Bab 49.

Perawatan Pasien Kritis

Konsep utama

1. Kriteria kematian otak dapat diterapkan dalam keadaan tidak adanya hipotermia, tekanan darah rendah,
kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin, agen pengeblok neuromuskular, atau narkoba yang dikenal
untuk menekan fungsi otak.

2. Resiko dari neonatal retinopathy dari prematuritas (ROP) meningkat dengan berat/beban kelahiran yang
rendah dan penyakit penyerta (misalnya, sepsis). Berlawanan dengan ketoksikan oksigen pada paru-paru,
ROP berkorelasi dengan tekanan arterial dibanding dengan tegangan oksigen alveolar

3. Ventilasi tekanan terkendali (PCV) adalah serupa dengan ventilasi tekanan bantuan di mana tekanan
jalan napas puncak tersebut terkendali tetapi yang berbeda adalah frekuensi napas wajib dan waktu
inspirasi yang dapat dipilih. Seperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan
dicapai; bagaimanapun, siklus ventilator tidak bergerak ke ekspirasi sampai waktu inspirasi yang ditetapkan
lebih dulu sudah berlalu.

4. Kerugian dari PCV, volume tidal tidak terjamin.

5. Dibandingkan dengan intubasi oral untuk periode waktu yang lama di dalam unit gawat darurat, intubasi
nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih terjamin (lebih sedikit kejadian-kejadian dari ekstubasi tidak
sengaja), dan lebih sedikit kemungkinan untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. Intubasi
nasal, bagaimanapun, mempunyai kejadian kurang baik penting an dengan penggunaan nya.

6. Bila dibiarkan di tempat untuk lebih dari 2–3 minggu, baik pipa translaryngeal nasal dan oral tracheal
(TTS) pengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang subglottic. Jika pada waktu yang lebih panjang
ventilasi tiruan diperlukan, TT itu perlu secara digantikan oleh suatu pipa tracheostomi.

7. Efek utama dari tekanan ekspiratori akhir yang positif (PEEP) di paru-paru itu untuk meningkatkan
kapasitas sisa fungsional.

8. Suatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru mengamati ketika
PEEP yang berlebihan atau tekanan jalan napas positif berkelanjutan ditambahkan, terutama sekali pada
tingkatan-tingkatan lebih besar dari 20 cm H2O.

9 Tindakan yang menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang seperti pemakaian satu spirometer
perangsang dapat sangat menolong merangsang batuk seperti juga pencegahan atelektasis dan memelihara
isi paru-paru normal.

10. Pasien-pasien dengan sindrom kesukaran respiratori yang akut, VT >10 mL/kg dihubungkan dengan
angka kematian yang meningkat

11 Intubasi tracheal awal lebih dianjurkan ketika ada tanda-tanda jelas nyata dari rusak bahang kepada
jalan napas.

12. Oleh karena hemodialysis intermiten dengan adanya hipotensi berulang memperburuk keadaan ginjal,
terapi penggantian ginjal berkelanjutan terus meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis
sakit dengan gagal ginjal yang akut yang tidak tahan terhadap gangguan hemodynamic dari hemodialysis
intermiten.

13. Usia tua (>70 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, chemotherapi, penggunaan yang lama dari alat-
alat invasif, kegagalan pernapasan, gagal ginjal, trauma kepala, dan luka bakar merupakan faktor-faktor
resiko untuk infeksi nosokomial.
14. Venodilation dan transudation sistemik cairan ke dalam jaringan mengakibatkan suatu hypovolemia
yang relatif pada pasien-pasien dengan sepsis.

15. Berlawanan dengan pasien-pasien yang tidak dalam kondisi stress yang memerlukan sekitar 05 g/kg/d
dari protein, pasien-pasien sakit kritis secara umum memerlukan 1.0–1.5 g/kg/d.

16. Gastrointestinal adalah rute pilihan asupan gizi bila integritas fungsionalnya utuh.

17. Penghentian tiba-tiba dari nutrisi parenteral total (TPN) dapat mempercepat hipoglisemia karena
tingkat hormon insulin sirkulasi tinggi, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum jika pasien itu bukanlah
overfed; dalam hal ini, 10% glukosa dapat sementara diganti TPN dan secara berangsur-angsur berkurang.

Perawatan pasien kritis: Pengenalan

Perawatan pasien kritis medicine—juga dikenal sebagai perawatan intensif medicine—deals berpotensi
macam-macam penyakit ancaman hidup. Anesthesiologists sudah memainkan suatu peran yang utama di
dalam pengembangan dari multidisciplinary ini subspecialty. Keahlian di dalam manajemen jalan napas,
ventilasi tiruan, mengatur kuat dengan cepat bertindak narkoba, penyadaran cairan, dan teknik-teknik
pemantauan memberi anesthesiologist kecakapan teknis diperlukan. Lebih dari itu, penekanan di anesthesia
di ilmu faal, pathophysiology, dan ilmu farmasi seperti juga kemampuan itu untuk membuat suatu
gangguan-gangguan hasil diagnosa dan suguhan fisiologis akut yang cepat menyediakan satu
yayasan/pondasi yang sempurna untuk mengevaluasi dan [perlakukan/ traktir] pasien-pasien yang dengan
kritis penyakit. Praktisi kepedulian yang kritis (intensivist) juga memerlukan suatu dasar yang luas/lebar
dari persilangan pengetahuan itu, subspecialties dari obat dalam, perawatan, ilmu kesehatan anak anak,
ilmu penyakit saraf, dan pengobatan darurat. Tidak seperti pelatihan tradisional di dalam subspecialties ini,
yang menuju ke untuk menekankan sistem organ/ bagian badan tunggal, pelatihan perawatan intensif juga
menyediakan pengalaman di dalam [perlakukan/ traktir] pasien-pasien dengan sindrom respon yang berapi-
api/penyebab radang yang sistemik (TUAN-TUAN) dan sindrom kelainan fungsi tubuh organ/ bagian
badan ganda (MOD-MOD). Dewan Anesthesiology Amerika itu, Obat Dalam, Ilmu kesehatan anak anak,
dan Surgery mengenali persyaratan-persyaratan ini dan sekarang memerlukan pelatihan khusus untuk
sertifikasi di dalam pengobatan perawatan pasien kritis.

Clinicians yang mempunyai sertifikasi seperti itu terus meningkat dikenal oleh perusahaan multinasional
dan organisasi-organisasi seperti(ketika membuat sumbangan-sumbangan penting kepada hasil-hasil dari
pasien-pasien yang diopname.

Tujuan dari bab ini hanyalah untuk menyediakan suatu survei dari pengobatan perawatan pasien kritis.
Banyak materi telah dicakup?ditutup di dalam bab-bab yang lain. Hanya topik-topik yang penting tidak
sebelumnya dibahas akan diperkenalkan.

ekonomi, Etis, &Isu-isu Hukum di dalam Perawatan pasien kritis Harga

Perawatan pasien kritis adalah sangat mahal. Unit gawat darurat (ICU) tempat tidur melembagakan hanya
8–10% dari semua tempat tidur di dalam kebanyakan rumah sakit namun meliput (di) atas 20% dari
pembelanjaan-pembelanjaan rumah sakit. Satu persen dari US. produksi nasional kotor digunakan untuk
menyediakan kepedulian di ICUs. Untuk membenarkan biaya ini, manfaat-manfaat jelas bersih dalam
kaitan dengan?dengan menggunakan istilah pengurangan-pengurangan di dalam keadaan tidak sehat atau
[dapat mati/angka kematian] harus siap dapat dibuktikan. Sayangnya, studi-studi pendukung adalah sedikit;
beberapa dan sering juga bercacat oleh pemakaian kendali-kendali historis. Keparahan penyakit,
keterbalikan, status kesehatan sebelumnya, dan usia bersifat faktor penentu utama dari hasil. Suatu metoda
dari dapat dipercaya penggambaran kesimpulan yang pasien-pasien bermanfaat bagi kebanyakan dari
perawatan intensif diperlukan. Beberapa sistem membuat angka berdasar pada kekejaman gangguan-
gangguan fisiologis dan ada sebelumnya kesehatan telah diusulkan, seperti Acute Physiology dan Chronic
Health Evaluation (BANDIT) dan Therapeutic Intervention Scoring System (INI), tetapi tidak ada adalah
sama sekali memuaskan. Survival adalah secara umum kebalikannya dihubungkan dengan kekejaman
penyakit dan nomor dari sistem organ/ bagian badan dipengaruhi. Society dari Critical Care Medicine di
dalam Amerika Serikat sudah mendirikan Project Impact, suatu sistim bahwa mengizinkan[membiarkan
ICUs untuk membandingkan hasil-hasil mereka dan kepedulian yang mereka siap menghadapi suatu
nasional dan jaringan internasional dari ICUs.

Etis &Isu-isu Hukum

Batasan-batasan ekonomi dan mahal yang terus meningkat diterapkan oleh pemerintah-pemerintah dan
pembayar-pembayar pihak ketiga, bersama-sama dengan satu kesadaran yang ditingkatkan dari isu-isu etis
dan sesuatu yang dapat dijadikan teladan hukum, sudah mengubah praktek dari pengobatan perawatan
pasien kritis. Sampai baru-baru ini, hampir semua pasien-pasien di dalam United States—even mereka
yang (dengan) jelas perawatan akhirnya maksimal ill—received (sering kali bertentangan dengan pasien itu
atau berbagai keinginan keluarga) karena takut tolakan kebelakang hukum yang mungkin menahan
perawatan. "Gagah berani" kukur seperti penyadaran cardiopulmonary, ventilasi tiruan, dan penuangan
yang inotropic dan vasoactive narkoba dilanjutkan sampai pasien dininggal.

Keputusan-keputusan sekitar ketika untuk memulai atau berakhir/mengakhiri perawatan dapat sulit. Secara
umum, setiap perawatan bahwa dapat layak diharapkan untuk membalikkan kesehatan penyakit atau
simpan ulang dibenarkan, sedangkan menahan bahwa perawatan memerlukan pertimbangan etis spesifik.
Dan sebaliknya, jika perawatan akan dengan pasti bukan membalikkan suatu proses penyakit atau
kesehatan simpan ulang, lalu keputusan itu untuk memulai perawatan seperti itu tidak akan dibenarkan dan
bisa tak pantas. Keputusan-keputusan ini yang kompleks harus melibatkan pasien (atau pengawal) dan
keluarga dan harus konsisten dengan kebijakan-kebijakan rumah sakit dan status(negara dan hukum
pemerintah pusat.

Untunglah, petunjuk yang hukum bahwa dapat digunakan oleh praktisi dalam menuju keputusan-keputusan
ini ada tersedia di dalam hampir semua negara; meski hukum bertukar-tukar dari status(negara untuk
menyatakan, mereka cenderung untuk menjadi sebangun. Permasalahan yang terbesar dihubungkan dengan
menahan perawatan dan menghentikan sistem dukungan hidup tiruan. Pasien-pasien berkompeten (dengan
kata lain, individu yang mempunyai kapasitas itu untuk memahami dan membuat keputusan-keputusan
medis) mempunyai hak untuk menolak perawatan dan hak untuk mempunyai hidup mendukung mesin-
mesin atau alat-alat memadamkan ketika mereka maka permintaan. Kebanyakan negara
mengizinkan[membiarkan individu berkompeten untuk mempersiapkan satu arahan yang dikedepankan,
biasanya yang manapun a "tinggal akan" atau a "surat kuasa yang tahan lama untuk pelayanan kesehatan,"
untuk mencegah perpanjangan tiada guna hidup jika mereka menjadi yang tidak cakap/tidak diterima
(misalnya, pingsan yang tidak dapat diubah). Menahan perawatan atau menghentikan dukungan hidup dari
(pelajaran) pelengkap dan orang dewasa yang tidak cakap/tidak diterima memerlukan ijin pasangan,
pengawal, keluarga terdekat, atau perorangan untuk siapa pasien sudah memberi surat kuasa untuk
pelayanan kesehatan. Dalam beberapa hal, klarifikasi dari pengadilan-pengadilan mungkin perlu. "Jangan
menyadarkan" (DNR) atau "Mengizinkan[Membiarkan Kematian Alami" (DAN) order(pesanan telah
ditegakkan oleh pengadilan-pengadilan jika di mana penyadaran (dengan) jelas penawaran-penawaran tidak
ada harapan tentang perawatan atau membalikkan proses penyakit bertanggung jawab untuk kematian yang
segera terjadi.

Dukungan tiruan ventilasi dan peredaran mempersulit definisi-definisi hukum kematian. Sampai baru-baru
ini, kebanyakan negara memerlukan hanya suatu penentuan oleh suatu dokter, perhentian tidak dapat
diubah itu fungsi ventilatory dan peredaran telah terjadi. Semua negara sudah menambahkan konsep dari
kematian otak untuk definisi tersebut. Bagaimanapun, beberapa negara mengenali pembebasan-
pembebasan religius. Di Dalam New Jersey, sebagai contoh, dokter-dokter tidak bisa mengenalkan
kematian otak "jika itu akan melanggar kepercayaan-kepercayaan religius pribadi setiap." Sebagai
tambahan, meski kematian otak dapat dibentuk/mapan di seorang wanita yang hamil, isu tentang apakah
dukungan hidup dapat menarik mundur sisa tunduk kepada kedua-duanya debat hukum dan etis. Sejumlah
kasus-kasus dari wanita-wanita setelah diberi kelahiran dengan anumerta ke(pada suatu bayi minggu-
minggu yang sehat atau bulan-bulan setelah deklarasi kematian otak mempunyai sekarang dilaporkan baik
dalam Amerika Serikat dan secara internasional. Kasus-kasus ini melibatkan isu-isu dari hak-hak ibu, "hak-
hak hal-hal janin," dan hak-hak pihak ayah dan masih harus dipecahkan.

Kematian Otak

Kematian otak digambarkan sebagai perhentian yang tidak dapat diubah semua fungsi otak. Fungsi
jaringan saraf dalam tulang punggung di bawah C1 boleh masih sebagai masa kini. Menetapkan kematian
otak memberi pembebasan?lukisan timbul dari harapan yang tak dapat dibenarkan, ketertarikan yang
diperpanjang, dan beban keuangan di keluarga-keluarga dan masyarakat. Itu juga mengizinkan[membiarkan
pemanfaatan lebih efisien sumber daya medis dan berpotensi mengizinkan[membiarkan pemanenan organ/
bagian badan untuk pencangkokan.
Ukuran-ukuran kematian otak dapat diterapkan hanya di dalam ketidakhadiran dari hipotermia, tekanan
darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin, agen pengeblok neuromuskular (NMBAS),
atau narkoba yang dikenal untuk menekan fungsi otak. Suatu layar ilmu tentang racun adalah perlu jika
waktu yang cukup karena pintu masuk (sedikitnya 3 hari) tidak berlalu untuk mengeluarkan/meniadakan
suatu efek obat. Lebih dari itu, pasien itu harus mengamati cukup panjang untuk menetapkan dengan
kepastian yang layak, sifat yang tidak dapat diubah dari luka. Ukuran-ukuran klinis berlaku umum untuk
kematian otak meliputi yang berikut:

(1) Pingsan

(2) Aktivitas motor absen, termasuk decerebrate dan decorticate pengambilan sikap (refleks jaringan saraf
dalam tulang punggung bisa dipelihara dalam beberapa pasien-pasien)

(3) Refleks batang otak absen, termasuk pupillary, corneal, vestibuloocular (berkenaan dengan panas), dan
lelucon (dan/atau batuk) refleks

(4) Ketidakhadiran dari usaha ventilatory dengan seperti arterialCO2 tegangan 60 juta Hg atau 20 juta Hg
di atas tingkatan pretest.

Mengulangi pengujian (tidak kurang dari 2 h terpisah) opsional. Banyaknya peninjau-peninjau dokter
bervariasi oleh status(negara (Florida memerlukan dua), seperti halnya tingkat keahlian (Virginia
memerlukan suatu ahli saraf atau neurosurgeon). Test apnea harus terpesan untuk bertahan(berlangsung
oleh karena barang kepunyaan nya yang merugikan di tekanan intracranial (ICP). Test-test setuju bahwa
bisa sangat menolong tetapi tidak diperlukan termasuk satu electroencephalogram yang isoelectrik, auditori
batang otak absen menimbulkan potensi-potensi, dan ketidakhadiran dari perfusion cerebral seperti yang
didokumentasikan oleh yang angiographic, transcranial Doppler, atau studi-studi radioisotopic.

Ketika cukup, Cukup? Menarik Cardiopulmonary Support di Critically Ill ICU Patients

Ada ...satu waktu untuk dilahirkan, dan satu waktu untuk mati.

Pengkhotbah 32

Pengalaman-pengalaman -Ku (di) atas masa lampau 30 tahun sebagai suatu anesthesiologist yang
cardiothoracic dan satu menghadiri dokter di dalam ICUs berhub dg pembedahan vaskuler dan
cardiothoracic sudah mengizinkan aku untuk menjadi saksi yang langsung kepada keajaiban-keajaiban dari
pengobatan, tetapi mereka juga telah menyebabkan aku untuk berfokus perhatian di pembatasan-
pembatasan keajaiban-keajaiban itu di dalam pasien-pasien dekat akhir kehidupan oleh karena kekejaman
penyakit dan/atau pemeraman?penuaan mereka dengan yang progresif nya hilangnya cadangan. Di Dalam
kata-kata Hippocrates, mereka jadinya "yang diliputi oleh penyakit mereka."

Di dalam Amerika Serikat, kematian, peristiwa yang terakhir di dalam hidup normal, adalah suatu hal tabu
untuk banyak orang, dan kebanyakan orang menghindari bersiap-siap menghadapi nya sampai akhir di
dalam kepunyaan mereka hidup, dan sekitar tidak saja lalu. Banyak mengindahkan akhir akan dan surat
wasiat, perencanaan [tanah/status], dan pajak kematian, hanya kurang dari 15% dari populasi orang dewasa
disiapkan untuk membuat keputusan-keputusan tentang pendukung hidup yang agresif mengukur. Namun
survei-survei secara konsisten menunjukkan suatu pilihan yang kuat untuk suatu yang dipuji, yang nyaman,
dan kematian tenang di rumah dan suatu yang kuat ingin menghindari sekarat di suatu rumah sakit,
terutama sekali dalam satu ICU.

Kesulitan tentang harus berbuat apa adalah terutama sekali akut untuk pasien yang berhub dg pembedahan
yang sedang mencari-cari pembebasan?lukisan timbul dari gejala-gejala, kemampuan yang diperbaiki, dan
suatu mutu yang lebih baik hidup, hanya yang atas tujuan dengan suatu hasil yang tidak baik yang
memerlukan pendukung hidup berkelanjutan mengukur dengan prospek yang kecil meraih sasaran dari
operasi.

Suatu nomor yang substansiil dari dokter-dokter tidak disiapkan untuk membahas situasi-situasi yang sulit
seperti di suatu yang peramah, tidak mengancam, nonadversarial cara atau untuk an dengan kemarahan,
keputus-asaan, dan emosi lain para anggota keluarga dan para teman harapan-harapan siapa belum
dijumpai. Organisasi-organisasi profesional, sekolah-sekolah medis, dan program-program pelatihan
tempat kediaman hanyalah mulai menyediakan pendidikan dan petunjuk untuk menangani tantangan-
tantangan ini. Keahlian berkomunikasi baik adalah yayasan/pondasi yang penting. Komunikasi-komunikasi
dengan keluarga, para teman, dan semua pemerhati harus tepat waktu, konsisten (satu juru bicara dokter
mempunyai keuntungan-keuntungan), akurat, jelas bersih kepada orang awam, kepenasehatan tanpa
menjadi seperti diktator, berfokus pada apa yang terbaik untuk pasien, dan yang dibariskan dengan berbagai
keinginan pasien itu. Suatu pendekatan menurut langkah berangsur-angsur mengambil alih suatu hari
mengizinkan[membiarkan para anggota keluarga dan para teman waktu untuk mencerna informasi itu dan
untuk mendapat di luar reaksi-reaksi mereka yang normal, yang awal kepada berita yang tidak baik.

Isu-isu yang untuk ditujukan termasuk, tetapi tidak dibatasi pada, mengikuti:

1. Satu tambahan/ somasi yang akurat kondisi pasien itu di dalam meletakkan terminologi. (Memverifikasi
bahwa pesan sudah dipahami dengan [meminta;bertanyakan] suatu jurubicara keluarga untuk menyatakan
kembali nya di dalam kata-kata nya.)

2. Perkiraan-perkiraan terbaik dari survival dan kesembuhan ke(pada suatu mutu hidup memuaskan kepada
pasien. (Kenali bahwa pengobatan adalah ilmu pengetahuan dari ketidak-pastian dan seni dari
kemungkinan-kemungkinan dan bahwa ramalan-ramalan hasil tidak pernah 0% atau 100%.)

3. Suatu presentasi opsi yang realistis dengan manfaatnya, resiko-resiko, dan membebankan dari tiap.
(Pengintegrasian perawatan paliatif dan yang menyembuhkan harus dipertimbangkan awal.)

4. Suatu pengenalan menyeluruh trend (bukan variasi harian penumpang sementara naik turun) di dalam
kursus pasien itu. (Bedakan antara barang kepunyaan intervensi-intervensi di ilmu faal [misalnya, tekanan
darah dan keluaran jantung yang ditingkatkan] dan barang kepunyaan mereka di hasil. Kegagalan atau
dibatasi respon-respon kepada narkoba dan intervensi-intervensi lain adalah indikasi-indikasi bahwa ada
sedikit; beberapa atau tanpa cadangan yang di atasnya pasien itu dapat [menggambar/menarik].)

5. Pembedaan dari apa [yang] adalah di dalam [gudang/ toko] untuk pasien dalam kaitan dengan?dengan
menggunakan istilah nyeri, kegelisahan, dan penderitaan jika survival di suatu status(negara yang
dilemahkan terjadi dan permintaan-permintaan rehabilitasi tidak bisa dijumpai.

Apa yang isyarat-isyarat menunjukkan bahwa kini adalah waktunya untuk menggeser penekanan dari
dukungan cardiopulmonary yang agresif sampai perawatan kenyamanan yang agresif dan penarikan dari
ukuran-ukuran bersifat menghidupkan kembali yang berkelanjutan?

1. Ketika satu intervensi diperlukan bahwa sudah ditolak oleh pasien dalam satu arahan advance, yang
idealnya harusnya telah ditegaskan lagi preoperatively.
2. Ketika ada suatu kemunduran yang progresif di dalam sistem organ/ bagian badan yang ganda meskipun
penyadaran yang berkelanjutan mengukur. Beberapa dokter memandang masing-masing sistim organ/
bagian badan di dalam pengasingan dan percaya bahwa fungsi nya adalah dapat dipulihkan. Bagaimanapun,
kegagalan yang bersama tiga atau lebih banyak sistem organ/ bagian badan meramalkan kematian dalam 30
hari atau less1

3. Ketika ada sepsis berlimpah menandakan uraian penghalang yang alergi gastrointestinal kepada tumbuh-
tumbuhan enteral.

4. Ketika deconditioning itu telah jelas secara fisik bahwa yang sebagai hasil pembatasan berkelanjutan
kepada tempat tidur dan hilangnya massa otot sudah maju kepada pokok di mana pasien itu sudah tidak lagi
mampu bekerja sama dengan rehabilitasi, untuk memperoleh kembali fungsi yang mandiri, dan untuk
dipisahkan dari ventilasi tiruan dan derajat tingkat maksimum terakhir dari kesembuhan jatuh di bawah
tingkatan secara minimal bisa diterima yang digambarkan oleh pasien preoperatively.

5. Luka sistem saraf pusat parah; sulit; keras; berat (misalnya, berkenaan dengan selaput dari dua belah
pihak dan/atau infarksi-infarksi batang otak) ramalkan survival dari kurang dari 1 tahun di dalam
ketidakhadiran dari yang lain keadaan tidak sehat. Dengan keadaan tidak sehat yang lain dan
deconditioning secara fisik, pasien itu adalah mungkin untuk mati banyak lebih cepat dan di dalam suatu
keadaan tergantung di derajat tingkat yang penting dari dukungan.

Bagaimana seharusnya penarikan tentang intervensi-intervensi pendukung hidup didekati?

1. Aku meninjau ulang status dan pandangan pasien itu sehari-hari dengan para anggota wakil/ pengganti
dan keluarga dan menyarankan transisi dari dukungan hidup yang agresif sampai perawatan kenyamanan
yang agresif.

2. Aku lalu mendiskusikan opsi yang untuk dipertimbangkan dan menawarkan pilihan tentang segala salah
satu [dari] mengikuti pada sekarang atau suatu kemajuan yang menurut langkah (di) atas masa hari-hari:

a. Tidak menyadarkan (DNR) status.

b. Tanpa kemajuan dari ilmu pengobatan di luar apa sekarang ini berkelanjutan.

c. Penarikan selektif dari ukuran-ukuran yang mengobati.

d. Penarikan lengkap semua pendukung organ/ bagian badan mengukur, termasuk tracheal extubation,
penggantian mengalir, dan ilmu gizi. (Satu cannula yang kedalam pembuluh darah dibiarkan tempat untuk
administrasi obat penghilang sakit dan obat penenang.)

3. Aku menjelaskan persisnya apa yang akan dan tidak akan dilaksanakan untuk masing-masing opsi. Aku
pergi ke sisi tempat tidur pasien itu dengan sebentar-sebentar selama proses penarikan untuk menunjukkan
perhatian berkelanjutan ku dan untuk memverifikasi obat penghilang sakit itu dan narkoba hipnotis sedang
titrated untuk memerlukan sewajarnya.

Adalah penting bagi setiap orang untuk memahami itu (1) morfin mengetik narkoba membebaskan dan
mencegah dispnea dan (2) pasien pada akhir hidup tidak mengalami rasa lapar atau dahaga sepanjang
embun dari selaput-selaput oropharyngeal dipelihara; dipertahankan.

Akhirnya, adalah penting untuk mengenali bahwa dua prinsip etis diperbolehkan peraturan main. Pertama
adalah prinsip dari pengaruh yang ganda. Semua ilmu pengobatan dan intervensi-intervensi medis
mempunyai manfaat-manfaat potensial seperti juga beban-beban dan resiko-resiko. Jika dosis-dosis dari
morfin atau obat/racun sedatif perlu membebaskan nyeri dan hasutan/peradangan bersifat dan
mengakibatkan efek samping yang tak sengaja, kita menerima mereka, sekali pun hasil itu adalah kematian.
Ini bukanlah tindak menentukan hidup mati aktif! Prinsip yang kedua adalah bahwa/karena penarikan dari
ilmu pengobatan dan intervensi-intervensi medis bukanlah yang berbeda dari menahan mereka di dalam
rasa hormat kepada otonomi pasien itu. Ada suatu ukuran-ukuran konsensus gagah berani bahwa religius
yang luas/lebar tidak diamanatkan untuk mendukung suatu denyut jantung pada akhir hidup. Penarikan dari
dukungan seperti itu bukanlah tindak menentukan hidup mati pasif! (Ia) tidak secara palsu memperpanjang
peristiwa kematian alami.

Perawatan Pernapasan

Perawatan pernapasan (juga disebut ilmu pengobatan pernapasan) tunjuk kedua-duanya kepada
penyerahan dari ilmu pengobatan dan uji diagnosis yang berkenaan dengan paru-paru dan untuk profesi
kesehatan yang dipadukan bahwa sudah meningkatkan sejak 1950s itu untuk menjadi satu bagian integral
dari perawatan cardiopulmonary kritis dan diagnostik. lingkup pernapasan dari ahli mengobati praktek
meliputi ilmu pengobatan gas obat, penyerahan dari pengobatan yang aerosolized, manajemen jalan napas,
ventilasi tiruan, jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan, pemantauan perawatan kritis,
cardiopulmonary rehabilitasi, dan aplikasi berbagai teknik-teknik secara bersama menyebut fisioterapi
dada/peti. Yang belakangan termasuk mengatur penyegar udara mengobati dan lemah lembut, pengeluaran-
pengeluaran pembukaan hutan berkenaan dengan paru-paru, perluasan kembali paru-paru yang atelectatic,
dan fungsi paru-paru pemeliharaan normal secara sesudah operasi atau selama penyakit. Jasa diagnostik
boleh termasuk pengujian fungsi berkenaan dengan paru-paru, seperti arterialanalisa gas darah, ujian
elektrokardiografi, dan evaluasi tidur tidak teratur bernafas. Mayoritas prosedur-prosedur perawatan yang
pernapasan didasarkan pada petunjuk praktek klinis yang dikenal sebagai CPGs, 50 [di/yang/ttg] mana
telah dikembangkan oleh Asosiasi Amerika itu untuk Respiratory Care yang menggunakan ukuran-ukuran
pengobatan practice/evidence-based terbaik.

Ilmu pengobatan Gas Obat

Gas-gas medis mengobati termasuk ambien bersifat tambahan atau oksigen hiperbarik, helium–oxygen
campuran-campuran, dan oksida berisi nitrat. Oksigen adalah secara medis ditandai untuk kedua-duanya
kekacauan-kekacauan tidak berkenaan dengan paru-paru dan yang berkenaan dengan paru-paru. Oksigen
disediakan di dalam silinder tekanan tinggi, via sistem saluran, dari konsentrator-konsentrator oksigen,
seperti juga di dalam wujud cairan. Heliox adalah adakalanya digunakan untuk memperlakukan pekerjaan
yang ditingkatkan bernafas (WOB) karena luka-luka halangan jalan napas yang bagian atas. Oksida berisi
nitrat diatur untuk pengaruh perluasan nya pada vasculature yang berkenaan dengan paru-paru.

Gol yang utama dari ilmu pengobatan oksigen untuk mencegah atau mengoreksi hypoxemia dan/atau
hipoksia jaringan/tisu. Meja 49–1 mengidentifikasi kategori-kategori klasik dari hipoksia. Ilmu pengobatan
oksigen sendirian mungkin tidak mengoreksi yang manapun hypoxemia atau hipoksia. Tekanan jalan napas
positif berkelanjutan (CPAP) atau tekanan ekspiratori akhir positif (PEEP) bisa diperlukan untuk merekrut
alveoli yang dirobohkan. Pasien-pasien dengan hiperkapnia yang dalam boleh memerlukan ventilatory
bantuan. Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen bisa ditandai karena kondisi-kondisi memerlukan
kepindahan dari gas yang entrapped (misalnya, zat lemas) dari rongga-rongga tubuh atau kapal-kapal.
Aplikasi yang jangka pendek konsentrasi-konsentrasi yang tinggi oksigen adalah secara relatif bebas dari
kesulitan-kesulitan.

Contoh Klinis
Hipoksia Kategori Pathophysiologic

hipoksia Hypoxic PBAROM atau FIO2 (<021) , O2 kesalahan peralatan

Hypoventilation rongga gigi Terlalu banyak obat/racun, COPD

eksaserbasi
Cacat difusi berkenaan dengan Penyakit paru-paru, fibrosis
paru-paru berkenaan dengan paru-paru

Berkenaan dengan paru-paru / Sakit asma, emboli berkenaan

 tidak sepadan dengan paru-paru

shunt L R Atelektasis, penyakit jantung

sejak lahir cyanotic

Hipoksia peredaran Keluaran jantung dikurangi Gagal jantung kongestif, infark

miokardium, pengeringan

hipoksia Hemic Isi hemoglobin dikurangi Anemia-anemia

Fungsi hemoglobin dikurangi Karboksihemoglobinemia,

methemoglobinemia

Hipoksia permintaan Penggunaan oksigen Demam, perampasan-perampasan

hipoksia Histotoxic Ketidak-mampuan sel-sel untuk Ketoksikan sianida

menggunakan oksigen

1PBarom, tekanan barometer; COPD, penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat menghalangi
kronis; / ,ventilation/perfusion; L R, hak-hak untuk ditinggalkan.

