenoldopam melebarkan arteri afferen dan efferen melalui aktivasi D 1 reseptor.
Fenoldopan dan infus dopamin dosis rendah dapat paling sedikit mengembalikan
norepineprin untuk merangsang vasokontriksi ginjal.
5. Penurunan laju darah ginjal, kecepatan, filtrasi glomerulus, aliran urine, dan ekskresi
natrium, selama regional dan anestesi umum. Efek ini dapat sekurang-kurangnya teratasi
dengan mengatur volume intravaskular dan tekanan darah normal.
6. Respon endokrin selama pembedahan dan anestesi memungkinkan pengurangan respon,
terhadap retensi cairan setelah operasi, kejadian ini banyak terlihat pada pasien.
7. Metoksipluran dapat mengakibatkan syndrom gagal ginjal poliurik. Saat ini neprotoksik,
berhubungan dengan dosis dan hasil, pengeluaran ion florida dari penghancuran
metaboliknya.
8. Konsentrasi florida plasma tinggi diikuti anestesi enfluran memanjang dapat terjadi pada
pasien gemuk dan sedang dalam pengobatan isoniazid.
9. Bahan campuran A, penghacuran produk sevofluran dalam bentuk aliran rendah, secara
laboratorium binatang dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Studi klinik tidak dapat
mendeteksi secara berarti kerusakan ginjal manusia selama anestesi dengan swoflurane.
10. Bebarapa prosedur bedah secara nyata dapat merubah fisiologi ginjal. Pengeluaran
pneumoperetoneum selama laparascopy, pengeluaran syndrome kompartemen abdomenal,
peningkatan tekanan intraabdomenal khusus menghasilkan uliguria (atau anuria).
Prosedur bedah lain dapat mempengaruhi fungsi ginjal secara nyata termasuk cardiopulmo
bypass, cross-ceamping aorta dan pemotongan dekat arteri ginjal.
Ginjal sangat berperan dalam mengatur volume dan komposisi cairan tubuh, eliminasi
racun, dan menghasilkan hormon seperti renin, eretropoetin dan bentuk aktif vitamin D.
pembedahan dan anestesi berperan penting mempengaruhi fungsi ginjal. Pengobatan terhadap
efek ini dapat menyebabkan kesalahan serius dalam pengelolaan pasien. Kelebihan cairan,
hypovolemia dan kegagalan ginjal setelah operasi, merupakan sebab yang terbanyak
menimbulkan kesakitan dan kematian setelah operasi.
Diuretik adalah klas obat yang penting dan sering digunakan dalam periode perioperatif.
Preoperatif pengobatan diuretik biasa digunakan pada pasien hipertensi dan penyakit jantung,
hati dan ginjal. Diuretik juga digunakan selama operasi, terutama sekali pada bedah syaraf,
jantung, pembuluh darah besar, mata dan prosedur urologi. Kebiasaan dengan bermacam-macam
tipe diuretik, mekanisme aksennya, efek samping, dan potensial anestesi interaksi.

Gambar 31-1 Durasi anatomi mayor dari Hephron (Modified and Reproduced, with permission, from Ganong WF.
Review of Medical Physiology, 20th ed, Megraw-Hill

THE NEPHRON
Setiap ginjal mempunyai  1 juta unit fungsi yang disebut Nephron. Anatomi nephron
terdiri dari tubulus yang berbelit-belit dengan enam segmen khusus. Pada bagian akhir proksimal
(Bowman’s Capsule), ultrafiltrasi dari bentuk darah, dan cairan ini terus melewati nephron,
volume dan komposisinya dirubah dengan dua cara yaitu rebsorbsi dan sekresi cairan. Eliminasi
produk akhir disebut urine.
Enam anatomi utama dan bagian fungsi Nephron termasuk kapiler glomerulus, tubulus
proksimal, loop of henle, tubulus distal, tubulus kolekting dan apparatus juxtaglomerular.
 Table 31-1 functional diuresions of a Nephron.
THE GLOMERULAR CAPILLARIEN
Glomerulus terdiri dari berkas-berkas kapiler yang disebut kapsul Bowmans,
memberikan areal permukaan yang luas untuk filtrasi darah. Aliran darah diberikan oleh satu
arterioal afferent dan mengalirkan ke satu arteriol efferent. Sel endotelial glomeruli terpisah dari
epitel sel Bowman's Capsule lubang sel endothekal dan dengan fenetrasi relative besar. (70 – 100
nm), tetapi gabungan sel yang lain, mempunyai celah filtrasi relatif kecil ( 25 nm). Dua type sel
pada membran dasar memberikan batas filtrasi yang efektif untuk sel dan substansi dengan berat
molekul yang lebih besar. Barier ini muncul pada tempat amoniak yang banyak itu memberi
sebuah perintah negatif yang menguntungkan yang mana kemudahan filtrasi kation tetapi agak
menghalangi filtrasi anion. Type sel ketiga, mesangial sel. Lokasinya antara membran basement
dan epitel sel berdekatan dengan kapiler. Mesangial sel sangat berperan untuk mengatur regulasi
dari filtrasi glomerulus. Isi protein kontraktilnya itu menjawab ke substansi vasoaktif, sekret
berbagai subscur, dan menghasilkan kompleks immun. Kontraksi sell mesangial, mengurangi
filtrasi glomerulus, histamin, endothelen, trombksan A2, leukotrien (C4 dan D4) prostaglandin F2
dan faktor aktifasi platelet. Mesangial sel istirahat, filtrasi meningkat, merangsang atrial
Natriuretic peptide (ANP), prostaglandui E2 dan dopamin.
Tekanan filtrasi glomerulus ( 60 mmHg) adalah normal  60% dan tekanan arteri rata-
rata dan berlawanan dengan kedua tekanan onkotik plasma (25mmHg) dan tekanan intersisial
ginjal (10 mmHg). Sifat kedua arteriol afferent dan efferent faktor yang sangat menentukan
tekanan filtrasi. Tekanan filtrasi adalah sebanding langsung pada sifat arteriol efferent, tetapi
berbanding terbalik dengan sifat arteriol afferent. Kira-kira 20% dari plasma, filtrasi normalnya
seperti darah melalui glomerulus.