Oksigen bersifat tambahan ditandai untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayi-bayi (lebih tua dari 1 bulan)
ketika PaO2 adalah kurang dari 60 juta Hg (798 kPa) atau SaO2 atau SpO2 adalah kurang dari 90% selagi
pada posisi diam bernafas udara ruang; kamar. Di dalam neonatal-neonatal, ilmu pengobatan
direkomendasikan jika PaO2 adalah kurang dari 50 juta Hg (67 kPa) atau SaO2 adalah kurang dari 88%
(atau kapiler PO2 adalah kurang dari 40 juta Hg [533 kPa]). Ilmu pengobatan bisa diperlukan untuk pasien-
pasien ketika clinicians mencurigai hipoksia yang didasarkan pada suatu tinjauan ulang dari permasalahan
cardiopulmonary atau di pengujian secara fisik. Pasien-pasien dengan infark miokardium, edema berkenaan
dengan paru-paru cardiogenic, paru-paru yang luka-luka/kerugian akut (ALI), sindrom kesukaran
respiratori akut (ARDS), fibrosis berkenaan dengan paru-paru, keracunan sianida, atau hal penghisapan
karbon monoksida semua memerlukan oksigen bersifat tambahan. Oksigen bersifat tambahan diberi selama
periode perioperative karena anesthesia umum biasanya menyebabkan suatu penurunan PaO2 sekunder
kepada tidak sepadan ventilation/perfusion berkenaan dengan paru-paru yang ditingkatkan dan kapasitas
bersifat sisa fungsional yang dikurangi (FRC). Oksigen bersifat tambahan harus disediakan sebelum
prosedur-prosedur seperti pengisapan tracheal atau bronchoscopy, yang biasanya penyebab seperti
arterialdesaturation. Ada oksigen bukti bersifat tambahan bahwa adalah efektif di dalam memperpanjang
survival dari pasien-pasien dengan penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat menghalangi yang kronis
(COPD) siapa beristirahat PaO2 adalah lebih rendah dari 60 juta Hg sedang di laut tingkatan. Ilmu
pengobatan oksigen bersifat tambahan juga muncul untuk memiliki suatu pengaruh menguntungkan yang
lembut di rata-rata berkenaan dengan paru-paru seperti arterialtekanan dan indeks (jamak) subjektif dari
dispnea pasien.

Peralatan Ilmu Pengobatan Oksigen Berkenaan Dengan Lingkungan

Menggolongkan Peralatan Ilmu Pengobatan Oksigen

Memberi oksigen sendirian atau di suatu gas (bergaul dengan udara, helium, atau oksida berisi nitrat) dapat
diatur sebagai suatu lampiran?tambahan parsial kepada volume volume tidak atau menit pasien atau
sebagai seluruh sumber dari volume yang diilhami. Pendekatan ini menyediakan dasar untuk
menggolongkan alat-alat atau sistem menurut kemampuan mereka untuk menyediakan arus cukup
mengukur dan bidang pecahan oksigen yang diilhami (FIO2). Pertimbangan-pertimbangan lain di dalam
memilih ilmu pengobatan termasuk pemenuhan pasien, kehadiran dan jenis dari jalan napas tiruan, dan
kebutuhan akan pembasahan atau satu sistem hantaran penyegar udara.

Low-Flow atau Variable-Performance Peralatan

Oksigen (biasanya 100%) disediakan pada suatu arus yang ditetapkan?diperbaiki yang hanyalah suatu
bagian gas yang diilhami. Alat-alat seperti itu biasanya dimaksudkan untuk pasien-pasien dengan yang
stabil bernafas pola-pola. Ketika ventilatory menuntut berubah, sejumlah variabel dari udara ruang; kamar
akan melemahkan oksigen mengalirkan. Low-flow sistem bersifat cukup untuk pasien-pasien dengan

Ventilasi menit kurang dari 8–10 L/min

Bernafas frekwensi kurang dari 20 breaths/min

Volume-volume volume tidak (VT) kurang dari 08 L

Arus yang penarikan napas normal (10–30 L/min).

High-Flow atau Fixed-Performance Peralatan

Gas yang diilhami pada suatu FIO2 yang ditetapkan lebih dulu disediakan secara terus-menerus pada arus
yang tinggi atau dengan menyediakan suatu reservoir cukup yang besar dari gas yang premixed. Idealnya,
FIO2 yang dikirimkan tidak dipengaruhi oleh variasi-variasi di tingkatan ventilatory atau bernafas pola.
Sangat dyspneic dan pasien-pasien hypoxemic mungkin memerlukan arus-arus dari oksigen 100% lebih
dari 100 L/min. High-flow sistem ditandai karena pasien-pasien yang memerlukan

FIO2 Konsisten dan/atau

Arus-arus yang penarikan napas yang besar dari gas (>40 L/min).

Variable-Performance Peralatan

(- Meja 49–2)

Bunyi Sengau Cannulas

Cannula yang nasal ada tersedia sebagai yang manapun suatu buta[kan pipa plastik lembut yang diakhiri;
berakhir dengan satu over-the-ear memimpin arus rangkap atau elastis dengan penyesuaian tali penjerat
ternak under-the-chin. Perekat ada tersedia untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayi-bayi. Cannulas
disambungkan ke meter alir dengan pipa lubang yang kecil dan bisa digunakan di suatu alat pelembab
udara gelembung. Cannula yang nasal dapat dengan cepat dan dengan nyaman menempatkan di
kebanyakan pasien-pasien. Tegangan pemasangan harus perusahaan namun nyaman cukup untuk
menghindari tekanan [amat sangat/ sakit] di telinga-telinga, pipi-pipi, dan hidung. Pasien-pasien di ilmu
pengobatan oksigen yang jangka panjang paling umum menggunakan suatu cannula yang nasal. Peralatan
itu adalah biasanya sumur dimaklumi, mengizinkan[membiarkan pidato/suara?cara bicara dan
eating/drinking, dan nonclaustrophobic. Cannulas dapat dikombinasikan dengan pertunjukan besar
membingkai karena kenyamanan atau untuk memperbaiki penerimaan dengan meningkat;kan cosmesis.
Oxygen-conserving cannulas reservoir-reservoir pintu masuk dilengkapi dengan ada tersedia karena pasien-
pasien yang menerima oksigen jangka panjang. Karena oksigen mengalirkan secara terus-menerus, kira-
kira 80% dari gas itu disia-siakan selama waktu habis. Konsep ini sudah menimbulkan pemakaian alat-alat
reservoir yang valved untuk mengizinkan[membiarkan ruang simpan dari oksigen yang [datang/berikutnya]
sampai inspirasi terjadi.
FIO2 yang nyata yang dikirimkan kepada orang dewasa dengan cannulas nasal ditentukan oleh oksigen
mengalirkan, nasopharyngeal volume, dan arus pasien yang penarikan napas itu (yang tergantung kedua-
duanya di VT dan waktu penarikan napas). Oksigen dari cannula dapat mengisi nasofaring selama
pernafasan, namun dengan inspirasi, oksigen dan naik kereta api udara digambar/ditarik ke dalam batang
tenggorok. Oksigen persen yang diilhami meningkat dengan kira-kira 1–2% (di atas 21%) per liter dari
oksigen mengalirkan dengan menenangkan menghirup orang dewasa. Cannulas dapat diharapkan untuk
menyediakan konsentrasi-konsentrasi oksigen yang diilhami sampai ke 30–35% dengan normal bernafas
dan arus-arus oksigen dari 3–4 L/min. Bagaimanapun, tingkat 40–50% dapat dicapai dengan arus-arus
oksigen dari lebih besar dari 10 L/min untuk menyingkat periode-periode. Biasanya mengalir lebih besar
dari 5 L/min dengan kurang baik dimaklumi oleh karena kegelisahan dari pengaliran gas ke dalam rongga
hidung dan oleh karena pengeringan dan kerak dari mukosa yang nasal.

Data dari "normal bernafas hal-hal" tidak akan akurat untuk pasien-pasien dengan sangat tachypneic sakit.
Meningkatkan VT dan waktu yang penarikan napas pendek akan melemahkan arus yang kecil dari oksigen.
Tingkat yang berbeda dari mulut hanya (me)lawan bunyi sengau hanya bernafas pola-pola dan arus yang
penarikan napas bervariasi dapat bertukar-tukar FIO2 oleh sampai ke 40%. Di dalam praktek klinis, arus
harus titrated menurut tanda-tanda dan denyut nadi oximetric penting dan seperti arterialdarah memasang
gas pengukuran-pengukuran. Beberapa pasien dengan COPD cenderung ke(pada hypoventilate dengan
bahkan oksigen yang rendah hati mengalirkan, namun bersifat hypoxemic di udara ruang; kamar. Mereka
boleh berhasil dengan cannula pada arus-arus dari kurang dari 1–2 L/min.

Pediatric-sized cannulas nasal ada tersedia, dan penggunaan mereka yang klinis sudah jadinya terus
meningkat umum. Beberapa cannulas khusus mengizinkan[membiarkan bayi-bayi untuk
[merawat/menyusui] dan hal mereka kepada lebih sedikit trauma dari muka dan hidung dibanding oksigen
menyembunyikan. Oleh karena ventilasi menit mengurangi dengan tak terpisahkan bayi-bayi, persyaratan-
persyaratan arus kepada cannula harus dengan sebanding;seimbang dikurangi. Hal ini secara umum
memerlukan suatu meter alir kompensasi tekanan akurat untuk kirim oksigen mengalirkan di dalam
semakin sedikit dari 1–3 cakupan L/min. Hypopharyngeal sampling oksigen dari bayi-bayi yang bernafas
dengan cannulas sudah mempertunjukkan nilai-tengah FIO2s dari 035, 045, 06, dan 068 dengan arus dari
025, 05, 075, dan 10 L/min, berturut-turut.

Topeng Nasal

Topeng yang nasal adalah suatu bastar dari cannula yang nasal dan suatu topeng. Itu dapat diberlakukan
bagi muka oleh yang manapun satu tali penjerat ternak over-the-ear atau suatu tali pengikat ikat kepala.
Tepi bawah dari flens,pinggiran roda topeng itu mempercayai pada; bersandarkan bibir atas, melingkupi
hidung yang eksternal. Topeng-topeng nasal telah ditunjukkan untuk menyediakan oksigen bersifat
tambahan setara dengan cannula yang nasal di bawah kondisi-kondisi arus yang rendah untuk pasien-pasien
orang dewasa. Keuntungan yang utama dari topeng yang nasal muncul untuk menjadi kenyamanan pasien.
Kaleng [amat sangat/ sakit] mengembangkan di sekitar lubang hidung iuar dari pemakai-pemakai cannula
nasal yang jangka panjang. Oksigen tidak "jetted" ke dalam rongga hidung seperti halnya cannula. Topeng
yang nasal harus dipertimbangkan jika itu memperbaiki kenyamanan pasien dan pemenuhan.

Nonreservoir Topeng Oksigen

"sederhana," atau tidak reservoir, oksigen membebaskan topeng adalah suatu alat plastik petinju kelas
ringan yang tersedia/dapat dijual bahwa menutup(meliput kedua-duanya hidung dan mulut. Topeng-topeng
diikatkan kepada muka pasien itu oleh penyesuaian dari suatu ikat kepala yang elastis; beberapa pabrikan
menyediakan suatu alat penyesuaian jembatan hidung metal yang lunak. Segel muka adalah jarang bebas
dari "yang di dalam kapal" kebocoran; oleh karena itu, pasien-pasien menerima suatu campuran dari
oksigen yang murni dan secondarily naik kereta api udara ruang; kamar. Hal ini bervariasi tergantung pada
ukuran dari kebocoran, oksigen mengalirkan, dan bernafas pola. Beberapa merek dari topeng yang
sederhana sambung pipa ke(pada suatu patokan meruncingkan pengepasan; yang lain mempunyai suatu
ruang; kamar yang kecil air–entrainment melubangi di koneksi.
 Tubuh dari topeng berfungsi sebagai suatu reservoir untuk kedua-duanya oksigen dan berakhir gas asam-
arang. Suatu arus oksigen yang minimum dari kira-kira 5 L/min diberlakukan bagi topeng itu untuk
menghindari nafas kembali dan pekerjaan pernapasan berlebihan. Memakai setiap peralatan topeng untuk
periode lame dari waktu adalah yang gelisah. Pidato/suara?cara bicara diredam dan mabuk dan makan
bersifat sulit.

Jumlah dari pengayaan oksigen dari udara yang diilhami bergantung pada volume topeng, pola ventilasi,
dan oksigen mengalirkan kepada topeng. sulit untuk meramalkan FIO2 yang dikirimkan pada arus-arus
yang spesifik. Selama normal bernafas, itu adalah layak untuk mengharapkan satu FIO2 dari 0.3–0.6
dengan arus dari 5–10 L/min, berturut-turut. Oksigen mengukur dapat yang lebih tinggi dengan VT kecil
atau melambat bernafas daftar biaya pengiriman barang-barang. Dengan arus-arus yang lebih tinggi dan
kondisi-kondisi ideal, FIO2 boleh mendekati 07 atau 08.

Topeng yang tidak reservoir bisa dengan sangat baik cocok untuk pasien-pasien yang memerlukan tingkat
yang lebih tingginya dari oksigen dibanding cannulas menyediakan, namun ilmu pengobatan oksigen
kebutuhan untuk [secara] wajar jangka pendek dari waktu. Contoh-contoh akan termasuk ilmu pengobatan
pengangkutan atau sementara medis di dalam unit perawatan postanesthesia atau departemen darurat. (ini)
bukan alat [pilihan;terkemuka] untuk pasien-pasien dengan penyakit pernapasan yang parah; sulit; keras;
berat yang sangat hypoxemic, tachypneic, atau tidak mampu untuk melindungi jalan napas mereka dari
cita-cita.

Menyembunyikan Reservoir

Menemani beberapa bentuk dari reservoir gas adalah suatu adaptasi yang logis kepada topeng yang
sederhana. Dua jenis dari topeng reservoir biasanya digunakan: topeng nafas kembali yang parsial dan
topeng nonrebreathing. Keduanya bersifat tersedia/dapat dijual, petinju kelas ringan, plastik transparan
under-the-chin reservoir-reservoir. Perbedaan antara kedua an dengan penggunaan dari klep-klep di topeng
dan antara topeng dan reservoir kantong. Reservoir-reservoir topeng biasanya pegang(jaga kira-kira 600
mL atau lebih sedikit. Istilah "nafas kembali parsial" lihat pada "bagian" dari pasien itu berakhir VT
pengisian ulang kantong. Biasanya bahwa gas adalah sebagian besar ruang mati bahwa mestinya tidak
mengakibatkan nafas kembali penting dari gas asam-arang.

Nonrebreather menggunakan sistim dasar sama seperti(ketika nafas kembali yang parsial tetapi
menyertakan klep-klep jenis penutup antara kantong dan topeng dan di sedikitnya salah satu [dari]
pelabuhan-pelabuhan pernafasan topeng. Kebocoran yang di dalam kapal adalah umum, dan tinggal udara
akan masuk selama arus-arus yang penarikan napas yang segar, bahkan ketika kantong berisi gas.
Ketiadaan suatu sistim segel fasial yang baik dan suatu reservoir yang relatif kecil dapat mempengaruhi
konsentrasi oksigen yang dikirimkan. Faktor pokok itu kepada aplikasi sukses topeng-topeng itu untuk
menggunakan arus cukup dari oksigen, sehingga kantong reservoir adalah di paling sedikit secara parsial
penuh selama inspirasi. Arus-arus minimum khas dari oksigen adalah 10–15 L/min. Well-fitting nafas
kembali parsial menyembunyikan menyediakan bidang FIO2 dari 035 sampai 060 dengan oksigen
mengalirkan sampai dengan 10 L/min. Dengan arus-arus pintu masuk dari 15 L/min atau lebih dan idaman
yang bernafas kondisi-kondisi, FIO2 boleh mendekati 10. Bisa gaya dari topeng adalah yang ditandai
karena pasien-pasien mencurigai tentang hypoxemia yang penting, ventilasi menit secara relatif secara
spontan normal. Pasien-pasien seperti itu boleh termasuk korban-korban dari trauma, infark miokardium,
atau pengunjukan karbon monoksida. Pasien-pasien dyspneic sangat dengan pernapasan yang hembusan
nafas bisa lebih baik disenangkan dengan suatu yang ditetapkan?diperbaiki, kinerja, sistim oksigen arus
tinggi.

Fixed-Performance (High-Flow) Peralatan

Anesthesia Kantong atau Bag-Mask-Valve Sistem

Desain dasar ikuti bahwa reservoir nonrebreathing menyembunyikan hanya dengan lebih "yang mampu"
komponen-komponen. Self-inflating kantong-kantong terdiri atas suatu kandung kecing/dalam yang
football-sized, biasanya dengan satu reservoir pintu masuk oksigen. Anesthesia kantong-kantong adalah 1-,
2-, atau 3-L non–self-inflating reservoir-reservoir dengan suatu tailpiece memasang gas pintu masuk.
Topeng-topeng dirancang untuk menyediakan suatu kebocoran yang nyaman membebaskan segel untuk
ventilasi manual. Sistem klep inspiratory/expiratory boleh bertukar-tukar. Arus itu kepada reservoir itu
harus dijaga sehingga kantong-kantong itu tidak mengosongkan pada hakekatnya. Ketika menggunakan
satu kantong anesthesia, operator boleh sering harus melakukan penyesuaian oksigen mengalirkan dan
tegangan musim semi(mata air katup buang untuk bereaksi terhadap mengubah bernafas pola-pola atau
permintaan-permintaan.

Sistim yang paling umum untuk diri sendiri permanen dan yang tersedia/dapat dijual yang memompa
kantong-kantong penyadaran menggunakan suatu gas yang searah mengalirkan. Meski alat-alat ini
menawarkan potensi untuk suatu konstan FIO2 lebih besar dari 09, tailpiece katup masuk tidak akan
membuka karena suatu secara spontan bernafas pasien. Membuka klep-klep memerlukan hentakan balik
kantong tekanan negatif setelah tekanan. Jika situasi ini tidak dikenal, clinicians boleh jadi disesatkan ke
dalam berpikir pasien itu sedang menerima suatu konsentrasi yang spesifik oksigen ketika kontroversi itu
adalah benar.

Ada batas-batas kepada kemampuan dari tiap sistim untuk memelihara karakteristik-karakteristik kinerja
nya yang yang ditetapkan?diperbaiki. FIO2 Dikirimkan dapat sama atau mendekati 10 dengan yang
manapun anesthesia atau diri sendiri yang memompa kantong-kantong. Secara spontan bernafas pasien-
pasien diizinkan untuk bernafas(meniup hanya isi-isi dari sistim jika segel topeng adalah ketat dan reservoir
itu adalah cukup dipelihara; dipertahankan. Operator harus melakukan penyesuaian aliran gas kepada
kantong itu untuk mengakomodasi karena setiap perubahan-perubahan di dalam permintaan ventilasi;
pengamatan atas pasien dan reservoir menyediakan informasi itu.

Suatu perhatian yang utama untuk clinicians yang menggunakan sistem kantong topeng adalah cita-cita.
Kegagalan untuk memelihara satu oksigen yang cukup menyediakan di dalam reservoir dan pintu masuk
mengalirkan adalah perhatian yang lain. Musim semi(mata air memuat klep dari kantong-kantong
anesthesia yang harus disesuaikan dengan baik untuk mencegah overdistention kantong. Self-inflating
kantong-kantong tidak lihat yang berbeda ketika oksigen mengalirkan kepada unit itu tidak cukup, dan
mereka akan naik kereta api udara ruang; kamar ke dalam kantong, seperti itu menurunkan FIO2 yang
dikirimkan.

Air-Entrainment Venturi Menyembunyikan

Penyerahan gas mendekati dengan pengiringarusan udara menyembunyikan adalah sedikit banyak(nya)
yang berbeda dibanding dengan satu reservoir oksigen. Gol itu untuk menciptakan satu sistem terbuka
dengan arus yang tinggi sekitar hidung dan mulut, dengan suatu FIO2 yang ditetapkan?diperbaiki.
Sembunyikan dikenal sebagai "Venturi" atau "Venti-" topeng-topeng, atau aliran udara tinggi dengan
oksigen (pengiringarusan (HAFOE) sistem. Oksigen dipimpin oleh pipa lubang kecil ke(pada suatu
pancaran pencampuran; konsentrasi oksigen yang akhir bergantung pada rasio udara menyeret masuk
melalui pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan. Pabrikan-pabrikan sudah mengembangkan kedua-duanya
pemilihan-pemilihan pengiringarusan dapat disetel dan yang ditetapkan?diperbaiki (di) atas satu cakupan
FIO2. Yang paling menyediakan perintah untuk operator untuk membuat suatu arus yang minimum dari
oksigen. Meja 49–3 mengidentifikasi arus total pada berbagai pintu masuk mengalirkan dan FIO2.

Meskipun konsep arus yang tinggi, FIO2 dapat bertukar-tukar sampai ke 6% per pengaturan.
Pengiringarusan udara menyembunyikan adalah suatu pilihan yang logis untuk pasien-pasien hypoxemia
siapa tidak bisa dikendalikan di alat-alat FIO2 yang lebih rendah seperti cannula. Pasien-pasien dengan
COPD yang cenderung ke(pada hypoventilate dengan suatu FIO2 yang moderat adalah calon-calon untuk
topeng Venturi. Clinicians yang menyediakan ilmu pengobatan oksigen oleh ilmu pengobatan HAFOE
harus sadar akan permasalahan sebelumnya menyebutkan yang yang disertai topeng diri sendiri. FIO2
dapat meningkatkan jika pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan dihalangi oleh tangan-tangan pasien itu,
lembar;seprai-lembar;seprai tempat tidur, atau air kondensasi air. Clinicians perlu mendorong pasien dan
para pemerhati untuk menyimpan(pelihara topeng di muka secara terus-menerus. Gangguan oksigen adalah
suatu masalah yang serius di dalam pasien-pasien yang tidak stabil dengan hypoxemia dan atau
hypercarbia.

Analisa langsung dari FIO2 selama topeng pengiringarusan udara yang bernafas mungkin tetapi sulit untuk
melaksanakan dengan teliti. Ber/menghubungkan gas-gas darah dengan beberapa indeks dari permintaan
arus yang penarikan napas, seperti bernafas tingkat, perlu mengizinkan[membiarkan clinicians untuk
mengetahui ketika untuk mencurigai bahwa permintaan-permintaan pasien tidak akan dijumpai oleh arus
topeng itu. Jika itu terjadi, lalu oksigen pintu masuk mengalirkan mungkin perlu untuk ditingkatkan atau
satu alat yang lain diilih.

Air-Entrainment Pengabut-pengabut

Large-volume, keluaran tinggi atau "beraneka tujuan" pengabut-pengabut telah digunakan di dalam
pernapasan mempedulikan banyak tahun untuk menyediakan ilmu pengobatan kabut lemah lembut dengan
beberapa kendali dari FIO2. Unit-unit ini biasanya ditempatkan di pasien-pasien mengikuti extubation
untuk penyegar udara mereka menghasilkan kekayaan. Seperti pengiringarusan menyembunyikan,
pengabut-pengabut menggunakan suatu pancaran yang berisi angin dan satu mulut yang dapat disetel untuk
bertukar-tukar naik kereta api udara untuk berbagai FIO2 mengukur pada yang ditetapkan?diperbaiki
menentukan poin-poin atau secara terus-menerus dapat disetel dari 024 sampai 10. Banyak alat komersil
mempunyai satu garis tengah mulut pintu masuk bahwa secara maksimal mengizinkan[membiarkan hanya
15 L/min ketika tekanan sumber adalah 50 psi. Ini berarti bahwa di pengaturan 100% (tanpa
pengiringarusan udara) keluaran mengalirkan hanyalah 15 L/min. Hanya pasien-pasien yang bernafas pada
daftar biaya pengiriman barang-barang yang lambat dan VT kecil akan menerima 100% oksigen. Masalah
ini sudah ditujukan oleh pengembangan dari , arus, high-FIO2 pengabut-pengabut. Untuk aplikasi-aplikasi
lebih umum bahwa penggunaan satu FIO2 dari 0.3–0.5, udara ruang; kamar adalah naik kereta api,
mengurangi FIO2 dan meningkatkan keluaran arus yang total kepada 40–50 L/min.

Pengetahuan tentang perbandingan air/oxygen dan laju alir masukan dari oksigen
mengizinkan[membiarkan outflow yang total untuk dihitung. Sistem pengabut dapat diberlakukan bagi
pasien dengan beraneka alat, termasuk penyegar udara, tracheostomy dome/collar, tenda muka, dan pipa-T
orang yang mengadaptasikan. Peralatan-peralatan ini semua bisa pipa lubang yang besar via yang terlampir
kepada pengabut. Sistem terbuka ini dengan bebas melepaskan yang penarikan napas dan ekspiratori
memasang gas di sekitar muka pasien itu atau ke luar suatu pelabuhan yang distal suatu orang yang
mengadaptasikan Briggs. Sayangnya, ketiadaan setiap klep-klep mengizinkan[membiarkan pasien-pasien
ke(pada secondarily naik kereta api udara ruang; kamar. Itu adalah praktek umum untuk menggunakan
yang manapun suatu kantong reservoir di hadapan T atau suatu pipa reservoir di sisi yang distal dari T
untuk menyediakan suatu volume yang lebih besar dari gas dibanding bahwa berasal dari pengabut.
Perhatian yang utama itu menerapkan ilmu pengobatan penyegar udara pengiringarusan udara dengan
konsentrasi oksigen yang dikendalikan adalah bahwa/karena sistim menyediakan arus cukup. Clinicians
perlu mengamati kabut seperti suatu pengusut untuk menentukan ketercukupan dari arus. Jika suatu pipa-T
digunakan dan jika kabut yang kelihatan (meninggalkan pentas pelabuhan yang distal) hilang lenyap
selama inspirasi, arus itu tidak cukup.

Perhatian lain di dalam praktek klinis adalah bahwa/karena air kelebihan di dalam pipa mengumpulkan dan
dapat menghalangi aliran gas dengan sepenuhnya atau dapat menawarkan pembalasan yang ditingkatkan
untuk mengalir. Mei yang belakangan meningkatkan FIO2 di atas yang diinginkan menentukan. Kesulitan
lain adalah bronkospasme dalam beberapa pasien-pasien seperti(ketika penyegar udara air steril dapat
menjengkelkan. Dalam keadaan yang sedemikian, suatu yang dipanaskan/kacau (tidak penyegar udara)
sistim pembasahan harus diganti/ digantikan.

High-Flow Air–Oxygen Sistem

Meter alir air–oxygen rangkap, air–oxygen mesin pencampur, dan Down atau Caradyne Whisperflow
generator-generator biasanya digunakan untuk administrasi oksigen seperti juga berdiri bebas CPAP dan
"pasang tambah" sistem ventilator. Kontras sistem ini kepada pengabut pengiringarusan udara, sebagai
keluaran total mereka alirkan tidak mengurangi pada FIO2 lebih besar dari 04. Dengan sistem arus ini yang
tinggi, arus yang total kepada pasien itu dapat dengan bebas di-set ((me)lawan FIO2) untuk temu atau
melebihi pasien memerlukan. Hal ini bisa dilakukan dengan suatu kantong reservoir yang besar atau arus-
arus tetap di sekitar 50 kepada lebih dari (sekedar) 100 L/min. Clinicians dapat menggunakan bermacam
peralatan-peralatan dengan yang manapun dari sistem ini, termasuk penyegar udara menyembunyikan,
menghadapi tenda-tenda, atau dengan baik mencoba nonrebreathing sistim menyembunyikan dengan mesin
pencampur. Face-sealing menyembunyikan sistem dapat juga dibangun tetapi memerlukan suatu kantong
reservoir dengan suatu katup aman untuk mengizinkan[membiarkan bernafas jika mesin pencampur gagal.
Arus-arus yang tinggi dari gas memerlukan penggunaan dari alat pelembab udara yang dipanaskan/kacau
dari jenis biasanya menggunakan di ventilator mekanis. Pembasahan menawarkan satu keuntungan untuk
pasien-pasien dengan jaringan penerbangan hyperreactive. Oleh karena arus-arus yang tinggi, sistem seperti
itu digunakan untuk menerapkan CPAP untuk secara spontan bernafas pasien-pasien.

Kerudung-kerudung Oksigen

Meski banyak dari alat sebelumnya menggambarkan mempunyai pediatric-sized opsi, seperti cannulas
dan topeng-topeng, banyak bayi dan neonatal-neonatal yang muda tidak akan memaklumi peralatan-
peralatan fasial. Kerudung-kerudung oksigen menutup(meliput hanya kepala, membiarkan akses kepada
tubuh bayi yang lebih rendah itu ketika masih mengijinkan penggunaan dari suatu tempat penghangat bayi
yang standar atau lebih hangat berseri/berbentuk bintang. Kerudung itu adalah idaman untuk ilmu
pengobatan oksigen secara relatif jangka pendek untuk orok-orok dan bayi-bayi non-aktip. Bagaimanapun,
karena bayi-bayi yang gesit yang memerlukan ilmu pengobatan istilah lebih panjang, sebagai contoh,
cannula yang nasal, topeng, atau lampiran penuh tempat tidur usahakan mobilitas lebih besar.

Secara normal, oksigen dan udara bersifat premixed oleh satu alat campuran air–oxygen dan melintas;
menyelusup suatu alat pelembab udara yang dipanaskan/kacau. Pengabut-pengabut harus dihindarkan
sebagai sumber gas. pancaran Yang paling berisi angin mengetik pengabut-pengabut menciptakan aras
derau (>65 dB) bahwa boleh menyebabkan hilang pendengaran baru lahir, dan gas dingin dapat
mempengaruhi satu peningkatan di dalam konsumsi oksigen. Kerudung-kerudung masuk ukuran-ukuran
yang berbeda untuk mengakomodasi bermacam bayi-bayi. Beberapa Plexiglas sederhana bertinju; yang lain
mempunyai sistem rumit untuk menyegel pembukaan leher. Tidak ada usaha untuk dengan sepenuhnya
menyegel sistim, sebagai suatu arus yang tetap dari gas adalah yang diperlukan untuk mencabut gas asam-
arang (arus minimum >7 L/min). Arus-arus pintu masuk kerudung dari 10–15 L/min bersifat cukup untuk
sebahagian terbesar dari pasien-pasien.

Helium–Oxygen Ilmu pengobatan

Helium–oxygen (heliox) campuran-campuran mempunyai suatu yang terkemuka, namun peran klinis yang
terbatas. Selain dari penggunaannya di dalam industri dan penyelaman cekung, ada sejumlah aplikasi-
aplikasi medis untuk heliox. Helium adalah premixed dengan oksigen di dalam beberapa bauran; campuran
yang standar. Campuran-campuran paling populer adalah 80%/20% dan 70%/30% helium–oxygen, yang
mempunyai kepadatan-kepadatan yang adalah 1805 dan 1586 kali lebih sedikit rapat, berturut-turut, yang
dibandingkan dengan oksigen murni. Mereka ada tersedia di dalam silinder-silinder gas dimampatkan yang
berukuran besar.

Di dalam praktek yang anesthetic, tekanan-tekanan yang diperlukan untuk menukar udara pasien-pasien
dengan garis tengah yang kecil tracheal pipa-pipa (TTS) dapat pada hakekatnya dikurangi (dibagi dua)
ketika campuran 80%/20% digunakan. Pasien-pasien dengan kesusahan yang akut dari luka-luka airway–
obstructing yang bagian atas seperti edema yang subglottic, tubuh-tubuh asing, dan tracheal tumor-tumor
boleh memperoleh pembebasan?lukisan timbul sampai perawatan lebih pasti dapat dikirimkan. Bukti itu
adalah lebih sedikit meyakinkan menyangkut [perlakukan/ traktir] penghalang jalan napas lebih rendah di
COPD dan sakit asma akut. Campuran-campuran helium boleh juga digunakan sebagai mengemudi gas
untuk pengabut-pengabut volume yang kecil untuk ilmu pengobatan bronchodilator di dalam sakit asma.
Bagaimanapun, dengan 80%/20% heliox mengalirkan, pengabut itu perlu untuk ditingkatkan kepada 11
L/min (me)lawan 6–8 L/min yang umum dengan oksigen. WOB Pasien dapat dikurangi ketika heliox
dikirimkan via ventilator yang mekanis (yang tidak menyerbu atau via satu jalan napas tiruan). pasien-
pasien Nonintubated biasanya menerima heliox ilmu pengobatan via menyembunyikan dengan kantong
reservoir.