Gambar 31-2
TUBULUS PROKSIMAL
Bentuk ultrafiltrasi kapsul Bowman 65 – 75%, biasanya direabsorbsi dalam bentuk
isotonik (jumlah sebanding antara air dan natrium) di tubulus proksimal (figure 31-2). Untuk
dapat direabsorbsi, sebagian subtans pertama harus melewati sel membran tubular (epical) dan
menyeberangi basolateral membran sel masuk ke intersessial ginjal sebelum masuk peritubular
kapiler. Fungsi utama tubulus proksimal adalah reabsorbsi natrium. Natrium secara aktif keluar
dari sel tubulus proksimal disamping kapilernya dengan batas membran Na +, K+ adenosin
triphosphatase (ATPase) (figure 31-3). Hasil konsentrasi intraselular rendah dari Na+
memberikan pergerakan pasif dari Na+ gradiennya turun dari cairan tubular masuk ke dalam sel
epiteleal. Angiotensen II dan norepineprin meningkatkan reabsorbsi Na + di tubulus proksimal.
Memperlihatkan, dopamin dan fenoldopam menurunkan reabsorbsi proksimal Na+ melalui
pengaktifan reseptor D1.
Reabsorbsi Na+ berpasangan dengan reabsorbsi larutan dan sekresi H+ (figure 31-2).
Penggunaan protein pembawa khusus, konsentrasi Na+ yang rendah disamping sel, untuk
membawa phospate, glukosa dan asam amino.
Perintah positif intraselular merupakan hasil aktivasi dari K+ - ATPase (pertukaran 3Na+
ke 2K+), mempermudah absorbsi kation juga (K +, Ca2+ dan Mg2+), Na+-ATPase ini yang ada di
sebelah basolateral sel ginjal memberikan energi untuk reabsorbsi sebagian larutan. Natrium
reabsorbsi di membran luminal berpasangan juga dengan contertransport (sekresi) dari H +.
Mekanisme akhir adalah dapat merespon untuk reabsorbsi dari 90% ion bikarbonat (lihat gambar
30-3). Tidak seperti larutan lain, klorida dapat melewati gabungan yang sempit antara epitel sel
dekat tubular. Dengan hasil, umumnya klorida direabsorbsi lagi secara pasif dan mengikuti
konsentrasi gradiennya.
Saluran air khusus, komponen membran protein disebut aluaporin:1. di membran apikal
sel epitel merupakan fasilitas air bergerak.
Tubulus proksimal dapat mengsekresi kation dan anion organik. Kation organik seperti
Kreatinin, Cemitidin dan Kuinidin mempunyai andil pada mekanisme pompa yang sama dan ini
dapat mengganggu ekskresi yang lainnya. Anion organik seperti urea, Ketoacid, penicilin,
sepalosporin, diuterik, salisil, dan juga bahan x-ray, biasanya muncul dengan mekanisme sekresi
juga. Kedua pompa dapat berperan besar dalam pengaturan eliminasi dan sekresi toksin. Protein
berat molekul rendah, dimana difiltrasi di glomeruli, normalnya direabsorbsi sel tubulus
proksimal tetapi di metabolisme intraselular.
 Gambar 31-3

THE LOOP OF HENLE

The Loop of Henle terdiri dari bagian desenden dan asenden. Segmen desenden yang
tipis merupakan lanjutan tubulus proksimal dan desenden dari kortek ginjal masuk ke medula
ginjal. Di dalam medula, bagian desenden berbalik ke belakang dia sendiri dan muncul ke arah
bagian asenden kortek. Bagian asenden terdiri dari fungsi yang berbada, cabang asenden yang
tipis, cabang asenden berkas medula dan cabang asenden berkas kortek (gambar 31-1). Nephron
kortekal (30 – 40%) mempunyai loof of henle relatif pendek, sebaliknya ini dekat medula
(juxtamedullary Nephron, 10%) loop masuk ke medula, kortekal nephron dengan loop kurang
pendek sebuah cabang asenden tipis. kortekal nepron melebihi juktamedula nepron kira-kira 7 :
1. loop of henle bertanggung jawab memelihara intersisium hipertonik medula dan secara tidak
langsung memberikan keuntungan tubulus colekting dengan kemampuan memekatkan urine.
Hanya 25 – 35% bentuk ultrafiltrasi dalam kapsul Bowman mencapai loop of henle.
Bagian nepron ini biasanya mereabsorbsi 15-20% dari berat filtrasi natrium. Dengan
pengecualian utama segmen berkas asenden, larutan dan air direabsorbsi secara pasif dan
mengikuti konsentrasi dan gradien osmotik.
Dalam segmen asenden dimana Na+ dan Cl- di reabsorbsi dengan pengeluaran air, selain
itu Na+ dan Cl- direabsorbsi di bagian nepron ini langsung berpasangan dengan K + dan Cl- dan
[Cl-] muncul dalamcairan tubular menjadi dasar faktor-faktor pembatas reabsorbsi Na + secara
aktif merupakan hasil aktifitas Na+, K+, ATPose di samping kapiler dan sel epitel.
Tidak seperti berkas desenden dan berkas asenden yang tipis, berkas asenden bagian
tengah-tengah tidak permiabel air. Dengan hasil, cairan tubular yang keluar dari loop of henle
adalah hypotonik (100 – 200 mosm/L) dan di sekitar intersisium loop of henle adalah hipertonik.
Mekanisme counter current membuat cairan kedua tubular dan intersisium medula menjadi
peningkatan hipertonik dengan masuk medula. Urea juga menghasilkan konsentrasi energi di
medula dan substansi ini mempunyai kontribusi untuk menjadi hipertonik. Mekanisme counter
current termasuk loop of henle, kortek dan medula tubulus kolekting dan vasarecta. Berkas
asenden loop of henle juga penting sebagai tempat reabsorbsi Ca dan Mg. paratiroid hormon
memperbesar reabsorbsi Ca di tempat ini.
Gambar 31-3

Gambar 31-4

Gambar 31-5
TUBULUS DISTAL
Tubulus distal menerima cairan hipotonik dari loop of henle dan biasanya bertanggung
jawab hanya sedikit untuk merubah cairan tubular. Perbedaan posti proksimal, nepron distal
mempunyai hubungan sempit antara sel tubular dan relatif tidak permiabel terhadap air dan
natrium. Normalnya natrium direabsorbsi di tubulus distal hanya 5% dari natrium yang difiltrasi.
Pada bagian nepron yang lain, energi didapt dari aktivasi Na+ - K+ - ATPase dalam samping
kapiler, tetapi di dalam samping lumen Na+ di reabsorbsi dengan pembawa Na+- Cl. Reabsorbsi
natrium di segmen ini langsung sesuai dengan Na+ yang diantar. Distal tubulus adalah tempat
yagn utama dari hormon paratiroid dan vitamin D untuk menengahi Reabsorbsi Kalsium.