Oksigen Hiperbarik

Ilmu pengobatan oksigen hiperbarik menggunakan suatu kamar yang diberi tekanan untuk
mengungkapkan; menyingkapkan pasien itu kepada tekanan barometer kelebihan tegangan-tegangan
oksigen berkenaan dengan lingkungan ( biasanya >760 juta Hg). Dengan suatu seseorang (monoplace)
kamar hiperbarik, 100% oksigen adalah biasanya digunakan untuk memberi tekanan kamar. Kamar-kamar
multiplace lebih besar mempertimbangkan perawatan yang bersama dari pasien-pasien yang ganda dan
untuk kehadiran dari personil medis di dalam kamar dengan pasien-pasien. Multiplace kamar-kamar
menggunakan udara untuk memberi tekanan kamar, sedangkan pasien-pasien menerima 100% oksigen oleh
topeng, kerudung, atau TT. Biasanya mendirikan indikasi-indikasi untuk oksigen yang hiperbarik termasuk
penyakit pengurangan, embolism (penyumbatan pembuluh darah) gas, kemelayuh gas, keracunan karbon
monoksida, dan perawatan dari luka-luka yang tertentu.

Resiko-resiko dari Ilmu pengobatan Oksigen

Ilmu pengobatan oksigen dapat mengakibatkan kedua-duanya pernapasan dan ketoksikan tidak
pernapasan. Faktor-faktor penting termasuk kepekaan pasien, FIO2, dan jangka waktu ilmu pengobatan.

Hypoventilation

Kesulitan ini adalah terutama dilihat pada pasien-pasien dengan COPD yang mempunyai ingatan CO2
kronis. Pasien-pasien ini mungkin punya satu pengarah pernapasan yang diubah bahwa menjadi sedikitnya
sebagian tergantung pada pemeliharaan dari hypoxemia yang relatif. Sebagai alternatif, oksigen menengahi
pelepasan; pembebasan dari vasokonstriksi yang hypoxic dapat mengakibatkan aliran darah lebih besar
kepada bidang-bidang dari ventilation/perfusion yang tinggi ( / ) (lihat Bab 23). Pengangkatan/tingginya
seperti arterialtegangan oksigen untuk "normal" dapat oleh karena itu hypoventilation penyebab parah;
sulit; keras; berat di dalam pasien-pasien ini. Yang stabil, secara spontan bernafas pasien-pasien dengan
hypercarbia yang dalam ( PaCO2 >80 juta Hg) yang sedang didukung dengan oksigen bersifat tambahan
mestinya tidak mempunyai oksigen bersifat tambahan dihentikan, bahkan untuk menyingkat interval.

Atelektasis Penyerapan

Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen dapat menyebabkan atelektasis berkenaan dengan paru-paru di

dalam bidang-bidang dari yang rendah / perbandingan-perbandingan. Ketika zat lemas adalah "dicuci
bersih" dari paru-paru, tegangan gas yang diturunkan di dalam darah kapiler yang berkenaan dengan paru-
paru mengakibatkan pengambilan yang ditingkatkan dari gas yang rongga gigi yang mendorong ke arah
atelektasis penyerapan. Jika bidang tetap perfused tetapi tidak membuka ventilasi, resultan intrapulmonary
shunt dapat menjurus kepada pelebaran progresif alveolar-to-arterial (A–a) gradien.

Ketoksikan Berkenaan Dengan Paru-Paru

Konsentrasi-konsentrasi tinggi diperpanjang oksigen dikenal kepada kerusakan paru-paru. Ketoksikan

adalah tergantung kedua-duanya di tegangan sebagian dari oksigen di dalam gas yang diilhami dan jangka
waktu pengunjukan. Alveolar dibanding seperti arterialtegangan oksigen adalah yang paling penting di
dalam pengembangan dari ketoksikan oksigen. Meski 100% oksigen untuk sampai dengan 10–20 h adalah
secara umum dipertimbangkan aman (sedang di laut tingkatan), konsentrasi-konsentrasi lebih besar dari
50–60% untuk periode-periode yang lebih panjang boleh menjurus kepada ketoksikan dan bersifat yang
tidak diinginkan.

Oksigen molekular (O2) tidak biasa di tersebut masing-masing atom mempunyai elktron-elktron tak
berpasangan dalam yang luar nya ( 2P) kulit/kerang. Hal ini memberi molekul harta paramaknetik bahwa
mengizinkan[membiarkan pengukuran-pengukuran tepat dari konsentrasi oksigen. Khususnya, penyusunan
kembali yang internal elktron-elktron ini atau interaksi mereka dengan atom-atom yang lain (besi/ setrika)
atau molekul-molekul (xantina) dapat menghasilkan jenis berpotensi kimia beracun. Ketoksikan oksigen
dianggap sebagai karena generasi intrasel metabolit-metabolit O2 sangat reaktif (radikal bebas) seperti
superoxide dan mengaktipkan hidroksil-ion, kaus dalam O2, dan hidrogen peroksida. Suatu konsentrasi
yang tinggi O2 meningkatkan kemungkinan tentang jenis pembangkit beracun. Metabolit-metabolit ini
bersifat sitotoksik karena mereka siap bereaksi dengan selular DNA, sulfhydryl protein-protein, dan lipid-
lipid. Dua enzim selular, dismutase superoksida dan katalase, menyediakan beberapa perlindungan oleh
secara berurutan mengubah superoxide pertama menjadi hidrogen peroksida dan lalu kepada air.
Perlindungan tambahan bisa disediakan oleh binatang pemakan bangkai antioksidan-antioksidan dan
radikal bebas seperti peroksidase glutation, asam askorbat (C vitamin), -tokoferol (E vitamin),
acetylcysteine, dan mungkin manitol; bagaimanapun, pendukung bukti klinik pemakaian agen-agen ini di
dalam mencegah ketoksikan berkenaan dengan paru-paru sedang kekurangan.

Oxygen-mediated luka dari selaput alveolar–capillary menghasilkan suatu sindrom yang secara patologis
dan secara klinis tak dapat dibedakan dari ARDS. Kelolosan kapiler berkenaan dengan paru-paru
meningkat dan keadaan menjadi lebih ruwet selaput ketika jenis aku sel-sel rongga gigi berkurang dan
mengetik II sel-sel berkembang biak. Tracheobronchitis boleh juga hadir pada awalnya dalam beberapa
pasien-pasien. ketoksikan O2 Berkenaan Dengan Paru-Paru di dalam bayi-bayi yang baru lahir dinyatakan
sebagai bronchopulmonary dysplasia.

Retinopathy dari Prematuritas

Retinopathy dari prematuritas (ROP), tadinya/dahulu menyebut retrolental fibroplasia, adalah suatu
neovascular retinal kekacauan bahwa berkembang di 84% dari para orang yang selamat yang prematur lahir
pada kurang dari 28 kehamilan minggu. Pada umumnya, ROP memutuskan di dalam kira-kira 80% kasus-
kasus tanpa kerugian visual ini dari detasemen-detasemen retinal atau parut-parut. ROP mencapai ukuran
mewabah di dalam 1940s–1950s dengan yang tidak dimonitor (>05 FIO2) administrasi oksigen via satu
tempat penghangat bayi. Ilmu pengobatan oksigen mempromosikan perkembang biakan dan fibrosis
vaskuler yang dikacaukan seperti juga detasemen retinal dan dapat mengakibatkan kebutaan. Resiko dari
neonatal ROP meningkat dengan berat/beban kelahiran yang rendah dan kompleksitas comorbidas
(misalnya, sepsis). Berlawanan dengan ketoksikan yang berkenaan dengan paru-paru, ROP
menghubungkan lebih baik dengan seperti arterialdibanding dengan alveolar O2 tegangan. Yang
direkomendasikan seperti arterialkonsentrasi-konsentrasi untuk bayi-bayi yang prematur yang menerima
oksigen adalah 50–80 juta Hg (6.6–10.6 kPa). Jika satu bayi memerlukan seperti arterialO2 kejenuhan-
kejenuhan 96%–99% untuk pertimbangan cardiopulmonary, ketakutan sekitar menyebabkan ROP lebih
buruk bukan suatu alasan untuk menahan oksigen.

Ketoksikan Oksigen Hiperbarik

tegangan-tegangan O2 yang diilhami an dengan ilmu pengobatan O2 yang hiperbarik sangat mempercepat
O2 ketoksikan. Resiko dan mengharapkan derajat tingkat dari ketoksikan secara langsung dihubungkan
dengan tekanan-tekanan menggunakan sebagai sumur seperti(ketika jangka waktu pengunjukan.
Pengunjukan diperpanjang ke(pada tegangan sebagian O2 lebih dari 05 atmosfer absolut (ATA) dapat
menyebabkan ketoksikan O2 berkenaan dengan paru-paru. Ini boleh menyajikan pada awalnya dengan
nyala retrosternal, batuk, dan keketatan dada/peti dan akan mengakibatkan perusakan/pelemahan progresif
dari fungsi yang berkenaan dengan paru-paru dengan pengunjukan yang dilanjutkan. Pasien-pasien
mengunjukkan ke O2 pada 2 ATA atau lebih besar adalah juga berhadapan dengan resiko untuk ketoksikan
sistem saraf pusat. Perilaku berubah, kemuakan, rasa pusing, dan/atau kejangan berotot boleh atau mungkin
tidak mendahului goncangan-goncangan terus terang.

Resiko Api

Oksigen dengan penuh semangat mendukung pembakaran. Potensi nya untuk menyebabkan api-api dan
ledakan-ledakan dibahas di Bab 2.

Ventilasi Tiruan
 Meskipun awal intervensi dan perawatan pernapasan agresif, pasien-pasien dalam satu ICU akan sering
kali memerlukan ventilasi tiruan. Ventilasi tiruan menggantikan atau melengkapi ventilasi normal oleh
sistim yang berkenaan dengan paru-paru. Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, masalah itu adalah
terutama bahwa dari penghapusan CO2 yang lemah (ventilatory kegagalan). Di dalam kejadian-kejadian
yang lain, ventilasi tiruan bisa digunakan sebagai satu tambahan yang berarti (biasanya kepada ilmu
pengobatan tekanan yang positif; lihat di bawah) di dalam perawatan dari hypoxemia (kegagalan berkenaan
dengan paru-paru hypoxemic). Keputusan itu untuk memulai ventilasi tiruan adalah yang klinis, parameter-
parameter tertentu tetapi telah diusulkan sebagai petunjuk

Dari keduanya yang tersedia teknik-teknik, ventilasi tekanan positif dan ventilasi tekanan negatif,
pembentuk mempunyai aplikasi-aplikasi banyak lebih luas dan hampir yang bersifat universal digunakan.
Meski ventilasi tekanan negatif tidak memerlukan tracheal intubasi, itu tidak bisa mengalahkan
peningkatan-peningkatan substansiil di dalam pembalasan jalan napas atau penurunan pemenuhan yang
berkenaan dengan paru-paru, dan itu juga akses batas-batas kepada pasien.

Selama ventilasi tekanan yang positif, inflasi paru-paru dicapai oleh pada waktu tertentu menerapkan
tekanan positif kepada jalan napas yang bagian atas melalui suatu topeng yang rapat-rapat (ventilasi tiruan
yang tidak menyerbu) atau melalui suatu pipa tracheal atau tracheostomy. Pembalasan jalan napas yang
ditingkatkan dan berkurang pemenuhan paru-paru dapat diperdaya dengan gas manipulasi yang penarikan
napas mengalirkan dan memaksa. Yang utama kerugian-kerugian dari ventilasi tekanan yang positif diubah
ventilation-to-perfusion hubungan-hubungan, barang kepunyaan peredaran kurang baik berpotensi, dan
resiko dari barotrauma dan volutrauma yang berkenaan dengan paru-paru. Positive-pressure ventilasi
meningkatkan ruang mati fisiologis karena aliran gas secara Iebih menyukai diarahkan pada bidang-bidang
semakin memenuhi, tidak tergantung dari paru-paru, sedangkan aliran darah (yang dimakan karat oleh gaya
berat) sukai bidang-bidang tergantung. Pengurangan-pengurangan di dalam keluaran jantung terutama
karena pembuluh darah yang dikurangi kembali ke [hati/jantung] oleh karena tekanan yang intratoraks yang
diangkat. Barotrauma adalah an erat kepada tekanan inflasi puncak tinggi yang berulang dan mendasari
penyakit paru-paru, sedangkan volutrauma dihubungkan dengan ambruk dan perluasan kembali yang
berulang paru-paru sakit atau normal.

Positive-Pressure Ventilator

Positive-pressure ventilator pada waktu tertentu menciptakan suatu gradien tekanan antara sirkit mesin dan
alveoli bahwa mengakibatkan gas yang penarikan napas mengalirkan. Pernafasan terjadi dengan pasif.
Ventilator dan mekanisme-mekanisme kendali mereka dapat pneumatically bertenaga mesin (oleh suatu
sumber gas yang diberi tekanan), secara elektris, atau oleh kedua-duanya mekanisme-mekanisme. Aliran
gas yang manapun yang berasal secara langsung dari sumber gas yang diberi tekanan atau menghasilkan
oleh tindakan suatu rotary atau piston linier. Gas ini mengalirkan lalu yang manapun pergi secara langsung
ke pasien (sistim sirkit tunggal) atau, seperti(ketika biasanya terjadi dengan ventilator ruang; kamar operasi,
memampatkan suatu kantong reservoir atau embusan yang menjadi bagian dari sirkit pasien (sistim sirkit
ganda).

Semua ventilator mempunyai empat tahap: inspirasi, perubahan sistem kerja dari inspirasi ke waktu habis,
waktu habis, dan perubahan sistem kerja dari waktu habis ke inspirasi (lihat Bab 4). Manipulasi tahap-tahap
ini tentukan VT, ventilatory tingkat, waktu yang penarikan napas, gas yang penarikan napas mengalirkan,
dan menghembuskan nafas waktu.

Penggolongan Ventilator

Kompleksitas ventilator yang modern menentang penggolongan sederhana. Persatuan/perseroan teknologi

mikro prosesor ke dalam generasi yang paling baru ventilator sudah lebih lanjut mempersulit tugas ini.
Meskipun begitu, ventilator paling umum digolongkan menurut karakteristik-karakteristik tahap mereka
yang penarikan napas dan metoda tentang mereka bersepeda/ beredar dari inspirasi ke waktu habis.

Karakteristik-karakteristik Yang Penarikan Napas

 ventilator Yang paling modern bertindak seperti generator-generator arus. Generator-generator arus tetap
kirim suatu gas konstan yang penarikan napas mengalirkan dengan mengabaikan tekanan sirkit jalan napas.
Arus tetap dihasilkan oleh pemakaian yang manapun suatu solenoid (on–off) klep dengan suatu sumber gas
tekanan tinggi (5–50 psi) atau via suatu injektor gas (Venturi) dengan suatu sumber tekanan yang lebih
rendah. Mesin-mesin dengan sumber gas tekanan tinggi mengizinkan[membiarkan gas yang penarikan
napas mengalirkan untuk tinggal konstan kendati perubahan-perubahan yang besar di dalam pembalasan
jalan napas atau pemenuhan berkenaan dengan paru-paru. Kinerja dari ventilator dengan injektor-injektor
gas bervariasi lebih dengan tekanan jalan napas. Nonconstant mengalirkan generator-generator secara
konsisten bertukar-tukar arus yang penarikan napas dengan masing-masing siklus yang penarikan napas
(seperti oleh suatu piston yang berputar); suatu pola gelombang sinus adalah paling umum.

Constant-pressure generator-generator memelihara konstan tekanan jalan napas sepanjang inspirasi dan
dengan tak mengindahkan gas yang penarikan napas mengalirkan. Aliran gas berhenti ketika tekanan jalan
napas sama tekanan yang penarikan napas yang di-set. Generator-generator tekanan pada umumnya
operasikan pada gas yang rendah memaksa (sedikit di atas tekanan puncak yang penarikan napas).

Bersepeda/ beredar (Perubahan sistem kerja dari Inspiration ke Expiration)

siklus ventilator Time-cycled kepada tahap ekspiratori sekali se interval yang ditentukan berlalu dari awal
inspirasi. VT adalah produk dari waktu yang penarikan napas yang di-set dan laju alir penarikan napas.
ventilator Time-cycled biasanya digunakan untuk neonatal-neonatal dan di dalam ruang; kamar operasi.

ventilator Volume-cycled berakhir/mengakhiri inspirasi ketika suatu volume yang preselected dikirimkan.
Banyak ventilator orang dewasa adalah volume diedarkan tetapi juga mempunyai batas-batas sekunder di
tekanan yang penarikan napas untuk menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. Jika tekanan
yang penarikan napas melebihi batas tekanan, siklus mesin ke dalam waktu habis sekali pun volume yang
terpilih belum dikirimkan. Pada kenyataannya, dengan baik berfungsi volume bersepeda/ beredar ventilator
tetap tidak kirim volume yang di-set kepada pasien. Suatu persen dari VT yang di-set adalah selalu hilang
karena perluasan bernafas sirkit selama inspirasi. Pemenuhan sirkit adalah biasanya sekitar 3–5 mL/cm
H2O; dengan begitu, jika suatu tekanan dari 30 cm H2O dihasilkan selama inspirasi, 90–150 mL dari VT
yang di-set tidak terpengaruh lagi sirkit. Hilangnya VT kepada bernafas sirkit kemudian kebalikannya
dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru. Untuk pengukuran yang akurat dari VT yang dihembuskan,
spirometer yang harus ditempatkan di TT dibanding klep pernafasan dari ventilator.

ventilator Pressure-cycled beredar ke dalam tahap ekspiratori ketika tekanan jalan napas menjangkau suatu
tingkatan yang ditentukan. VT dan waktu penarikan napas bertukar-tukar, mahluk an dengan pembalasan
jalan napas dan berkenaan dengan paru-paru dan pemenuhan sirkit. Suatu kebocoran yang penting di dalam
sirkit pasien dapat mencegah kenaikan yang perlu di dalam tekanan sirkit dan mesin yang bersepeda/
beredar. Dan sebaliknya, satu peningkatan yang akut di dalam pembalasan jalan napas, atau penurunan
pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, atau pemenuhan sirkit (titik temu/kekusutan) sebabkan
pramasa bersepeda/ beredar dan berkurang VT yang dikirimkan. ventilator Pressure-cycled secara umum
paling bermanfaat untuk yang jangka pendek gunakanlah hanya (pengangkutan).

ventilator Flow-cycled mempunyai tekanan dan pengindera aliran bahwa mengizinkan[membiarkan

ventilator itu untuk memonitor arus yang penarikan napas pada suatu tekanan yang penarikan napas yang
preselected yang ditetapkan?diperbaiki; ketika arus ini menjangkau suatu tingkatan yang ditentukan
(biasanya 25% dari laju alir puncak yang penarikan napas mekanis yang awal), ventilator beredar dari
inspirasi ke dalam waktu habis (lihat bagian-bagian di Pressure Support/Pressure Control Ventilation).

Ventilator Microprocessor-Controlled

Ini mesin-mesin yang serbaguna dapat di-set untuk berfungsi di dalam masing-masing dari bermacam arus
yang penarikan napas dan bersepeda/ beredar pola-pola. Mikro prosesor mengizinkan[membiarkan
pengendalian loop tertutup (di) atas ciri unjuk kerja ventilator itu. ventilator Microprocessor-controlled
termasuk Puritan-Bennett 7200 dan 840, Siemens Servo 300, Respironics Espirit dan Hamilton Veolar
ventilator, dan ventilator di Ohmeda 7600 dan Drager 6000 mesin anesthesia.
Ventilatory Gaya-gaya

Ventilatory gaya digambarkan oleh metoda dengan mana ventilator beredar dari waktu habis ke inspirasi
seperti juga apakah pasien itu adalah mampu bernafas(meniup secara spontan (Meja 49–5 dan Gambar 49–
1). ventilator Yang paling modern bisa berbuat lebih dari satu ventilatory gaya, dan sebagian orang (mikro
prosesor mengawasi ventilator) dapat kombinasikan gaya-gaya secara serempak.

Ventilasi tiruan Dikendalikan (CMV)

Di dalam gaya ini, ventilator beredar dari waktu habis ke inspirasi setelah suatu interval waktu yang pasti.
Interval menentukan tingkat ventilatory. Menentukan di gaya ini sediakan suatu VT dan tingkat bunga
tetap yang ditetapkan?diperbaiki (dan, oleh karena itu, ventilasi menit) dengan mengabaikan usaha pasien,
karena pasien itu tidak bisa bernafas(meniup secara spontan. Mulai tekanan batas yang penarikan napas
menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. Ventilasi dikendalikan yang terbaik terpesan untuk
pasien-pasien mampu kecil atau tanpa usaha ventilatory. Terjaga pasien-pasien dengan usaha ventilatory
yang aktif memerlukan kelumpuhan pemberian obat penenang atau otot.

Assist-Control (ARUS BOLAK-BALIK) Ventilasi

Oleh menemani suatu sensor tekanan di dalam bernafas sirkit, usaha pasien yang penarikan napas itu dapat
digunakan untuk mencetuskan inspirasi. Suatu kendali kepekaan mengizinkan[membiarkan pemilihan
usaha yang penarikan napas diperlukan. Ventilator itu dapat di-set karena suatu tingkat ventilatory yang
ditetapkan?diperbaiki, hanya masing-masing usaha pasien dari besaran yang cukup akan mencetuskan VT
yang di-set. Jika usaha-usaha yang penarikan napas yang secara spontan tidak dideteksi, mesin berfungsi
sebagai jika di dalam gaya kendali.

Ventilasi Wajib Yang Sebentar-Sebentar (IMV)

IMV mengizinkan[membiarkan ventilasi secara spontan selagi pasien itu di ventilator. Suatu nomor yang
terpilih dari nafas-nafas mekanis (dengan VT yang ditetapkan?diperbaiki) diberikan untuk melengkapi
secara spontan bernafas. Pada daftar biaya pengiriman barang-barang wajib yang tinggi (10–12
breaths/min), IMV sangat utama menyediakan semua ventilasi pasien; pada daftar biaya pengiriman
barang-barang yang rendah (1–2 breaths/min), itu menyediakan ventilasi tiruan minimal dan
mengizinkan[membiarkan pasien itu untuk bernafas(meniup secara relatif dengan bebas. VT dan frekuensi
dari nafas-nafas yang secara spontan ditentukan oleh pengarah ventilatory pasien itu dan kekuatan otot.
tingkat IMV dapat disesuaikan untuk memelihara suatu ventilasi menit yang diinginkan. IMV sudah
menemukan terbesar gunakan sebagai suatu teknik pemisahan.

Ventilasi wajib yang sebentar-sebentar disamakan (SIMV) waktu nafas yang mekanis, kapan pun mungkin,
untuk bersamaan dengan permulaan suatu usaha yang secara spontan. Sinkronisasi yang tepat mencegah
menumpukkan di atas (tumpukan) suatu nafas yang mekanis di tengah-tengah suatu nafas yang secara
spontan, menghasilkan suatu VT yang sangat besar. Seperti halnya CMV dan AC, mulai tekanan batas yang
penarikan napas menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. Keuntungan-keuntungan dari
SIMV termasuk kenyamanan pasien, dan jika yang digunakan untuk menyapih, nafas-nafas mesin
menyediakan suatu cadangan jika pasien menjadi dilelahkan. Bagaimanapun, jika tingkat itu adalah terlalu
rendah (4 breaths/min), cadangan itu bisa terlalu rendah, terutama sekali untuk pasien-pasien yang lemah
yang tidak akan mampu mengalahkan WOB yang ditambahkan yang dilapiskan oleh ventilator selama
nafas-nafas yang secara spontan.

IMV sirkit-sirkit menyediakan suatu penyediaan yang berkelanjutan dari aliran gas untuk ventilasi yang
secara spontan antara nafas-nafas mekanis. Ventilator modern menyertakan SIMV ke dalam desain mereka,
model-model lebih tua tetapi yang harus dimodifikasi oleh suatu untai sejajar, suatu sistem aliran yang
berkelanjutan, atau suatu permintaan mengalirkan klep. Dengan mengabaikan sistim, berfungsi baiknya
klep-klep jalan searah dan gas cukup mengalirkan adalah perlu mencegah satu peningkatan di dalam WOB
pasien itu, terutama sekali ketika PEEP adalah juga digunakan.
Ventilasi Menit Wajib (MMV)

Pasien itu adalah mampu bernafas(meniup secara spontan dan menerima nafas-nafas mekanis juga, selagi
mesin memonitor ventilasi menit yang dihembuskan. Di dalam gaya ini, mesin lalu secara terus-menerus
melakukan penyesuaian banyaknya nafas-nafas mekanis sehingga jumlahan dari nafas-nafas mekanis lebih
yang secara spontan dikalikan dengan VT sama ventilasi menit yang di-set yang diinginkan. Peran dari
gaya ini di dalam menyapih tetap untuk digambarkan.

Tekanan Mendukung Ventilasi (PSV)

Tekanan mendukung ventilasi dirancang untuk meningkatkan VT dari secara spontan bernafas pasien-
pasien dan mengalahkan setiap pembalasan yang penarikan napas yang ditingkatkan dari TT, bernafas sirkit
(pipa, penggabung-penggabung, dan alat pelembab udara), dan ventilator (untaian dan klep-klep berisi
angin). mesin-mesin Microprocessor-controlled mempunyai gaya ini, yang kirim gas cukup mengalirkan
dengan setiap usaha yang penarikan napas untuk memelihara suatu tekanan positif yang ditentukan
sepanjang inspirasi. Ketika arus yang penarikan napas berkurang ke(pada suatu tingkatan yang ditentukan,
umpan balik ventilator itu (servo) pengulangan/jerat beredar mesin ke dalam tahap ekspiratori, dan tekanan
jalan napas kembali ke garis belakang (Gambar 49–2). Satu-satunya pengaturan di dalam gaya ini adalah
tekanan penarikan napas. Pasien menentukan laju respiratori dan VT bervariasi menurut gas yang penarikan
napas mengalirkan, mekanika paru-paru, dan usaha sendiri yang penarikan napas pasien itu. Tingkat
rendahnya dari PSV (5–10 cm H2O) biasanya cukup untuk mengalahkan setiap pembalasan yang
ditambahkan yang dikenakan oleh alat pernapasan. Tingkat yang lebih tinggi (10–40 cm H2O) dapat
berfungsi sebagai suatu gaya ventilatory yang berdiri sendiri jika pasien mempunyai pengarah ventilatory
secara spontan cukup dan mekanika paru-paru stabil. Keuntungan-keuntungan yang pokok dari PSV
kemampuan nya untuk meningkatkan VT secara spontan, berkurang WOB, dan meningkatkan kenyamanan
pasien. Bagaimanapun, jika pasien melelahkan atau mekanika paru-paru berubah, VT bisa tidak cukup, dan
di sana bukanlah tingkat cadangan jika laju respiratori pasien yang hakiki itu berkurang atau pasien menjadi
apneic.

Tekanan bantuan sering digunakan bersama dengan IMV (Gambar 49–3). nafas-nafas mesin IMV
menyediakan cadangan, dan suatu yang tingkat rendah dari tekanan bantuan digunakan untuk offset WOB
yang dilapiskan oleh bernafas sirkit dan mesin.

Tekanan Mengendalikan Ventilasi (PCV)

Tekanan mengendalikan ventilasi (PCV) adalah serupa dengan tekanan mendukung ventilasi di tekanan
jalan napas puncak tersebut terkendali tetapi yang berbeda di suatu tingkat yang wajib tersebut dan waktu
penarikan napas terpilih. Seperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan
dicapai; bagaimanapun, ventilator itu tidak beredar kepada waktu habis sampai waktu inspirasi yang
ditetapkan lebih dulu sudah berlalu. PCV bisa digunakan di dalam kedua-duanya gaya-gaya AC dan IMV.
Di Dalam ARUS BOLAK-BALIK, semua nafas (yang manapun mesin memulai atau pasien memulai)
adalah waktu yang diedarkan dan tekanan terbatas. Di IMV, mesin memulai nafas-nafas adalah waktu
bersepeda/ beredar dan tekanan dibatasi. Pasien itu boleh bernafas(meniup secara spontan antara tingkat
yang di-set, dan VT dari nafas-nafas yang secara spontan ditentukan oleh kekuatan otot pasien yang
berkenaan dengan paru-paru itu. Keuntungan dari PCV adalah bahwa/karena dengan tekanan pembatasan
yang penarikan napas, resiko-resiko dari barotrauma dan volutrauma bisa dikurangi. Juga, dengan
membentang waktu yang penarikan napas, pencampuran dan perekrutan lebih baik alveoli yang dibanjiri
atau yang dirobohkan bisa dicapai, PEEP cukup yang dengan syarat mengukur digunakan. Kerugian dari
PCV adalah bahwa/karena VT tidak dijamin. Setiap perubahan di dalam pemenuhan atau pembalasan akan
mempengaruhi VT yang dikirimkan. Ini adalah suatu isu yang utama di dalam pasien-pasien dengan ALI
karena jika pemenuhan mengubah tanpa menambah tekanan, VT cukup tidak akan dicapai. PCV sudah
digunakan di pasien-pasien dengan ALI atau ARDS, sering kali dengan suatu waktu atau kebalikan yang
penarikan napas yang diperpanjang I:E ventilasi perbandingan ( IRV) (lihat di bawah) dalam satu usaha
untuk merekrut alveoli yang dibanjiri dan yang dirobohkan.
 Kerugian tentang menggunakan IRV dengan PCV adalah bahwa/karena pasien itu perlu untuk dengan
berat sedated atau menjadi lumpuh(tidak berdaya untuk memaklumi gaya ventilatory tertentu ini.

Dengan PCV, tekanan dan waktu penarikan napas ditetapkan lebih dulu, sedangkan aliran udara dan
volume adalah variabel dan tergantung pada pembalasan dan pemenuhan pasien itu. Dengan ventilasi
volume, sebaliknya, waktu yang penarikan napas adalah juga ditetapkan lebih dulu tetapi arus dan VT
adalah juga ditetapkan lebih dulu, dan di dalam keadaan ini yang tekanan yang penarikan napas dapat
sangat tinggi.

Kebalikan I:E Ventilasi Perbandingan

IRV membalikkan yang normal penarikan napas untuk menghembuskan nafas waktu rasio 1:3 atau lebih
besar ke(pada suatu rasio lebih besar dari 1:1. Ini bisa dicapai dengan menambahkan satu sela akhir
penarikan napas, dengan mengurangi arus puncak yang penarikan napas selama volume bersepeda/ beredar
ventilasi (CMV), atau dengan pengaturan satu waktu yang penarikan napas seperti bahwa inspirasi adalah
lebih panjang dibanding waktu habis selama PCV (PC-IRV). PEEP yang hakiki bisa dihasilkan selama IRV
dan disebabkan oleh penjeratan udara atau pengosongan taklengkap paru-paru itu kepada garis belakang
memaksa sebelum inisiasi nafas yang berikutnya. Penjeratan udara ini meningkatkan FRC sampai suatu
keseimbangan yang baru dicapai. Gaya ini tidak mengizinkan[membiarkan secara spontan bernafas dan
memerlukan blokade pemberian obat penenang atau otot saraf berat. IRV dengan PEEP adalah efektif
karena meningkat;kan pengoksigenan di dalam pasien-pasien dengan FRC yang dikurangi. Pengoksigenan
adalah secara umum berbanding lurus untuk berarti tekanan jalan napas.

Tekanan Jalan napas Melepaskan; Membebaskan Ventilasi (APRV)

APRV atau bilevel ventilasi adalah suatu gaya di mana suatu PEEP tingkatan digunakan, selama yang
mana pasien diizinkan kepada nafas secara spontan. Dengan sebentar-sebentar, tingkatan PEEP berkurang
untuk membantu meningkatkan penghapusan CO2 (Gambar 49–4). Yang penarikan napas dan
menghembuskan nafas waktu, PEEP tinggi dan rendah mengukur, dan aktivitas pernapasan secara spontan
menentukan ventilasi menit. Pengaturan-pengaturan awal termasuk suatu PEEP yang minimum 10–12 cm
H2O dan suatu tingkat pelepasan dari 5–10 cm H2O. Keuntungan-keuntungan dari APRV muncul untuk
menjadi lebih sedikit tekanan peredaran dan barotrauma berkenaan dengan paru-paru seperti juga lebih
sedikit kebutuhan untuk pemberian obat penenang. Teknik ini muncul menjadi alternatif yang menarik
ke(pada PC-IRV untuk menanggulangi permasalahan dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan
napas yang tinggi di dalam pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi.