Gambar 31-6

TUBULUS KOLEKTING
Tubulus ini dapat dibagi ke dalam bagian kortek dan medula, bersama mereka biasanya
mereabsorbsi 5-7% dari sodium yang difiltrasi.
A. Tubulus Kolekting Kortek
Ini bagian dari nepron terdiri dari dua tipe sel. 1) Principle cell (Pcells) yang mana
terutama sekresi potasium dan aldosteron ikut menyediakan reabsorbsi Na + dan 2) intercalated
cell (i cell) yang mana bertanggung jawab mengatur dasar asam. Sebab Pcell mereabsorbsi Na+
melalui pompa pembangkit listrik. Cl- juga harus direabsorbsi atau K+ harus dikeluarkan untuk
menjaga keseimbangan listrik. Peningkatan dan intraselular [K +] memudahkan sekresi K+.
aldosteron meningkatkan aktivasi Na K APTase saluran K+ dan Na+ dalam membran luminal.
Aldosteron juga meningkatkan H-+ sekresi ATPase dalam batas luminal dari Icell (figure 31-6). I
cell tambahan di luminal K+- H+ ATPase pompa, yang mana reabsorbsi K+ dan sekresi H+.
beberapa i cell mampu mengsekresi ion bikarbonat dalam merespon berat alkalin besar.

B. Tubulus Kolekting
 Tubulus kolekting medula berjalan ke bawah dari kortek terus ke medula hipertonik
sebelum bergabung tubulus kolekting dari nepron yang lain ke bentuk satu ureter dalam tiap-tiap
ginjal. Bagian ini dari tubulus kolekting tempat yang utama kerja antidiuretik hormon (ADH),
juga disebut arginin vasopresin (AVP), hormon ini diaktifkan adenylate cyclase melalui V 2
reseptor. (V1 reseptor meningkatkan sekresi ADH, membuat membran luminal permiabel
terhadap air. Dengan hasil, osmotik air keluar cairan tubular terus melewati Medula dan
menghasilkan konsentrasi urin (di atas 1400 mOsm/L). sebaliknya, hidrasi adekuat menekan
sekresi ADH. Oleh karena cairan di dalam tubulus kolekting terus lewat tidak merubah medula
dan tetap hipotonik (100-200 mosm/L). tubulus kolekting medula memiliki juga P dan I cell,
tetapi sedikit menonjol. Selain itu, bagian dari nepron ini, bertanggung jawab terhadap keasaman
urin.

C. Pengaturan tubulus kolekting dalam memelihara Medula Hipertonik

Perbedaan permeabilitas terhadap urea antara kortek dan medula tubulus kolekting
sampai dengan setengah hipertonisitas dari medula ginjal. Tubulus kolekting kortek bebas
dilewati urea, sebaliknya tubulus kolekting medula normalnya tidak permiabel. Dalam kehadiran
ADH, tubulus kolekting medula bagian dan konsentrasi urea menjadi tinggi. Urea kemudian
dapat keluar ke dalam intersisium medula, meningkatkan tonisitasnya.

APPARATUS JUXTAGLOMERULUS
Ini organ kecil dalam setiap nepron terdiri dari segmen khusus dari arteriol afferen, isi
Juxtaglomerulus di dalam dindingnya, dan akhir dari berkas, segmen kortekal asenden dari loop
of henle, medula densa (figure 31-7) sel Juxtaglomerulus berisi dengan renin dan inervasi oleh
sistem syaraf simpatik. Pengeluaran renin tergantung oleh rangsangan , simpatik adrenergik;
perubahan tekanan pada dinding arteriol afferen. (sel chapter 28) dan perubahan cepat aliran
klorida pada medula densa. Pengeluaran renin masuk ke dalam aliran darah merubah
angiotensinogen. Sebuah protein yang dihasilkan oleh hati, dalam bentuk angiotensin I.
innerdekapeptida ini cepat kembali; terutama di paru-paru. Oleh angiotensin – converting enzym
(ACE) dirubah menjadi oktapeptida angiotensin II. Angiotensin II berperan besar dalam
pengaturan tekanan darah dan sekresi aldosteron ( lihat chapter 28). Sel tubulus proksimal ginjal
mempunyai convertng enzym sama baiknya dengan reseptor angiotasin II. Lebih jauh, farmasi
intrarenal dari angiotensin II meningkatkan reabsorbsi natrium di tubulus proksimal. Beberapa
produksi di luar ginjal oleh renin dan angotensi II mengambil tempat dalam endotil vaskular,
gland adrenal dan otak.
 Gambar 31-7

SIRKULASI GINJAL
Fungsi ginjal berhubungan baik sekali dengan laju darah ginjal (RBF). Dalam kenyataan,
hanya organ ginjal, yang mana konsumsi oksigen ditentukan oleh laju darah. Gabungan keduau
ginjal laju darahnya normalnya 20-25% dari total kardiak output. Kira-kira 80% dari RBF pergi
ke kortek nepron dan hanya 10 – 15% pergi ke nepron Juxtaglomerulus.
Ekstrak kortek ginjal sedikit mengandung oksigen, mempunyai tekanan oksigen hanya
kira-kira 50 mmHg, sebab laju darah sedikit meningkat dengan fungsi filtrasi yang lebih.
Dalam perbedaan, medula ginjal memelihara aktivasi metabolik yang tinggi sebab
reabsorbsi larutan dan menerima aliran darah yang rendah untuk menjaga gradien osmotik yang
tinggi.
Medula mempunyai tekanan oksigen hanya  15mmHg dan dengan mudah kena
serangan iskemia. Stimulasi simpatik meningkatkan level katekolamin dan angiotensin II, dan
kerusakan hati dapat menyebabkan medistribusi dan RBF ke medula. Walaupun sangat
bermakna redistribusi ini tetap kontroversi, dia muncul dalam bentuk klinis dengan retensi
natrium. Setiap ginjal disuplai oleh satu arteri ginjal yang timbul dari aorta. Arteri ginjal
kemudian terbagi dipelvis ginjal masuk ke dalam arteri interlobaris yang mana berbelok ke
dalam timbul menjadi arteri arkuota dan bergabung antara kortek dan medula ginjal. (figure 31-
8). Arteri arkuota lebih jauh masuk cabang interlobaris akhirnya menyediakan setiap nepron
lewat satu arteriol afferen. Darah dari setiap glomerulus mengalir melalui satu arteriol efferen
dan kemudian pergi berdekatan sepanjang tubulus ginjal dalam kapiler sistim kedua. Perbedaan
dalam kapiler glomerulus, yang mana kemudahan filtrasi, peritubular kapiler terutama
“Reabsorbsi”. Aliran darah vena pleksus kapiler kedua akhirnya darah kembali ke vena cava
inferion melalui satu vena ginjal dalam tiap-tiap tempat.