Ventilasi Frekuensi Tinggi (HFV)

Tiga wujud dari HFV ada tersedia. ventilasi tekanan Frekuensi tinggi positif (HFPPV) libatkan
mengirimkan suatu yang kecil "konvensional" VT pada suatu tingkat 60–120 breaths/min. Ventilasi
pancaran frekuensi tinggi (HFJV) gunakan suatu cannula yang kecil pada atau di dalam jalan napas dengan
mana suatu berdenyut pancaran dari gas tekanan tinggi adalah yang dikirimkan pada seperangkat frekuensi
dari 120–600 times/min (2–10 Hz). Pancaran dari gas boleh naik kereta api udara (Bernoulli pengaruh),
Mei yang tingkatkan VT. Goyangan frekuensi tinggi (HFO) pekerjakan seorang pengemudi (biasanya suatu
piston) bahwa menciptakan to-and-fro gerakan gas di dalam jalan napas pada daftar biaya pengiriman
barang-barang dari 180–3000 times/min (3–50 Hz).

Wujud-wujud ini ventilasi semua hasil VT pada atau ruang mati anatomic di bawah. Mekanisme yang tepat
dari pertukaran gas adalah belum jelas tetapi mungkin suatu kombinasi menghilangkan pengaruh atau
dayanya, termasuk convective ventilasi, profil kecepatan tidak setangkup, Taylor pembubaran, pendelluft,
difusi molekuler, dan pencampuran cardiogenic. HFJV sudah menemukan penggunaan paling luas di dalam
ruang; kamar operasi. Mungkin saja digunakan untuk pangkal tenggorokan, tracheal, dan bronchial
prosedur-prosedur dan dapat sangat bermanfaat di dalam darurat manajemen jalan napas ketika intubasi
tracheal dan ventilasi tekanan positif konvensional bersifat gagal (lihat Bab 5). Di dalam ICU, HFJV bisa
bermanfaat di dalam memanage beberapa pasien dengan hiliran bronchopleural dan tracheoesophageal
ketika ventilasi konvensional sudah gagal (dalam). Adakalanya, HFJV atau HFO digunakan di dalam
pasien-pasien dengan ARDS untuk mencoba untuk memperbaiki pengoksigenan. Pemanasan dan
pembasahan yang tidak cukup gas-gas yang diilhami selama HFV yang diperpanjang, bagaimanapun, bisa
merupakan suatu masalah. Pengaturan-pengaturan awal untuk HFJV di dalam ruang; kamar operasi pada
umumnya suatu tingkat 120–240 breaths/min, satu waktu yang penarikan napas 33%, dan suatu tekanan
pengarah dari 15–30 psi. Tekanan jalan napas nilai-tengah harus di/terukur di dalam batang tenggorok
sedikitnya 5 cm di bawah injektor itu untuk menghindari satu kesalahan artifactual dari pengiringarusan
gas. Penghapusan gas asam-arang adalah secara umum berbanding lurus untuk memandu tekanan,
sedangkan pengoksigenan adalah berbanding lurus untuk berarti tekanan jalan napas. Satu pengaruh PEEP
yang hakiki dilihat selama HFJV pada pengarah yang tinggi memaksa dan waktu penarikan napas lebih
besar dari 40%.

Ventilasi Paru-Paru Diferensial (DLV)

Teknik ini, ventilasi paru-paru juga yang mandiri dikenal sebagai (ILV), bisa digunakan di dalam pasien-
pasien dengan penyakit paru-paru yang secara sepihak yang parah; sulit; keras; berat atau mereka yang
mempunyai hiliran bronchopleural. Penggunaan ventilasi tekanan positif konvensional dan PEEP dalam
kejadian-kejadian yang sedemikian dapat menjengkelkan ventilation/perfusion tidak sepadan atau, di dalam
pasien-pasien dengan hiliran, mengakibatkan ventilasi yang tidak cukup paru-paru yang tidak dibuat buat.
Di dalam pasien-pasien dengan penyakit yang bersifat membatasi dari paru-paru nya, overdistention paru-
paru yang normal dapat menjurus kepada memperburuk hypoxemia atau barotrauma. Setelah pemisahan
paru-paru dengan suatu saluran pernapasan satuan cahaya yang ganda, ventilasi tekanan positif diferensial
dengan dua ventilator adalah berlaku untuk masing-masing paru-paru dengan bebas. Ketika dua ventilator
digunakan, pemilihan waktu nafas-nafas mekanis adalah biasanya disamakan, dengan ventilator nya,
"master," menentukan tingkat untuk "budak" ventilator.

Dengan Alamat Pasien-Pasien Yang Memerlukan Ventilasi Tiruan

Tracheal Intubasi

Tracheal intubasi untuk ventilasi tiruan adalah paling umum dikerjakan di pasien-pasien ICU untuk
mengatur kegagalan berkenaan dengan paru-paru. Keduanya bunyi sengau dan oral (translaryngeal)
tracheal intubasi muncul menjadi secara relatif menyelamatkan untuk sedikitnya 2–3 minggu. Ketika yang
dibandingkan dengan intubasi oral untuk periode waktu yang diperluas di dalam ICU, intubasi nasal bisa
lebih nyaman untuk pasien, lebih terjamin (lebih sedikit kejadian-kejadian dari extubation kebetulan), dan
lebih sedikit mungkin untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. Intubasi nasal, bagaimanapun,
mempunyai kejadian kurang baik penting an dengan penggunaan nya, termasuk pendarahan bunyi sengau
penting, bakteremia temporer, submucosal pembedahan nasofaring atau oropharynx, dan radang dalam
selaput lendir atau otitis media (dari penghalang pipa auditori).

Intubasi dapat sering kali dilaksanakan tanpa pemakaian kelumpuhan pemberian obat penenang atau otot
di agonal dan pasien-pasien tak sadar. Anesthesia pokok-pokok dari jalan napas atau pemberian obat
penenang, bagaimanapun, sangat menolong di dalam pasien-pasien yang masih mempunyai refleks jalan
napas aktif. Pasien-pasien lebih enggan membantu dan bertenaga memerlukan bermacam-macam derajat
tingkat pemberian obat penenang; administrasi dari suatu NMBA juga sangat memudahkan orotracheal
intubasi. Dosis-dosis kecil secara relatif agen-agen akting celana pendek secara umum digunakan; agen-
agen populer termasuk midazolam, etomidate, propofol, dan methohexital. Succinylcholine atau suatu
nondepolarizing NMBA (mivacuronium atau rocuronium) dapat digunakan untuk kelumpuhan setelah
suatu yang hipnotis diberi.

Waktu intubasi tracheal dan inisiasi ventilasi tiruan sering masa ketidakstabilan hemodynamic yang besar.
Tekanan Darah Tinggi atau tekanan darah rendah dan bradikardia atau kontraksi cepat jantung bisa ditemui.
Faktor-faktor yang bertanggung jawab termasuk pengaktifan refleks yang autonomic dari rangsangan jalan
napas, myocardial tekanan dan vasodilasi dari agen-agen obat penenang hipnotis, penggaluran oleh pasien,
penarikan dari aktivitas simpatik yang kuat, dan hasil pembuluh darah yang dikurangi karena tekanan yang
positif di dalam jaringan penerbangan. Pemantauan hati-hati kemudian diperlukan selama dan dengan
segera mengikuti intubasi.
 Ketika yang dibiarkan tempat untuk lebih dari (sekedar) 2–3 minggu, kedua-duanya translaryngeal nasal
dan oral TTs mempengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang subglottic. Jika periode-periode yang lebih
panjang ventilasi tiruan bersifat perlu, TT itu perlu secara umum digantikan oleh suatu pipa tracheostomy
yang dipukul. Jika itu diantisipasi bahwa suatu TT akan diperlukan untuk lebih dari (sekedar) 2–3 minggu,
dan dalam beberapa lembaga; institusi untuk lebih dari (sekedar) 1 minggu, suatu tracheostomy
dilaksanakan di dalam hari-hari yang awal intubasi.

Pengaturan-pengaturan Ventilator Yang Awal

Tergantung pada jenis dari kegagalan yang berkenaan dengan paru-paru, ventilasi tiruan digunakan untuk
menyediakan yang manapun dukungan ventilatory penuh atau parsial. Karena dukungan ventilatory penuh,
CMV, ARUS BOLAK-BALIK, atau PCV adalah secara umum dipekerjakan dengan suatu laju respiratori
dari 10–12 breaths/min dan suatu VT dari 8–10 mL/kg; turunkan VT (6–8 mL/kg) mungkin perlu untuk
menghindari tekanan inflasi puncak tinggi (>35–40 cm H2O) dan barotrauma dan volutrauma berkenaan
dengan paru-paru. Jalan napas tinggi memaksa alveoli overdistend itu (transalveolar tekanan >35 cm H2O)
telah ditunjukkan secara eksperimen untuk mempromosikan luka paru-paru. Demikian juga, VT lebih besar
dari 10 mL sudah dihubungkan dengan [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan di dalam pasien-
pasien dengan ARDS. Dukungan ventilatory parsial adalah biasanya disediakan oleh pengaturan-
pengaturan SIMV yang rendah (<8 breaths/min), yang manapun tekanan bantuan dengan atau tanpa. Jalan
napas nilai-tengah lebih rendah memaksa (<20–30 cm H2O) dapat membantu keluaran jantung cagar alam
dan bisa lebih sedikit mungkin untuk mengubah hubungan-hubungan ventilation/perfusion normal.

Yang bernafas pasien-pasien secara spontan di SIMV harus mengalahkan pembalasan-pembalasan yang
tambahan dari TT, klep-klep permintaan, dan bernafas sirkit dari ventilator. Ini pembalasan-pembalasan
yang dikenakan meningkatkan WOB. TTs kecil (<7.0–7.5 juta id.) perlu oleh karena itu dihindarkan kapan
pun mungkin. Penggunaan yang bersama dari tekanan mendukung 5–15 cm H2O selama SIMV dapat
mengganti kerugian untuk pembalasan TT dan sirkit.

Penambahan dari 5–8 cm H2O dari PEEP selama ventilasi tekanan yang positif memelihara FRC dan
pertukaran gas. Ini "fisiologis" PEEP diakui untuk mengganti kerugian untuk hilangnya suatu jumlah yang
serupa dari PEEP yang hakiki (dan penurunan FRC) di dalam pasien-pasien yang mengikuti tracheal
intubasi. Besar berkala VT (nafas-nafas keluh/nafas panjang) bukanlah perlu ketika PEEP fisiologis (kira-
kira 5 cm H2O) dan suatu VT dari 6–10 mL/kg digunakan.

Pemberian obat penenang &Kelumpuhan

Pemberian Obat Penenang atau kelumpuhan berat mungkin perlu di dalam pasien-pasien yang menjadi
meradang/hasut dan "perkelahian" ventilator. Berulang batuk ("mendukung") dan penggaluran dapat
mempunyai barang kepunyaan hemodynamic kurang baik, dapat menghalangi pertukaran gas, dan boleh
menjadikan mudah kena barotrauma berkenaan dengan paru-paru dan akibat perbuatan sendiri luka.
Kelumpuhan dengan atau tanpa pemberian obat penenang boleh juga diinginkan ketika pasien-pasien
melanjutkan untuk bersifat tachypneic meskipun laju respiratori mekanis yang tinggi (>16–18 breaths/min).

Biasanya menggunakan obat penenang termasuk opioid-opioid (morfin atau fentanyl), benzodiazepina-
benzodiazepina (diazepam, midazolam, atau lorazepam), propofol, dan dexmedetomidine. Agen-agen ini
bisa digunakan sendirian atau di dalam kombinasi dan paling secara efektif diatur oleh penuangan yang
berkelanjutan. Nondepolarizing NMBAs digunakan untuk kelumpuhan (beserta satu dosis adequte dari
pengobatan yang sedatif) ketika semua [alat; makna] yang lain untuk menukar udara pasien sudah gagal
(dalam).

Monitoring

Pasien-pasien di ventilasi tiruan memerlukan pemantauan berkelanjutan untuk barang kepunyaan

berkenaan dengan paru-paru dan hemodynamic yang kurang baik yang sebagai hasil tekanan positif di
dalam jaringan penerbangan. Electrocardiographic berkelanjutan, berdenyut oximetry, dan mengarahkan
pemantauan tekanan yang intraarterial adalah sangat bermanfaat. Yang belakangan juga
mengizinkan[membiarkan seringnya sampling seperti arterialdarah untuk analisa gas yang pernapasan.
Perekaman hati-hati masukan cairan dan keluaran adalah perlu menilai imbang cairan dengan teliti. Satu
pipa ke dalam saluran tubuh air kencing yang selalu ada dalam jiwa adalah sangat sangat menolong.
Pemantauan tekanan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru dan/atau pembuluh darah pusat ditandai
di pasien-pasien hemodynamically yang tidak stabil dan mereka yang mempunyai suatu keluaran air
kencing yang rendah. Gambar hasil sinar x dada/peti sehari-hari biasanya diperoleh untuk menilai TT dan
garis pusat memposisikan, mencari bukti dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru, bantuan
mengevaluasi imbang cairan, dan monitor kemajuan penyakit yang berkenaan dengan paru-paru.

Jalan napas memaksa (garis belakang, puncak, dan nilai-tengah), yang dihirup/dihisap dan VT yang
dihembuskan (mekanika dan secara spontan), dan konsentrasi kecil oksigen harus lekat dimonitor.
Monitoring parameter-parameter ini tidak hanya mengizinkan[membiarkan penyesuaian optimal dari
pengaturan-pengaturan ventilator tetapi membantu mendeteksi permasalahan dengan TT, bernafas sirkit,
dan ventilator. Pengisapan berkala yang tidak cukup pengeluaran-pengeluaran jalan napas dan kehadiran
dari sumbat mukus yang besar sering dinyatakan sebagai meningkatkan tekanan inflasi puncak dan
mengurangi VT yang dihembuskan. Lebih dari itu, satu peningkatan yang kasar di dalam tekanan inflasi
puncak bersama-sama dengan tekanan darah rendah yang mendadak betul-betul menyarankan suatu
pneumotoraks.

Menghentikan Ventilasi Tiruan

Merampas menyapih (atau membebaskan) suatu pasien dari suatu ventilator adalah secara umum
kebalikannya dihubungkan dengan jangka waktu ventilasi tiruan. Proses bahwa mengharuskan ventilasi
tiruan yang harus dibalikkan atau di bawah kendali sebelum menyapih dicoba. Mempersulit faktor-faktor
perlu juga adalah cukup diperlakukan, termasuk bronkospasme, gagal jantung, infeksi/peradangan,
malnutrisi, asidosis atau alkalosis metabolisme, anemia, meningkat CO2 produksi karena karbohidrat yang
tinggi mengisi?memuat, status mental yang berubah, dan tidur perampasan. Mendasari penyakit paru-paru
dan pemborosan otot berkenaan dengan paru-paru dari yang diperpanjang tidak memakai lagi sering faktor-
faktor utama bahwa mempersulit pemisahan.

Menyapih dari ventilasi tiruan bisa dipertimbangkan ketika pasien-pasien tidak lagi temu ukuran-ukuran
umum untuk ventilasi tiruan (lihat Table 49–4). Indeks (jamak) mekanis tambahan telah pula diusulkan
(Meja 49–6). Tanda klinis dari perbaikan harus didukung oleh laboratorium dan penemuan radiografis.
Parameter-parameter pemisahan paling bermanfaat seperti arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan,
laju respiratori, dan dangkal cepat bernafas indeks (RSBI). Refleks jalan napas yang tetap utuh dan suatu
pasien yang kerjasama adalah juga wajib sebelum penyelesaian proses pemisahan kecuali jika pasien sudah
suatu pipa tracheostomy yang dipukul. Dengan cara yang sama, pengoksigenan cukup (seperti
arterialkejenuhan hemoglobin >90%) di 40–50% O2 dengan kurang dari 5 cm H2O dari PEEP adalah yang
sangat mendesak sebelum extubation. Ketika pasien itu dipisahkan dari ventilator dan extubation
direncanakan, RSBI itu adalah sering digunakan untuk membantu meramalkan yang dapat dengan sukses
dipisahkan dari ventilasi tiruan dan extubated.

Teknik-teknik yang paling umum untuk menyapih/menghentikan suatu pasien dari ventilator termasuk
SIMV, tekanan bantuan, atau periode-periode yang secara spontan bernafas sendirian di suatu pipa-T atau
di tingkat rendahnya dari CPAP. Ventilasi menit wajib yang telah pula diusulkan sebagai satu teknik
pemisahan idaman, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi.

Menyapih dengan SIMV

Dengan SIMV banyaknya nafas-nafas mekanis adalah semakin dikurangi (oleh 1–2 breaths/min) sepanjang
seperti arterialCO2 tegangan dan laju respiratori tinggal yang bisa diterima ( secara umum <45–50 juta Hg
dan <30 breaths/min, berturut-turut). Jika tekanan bantuan adalah secara serentak digunakan, itu perlu
secara umum dikurangi menjadi 5–8 cm H2O. Di dalam pasien-pasien dengan gangguan-gangguan acid–
base atau ingatan CO2 kronis, seperti arterialdarah pH (>735) lebih bermanfaat dibanding tegangan CO2.
Darah memasang gas pengukuran-pengukuran dapat dicek setelah suatu minimumnya dari 15–30 min pada
masing-masing pengaturan. Ketika satu IMV dari 2–4 nafas dicapai, ventilasi tiruan dihentikan jika seperti
arterialpengoksigenan tetap yang bisa diterima.

Menyapih dengan PSV

Menyapih dengan PSV sendirian tercapai oleh secara berangsur-angsur mengurangi level tekanan bantuan
oleh 2–3 cm H2O selagi VT, seperti arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan, dan laju respiratori
dimonitor (menggunakan ukuran-ukuran yang sama perihal IMV). Gol itu untuk mencoba untuk
memastikan suatu VT dari 4–6 mL/kg dan satu f dari kurang dari 30 dengan PaO2 dan PaCO2 yang bisa
diterima. Ketika suatu level tekanan bantuan dari 5–8 cm H2O dicapai, pasien itu dipertimbangkan
dipisahkan.

Menyapih dengan suatu T-Piece atau CPAP

pipa-T percobaan-percobaan mengizinkan[membiarkan pengamatan selagi pasien bernafas(meniup secara

spontan tanpa nafas-nafas mekanis. Atase-atase pipa-T secara langsung kepada pipa TT atau tracheostomy
dan sudah berkerut pipa di yang lain dua [otot/dahan/anggota]. Suatu campuran oxygen–air yang
dilembabkan mengalirkan ke dalam [otot/dahan/anggota] dan jalan keluar yang mendekat dari
[otot/dahan/anggota] distal. Gas cukup mengalirkan harus disampaikan dalam [otot/dahan/anggota] yang
mendekat untuk mencegah kabut dari dengan sepenuhnya mundur di [otot/dahan/anggota] distal selama
inspirasi; hal ini memastikan bahwa pasien itu sedang menerima konsentrasi oksigen yang diinginkan.
Pasien itu mengamati lekat selama periode ini; tanda-tanda jelas nyata dari kelelahan, penarikan kembali
dada/peti, tachypnea, kontraksi cepat jantung yang ditandai, arrhythmias, atau tekanan darah tinggi atau
tekanan darah rendah perlu berakhir/mengakhiri percobaan. Jika pasien muncul untuk memaklumi masa
percobaan dan RSBI itu adalah kurang dari 100, ventilasi tiruan dapat dihentikan untuk selamanya. Jika
pasien itu dapat juga melindungi dan membersihkan jalan napas, TT itu dapat dipindahkan.

Jika pasien mempunyai intubated karena suatu periode yang diperpanjang atau mempunyai penyakit paru-
paru dasar parah; sulit; keras; berat, percobaan-percobaan pipa-T urutan mungkin perlu: percobaan-
percobaan berkala 10–30 min diaktipkan dan semakin meningkat dengan 5–10 min atau lebih panjang per
percobaan sepanjang pasien muncul yang nyaman dan memelihara yang bisa diterima seperti arterialgas-
gas darah.

Banyak pasien-pasien mengembangkan atelektasis progresif selama percobaan-percobaan pipa-T yang

diperpanjang. Ini boleh mencerminkan ketidakhadiran dari suatu yang normal "fisiologis" INTIP ketika
pangkal tenggorokan itu dibypass oleh suatu TT. Jika ini adalah suatu perhatian, secara spontan bernafas
percobaan-percobaan di yang tingkat rendah (5 cm H2O) dari CPAP dapat dicoba. CPAP membantu
menjaga FRC dan mencegah atelektasis.

Jalan napas Positif Memaksa Ilmu pengobatan

Jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat digunakan di dalam pasien-pasien bernafas secara
spontan seperti juga mereka dengan mesin dibuka ventilasi. Indikasi yang pokok untuk jalan napas yang
positif memaksa ilmu pengobatan adalah suatu yang merupakan gejala penurunan FRC, menghasilkan
hypoxemia relatif atau absolut. Oleh meningkatkan transpulmonary menggelembungkan tekanan, jalan
napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat meningkatkan FRC, memperbaiki (peningkatan) pemenuhan
paru-paru, dan membalikkan ventilation/perfusion tidak sepadan. Yang belakangan dicerminkan di suatu
penurunan campuran yang pembuluh darah dan satu perbaikan di dalam seperti arterialO2 tegangan.

Hal Positif End-Expiratory Tekanan

Aplikasi tekanan yang positif selama waktu habis sebagai satu tambahan yang berarti ke(pada suatu nafas
dengan mesin dikirimkan dikenal sebagai PEEP. Klep PEEP Ventilator itu menyediakan suatu ambang
pintu tekanan bahwa mengizinkan[membiarkan ekspiratori mengalirkan untuk terjadi hanya ketika tekanan
jalan napas sama atau melebihi tingkatan PEEP yang terpilih. Ambang pintu ini biasanya disediakan oleh
suatu klep ekspiratori yang diberi tekanan atau sekat rongga.
Tekanan Jalan napas Positif Berkelanjutan

Aplikasi suatu ambang pintu tekanan yang positif selama kedua-duanya inspirasi dan waktu habis dengan
yang secara spontan bernafas dikenal sebagai CPAP. Tingkatan konstan tekanan dapat dicapai hanya jika
suatu (arus (yang penarikan napas) sumber gas disediakan. Ketika pasien tidak mempunyai satu jalan
napas tiruan, dengan ketat mengepas dari depan menyembunyikan, topeng-topeng nasal, bunyi sengau
"bantal-bantal" (ADAM sirkit), atau gigi garpu besar nasal (neonatal) dapat digunakan. Oleh karena resiko-
resiko dari distention dan pengaliran kembali yang an dengan lambung, CPAP menyembunyikan harus
digunakan hanya di pasien-pasien yang siaga dengan refleks jalan napas yang tetap utuh dan dengan CPAP
mengukur kurang dari 15 cm H2O (kurang dari menurunkan esophageal tekanan otot pengunci di dalam
orang-orang normal). Ekspiratori memaksa di atas 15 cm H2O memerlukan satu jalan napas tiruan.

CPAP (me)lawan PEEP

Pembedaan antara PEEP dan CPAP sering kabur di dalam pengaturan yang klinis karena pasien-pasien
boleh bernafas(meniup dengan suatu kombinasi mekanika dan nafas-nafas secara spontan. Oleh karena itu,
kedua terminologi sering digunakan dengan dapat dipertukarkan. Di dalam perasaan(pengertian yang
paling keras, "murni" PEEP disediakan sebagai suatu ventilator bersepeda/ beredar nafas. Di dalam kontras,
a "yang murni" CPAP sistim menyediakan hanya berkelanjutan yang cukup atau "atas permintaan" aliran
gas (60–90 L/min) untuk mencegah tekanan jalan napas yang penarikan napas dari jatuh dengan jelas di
bawah ekspiratori mengukur selama nafas-nafas yang secara spontan (Gambar 49–5). Jadi; Dengan
demikian, bandingkan dengan PEEP, CPAP yang bernafas menyediakan lebih sedikit dukungan tetapi
dengan tekanan jalan napas nilai-tengah yang dikurangi. Beberapa ventilator dengan sistem CPAP
permintaan valve–based tidak akan cukup mau mendengarkan dan mengakibatkan WOB yang penarikan
napas yang ditingkatkan. Situasi ini dapat dikoreksi dengan menambahkan tingkat rendahnya dari (yang
penarikan napas) PSV jika di suatu volume menargetkan gaya atau mengubah ke(pada suatu tekanan
menargetkan gaya. Di dalam praktek klinis, ventilasi yang dikendalikan, PSV, dan CPAP/PEEP dukungan
dapat dikirimkan oleh ventilator ICU paling modern. Pabrikan-pabrikan juga telah mengembangkan alat-
alat spesifik untuk kirim bilevel tekanan jalan napas positif yang penarikan napas [IPAP] dengan tekanan
jalan napas ekspiratori positif [EPAP] di dalam yang manapun suatu yang secara spontan atau waktu
bersepeda/ beredar pertunjukan. Istilah "bilevel tekanan jalan napas positif (BiPAP)" sudah menjadi suatu
ungkapan biasanya menggunakan, menambah kebingungan jalan napas memaksa istilah.

Barang kepunyaan Berkenaan Dengan Paru-Paru dari PEEP &CPAP

Efek utama dari PEEP di paru-paru itu untuk meningkatkan FRC. Di dalam pasien-pasien dengan isi paru-
paru yang dikurangi, kedua-duanya PEEP dan CPAP meningkatkan FRC dan ventilasi volume tidak di atas
kapasitas penutupan, memperbaiki pemenuhan paru-paru, dan mengoreksi ventilation/perfusion kelainan-
kelainan. Menghasilkan penurunan pelangsiran intrapulmonary memperbaiki seperti arterialpengoksigenan.
Mekanisme pokok mereka yang tindakan muncul untuk menjadi stabilisasi dan perluasan alveoli secara
parsial roboh. Perekrutan (perluasan kembali) alveoli yang dirobohkan terjadi pada PEEP atau CPAP
mengukur di atas titik modulasi suara/pembengkokan, yang yang digambarkan sebagai tingkatan tekanan di
suatu pressure–volume membengkok di mana alveoli yang dirobohkan direkrut (membuka); dengan uang
receh di dalam tekanan ada perubahan-perubahan yang besar di dalam volume (Gambar 49–6). Meski
[bukan/tidak] PEEP maupun CPAP berkurang air paru-paru ekstravaskular total, studi-studi menyatakan
bahwa mereka sungguh membagi-bagi lagi air paru-paru ekstravaskular dari ruang(spasi interstitial antara
alveoli dan sel endotelium terhadap bidang-bidang peribronchial dan perihilar. Keduanya barang
kepunyaan dapat berpotensi memperbaiki seperti arterialpengoksigenan.

PEEP Berlebihan atau CPAP, bagaimanapun, kaleng overdistend alveoli (dan saluran pernapasan),
meningkatkan ventilasi ruang mati dan mengurangi pemenuhan paru-paru; kedua-duanya barang
kepunyaan dapat dengan mantap meningkatkan WOB. Oleh kapiler-kapiler pemampatan rongga gigi,
overdistention alveoli normal dapat juga meningkatkan pembalasan vaskuler berkenaan dengan paru-paru
dan afterload rongga benar.

Suatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru mengamati ketika
PEEP atau CPAP yang berlebihan ditambahkan, terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih besar dari
20 cm H2O. Gangguan alveoli mengizinkan[membiarkan udara untuk menjejaki interstitially sepanjang
saluran pernapasan ke dalam mediastinum (pneumomediastinum). Dari mediastinum, udara kemudian bisa
memecahkan ke dalam ruang(spasi pleural (pneumotoraks) atau selaput jantung (pneumopericardium) atau
dapat membedah(mayat) sepanjang jaringan/tisu naik pesawat terbang subcutaneously (subcutaneous
penyakit paru-paru) atau ke dalam abdomen (pneumoperitoneum atau pneumoretroperitoneum). Kegagalan
dari suatu udara membocorkan segel mengakibatkan suatu hiliran bronchopleural. Barotrauma bisa lebih
lekat dihubungkan dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan napas yang lebih tinggi bahwa muncul
dengan meningkatkan tingkat PEEP atau CPAP. Faktor-faktor lain bahwa boleh meningkatkan resiko dari
barotrauma termasuk penyakit paru-paru dasar, suatu tingkat nafas-nafas mekanis bahwa ada tumpukan
seperti dari PEEP nafas-nafas yang hakiki sehingga berkembang, besar VT (>10–15 mL/kg), dan usia
muda.

Barang kepunyaan Nonpulmonary Kurang Baik dari PEEP &CPAP

Efek tak diinginkan ini terutama peredaran dan dihubungkan dengan transmisi tekanan jalan napas yang
diangkat kepada isi-isi dari dada/peti. Untunglah, transmisi adalah secara langsung dihubungkan dengan
pemenuhan paru-paru; dengan begitu, pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi
(kebanyakan pasien-pasien yang memerlukan PEEP) adalah paling sedikit terpengaruh.

Pengurangan-pengurangan progresif di dalam keluaran jantung sering dilihat ketika tekanan jalan napas
nilai-tengah dan, secondarily, tekanan nilai-tengah yang intratoraks naik. Mekanisme yang pokok muncul
untuk menjadi yang progresif penurunan yang pembuluh darah kembali ke [hati/jantung]. Mekanisme-
mekanisme lain boleh termasuk leftward penggantian/jarak dari sekat interventricular (menghalangi
pengisian rongga yang ditinggalkan) oleh karena peningkatan di dalam pembalasan vaskuler yang
berkenaan dengan paru-paru (afterload rongga benar yang ditingkatkan) dari overdistention alveoli,
mendorong ke arah satu peningkatan di dalam volume rongga yang benar. Pemenuhan rongga ditinggalkan
boleh oleh karena itu dikurangi; ketika ini terjadi, preload yang sama memerlukan suatu tekanan pengisian
yang lebih tinggi. Administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah biasanya sedikitnya secara parsial
offset-offset barang kepunyaan dari CPAP dan PEEP di keluaran jantung. Tekanan peredaran adalah paling
sering kali dihubungkan dengan ekspiratori akhir memaksa lebih besar dari 15 cm H2O.

pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya PEEP-INDUCED di dalam tekanan dan pengurangan-

pengurangan pembuluh darah pusat di dalam keluaran jantung berkurang kedua-duanya aliran darah
hepatic dan berkenaan dengan ginjal. Berputar-putar tingkat hormon dan angiotensin yang antidiuretic
biasanya diangkat. Keluaran air kencing, glomerular filtrasi, dan membebaskan pengurangan pemeriksaan
air.

Peningkatan-peningkatan di dalam tekanan pembuluh darah pusat juga menjengkelkan intracranial tekanan
darah tinggi. Ekspiratori akhir yang ditingkatkan memaksa, karena mereka berkurang hasil pembuluh
darah, boleh juga dinyatakan sebagai satu peningkatan di ICP di dalam pasien-pasien pemenuhan yang
rongga siapa dikurangi. Oleh karena itu, di dalam pasien-pasien di ventilasi tiruan untuk ALI dan dengan
bukti dari ICP yang diangkat, tingkat PEEP harus secara hati-hati di/terpilih untuk menyeimbangkan
persyaratan-persyaratan pengoksigenan melawan terhadap barang kepunyaan pada ICP.

Penggunaan Jumlah Maksimum dari PEEP &CPAP

Gol dari ilmu pengobatan tekanan yang positif adalah pada akhirnya untuk meningkatkan penyerahan
oksigen kepada jaringan/tisu-jaringan/tisu, selagi menghindari sekuelae yang kurang baik dari (>05) FIO2.
Yang belakangan secara optimal tercapai hanya jika keluaran jantung yang cukup dan suatu konsentrasi
hemoglobin lebih besar dari 8–10 g/dL dipelihara; dipertahankan juga. Idealnya, tegangan-tegangan
oksigen pembuluh darah yang dicampur atau perbedaan isi oksigen arteriovenous harus diikuti. Pengaruh
yang menyehatkan dari PEEP (atau CPAP) di seperti arterialtegangan oksigen harus seimbang melawan
terhadap setiap pengaruh merugikan di keluaran jantung. PEEP atau CPAP kelebihan tingkatan-tingkatan
15 cm H2O biasanya memerlukan pemantauan tekanan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru untuk
dengan baik menilai fungsi peredaran dan mengizinkan[membiarkan pengukuran dari tegangan oksigen
pembuluh darah yang dicampur dan kalkulasi campuran yang pembuluh darah. Penuangan volume atau
dukungan inotropic mungkin perlu dan harus dipandu oleh pengukuran-pengukuran yang hemodynamic.