LAJU DARAH GINJAL (RBF) DAN FILTRASI GLOMERULUS

KLIRENS
KLIRENS sering diukur dengan nilai RBF dari Glomerular filtration rate (GFR). Nilai
kliren ginjal pada suatu zat didefenisikan sebagai volume darah yang sudah benar-benar
bersih dari zat tersebut. Persatuan waktu (biasanya, per menit)

RENAL BLOOD FLOW (laju darah ginjal)

 Renal Plasma Flow biasa diukur dengan nilai kliren P. aminohippurate (PAH). PAH pada
konsentrasi plasma yang rendah dapat diartikan benar-benar bersih dari plsma dengan
proses filtrasi dan sekresi dalam satu pasase pada ginjal.
[PAH] V 
RPF  klirens PAH    x laju urine
 [PAH] P 
Dimana [PAH]u = konsentrasi PAH pada urine dan
[PAH]P = konsentrasi PAH pada plasma
Jika nilai hematokrit diketahui maka,
RPF
RBF 
(1  Hematokrit )
RPF dan RBF normalnya  660 dan 1200 ml/menit

GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR)

Nilai GFR biasanya  20% dari nilai RPF. Angka kliren dari Inulin, polisakarida fruktosa
yang difiltrasi penuh tetapi tidak dapat disekresi ataupun direabsorbsi, dianggap sebagai penilai
yang baik terhadap status GFR. Nilai normal GFR pada laki-laki 120  25 ml/menit dan pada
wanita 95  20 ml/menit. Kliren kreatinin klirens juga dapat digunakan untuk menilai GFR tetapi
kurang akurat. Namun cara ini sering digunakan karena lebih praktis. Nilai kreatinin klirens
sering menunjukkan GFR yang tinggi karena sebagian kreatinin disekresi melalui tubulus renal.
Kreatinin ialah zat hasil dari pemecahan phosphokreatinin yang ada di otot. Kreatinin dihitung
dengan cara sebagai berikut :

([kreatinin]u x laju urin)

Kreatinin klirens
[kreatinin]P
[Kreatinin]u = konsentrasi kreatinin pada urin
[Kreatinin]P = konsentrasi kreatinin pada plasma
Nilai ratio dari GFR terhadap RPF disebut sebagai Filtration Fraction (FF) normalnya
20%. GFR sangat tergantung pada keadaan afferent dan eferent dari artriolar. Dilatasi dari
arteriolar afferet atau vasokontriksi dari arteriolar efferent akan meningkatkan RBF dan angka
GFR akan tetap walaupun RBF menurun. Keadaan arteriolar afferent lah yang bertanggung
jawab dalam mempertahankan nilai GFR agar tetap konstant walau dalam berbagai tekanan
darah.

MEKANISME KONTROL
Regulasi dari RBF menunjukkan hubungan yang kompleks antara intrinsik autoregulasi,
keseimbangan tubulo glomerular dan hormonal serta efek neuronal.

A. Regulasi Intrinsik
 Autoregulasi RBF biasanya terjadi pada tekanan darah arteri  80 dan 180 mmHg. Laju
darah biasanya menurun pada tekanan darah arteri kurang dari 70 mmHg. Walaupun
mekanismenya masih tidak diketahui, tetapi diperkirakan respon myogenik intrinsik terhadap
arteriol afferent lah yang membuat perubahan tekanan darah. Dengan cara ini, RBF (dan GFR)
dapat dipertahankan konstant oleh vasokonstriksi atau vasodilatasi dari arteriol afferen. Di luar
dari sistim autoregulasi maka RBF sangat tergantung pada keadaan tekanan. Filtrasi glomerular
biasanya akan menurun jika rata-rata tekanan arterial sistemik kurang dari 40 – 50 mmHg.

B. Keseimbangan Tubuloglomerular dan FeedBack

Perubahan pada laju tubular sangat mempengaruhi nilai GFR. Peningkatkan tubular flow
akan menurunkan GFR, dan sebaliknay penurunan tubular flow akan meningkatkan GFR.
Tubuloglomerular feedback memegang peranan penting dalam mempertahankan GFR agar
konstant. Walaupun dalam keadaan tekanan perfusi yang berbeda-beda. Walau mekanismenya
sulit untuk dimengerti tetapi tampaknya macula densa yang menyebabkan feedback
tubuloglomerular degnan cara membuat perubahan reflek pada keadaan arteriol afferen dan
permeabilitas kapiler glomerular. Angiotensin II juga berperan dalam hal ini. Pengeluaran
adenosin setempat (terjadi sebagai respon dari penambahan volume) dapat menghambat
pelepasan renin dan mendilatasi arteriol afferen. Fenomena tekanan natriuresisi atau penurunan
reabsorbsi natrium akibat peningkatan tekanan darah dapat menunjukkan tubuloglomerular
feedback
C. Regulasi Hormonal
Peningkatan tekanan arteriol afferen menyebabkan pelepasan renin dan angiotensin II.
Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi arteri secara umum dan secara tidak langsung
menurunkan RBF. Arteriol afferent dan efferent vaso kontiksi tetapi karena efferent lebih
kecil,maka tahanannya lebih besar dari arteriol afferen; oleh karena itu BFR dapat dipertahankan
tidak berubah. Kadar angiotensin II yang tinggi akan menyebabkan kedua arteriot konstriksi dan
ini akan menyebabkan penurunan GFR yang sangat menjolok. Adrenal katekolamin (epinephrine
dan norepineprin) secara khusus meningkatkan secara langsung sifat arteriol, tetapi penurunan
GFR yang sangat nyata tadi secara tidak langsung diminimalisir oleh pelepasan renin dan
formasi angiotensin II. Pada saat peningkatan aldesteron atau katekolamin nilai GFR dapat
dipertahankan oleh sintesis prostaglandin yang diinduksi oleh angiotensin dan dihambat oleh
penghambat sintesis prostaglandin (obat-obat antiimflamasi non steroid) . Pembentukan
prostaglandin yang mengakibatkan vasodilatasi (PGD2, PGE2, dan PGI2) merupakan mekanisme
pertahanan yang penting pada saat hipotensi sistemik dan renal iskemik.
ANP dilepaskan oleh miosit atrial akibat dari distensi. ANP ialah suatu dilator otot polos
dan bekerja secara antagonis terhadap vaskom akibat norepineprin dan angiotensin II.
Tampaknya dengan mendilatasi arteriol afferent maka akan mengkonstriksi artriol efferent dan
merelaksasikan sel mesangial. Hal ini akan meningkatkan GFR. ANP juga menghambat
pengeluaran renin dan angiotensin induced yang dikeluarkan oleh aldosteron dan bekerja secara
antagonis terhadap aldosteron di tubulus distal dan tubulus koklektivus.

D. Regulasi Neuronal
Aliran simpatis dari conda spinalis T4 – L1 akan sampai pada ginjal melalui celiac dan
renal flexus. Syaraf simpatis akan menginervasi aparatus Juxtaglomerulus (1) dan renal
vaskulator (α1).
Inervasi ini yang menyebabkan penurunan strees – induced pada RBF. Reseptor α 1
adrenergik meningkatkan reabsorbsi natrium di tubulus proksimal, sementara reseptor α 2
sebaliknya menurunkan, serta meningkatkan pengeluaran air. Dopamin dan fenoldopam dapat
mendilatasi arteriol efferent dan efferent dengan mengaktifkan reseptor D1. tidak seperti
dopamin, fenoldopam dan dopamin dosis rendah dapat membalikkan renal vaskom akibat
norepineprine. Aktifasi reseptor D2 di presinaptik post ganglimik neuron simpatis juga akan
memvasodilatasi arterioles dengan menghambat pelepasan norepineprine (umpan balik negatif).
Dopamin, dibentuk di tubulus proksimal dan dilepaskan dari ujung-ujung syaraf, akan
menurunkan reabsorbsi Na+ di proximal. Ada pula serat-serat vagal-kolinergik di sini, tetapi
peranannya masih kurang dimengerti.

EFEK ANESTESI DAN PEMBEDAHAN PADA FUNGSI GINJAL

Penelitian-penelitian klinis mencoba untuk dapat mengetahui efek obat-obat anestesi
pada fungsi ginjal tetapi hal ini sulit sekali dilakukan karena sulit untuk membedakan antara efek
direk dan indirek serta sering gagal dalam mengkontrol beberapa variabel penting. Varibel-
variabel ini termasuk prosedur operasi. Administrasi cairan dan keadaan fungsi jantung dan
ginjal pasien tersebut. Tetapi dapat disimpulkan sebagai berikut :
(1) Pada anestesi lokal maupun umum; RBF, GFR, flow urine dengan eksrkresi Na+ dapat
menurunkan dan bersifat reversibel.
(2) Pada avestesi lokal tidak terlalu banyak mengalami perubahan fungsi
(3) Kebanyakan perubahan yang terjadi ialah indirek dan disebabkan secara hormonal dan
otonomik.
(4) Efek-efek tersebut dapat diatasi dengan menjaga volume intravaskular yagn adekuat serta
tekanan darah yang normal
(5) Hanya beberapa obat anestesi (methoxyflurane dan teoritis, enflurane dan sevoflurane) yang
bila dengan dosis tinggi dapat mengakibatkan renal toksik.

EFEK INDIREK
 Beberapa obat-obatan anestesi inhalasi dan intravena menyebabkan depresi kardiak atau
vasodilatasi sehingga dapat menurunkan tekanan darah arteri. Pemblokan simpatis yang
diasosiasikan dengan anestesi regional (spinal atau epidural) juga dapat menyebabkan hipotensi
karena meningkatnya kapasitas venous dan vasodilatasi arteri. Penurunan tekanan darah yang
terlalu drastis dapat menyebabkan penurunan RBF , GFR, Flow urine dan ekskresi Na +.
pemberian cairan intravena dapat memperbaiki hipotensi dan fungsi ginjal.

EFEK NEURAL
Pada stadium perioperatif : anestesi ringan, stimulasi operasi yang kuat, trauma jaringan,
atua depresi sirkulasi akibat obat-obat anestesi dapat mengaktifkan rangsang simpatis. Rangsang
simpatis yang berlebihan dapat meningkatkan tahanan renal vascular dan mengaktifkan berbagai
sistem hormonal. Kedua efek tersebut akan menurunkan RBF, GFR dan output urin.

EFEK ENDOKRIN
Perubahan endokrin saat anestesi umum terjadi akibat stressor yang disebabkan oleh
rangsangan operasi, depresi, sirkulasi, hipoksia ataupun asidosis. Katekolamin (epineprin dan
norepineprin) renin, angiotensin II, aldosterone, ADH, hormon adrenocorticotrapik dan cortisan
juga akan meningkat. Aldosteron meningkatkan reabsorbsi Na +, di tubulus distal dan tubulus
kolektivus yang menyebabkan retensi Na+ dan ruang cairan ekstraselular akan mengembang.
Pelepasan ADH yang secara non-osmotik juga menyebabkan retensi air dan ini dapat
menyebabkan hiponatremia. Respon endokrin inilah yang menyebabkan pasien-pasien post
operatif sering mengalami retensi cairan.

EFEK DIREK ANESTESI

Efek direk dari anestesi pada fungsi renal tidak seberapa besar dibanding dengan efek
sekunder seperti di atas.