Pada PEEP optimal, barang kepunyaan maksimum menguntungkan dari PEEP menaungi setiap barang
kepunyaan merugikan. Pada kenyataannya, PEEP adalah biasanya ditambahkan kenaikan-kenaikan dari 3–
5 cm H2O sampai titik-ujung mengobati yang diinginkan dicapai. Titik-ujung paling umum diusulkan
adalah satu seperti arterialpenjenuhan oksigen hemoglobin dari lebih besar dari 88–90% di suatu
konsentrasi oksigen yang diilhami yang tidak beracun (50%). Banyak kebaikan clinicians yang mengurangi
konsentrasi oksigen yang diilhami ke(pada 50% atau lebih sedikit oleh karena berpotensi efek tak
diinginkan dari konsentrasi-konsentrasi oksigen yang lebih tinggi di paru-paru. Sebagai alternatif, PEEP
bisa titrated kepada penjenuhan oksigen nadi/jalan utama pembuluh darah yang dicampur (S O2 >50–60%).
Monitoring pemenuhan paru-paru dan ruang mati telah pula diusulkan.

Teknik-teknik Perawatan Yang Pernapasan lain

Beberapa teknik-teknik perawatan pernapasan yang lain memelihara atau memperbaiki fungsi berkenaan
dengan paru-paru. Mereka termasuk mengatur air aerosolized atau bronchodilators dan pengeluaran-
pengeluaran pembukaan hutan berkenaan dengan paru-paru.

Satu kabut penyegar udara adalah suatu gas atau campuran gas berisi suatu pengasingan partikel-partikel
cairan. air Aerosolized bisa diatur untuk mengendurkan pengeluaran-pengeluaran yang inspissated dan
memudahkan kepindahan mereka dari pohon tracheobronchial. Penyegar udara berkabut adalah juga
digunakan untuk mengurus bronchodilators, agen-agen mucolytic, atau penyempit pembuluh, meski
metered-dose penyaring udara lebih disukai untuk administrasi bronchodilators. Suatu batuk yang normal
memerlukan satu kapasitas yang penarikan napas yang cukup, satu celah suara yang tetap utuh, dan
kekuatan otot cukup (otot-otot dan sekat rongga abdominal). Penyegar udara berkabut dengan atau tanpa
ilmu pengobatan bronchodilators boleh mempengaruhi batuk seperti juga mengendurkan pengeluaran-
pengeluaran. Ukuran-ukuran efektif tambahan termasuk perkusi dada/peti atau ilmu pengobatan getaran
dan postural pengeringan dari berbagai cuping-cuping paru-paru.

Perang-perangan bahwa menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang didukung seperti pemakaian satu
spirometer perangsang dapat sangat menolong di dalam mempengaruhi batuk seperti juga atelektasis
pencegahan dan memelihara isi paru-paru normal. Pasien-pasien harus diajar/diperintah untuk menarik
napas/menghisap kira-kira 15–20 mL/kg dan untuk pegang(jaga nya untuk 2–3 s di hadapan pernafasan.

Ketika tebal dan pengeluaran-pengeluaran berlimpah dihubungkan dengan atelektasis yang jelas nyata dan
hypoxemia, ukuran-ukuran lebih agresif bisa ditandai. Ini termasuk pengisapan via suatu pipa ke dalam
saluran tubuh nasopharyngeal atau bronchoscope fleksibel atau melalui suatu TT. Ketika atelektasis tidak
dihubungkan dengan ingatan pengeluaran-pengeluaran, suatu periode yang singkat CPAP oleh topeng atau
ventilasi tekanan positif melalui suatu TT sering sangat efektif.

Kegagalan Pernapasan

Kegagalan pernapasan bisa digambarkan sebagai perusakan/pelemahan dari gas normal menukar parah;
sulit; keras; berat cukup untuk memerlukan intervensi akut mengobati. Definisi-definisi berdasar pada
seperti arterialgas-gas darah (lihat Table 49–1) tidak berlaku bagi pasien dengan penyakit-penyakit
berkenaan dengan paru-paru yang kronis; dispnea dan asidosis pernapasan progresif harus pula hadir di
dalam pasien-pasien dengan ingatan CO2 yang kronis. Seperti arterialgas-gas darah pada umumnya
mengikuti satu beberapa pola-pola di dalam pasien-pasien dengan kegagalan yang pernapasan (Gambar
49–7). Sependapat ekstremum, gangguan terutama mempengaruhi transfer oksigen dari alveoli ke dalam
darah, menimbulkan hypoxemia (kegagalan pernapasan hypoxic); kecuali jika tidak sepadan
ventilation/perfusion yang parah; sulit; keras; berat hadir, CO2 penghapusan di dalam kejadian-kejadian ini
adalah pada umumnya normal atau bahkan ditingkatkan. Di ekstremum yang lain, kekacauan terutama
mempengaruhi CO2 penghapusan (kegagalan ventilatory murni), menghasilkan hiperkapnia; tidak sepadan
ventilasi ke(pada perfusion adalah pada umumnya absen atau minimal. Hypoxemia, bagaimanapun, dapat
terjadi dengan kegagalan ventilatory yang murni ketika seperti arterialCO2 tegangan menjangkau 75–80
juta Hg di dalam pasien-pasien yang bernafas udara ruang; kamar (lihat penyamaan gas yang rongga gigi di
Bab 22). Kebanyakan pasien dengan kegagalan yang pernapasan tampilkan suatu pola antara ekstremum-
ekstremum ini.

Perawatan

Dengan mengabaikan kekacauan, perawatan dari kegagalan yang pernapasan adalah terutama yang
mendukung selagi komponen-komponen yang dapat dibalik tentang penyakit dasar sedang diperlakukan.
Hypoxemia diperlakukan dengan ilmu pengobatan oksigen dan tekanan jalan napas positif (jika FRC
dikurangi), sedangkan hypercarbia (ventilatory kegagalan) diperlakukan dengan ventilasi tiruan. Ukuran-
ukuran umum lain boleh termasuk dengan bronchodilators yang aerosolized, zat pembunuh kuman yang
kedalam pembuluh darah, dan diuretika untuk cairan memberi muatan berlebih seperti juga memastikan
fungsi an dengan jantung optimal dan dukungan perihal gizi cukup. Beberapa pasien boleh bermanfaat bagi
dari penuangan-penuangan aminofilina, kaleng yang perbaiki fungsi diaphragmatic.

Edema Berkenaan Dengan Paru-Paru

Pathophysiology

Edema berkenaan dengan paru-paru diakibatkan oleh transudation cairan, pertama dari kapiler-kapiler
yang berkenaan dengan paru-paru ke dalam ruang(spasi-ruang(spasi interstitial dan lalu dari ruang(spasi-
ruang(spasi interstitial ke dalam alveoli. Alir di dalam ruang(spasi interstitial dan alveoli adalah secara
bersama dikenal sebagai air paru-paru ekstravaskular. Bergeraknya air ke seberang kapiler-kapiler yang
berkenaan dengan paru-paru adalah serupa dengan apa terjadi di dalam tempat tidur kapiler yang lain dan
dapat dinyatakan oleh penyamaan Starling
Endotelium yang berkenaan dengan paru-paru secara normal secara parsial dapat menyerap kepada zat
putih telur, konsentrasi zat putih telur interstitial itu seperti adalah kira-kira satu separuh bahwa dari
plasma; oleh karena itu, i harus sekitar 14 juta Hg (satu separuh bahwa dari plasma). Tekanan hidrostatik
kapiler berkenaan dengan paru-paru adalah tergantung di tingginya vertikal di dalam paru-paru (gaya berat)
dan secara normal bervariasi dari 0 sampai 15 juta Hg (rata-rata, 7 juta Hg). Karena Pi dianggap sebagai
secara normal sekitar –4 ke –8 juta Hg, kebaikan angkatan transudation cairan (Pc', Pi (22:7), dan
i)biasanya hampir seimbang oleh penyerapan kembali kebaikan angkatan (c'). Jumlah yang netto dari cairan
bahwa secara normal pindah dari tentang kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru adalah kecil
(sekitar 10–20 mL/h di dalam orang dewasa) dan dengan cepat dipindahkan oleh mengandung getah bening
yang berkenaan dengan paru-paru, itu hasil yang ke dalam sistim pembuluh darah pusat.

Selaput epithelial yang rongga gigi adalah biasanya dapat menyerap kepada air dan gas-gas tetapi tak dapat
ditembus kepada zat putih telur (dan protein-protein lain). Suatu jaring bergeraknya air dari interstitium ke
dalam alveoli terjadi hanya ketika secara normal hal negatif Pi menjadi hal positif (sehubungan dengan
tekanan udara). Untunglah, oleh karena ultrastruktur paru-paru yang unik itu dan kapasitas nya untuk
meningkatkan getah bening mengalirkan, interstitium yang berkenaan dengan paru-paru biasanya
mengakomodasi peningkatan-peningkatan yang besar di dalam transudation yang kapiler sebelum Pi
menjadi hal positif. Ketika cadangan kapaisitas ini terlewati, edema berkenaan dengan paru-paru
berkembang.

Edema berkenaan dengan paru-paru sering dibagi menjadi empat langkah-langkah:

I langkah?tahap: Hanya edema interstitial berkenaan dengan paru-paru hadir. Pasien-pasien sering kali
menjadi tachypneic sebagai pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru mulai untuk berkurang. Gambar
hasil sinar x dada/peti mengungkapkan penandaan-penandaan interstitial yang ditingkatkan dan
peribronchial pukulan.
 Langkah?Tahap II: Cairan mengisi interstitium dan mulai untuk mengisi alveoli, pada awalnya terbatas
pada penjuru/sudut-penjuru/sudut antara septa yang bersebelahan (pengisian crescentic). Pertukaran gas
boleh tetap (sebagai) secara relatif dipelihara.

Langkah?Tahap III: Penggenangan alveolar terjadi seperti bahwa banyak alveoli dengan sepenuhnya
dibanjiri dan tidak lagi berisi udara. Penggenangan adalah paling terkemuka di dalam bidang-bidang yang
tergantung dari paru-paru. Aliran darah melalui kapiler-kapiler dari alveoli yang dibanjiri mengakibatkan
suatu peningkatan yang besar di pelangsiran intrapulmonary. Hypoxemia dan hipokapnia (karena dispnea
dan hiperventilasi) adalah karakteristik.

Langkah?Tahap IV: Penggenangan alveolar ditandai mencurah keluar ke dalam jaringan penerbangan
ketika buih. Pertukaran gas adalah sungguh dikompromikan karena kedua-duanya penghalang pelangsiran
dan jalan napas. Hiperkapnia progresif dan hypoxemia parah; sulit; keras; berat mengikuti.

Penyebab Edema Yang Berkenaan Dengan Paru-Paru

Edema berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh yang manapun satu peningkatan di dalam
tekanan hidrostatik yang netto ke seberang kapiler-kapiler (edema berkenaan dengan paru-paru cardiogenic
atau hemodynamic) atau satu peningkatan di dalam dapat menyerap air atau gas selaput alveolar–capillary
(edema dapat menyerap air atau gas yang ditingkatkan atau edema berkenaan dengan paru-paru
noncardiogenic). Pembedaan itu dapat sering kali didasarkan pada tekanan keadaan macet nadi/jalan utama
yang berkenaan dengan paru-paru (PAOP), yang jika lebih besar dari 18 juta Hg menunjukkan bahwa
tekanan hidrostatik dilibatkan di dalam memaksa cairan ke seberang kapiler-kapiler ke dalam interstitium
dan alveoli. Kandungan protein dari cairan edema dapat juga membantu membedakan keduanya. Alir
karena edema yang hemodynamic mempunyai suatu kandungan protein yang rendah, sedangkan cairan
karena edema dapat menyerap air atau gas mempunyai suatu kandungan protein yang tinggi.

Lebih sedikit yang umum penyebab edema termasuk penghalang jalan napas parah; sulit; keras; berat yang
diperpanjang, perluasan kembali mendadak suatu paru-paru yang dirobohkan, tinggi, penghalang
mengandung getah bening berkenaan dengan paru-paru, dan luka kepala parah; sulit; keras; berat, meski
mekanisme-mekanisme yang sama (dengan kata lain, berubah di dalam parameter-parameter atau kelolosan
kapiler yang hemodynamic) juga meliput diagnosa-diagnosa ini. Edema berkenaan dengan paru-paru an
dengan penghalang jalan napas boleh diakibatkan oleh satu peningkatan di dalam kapiler-kapiler tekanan
transmural berkenaan dengan paru-paru ke seberang an dengan suatu tekanan hidrostatik interstitial dengan
jelas negatif. Edema berkenaan dengan paru-paru neurogen muncul untuk dihubungkan dengan suatu
peningkatan yang ditandai di dalam nada yang simpatik, yang sebabkan tekanan darah tinggi berkenaan
dengan paru-paru parah; sulit; keras; berat. Kaleng yang belakangan mengganggu selaput alveolar–
capillary.

Meningkat Transmural Edema Tekanan Berkenaan Dengan Paru-Paru (Edema Berkenaan Dengan Paru-
Paru Cardiogenic)

Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya penting di Pc' dapat meningkatkan air paru-paru

ekstravaskular dan mengakibatkan edema berkenaan dengan paru-paru. Seperti dapat dilihat dari
penyamaan Starling, suatu penurunan c' boleh menekankan barang kepunyaan tentang segala peningkatan
di Pc'. Dua mekanisme yang utama meningkatkan Pc', tekanan darah tinggi yakni pembuluh darah
berkenaan dengan paru-paru dan suatu dengan jelas meningkat aliran darah berkenaan dengan paru-paru.
Setiap pengangkatan/tingginya tekanan pembuluh darah yang berkenaan dengan paru-paru dipancarkan
dengan pasif mundur kepada kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru dan secondarily
meningkatkan Pc'. Tekanan darah tinggi pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan
oleh kegagalan rongga yang ditinggalkan, stenosis mitral, atau penghalang atrial kiri. Tingkat di dalam
aliran darah yang berkenaan dengan paru-paru bahwa melebihi kapasitas vasculature yang berkenaan
dengan paru-paru akan juga menaikkan Pc'. Peningkatan-peningkatan ditandai di dalam aliran darah yang
berkenaan dengan paru-paru dapat hasil dari an dengan jantung left-to-right yang besar atau shunt-shunt
sekeliling, hypervolemia (beban berlebih cairan), anemia parah; sulit; keras; berat, atau latihan.
Perawatan

Manajemen edema berkenaan dengan paru-paru yang cardiogenic melibatkan mengurangi tekanan di
dalam kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru. Secara umum, hal ini termasuk ukuran-ukuran
untuk memperbaiki fungsi rongga yang ditinggalkan, cairan benar memberi muatan berlebih dengan
diuretika, atau mengurangi aliran darah berkenaan dengan paru-paru. Perawatan-perawatan pharmakologis
termasuk morfin, diuretika, vasolidator seperti nitrat-nitrat, preload-reducing agen-agen seperti peptida otak
rekombinan natriuretic (nesiritide) atau angiotensin yang mengubah enzim (AS) penghambat-penghambat
(meski pengurangan ini kedua-duanya preload dan afterload), dan inotropes seperti dobutamine.
Vasolidator, terutama sekali nitrat-nitrat, sudah membuktikan sangat bermanfaat. Oleh mengurangi preload,
buntu berkenaan dengan paru-paru dibebaskan; oleh mengurangi afterload, keluaran jantung bisa
diperbaiki. Penghambat-Penghambat AS lebih disukai untuk pasien-pasien dengan edema yang berkenaan
dengan paru-paru yang adalah juga hypertensive. Jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan adalah juga
suatu tambahan yang berarti yang bermanfaat untuk meningkat;kan pengoksigenan.

Edema Dapat Menyerap Air Atau Gas Berkenaan Dengan Paru-Paru Yang Ditingkatkan (Edema
Berkenaan Dengan Paru-Paru Noncardiogenic): ALI &ARDS

Air paru-paru ekstravaskular meningkat di dalam edema dapat menyerap air atau gas berkenaan dengan
paru-paru yang ditingkatkan karena dapat menyerap air atau gas atau gangguan yang ditingkatkan selaput
capillary–alveolar. Pengaruh yang bersifat melindungi dari tekanan plasma oncotic lenyap seperti sejumlah
yang ditingkatkan dari zat putih telur "kebocoran" ke dalam interstitium yang berkenaan dengan paru-paru;
normal—or bahkan tekanan hidrostatik low—capillary bersifat tak dirintangi dan mengakibatkan
transudation cairan ke dalam paru-paru. Edema dapat menyerap air atau gas dilihat dengan ALI (P:F
perbandingan 300 [ P =PaO2 dan F =FIO2]) dan sering dihubungkan dengan sepsis, trauma, dan cita-cita
berkenaan dengan paru-paru; ketika yang parah; sulit; keras; berat (P:F perbandingan <200), itu dikenal
sebagai ARDS.

Pathophysiology

ALI dan ARDS mewakili; menunjukkan penjelmaan yang berkenaan dengan paru-paru SIRS. Pusat kepada
pathophysiology dari ALI dan ARDS adalah luka parah; sulit; keras; berat dari selaput capillary–alveolar.
Dengan mengabaikan jenis dari luka, paru-paru bereaksi terhadap respon yang berapi-api/penyebab radang
berikut di suatu pertunjukan yang serupa. Respon yang berapi-api/penyebab radang termasuk pelepasan;
pembebasan dari sejumlah yang besar dari sitokin-sitokin dan penengah-penengah yang sekunder lain dan
pengaktifan komplemen, pembekuan/pengentalan, fibrinolytic, dan kinin air terjun kecil. Penengah-
penengah yang awal termasuk faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin-interleukin 1 dan 6 (IL-1 dan IL-6),
keping darah yang mengaktipkan faktor, seperti juga berbagai prostaglandin-prostaglandin dan leukotriena-
leukotriena. Pengaktifan neutrofili-neutrofili dan makrofag-makrofag di dalam paru-paru mengungkapkan;
menyingkapkan parenkima yang berkenaan dengan paru-paru kepada oksigen memperoleh radikal bebas
dan protease-protease. kelolosan kapiler Peningkatan penengah-penengah berkenaan dengan paru-paru
yang dibebaskan; dilepaskan, mempengaruhi vasokonstriksi berkenaan dengan paru-paru, dan mengubah
kereaktifan vaskuler vasokonstriksi berkenaan dengan paru-paru hypoxic itu seperti dihapuskan.
Kehancuran sel epitelium yang rongga gigi (ketik aku dan II) terkemuka. Penggenangan alveolar, bersama-
sama dengan suatu penurunan produksi surfaktan (karena hilangnya jenis II pneumocytes), akibatkan
ambruk. Tahap exudative dari ARDS boleh dengan cepat memutuskan atau tetap berlaku karena suatu
bermacam-macam periode; itu sering diikuti oleh suatu tahap yang fibrotic (fibrosing alveolitis), yang
dalam beberapa hal memimpin ke arah scarring permanen.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Hasil diagnosa dari ALI dan ARDS memerlukan pengecualian dasar yang penting meninggalkan kelainan
fungsi tubuh rongga ( PAOP <18 juta Hg) kombinasikan dengan suatu P:F rasio <300 dan 200, berturut-
turut, dan kehadiran dari baur menyusup di gambar hasil sinar x dada/peti. Paru-paru itu sering terpengaruh
di suatu pola nonhomogeneous, bidang-bidang tergantung meski cenderung untuk menjadi kebanyakan
terpengaruh.
 ALI dan ARDS paling umum dilihat pada pengaturan sepsis dan trauma. Pasien-pasien menyajikan dengan
dispnea yang parah; sulit; keras; berat dan bekerja keras pernapasan-pernapasan. Hypoxemia karena
pelangsiran intrapulmonary adalah suatu temuan yang universal. Meski ventilasi ruang mati ditingkatkan,
seperti arterialCO2 tegangan adalah pada umumnya dikurangi oleh karena suatu peningkatan yang ditandai
di dalam ventilasi menit. Ventilatory kegagalan bisa dilihat pada awalnya di dalam kasus-kasus yang parah;
sulit; keras; berat atau boleh pada akhirnya mengembangkan karena kelelahan otot yang pernapasan atau
menandai kehancuran selaput capillary–alveolar. Tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru dan
pengisian rongga normal atau rendah yang ditinggalkan memaksa adalah penemuan karakteristik
hemodynamic.

Perawatan

Sebagai tambahan terhadap perawatan pernapasan yang intensive, perawatan perlu juga mengarahkan
pada proses-proses yang dapat dibalik seperti sepsis atau tekanan darah rendah. Hypoxemia diperlakukan
dengan ilmu pengobatan oksigen. Kasus-kasus lebih lembut bisa diperlakukan dengan suatu topeng CPAP,
tetapi kebanyakan pasien-pasien memerlukan intubasi dan sedikitnya beberapa derajat tingkat dari
dukungan ventilatory mekanis. Tekanan inflasi puncak tinggi (>35 cm H2O) dan VT (>8–10 mL/kg),
bagaimanapun, perlu juga dihindarkan karena overdistention alveoli ( Paw atau VT) dapat mempengaruhi
luka paru-paru iatrogenik, ketika kaleng FIO2 (>05). Yang belakangan belum dengan meyakinkan
dipertunjukkan di dalam manusia, hanya di dalam pasien-pasien dengan ARDS, suatu VT dari >10 mL/kg
dihubungkan dengan [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan.

Jika yang mungkin, FIO2 itu harus dipelihara; dipertahankan pada 05, terutama dengan meningkatkan
PEEP di atas titik modulasi suara/pembengkokan (Gambar 49–7). Perang-perangan lain untuk memperbaiki
pengoksigenan termasuk pemakaian oksida berisi nitrat yang dihirup/dihisap, menarik napas/menghisap
prostacyclin atau prostaglandin E1 ( PGE1 ),dan ventilasi di dalam posisi yang [mudah mendapat;
tertiarap]. Tiga teknik-teknik ini perbaiki pengoksigenan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-pasien
dengan ALI tetapi bukanlah resiko bebas dan belum dihubungkan dengan satu perbaikan di dalam survival.
Steroid-steroid awal di ARDS dihubungkan dengan satu [dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan
tetapi sering digunakan (hari 4–10) selama tahap fibroproliferative dari ARDS.

Keadaan Tidak Sehat dan [dapat mati/angka kematian] dari ARDS biasanya karena mempercepat penyebab
atau kepada kesulitan-kesulitan dibanding kegagalan yang pernapasan diri sendiri. Di antara kesulitan-
kesulitan paling serius umum adalah sepsis, gagal ginjal, dan alergi gastrointestinal (GI) hemorrhage.
Radang paru paru nosokomial adalah terutama sekali umum di dalam pasien-pasien dengan suatu kursus
yang diperpanjang. Radang paru paru nosokomial sering sulit untuk mendiagnose; zat pembunuh kuman
secara umum ditandai ketika ada suatu indeks yang tinggi kecurigaan (demam, pengeluaran-pengeluaran
bernanah, leukocytosis, dan perubahan di dalam gambar hasil sinar x dada/peti). Penyikatan-penyikatan
spesimen dilindungi dan bronchoalveolar lavage sampling via suatu bronchoscope yang fleksibel bisa
bermanfaat di dalam pasien-pasien yang terpilih. Kolonisasi oleh organisma-organisma yang gram-negatif,
pelanggaran atas penghalang-penghalang mucocutaneous oleh berbagai pipa ke dalam saluran tubuh,
malnutrisi, dan imunitas tuan rumah yang berubah berperan untuk suatu persentase yang tinggi
infeksi/peradangan. Gagal ginjal adalah biasanya karena penghabisan volume, sepsis, atau nefrotoksin-
nefrotoksin dan pada hakekatnya meningkatkan tingkat kematian ( kepada >60%). Perlindungan dari
penyakit untuk GI hemorrhage dengan sucralfate, antasida-antasida, H2 blockers, atau satuan listrik positif
memompa penghambat-penghambat direkomendasikan.

Membanjiri &Near-Drowning

Membanjiri, cita-cita dengan atau tanpa air, adalah kematian selagi menyelam di dalam air. Near-drowning,
cita-cita dengan atau tanpa, untuk mencekik selagi menyelam dan untuk bertahan hidup sedikitnya
sementara. Keduanya membanjiri dan dekat kaleng yang korban banjir terjadi ya atau tidaknya hal
penghisapan (cita-cita) air terjadi. Jika air tidak masuk jaringan penerbangan, sesak napas pasien menderita
penyakit terutama; bagaimanapun, jika pasien menarik napas/menghisap air, menandai intrapulmonary
pelangsiran juga berlangsung. Survival bergantung pada intensitas dan jangka waktu temperatur hipoksia
dan air.

Pathophysiology

Sembilan puluh persen tentang membanjiri air bersih aspirat pasien-pasien, air laut, air payau, atau cairan-
cairan lain. Meski jumlah dari cairan hembusan secara umum kecil, menandai ventilation/perfusion tidak
sepadan dapat diakibatkan oleh cairan-cairan di dalam jaringan penerbangan dan alveoli, bronkospasme
refleks, dan hilangnya surfaktan yang berkenaan dengan paru-paru. Cita-cita isi lambung dapat juga
mempersulit membanjiri di hadapan atau setelah hilangnya kesadaran atau selama penyadaran.

Air hembusan yang hipotonik mengikuti air bersih membanjiri dengan cepat diserap oleh peredaran paru-
paru; air tidak bisa biasanya pulih dari jaringan penerbangan. Jika suatu jumlah yang penting diserap (>800
mL di suatu orang dewasa 70-kg), hemodilution temporer, hyponatremia, dan bahkan hemolisis boleh
terjadi. Di dalam kontras, cita-cita yang laut, yang hipertonik, menarik keluar air dari peredaran paru-paru
ke dalam alveoli, menggenangi mereka. Hemoconcentration dan hypernatremia dapat terjadi mengikuti
saltwater membanjiri tetapi bersifat luar biasa. Hypermagnesemia dan hiperkalsemia yang telah pula
dilaporkan mengikuti dekat membanjiri di dalam yang laut.

Pasien-pasien yang air dingin menderita penyakit yang membanjiri kesadaran kehilangan ketika suhu
tubuh berkurang di bawah 32°C. Fibrilasi rongga terjadi pada tentang 28–30°C, tetapi hipotermia
mempunyai suatu pengaruh yang bersifat melindungi pada otak dan boleh memperbaiki hasil menyediakan
penyadaran mengukur bersifat sukses.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Hampir semua pasien-pasien dengan suatu yang penting dekat peristiwa yang korban banjir mempunyai
hypoxemia, hypercarbia, dan asidosis metabolisme. Pasien-pasien boleh juga menderita penyakit luka-luka
lain, seperti retak-retak tulang belakang yang mengikuti kecelakaan-kecelakaan penyelaman.
Perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati adalah secara umum dihubungkan dengan jangka
waktu penyelaman dan kekejaman sesak napas. Edema cerebral mempersulit sesak napas yang
diperpanjang. ALI dan ARDS berkembang di suatu cukup banyak pasien-pasien mengikuti penyadaran.

Perawatan

Perawatan yang awal dekat membanjiri mengarahkan pada ventilasi pemulihan, perfusion, pengoksigenan,
dan acid–base menyeimbangkan sama dengan cepat sebagai yang yang mungkin. Ukuran-ukuran segera
termasuk pembukaan hutan dan menetapkan satu jalan napas, mengatur oksigen, dan memulai
cardiopulmonary penyadaran. In-line stabilisasi tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk) adalah
perlu selagi pasien-pasien intubating yang menderita penyakit dekat membanjiri mengikuti suatu
penyelaman. Kaleng laut meski sering kali dialirkan karena paru-paru oleh gaya berat, praktek ini mestinya
tidak menunda lembaga; institusi penyadaran cardiopulmonary; daya dorong abdominal boleh
mempromosikan cita-cita isi lambung. Usaha-usaha penyadaran selalu dilanjutkan sampai pasien itu adalah
secara penuh ditaksir dan di bawah perawatan di suatu rumah sakit, terutama sekali mengikuti air dingin
membanjiri. Kesembuhan lengkap adalah mungkin dalam kejadian-kejadian yang sedemikian bahkan
setelah periode-periode yang diperpanjang sesak napas. Manajemen termasuk tracheal intubasi, ventilasi
tekanan positif, dan PEEP. Bronkospasme harus diperlakukan dengan bronchodilators, kelainan-kelainan
asam aki dikoreksi, dan ALI dan ARDS perlakukan sebagai yang dibahas di atas. Jika pasien adalah yang
hypothermic itu, hangat kembali harus dikerjakan (di) atas beberapa jam.

Hal penghisapan Asap

Hal penghisapan asap adalah memimpin penyebab kematian dari api-api. Orang-orang dipengaruhi boleh
atau mungkin tidak stabil suatu membakar. Bakar korban-korban yang hal penghisapan asap menderita
penyakit mempunyai suatu tingkat kematian dengan mantap yang lebih tinggi dibanding lain bakar pasien-
pasien. Setiap pengunjukan untuk merokok di suatu api memerlukan suatu hasil diagnosa yang disangka
dari hal penghisapan asap sampai yang dibuktikan cara lainnya. Suatu sejarah dari hilangnya kesadaran
atau disorentasi atau suatu membakar yang diperoleh di suatu ruang(spasi yang tertutup adalah sugestif.

Pathophysiology

Konsekuensi-konsekuensi dari hal penghisapan asap bersifat kompleks karena mereka dapat melibatkan
tiga jenis dari luka-luka: rusak bahang kepada jaringan penerbangan, pengunjukan kepada gas-gas yang
beracun, dan suatu bahan kimia membakar dengan pemecatan particulates yang mengandung zatarang ke
dalam jaringan penerbangan yang lebih rendah. Respon yang berkenaan dengan paru-paru untuk merokok
hal penghisapan adalah dengan sama kompleks dan bergantung pada jangka waktu pengunjukan, komposisi
material bahwa membakar, dan kehadiran tentang segala penyakit paru-paru dasar. Pembakaran dari banyak
bahan-bahan yang sintetik menghasilkan gas-gas sangat beracun seperti karbon monoksida, asam sianida,
hidrogen sulfida, klorid hidrogen, amoniak, khlor, benzen, dan aldehid-aldehid. Ketika gas-gas ini bereaksi
dengan air di dalam jaringan penerbangan, mereka dapat menghasilkan hidroklorik, kecut, asam semut, dan
asam belerang. Karbon Monoksida dan keracunan sianida bersifat umum.

Patologis menghubungkan tentang hal penghisapan asap termasuk luka mucosal langsung menghasilkan
edema, radang/penyalaan, dan pengelupasan. Hilangnya aktivitas seperti cilia merusak pemeriksaan dari
ingus dan bakteri. Penjelmaan-penjelmaan ALI dan ARDS pada umumnya terjadi 2–3 hari setelah luka dan
muncul untuk menjadi lebih yang dihubungkan dengan pengembangan yang tertunda dari SIRS dibanding
hal penghisapan asap yang akut diri sendiri.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Pasien-pasien boleh pada awalnya mempunyai sedikit; beberapa bila ada gejala-gejala dari hal
penghisapan asap. Penemuan secara fisik sugestif termasuk fasial atau intraoral membakar, terbakar
rambut-rambut nasal, batuk, dahak mengandung zatarang, dan mencuit-cuit. Hasil diagnosa itu dapat
biasanya dibuat dengan bronchoscopy yang fleksibel dari jalan napas yang bagian atas dan pohon
tracheobronchial. Bronchoscopy mengungkapkan eritema, edema, mucosal ulcerations, dan deposito-
deposito mengandung zatarang. Seperti arterialgas-gas darah boleh pada awalnya adalah normal atau
mengungkapkan hanya hypoxemia yang lembut dan asidosis metabolisme karena karbon monoksida.
Gambar hasil sinar x dada/peti sering juga pada awalnya normal.

Rusak bahang kepada jaringan penerbangan itu adalah biasanya terbatas pada struktur-struktur
supraglottic, kecuali jika ada diperpanjang pengunjukan kepada uap air. Parau progresif dan stridor bersifat
tanda-tanda tidak menyenangkan dari penghalang jalan napas yang segera terjadi, Mei yang kembangkan
(di) atas 12–18 h.Penyadaran cairan pasien sering menjengkelkan edema.