Obat-obatan Volatile
Halothan, enflurane dan isofluran dapat menurukan tahanan vaskular ginjal. Hasil
penelitian masih sulit dijelaskan . pada beberapa hewan, halothan tampaknya dapat menurunkan
reabsorbsi Na+.
Methoxyflurane sering dikaitkan dengan sindroma polyuric renal failure.
Nefrotoksisitasnya sangat erat hubungannya dengan dosis dan juga akibat pelepasan ion floride
dari hasil metabolismenya. Kadar fluor plasma lebih dari 50 m mol/L dapat menyebabkan renal
toksik dengan gangguan kemampuan pemekatan urin. Dosis methoxyfluran lebih dari 1 dengan
konsentrasi alveolar yang minimal untuk 2 dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Produksi fluor
pada saat pemakaian halothan, desfluran dan isofluran tidak terlalu berarti tetapi jika penggunaan
enflurance dan sevoflurane yang diperpanjang akan menyebabkan kadar fluor yang cukup
signifikan. Karena ekskresi fluor sangat bergantung pada kemampuan GFR naka pasien dengan
gangguan ginjal akan lebih mudah mengalami sindrom tersebut. Kadar fluor plasma akan tinggi
pada penggunaan enflurane yang lama biasa pada pasien obese dan yang dalam terapi isoniazid,
tetapi sampai saat ini belum ada laporan terjadinya kegagalan ginjal.
Sevofluran pada fluor yang rendah menghasilkan produk yaitu compound A, yang dapat
menyebabkan kerusakan ginjal pada hewan percobaan. Tetapi pada manusia belum dapat
mendeteksi kegagalan yang signifikan walaupun demikian, lebih diajurkan penggunaan
sevofluran dengan fresh gas flow 2 L/menit.

OBAT-OBATAN INTRAVENA
Pioid dan barbiturat jika digunakan tanpa tambahan zat lain hanya menunjukkan efek
yang ringan tetapi jika digunakan dengan N2O dapat menyebabkan hal yang sama seperti
menggunakan obat-obatan volatile. Ketamin dilaporkan dapat memperbaiki fungsi ginjal saat
hemorrhagik hipovolemik. Zat-zat dengan α- adrenergik bloker, seperti droperidol, dapat
menghambat kathekolamin-induced. Obat-obatan yang bersifat antidopaminergik, seperti
metoclopramide phenotiozin, dan droperidol dapat merusak respon ginjal terhadap dopamin.
Analgesik seperti ketorolac.

OBAT-OBATAN LAIN
Antibiotik (seperti aminoglycosides, amphoterisin B), immunosupresif (seperti
cyclosporin dan tacrolimus) dan zat radiokontras juga mempunyai efek yang sama. Liposomel
amphoterisin B sifat toksiknya lebih rendah dari amphoterisin B. luka dapat menyebabkan
vasospasme arteri renal, sitotoksik direk dan obstruksi di renal mikrovaskular atau tubular.
Pretreatment dengan asetil cysteine (1200 mg oral dengan dosis terbasi pada hari sebelum
dan saat pemberian radiokontras) terbukti dapat mencegah kerusakan ginjal terhadap pasien
dengan gangguan ginjal. Hal ini mungkin disebabkan oleh radikal bebas atau donor sulfhidril.
Kalsium channel agents (diltiazem) dapat mencegah kerusakan ginjal akibat siklosporin.
Fenoldopam ternyata tidak dapat mencegah kerusakan efek manitol yang dapat mencegah
kerusakan ginjal ternyata belum terbukti.

EFEK DIREK PEMBEDAHAN

Pada pembedahan terdapat perubahan fisiologis berkaitan dengan neuroendokrin dan
juga terhadap fisiologis ginjal. Laparascopy dapat menyebabkan keadaan seperti abdominal –
compartment syndrome. Peningkatan tekanan intra abdominal dapat menyebabkan oliguria (atau
anuria) yang sebanding dengan tekanan insuflasi mekanismenya termasuk kompresi vena central
(vena renalis dan vena cava); kompresi parenkim ginjal, penurunan cardiac output; dan
peningkatan kadar renin plasma, aldosteron dan ADH. Beberapa prosedur operasi lain yang juga
mempengaruhi fungsi ginjal ialah cardio-pulmonary by pass ((lihat Bab 21), cross clamping
aorta (lihat Bab 21) dan direksi dekat arteri renalis (lihat Bab 33).

DIURETIK
Diuretik akan meningkatkan output dengan menurunkan reabsorbsi Na+ dan air. Zat
diuretik digolongkan berdasarkan cara kerjanya.sayangnya banyak diuretik yang mempunyai
cara kerja leibh dari satu sehingga penggolongannya menjadi tidak sempurna.
Mayoritas diuretik bekerja di membran sel luminal di dalam tubulus ginjal. Hampir
semua diuretik mempunyai ikatan yang fungsi dengan protein, hanya sedikit yang masuk ke
tubulus dengan cara filtrasi. Oleh karena itu banyak diuretik yang disekresi oleh tubulus
proksimal (biasanya melalui pompa anion). Gangguan sampai ke tubulus biasanya terjadi pasien
dengan gangguan ginjal.

DIURETIK OSMOTIK (MANNITOL)

Diuretik yang bekerja secara osmotik disaring di glomerulus dan direabsorbsi sangat
kecil di tubulus proksimal. Di sini diuretik membatasi reabsorbsi air secara pasif yang biasanya
mengikuti proses reabsorbsi Na+. walaupun efek utamanya ialah untuk meningkatkan ekskresi
air, dengan dosis besar, diuretik osmotik juga meningkatkan ekskresi elektrolit (NA +, K+).
Mekanisme yagn sama juga mengganggu reabsorbsi di loop of henle.
Manitol ialah diuretik osmotik yang paling sering digunakan. Manitol ialah glukosa
dengan 6 rantai karbon yang sedikit bahkan hampir tidak mengalami reabsorbsi. Manitol dapat
meningkatkan RBF, juga dapat menghilangkan hipertonisitas pada medulla dan mengganggu
kemampuan konsentrasi ginjal. Manitol juga mengaktifkan prostaglandia casodilator di dalam
ginjal serta dapat pula mencari radikal bebas.

Kegunaan
A. Sebagai profilaksis terhadap gagal ginjal akut pada pasien beresiko tinggi.
Pasien dengan resiko tinggi; trauma luas, reaksi hemolytic yang hebat, rhabdomiolisis, dan
jaundice yang hebat, serta pasien dengan operasi jantung/aorta dapat diberi prefelaksis
karena efek pengenceran terhadap zat nefrotoksik pada tubulus renalis, pencegahan obstruksi
tubulus, mempertahankan RBF dan menurunkan pembengkakan cel serta mempertahankan
bentuk sel.

B. Mengevaluasi keadaan aliguria akut

 Dalam keadaan hipovolemi, manitol akan memperbesar output urin, sebaliknya pada keadaan
glomerulus atau tubulus yang rusak maka manitol tidak berpengaruh.
C. Merubah Oligorik renal failure menjadi non aligorik renal failure
Walau hal ini masih sangat kontroversi, banyak para klinis menggunakan manitol karena
rendahnya mortality rate pada kasus non oligorik renal failure.
D. Mengurangi tekanan intrekranial dan vedem serebral dengancepat (lihat bab 26)
E. Menurunkan tekanan intraokular secara cepat pada stadium preoperatif (lihat bab 38)
Dosis intravena
Untuk manitol dosis intravenanya 0,25 – 1 g/kg

EFEK SIMPANG
Manitol bersifat hipertonik dan meningkatkan osmolalitas plasma dan cairan
extracellular. Perpindahan air yang cepat dari intracellular ke extracellular dapat meningkatkan
volume intravaskular dan mempercepat dekompensasi kardiak. Dan oedem pulmonal pada
pasien dengan kemampuan jantung yang terbatas. Hypotanreamia ringan, penurunan Hb,
Peningkatan kalium juga sering ditemukan (lijat bab 28). Hyponatremia di sini bukan karena
hipoosmolalitas tetapi karena manitol. Jika keadaa ini diperbaiki dengan penambahan cairan dan
elektrolit, manitol dapat menyebabkan hypovolemi, hypokalemia, dan hyponatremia.
Hyponatremia terjadi karena hilangnya air yang berlebihan.

DIURETIK YANG BEKERJA PADA LOOP OF HENLE

Furosemid (lasix) bumetanid (bumex), asam etakrinik (edecrin) dan torsemid Demadex)
adalah diuretik-diuretik yang bekerja di loop of henle. Semua zat ini menghambat reabsorbsi Na +
dan Cl-. Reabsorbsi Natrium membutuhkan ke empat sisi terisi pada Na+ - K+ - 2Cl- luminal
carrier protein. Diuretik ini bersaing dengan Cl - untuk menduduki tempat pada protein carrier.
(lihat gambar 31-4)
 Gambar 31-4

Dengan efek maksimal, dapat mengekskresi 15-20% dari beban natrium yang difilter.
Kemampuan pemekatan dan pengenceran urin dapat terganggu. Kadar Na + dan Cl- yang tinggi
pada nefron distal dapat menghambat kemampuan reabsorbsi. Hasilnya urine tetap hipotonik.
Hal ini mungkin berhubungan dengan urinary flow rate yang cepat. Sehingga mencegah proses
penyeimbangan dengan hipertonik renal medula atau mengganggu kerja ADH di tubulus
kolektivus. Jika diuretik loop ini dikombinasi dengan tiazid (metolazone) diuresis akan
meningkat.
Beberapa penelitian menunjukkan furosemid meningkatkan RBF dan dapat membalikkan
redistribusi aliran darah dari korteks ke medula.
Diuretik loop meningkatkan calcium urine dan sekresi magnesium. Asam etakrinik ialah
diuretik satu-satunya (selain manitol dan diuretik filtrasi) yang bukan turunan sulfonamid.
Sehingga menjadi drug of choice untuk pasien yang alergi terhadap sulfonamid torsemid
mempunyai efek anti hipertensi sendiri di luar efek diuretiknya.

Kegunaan
a. Keadaan oedem (kelebihan sodium)
Gangguan ini termasuk gagal jantung, sirosis, nefrotik syndrome dan renal insufisiensi. Jika
saat ini diberiakn secara intravena, maka akan membalikkan keadaan jantung dan paru.
b. Hipertensi
Loop diuretik dapat digunakan bersamaan dengan obat-obat yang hipotensif, terutama jika
thiazid tidak efektif
c. Mengevakuasi oliguria akut
Respon terhadap dosis ringan furosemid (10 – 20 mg) dapat berguna untuk membedakan
antara oliguria akibat hipovolemi dengan oliguria akibat redistribusi RBF terhadap nefron
Juxtaglomerulus. Pada keadaan hipovolemia zat ini tidak menunjukkan hanya sedikit sekali
respon, sementara pada keadaan yang lain menunjukkan urinary output yang normal.
d. Merubah oligurik renal failure menjadi non oligurik renal failure
Di sini sama bersifat kontroversi seperti manitol, tetapi manitol dianggap lebih efektif
e. Therapi untuk hiperkalsemia
(lihat bab 28)
f. Mengatasi hyponatremia dengan cepat
(lihat bab 28)
Dosis Intravena
 Furosemid 20 – 100 mg
 Bumetanid 0,5 – 1 mg
 Asam etakrinik 50 – 100 mg
 Torsemide 10 – 100 mg

Efek Samping
Peningkatan kadar Na+ ke distal dan tubulus kolektivus akan meningkatkan sekresi K+
dan H+ pada sisi tersebut. Dan ini akan menghasilkan hipokalemia dan metabolik alkalosis.
Kehilangan Na+ yang sangat tinggi akan menyebabkan hipovolemia dan azotemia prerenal. (lihat
bab 47); hyperaldosteroisme sekunder akan menekankan adanya hipokalemia dan metabolik
alkalosis. Hypercalciuria dapat membentuk formasi baru dan biasanya hypokalsemia. Pada
pasien yang mendapat terapi dalam jangka waktu yang lama akan menunjukkan
hypomagnesemia. Hiperuricemia pun dapat terjadi akibat peningkatan reabsorbsi Uhn dan
inhibisi kompetitif terhadap sekresi urin di tubulus proksimal. Pada pemakaian furosemide dan
asam etakrinik (lebih banyak) telah dilaporkan adanya kehilangan fungsi pendengaran.