Keracunan karbon monoksida adalah biasanya digambarkan sebagai lebih besar dari 15%
carboxyhemoglobin di dalam darah. Hasil diagnosa itu dibuat oleh pengukuran-pengukuran yang
cooximetric dari darah. Karbon monoksida mempunyai 200–300 kali [gaya gabung/ hubungan dekat]
oksigen untuk hemoglobin. Ketika suatu molekul karbon monoksida kombinasikan dengan hemoglobin
untuk membentuk carboxyhemoglobin, itu berkurang [gaya gabung/ hubungan dekat] tapak pengikat yang
lain untuk oksigen, bergeser kurva-disosiasi hemoglobin di sebelah kanan. Hasil yang netto adalah suatu
pengurangan yang ditandai di dalam daya-dukung oksigen darah. Lebih dari itu, tingkat pemisahan untuk
karbon monoksida dari hemoglobin melambat dengan suatu umur-paruh dari kira-kira 2–4 h.Penjelmaan
klinis adalah karena hipoksia jaringan/tisu dari penyerahan oksigen yang lemah. Kukur lebih besar dari 20–
40% carboxyhemoglobin dihubungkan dengan perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati,
kemuakan, kelelahan, disorentasi, dan goncangan. Mei tingkat yang lebih rendah juga menghasilkan gejala-
gejala penting karena karbon monoksida juga mengikat sitokrom c dan mioglobin. Mekanisme-mekanisme
mengganti rugi termasuk keluaran jantung yang ditingkatkan dan vasodilasi sekeliling.

Ketoksikan sianida boleh terjadi di dalam pasien-pasien mengunjukkan ke uap-uap dari api-api bahwa
berisi bahan-bahan sintetik, terutama sekali [mereka/yang] yang berisi poliuretan. Sianida, yang bisa
dihirup/dihisap atau diserap melalui permukaan-permukaan mucosal dan kulit, mengikat sistim sitokrom
dari enzim-enzim dan menghalangi produksi selular adenosina trifosfat (ATP). Pasien-pasien menyajikan
dengan perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati dan asidosis an dengan susu; mereka pada
umumnya mempunyai arrhythmias, suatu keluaran jantung yang tinggi, dan menandai vasodilasi.

Suatu bahan kimia membakar tentang mukosa yang pernapasan mengikuti hal penghisapan sejumlah yang
besar dari material yang mengandung zatarang, terutama sekali ketika yang dikombinasikan dengan uap-
uap yang beracun. Radang/penyalaan jaringan penerbangan mengakibatkan bronchorrhea dan mencuit-cuit.
Bronchial edema dan pengelupasan mukosa menjurus kepada penghalang jaringan penerbangan dan
atelektasis yang lebih rendah. Tidak sepadan ventilation/perfusion progresif dapat menjurus kepada
hypoxemia yang ditandai setelah lewat 24–48 h.Pengembangan dari SIRS dapat menjurus kepada ALI atau
ARDS.

Perawatan

bronchoscopy Fiberoptic biasanya menetapkan hasil diagnosa dari suatu luka hal penghisapan.
Bronchoscopy adalah biasanya dilaksanakan dengan suatu TT (di) atas bronchoscope sehingga intubasi
dapat siap tercapai jika edema mengancam hak paten dari jalan napas. Awal intubasi tracheal yang memilih
adalah sebaiknya ketika ada tanda-tanda jelas nyata dari rusak bahang kepada jalan napas. Pasien-pasien
dengan yang parau dan stridor memerlukan intubasi segera; cricothyrotomy atau tracheostomy darurat
adalah perlu jika intubasi nasal atau oral adalah gagal.

Kehadiran dari karbon monoksida atau keracunan sianida secara klinis penting, seperti yang dibuktikan
oleh obtundation atau pingsan, juga memerlukan prompt tracheal intubasi dan suatu konsentrasi oksigen
yang diilhami. Hasil diagnosa dari keracunan karbon monoksida memerlukan cooximetry pengukuran-
pengukuran karena denyut nadi oximeters tidak bisa dapat dipercaya membedakan antara
carboxyhemoglobin dan oksihemoglobin. Umur-paruh dari carboxyhemoglobin adalah yang dikurangi
menjadi 1 h dengan oksigen 100%; beberapa clinicians mendukung ilmu pengobatan oksigen hiperbarik
jika pasien itu tidak bereaksi terhadap 100% oksigen. Hasil diagnosa dari keracunan sianida lebih sulit
untuk membuat karena pengukuran-pengukuran yang dapat dipercaya dari sianida mengukur tidak siap
tersedia ( secara normal <01 mg/L). Rodanase enzim secara normal mengkonversi sianida menjadi
thiocyanate, yang sesudah itu dihapuskan oleh ginjal-ginjal. Perawatan untuk ketoksikan sianida yang
parah; sulit; keras; berat terdiri dari mengatur natrium nitrit 300 mg melalui arterialsebagai suatu solusi 3%
(di) atas 3–5 min, yang diikuti oleh sodium thiosulfate 125 g melalui arterialdalam wujud suatu solusi 25%
(di) atas 1–2 min. Natrium nitrit mengkonversi hemoglobin menjadi methemoglobin, yang mempunyai
suatu [gaya gabung/ hubungan dekat] yang lebih tinggi untuk sianida dibanding oksidase sitokrom; sianida,
yang pelan-pelan bebas dari cyanomethemoglobin, dikonversi oleh rodanase menjadi thiocyanate semakin
sedikit beracun.

Menandai hypoxemia karena pelangsiran intrapulmonary harus diatur dengan intubasi tracheal, ilmu
pengobatan oksigen, bronchodilators, ventilasi tekanan positif, dan PEEP. Kortikosteroid-kortikosteroid
bersifat tidak efektip dan meningkatkan tingkat infeksi/peradangan-infeksi/peradangan. Seperti halnya
wujud-wujud yang lain dari ALI, radang paru paru yang cepat menyebar nosokomial bersifat umum.

Infark miokardium Akut

Infark miokardium akut (AMI) adalah suatu kesulitan yang serius penyakit jantung yang ischemic, dengan
satu menyeluruh tingkat kematian 25%. Lebih dari satu separuh dari kematian-kematian diperkirakan untuk
terjadi di dalam jam yang pertama dan biasanya karena arrhythmias (fibrilasi rongga). Dengan kemajuan
yang terbaru di interventional cardiology, tingkat kematian rumah sakit sudah dikurangi menjadi kurang
dari 10–15%. Pompa (rongga) kegagalan kini memimpin penyebab kematian di dalam pasien-pasien yang
diopname.

Kebanyakan infark miokardium terjadi di dalam pasien-pasien dengan lebih dari satu sungguh membatasi
(>75%) arteri koroner. Suatu infarksi transmural terjadi dalam satu bidang distal ke(pada suatu keadaan
macet yang lengkap. Keadaan macet itu adalah hampir selalu karena trombosa pada suatu tanda peringatan
atheromatous yang stenotic. Emboli serangan jantung atau kekejangan parah; sulit; keras; berat adalah lebih
sedikit biasanya penyebab. Ukuran dan lokasi infark bergantung pada distribusi kapal yang dihalangi dan
apakah kapal-kapal sejalan sudah dibentuk. di depan, Apikal, dan septal infark-infark dari bilik jantung
yang ditinggalkan biasanya karena trombosa di dalam anterior yang ditinggalkan yang turun peredaran;
cabang samping dan pantat meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh keadaan macet di dalam
sistim tanda aksen diatas vocal yang ditinggalkan, sedangkan rongga yang benar dan inferior pantat
meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh trombosa di dalam arteri koroner yang benar. Di dalam
kontras, subendocardial (nontransmural, atau "non–Q [gelombang/lambaian]") infarksi-infarksi biasanya
terjadi di dalam pengaturan suatu permintaan myocardial yang ditingkatkan parah; sulit; keras; berat dan
yang didukung di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang parah; sulit; keras; berat tetapi dapat juga
karena pembekuan darah pada nadi.

Mengikuti bahkan peristiwa-peristiwa yang singkat dari iskemia yang parah; sulit; keras; berat,
memperpanjang myocardial kelainan fungsi tubuh hanya suatu melambat dan hasil berangsur-angsur dari
fungsi contractile dapat dingamati. Peristiwa dari ini "menarik perhatian" sering dipikirkan untuk terjadi di
dalam damping bidang-bidang kepada miokardia yang infarcted dan dapat berperan untuk kelainan fungsi
tubuh rongga mengikuti AMI. Pembebasan?lukisan timbul dari iskemia di dalam bidang-bidang ini dapat
memulihkan contractile fungsi. Ketika peristiwa ini diamati di dalam pengaturan iskemia kronis yang
parah; sulit; keras; berat, miokardia di dalam ini yang noninfarcted tetapi dengan kurang baik contractile
bidang-bidang sering dikatakan kepada telah sedang "tidur." Menarik perhatian dan diam selama musim
biasanya diamati di dalam pengaturan-pengaturan henti jantung yang ischemic selama bypass
cardiopulmonary dan mengikuti myocardial revascularisasi, berturut-turut.

Perawatan yang segera dari AMI adalah administrasi oksigen (4–6 L/min), aspirin (160–325 mg),
nitrogliserin (bawah lidah atau percikan), dan morfin (2–4 mg melalui arterialsetiap 5 min) sampai rasa
sakit tersebut dibebaskan. Ingat singkatan: MONA (morfin, oksigen, nitrogliserin, dan aspirin) sambut
semua pasien. Karena ramalan yang mengikuti AMI adalah secara umum kebalikannya yang sebanding
untuk sejumlah nekrosis, penekanan yang ada di dalam manajemen satu infark miokardium pengembangan
adalah reperfusion. Sumber Daya dan pemilihan waktu lokal yang yang didasarkan pada, angiography
dengan angioplasty dan/atau suatu stent dengan arteri koroner membypass cadangan perawatan bisa lebih
disukai. Secara berurutan, medan; bagian depan memuat alteplase atau streptokinase, anistreplase
[penggerak streptokinase plasminogen kompleks anisoylated (APSAC)], reteplase, atau tenecteplase akan
memperbaiki survival. Manfaat yang terbesar adalah jika perawatan diberi di dalam jam yang pertama,
tetapi manfaat dapat dilihat jika perawatan diberi di dalam 12 h dari AMI.

Pasien-pasien dengan tekanan ST-segment atau gelombang-T dinamis berubah (non–Q melambaikan
infarksi; angina yang tidak stabil) bermanfaat bagi dari antitrombin (heparin) dan antiplatelet (aspirin) ilmu
pengobatan. Semua pasien tanpa contraindications perlu menerima -blockers. Pengobatan lain seperti
penghambat-penghambat ACE, zat kapur menggali blockers, statins, dan seterusnya ditandai didasarkan
pada comorbid kondisi-kondisi. Pasien-pasien yang mempunyai angina kumat harus diberi nitrat-nitrat. Jika
angina tetap berlaku atau jika ada suatu contraindication untuk -blockers, zat kapur menggali blockers
harus diatur.

counterpulsasi balon Intraaortic adalah biasanya terpesan untuk hemodynamically pasien-pasien yang
dikompromikan dengan iskemia yang keras kepala. Lompatan sementara yang mengikuti AMI ditandai
karena jenis Mobitz II dan melengkapi hadangan jantung,, suatu blok bifascicular yang baru, dan
bradikardia dengan tekanan darah rendah. Kontraksi cepat jantung rongga monomorf yang stabil, jika yang
diperlakukan secara medis dan jika pecahan pengeluaran pasien itu adalah normal, terbaik diatur dengan
procainamide atau sotalol. Jika pecahan pengeluaran adalah lemah(miskin, amiodarone pada 150 pil besar
mg yang kedalam pembuluh darah (di) atas 10 min diatur. Jika kontraksi cepat jantung yang rongga adalah
polymorphic dan interval QT adalah asam aki normal, tidak biasa harus dikoreksi, iskemia perlakukan, dan
- blockers (amiodarone, procainamide, atau sotalol dapat juga diberi) dingatur. Jika interval QT
diperpanjang, lalu sebagai tambahan terhadap mengoreksi asam aki, magnesium, lompatan alat penambah
kecepatan, isoproterenol, fenitoin, atau lidocaine direkomendasikan. lidokaina adalah pilihan strata yang
kedua untuk semua sebanyak empat dari indikasi-indikasi ini. Pasien-pasien dengan suatu kontraksi cepat
jantung supraventricular kompleks sempit yang stabil harus diperlakukan dengan amiodarone. Pasien-
pasien dengan kontraksi cepat jantung supraventricular sawan, pecahan pengeluaran siapa dipelihara, harus
diperlakukan dengan suatu blok saluran zat kapur, a -blok, digoksin, atau DC cardioversion. Jika pecahan
pengeluaran adalah kurang dari 40%, DC cardioversion harus dihindarkan untuk menghormati digoksin,
amiodarone, atau diltiazem.

Pasien-pasien dengan yang ectopic atau multifocal atrial kontraksi cepat jantung mestinya tidak menerima
DC cardioversion; sebagai gantinya mereka harus diperlakukan dengan saluran zat kapur blockers, a -blok,
atau amiodarone. Jika pecahan pengeluaran adalah kurang dari 40%, diltiazem dapat juga dipertimbangkan
sebagai tambahan terhadap amiodarone.

Gagal Ginjal

Gagal ginjal akut (ARF) adalah suatu pembusukan yang cepat di dalam fungsi ginjal (yang) tidak dengan
segera dapat dibalik dengan mengubah extrarenal faktor-faktor, seperti tekanan darah, volume
intravaskular, keluaran jantung, atau uriner mengalirkan. Tanda dari gagal ginjal adalah azotemia dan sering
oliguria. Bagaimanapun, tidak semua pasien-pasien dengan azotemia yang akut mempunyai gagal ginjal
akut. Demikian juga, >500 mL dari air seni per hari tidak menyiratkan bahwa fungsi ginjal adalah normal.
Mendasarkan hasil diagnosa dari ARF di kreatinina mengukur atau satu peningkatan di dalam nitrogen urea
darah (ROTI KISMIS) adalah juga meragukan karena pemeriksaan kreatinina tidak selalu suatu ukuran
yang baik dari tingkat filtrasi glomerular.

Pada umumnya, ARF didiagnose dengan dokumen satu peningkatan di kreatinina BUN dan plasma (di) atas
24–72 h.Di 50% dari pasien-pasien, ARF adalah sekunder kepada iskemia; di 35% dari pasien-pasien, ARF
adalah karena penyebab-penyebab yang nephrotoxic; dan di dalam sisa 15%, pasien-pasien mempunyai
radang buah pinggang interstitial berbentuk pipa akut atau radang buah pinggang glomerular akut.

Azotemia bisa digolongkan sebagai prerenal, berkenaan dengan ginjal, dan postrenal. Lebih dari itu, hasil
diagnosa dari ARF (azotemia berkenaan dengan ginjal) adalah satu pengecualian; dengan begitu, prerenal
dan postrenal menyebabkan harus selalu dikeluarkan.

Prerenal Azotemia

Prerenal azotemia terjadi sebagai hasil hypoperfusion ginjal-ginjal; jika yang tidak diperlakukan, itu
kemajuan-kemajuan ke(pada ARF. Hypoperfusion berkenaan dengan ginjal adalah paling umum hasil dari
suatu penurunan seperti arterialperfusion tekanan, suatu peningkatan yang ditandai di dalam tekanan yang
pembuluh darah, atau vasokonstriksi berkenaan dengan ginjal (Meja 49–7). Berkurang perfusion tekanan
adalah biasanya dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan dari norepinefrin, angiotensin II,
argininevasopressin (AVP, juga disebut hormon antidiuretic), dan endothelin. otot Cerut hormon-hormon
berkenaan dengan kulit ini dan vasculature splanchnic dan mempromosikan garam dan retensi air. Sintese
dari prostaglandin-prostaglandin vasodilating (prostacyclin dan PGE2) dan oksida berisi nitrat di dalam
ginjal-ginjal dan tindakan intrarenal angiotensin II membantu menjaga glomerular filtrasi. Penggunaan dari
penghambat-penghambat cyclooxygenase atau angiotensin yang mengubah penghambat enzim di dalam
pengaturan prerenal yang ditandai azotemia dapat mempercepat ARF. Hasil diagnosa dari prerenal
azotemia adalah biasanya dicurigai dari pengaturan klinis dan olehindeks (jamak) laboratorium yang air
kencing yang ditetapkan (Meja 49–8). Perawatan dari prerenal azotemia mengarahkan pada mengoreksi
defisit-defisit volume intravaskular, meningkat;kan fungsi an dengan jantung, memulihkan suatu tekanan
darah yang normal, dan membalikkan meningkat di dalam pembalasan vaskuler berkenaan dengan ginjal.
Sindrom hepatorenal dibahas di Bab 35.
Postrenal Azotemia

Azotemia karena penghalang bidang yang air kencing dikenal sebagai postrenal azotemia. Penghalang arus
yang air kencing dari kedua-duanya ginjal-ginjal adalah biasanya (yang) penting bagi azotemia dan
oliguria/anuria di dalam kondisi-kondisi ini. Penghalang lengkap pada akhirnya mengembangkan ke dalam
ARF, sedangkan penghalang parsial yang diperpanjang memimpin ke arah gagal ginjal kronis. Hasil
Diagnosa dan pembebasan?lukisan timbul cepat dari penghalang yang akut biasanya memulihkan fungsi
ginjal normal. Penghalang bisa diusulkan oleh suatu pengujian yang secara fisik (kandung kecing/dalam
yang digelembungkan) atau suatu gambar hasil sinar x yang [sederhana/datar] dari abdomen (menyatakan
calculi berkenaan dengan ginjal dari dua belah pihak) tetapi ditetapkan dengan mempertunjukkan
pembesaran bidang yang air kencing mendekat kepada lokasi penghalang. Ultrasonography berkenaan
dengan ginjal atau tomography yang dihitung paling umum digunakan. Perawatan bergantung pada lokasi
penghalang. Penghalang di saluran kandung kecing/dalam dapat dibebaskan dengan catheterisasi kandung
kecing/dalam atau cystostomy suprapubic, sedangkan penghalang ureteral memerlukan nephrostomy atau
ureteral stents.

Gagal ginjal Azotemia Akut (me)lawan Yang Dapat Dibalik

Kemampuan itu untuk membedakan prerenal dan postrenal azotemia dari ARF (azotemia berkenaan
dengan ginjal) kritis. Pengecualian postrenal azotemia memerlukan pemberian gambar it bidang yang air
kencing, sedangkan pengecualian prerenal azotemia bergantung pada respon itu kepada perawatan-
perawatan mengarah pada meningkat;kan perfusion berkenaan dengan ginjal. Yang belakangan bisa
dimudahkan oleh analisa dari komposisi yang air kencing (lihat Table 49–8); komposisi air kencing di
postrenal azotemia adalah variabel dan bergantung pada jangka waktu dan kekejaman penghalang. Di
prerenal azotemia, kemampuan konsentrasi tubular dipelihara dan yang dicerminkan oleh suatu konsentrasi
sodium air kencing yang rendah dan perbandingan kreatinina urine/serum tinggi. Kalkulasi kotoran badan
yang kecil sodium yang disaring (FENA+) boleh juga adalah sangat bermanfaat di dalam pengaturan
oliguria:
FENA+ kurang dari 1% di dalam pasien-pasien yang oliguric dengan prerenal azotemia tetapi pada
umumnya melebihi 3% di dalam pasien-pasien dengan ARF yang oliguric. Nilai-nilai dari 1–3% bisa hadir
di pasien-pasien dengan ARF yang nonoliguric. Indeks gagal ginjal, yang adalah konsentrasi sodium yang
air kencing yang dibagi oleh perbandingan kreatinina urine/plasma, adalah indeks paling sensitip untuk
mendiagnose gagal ginjal. Pemakaian diuretika meningkatkan kotoran badan sodium air kencing dan
membuat tidak berlaku indeks (jamak) bahwa bersandar pada konsentrasi sodium air kencing sebagai suatu
ukuran dari fungsi yang berbentuk pipa. Lebih dari itu, penyakit ginjalrenal yang hakiki bahwa terutama
mempengaruhi vasculature atau glomeruli berkenaan dengan ginjal mungkin tidak mempengaruhi fungsi
berbentuk pipa dan oleh karena itu dihubungkan dengan indeks (jamak) yang adalah serupa dengan
prerenal azotemia. Pengukuran dari suatu test pemeriksaan kreatinina 3-h dapat digunakan untuk menaksir
tingkat filtrasi glomerular yang bersifat sisa, tetapi beberapa faktor-faktor harus diperhitungkan. Untuk di
sana untuk menjadi korelasi yang baik, meningkatkan kreatinina serum harus mempunyai plateaued.

Etiologi dari ARF

Penyebab ARF didaftarkan di Table 49–9. Sampai ke 50% dari kasus-kasus mengikuti trauma atau
perawatan utama; di dalam mayoritas kejadian-kejadian, iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin bersifat
bertanggung jawab. ARF an dengan iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin adalah secara umum nekrosis
dikenal sebagai berbentuk pipa akut. Istilah yang belakangan, bagaimanapun, taktepat karena penyakit
ginjalrenal yang hakiki, seperti glomerulonefritis dan interstitial radang buah pinggang, dapat menyebabkan
gagal ginjal tanpa nekrosis yang berbentuk pipa. Lebih dari itu, banyak pasien yang mengembangkan gagal
ginjal nephrotoxic atau ischemic tidak mempunyai nekrosis berbentuk pipa di pengujian patologis.
Aminoglikosida-aminoglikosida, Amfoterisin B, warna kontras radiografis, cyclosporine, dan cisplatin
adalah paling umum mencakup nefrotoksin-nefrotoksin exogenous. Amphotericin B, warna kontras, dan
cyclosporine juga muncul untuk menghasilkan vasokonstriksi intrarenal langsung. Hemoglobin dan
mioglobin bersifat nefrotoksin-nefrotoksin kuat ketika mereka dibebaskan; dilepaskan selama hemolisis
intravaskular dan rhabdomyolysis, berturut-turut. Cyclooxygenase penghambat-penghambat, narkoba
antiinflammatory tidak steroidal terutama sekali (NSAIDS), boleh memainkan satu peran yang penting di
dalam sedikitnya beberapa pasien. Larangan sintese prostaglandin oleh yang belakangan kelompok agen-
agen berkurang vasodilasi prostaglandin berkenaan dengan ginjal yang ditengahi, membiarkan
vasokonstriksi berkenaan dengan ginjal yang tak dirintangi. Keterpengaruhan faktor-faktor lain ke(pada
ARF termasuk ada sebelumnya gagal ginjal, usia yang dikedepankan, penyakit vaskuler atherosclerotic,
kencing manis, dan pengeringan.

Patogenesis dari ARF

 Kepekaan ginjal-ginjal itu kepada luka bisa dijelaskan oleh laju metabolisme dan kemampuan mereka
yang sangat tinggi untuk berkonsentrasi berpotensi zat beracun. Patogenesis dari ARF adalah kompleks dan
mungkin mempunyai kedua-duanya suatu pembuluh dan suatu dasar yang berbentuk pipa. Aferen arteriolar
pencerutan, berkurang glomerular dapat menyerap air atau gas, luka sel epitelium langsung, dan
penghalang berbentuk pipa dari bekas peninggalan intraluminal atau edema semua bisa berkurang
glomerular filtrasi. Suatu backleak dari zat terlarut yang disaring melalui bagian-bagian yang dirusakkan
tubules berkenaan dengan ginjal boleh mengizinkan[membiarkan penyerapan kembali kreatinina, urea, dan
barang sisa yang mengandung zat lemas lain.

Iskemia atau hipoksia berkenaan dengan ginjal adalah mungkin mencetuskan peristiwa di dalam banyak
kejadian. Satu ketidak seimbangan antara produksi ATP dan permintaan di dalam sel epitelium memimpin
ke arah pengangkutan ion yang diubah, bengkak selular, metabolisme yang diubah dari fosfolipid-
fosfolipid, dan akumulasi zat kapur intrasel. bebas radical–mediated luka sel dapat juga terjadi selama
reperfusion dan pengoksigenan kembali.

ARF Nonoliguric (me)lawan Oliguric

ARF sering digolongkan sebagai yang oliguric (volume air kencing <400 mL/d), anuric (volume air
kencing <100 mL/d), atau nonoliguric (volume air kencing >400 mL/d). ARF Nonoliguric memegang
buku untuk sampai ke 50% dari semua kasus. Pasien-pasien dengan ARF yang nonoliguric pada umumnya
mempunyai konsentrasi-konsentrasi sodium air kencing lebih rendah dari pasien-pasien yang oliguric.
Lebih dari itu, mereka juga muncul untuk memiliki suatu tingkat kesulitan yang lebih rendah dan untuk
memerlukan opname-opname lebih pendek. ARF Nonoliguric boleh oleh karena itu mewakili;
menunjukkan lebih sedikit luka berkenaan dengan ginjal yang parah; sulit; keras; berat. Dalam beberapa
peristiwa, mungkin saja mungkin untuk mengkonversi ARF oliguric ke dalam ARF yang nonoliguric
dengan mengatur manitol, furosemide, atau "berkenaan dengan ginjal" dosis-dosis dari dopamine (1–2
g/kg/min). Peningkatan yang hasilnya di dalam keluaran yang air kencing bisa mengobati dengan
penghalang pencegahan berbentuk pipa. Manitol boleh juga berkurang bengkak selular dan mempunyai
suatu radikal bebas mencari-cari tindakan. Sebagai alternatif, respon itu kepada ilmu pengobatan yang
diuretik boleh membantu mengidentifikasi pasien-pasien dengan derajat tingkat yang dikurangi dari gagal
ginjal. Bagaimanapun, di dalam studi-studi retrospektif yang terbaru yang menandakan [dapat mati/angka
kematian] yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan ARF yang menerima diuretika, penggunaan
yang rutin dari diuretika di ARF sudah ditanyakan.

Perawatan dari ARF

ARF memegang buku untuk kira-kira 15% dari pintu masuk ICU. Meskipun kemajuan di dalam
pengobatan perawatan kritis (di) atas masa lampau beberapa tahun, [dapat mati/angka kematian] ARF
tinggal pada kira-kira 50%. Manajemen ARF adalah terutama yang mendukung. Diuretika dan manitol bisa
digunakan untuk memelihara keluaran air kencing di dalam pasien-pasien yang nonoliguric. Studi-studi
prospektif dari penggunaan yang diuretik di ARF sedang kekurangan. Dopamine belum ditunjukkan untuk
bisa efektip di ARF. ARF karena glomerulonefritis atau vaskulitis boleh bereaksi terhadap glukokortikoid-
glukokortikoid. Perawatan standar untuk pasien-pasien anuric dan yang oliguric, yang tidak meningkatkan
keluaran mereka yang air kencing mengikuti diuretika, termasuk pembatasan cairan, sodium, kalium, dan
fosfor. Pemandu bantuan pengukuran-pengukuran berat/beban sehari-hari mengalir ilmu pengobatan.
Masukan cairan perlu secara umum sama 500 keluaran mL air kencing lebih. Sodium dan pemasukan
kalium dibatasi pada 1 mEq/kg/d, sedangkan masukan protein adalah kurang dari 07 g/kg per hari dan
berisi sebagian besar dari protein nilai hayati yang tinggi. Hyponatremia dapat diperlakukan dengan
pembatasan air. Hiperkalemia boleh memerlukan administrasi dari suatu damar pertukaran ion (karet
sintetis sodium), glukosa dan hormon insulin, kalsium glukonat, atau bikarbonat sodium. Ilmu pengobatan
bikarbonat sodium boleh juga adalah (yang) penting bagi asidosis yang metabolisme ketika bikarbonat
serum jatuh di bawah 15 mEq/L. Hyperphosphatemia memerlukan pembatasan fosfat berkenaan dg aturan
makan dan antasida jilid fosfat (hidroksida aluminium).
 Dosis-dosis dari narkoba secara berkenaan dengan ginjal dikeluarkan harus disesuaikan kepada tingkat
filtrasi glomerular yang diperkirakan atau mengukur pemeriksaan kreatinina untuk mencegah akumulasi.

Dialisis bisa dipekerjakan untuk memperlakukan atau mencegah kesulitan-kesulitan uremic (lihat Table
32–4). Suatu pipa ke dalam saluran tubuh satuan cahaya yang ganda menempatkan di dalam an leher yang
internal, subclavian, atau vena paha adalah biasanya digunakan. Keadaan Tidak Sehat dan tingkat kematian
yang tinggi an dengan kebaikan ARF awal dialisis, tetapi mendukung studi-studi bersifat orang yang gemar
bertengkar. Dialisis tidak muncul untuk bergegas kesembuhan tetapi boleh sesungguhnya menjengkelkan
luka berkenaan dengan ginjal jika tekanan darah rendah terjadi atau terlalu banyak cairan dipindahkan.

Oleh karena hemodialysis perhatian yang sebentar-sebentar bahwa an dengan tekanan darah rendah boleh
mengabadikan luka berkenaan dengan ginjal, ilmu pengobatan penggantian berkenaan dengan ginjal
berkelanjutan ( CRRT) (venovenous berkelanjutan hemofiltration [CVVHF] dan venovenous berkelanjutan
hemodialysis [CVVHD], yang mencabut cairan dan zat terlarut pada suatu melambat tingkat yang
dikendalikan) terus meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan ARF yang
tidak memaklumi barang kepunyaan yang hemodynamic dari hemodialysis yang sebentar-sebentar.
Masalah utama an dengan CRRT adalah biaya, seperti(ketika selaput itu adalah cenderung akan formasi
gumpal dan, oleh karena itu, harus pada waktu tertentu digantikan. Meskipun pembatasan ini, banyak
percaya yang ahli CRRT adalah cara terbaik untuk mengatur ICU pasien-pasien dengan ARF. CRRT sedang
digunakan tidak hanya untuk ARF (oliguria dan uremia) tetapi juga untuk memperlakukan asidosis
metabolisme, beban berlebih cairan, dan hiperkalemia yang didalam (dirinya).

Perubahan lain di dalam manajemen ARF adalah bahwa/karena sedangkan protein telah ditahan atau
membatasi pada kurang dari 0.4–0.6 g/kg per hari, kebanyakan nephrologists sekarang percaya bahwa ilmu
gizi supplementation harus tidak ditahan, dan 1.0–1.5 g/kg per hari dari protein dapat diberi, terutama
sekali untuk pasien-pasien di CRRT.

Sepsis &Goncangan Busuk

Respon yang berapi-api/penyebab radang sistemik kepada infeksi/peradangan, sepsis yang disebut,
bukanlah unik kepada infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang parah; sulit; keras; berat karena
penjelmaan-penjelmaan yang serupa bisa ditemui dengan macam-macam penyakit noninfectious (Gambar
49–8). Lebih dari itu, itu tidak perlu menandai (adanya) kehadiran dari bakteremia. Pemakaian istilah SIRS
sudah diusulkan oleh Society dari Critical Care Medicine (SCCM), orang Eropa Society dari Pengobatan
Perawatan Intensif (ESICM), College dari Amerika Chest Physicians (ACCP), Thoracic Society Amerika
(PADA), dan Surgical Infection Society (DIK) (Meja 49–10). konferensi SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
memperkenalkan konsep kecenderungan, infeksi/peradangan hinaan, respon, kelainan fungsi tubuh organ/
bagian badan (PIRO) untuk menggolongkan sepsis. Sepsis parah; sulit; keras; berat ada ketika respon itu
dihubungkan dengan kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan. Istilah MODS sudah diusulkan untuk
menguraikan kelainan fungsi tubuh progresif dua atau lebih organ/ bagian badan yang dihubungkan dengan
sepsis. Goncangan busuk digambarkan sebagai tekanan darah peredaran failure—systolic akut <90 juta Hg,
nilai-tengah seperti arterialtekanan <60 juta Hg, atau suatu 40 juta Hg pengurangan di dalam tekanan darah
yang systolic dari garis belakang meskipun volume yang cukup resuscitation—in suatu pasien dengan
sepsis.

Pathophysiology dari TUAN-TUAN

Suatu respon yang berapi-api/penyebab radang sistemik yang lembut kepada setiap hinaan yang jasmani
boleh secara normal mempunyai beberapa barang kepunyaan yang penyambutan atau pemberian salam.
Bagaimanapun, suatu respon yang diperpanjang atau yang ditandai, seperti bahwa dihubungkan dengan
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang parah; sulit; keras; berat, sering mengganggu dan dapat
mengakibatkan kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan tersebar luas. Organisma-organisma gram-
negatif meski meliput sebahagian terbesar dari SIRS yang terkait dengan infeksi/peradangan, banyak agen
yang cepat menyebar lainnya bisa berbuat mempengaruhi sindrom yang sama. Organisma-organisma ini
yang manapun toksin-toksin yang rumit atau merangsang pelepasan; pembebasan dari unsur pokok bahwa
mencetuskan respon ini. Pemrakarsa-pemrakarsa paling umum dikenal adalah lipopolysaccharides (LPSS),
yang dibebaskan; dilepaskan oleh bakteri Gram negatif. LPS terdiri atas satu O polisakarida, suatu inti, dan
lipid A. O polisakarida membedakan antara jenis bakteri Gram negatif yang berbeda, sedangkan lipid A,
satu endotoksin, bertanggung jawab atas ketoksikan campuran itu. Respon yang hasilnya ke endotoksin
melibatkan suatu interaksi yang kompleks antara macrophages/monocytes, neutrofili-neutrofili, limfosit-
limfosit, keping darah, dan sel endotelium bahwa dapat mempengaruhi hampir setiap organ/ bagian badan.

Mekanisme yang pusat dalam memulai SIRS muncul sebagai pengeluaran tidak biasa sitokin-sitokin.
Peptida-peptida low-molecular-weight ini dan glikoprotein-glikoprotein berfungsi sebagai penengah-
penengah antarsel dan secara normal mengatur banyak proses biologi, termasuk tanggapan imun sistemik
dan lokal, radang/penyalaan, luka yang menyembuhkan, dan hematopoiesis. Sitokin-sitokin yang paling
penting membebaskan, melepaskan selama SIRS adalah IL-6, adrenomedullin, yang dapat larut (s)CD14,
sELAM-1, MIP-1 ,ekstraselular phospholipase A2, dan C-reactive protein. Menghasilkan respon yang
berapi-api/penyebab radang melibatkan pelepasan; pembebasan dari fosfolipid-fosfolipid berpotensi
berbahaya, atraksi neutrofili-neutrofili, dan pengaktifan komplemen, kinin, dan air terjun kecil
pembekuan/pengentalan.

Meningkat phospholipase A2 mengukur asam arakidonat pelepasan; pembebasan dari fosfolipid-fosfolipid

selaput sel. Cyclooxygenase mengkonversi asam arakidonat menjadi thromboxane dan prostaglandin-
prostaglandin, sedangkan lipoxygenase mengkonversi asam arakidonat ke dalam leukotriena-leukotriena
(lambat bereaksi unsur pokok dari anafilaksis). Meningkat phospholipase A2 dan acetyltransferase aktivitas
mengakibatkan pembentukan campuran proinflammatory yang lain kuat, keping darah yang mengaktipkan
faktor (PAF). Atraksi dan pengaktifan neutrofili-neutrofili melepaskan; membebaskan bermacam
campuran-campuran protease-protease dan radikal bebas yang endotelium vaskuler rusak itu. Pengaktifan
monosit-monosit menyebabkan mereka untuk menyatakan sejumlah yang ditingkatkan dari faktor
jaringan/tisu, yang pada gilirannya dapat mengaktifkan kedua-duanya air terjun kecil
pembekuan/pengentalan disebabkan oleh keadaan luar dan hakiki.

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan di dalam ICU

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan adalah suatu memimpin penyebab kematian di ICUs.

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan serius bisa diperoleh di luar rumah sakit itu ( masyarakat
memperoleh) atau berikut kepada pintu masuk untuk satu penyakit yang tidak bertalian (nosokomial).
Istilah "infeksi nosokomial" uraikan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan rumah sakit yang diperoleh
bahwa berkembang sedikitnya 48 h mengikuti pintu masuk. Timbulnya yang dilaporkan infeksi nosokomial
di pasien-pasien ICU mencakup antara 10% dan 50%. Tegangan dari resistan bakteri kepada zat pembunuh
kuman biasanya digunakan sering bertanggung jawab. Imunitas tuan rumah memainkan satu peran yang
penting di dalam menentukan tidak hanya keadaan satu infeksi/peradangan tetapi juga jenis-jenis dari
organisma-organisma bahwa dapat menyebabkan infeksi/peradangan. Jadi; Dengan demikian, organisma-
organisma bahwa secara normal tidak menyebabkan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan serius di
pasien-pasien immunocompetent dapat menghasilkan hidup infeksi/peradangan-infeksi/peradangan
ancaman kepada mereka yang adalah immunocompromised
Pasien-pasien sakit dengan kritis sering mempunyai pertahanan-pertahanan tuan rumah tidak biasa yang
dapat dibuktikan, termasuk kemotaksis dan fagositosis cacat, helper:suppressor yang berubah Limfosit T
perbandingan-perbandingan, dan imunitas humoral lemah. Faktor-faktor tuan rumah lain termasuk usia,
terapi obat, integritas penghalang-penghalang mucosal dan kulit, dan penyakit dasar. Jadi; Dengan
demikian, usia yang dikedepankan (>70 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, chemotherapi, penggunaan
yang diperpanjang dari alat-alat yang menyerbu, kegagalan pernapasan, gagal ginjal, trauma kepala, dan
membakar dibentuk/mapan faktor-faktor resiko untuk infeksi nosokomial. Pasien-pasien dengan membakar
menyertakan lebih besar dari 40% dari luas permukaan tubuh sudah dengan mantap meningkat [dapat
mati/angka kematian] dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan. Penggunaan dari zat pembunuh kuman
pokok-pokok seperti sodium mafenide, perak sulfadiazine, dan keterlambatan nistatin tetapi tidak
mencegah infeksi/peradangan-infeksi/peradangan luka. Awal kepindahan dari eschar yang nekrotik yang
diikuti oleh penutup penempelan kulit manusia dan luka muncul untuk membalikkan cacat-cacat imunologi
dan mengurangi infeksi/peradangan-infeksi/peradangan.
 Kebanyakan infeksi nosokomial bangun dari tumbuh-tumbuhan endogin hasil bakteri. Lebih lanjut, banyak
pasien-pasien dengan kritis sakit pada akhirnya menjadi yang dijajah dengan tegangan resistan hasil
bakteri. Bidang yang air kencing memegang buku untuk sampai ke 35–40% infeksi nosokomial.
Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan air kencing biasanya karena organisma-organisma yang gram-
negatif dan dihubungkan dengan pemakaian pipa ke dalam saluran tubuh yang selalu ada dalam jiwa atau
penghalang air kencing. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan luka adalah penyebab paling umum yang
kedua, akuntansi untuk sampai ke 25–30%, dengan akuntansi radang paru paru untuk 20–25% yang lain.
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intravaskular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh
bertanggung jawab atas 5–10% dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan ICU.

Radang paru paru nosokomial biasanya disebabkan oleh organisma-organisma gram-negatif dan adalah
memimpin penyebab kematian di dalam banyak ICUs. GI pertumbuhan terlalu cepat hasil bakteri dengan
translokasi ke dalam peredaran yang porta dan mundur/memburuk kolonisasi jalan napas yang bagian atas
dari bidang GI yang diikuti oleh cita-cita bersifat mekanisme-mekanisme yang mungkin untuk masukan
untuk bakteri ini. Pemeliharaan kadar keasaman yang an dengan lambung menghalangi pertumbuhan
terlalu cepat dari organisma-organisma yang gram-negatif di dalam perut dan migrasi mereka ke dalam
oropharynx. Tracheal intubasi tidak muncul untuk menyediakan perlindungan efektif karena pasien-pasien
biasanya mengucapkan dengan embusan cairan an dengan lambung berisi bakteri kendati suatu dengan baik
berfungsi TT lipatan lengan; pengabut-pengabut dan alat pelembab udara dapat juga sumber
infeksi/peradangan. Pembebasan gas beracun selektif got(saluran air)/usus dengan zat pembunuh kuman
yang bisa tidak serap boleh mengurangi timbulnya infeksi/peradangan tetapi tidak mengubah hasil.

Luka-luka adalah sumber bersama dari sepsis di dalam yang sesudah operasi dan pasien-pasien trauma;
perlindungan dari penyakit antibiotik yang terbatas muncul untuk berkurang timbulnya dari
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang sesudah operasi dalam beberapa kelompok pasien-pasien.
Meski lebih biasanya melihat di pasien-pasien sesudah operasi, intraabdominal infeksi/peradangan-
infeksi/peradangan karena borok yang dilubangi, diverticulitis, sakit usus buntu, dan acalculous kolesistitis
dapat juga berkembang di dalam pasien-pasien dengan kritis tidak berhub dg pembedahan sakit.
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intravaskular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh paling
umum karena Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, streptococci, Candida jenis, dan
belakang dan depan gram-negatif. Radang dalam selaput lendir hasil bakteri bisa satu sumber yang tak
dikenali dari sepsis di dalam pasien-pasien secara nasal yang intubated. Hasil diagnosa itu dicurigai dari
pengeringan yang bernanah dan oleh gambar hasil sinar x dan kultur-kultur yang ditetapkan.

Goncangan Busuk

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Consensus Conference menggambarkan goncangan busuk seperti sepsis

an dengan tekanan darah rendah (tekanan darah systolic <90 juta Hg, nilai-tengah seperti arterialtekanan
<60 juta Hg, atau tekanan darah sistemik <40 juta Hg dari garis belakang) meskipun penyadaran cairan
yang cukup. Goncangan busuk adalah biasanya ditandai oleh jaringan/tisu yang tidak cukup perfusion dan
kelainan fungsi tubuh selular tersebar luas. Berlawanan dengan wujud-wujud yang lain dari goncangan
(hypovolemic, cardiogenic, neurogen, atau anaphylactic), kelainan fungsi tubuh selular di dalam goncangan
yang busuk tidak perlu dihubungkan dengan hypoperfusion. Sebagai gantinya, mungkin ada suatu blok
yang metabolisme di tingkatan selular bahwa berperan untuk oksidasi selular lemah.

Pathophysiology

Suatu SIRS yang diperpanjang atau yang parah; sulit; keras; berat dapat mengakibatkan goncangan busuk.
Goncangan busuk adalah paling umum karena infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang gram-negatif
timbul dari bidang genitourinari atau dari paru-paru di dalam pasien-pasien yang diopname, presentasi-
presentasi serupa tetapi adalah juga dilihat dengan patogen-patogen yang lain. Bakteremia adalah biasanya
menyajikan tetapi bisa absen. Oksida berisi nitrat yang ditingkatkan mengukur bisa bertanggung jawab
untuk vasodilasi. Tekanan darah rendah itu adalah juga karena yang dikurangi berputar-putar volume
intravaskular sebagai hasil suatu kebocoran baur kapiler. Banyak pasien juga menjelma bukti dari tekanan
myocardial. Pengaktifan keping darah dan air terjun kecil pembekuan/pengentalan dapat menjurus kepada
pembentukan kumpulan-kumpulan keping darah fibrin, yang aliran darah jaringan/tisu kompromi lebih
lanjut. Hypoxemia yang sebagai hasil ARDS menekankan hipoksia jaringan/tisu. Pelepasan; pembebasan
dari substansi vasoaktif, pembentukan microthrombi di dalam peredaran paru-paru, atau kedua-duanya
bersama-sama meningkatkan pembalasan vaskuler berkenaan dengan paru-paru.

Subset-subset Hemodynamic

Peredaran di dalam pasien-pasien dengan goncangan yang busuk sering digambarkan sebagai yang
manapun hypodynamic atau yang hyperdynamic. Pada kenyataannya, kedua-duanya mewakili;
menunjukkan proses yang sama, tetapi ekspresi mereka bergantung pada ada sebelumnya fungsi an dengan
jantung dan volume intravaskular dan di mana pasien itu di spektrum dari respon. Venodilation dan
transudation sistemik cairan ke dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu mengakibatkan hypovolemia relatif di
dalam pasien-pasien dengan sepsis.

goncangan busuk Hyperdynamic ditandai oleh keluaran jantung yang diangkat atau normal dan vasodilasi
dalam (pembalasan vaskuler sistemik rendah). Berkurang myocardial pengerutan sering dapat dibuktikan
bahkan di dalam pasien-pasien yang hyperdynamic. Penjenuhan oksigen pembuluh darah dicampur adalah
characteristically di dalam ketidakhadiran dari hypoxemia dan mungkin mencerminkan keluaran jantung
yang tinggi dan cacat selular metabolisme di dalam pemanfaatan oksigen.

goncangan busuk Hypodynamic, biasanya melihat kemudian (dalam) keadaan goncangan, ditandai oleh
keluaran jantung yang dikurangi dengan pembalasan vaskuler sistemik normal atau yang rendah. Itu lebih
mungkin dilihat pada pasien-pasien hypovolemic sungguh dan mereka yang mempunyai penyakit an
dengan jantung dasar. Myocardial tekanan adalah suatu fitur yang terkemuka. Penjenuhan oksigen
pembuluh darah dicampur bisa rendah di dalam pasien-pasien ini. Tekanan darah tinggi berkenaan dengan
paru-paru adalah juga sering kali terkemuka di dalam goncangan yang busuk. Pengangkatan/tingginya
pembalasan vaskuler yang berkenaan dengan paru-paru melebarkan nadi/jalan utama berkenaan dengan
paru-paru normal diastolic-to-wedge gradien tekanan; gradien-gradien yang besar telah dihubungkan
dengan suatu tingkat kematian yang lebih tinggi. Peningkatan di dalam pembalasan vaskuler yang
berkenaan dengan paru-paru boleh berperan untuk kelainan fungsi tubuh rongga benar.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Penjelmaan-penjelmaan goncangan yang busuk muncul menjadi terutama dihubungkan dengan respon
tuan rumah dibanding agen yang infektif. Goncangan busuk secara sederhana menyajikan dengan satu
serangan yang kasar dari rasa dingin, demam, kemuakan (dan sering juga memuntahkan), berkurang status
mental, tachypnea, tekanan darah rendah, dan kontraksi cepat jantung. Pasien itu boleh muncul yang dibilas
dan rasa hangat (hyperdynamic) atau pucat dengan dingin[kan ekstrimitas-ekstrimitas cyanotic dan sering
juga (hypodynamic); kemudian kasus, suatu indeks yang tinggi kecurigaan adalah diperlukan. Di dalam
pasien-pasien yang tua, yang dilemahkan dan di dalam bayi-bayi, hasil diagnosa sering kali lebih sedikit
yang jelas nyata dan hipotermia bisa dilihat.

Leukocytosis dengan suatu pergeseran leftward kepada sel yang prematur membentuk khas, tetapi
leukopenia dapat dilihat dengan sepsis yang berlimpah dan adalah satu tanda yang tidak menyenangkan.
Asidosis metabolisme progresif (asidosis an dengan susu biasanya) pada umumnya secara parsial diganti-
rugi oleh suatu alkalosis serentak pernapasan. Laktat diangkat mengukur mencerminkan kedua-duanya
produksi yang ditingkatkan sebagai hasil jaringan/tisu lemah(miskin perfusion dan pengambilan yang
dikurangi oleh hati dan ginjal-ginjal. Hypoxemia boleh mengumumkan; memberi tanda serangan dari
ARDS. Oliguria adalah paling umum karena kombinasi hypovolemia, tekanan darah rendah, dan suatu
hinaan yang berapi-api/penyebab radang yang sistemik dan sering juga kemajuan-kemajuan ke(pada ARF.
Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya di dalam serum aminotransferases dan bilirubin adalah
karena kelainan fungsi tubuh yang hepatic. Pembalasan hormon insulin adalah yang berpakaian seragam
menyajikan dan menghasilkan hipergiisemia. Thrombocytopenia adalah umum dan sering satu awal tanda
dari sepsis. Bukti laboratorium dari pembekuan/pengentalan intravaskular yang dihamburkan (DIC) sering
menyajikan tetapi jarang dihubungkan dengan suatu diatesis pendarahan. Yang belakangan menanggapi
hanya untuk kendali dari sepsis. Mucosal an dengan lambung menekan ulceration adalah umum.
Pernapasan dan gagal ginjal adalah memimpin penyebab kematian.
 pasien-pasien Neutropenic (neutrofili absolut menghitung 500/ L)boleh mengembangkan macular atau
papular luka-luka bahwa dapat membisul dan yang dijadikan berpenyakit ganggren (ecthyma
gangrenosum). Luka-luka ini biasanya dihubungkan dengan keracunan darah Pseudomonas tetapi dapat
disebabkan oleh organisma-organisma lain. Perirectal bisul-bisul dapat berkembang sangat dengan cepat di
dalam pasien-pasien yang neutropenic dengan sedikit; beberapa tanda-tanda eksternal; pasien-pasien boleh
mengeluh hanya dari nyeri perirectal.

Perawatan

Goncangan busuk adalah suatu darurat yang medis bahwa memerlukan intervensi agresif dan segera.
Perawatan adalah lipat tiga: (1) kendali dan pemberantasan infeksi/peradangan oleh zat pembunuh kuman
yang kedalam pembuluh darah tepat waktu dan yang sesuai (Meja 49–12), pengeringan dari bisul-bisul,
debridement dari jaringan/tisu-jaringan/tisu yang nekrotik, dan kepindahan dari tubuh-tubuh asing yang
terkena infeksi/tersebar; (2) pemeliharaan dari perfusion yang cukup dengan cairan-cairan yang kedalam
pembuluh darah dan inotropic dan vasopressor agen-agen; dan (3) perawatan yang mendukung kesulitan-
kesulitan seperti ARDS, ARF, GI pendarahan, dan DIC.
Perawatan antibiotik yang harus diaktipkan sebelum patogen-patogen dikenali tetapi setelah kultur-kultur
yang cukup diperoleh (biasanya dari darah, air seni, luka-luka, dan dahak). Ilmu pengobatan kombinasi
dengan dua atau lebih zat pembunuh kuman adalah secara umum ditandai sampai patogen-patogen dikenal.
Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, kombinasi suatu penicillin/ -lactamase penghambat atau
sefalosporin generasi ketiga dengan satu aminoglikosida adalah cukup. Studi-studi diagnostik tambahan
bisa ditandai (misalnya, thoracentesis, paracentesis, kebocoran pinggang, atau scan-scan tomographic yang
dihitung). Debridement dan pengeringan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan dan bisul-bisul harus
dikerjakan secara cepat dan efisien.

Ilmu pengobatan antibiotik empirik di dalam pasien-pasien yang immunocompromised harus didasarkan
pada patogen-patogen yang secara umum dihubungkan dengan cacat yang kebal (Meja 49–13).
Vancomycin ditambahkan jika infeksi/peradangan intravaskular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh
dicurigai. Klindamisin atau metronidazole harus diberikan kepada pasien-pasien neutropenic jika suatu
bisul yang rektal dicurigai. Banyak clinicians memulai Amfoterisin B, fluconazole, atau caspofungin ilmu
pengobatan untuk suatu infeksi/peradangan fungal yang dikira atau ketika satu pasien yang
immunocompromised melanjutkan untuk mengalami demam setelah 96 h dari ilmu pengobatan yang
antibiotik. faktor Jajahan granulosit merangsang atau granulocyte–macrophage faktor jajahan merangsang
bisa digunakan untuk memendekkan periode neutropenia; transfusi granulosit boleh adakalanya digunakan
di dalam bakteremia gram-negatif yang keras kepala. Hamburkan interstitial menyusup di suatu gambar
hasil sinar x dada/peti boleh menyarankan hasil bakteri yang tidak biasa, seperti parasit, atau patogen-
patogen karena virus; banyak clinicians memulai ilmu pengobatan empirik dengan trimethoprim-
sulfamethoxazole dan eritromisin dalam kejadian-kejadian yang sedemikian. [berbongkol/bersimpul]
menyusup di suatu gambar hasil sinar x menyarankan suatu radang paru paru fungal dan boleh menjamin
ilmu pengobatan antijamur. Ilmu pengobatan antiviral harus dipertimbangkan di dalam pasien-pasien yang
busuk yang lebih dari 1 bulan post–bone sumsum atau pencangkokan organ/ bagian badan padat.
Pengoksigenan jaringan/tisu dan perfusion dipelihara; dipertahankan dengan ilmu pengobatan oksigen,
cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah, inotropes, vasopressors dan mengemasi/memenuhi transfusi-
transfusi eritrosit untuk menyimpan(pelihara hemoglobin mengukur >8–10 g/dL. Yang ditandai
"pengaturan jarak ketiga" adalah karakteristik dari goncangan yang busuk. Satu inotrope harus digunakan
jika kegagalan cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah untuk dengan cepat memulihkan perfusion
cukup. Solusi-solusi koloid lebih dengan cepat memulihkan volume intravaskular bandingkan dengan
solusi-solusi kristaloid tetapi jika tidak penawaran tidak ada manfaat tambahan yang terbukti. ilmu
pengobatan Inotropic adalah secara umum diaktipkan jika 1–3 L dari cairan-cairan yang kedalam pembuluh
darah tidak mengoreksi tekanan darah rendah. Hematokrit perlu mungkin dipelihara; dipertahankan pada
atau di atas 24–30% untuk meningkatkan penyerahan oksigen. Catheterisasi nadi/jalan utama berkenaan
dengan paru-paru sangat memudahkan manajemen dalam kejadian-kejadian karena itu yang sedemikian
mengizinkan[membiarkan pengukuran dari PAOP dan keluaran jantung. Kebanyakan clinicians secara
umum memilih dopamine seperti(ketika inotrope yang awal; yang lain boleh menggunakan dobutamine
karena itu lebih secara efektif meningkatkan penyerahan keluaran jantung dan oksigen (Meja 49–14).
Beberapa studi menyatakan bahwa [dapat mati/angka kematian] pasien bisa menurunkan jika penyerahan
oksigen dapat ditingkatkan. Ketika yang manapun dopamine atau dobutamine tidak efektip di dalam
meningkatkan tekanan darah dan keluaran jantung, epinefrina (2–18 g/min) adalah agen
[pilihan;terkemuka]. Di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah rendah yang keras kepala, norepinefrin,
vasopresin, atau kedua-duanya diatur dengan suatu perbaikan yang baik di dalam tekanan darah tetapi tanpa
bukti bahwa itu mempengaruhi hasil.

Asidosis parah; sulit; keras; berat boleh berkurang kemanjuran dari inotropes dan perlu oleh karena itu
secara umum dikoreksi ( pH >720) dengan ilmu pengobatan bikarbonat di dalam pasien-pasien dengan
tekanan darah rendah yang keras kepala. Bahkan di dalam ketidakhadiran dari seperti arterialtekanan darah
rendah, "berkenaan dengan ginjal" dosis-dosis dari dopamine boleh membantu menjaga keluaran air
kencing tetapi belum ditunjukkan untuk memperbaiki hasil. Pemakaian kortikosteroid-kortikosteroid,
nalokson, opsonin-opsonin (fibronectin), dan monoclonal zat darah penyerang kuman mengarahkan
melawan terhadap lipopolysaccharide di dalam goncangan yang busuk mempunyai sedang mengecewakan,
hanya penghambat-penghambat dari air terjun kecil pembekuan/pengentalan memberikan petunjuk. Satu
agen seperti itu, C protein yang diaktipkan, drotrecogin alfa, sudah disetujui oleh US. Makanan dan
Pemberian Obat untuk penggunaan selama sepsis. Oleh karena biaya dari agen ini dan pertanyaan-
pertanyaan tentang hasil yang jangka panjang, banyak ICUs mempunyai ukuran-ukuran karena ketika itu
dapat diatur kepada pasien-pasien yang berasal dari studi asli muncul

Hemorrhage Alergi Gastrointestinal

Akut GI hemorrhage adalah suatu alasan yang umum untuk pintu masuk kepada ICU. Usia dikedepankan
(>60 tahun), comorbid kondisi-kondisi, tekanan darah rendah, kehilangan darah yang ditandai (>5 unit),
dan hemorrhage kumat (berdarah) setelah 72 h meningkatkan [dapat mati/angka kematian]. Manajemen
terdiri dari evaluasi dan identifikasi cepat dan bersama lokasi tentang pendarahan dan stabilisasi. Meski
penyadaran volume adalah sebangun, clinician itu harus mencoba untuk membedakan antara atas GI dan
menurunkan GI pendarahan. Suatu sejarah dari hematemesis menandai (adanya) berdarah mendekat kepada
ikatan sendi dari Treitz. Melena sering kali menandai (adanya) berdarah mendekat kepada cecum.
Hematochezia (darah merah terang dari dubur) menandai (adanya) yang manapun atas sangat segar GI
pendarahan atau lebih biasanya menurunkan GI pendarahan. Pembentuk itu adalah nampaknya akan
dihubungkan dengan tekanan darah rendah. Kehadiran dari terdampar bangku-bangku biasanya melokalisir
pendarahan itu kepada bidang antara usus kecil distal dan tanda titik dua yang benar.

Sedikitnya dua besar (lubang (14–16 pengukur) cannulas yang kedalam pembuluh darah harus
ditempatkan, dan darah harus diminta analisa laboratorium (termasuk hematokrit, hemoglobin, gelar
ningrat keping darah, protrombin waktu, dan thromboplastin waktu parsial yang diaktipkan). Pasien itu
perlu juga diketik dan yang silang untuk sedikitnya 4–6 unit. Petunjuk penyadaran cairan dibahas di Bab
29. Hematokrit serial bersifat bermanfaat tetapi mungkin tidak dengan teliti mencerminkan kehilangan
darah benar. Pemantauan tekanan darah yang intraarterial adalah sangat sangat menolong. Cannulation
pembuluh darah pusat adalah bermanfaat karena kedua-duanya pengukuran-pengukuran akses dan tekanan
yang pembuluh darah. Penempatan dari suatu pipa yang nasogastric boleh membantu mengidentifikasi satu
atas GI sumber jika darah yang merah terang atau "kopi grounds"–appearing material dapat hembusan;
ketidak-mampuan untuk mengucapkan dengan embusan darah, bagaimanapun, tidak mengesampingkan
satu atas GI sumber.

Atas GI Pendarahan

Lavage melalui suatu pipa yang nasogastric dapat membantu menilai tingkat pendarahan dan memudahkan
esophagogastroduodenoscopy (EGD). EGD harus dilaksanakan kapan pun mungkin untuk mendiagnose
penyebab pendarahan. Kegagalan untuk mengkhayalkan sumber oleh endoscopy oleh karena pendarahan
yang segar memerlukan arteriography. Keduanya EGD dan arteriography dapat juga digunakan
therapeutically untuk berhenti pendarahan. Yang paling umum penyebab atas GI pendarahan, di dalam
mengurangi order(pesanan dari frekuensi, adalah infeksi usus, borok an dengan lambung, radang lambung
mudah longsor, dan esophageal varises. Radang lambung mudah longsor bisa karena tekanan, alkohol,
aspirin, NSAIDS, dan mungkin kortikosteroid-kortikosteroid. Lebih sedikit penyebab-penyebab yang
umum termasuk angiodysplasia, esophagitis mudah longsor, Mallory–Weiss cabikan(air mata, tumor an
dengan lambung, dan hiliran aortoenteric.

Berdarah dari tukak lambung (lambung atau bagian terkecil dari usus) dapat dibekukan via EGD.
Perawatan adalah secara umum ditandai untuk hemorrhage yang parah; sulit; keras; berat (> 5 U)dan
pendarahan kumat. H2-receptor blockers bersifat tidak efektip di dalam menghentikan pendarahan tetapi
boleh mengurangi kemungkinan tentang yang luar cetak kembali. Arteriography selektif dari kapal
pendarahan mengizinkan[membiarkan penuangan yang dilokalisir vasopresin (0.15–0.20 U/min) atau
seperti arterialembolisasi.

Perawatan yang paling efektif untuk radang lambung yang mudah longsor adalah pencegahan. Satuan
listrik positif memompa penghambat-penghambat, H2-receptor blockers, antasida-antasida, dan sucralfate
semuanya adalah efektif untuk pencegahan. Banyak gastroenterologists mendukung administrasi yang rutin
suatu penghambat pompa satuan listrik positif. Begitu berdarah sudah terjadi, ada secara umum tanpa ilmu
pengobatan yang spesifik.

ilmu pengobatan Endoscopic, yang manapun dengan electrocoagulation atau alat pemanas yang berkutub
dua memeriksa, adalah perawatan tidak berhub dg pembedahan paling efektif bahwa mengurangi transfusi
darah, luar cetak kembali, rumah sakit tinggal, dan kebutuhan akan perawatan yang mendesak. Penuangan-
penuangan vasopresin yang kedalam pembuluh darah (0.3–0.8 U/min) secara umum bukan sebagai yang
efektif; serentak penuangan nitrogliserin dapat membantu mengurangi tekanan porta dan boleh mengurangi
timbulnya dari kesulitan-kesulitan an dengan jantung. Propranolol yang kedalam pembuluh darah dapat
juga menurunkan tekanan pintu gerbang pembuluh darah dan boleh mengurangi variceal pendarahan. Balon
tamponade (Sengstaken–Blakemore, Minnesota, atau Linton pipa-pipa) bisa digunakan sebagai terapi
penunjang tetapi biasanya memerlukan intubasi tracheal memilih untuk melindungi jalan napas melawan
terhadap cita-cita.

Turunkan GI Pendarahan

Umum penyebab pendarahan GI yang lebih rendah termasuk divertikulosis, angiodysplasia, neoplasma-
neoplasma, penyakit usus yang berapi-api/penyebab radang, radang usus besar ischemic, radang usus besar
yang cepat menyebar, dan anorectal penyakit (wasir, celah, atau hiliran). Pengujian rektal, anoscopy, dan
sigmoidoscopy dapat biasanya mendiagnose luka-luka sangat distal. Seperti halnya EGD, colonoscopy
biasanya mengizinkan[membiarkan hasil diagnosa pasti dan sering therapeutically bermanfaat. Suatu scan
darah merah yang technetium-99–labeled dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber tentang
pendarahan ketika colonoscopy tidak bisa dilaksanakan oleh karena persiapan yang tidak cukup.

Cauterisasi lokasi tentang pendarahan sering yang mungkin via colonoscopy. Ketika colonoscopy adalah
tak tersedia atau bukan yang mungkin oleh karena pendarahan yang segar, arteriography selektif dapat
digunakan untuk mengidentifikasi sumber, yang yang manapun yang embolized atau yang
ditanamkan/diseduh dengan vasopresin. Perawatan berhub dg pembedahan terpesan untuk hemorrhage
kumat atau parah; sulit; keras; berat.

Dukungan Perihal Gizi

Pentingnya memelihara ilmu gizi cukup di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit tidak bisa
overemphasized. kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan Penyebab-penyebab malnutrisi tersebar luas
parah; sulit; keras; berat dan peningkatan-peningkatan perioperative keadaan tidak sehat dan tingkat
kematian. Kekenyangan/kepenuhan perihal gizi boleh memperbaiki luka penyembuhan, memulihkan
kemampuan/ wewenang kebal, dan mengurangi keadaan tidak sehat dan tingkat kematian di dalam pasien-
pasien dengan kritis sakit.

Ikhtisar Ilmu gizi

Pemeliharaan dari tubuh normal berkumpul, komposisi, struktur, dan fungsi memerlukan masukan berkala
dari air, lapisan dasar energi, dan bahan gizi spesifik. Bahan gizi bahwa tidak bisa disatukan dari bahan
gizi lainnya ditandai sebagai "penting." Sungguh, secara relatif sedikit; beberapa bahan gizi penting
diwajibkan untuk membentuk ribuan campuran-campuran bahwa menyusun?merias tubuh. Bahan gizi
penting dikenal termasuk 8–10 asam amino, 2 zat asam yang mengandung gemuk, 13 vitamin, dan kira-kira
16 mineral.

Energi adalah normalnya berasal dari yang berkenaan dg aturan makan atau karbohidrat-karbohidrat
endogin, lemak-lemak, dan protein. Metabolisme uraian lapisan dasar ini menghasilkan ATP yang
diperlukan karena fungsi selular normal. Lemak-Lemak dan karbohidrat-karbohidrat berkenaan dg aturan
makan secara normal menyediakan kebanyakan dari persyaratan-persyaratan energi tubuh itu. Protein-
protein berkenaan dg aturan makan menyediakan asam amino untuk sintesis protein; bagaimanapun, ketika
penyediaan mereka melebihi kedua-duanya persyaratan-persyaratan asam amino tidak penting dan penting,
mereka juga berfungsi sebagai lapisan dasar energi. Lintasan metabolisme karbohidrat, lemak, dan lapisan
dasar asam amino tumpang-tindih seperti bahwa beberapa antarubahan dapat terjadi melalui
intermediate/antara-intermediate/antara yang metabolisme (lihat Gambar 34–3). Asam amino kelebihan
dapat oleh karena itu dikonversi menjadi pendahuluan, tanda karbohidrat atau zat asam yang mengandung
gemuk. Karbohidrat-karbohidrat kelebihan disimpan sebagai glikogen di dalam hati dan otot rangka
skeletin. Ketika glikogen menyimpan dipenuhi (200–400 g di dalam orang dewasa), karbohidrat kelebihan
dikonversi menjadi zat asam yang mengandung gemuk menyimpan sebagai trigliserida-trigliserida
terutama di dalam sel-sel yang gemuk.