DIURETIK TIPE THIAZIDE

Kelompok ini ialah antara lain : thiazide, chlor thalidone, (thalitone), quinethazone
(hydromox), metolazone (zaroyo) dan indapamide (Lozol). Diuretik-diuretik ini bekerja di
tubulus distal termasuk di segmen penghubung. Penghambatan reabsorbsi natrium di tempat ini
mengganggu proses pengenceran urin tetapi tidak mengganggu kemampuan pemekatan urin.
Tiazid diuretik bersaing terhadap tempat Cl- di luminal Na+ - Cl- carrier protein. Jika
thiazide saja yang digunakan maka akan meningkatkan ekskresi Na+ 3 – 5% dari beban yang
difilter. Hal ini karena mabsorbsi Na+ kompensator di tubulus anhidrase di tubulus collectivus.
Zat ini juga mampu menghambat karbon anhidrase di tubulus proksimal.Hal tersebut biasanya
disamarkan oleh reabsorbsi natrium di loop of henle yang juga mengakibatkan diuresis yang
sangat tinggi (“High ceiling”) jika thiazid digabungkan dengan loop diuretik. Diuretik thiazid
meningkatkan reabsorbsi Ca+ di tubulus distal sementara menurunkan ekskresi natrium.
Indapanid dapat memvasodilatasi dan satu-satunya diuretik thiazid yang diekskresi secara
hepatik.

Kegunaan
a. Hipertensi
 Tiazid sebagai obat baris pertama dalam pengobatan hipertensi
b. Gangguan oedem
Digunakan untuk kasus sodium overload yang ringan hingga sedang
c. Hiperkalsiuria
Thiazid digunakan untuk menurunkan ekskresi kalsium pada pasien dengan hiperkalsiuria
yang dapat membentuk batu
d. Nephrogenik Diabeter Insipidus
Thiazid dalam hal ini digunakan karena kemampuannya dalam mengganggu proses
pengenceran urin dan juga meningkatkan osmolalitas urin (lihat bab 28).

DOSIS INTRAVENA
Obat-obat ini hanya diberikan secara oral

DIURETIK HEMAT KALIUM

Zat-zat ini tidak ekskresi kalium, zat ini menghambat reabsorbsi Na+ di tubulus
kolektivus sehingga dapat mengekskresi maksimal hanya 1 – 2 % dari beban Na+ yang difilter.
Biasanya digunakan bersamaan dengan diuretik lain yang lebih paten.
1. Aldosteron Antagonist (Spironolaktone)
Spironolaktone (aldoctone) adalah suatu antagonis reseptor aldosteron yagn direk pada
tubulus kolektivus, yang dapat menghambat reabsorbsi Na+ yang menggunakan aldosteron.
Oleh karena itu Spironolaktone hanya efektif pada pasien dengan hyper aldosteronisme. Zat
ini juga bersifat anti androgenic.
Kegunaan :
a. Hiperaldosteronisme primer dan sekunder
Spironolaktone biasa digunakan sebagai adjuvan dan terutama efektif pada pasien dengan
penyakit hepar yang sudah lanjut
b. Hissutisme
Ini karena Spironolaktone bersifat antiandrogenik
DOSIS INTRAVENA
- Spironolaktone hanya diberi secara oral
EFEK SAMPING
Spironolaktone dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan intake kalium
yang tinggi atau dengan gangguan fungsi ginjal, serta pasien yang dalam terapi -bloker atau
 ACE inhibitor. Efek samping lainnya antara lain : metabolik asidosis, diare, lethargi, ataksia,
ginekomastia dan gangguan fungsi seksual.
2. Diuretik Hemat Kalium Yang Non Kompetitif
Triamterene (Dyrenium) dan amiloride (aridamor) tidak bergantung pada aldosteron di
tubulus kolektivus. Zat ini menghambat reabsorbsi Na+ dan sekresi K+ dengan menurunkan
jumlah natrium channel yang terbuka di membran luminal tubulus kolektivus. Amiloride juga
menghambat kerja Na+ - K+ - ATP ase di tubulus kolektivus.
Kegunaan :
a. Hipertensi
Zat ini biasanya digabung dengan thiazide untuk mencegah hipokalemia
b. Gagal Jantung Kongestif
Biasanya digabung dengan diuretik loop yang lebih paten pada pasien yang ekskresi
kaliumnya sangat tinggi

Dosis intravena
Zat ini hanya diberi secara oral

Efek Simpang
Amiloride dan triamterene dapat menyebabkan hiperkalemia dan metabolik asidosis
seperti Spironolaktone juga dapat menyebabkan nausea, vomitus, dan diare. Amiloride
menyebabkan efek simpang yang lebih ringan tetapi juga menyebabkan parestesi, depresi,
kelemahan otot, dan kram.
Triamterene pada kasus tertentu dapat menyebabkan batu dan bersifat nefrotoksik,
terutama bila digabung dengan obat-obat antiinflamasi non steroid.

INHIBITOR KARBONIK ANHIDRASE

Inhibitor karbonik anhidrase seperti asetazolamide (diamox) mengganggu reabsorbsi Na+
dan sekresi H+ di tubulus proksimal. Zat ini adalah diuretik yang lemah karena dibatasi oleh
kemampuan reabsorbsi di segmen distal nefron. Walaupun demikian, zat ini secara signifikan
menghambat sekresi H+ di tubulus proksimal dan reabsorbsi HCO3-.
Kegunaan
a. Memperbaiki metabolik alkalosis pada pasien oedem
Karbonik anhidrase inhibitor sering meningkatkan efek diuretik-diuretik yang lain
b. Alkalinisai urin
Alkalinisasi urin ini membantu mengekskresikan asam-asam lemah seperti asam urat
c. Mengurangi tekanan intraokular
 Inhibisi dari carbonik ahnidrase di cilier dapat mengurangi pembuatan aqueous humor dan
secara tidak langsung mengurangi tekanan intraokular. Ini indikasi yang umum pada operasi-
operasi ophtalmik.

DOSIS INTRAVENA
Acetazolamide : 250 – 500 mg
EFEK SAMPING
Zat ini menyebabkan hiperkloremic metabolik asidosis yang ringan akibat dari efek di nefron
distal. Acetazolamid dengan dosis yang besar dapat menyebabkan rasa kantuk, parastesia,
dan rasa bingung. Alkalinisasi urin akan mengganggu ekskresi obat-obat golongan amine
seperti quinidine.

DIURETIK LAINNYA
Zat ini dapat meningkatkan GFR dengan cara meningkatkan kardiak output atau tekanan
darah arteri. Obat-obat pada golongan ini tidak dikategorikan sebagai diuretik karena mekanisme
kerjanya yang lain dan lebih besar efeknya. Zat-zat ini antara lain : methyl xantine, (theophilin),
cardiac-glycoisdes (digitalis), fenoldopam, inotropes (dopamine) dan saline infusion. Methyl
xantine juga dapat menurunkan reabsorbsi natrium pada tubulus proksimal dan distal.