Persyaratan-persyaratan Energi Normal

Persyaratan-persyaratan energi total bertukar-tukar secara luas dan bergantung pada laju metabolisme yang
fundamental (BMR), tindakan dinamis spesifik (energi yang diperlukan untuk pencernaan makanan), dan
tingkatan aktivitas seseorang. BMR adalah pembelanjaan energi mengukur pagi-pagi cepat-cepat setelah
kebangkitan, 12 h setelah makanan yang terakhir, dan dalam keadaan kenetralan yang berkenaan dengan
panas. Secara klinis, pembelanjaan energi fundamental (LEBAH) di kilocalories dapat diperkirakan oleh
penyamaan Harris–Benedict, menggunakan berat/beban di dalam kilogram-kilogram, tingginya di
centimeters, dan usia di dalam tahun. LEBAH meningkat dengan temperatur (13% per °C), dan derajat
tingkat dari tekanan (lihat di bawah).
Pemanfaatan Substrat Organ-Specific

Variasi-variasi di dalam kemampuan itu untuk menyimpan glikogen dan trigliserida-trigliserida, jalan kecil
enzim, dan mekanisme-mekanisme angkutan membran mengakibatkan pemanfaatan-pemanfaatan substrat
berbeda antara organ/ bagian badan. Neuron-neuron, butir-butir darah merah, dan sel-sel dari medula ginjal
secara normal menggunakan hanya glukosa. Hati, [hati/jantung], otot rangka skeletin, dan korteks ginjal
secara Iebih menyukai bersandar pada metabolisme zat asam yang mengandung gemuk untuk energi

Kelaparan

Ilmu faal kelaparan sedemikian hingga kandungan protein dari jaringan/tisu-jaringan/tisu penting
terhindar. Seperti konsentrasi glukosa darah mulai untuk jatuh selama puasa, pengeluaran hormon insulin
berkurang, sedangkan glukagon meningkat. Hepatic dan, untuk suatu luas yang lebih sedikit, glikogenolisis
dan glukoneogenesis berkenaan dengan ginjal ditingkatkan. Karena persediaan glikogen dihabiskan di
dalam 24 h, glukoneogenesis menjadi terus meningkat penting. Hati terutama menggunakan asam amino
deaminated (alanina dan glutamina) sebagai pendahuluan, tanda untuk sintese glukosa. Hanya jaringan/tisu
neural, sel-sel sebagai benak benak berkenaan dengan ginjal, dan eritrosit-eritrosit melanjutkan untuk
menggunakan glukosa, pada hakekatnya berhemat protein-protein jaringan/tisu. Lipolisis di dalam jaringan
adipos ditingkatkan, sehingga lemak-lemak menjadi cumber energi yang pokok. Gliserol dari trigliserida-
trigliserida masuk jalan kecil dan zat asam yang mengandung gemuk yang glycolytic dirinci;letih kepada
Asetilkoenzim A (CoA). Asetil-KoA kelebihan mengakibatkan pembentukan tubuh-tubuh keton (ketosis).
Beberapa zat asam yang mengandung gemuk dapat berperan untuk glukoneogenesis. Jika kelaparan
diperpanjang, otak, ginjal-ginjal, dan otot juga mulai untuk menggunakan tubuh-tubuh keton secara efisien.

Ilmu gizi di dalam Penyakit Kritis

 Perioperative macam-macam penyakit kritis biasanya ditandai oleh luka jaringan/tisu, suatu respon
tekanan neuroendocrine, dan kakeksia. Respon itu ke luka melibatkan peningkatan-peningkatan di dalam
pengeluaran katekolamina-katekolamina, kortisol, glukagon, tiroksin, angiotensin, aldosteron, hormon
pertumbuhan, ACTH (hormon adrenokortikotrofik, hormon antidiuretic, dan hormon merangsang gondok.
Pengeluaran hormon insulin adalah di paling sedikit pada awalnya berkurang tetapi boleh sesudah itu naik
karena meningkatkan tingkat hormon pertumbuhan.

Katekolamina-katekolamina, glukagon, dan barangkali hormon pertumbuhan mempromosikan

glikogenolisis, sedangkan glukagon dan mungkin kortisol mempengaruhi glukoneogenesis. Hipergiisemia
adalah karakteristik dan mencerminkan produksi hepatic yang ditingkatkan seperti juga pemanfaatan yang
dikurangi oleh jaringan/tisu-jaringan/tisu sekeliling. Lebih dari itu, toleransi yang dikurangi ke glukosa
mengisi?memuat terjadi, kelihatannya sebagai hasil kedua-duanya pengeluaran hormon insulin yang
dikurangi dan keresistanan periferi kepada tindakan-tindakan nya. Keduanya barang kepunyaan mungkin
karena pengeluaran katekolamina yang ditingkatkan, yang juga meningkatkan lipolisis. Keduanya sintesis
protein dan gangguan/uraian ditingkatkan, tetapi yang belakangan melebihi pembentuk, sehingga ada suatu
kerugian bersih dari protein jaringan/tisu. Selama sepsis, pemanfaatan otot lemak dan karbohidrat adalah
lemah, menghasilkan gangguan/uraian protein yang ditingkatkan. Lebih dari itu, sel-sel muncul untuk
mempercayakan lebih pada asam amino rantai bercabang. Berputar-putar tingkat glutamina dikurangi.
Glutamina adalah asam amino paling cuma-cuma lazim di dalam tubuh. Itu adalah satu intermediate/antara
yang penting di dalam sejumlah besar lintasan metabolisme. Lebih dari itu, dengan cepat berkembang biak
sel-sel, seperti yang dari sistim yang kebal dan bidang GI, menggunakan asam amino ini sebagai satu
cumber energi.

Administrasi glukosa selama macam-macam penyakit yang akut gagal untuk menindas gangguan/uraian
protein. Satu masukan yang cukup dari kalori-kalori dan protein-protein dapat berkurang tetapi tidak
mencegah katabolisme protein di suatu pasien yang ditekankan.

Penilaian Perihal Gizi atas Pasien-pasien

Evaluasi status perihal gizi adalah pusat kepada dukungan perihal gizi pasien-pasien dengan kritis sakit.
Dengan penilaian global subjektif, suatu clinician mengambil suatu sejarah untuk mendeteksi kehilangan
bobot, kebiasaan-kebiasaan berkenaan dg aturan makan, dan gejala-gejala dari hypoproteinemia (edema)
dan menguji pasien untuk bukti dari hilangnya massa berupa rangka atau [gudang/ toko] gemuk, edema,
atau ikterus. Pasien itu kemudian adalah menggolongkan sebagai hal yang secara normal memelihara atau
sedikit atau sungguh malnourished. Sebagai alternatif, pengukuran-pengukuran anthropometric,
hipersensitivitas berkenaan dengan kulit menguji, dan penentuan-penentuan laboratorium dapat digunakan
untuk menggolongkan suatu derajat tingkat pasien malnutrisi. Pasien-pasien yang memerlukan penilaian
dekat termasuk mereka yang mempunyai kurang dari 80% berat/beban tubuh yang bisa diterima atau
kelebihan kehilangan bobot 10% di dalam 6 bulan yang terdahulu, mereka yang mempunyai albumin serum
<3 transferin g/dL atau serum <150 mg/dL, mereka yang mempunyai kulit anergy, dan mereka yang
mempunyai limfosit total yang rendah berpengaruh (<1200 L cells/).

Perbandingan dari berat/beban tubuh kepada tubuh yang bisa diterima menimbang ukuran-ukuran dan
pengukuran dari skinfolds secara umum bersifat menandakan dari [gudang/ toko] tubuh gemuk. Midarm
pengukuran-pengukuran lingkar otot dan kotoran badan kreatinina yang air kencing kepada indeks
tingginya mencerminkan otot protein berupa rangka berkumpul. pengukuran-pengukuran Albumin Serum
dan transferin secara umum menandai (adanya) kemampuan protein sintetik, meski albumin serum itu
adalah suatu penanda yang lebih baik dari kekejaman penyakit. Prealbumin, oleh karena umur-paruh nya
yang lebih pendek, kemudian dimonitor untuk mencoba untuk membantu menilai ketercukupan dari
anabolisme.
Menghitung Persyaratan-persyaratan Energi

Persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas biasanya berasal atas pertolongan penyamaan Harris–
Benedict (lihat di atas). Beberapa clinicians mengalikan BMR oleh suatu faktor tekanan menurut derajat
tingkat dari luka jaringan/tisu dan kekejaman penyakit:
 Kebanyakan ahli gizi, bagaimanapun, memberi pasien-pasien sakit dengan kritis hanya 20–30 kcal/kg per
hari karena pasien-pasien seperti itu mempunyai selular lemah metabolism—glucose dan zat asam yang
mengandung gemuk tidak dengan sepenuhnya dioksidasi. Sebagai gantinya, intermediate/antara-
intermediate/antara metabolisme diangkut dari sel-sel kembali ke(pada hati di mana mereka didaur ulang
(substrat yang bersepeda/ beredar), meningkatkan laju metabolisme bahkan . lebih lanjut.

Menghitung Pembelanjaan Energi

Beristirahat pembelanjaan energi ( REE [tidak sungguh fundamental seperti pasien itu ditekankan]) dapat
dihitung dengan kalorimetris yang tidak langsung. Teknik ini bersandar pada mengukur konsumsi oksigen
dan produksi gas asam-arang, menurut rumusan yang berikut:

Kalkulasi ini bukanlah akurat selama glukoneogenesis dan lipogenesis.

Kuosien respiratori (RQ), O2/ CO2, boleh menandai (adanya) bahan bakar yang utama menggunakan: Satu
RQ dari 1 mencerminkan pemanfaatan glukosa; suatu hasil bagi dari 07 mencerminkan oksidasi lipid. Nilai
di atas 1 mencerminkan lipogenesis.

Menghitung Persyaratan-persyaratan Protein

Berlawanan dengan pasien-pasien yang tidak ditekankan, yang memerlukan sekitar 05 g/kg/d dari protein,
pasien-pasien sakit dengan kritis secara umum memerlukan 1.0–1.5 g/kg/d. Meningkatkan masukan protein
untuk >15 g/kg/d meningkatkan anabolisme dan katabolisme bahwa ada tidak ada peningkatan seperti di
dalam keseimbangan protein yang netto.

Nutrisi Enternal

bidang GI adalah rute [pilihan;terkemuka] karena perihal gizi mendukung ketika integritas nya yang
fungsional adalah utuh. Pemberian makan enteral dapat digunakan untuk menyediakan melengkapi atau
ilmu gizi bersifat tambahan. Nutrisi enternal adalah lebih sederhana, lebih murah, lebih sedikit diper;rumit,
dan yang dihubungkan dengan lebih sedikit kesulitan-kesulitan dibanding nutrisi parenteral. Lebih dari itu,
nutrisi enternal muncul untuk cagar alam lebih baik GI struktur dan fungsi dibanding rute yang parenteral;
studi-studi juga menyatakan bahwa awal (1–3 hari) nutrisi enternal boleh menumpulkan respon yang
hypermetabolic untuk memperbaiki respon tuan rumah kepada infeksi/peradangan.

Pemberian makan enteral paling sering kali diberi sebagai suatu penuangan yang berkelanjutan melalui
suatu lubang nasogastric yang kecil atau nasoduodenal pipa, gastrostomy, atau memberi makan
jejunostomy pipa. Ilmu pengobatan adalah biasanya diaktipkan pada suatu tingkat 25 mL/h dan
ditingkatkan pelan-pelan setelah lewat beberapa hari sampai berkenaan dengan panas yang diinginkan dan
sasaran protein dicapai. rumusan-rumusan Yang paling enteral berisi campuran-campuran polymeric dari
protein-protein, lemak-lemak, dan karbohidrat-karbohidrat. Banyak persiapan-persiapan ada tersedia.
Pemilihan didasarkan pada osmolalas dan isi gemuk. Beberapa rumusan terdiri atas rumusan-rumusan
residu rendah berkenaan dengan unsur. Rumusan-rumusan berkenaan dengan unsur ditandai di dalam
pasien-pasien dengan sindrom usus yang pendek, GI hiliran, dan penyakit usus berapi-api/penyebab radang
dan mereka yang telah NPO (nol per o) selama minggu-minggu; mereka siap diserap dan mempunyai
residu-residu rendah. Medium-chain trigliserida-trigliserida (MCTS) terdiri atas 8–10 zat asam yang
mengandung gemuk rantai karbon bahwa tidak memerlukan empedu menggarami atau enzim-enzim
tentang pankreas untuk penyerapan; MCT meminyaki ditandai untuk pasien-pasien dengan ketidakcukupan
yang tentang pankreas dan cholestasis.

Diarrhea adalah salah satu [dari] permasalahan paling umum dengan pemberian makan enteral dan
biasanya dihubungkan dengan yang manapun hyperosmolaras solusi atau ketaktolerans laktosa. Distention
an dengan lambung adalah kesulitan yang lain bahwa meningkatkan resiko pengaliran kembali dan cita-cita
berkenaan dengan paru-paru; bagian terkecil dari usus atau jejunostomy pipa-pipa perlu berkurang
timbulnya nya. Distention abdominal progresif atau volume-volume bersifat sisa an dengan lambung yang
besar bersifat bersifat menandakannya dari ileus dan perlu membisikkan discontinuation pemberian makan
enteral.

Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral total (TPN) ditandai jika bidang GI tidak bisa digunakan atau jika penyerapan tidak
cukup. TPN rumusan-rumusan menggunakan hyperosmolar solusi-solusi asam amino, glukosa, dan lipid-
lipid mencampur bersama-sama. Sifat yang hipertonik solusi-solusi ini perlukan akses pembuluh darah
pusat. Asam aki, unsur kelumit, dan suatu persiapan multivitamin ditambahkan. Solusi-solusi glukosa
parenteral menyediakan hanya 34 kcal/g (yang yang dibandingkan dengan 4 kcal/g untuk karbohidrat yang
kering) karena konsentrasi glukosa mereka dinyatakan sebagai monohydrate. Lemak-lemak disampaikan
dalam wujud dari suatu emulsi yang gemuk bahwa dapat ditanamkan/diseduh secara terpisah jika tidak
bergaul dengan solusi glucose–amino asam. Emulsi-emulsi gemuk ada tersedia seperti(ketika yang
manapun 10% (11 kcal/mL) atau 20% (2 kcal/mL). Kegagalan untuk memberi lemak sedikitnya sekali se
minggu boleh mengakibatkan kekurangan asam lemak esensial, yang dinyatakan sebagai infeksi kulit,
alopesia, hepatomegaly (hati berlemak), dan imunitas cacat. Untuk menuangkan ke dalam satu jumlah
yang cukup dari kalori-kalori tidak sama sekali volume, lemak sering berdampingan; berhadapan suatu
dasar yang sehari-hari.

Jumlah dari asam amino diberi ditentukan oleh persyaratan-persyaratan protein yang diperkirakan (lihat di
atas), sedangkan glukosa dan lemak diberikan kepada persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas
yang diinginkan (lihat di atas). Kalori-kalori gemuk secara umum perlu meliput 30–40% dari persyaratan-
persyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan. Kepercayaan berlebihan di glukosa memperburuk
permasalahan dengan hipergiisemia dan peningkatan-peningkatan CO2 produksi. Yang belakangan bisa
suatu masalah di dalam menyapih pasien-pasien dengan suatu cadangan berkenaan dengan paru-paru yang
dikompromikan dari ventilasi tiruan.

Kesulitan-kesulitan TPN yang manapun metabolisme atau akses pembuluh darah pusat yang dihubungkan
dengan (Meja 49–16). Overfeeding dengan sejumlah kelebihan dari glukosa dapat meningkatkan
persyaratan-persyaratan energi dan produksi gas asam-arang; kuosien respiratori itu dapat melebihi 1 oleh
karena lipogenesis. Overfeeding dapat menjurus kepada ikterus cholestatic yang dapat dibalik.
Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya lembut transaminase-transaminase serum dan fosfatase
basa boleh mencerminkan penyusupan/perembesan gemuk hati yang sebagai hasil overfeeding.

TPN dapat dimodifikasi untuk pasien-pasien dengan hepatic yang penting atau gagal ginjal. Mengubah
beban asam amino bisa menguntungkan di dalam pasien-pasien dengan encephalopathy yang hepatic.
Konsentrasi-konsentrasi asam amino plasma cenderung untuk bersifat diubah di dalam pasien-pasien ini:
fenilalanina dan metionina biasanya diangkat, sedangkan asam amino rantai bercabang (leusina, isoleusina,
dan valina) dikurangi. Perumusan-perumusan asam amino untuk pasien-pasien dengan penyakit hati
(HepatAmine) kemudian kaya akan asam amino rantai bercabang hanya rendah di dalam asam amino
aromatik. Pasien-pasien dengan encephalopathy yang hepatic dapat dicoba memakai HepatAmine, yang
dilanjutkan jika ada bukti dari perbaikan di dalam status mental.

Kandungan protein sudah tidak lagi mengurangi di dalam pasien-pasien dengan ARF. Dengan ketersediaan
CRRT, itu menjadi lebih baik untuk memberi makan sejumlah pasien-pasien cukup dari ini protein (1.0–1.5
g dari protein/kg/d). Jumlah keseluruhan TPN volume, acid–base keseimbangan, dan isi kalium yang harus
diubah didasarkan pada penilaian pasien.

Monitoring Pasien-pasien di TPN

Inisiasi TPN memerlukan pemantauan metabolisme dekat. Masalah yang paling umum adalah
hipergiisemia. Suatu peningkatan yang berangsur-angsur di dalam tingkat penuangan berkurang kekejaman
hipergiisemia dan mengizinkan[membiarkan waktu cukup untuk pengeluaran hormon insulin endogin yang
ditingkatkan. Pasien-pasien ditekankan sering kali memerlukan penambahan hormon insulin kepada solusi
TPN. Penarikan kasar dari TPN dapat mempercepat hipoglisemia karena hormon insulin berputar-putar
mengukur, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum jika pasien itu bukanlah overfed; dalam hal ini, 10%
glukosa dapat sementara diganti/ digantikan untuk TPN dan secara berangsur-angsur berkurang.
Pengukuran-pengukuran glukosa serum perlu secara umum di/terukur setiap 4 h sampai mereka
menstabilkan. Pengukuran-pengukuran lain ( asam aki serum, ROTI KISMIS, kreatinina) sehari-hari yang
diperoleh. Zat kapur, fosfat, dan konsentrasi-konsentrasi magnesium dan hati menguji (termasuk
prealbumin) dapat mingguan yang dicek. Gelar ningrat sel darah yang lengkap (termasuk suatu gelar
ningrat yang diferensial) perlu juga dimonitor. Pemeriksaan lipid dapat dicek dengan mengukur suatu
trigliserida serum mengukur jika ada setiap bukti dari lipemia atau perhatian tentang pancreatitis atau jika
pasien-pasien mempunyai suatu sejarah dari konsentrasi-konsentrasi lipoprotein tidak biasa. Twenty-four-
hour studi-studi keseimbangan nitrogen kadang-kadang digunakan di dalam mengecek kemanjuran
dukungan perihal gizi

Anesthetic Manajemen Pasien-Pasien Yang Menerima TPN

Pasien-pasien yang sedang menerima TPN sering kali memerlukan prosedur-prosedur berhub dg
pembedahan. Mereka memerlukan evaluasi preoperative saksama oleh karena sejumlah besar dari
kesulitan-kesulitan berpotensi serius bahwa dapat dihubungkan dengan TPN (Meja 49–16). Kelainan
metabolisme secara relatif umum dan perlu secara umum dikoreksi preoperatively. Hypophosphatemia
adalah suatu yang serius dan sering juga tak mengenali kesulitan bahwa kaleng berperan untuk kelemahan
otot sesudah operasi dan kegagalan pernapasan.

Ketika penuangan-penuangan TPN tiba-tiba dihentikan atau perioperatively yang dikurangi, hipoglisemia
boleh berkembang. Seringnya pengukuran-pengukuran dari konsentrasi glukosa darah kemudian diperlukan
dalam kejadian-kejadian selama anesthesia umum yang sedemikian. Sebaliknya, jika solusi TPN
hipergiisemia yang tanpa perubahan, berlebihan yang dilanjutkan menghasilkan hyperosmolar pingsan atau
ketoasidosis nonketotic (di dalam yang penyakit gula) adalah juga mungkin. Respon tekanan
neuroendocrine kepada perawatan sering menjengkelkan ketidak toleranan glukosa. Beberapa secara
rutinitas clinicians mengurangi tingkat penuangan TPN, sedangkan yang lain mengganti/kan suatu solusi
dekstrosa 10%; bagaimanapun, dengan praktek yang ada bukan pasien-pasien overfeeding, itu sering
menyelamatkan untuk menghentikan TPN dengan sepenuhnya. Dengan mengabaikan apakah penuangan
TPN dilanjutkan, dikurangi, yang digantikan dengan dekstrosa 10%, atau dihentikan, ilmu pengobatan
berikut harus didasarkan pada pengukuran-pengukuran glukosa darah. Konsentrasi glukosa darah perlu
secara umum dipelihara; dipertahankan antara 100 dan 150 mg/dL. Akhirnya, untuk berkurang
kemungkinan dari sepsis pipa ke dalam saluran tubuh, integritas sistim pipa ke dalam saluran tubuh
penuangan TPN secara umum harus tidak dilanggar dengan suntikan-suntikan obat/racun. Penuangan-
penuangan terpisah harus digunakan untuk suntikan agen-agen dan administrasi yang anesthetic dari yang
lain perioperative mengalir dan darah.

Nutrisi parenteral Sekeliling

Ketika suatu solusi asam amino 3–4% ditambahkan ke(pada suatu solusi dekstrosa 5–10%, solusi yang
hasilnya masih hipertonik tetapi dapat secara umum ditanamkan/diseduh melalui suatu pembuluh darah
sekeliling tanpa kejengkelan. Penuangan bersama suatu emulsi 1% gemuk melalui pipa ke dalam saluran
tubuh yang kedalam pembuluh darah sama lebih lanjut kurangi konsentrasi dan menyediakan kalori-kalori
tambahan. Batasan-batasan volume membatasi masukan berkenaan dengan panas dengan nutrisi parenteral
sekeliling kepada maksimum 800–1200 kcal/d, yang memuaskan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-
pasien.

kasus Diskusi: Satu Pemudi Yang Obtunded

Seorang wanita 23-year-old diakui sebagai rumah sakit obtunded dengan pernapasan-pernapasan yang
lambat (7 breaths/min). Tekanan darah adalah 90/60 juta Hg dan denyut nadi itu adalah 90 beats/min. Dia
ditemukan senang/merasa serumah dengan tempat tidur dengan botol-botol yang kosong dari diazepam,
asetaminofen dengan kodeine, dan fluoxetine berbaring di sebelah nya.

Bagaimana Hasil diagnosa dari suatu Terlalu Banyak Obat/Racun Buat?

 Hasil diagnosa yang disangka suatu terlalu banyak obat/racun biasanya harus dibuat dari sejarah, bukti
sangka, dan setiap para saksi. Tanda-Tanda dan gejala-gejala tidak akan sangat menolong. Konfirmasi suatu
terlalu banyak obat/racun yang dicurigai atau proses pencernaan racun biasanya memerlukan ujian
laboratorium yang tertunda untuk agen yang dicurigai di dalam cairan tubuh. Terlalu banyak yang disengaja
(diri sendiri) peracunan) bersifat mekanisme yang paling umum dan pada umumnya terjadi di dalam orang
dewasa yang muda yang tertekan. Proses pencernaan narkoba yang ganda adalah umum. Benzodiazepina-
benzodiazepina, antidepressants, aspirin, asetaminofen, dan alkohol adalah agen-agen paling umum yang
mencernakan.

Terlalu banyak kebetulan sering terjadi di dalam obat/racun yang kedalam pembuluh darah abusers.
Biasanya menyalah-gunakan unsur pokok termasuk opioid-opioid, stimulans-stimulans (obat bius kokain
dan amfetamina), dan halusinogen-halusinogen (fensiklidina [PCP]). Anak-anak lebih muda adakalanya
tanpa sengaja mencernakan alkali rumah tangga tajam (caustic) (misalnya, pembersih saluran), cuka-cuka,
dan hidrokarbon-hidrokarbon (misalnya, produk minyak dan gas bumi). organofosfat peracunan (paration
dan malation) biasanya terjadi di dalam orang dewasa mengikuti pengunjukan agrikultur. Terlalu banyak
dan meracuni lebih sedikit biasanya terjadi sebagai satu pembunuhan yang dicoba.

Apakah Langkah-langkah Yang Sesuai di dalam Memanage Pasien Ini?

Dengan mengabaikan jenis dari obat/racun atau racun dicernakan, prinsip-prinsip dari perawatan awal
yang mendukung adalah sama. Hak paten jalan napas dan ventilasi dan pengoksigenan cukup harus
dibentuk/mapan. Kecuali jika yang ditandai, ilmu pengobatan oksigen (100%) perlu mungkin diatur.
Hypoventilation dan refleks jalan napas obtunded memerlukan tracheal intubasi dan ventilasi tiruan.
Banyak secara rutinitas clinicians mengurus nalokson (sampai dengan 2 mg), dekstrosa 50% (50 mL), dan
tiamina (100 mg) melalui arterialkepada semua pasien-pasien mengantuk atau yang obtunded sampai suatu
hasil diagnosa dibentuk/mapan; ini boleh membantu mengeluarkan/meniadakan atau memperlakukan
terlalu banyak opioid, hipoglisemia, dan Wernicke–Korsakoff sindrom, berturut-turut. Dekstrosa itu dapat
dihilangkan jika suatu penentuan glukosa dapat diperoleh oleh suatu fingerstick. Dalam hal ini, intubasi
harus dilaksanakan sebelum nalokson karena tekanan yang pernapasan adalah mungkin karena kedua-
duanya kodeine dan diazepam.

Darah, air seni, dan spesimen-spesimen cairan an dengan lambung harus diperoleh dan yang diminta
penyaringan obat/racun. Darah adalah juga diminta hematological dan ilmu kimia rutin belajar (termasuk
fungsi hati). Air seni adalah biasanya diperoleh oleh catheterisasi kandung kecing/dalam, dan cairan an
dengan lambung dapat hembusan dari suatu pipa yang nasogastric; yang belakangan harus ditempatkan
setelah intubasi untuk menghindari cita-cita berkenaan dengan paru-paru. Sebagai alternatif, material
emesis bisa diuji untuk narkoba di dalam orang-orang yang sadar.

Tekanan darah rendah perlu secara umum diperlakukan dengan cairan-cairan yang kedalam pembuluh
darah kecuali jika pasien itu adalah sungguh-sungguh di dalam edema yang berkenaan dengan paru-paru;
satu inotrope mungkin perlu dalam beberapa peristiwa. Aktivitas perampasan bisa hasil dari hipoksia atau
suatu tindakan yang pharmakologis suatu obat/racun (antidepresan trisiklik) atau racun. Aktivitas
perampasan tidak mungkin di dalam pasien ini karena dia mencernakan diazepam, suatu antikejang
biasanya menggunakan.

Perlukah Flumazenil Diatur?

Flumazenil perlu secara umum tidak diatur kepada pasien-pasien yang terlalu banyak di kedua-duanya
suatu benzodiazepina dan satu antidepressant dan mereka yang mempunyai suatu sejarah dari perampasan-
perampasan. Balikannya dari tindakan antikejang benzodiazepina itu dapat mempercepat aktivitas
perampasan dalam kejadian-kejadian yang sedemikian. Lebih dari itu, benar begitu dengan nalokson dan
opioid-opioid, umur-paruh dari flumazenil adalah yang lebih pendek dibandingkan dengan benzodiazepina-
benzodiazepina. Jadi; Dengan demikian, itu sering lebih baik untuk menukar udara pasien sampai pengaruh
benzodiazepina memudar, pasien sadar kembali, dan tekanan yang pernapasan memutuskan.

Perlukah Penawar racun lain manapun Adalah dengan?

 Karena pasien juga mencernakan satu kuantitas yang tak dikenal asetaminofen (paracetamol) administrasi
N-asetilsisteina (NAC; Mucomyst) harus dipertimbangkan. Ketoksikan asetaminofen adalah karena
penghabisan glutation yang hepatic, menghasilkan akumulasi intermediate/antara-intermediate/antara
metabolisme yang beracun. ketoksikan Hepatic adalah biasanya dihubungkan dengan proses pencernaan
lebih dari (sekedar) 140 mg/kg dari asetaminofen. NAC mencegah kerusakan hepatic dengan bertindak
sebagai suatu penderma sulfhydryl dan memulihkan glutation hepatic mengukur. Jika pasien itu dicurigai
tentang setelah dicernakan suatu dosis yang beracun dari asetaminofen, satu dosis yang awal dari NAC
(140 mg/kg dengan oral atau oleh pipa yang nasogastric) harus diatur bahkan sebelum asetaminofen plasma
mengukur diperoleh; dosis-dosis tambahan diberi menurut kadar plasma yang di/terukur. Jika pasien itu
tidak bisa memaklumi administrasi an dengan lambung atau oral NAC, jika pasien itu adalah hamil, atau
jika resiko dari hepatotoksisitas adalah , NAC harus diberi melalui urat nadi.

Apa Yang Mengukur Akan Membatasi Ketoksikan Obat/Racun?

Ketoksikan boleh jadi dikurangi dengan mengurangi penyerapan obat atau tingkatkan penghapusan. GI
penyerapan dari suatu unsur pokok yang dicernakan dapat dikurangi dengan isi-isi perut pengosongan dan
mengatur arang teraktif. Keduanya metoda-metoda dapat efektif sampai dengan 12 h mengikuti satu proses
pencernaan. Jika pasien itu adalah intubated, perut itu adalah lavaged secara hati-hati untuk menghindari
cita-cita berkenaan dengan paru-paru. Emesis bisa dibujuk di dalam pasien-pasien yang sadar dengan sirop
dari ipekak 30 mL (15 mL di seorang anak). Bilas lambung dan emesis yang dibujuk secara umum
contraindicated karena pasien-pasien yang mencernakan unsur pokok atau hidrokarbon-hidrokarbon tajam
(caustic) oleh karena suatu resiko yang tinggi cita-cita dan memperburuk mucosal luka.

Arang teraktif 1–2 g/kg diatur dengan oral atau oleh pipa yang nasogastric dengan suatu pencampur. Arang
kayu irreversibly mengikat kebanyakan narkoba dan racun-racun di dalam got(saluran air)/usus,
membiarkan mereka yang untuk dihapuskan di dalam bangku-bangku. Sebenarnya, arang kayu dapat
menciptakan suatu gradien difusi yang negatif antara got(saluran air)/usus dan peredaran, membiarkan
obat/racun atau racun untuk secara efektif dipindahkan dari tubuh.

Alkalinisasi serum dengan bikarbonat sodium untuk terlalu banyak antidepresan trisiklik menguntungkan
karena, dengan meningkatkan pH, ikatan protein ditingkatkan; sodium berkurang larangan saluran sodium,
dan jika perampasan-perampasan terjadi alkalinisasi mencegah cardiotoxicas asidosis yang dibujuk.

Metoda-metoda Yang Lain yang Dapat Meningkatkan Eliminasi Obat?

Metoda yang paling mudah meningkatkan eliminasi obat dipaksa diuresis. Sayangnya, metoda ini
[menjadi/dari]?berasal dari dibatasi penggunaan untuk narkoba yang sangat batas protein atau mempunyai
distrihusi volume yang besar. Manitol atau furosemide dengan bersifat garam bisa digunakan. Serentak
administrasi alkali (bikarbonat sodium) tingkatkan penghapusan narkoba dengan lemah acidic seperti
salisilat-salisilat dan obat tidur; alkalisasi pakaian air seni, wujud yang ionized narkoba ini di dalam tubules
yang berkenaan dengan ginjal dan meningkatkan penghapusan air kencing. Hemodialysis secara umum
sudah suatu dibatasi peran di dalam pengaturan jenis ini; itu adalah biasanya terpesan untuk pasien-pasien
dengan ketoksikan yang parah; sulit; keras; berat yang melanjutkan untuk memburuk meskipun terapi
tunjang-hela yang agresif.